D£ L'ANUS ET DC HEGYUM

culum vaginal et mieux encore de celui de Prélat qui porn nt alors d'inspecter la cavité réctale et d'y découvrir, pareepis lorifice d'un trajet fistuleux où un décollement de Ia /mHqnEnsE, plus où moins élendu, d'y reconnallre la présence Me Heure hémorrotdaires, etc On emploie encore, pour l'examen du reelurn, delangs spécuiune très ut n Amérique, ét sur lesquels, M, Quénu appelait late tion de ln Société de chirurgie, au mois d'octobre 1817: Ce #0 des tubes, longs de 10, 16, 28 et 30 contimbtres, Inillés cbliquement ù le leurs extrémités, el munis d'un embout, destiné &enfici introduction. A l'autre extrémité est adapté un prisme, ni n'oblure qu'une Wès pelle partie de l'orifice du spécalum et projelle dans l'intérieur de celui-ci, la lumière d'une petite lampe électrique. Le plus court modèle peut rendre quelques server pour l'inspection minulieuse de l'ampoute…., mais J'instste auroul sur l'utilité des longs modèles. J'ai uiilisë, chez quelques mi le modèle de centimétres, et j'ai pu explorer, aisément, lama

queuse, à entimètres de l'anus. La difficulté de introduction ces longs tubes, jusque dans l'S iliaque, nest pas très grande es malades étant sur le ou encore dans la position génu-poclin

rale, on introduira l'extrémité munie de ‘embout jusque dansieme poule, nous trouvons qu'alors il y 1 avantage à se Miébarmmssentie l'embout et 4 chercher à voir, à chaque instant, où se trouve lt l'intestin, de manière à incliner vers elle Minstruments r, ainsi, en voyant d'avance le chemin à parcourir oc chir., 48 octobre 1897.)

abeës de la marge de l'anus se divisentendenx es abcès chauds et les abcès froids,

Le « oslic des abcès chauds est, en général, facile

L'inflammation des foliteules pilo-sébacés {[abcës Lubéreux

abeès

conft m on reconnait, aisément, le phelgmomens É lans Le tissu cellulo-graisseur sous-cutene non

er la fluctuation, ainsi que le recommandait

ant un doigt dans lereclum ebunautre

ée. Cette exploralion permel de recours

ir de la masse rouge encadrant

de la fesse et du rectum, et de différencier ainsi, le phlegmon superficiel de la marge de l'anus du phlegmon profond qui siège dans la fasse ischio-rectale. Bien que les troubles de la défécation se retrouvent dans ces deux variétés d'abcès, ils sont beaucoup plus accusés, dans la dernière, qui présente d'ailleursdes symptômes locaux qui permettent dela reconnaître. En effet, dans le phlegmon de la fosse ischio-rectale, le gonflement est beaucoup plus accusé que dans le phlegmon superficiel; il s'étend depuis l'anus jusqu'à l'ischion, et de la partie postérieure des bourses. jusqu'au coccyx et mème au delà. Cette tuméfaction fait masse avec la fesse, elle est chaude, très douloureuse et surtout dure, cette dureté qui donne à la lésion l'apparence d’un phlegmon chronique, est un des bons caractères de l'affection. La peau et les couches celluleuses, qui la doublent, forment une sorte de carapace. qui refoule le pus collecté. tantôt du côté des bourses, tantôt sur les côtés du rectum. qu'il peut disséquer dans tout son pourtour, tantôt enfin du côté des tubérosités ischiatiques. Le pus se fait jour, en général du côté du rectum, à quelques centimètres au-dessus de l'anus, mais malgré sa déplétion, la tumeur conserve le mème volume, à cause de l'induration des parois de l'abcès qui ne peuvent revenir sur elles-mèmes. :

Le toucher rectal ne peut guère ètre pratiqué; si on peut le faire, il montre une induration qui remonte haut, dans le rectum. Le diagnostic d'après ces symptômes, est donc facile, mais il sera, le plus souvent, difficile de se prononcer sur l'étendue des désordres qui existent dans la profondeur de la région. L’abcès de la fosse ischio-rectale, n'évolue pas sans produire des troubles graves de la défécation, nous l'avons dit, et parfois de la dysurie: ce symptôme peut se montrer. sans qu'il y ait de lésions de la prostate, mais il ne faut pas oublier que les abcès chauds de cette glande se compliquent souvent de fusées ischio-rectales, et il sera bon de s’enquérir de ce qui se passe du côté de cet organe.

Parfois, le phlegmon de la fosse ischio-rectale prend la forme gangréneuse, ce qui est dù, soit au mauvais état général du malade, soit à l'épanchement des matières fécales ou de l'urine, dans le tissu cellulaire qui la remplit.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic des collections purulentes de l'espace pelri-rectal supérieur Rarement d’ailleurs,

souille sa chemise; interrogé sur le débute ct. dit souvent, qu'elle a commencé par un peli s'est pas fermé et il ajoute, parfois, que de Cet l'écoulement se tarit, qu'alors il éprouve des douleurs jusqu'à ce qu'il se rélablisse. Il faut examiner !In réioa, anale. Quelle que soit la position donnée au malade, s'agit d'une fistule complète ouborgneexterne, ge sur les parties latérales de l'anus, un orifice en génial étroit, placé tantôt au sommet d'un tubereule ne tantôt au fond d'une dépression à contourcicatriciels croyons-nous, toujours pratiquer le toucher reclal avant d'explorer l'orifice avec le stylet; carsilstagit d'um ee ou d'un rétrécissement, l'importance de la Gsbule selace, devant l'affection qui lui a donné naissance. Quand one scra assuré que le rectum est libre, oncathétérisera lee 1, ou une sonde cannelée, selon le diamétrede Il est bon de donner, à l'extrémité lerminalede Rene une certaine courbure. On peut commencerpan troduire dans Le trajet, avec la main droite, d'un cal mètre où plus, s'il pénètre facilement, aprésquoi on mi ï est parfois, de n'introduire le stylet, qu'aprés-amin ans le rectum.

let pénètre à une certaine profondeur,-omen mité dans le rectum, et, sion l'y roue, de est complète. Voilà un premier élémen 1 faut maintenant s'enquérir dés rappers avec le sphincter externe, car le pronoslie se exact, la guérison sera plus longue sectionner lé muscle constricleuruie

e corrélation, entre le siège de l'orifice de la fistule. Si l'orifice externe re les plis radiés,il'est bien utanéo-muqueux € passe sur tee hinctérien (fig. 38, 4), sans intéresser né de 2 ou 3 centimétres de 'orifie ou bien intra-sphinctérien, ou bien Laux fistules de l'espace pelvi-rectal rent, en général, loin demfanus/ven base de la fosse ischio-reclale, 41

et même 6 centimètres. de l'orifice terminal du tube digestif. C'est du reste, par le toucher, qu’on se rend bien compte de

ces différentes particularités; on sent le stylel séparé du doigt introduit dans l'anus, par un feuillet mince, dans la fistule sous-cutanéo-muqueuse, et, par une épaisseur plus considérable de tissus, dans les fistules intra-sphinctériennes et surtout extra-sphinctériennes.

Les fistules cutanéo-muqueuses, complètes, ont en général leur orifice supérieur dans le canal anal, au-dessous du bord supérieur du sphincter externe; les extra-sphinctériennes sont en mème temps sus-sphinctériennes, par leur orifice rectal, et les fistules intra-sphinctériennes, celles qui traversent le sphincter externe, s'ouvrent à une hauteur variable du canal anal. (Voy. fig. 38.)

Le toucher rectal et la palpation du pourtour de l'orifice anal combinés, permettent encore de reconnaître. souvent, des cordons indurés qui entourent les trajets fistuleux, parfois de véritables masses, formant tumeurs, voisines de ces mèmes trajets, des callasités, comme disaient les chirurgiens du bon vieux temps, et ces données sont utiles pour la thérapeutique.

Nous nous sommes placés, jusqu'ici, en présence d'un cas simple, où le stylet est facilement senti dans le rectum; mais, on ne trouve pas toujours l'orifice interne du trajet fistuleux, et avant de dire que la fistule n’est pas complète, il est bon d'injecter, par l'orifice externe. un liquide coloré et antiseptique, qui, s'il ressort par l'orifice anal, permettra d'affirmer que la fistule à l’anus, est néanmoins. complète. Chacun sait que la muqueuse du canal ano-rectal est souvent décollée au-dessus de l'orifice interne, et quelques chirurgiens jugent utile de poursuivre ces décollements, d'inciser la muqueuse qui les limite; c'est ici, que la dilatation anale, à l'aide d'un vaste spéculum, nous parait indiqu

Si pection de la région anale révèle un orifice, mais que ni le stylet, ni l'injection de liquide ne pénètrent dans le rectum, force est bien d'admettre, qu'on est en présence d’une fistule borgne externe; qu'importe, d'ailleurs! puisque le premier soin du chirurgien, quant à la thérapeutique, est de transformer le trajet incomplet, en un trajet complet.

Le diagnostic de la fistule borgne interne, c'est-à-dire de

490 DE L'ANCS ET DO NECTUM

celle qui n'a qu'un orifice rectal, est beaneoupplusdimieie On la reconnaîtra cependant aux cxractères "suites me lange du pus et des selles, évacuation du:pus par lapus® l'aide d'une pression exercée au pourtour del 'orificemale ét mieux encore, avee Le doigt introduit dans le eanabent

Fig. 38. — Différentes variétés de fistules à Pannes

a. Usute complbt vouse passant en dodau du hi

intrasphiucténienne. — r, fatuln complète ire sai tue borgue externe, — /, fistulu horgow interne,

réclal: enfin, constatation, parleto

cher, d'un orilice indus à la surface de la muqueuse, orifice en entrain sphiacter (Allingham). 11 est assez rare "quon brotte et orifice : si on est assez heureux pOur Me TÉCOnEHIe nt sssaicra d'y introduire un stylet récotrbé qui montrent direclion du trajet qui lui fait suites Cest RATE bien difficile, sans dilatation préalable de antsinanR

prendre garde de ne pas se laisser Lromper, A0 pa pre

tit

sence d'une valvule de Morgagni; raison de plus pour y regarder avec le spéculum.

Les fistules de l'espace pelri-reclal supérieur (voy. fig. 39 a). qui s'ouvrent au périnée, se reconnaissent aux caractères suivants :

Fig. 39.

périeur. Elle 1 Elle source par eu haut dans Le Has cellul mais souvent elle s'ouvre en niême temps di ul complète, traversant le sphincler externe. — €, tule à l'anus complète extra-sphinelérienne,

Siège de l'orifice externe, toujours trés éloigné de l'anus, longueur du trajet qui peut varier de 7 à 15 centimètres et qui est, en moyenne, de 11 centimètres.

Grande épaisseur des parties molles séparant, le doigt introduit dans le rectum, de la sonde cannelée ou du stylet. qui parcourt le trajet fistuleux ; enfin, le toucher rectal peut révéler une induration qui siège très haut, à la partie postéro-latérale du rectum.

et de la nuit, tandis que. duns ln fissure. elle se aumoment de la défécation et un peu après.

s'éfforcer, la fissure étant reconnue, de faire le dia-

de sa cause originelle, Les plaques muqueuses péri-

ulcérées et douloureuses, se reconnaitront facile.

chancre anal, devenu fissuraire, présente parfois une

analogie avee ln vraie fissure, généralement il est

“ns douloureux qu'elle. Ou peut se trouver en présence

hémorroïde externe, eutanéo-muqueuse, légèrement

rée} lei, le diagnostic ne présente pas de difficultés.

oïdes. — Beaucoup de malades se plaignent d'hé. Alors qu'ils n'en ont point. Avant de pratiquer l'exin« l'anus at du rectum, si on interroge le patient, il est is, dans lesquels, «es réponses permettent de faire le dinc'est ce qui arrive, quand il di qu'il est constipé Hauee Jaures, qu'il a depuis celte époque, une sen pesantéur dans le petit bassin, que la défécation rés pénible, accompagnée de douleurs qui s'irradient lesacrum et les lombes et aussi, vers l'urètre, la vessie, homme, les organes génilaux internes chez lu Il à, en outre, des maux de téle, des vertiges, nements d'oreille, une sensation désagréable de sénérale; qu'enfin, il éprouve à l'anus une tension ble, qu'il y a constaté la présence de petites grosdouloureuses; où bien, qu'il perd, à chaque selle, une plus où moins grande de sang. I ajoute, souvent, ces accidents se sont déjà produits a plusieurs reprises : ait de véritables ordes qui wpparaissent sans cause ét disparaissent de même, après l'affaissement raanales,s'ils'agit d'hémorroides externes, après imürragies plus où moins abondantes et répétées, s'il d'hémorroïdes internes.

À de ce tableau symplomalique, l'examen da ebdu réctum s'impose.

hémorroïdes externes. lurgescentes, se reconnaissent nt, ce sont des Lumeurs violacées, bleuâtres, réduc- A lu pression, où au contraire, dures, irréduelibles, elles sont enflammées; dans ce dernier cas, on trouve a leur surface, de petits points grisätres, indice sphacélecurateur; parfois elles s'abcédent. Si le dia-