SS

#8 AUDOMEX

diés. Ils sont nombreux. C'est d'abord la forme étalé dans l'ascite avec une distension portnt Ant pra ment sur les côlés; lundis que, dans le kysle de

1. — Matt dans Je kyste de l'ovaine ombrée représente la 200e de cetle-mutité}s

médiane qui se montre sous une forme slt lie fortement en avant, Linspeotionpers later sur la paroi shdominale mnemirs collatérale supplémentaire fréquerte le kyste.

1 des rensciguements nbiles;"dans l'ascite, il est étalé, effacé; dans le kyste aan ape

“50 AUDOMEN d'un kyste de l'ovaire, Le liquide péritonéal pouvant étre

sous la dépendance de la lésion ovarienne, Tout ce que nous venons de dire des sigiesquipernels lent de différencier l'ascite du kyste del'ovaires aux hydronéphroses, aux kystes hydatiques dufoie et dede rate, lorsque ces tumeurs ont acquis un volume considés rable et remplissent l'abdomen, Il s'agil maidtenantie faire le diagnostic de ces diverses affections ILarrive, en effet, que certains symplômes ma Le sont'peu marqués; que le clinicien a obsorvé cerla parlivularités qui le rendent perplexe et ne lui permetlentpes d'affirmer la présence d'un kyste de l'avaire: El'songe AM kyste hydatique du foie où à un Agste rénalet, dans Pure l'autre hypothèse, il doit compléter ses investigations il s'enquerra du point où a commencé la Llumeur ele direction qu'elle a prise en grandissant, 601L Te bise haut ou de haut en bas, S'il des présomplions en rer d'une lésion du foie, il pereutera avec grand soincel ne et cherchera si la matité est partout biem , si celle de la glande hépatique se continue sansinterrupe lion avec celle de la tumeur, Quand ilexiste/ en efetune petite zone de sonorité, elle montre l'indépendanee#ieuhn tuméfaction avec le fie, Enpereutant la fumeur, 1 déve rechercher le frémissement Aydatique, siynermalheureuse” is pathognomonique. Ce frémissementse aprés le choc, on laisse lesdoil sur le doigt percuté. On sentalors petites iales qu'il suflira d'avoir observées MieMots les reconnaitre. Desprès à recommandée on serre fortement un doigt de lama tumeur et l'on percute” celle-ci : personne applique li paume der tumeur, voisin «lu porntipereutés cette missement d'une façonérés dislineles ander au malade si jamais Ana "pré ce côté, s'il n'a jamais eu d'iclare#st t à des démangenisons et sillnelniest poussée d'urticaires e une hydrontphrose, neesllhien que doivent porter les recherches Où esam où lombaire n'éstupisplis homer

ABDÔMES

B. La tumeur est de moyen volume; elle n# pas envahi tout l'abdomen.

Comme nous l'avons dit, le premier problème A résout est celui de la localisation de l'affection sue morgane Pour le résoudre on s'aidera de la palpation el de læ sion et on élablira, avee soin, les limites de lu matité ele la sonorité.

42 Si la matité de la tumeur se confond avec celle déavceie ture pelvienne au-devant du pubis et si, au-dessus de l'mbilie, ant a une zone de sonorité bien nelte, on x, suivant Eourer probabt dités, affaire à une affection des organes génitanur.

Il faudra alors de loute nécessité praliquer le Loncher vaginal et constater l'élat des ouls-de-sac- SP Dan ou autre est effacé el si avec le palper bimanuel on senteurs

usse plus ou moins mobile, se trouye en maladie des annexes, On saisira x Lumeite en masse, on essaiera de la déplacer,tet le doigl posé sie lé col de l'ulérus, sentira ou non 6i cel organe tsl é la matrice suit les mouvements del que cette Lumeur a des connexions aecelle ou W'quefe est née à ses dépens. On pourra de cette façun,, faciles, savoir si on à affaire à un /kysteude à uné salpingite où bien à une affectionutérine te le fibrome, d'autant plus que co dernier rer an el s'accompagne dé métrorrliagies mais st loujours des symptômes qui se modifient Let on doit savoir que le kyste deoyaire eut transmettre ses mouvements él! itérus, que oir une consistance molle qui joue abs Lion, qu'il ne s'accompagne pas lonjours conséquent on devra /resler Sur ons, dans les limiles que nous nous rle diagnostic complet de ehnoune anes génitaux de la fomme elièex L'aux trailés spécituxs mais uibest e l'utérus qui a été l'objet d'erreursde es; nous voulons parler de lagrossesse, été confondu à peu prés ave toutesiles sin et nous voulons mettre lerclinicien

Ld'un peu de négligence elite

ra toutes les fois qu'on se Lrouve en présence

tuméfaction régulière, située plus ou moins aur la iEne médiane, on devra loujours penser à une grossesse,

promesse qui peut du reste accompagner une tumeur et qu'on reconnaltra aux signes suivants :

Les accoucheurs divisent les signes de la grossesse en signes de présomption, de probabilité et de certitude, Les pen sont les seuls sur lesquels on puisse asseoir le

lagnoslic, jusqu'a la fin du troisième mois de la grosesse; au Lerme du quatrième mois, apparaissent les signes de probabilité; enfin les manifestations sur lesquelles repose Je disgnostie, avec cerlitude absolue, ne deviennent perceplibles qu'à partir du milieu de la grossesse, c'eal-àdire à quatre mois el demi. Est-ce à dire pour cela, qu'il Bülle attendre ce dernier terme, pour afirmer l'existence d'une grossesse? Assurément non. Dans la grande majorilé des cas, c'est-i-dire dans ceux où la grossesse est pénshnique, lorsqu'on se trouve en présence d'une

lo de santé parfaite, un faisceau de signes de pré- Sonplon, permet, presque Loujours, d'affirmer la présence del'œuf dans la cavilé utérine, dès les premières semaines.

Her est autrement, quand il exisle quelques troubles, soit d'ordre médical, du côté de l'organisme général de la femme, Lels que chlorose, lubereulose, elc,, soit d'ordre

ï ical, du côté de l'appareil génital, lorsque, par exemple, il existe une métrile, un véoplasme ulérin, des lésions des annexes de l'ulérus, ele.

Dans ces dernières conditions, non seulement la gros. sesse peul passer reue jusqu'à quatre mois el demi, Cesbidire, jusqu'a l'époque d'apparilion habituelle des mignes de cértilude, mais, encore une fois, ce Lerme alleint et é, les manifestations de la vie du fœtus pouvent

squées, devant l'investigalion de l'accoucheur. Houlefois, sicelui-ci procède avec méthode, à la recherche dés signes de la grossesse, dac quatre derniers mois, à

LISeus devons cet article à l'oblireance de M. Bonnsire. professeur agrégé, accou-

Plan iienbüpiiaux, aumeel nous lccssaus nos mcillours remerciements,

Ro défaut de certitude, il arrivera, du moins, # présomplion suffisante, pour éviter ane in gicule basée sur une erreur de diagnostic: Il attends utile Lemps éelaireira ses doutes,

Cette méthode d'investigation obstéteicale; doitétre inv riable, dans la succession de ses différents temps; es résultats obtenus à chaque étape de l'examen doivent corroborer strictement les uns les autres. Ainsi, arrivène t-on à reconnaitre, non seulement l'exislence certainedele grossesse, mais encore ses qualités; en particalienau de vue du mode de présentation et de position du fetes"

Les divers temps dont se compose l'examen sont

À, L'interrogation.

B. L'inspection,

. La palpation,

D, L'auscullation,

&. Le loucher.

. lsreanocariox, — Pour toute femme enceintetou posée enceinte, il importe, lout d'abord, de scruler antécédents pathologiques héréditaires vou personnels, les antécédents obstétrienux, s'il né s'agit pas duncprine

, non pas pour établir le diagnostic delltæn

s afin d'en apprécier. le pronostie, Lanbi la

mère que pour l'enfant, et-afin d'instituer, slilyen ; sn L ylactique-rationel,

| médecin. s'attéhend l'étude des ii tous comptent comme signes des nplômes ne sont autresique la manifestation onelionnels, portant sut divers appreie ns nombreux, plus où moins accusés Wannne ixme dés femmes, et, chez uné mémesfentme, à une sulre, # pathologiques peuvent, s'accompageee troubles que la gestation, mais n'ofronb ité

femme biea réglée a urée et de la quantité

lorsqu'il se produit brusquement, en dehors de tout état pathologique avéré, une suppression persistante des règles, il y a lieu de considérer, comme probable, l’existence d’une grossesse. Ainsi que le remarque Pajot, c’est là le meilleur signe de présomption. Mais il ne faut pas oublier qu'une aménorrhée transitoire peut dépendre, par exemple, d'une dystrophie du sang (chlorose ou anémie), qu'elle peut ètre liée à la tuberculose, à l’hystérie franche ou larvée, cette dernière se manifestant, parfois, par le désir immodéré ou la crainte d’une grossesse, désir ou crainte, qui suffisent à suspendre le flux menstruel plusieurs mois, et à déterminer des troubles réflexes divers, analogues à ceux de la gravidité (grossesses nerveuses ou par illusion pure).

En outre, on ne doit pas oublier que nombre de femmes deviennent enceintes quoique aménorrhéiques (nourrices, femmes n'ayant jamais été réglées, chlorotiques) et que d’autres bien portantes, tout en portant un œuf dans leur utérus, continuent à avoir, chaque mois, quelque écoulement séro-sanguin. Cependant il est rare, en pareil cas, que ce flux pseudo-menstruel ne soit pas notablement modifié dans ses caractères accoutumés.

Comme la suppression des règles, les autres manifestations subjectives, dites troubles sympathiques de la grossesse. n'ont de valeur de présomption que chez les femmes absolument saines; ce sont : a. du côté de l'appareil digestif, les nausées et vomissements, caractérisés, à l'état physiologique, par le défaut de malaises concomitants; les modifications du goût, de l'appétit; b, du côté du système nerveux, la somnolence insolite dans la journée, les changements de caractère, l'apparition de névralgies (névralgies dentaires en dehors de toute lésion), ou la disparation de troubles nerveux habituels, tels que la migraine; e, du côté de l'appareil urinaire, pollakyurie, parfois douloureuse, sans symptômes de cystite; urines troubles, chargées de phosphates, se recouvrant d'une pellicule de kyestéine, etc.; d, du côté de l'appareil vasculaire, symptômes généraux de pléthore et, tout spécialement, apparition précoce de varices des membres inférieurs et des organes génitaux, en particulier, chez les femmes multipares.

Vers le milieu du cinquième mois de la grosscsse, les femmes accusent la sensation des mouvements actifs du fœtus :

en 7 |:

458 ABDUMENX

sus sont dénués de Lonicité, chez les mullipares*et ehre les femmes qui sont atteintes di ialion pelvienne, Lu par abdominale peut être refoulée en avantet Lomber au-dévant des cuisse: qui est dû à une bascule anormale, en avan de l'utérus gravide. Cette disposition n reçu le "nom ie ventre en besace, abdomen pendlulum, venter propenielus, ele Mais ces modifications de volume et de direction, fmpri mées à l'utérus par la grossesse, seront, mieux que ir l'inspection, appréciées par le palper abdominul.

C. Pauren aunomixas. — Le palper abdominal peut êe pratiqué seul, ou concomitammentavee le toutherwaginal Dans ce second cas, on peut dire qu'il constitue un Remype accessoire, mais indispensable, du louéher vaginal,

per abdominal, indépendant du Loucher, ne sertai

de la grossesse, qu'à partir du Lraisième mobs,

dire, quand le fond de l'utérus à franchi, dé base

haut, la marge du bassin et est devenu accessible au-dessis

des pubis. Toutefois, dans La première moitié de In grossuses, il n'est de quelque ulililé, que combiné au Loucher,

A parlir de quatre mois et demi, le palper, pratiquéen dehors du toucher, permet de suivre les progrès dudôve loppement de l'utérus et de constater la présence du fabis

Pa mode d'invesligalion on peub : 4° ncquérir des signe babilité de la grossesse ; # apprécier l'age de celle-c 1 conne qualités.

Un des meilleurs signes de probablité de la grossesse, repose sur la pe lion du ballottement abdominals vers le quatrième mois, quand on déprime doucement endite. rents points, la paroi abdominale et la prof ulétine-soue jacente, on arrive à sentir un corps dur qui se déplace sous la main, dans le liquide amniotique; lt mai éprouve une double asation de choc : un prémier choc est (tan

ù des doigts avec la pa 1 qui lui est ain paroi utéro-abdominale et Hriatn, elle à un second choc. Si celle sonstlion de al dans le liquide, ne pouvaitétremperque dans quelques étals pathologiques, tels questimeurs pete culées de l'intestin ou dé l'utérus, Sdéplaten dans ai

SIGNES ET DIAGNOSTIG DE LA GHUSSÉSSK 559

liquide sscilique, ou bien, cloisons solides se déplaçant, EQuS la main, à l'intérieur d'un kyste pelvien, elle fournirait Mn signe de certitude, et non, de simple probabilité de I grossesse.

Le palper abdominat permet d'apprécier d'ége de la grossesse, Waprès la situation et la houteur à laquelle s'élève le forut de l'u- Héruis : en général, à trois mis, de fond de l'utérus déborde ile deux travers de doigt le burd supérieur de la symphyse pubienne ; à quatre mois, à est à égale déstanca de l'ombilis et du pubis; à quatre mois e1 déni, à veux travers de doigt au-dessous de Fombilic; à obng Mais, au niveau de l'ombilic ; à six mois, à deux traversde doigtauess de lombilic: à sept mois, à dewr travers de doigt u-dessous Mes fausses côtes: à huit mois, il affleure la base du thorax ; à huit mois et denn, él s'enfonce sous les fausses côtes; à neuf mois, Ü #'atbaisse aix méme niveau qu'à huit mois, si la présentation est engagée Mprmipares); au cas où il n'y à pas d'engagement, le diaphragme eut refoulé de bas en haut. ,

Le mème mode d'investigation, renseigne sur les parliculurités du contenu de l'utérus : il y a hydropisie de l'amnios, lorsqu'on constate l'existence de la fluctuation dans l'œuf; grossesse mulliple, quand on palpe au moins trois extrémilés fœtalés. On reconnait la présentation et la posi- Lion du fetus, en comparant les sensations fournies par lo contact des mains avec l'extré céphalique et avee l'ex trémit£ pelvienne ; Ja première des deux régions fœtales, constitue une tumeur dure, lière et arrondie, saillante uoilatéralement, du côté du front, and la tête est fléch {sommet}, du clé de l'occiput qu > lu seconde, quoique arrondi

nait à la présence des memb d'elle, La position se déterm sal du fetus

Avec quelque habitude « apprécier l'âge de la gross niers mois, d'aprés la cons le palper. Toutefois, on somplion, on raison des fælus à terme, et de

me femme, d'une gros-

Hesse A unesubséquente.

ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE at

Lien, on senl ces parties fætales s'effacer sous le doigt, Masquées qu'elles sont, par la dureté uniforme de l'enve-

musculaire. Si l'on est en présence de corps fibreux, au contraire, pendant les contractions de l'utérus gravide, ceux-ci deviennent plus superficiels, leurs contours s'accusent duvantage, comme si, en se contractant, l'utérus lendait à les énucléer sous le péritoine. Ce caractère fait défaut, pour Les polypes sous-muqueux.

D. Auscwrrarios. — L'auscultalion obstétricale fournitdes signes de présomplion, de probabilité et de certitude, Homme signe de présomption, nous citerons le souflle ulérin : ce bruit perçu par le stéthoscope, en ua point quelconique, mais principalement, sur les côtés de la tumeur hypogastrique, apparait vers le quatrième mois de la gros. pas. Il est simple où double, intermillent où continu avec renforcement, léger ou râpeux, mobile ou fixe. Il es pro duil par la différence de calibre des vaisseaux sanguins qui sélurgissent en pénétrant dans les parois ulérines. Ge souille, isochrone au pouls maternel, se rencontre fréquemment, lorsqu'ilexiste dans l'abdomen destumeurs, autres que Dutérus gravide, dans le cas de corps fibreux, en parliculier, A l'aide du stéthoscope, on peut percevoir les mouvements aculs du felus : l'orcille éprouve une double sensation de bruit et de choc. C'est là un bon signe dé probabilité. Tou= Lefois on peut confondre, avec les mouvements fœtaux, le nt brusque d'une anse intestinale, ou encore, la secousse due au passage d'un borborygme:

Le signe de certitude, par excellen par lorcille, des battemente du cœur dl sont doubles, au nombre d justement comparés au Li travers les parois d'un gouss d'appréciation, consister:

cœur fatal, dans le cas de ta cœur maternel, propagés du les secousses dues minale, par les pulsations Verreur, de prendre le

464 ABDOMEX

gnostic de certilude, à cetle époque hâtive, mais anne cheur quelque peu exercé, peut déjà annoncer là grosses comme très DÉbaHle re Ce n'est pas par le simple toucher dl col qu'il convient de chercher, alors, les éléments Audi gnostic ; mais en saisissant le corps ulérin, entreule doigt glissé dans le vagin el la main placée sur l'hypogastre, perçoit ainsi l'augmentation de volume, le changementde forme de l'utérus, qui de triangulaire ebaplati, est devemp sphéroïdal, el surtout — caractère sur lequel nous ne sie rions trop insister — une modification de consistance toute spéciale. Au lieu d'être durel comme fibreux/sous le doigt, le corps ulérin, Lantôt dans son ensemble,/tantotseurunede ses deux faces seulement, acquiert une consislance mo lasse, que nous ne saurions mieux comparer, qu'à celles donne au doigt, la pression d'une Ggue à demi müre-Absuiit de l'avoir sentie, une fois, pour la reconnaitre, loujours, aisément. Ce signe d'importance capitale estconnwen Alle magne sous le nom de signe de Hégar. I y «plus deveins quanle ans, P. Dubois l'indiquait déjà dans ses leçons ele niques.

A partir du quatrième mais de la grossesse, lorsque/pers dant le toucher, on déprime, par-une brusque pression doigt, là paroi vaginale et la paroi du segmentinférieur de l'ut .soiten arrière, soit plutôt en avant du col/ondéter mine un déplacement en masse du fetus : comme pourie ballottement abdominal, le doigl perçoit alors, tone choc, qui est dù au départ et au retour de la parliefætales c'est le Lersent vaginal. Ce ballottement disparalirers la fin du huitième mois; à partir de cemoment enrefous laut du do partie fœtale qui se présente, on nlé

seul contact ininterrompu ; au ballottementa si, le soulèvement vaginal, Toutefois leballottement ister jusqu'à lu fin de la grossesse; "il üune hydropisie de l'amnios. Ballottenaux, ne consliluent que des de la grossesse : ces deux signes prés 1s leur apprécialion, les mémeswauses le “ballottement abdominal.

fournit le second signe decerlitude absolue; it aprés l’auscullation du courfstale eee cher d de: ies fætules à travers, lès membranes de

DIAGNOSTIC DES TOMEURS DE L'AUDOMEN 365

4f. 1 est superilu el, dans une certaine mesure, dangeroux, de rechercher ce signe au cours de la grossesse ; Dobre qu'une invesligalion intra-ulérine, que rien ne nécesaile, peut déterminer la rupture de l'œuf, elle expose à l'i fection, par l'ascension intra-ulérine, des germes habitant le waginet par la destruction de la barrière protectrice, représentée par le bouchon gélatineux du col. A ce toucher profond, peut donc s'appliquer spécialement et avec justesse, Improseriplion édictée par quelques accoucheurs contre le louther en général, mais seulement au cas, où rien d'anoranal ne se produit au cours de la grossesse, qui attire l'atlention sur une disposition facheuse du côté du segment inférieur de l'utérus, telle, par exemple, que l'insertion wicieuse du placenta.

A travers les parois du segment in ur de l'utérus, très aminei duns les derniers mois de La grossesse, quand il y à engagement du fœtus, on arriv ir le loucher, à reconnaltre avec la plus grande pr on, la présentation et, d'après l'orientation du point de repère choisi sur cette préseulation, (occiput ét potite fontanelle, sacrum el coccyx}, lposition de celle présentation. Toulefois, le diagnostic à dû tre fait au préalable par le palper, et le rèle du toucher, à ce point de vue, se rédu talion, à faire simpleme par le palper

Leloueher sert, en outre, 4 reconna at de bonne

porte, dans ce temps de l'examen, le nom nard).

aevoucheur est amené, en ce loucher reclal : ce mode d'in

dans les cas où l'on soupe:

wu;quandil existe des cor!

lérieure du segment infé

Héprenons l'étude des t

29 Si da matité est sus-ombilira Di aux yaleinäre, séparde qu'el

466 ABDOMES

du côté droit ; dans le rein presque à coup sir Ha est à gauche, les tumeurs de la rate étant d'une très Fed rareté.

Diagnostic des tumeurs du foie.

Quand il existe une luméfaction, oceupantie côté droite supérieur de l'abdomen et paraissant être sous la dépens dance de la glande hépathique, la première chose à Maires est de reconnaitre d'abord, s'il s'agit du fote.

Il est quelquefois difficile, en effet, de ne pas confondre une Eumeur du foie avec une lésion du rein droilow de l'angle colique. Te rappellerai que, dans les tumeurs appars Lenanta la glande hépatique, la matité est continue entre la masse formée par lé néoplasme et le foie lui-même, tuméfaction s'élend à l'épigastre ét même quelquefois flanc gauche, la tumeur est le plus souvent mobile danse senslatéralet surloutelle suit les mouvements respiratoiress enfin, on peul parfois, senlir une partie du bord'tranchanl de l'organe. Il faut aussi savoir que toutes les tuméfielions du foie peuvent produire, 4 un moment donné; des douleurs s'irradiant à l'épuule droite el sur le trajet cervicnl diner phrénique. On peut aussi constaler une pelite toux séele spéciale.

nd on à reconnu que c'est bien la glande hépatique n cause, il s'agil de mettre une étiquetlé"sueule sl-à-dire de différencier les unes des autres en

si variées du foie, et elles sont nombreuses”

F sant de côlé, pour le moment, lesaffeclions caleuleuses du foie, nous ne nous occuperons que des lumeurs propre ment dites, de glande hépatique, et, pour schématisen

ficile, nous diviserons les maladies du es; celles qui ne présentent généralement

elles qui en présentent presque sification sans rigueur scientifique, mais semble-t-il, moins difficile, aux délbutantts

umeurs du foie.

1se biliaire mise de côté le chirurgien ma, pour s'occuper que des maludies qui ne s'accoms qui à leur début n'en présentent pret vent mème évoluer complélementsans s'en accompagner el qui n'en présentent-généralement/.que

DIAGNOSTIC DES TUMEGNS DE L'AUDOMEN 407

que leurévolulion est déja avancée : c'est ce qui arrive Hour les tumeurs du foie.

Deux clnsses de j Avec ictère.

taludies Qu foie. ! Sans iclère.

Kyates liydaliques non | Sans température. suppurés, {Tütnéurs proprement À Cancer du fole, | dites) [l Syphilis du foie (foie ficelé), ç Kystes hydatiques | Avec température Sup purés, Abcès du foie Kélapprocher de ces dernières, au point de vue du diagnoctic, l'abtès sous-phrénique).

te| Lithrase biliaire (pas toujours).

\ Angiocholites À Girrhoses hypertrophiques, etc.

Maladies du foie sans ictère (sa exceplion).

Muladies du foi avec ictère.

Murmi ces maladies, ne présentant pas d'ictère, il faut Æncore faire deux ns, suivant qu'on eonslale ou qu'on ne constate pas d alion de tempéralire. Eludions done d'abord, les tumeurs du foie ictéreetsans lempérature; nous nous trouvons en présence de Lrois affections qui peu vent étre confondues l'une avec l'autre el qui sont : le Aysté dydatique, le cancer, et la syphilis du foie.

Comment reconnaitre le hyste hydatique du cancer et de Imeyphilis? Nous supposerons qu'il s'agit d'un kyslo hydalique dificile, et dont le diagnostic ne s'impose pas, Tout d'abord, Péchinocoque du foie donne lieu, t ment, à desmmanifestations iclériques. Neissee n'a observé la jauminae, que 21 lois sur 340 cas, et quand elle se montre, elle Æslproduile par lu compression du canal cholédoq lhépalique, ce qui demande, ou une évolution : de ln maladie, ou un siège tout spécial du le, onissant loubproche des conduits biliaires, La Luméfnclion présente unearactère régulier sans bosselures : elle est lisse, Comme antécédents, on ne trouve rien d culier chez le malade qui peut être jeune comme il pe:

joints 4 ceuxique nous avons énumérés plus haut, doivent en faire poser le diagnostic

Iynencoreun moyen qui peul lever Lous les doutes : ceslimponclionexploratrice. Quand elle ramène un liquide,

lekystobyiatique peut suppurer,et il y a alors, ascension du thermométre; la gomme syphililique peul aussi, parfois, donner de la température st rare, muis cela arrive ainsi que dans le cancer, tout le monde connait, ce qu'on a appelé lai Mévre des néoplasmes. Il faut donc connaître les maladies du foie, sans iclére et avec température, qui pourraient ètre confondues avec le kyste hydatique, le cancer et la syphilis.

Nous ne dirons qu'un mot du kyste hydatique suppuré, éar ii, l'élévation de la température ne peut que s'ajouter aux signes déjà nombreux que nous avons énumérés plus haut : mais il eat deux lésions qui peuventen imposer, surtout au commencement de leur évolution : c'est l'abcës du foie et l'aboës sous-phrénique

L'abcos du foie se manifeste par une augmentation considérable dé l'organe, qui conserve plus ou moins sa forme, mais, la lempéralure se montre dés le débul avec ses oscile Hibions pendulaires ét sa continuité désespérante. Ce seul signe, sans les autres, suflirait pour écarter le diagnostic dé cancer ou de syphilis, mais, il est plus difficile parfois de savoir si on a affaire à un vérilable abcés hépatique ou à un kyste hydatique suppuré. Gependant, la eonsislance n'est pas la mème, l'abcës du foie é loujours séparé dela surface de l'organe par une cou ssez épaisse de tissu hépatique. Les douleurs se sont montrées dés le début. On esl en présence d'un malade ayant séjourné dans les colonies où ayanteu des lésions intestinales, D'ailleurs, dans fs cas embarrassants, la ponction s'impose, car, dans l'abtés éllewst le premier lemps du traitement opératoire, et confusion de l'abcés avec le kysle hydatique suppuré, pasgrande importance, puisque ce sonL deux suppurations foie et que leur thérapeulique doit étre la même

faut rapprocher des abcës et deskystes suppurés du foie, Pabets sous-phrénique proprement d facilement différencié. à cause de son allure rap manifeste, en Art pardes avcidents graves, qui mellent bientôt les jours dmalnde en danger. Lei, il n'y a aucune bar! äl'extensionde l'infection et on se trouve en pri ce d'une inflam malion envalissante, n'ayaut pas limites nelles, mais vecupantioute une région comprise entre le foie et la plèvr nussuie disgnoslie est-il surtout à faire, avec une pleur

amer cmnumecar, 4° édit

#70 ANDUMEX

suppurée. De plus, les suppurations sous-pliréniques 4% compagnent parfois de la présence de gaz qui donnent a dessus de la glande hépatique, une sonorité partieulièen la percussion. Ces signes suffisent pour ne pas confie

l'a sous-phrénique proprement ditavee la or du foie; mais il peut étre très difficile et mème mp

de le différencier d'avec un kyste hydalique suppuréde

ion supérieure de cel organe.

Nous ne saurions terminer l'étude dudingnostie des Lumens du foie, sans dire un mot de la vésieule biliaire. Ællepeih être alleinte de tumeurs bénignes (polypes muqueux, myxomes villeux) qui ne sont que des trouvailles d'autapsies Mais aussi, de tumeurs malignes relativement rares le sarcomes élant exceptionnels, les épithéliomas plusfnà quents. — Le diagnostic de ces tumeurs est toujour he tant, et on penche, le plus souvent, pour une affection lite sique, ce qui n'a d'ailleurs que peu d'importance, puisque

mas de la vésicule, coexistent presque toujerire, uleuse (74 fois, sur SÛ cas de esticer,

le qui contient des caleuls, subit souvent le pr

eux, elle s'atrophie; muis, il arrive aussi

slique est obstrué par un culeul, où défis

oblitéré pur la cicabrice résultant d'un process

holite, la vésieule se distende, “tout

ncers, dans les scléroses, de ln 8 d#

ention vésiculaire étant plus frégnente

ffection que dans la lithinse du"éholé

Ule plus souvent, et où la selôrose

sbserverait surtout (Signes de Counvorstentee ‘étre absolu}.

ns l'un et l'autre cas, la distensiomae

vésicule, quand le foie n'est pas dé) s côtes droilés, en EURE SR rand droit de l'abdomen (voir fige al) à vésicule biliaire):

DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE L’ABDOMEN CrE

extrémité regarderait en bas, et déborde, en général, le bord inférieur du foie.

«.… Quand la tumeur date de quelque temps, la palpation permet de sentir qu'elle est élastique, fluctuante; elle suit les mouvements respiratoires, et on peut, lorsqu'il n'y a pas d’adhérences, la mouvoir facilement dans le sens transversal, alors que la mobilité verticale est nulle; elle est mate, et sa matité continue avec celle du foie. — Tout cela est facile à constater, quand la paroi abdominale est relächée, peu épaisse, les difficultés commencent, lorsque des conditions inverses existent.

« RueixsTeN (cité par LaxGexBucH) a beaucoup insisté sur la recherche de la vésicule augmentée de volume. Voici comment il conseille de pratiquer la palpation. — Après avoir vidé l'intestin, le malade est mis dans le décubitus dorsal, les jambes légèrement relevées vers le ventre, pour relâcher la paroi abdominale. Le médecin placé à droite du patient, applique la main gauche, dans la région lombaire droite, le bout des doigts dirigé vers l’épine dorsale. L'indicateur repose sur la douzième côte. La main droite est placée, sur la paroi abdominale antérieure, de façon que le bord cubital affleure à la ligne blanche et que le bout des doigts regarde un peu en haut et en dehors ; le médius doit se trouver sur une ligne. longeant le bord droit du sternum. La main gauche, presse sur la région lombaire en avant et en dedans, la droite va au devant d'elle, de telle sorte que le diamètre de l'orifice thoracique inférieur soit raccourci, et que le foie, suit pour ainsi dire, exprimé vers en bas. La vésicule vient se placer sur le pôle inférieur du rein droit, poussé en dedans, et peut étre facilement palpée.

« Lorsque la vésicule n'est guère augmentée de volume, il vaut mieux la rechercher, le malade étant debout, on encadre alors, avec la main gauche, le flanc droit, de façon à ce que les quatre derniers doigts pressent sur la région lombaire, tandis que le pouce embrasse la paroi abdominale antérieure.

« Par une pression oblique vers la colonne vertébrale, le foie est immobilisé. — La main droite explore alors, le bord inférieur du foie, en poussant les quatre derniers doigts vers la face profonde, tandis que le pouce embrasse la face antérieure.

#72 ANDOMEN

« Le procédé de Wuvnorr, se pratique sur lepalientassiss

Celutei, placé sur une chaise, féchit les cuisses, Courbe

en avant, él, place les mains sur les genoux. Le

decin se place à droile du patient, un peu derriéreluie palpe la n abdominale antérieure n

La lithinse vésiculaire peut s'accompagner dielere,-mais il manque souvent, il en est quelquelois de méme danse lilhiase du canal eholédoque;s tei l'ictère ne seproduibque si le caleul engagé, dans le canal l'obstrue complétement, ou tout au moins, à un très haut degré.

Est-il possible, par la palpation abdominale, de-rccom nailre qu'un calcul est arrêté dans le cholédoquef Nousle croyons pas. Dans ce cas, « il existerait cependant, diaprér certains auteurs, el en particulier Varna, ane douteumpne fonde, sous la face inférieure du foie, qu'on produirait#en se plaçant 4 gauche du malade, eten cherchantpalpente goullière verlébrale droite, immédiatement sous Le fe Cette recherche peut, à la rigueur, réussir choz lesæujitt amaigris: mais elle est absolument irréalisable poupee que le pannicule adipeux soit dévelappé, ot que ltparoienit fortement musc! on seulement, d'aprés Vacrars mue leur localisée profondément, par lx pression "dénoterail l'exial - d'un caleul, mais on pourrait méme sentieune induralion profonde ?, v …

La grande difficulté au point de vue du dingnostie que il y à ocelusion chronique du eholédoque, se traduisant un ictére trés évident, est de différencier cctemeelusie culculeuse, des occlusions par lumeurs, parecnneenaupi créss où de l'ampoule de Vater. 3

Lorsque l'occlusion est cnleuleuse, MWÉSEulE ES ont ienl non palpable, l'iclére es foncé, Mais varier les sont tantôt brunes, tantôt grises ALexIstentes

lement intermittente, forte rs signes traduisent iltante. Lorsque De a vésicule vst grosse, distendut, du rebord des fausses côtes 4 roites lement Lrés intense, elne présenté pas de

warialions dans son intensité, Il augmente progressivement; les iclôres très foncés ne sontque bien rarement des ictères symptomatiques de la lithiase.

Les selles sont constamment décolorées, lesurines sont, par contre, chargées de pigments biliaires, Quand à la fièvre elle manque presque toujours, et La rate n’est pas hypertrophiée 1, »

Bappelons que la lithiase et le cancer peuvent coexister, et qu'il faut toujours, ainsi qu'y insiste Keun, se méfier du cancer, chez les sujets qui ont dépassé l'âge de soixante ans.

Le foie a été écarté ou bien la tumeur a eu son point de départ nm haut et à gauche. C'est le rein qui doit faire l'objet des invesligations du clinicien.

On recherchera donc Île ballottement rénal (voy. Exp. clin.) et, si on le trouve, on aura de fortes présomptions en faveur d'une maladie du rein; mais il faut savoir que éé signe n'est pas pathognomonique et que cerlaines affec- Lions, telles que des abcés froids remontant dans gion lombaire, peuvent donner lieu à une sensation absolument analogue.

La percussion donne aussi des renseignements utiles dans les cas où, profondément, on sent une tumeur. Si cette tumeur appartient au foie, la pereussion à son niveau donnera de la matilé ; elle donnera de la sonorilé si la tuméfaction appartient au rein, séparée qu'elle est, de la paroi,

re célon, en général distendu par des

Quclquefois la palpation permettra de reconnaitre vaguement la forme du rein con: blement augmenté de volume et présentant une sur! p mwoinsirrégulière.

L'étude des urines, la pr ë es, confirme ronb non seulement la localisation au rein, mais encore permeltront de diagnostiquer la variété de l'affection à Inquelle on a affaire. Nous renvoyons pour ces différents points aux | spéci

Les honeurs de le rate, quand l'affection ge à gauche, peuvent être confondues ave du rein, mais les signes quenous venons d'énumérer font défaut; de plus, la lumé

A Schwaln. Loë, «it.

faction a plus de tendance à faire saillie du côté de l'abdomen que dans la région lombaire. Enfin quand la tumeur est liquide c’est à un kyste le plus souvent hydatique qu'on a affaire et la ponction pourra seule fixer le diagnostic.

Quand la tumeur est solide au contraire, elle présente une configuration particulière : c'est un gâteau allongé, aplati, qui présente un bord tranchant dans lequel on peut reconnaître la forme conservée du bord de la rate et quelquefois mème on y sent une échancrure. Cette masse dure est peu mobile et on peut, dans certains cas, lui faire esquisser comme un mouvement de bascule; enfin la pereussion montrera une matité remontant sur la partie latérale du thorax laissant de la sonorité dans la région lombaire.

Il existe encore d'autres tumeurs provenant du mésentère, de l'épiploon, du pancréas qui peuvent être cunfondues avec les tumeurs du rein, mais leur diagnostic sort du cadre que nous rious sommes tracés Nous allons cependaut indiquer les principaux signes qui permettent d'avoir des présomptions, en faveur de l'une ou de l'autre.

Les tumeurs du mésentère sont excessivement mobiles, c'est leur principal caractère; elles sont médianes, voisines de l’ombilic et présentent en général une zone sonore en avant d'elles.

Les tumeurs de l'épiploon, qui sont facilement confondues avec celles du mésentère, s'en différencient par les caractères suivants : la mobilité de la masse est moindre et, de plus, la percussion donne de la matité au niveau de la tuméfaction.

Enfin, les tumeurs du pancréas (ce sunt presque toujours des kystes) sont médianes comme celles du mésentère, mais beaucoup moins mobiles et la percussion, à leur niveau, déterminerait un bruit hydroaérique.

Jules Bæckel, dans son étude sur les kystes pancréatiques, conseille dans les cas douteux de recourir à la méthode de Nunkowsky et Naunyÿn qui consiste à pratiquer le gonflement artificiel de l'estomac par le gaz acide carbonique (ingestion de bicarbonate de soude et d'acide tartrique) et à faire des injections massives d'eau dans le gros

intestin.

Cette augmentation de volume du tube digestif a pour résultat d'enfoncer la tumeur dans la région lombaire quand elle appartient au rein, et de la faire saillir dans cette région tandis qu'elle disparait pour ainsi direen avant. Quand la tumeur appartient au contraire au pancréas, elle reste dans une position à peu près invariable. Disons de suite que cette méthode n’est pas de pratique courante.

Quand on se trouve en présence d'une tumeur de la fosse iliaque, il faut, commencer par élucider plusieurs points, et tout d’abord celui-ci : La tuméur fait-elle partie de la paroi abdominale ?

Si, les mouvements imprimés à la tuméfaction, à l’aide des deux mains, sont faciles et peu limités, si on peut, en quelque sorte, séparer par le toucher, la paroi intacte de la masse située au-dessous, il n’y aura pas de doute ; mais il existe des malades, chez lesquels ces perceptions sont très vagues, et le seul signe qui ait de la valeur, est le suivant : la contraction des muscles de l'abdomen, fixe la tumeur située dans la paroi, elle laisse indifférente, celle qui réside dans la cavité abdominale. On devra donc commander au malade de se redresser, pour faire contracter les muscles de la paroi, et si, pendant cette contraction, la tumeur est fixée, c’est qu'elle fait partie de cette mème paroi.

Voilà donc, dans le cas qui nous occupe, la tumeur reconnue comme faisant partic de la fosse iliaque ; il faut élucider maintenant un second point.

La tumeur est-elle née aux dépens de la fosse iliaque elle-même, ou appartient-elle à un des viscères qui y sont contenus ?

Des caractères généraux permettent, quelquefois, d’arriver, facilement à résoudre ce problème. Les tumeurs nées aux dépens de la fosse iliaque même, sont en général immobiles, se laissent à peine déplacer ou sont fixées dans le bassin. Leur consistance est dure, leur situation profonde; elles ne provoquent que, trés exceptionnellement, une réaction péritonéale ou intestinale.

Les tumeurs de l'intestin, au contraire, sont mobiles ;

moins fixes, leur consistance est plus variables

Lion est plus superficielle, elles sont plus faciles À percée) : enfin à un moment donné de leur évolution/elles nl

donné ou donnent un retentissement péritonéal ou niet

nal, se manifeslunl, soil par des vomissements; suit paies

troubles de défécation.

Comme on le voit, ces signes, Lout en ayant une certaine importance, peuvent dans quelques cas, resler vagues, el c'est pour cela qu'il est nécessaire de connaître les’ tumér faclions qui peuvent se montrer dans la fosse iliaque, 18 que leurs symptômes propres, viennent spportor den lumière dans le diagnostic. Nous allons donc les passerai revue.

Si la consistance de la tumeur est très dure, il faudra pense à une Lumeur osseuse qui peut ètre, soit une exoSLOSe, "M un enchondrome, soit un ostéosarcome intrapelwien- Lex tose el l'enchondrome ne sont, pour ainsi dire, pas dou reux. La premiére a une forme assez réunies tandis le second présente des bosselures inégales: ils siégenlen général, l'un comme l'autre, soil à ln partie postérieure la fosse iliaque, soil principalement en avanl, mais rares ment à la région moyenne.

Ge sont du reste, des lumeurs assez rarés ct moins cite munes que l'ostéosarcome qui, lui, est douloureux "sports

et à la pression, qui se montre, le plus souvenl/®

e moyenne de la fosse iliaque, et qui à un: dévebpe

pement beaucoup plus rapide. I ne tarde pas, duMreste"

venir exlra-pelvien, à manifester sa présence sous es fessiers, ce qui assure le diagnostic.

Si la consistance de la tumeur est moins dure, on doit so:

à une Lu anglionnairé, à une adénite. Celle-cise reconnailra, non seulement à sa consistance, mais encore à sa forme e et lobulée, On devra, de plus, bienexe al du sujel et les départements Iymphas

rendent aux ganglions iliiques. Si on trouve

tieule du mème côté, on fera le diagnostie

e glande avec adénopalhie secondaire,

est ubereuleux ou strumeux, oh sobgera à unë nglionnaire, on l'auscultera done, bon inter

sens, on procédera, enfin, par éliminnuion,

de coté les Lumeurs osseuses elles Lumeurs

fluctuantes, et en se rappelant que, celles-ci écartées, ce sont les ganglions, qui dans cette région, ont le plus de chances d'être envahis.

Si la consistance de la tumeur est liquide, si on perçoit de la fluctuation, on devra immédiatement songer à l'abcès froid ossifluent, et häter ses investigations du côté de la colonne vertébrale, à cause d'un mal de Pott possible. Il faudra penser aussi à une adénite tuberculeuse suppurée, mais ici, à côté de la fluctuation, on aura la perception d'une coque dure qui contient du pus, d’une tuméfaction multilobulée.

Si, de plus, la tumeur est animée de battements, il faudra faire le diagnostic d'anévrisme de l'artère iliaque externe qui, comme on le sait, envahit presque toujours, en même temps, l'artère fémorale. et auquel on donne le nom d’anévrisme inguinal. Cette tumeur se reconnaîtra à son expansion. I! faut savoir toutefois, qu'elle pourra être confondue avec un ostéosarcome pulsatile qui, lui, se distingue de l'anévrisme par son siège plus iliaque, par les douleurs qui accompagnent son évolution, et par la cachexie à laquelle cette tumeur donne lieu.

Tels sont les signes qui permettent de diagnostiquer une tumeur née aux dépens de la fosse iliaque, et par conséquent de l’éliminer, pour conclure à la présence d’une affection développée sur un des organes qui y sont contenus.

L'orifice terminal du tube digestif, orifice anal, s'ouvre, à peu près. au centre d'une région, dite périnéale postérieure, et limitée de la façon suivante : en avant, par la ligne bi-ischiatique ; latéralement. par les tubérosités de l'ischion et les bords inférieurs des muscles fessiers, et au-dessus d'eux, les ligaments sacro-sciatiques ; en arrière, par le coccyx et les bords latéraux du sacrum. On donne improprement, à cet orifice, le nom d'anus. L’anus n'est pas une simple ouverture, mais bien un canal de 3 à 3 centimètres de hauteur, formé en bas, par la peau et ses plis radiës, en haut, par la partie loul inférieure de la muqueuse rectale, dans l'étendue qui répond à celle des sphincters interne et externe. La portion muqueuse de l'anus est séparée de la portion cutanée par une ligne festonnée. qui résulle de la jonction de ces deux membranes, et qui se trouve à quelques millimètres au-dessus de l'orifice anal. En clinique, quand on introduit le doigt dans l'orifice anal, on dit qu'il est dans l'anus, tant que l'extrémité de ce doigt explorateur éprouve quelque résistance à pénétrer ; autrement, on affirme qu'on est dans le rectum.

Quoi qu'il en soit, la portion de l'anus revêlue de muqueuse, n’est en somme que la portion tout inférieure du rectum, c'est. comme le dit fort bien Tillaux, la portion sphinctérienne du rectum, et c'est avec ce dernier viscère, qu'elle doit être étudiée. Nous ne nous occuperons, pour le moment, que de la portion cutanée du canal anal.

L'orifice anal, chez l'homme, cest situé immédiatement en arrière de la ligne bi-ischiatique : il répond à cette ligne chez la femme : il est plus enfoncé entre les trois saillies osseuses qui l'entourent na rosités ischiatiques, pointe du coccyx), chez l'homme que chez la feinme. La portion cutanée de l'anus, celle qui se trouve au-dessous de l'orifice, affecte parfois la forme d'un infundibulum, c'es une disposition qu'on trouve rarement à l'état normal, elle se voit fréquemment, chez les sujets d'une maigreur extrème, et se rencontre toujours. chez les pédérastes invétérés. Ses parois sont formées par la peau qui présente des plicatures, qui, toutes, convergent vers

«rrière, pour aboutir à l'orifice anal, En clinique.lés tourne latérales sont négligeables.

Dans les deux sexes, les rapports du nècium sont les mêmes. et arrière el sur les côtés,

En arriére, nous n'avons qu'à signaler le saicruim etre k mésoreetum, le tissu cellulaire lâche qui sépare ses denxi ét les ganglions qui y sont contenus ; én bas, partie postérinr du sphincter externe

Sur les côtés, les rapports sont beanconp'plus importants qué dans sa parle toute supérieure, pur fe péritofne qui le ren vre, sur la concavité sacrée, le rectum est là, en rapports avcele circonvolutions de l'intestin grêle, mais plus bas, Il en dans la région périnéale, en se lonantà égale distance des parois Intératostdi bassin, et il reste entre lui et les parois poltienbes, un spa ct done dérable. Or, cet espace est divisé en deux étages, Th supérients l'autre inférieur, par le relever de l'anus, qui, dés parois du bis, se porte obliquement en bas et en dedans, sur l'extrémité infneme du rectum, formant ainsi, une sorte d'infundibulam ou lentonne, dont le rectum occupe le centre (Richet). L'étage fnfbricur, celtique est au-dessous du releveur, c'est la fosse dre/ his) Où rip piloi-rectal inférieur ; Vélage supérieur, c'est l'espace pelui-verlall évpérieur.

L'espace pelri-rectat supérieur est limité, en bas, quie la face sufen rieure du releveur de l'anus recouverte de son aponéyroser enliaut, par le péritoine, en dedans par le rectum, eten déliôrs, parle

bassin. Cet espace beuucoup plus élévé en arrières que le péritoine, qui s'est fort ahaissé en want pan, former le cul-de-sac recto-vésical chez l'homme et, récto-va pin) chez la femme, se relève pour gagnerle saérüns, el AuSNI parceque te plan Lis é ar le releveur, s° tocline en sens inverse da

teur, wTe nous, est rempli d'un tissu cel

uns les deux sexes, avec lé tissu cellulaire sitss

péritonéal des fosses ilinques el de Ia face profonde de Pabdomen, celui du mésorectum, de la réglon fessière [pan l'échanern £ciatique) nine, fait important, avec celui de ta ben des 1 Or, ce tissu s'enflamme et supptire quelques, i s'ouvrent au voisinage de l'ants et réstent fs

ua uno variété de fistule l'anus; dite/Fstntade

en haël, p centimètres - pre externe ur la face Interne de l'ischion, recouverte A r interne, l'interne para face inférieure dumriselt

releveur de l'anus; le sommet résulte de la rencontre des deux parois interne et externe; la base répond à la peau et est circonscrite, en arrière, par le bord inférieur du grand fessier, en avant, par le muscle transverse superficiel du périnée, en dehors par l'ischion, en dedans par l’anus. Le creux ischio-reclal a deux diverticules, l'un, en arrière. au-dessus du bord inférieur du grand fessier, l'autre en avant, au-dessus du muscle transverse. Il est rempli d'un tissu cellulo-graisseux abondant qui se continue, nous l'avons déjà dit, avec celui de la région anale ; ce tissu, quand il s'enflamme, peut donner lieu à des collections qui s'ouvrent dans le rectum, il s’élimine souvent, d'où des décollements longs à se cicatriser, puisque la paroi externe du creux ischio-rectal, fixe et immobile, ne peut guère s'accoler à la paroi interne, qui d'ailleurs se déplace, toutes les fois que le malade se livre à des efforts de défécation. Qu'on nous pardonne ces détails anatomiques, trop longs peut-être, mais indispensables, nous semble-| pour arriver au diagnostic précis, de certaines fistules à l'anus qui reconnaissent pour cause, l'inflammation du tissu cellulaire des espaces pelvi-rectaux supérieur et inférieur.

Les rapports de la partie antérieure du rectum, différent absolument dans les deux sexes :

Chez l'homme, on trouve de haut en bas, la vessie puis les vésicules séminales, la face postérieure de la prostate, et au-dessous du bec de cet organe, la portion membraneuse de l’urètre dont le rectum est séparé par du lissu cellulo-fibreux, parcouru par de nombreuses veines, et par les fibres les plus élevées du transverse du périnée, plus bas encore, le bulbe de l'urètre, séparé lui aussi de l'intestin, par l'entre-croisement des fibres du sphincter externe de l'anus, du bulbo-caverneux et du transverse du périnée.

Chez la femme, les rapports de la paroi antérieure du rectum sont beaucoup moins compliqués. On trouve, de haut en bas, l'utérus et le vagin: entre eux etle rectum, le péritoine qui recouvre la partie antérieure de ce dernier viscère, forme un cul-de-sac dit reclo-vaginal, dans lequel se trouvent, dans la plupart des cas, des anses grèles qui séparent alors le rectum de l’ulérus ; plus bas, le rectum s’accole à la paroi postérieure du vagin, les deux organes sont unis par un tissu cellulaire dense et serré qui forme, avec eux, la cloison recto-vaginale.

Faut-il rappeler l'importance du cul-de-sac recto-vaginal chez la femme, où on trouve si souvent le corps de l'utérus rétro-fléchi ou rétroversé, les annexes malades prolabées ?

Il nous a paru bon de rappeler, succinctement, ces notions anatomiques qui nous montrent toute l'importance du toucher rectal, dans les maladies des organes qui l'avoisinent; mais c'est du rectum et de l'anus que nous devons nous occuper, exclusivement, ici.

as DE L'ANUS ET DU RECTUM

Exploration. — Toules les fois qu'il se trouve er fésente x malade, se plaignant de quelques troubles de la défécntion, men rurgien doit pratiquer l'examen de l'anus ot du reutme Sans ui, linterrogal l'incitera à examiner platôt Pun que l'autre, mais nous insistons de toutes nos forces, sur ce polot, qu'un malo qe se plaint de quelque affeclion de F'ants où iu rectum, ne Hloil jai quitter Le cabinet du médecin, sans que ce dernier ait'pratiqué le toucher rectal ; et si les praticiens étaient bien convaineus taie portonce de <e préceph, on verrait moins souvent, 408 /Crni étendus du rectum, inopérables, des rétrécissements Arès Hernis, qui, les uns et les autres, ont Eté traités pendant d6 Jonge ms, par une médicalion inte leurs ineMicace, s'adressant à ane dyspepsie, accom pag: dé conslipalion opiniètee.

Quand on seut exuminer l'anus etle rectum, qualle posilion dont on donner au malade ?

Si l'on veut inspecter la région anale, où peut mettre lt/mmlate soit dans la position de la laille périnéale, soit dans Le décubiie latéral, soit même dans la position genu-pecturale (voy. fx-délem men clinique des organes génitaux de la femme). Larposition des taille périnéule, c'est la position dorso-sacrte. Le siège estumiest au bord du lit: les jambes fléchics sur les culssestet, les "caisson sur le bassin, sont maintenues éceriées par des uides” Lans en ainsi, bien exposé. et le chirurgien a les mains libres, pour l'exyie rer. Maison n'a pas toujours d'aides sous lumain, nous alors, la position ctorale, Le malade est à genoux «ur sie lit, incline le tronc € bas et s'appuie sut ses cotides£

le chirurgien a la liberté de ses doigts. Souvont'onmel dans le décubitus latéral, se couche sur le coté Ent mple, se recourbe un pou sur lui-même, pourbientatre s fesses qu'on l'aide à amener, autant que possible tnt près du bord du lit. La euisse et In jambe gauches restentniies l'extension : la cuisse droite est placés à angle aigus he basse ambe, de mème, sur la cuisse. Le chirurgien, avecles tits derniers doigts d'une main, soulève la fesse supérieure, Auniiis que lé pouce et 1 : restent au voisinage dé l'anus, el avec Fitire gts sont disposés dé la même manière, fl abaisse elle qui repose sur lé HL 1 peut ainsi, quoique 15 les deux autres positions. déplisser

xplorer avec fruil.

la situation donnée au malade, le ehirnegion doit Morts de défécation, à pousser, comme omMit > façon, ln dépression anale slisparailscar ‘effacent une peu, et l'exploration

ANATOMIE GLINIQUE. — EXPLORATION 483

Æe faire, qu'une dés attitudes indiquées sait préférable à l'autre, salon ln lésion soupçonnée.

fes droite au voisinage de explorer le trajet avec le stylet, de mettre le suj: ditéral gauche; soupçonne-t-on qu'une suppuration reclale, peut Avoir son ongine dans le sacrum ou le coccyx, que la position gén rale ser indiquée ; bref, quelle que soil, nous le ‘attitude donnée au malade, le chirurgien, près avoit enduit Hargement, d'un corps grus, l'index de la main droite, l'introduiræ dentement, progressivement et avec douceur, dans le canal anorectal, dont il devra se rappeler la divwetion indiquée plus haut. Mais & doit étre prévennde ce que l'on rencontre dans ce conduit, sün de 0e pes prendre une disposiiion normale, pour un cas patho- @.

souvent, lé toucher rectal est géné par lu présence de mas tières fécales accumulées dans l’ampoule:; it faut faire administrer an malade, quand on le peut, un lavement de propreté.

Tandis que le doigt franchit la ré, sphinctérienne du rectum, on constale, quilquefois, La présence de petits replis de ln muqueuse, qui ve sont autré chose que les valoules semi-lunaires, süparées par les colonnes de Morgagni. Ces ! sont on général 23502 pote marqués et ne donnent lieu, alors, cune sensation tactile. que le doigt a franchi l'anneau sphinctôrien H se meut facileme par son extrémité, dans une cavité plus ou moins large suivant fes Sujets. ot à laquelle on donne le nom d'ampoule rectale Elle coms mence immédiatement au-dessus des sphincters et se lermine, 8û Haut, au niveau de La troisième vertèbre sacrée. À la limite supé= rieurs de celte ampoule, c'est-a-dire à huit 3 dessus de l'orifité anal, on constate 4 où de plusieurs plis transversau:

de loulou. » 11 est impossibl xéritable valvule, ils sont beauco pent à rétrécir emètre du qu'au-dossons d'eux, di ren ble des fibres circulaires,

le doigt. la limite supérieu ji nous me parlons, que, et non, de ce que ré Vollä ce qu'il faut savoir, dia lie dés maladies du né croyons pas