DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS ORGANIQUES DU TESTICULE ET DE SES ENVELOPPES

De toutes les enveloppes du testicule une seule est vraiment intéressante au point de vue du diagnostic : c’est la tunique vaginale. Cette séreuse est presque toujours impressionnée par les altérations qui siègent dans la glande séminale et sa situation anatomique fait qu'il est difficile de différencier les lésions qui lui appartiennent en propre de celles qui résident dans le testicule.

Quant aux autres enveloppes, elles possèdent peu d'alterations qui leur soient propres; elles sont envahies secondairement dans la grande majorité des cas, et à propos de chaque affection du testicule, en particulier, nous retracerons les caractères qu'elles peuvent présenter.

Nous ferons de mème pour les annexes de la glande séminale; canal déférent, cordon, vésicules séminales et prostate.

En présence d’une tuméfaction située dans le serotum, dont on a reconnu le volume, la forme, les principaux rapports, ilest d'abord une distinction à établir entre les lésions qui siègent dans la vaginale et celles qui ont envahi le testicule. Un peut en effet dire, d'une façon générale, que les maladies de la vaginale englobent ie testicule tandis que les

maladies du testicule occupent la glande elle-méme. On comprend facilement que la séreuse enveloppant l'organe puisse arriver à le masquer dans sa presque totalité et alors la localisation de la maladie dans la vaginale est possible; mais il est des cas moins nets où la limitation de l'affection est plus délicate et il faut chercher d'autres caractères. La consistance de la tumeur contribucra à nou: les donner.

Si en effet l'examen permet de reconnaitre le symptôme de la fluctuation ou de la translucidité, on pourra localiser les lésions dans la tunique vaginale, car ces dernières se manifestent presque toujours par un épanchement. Les tumeurs solides sont au contraire, à de très rares exceptions près, l'apanage du testicule.

Un épanchement dans la tunique vaginale, comme dans toutes les séreuses, ne peut être composé que d'un des trois liquides qu'on recherche en clinique. C'est du pus. de la sérosité, ou du sang :

Le pus est facile à reconnaitre à cause des symptômes de l'inflammation qui accompagne sa formation. Sa présence est du reste rare dans la tunique vaginale, nc détermine pas une maladie spéciale et n'intervient là qu'à titre de complication.

La sérosité au contraire se rencontre fréquemment dans cette séreuse et constitue ce qu'on à appelé l'hydrocèle Elle se reconnaît par la transparence; elle laisse passer les rayons lumineux.

Le sang qui constitue la maladie nommée hématocèle ou pachi-vaginalite est opaque au contraire et intercepte la lumière. Au seul examen de la tuméfaction à l’aide de l'éclairage, suivant la technique que nous avons indiquée plus haut, on peut dans l'immense majorité des cas', faire le diagnostic d'hydrocéle ou d'hématocèle de la tunique vaginale.

1 IL existe en effet de vicilles hydrocèles à parois épaisses qui ne laisseut pas passer les raçous lumineux, mais ec sont des exceplions.

nus dans le liquide. Ceux-ci peuvent du reste ne pax äslèr. Enfin, dans certains cus, la sérosité peut étre opa ee blanchâlre, ce qui nuit au p ge des rayons lumiux &l pout altérer la transparence du liquide jusqu'à ln ire disparaitre. On devra encore songer à la coexistence

Fig 42. — Kysie spermatique (bg. schématique

ratééuiité postérieure.

3, Luiique (bresase (lou

Bsaible d'une hydrocéle vaginale ét d'un kyste épididy= taire, M, lé professeur Duplas a vu pour sa part rois cas ce genre. Le diagnostic dans ces conditions est à peu tes/impossible, et le soul symplôme qui puisse mettre en Foilestinforme anormale de ln Lumeur ainsi que La diffi téquon éprouve à circonscrire le lestieule, La ponction

permettra du reste de reconnaitre qu'on ne vide qu'une seule poche.

Les sacs herniaires déshabités sont susceptibles, comme on le sait. de se remplir de liquide et de donner naissanc à des kystes sacculaires! et à des pseudo-kystes sacculaires qui. prenant des rapports avec le testicule, pourraient être cunfondus avec une hydrocèle de la tunique vaginale.

La situation de ces kystes, leur forme, leur relation avec le trajet inguinal. leur indépendance dela glande séminale, leur peu ou point de transparence et leur réductibilité dans le cas de pseudo-kystes, permettront de faire facilement le diagnostic.

l'en est de mème de l'hydro-épiplocèle. Ici la poche est remplie d'un liquide séreux transparent, et n'est pas en général excessivement tendue; mais le testicule est toujours libre à la partie inférieure de la tumeur. De plus, à la partie supérieure, on sent nettement au milieu de la collection. un bouchon épiploïque qui empèche la communication aver abdomen et qui affiche sa présence par une ombre portée Enfin, en faisant reflucr le liquide vers la partie supérieure de la tumeur, on sent celui-ci passer sous les doigts et venir s'interposer entre le bouchon épiploïque et la main du ehirurgien.

Il faut rapprocher de l'hydro-épiplocèle la hernie enkyste de la tunique vaginale, maladie rare qui n'est autre chose qu'une hernie descendant dans une hydrocèle en refoulant devant elle la vaginale. Le sac herniaire est en plein liquide et sa présence devra ètre recherchée par le toucher, l'examen de la transparence et les différentes manœuvres qui onttrait à l'exploration de la hernie. Quant à l'hydrocele vaginale, elle présente ici ses caractères normaux.

Diagnostic anatomique de l'hydrocèle. — L'hydrocèle de la tunique vaginale peut affecter des formes partieulières, qu'il faut savoir reconnaitre. Plusieurs d'entre elles sont sous la dépendance de la persistance plus ou m complète du conduit vagino-péritonéal.

d'abord l'kydrocèle congénitale dans laquelle la’ communication est complète entre la cavité péritonéale et la séreuse testiculaire (fig. +3).

* Duplay. Thèse Paris, 1865, es collretions séreuses et hydatiquex ile laine

a MAAGNOSTIG DES MALADIES DE LA TUMIQUE VAGINAUE REA

La tuméfaelion a donc une forme allongée et remonte anse candlinguinal. De plus, la réduetibilité du liquide, guand elle existe, peut être Sidérée comme un signe palhognomonique. Elle devra ètre recherchée de la façon suivante, La muin, saisissant l'hydrocéle en masse, fera une pression lente et continue qui déterminera petit à petit In rentrée de la sérosité dans le ventre. La tumeur s'affaissera complètement et on en profitera pour rechercher la situation du leslicule qui, dans ces cas, esl rés souvent en cetopie, On commandera alors au malade de se lever et le liquide descendant par son propre poids, on verra peu à peu la tumeur reprendre ses d mensions premières. Quand la col.

leulion séreuse parailirréductible, ce qui peut arriver à cause de la résence d'une valvule ou de Fétroitosse de la communi on fera lousser le malade l'impulsion est ressentie

par La main qui tient la tumeur c'est qu'il ÿ a persistance du conduit Vagino-péritonéal.Onsaura de plus que le repos au lit fait diminuer géoitale (ragino-périto

Fig, 43, — Hydrocele con-

le volume des hydrocéles congé péale) nilates et on demandera si le matin 1m tumeur est moins considérable ué le soir, ou bien le chirurgien ton et) nie era lui-même ces constatations. A: cesain bush Paydrocéle énfantile n'est qu'une variélé de La précédente, Elle s'en distingue par ce lai important que La communication entre l'abdomen ek li vaginale n'existe plus et que, par conséquent, la réduelibilité duhiquide est Loujours impossible, Linydroctlé en bissac où biloculaire est formée de deux

poches communiquant entre elles. La première s'est développée aux dépens de la vaginale et la seconde aux dépens de la partie supérieure du conduit vagino-péritonéal obturé à son orifice interne. Cette seconde poche a refoulé le péritoine et peut être constatée par le palper à travers la paroi abdominale. Ces hydrocèles se signalent à l'attention par leur volume et leur contenance qui est quelquefois de plusieurs litres. La palpation bimanuelle permet de faire refluer le liquide d'une poche dans l'autre. Cependant MM. Monod et Terrillon font remarquer qu'il n'en est pa: toujours ainsi et que, chez les enfants, le diverticule abdominal peut être assez profondément situé pour échapper 4 une exploration superficielle. Dans ces cas, la dislinction entre l'hydrocèle en bissac et l'hydrocèle congéuitale est difficile. Kocher va mème jusqu'à recommander, dans de pareilles circonstances, l'examen pendant l'anesthésie chluroformique.

L'hydrocèle cloisonnée serait peut-être à rapprocher de cette dernière. Brodie l'appelait encore hydrocèle multiloculaire à cause du nombre de ses poches. Elle est due à des adhé rences de la vaginale occasionnées par une vaginalite anterieure. Elle se reconnait à sa forme quelquefois bosselée et à ce qu'elle n'englobe pas en général complètement le testieule.

L'Aydrocèle graisseuse, forme qu'on rencontre rarement en Europe, se reconuaîtra aux caractères cliniques suivants donnés par M. Le Dentu !. La tumeur est souvent double et s'accompagne quelquefois d’altérations éléphantiasiques du scrotum et des membres. Les testicules peuvent étre envahis et sont, dans ce cas, augmentés de volume. La coloration du liquide rappelant celle du lait, du chyle, du pus séreux.

* il s'ensuit que la transparence est douteuse et ce caractère parait être constant. Cet épanchement particulier ne se rencontre que chez des sujets ayant résidé dans la zone tropicale. La ponction de la vaginale pourra seule faire affirmer le diagnostic, en permettant d'examiner la coloration du liquide et d'y déceler la présence de la filaria sauguinis hominis, ver nématoïde, cause essentielle de la maladie

11 faut enfin se rappeler que certaines hydrocèles ne sont

* Bulletins de la Socièté de chirurgie, 1884.

pas translucides, malgré la clarté du liquide, ce qui tient à l'épaisseur des parois. La confusion dans ce cas ne peut avoir lieu qu'avec l’hématocèle qui, comme nous allons le voir, par sa marche et ses symptômes. doit se différencier de l'épanchement séreux. Dans le doute, la ponction seule permettra de fixer le diagnostic.

Hydrocèle double. — La bilatéralité de l’hydrocèle a attiré l'attention de certains chirurgiens qui ont voulu y voir la manifestation d’une diathèse. Aussi, devra-t-on songer de préférence à la tuberculose et à la syphilis quand on aura constaté un épanchement dans les deux vaginales. La tuberculose en effet frappe souvent les deux épididymes et les deux séreuses. Trélat enseignait mème que ce caractère de bilatéralité ne se rencontrait presque que dans la tuberculisation testiculaire. Sans aller aussi loin, on peut dire qu'il est fréquent.

La syphilis atteignant assez souvent les deux glandes séminales, peut déterminer des lésions dans les deux vaginales. Mais il faut savoir que dans les orchites chroniques. qui sont, comme l'a indiqué le professeur Panas (opinion qu'acceptait le professeur Duplay dans une de ses cliniques!), sous la dépendance d'une altération de la prostate, on peut rencontrer, chez des hommes ägés, des orchi-épididymites doubles qui déterminent la bilatéralilé de lhydrocèle. Il peut en ètre de mème pour les épididymites blennorrhagiques, mais les cas en sont plus rares.

Diagnostic étiologique de l'hydrocèle. — L'hydrocèle et sa variété reconnues, il faut rechercher sa nature ou sa cause. Comme on le sait, cette affection est dite symptomatique ou essentielle, suivant qu'on peut, ou non, trouver la lésion qui lui a donné naissance. Cette lésion se découvrira presque toujours à l'aide d'un examen attentif el sc rencontrera soit dans le testicule, soit-le plus souvent dans l'épididyme. Elle sera de cause traumatique, blennorrhagique, urétrale, syphilitique. tuberculeuso.. suivant les cas. Quand l’épanchement empèche l'exploration de la glande, il faut avoir recours à la ponction et le diagnostic

4 Clinique du 22 décembre 1590. Charité.

d'un traumatisme, sur l'épaisseur des parois et sur la ponction.

Le diagnostic différentiel de la pachyvaginalite et des tumeurs solides est encore plus délicat. Ces deux affections se présentent, en effet, sous la forme de tumeurs lourdes, présentant souvent le mème volume. Elles sont rénitentes, peuvent se rencontrer chez des malades du même âge, caractères qui font qu'on a souvent pris un cancer du testicule pour une hématocèle el réciproquement. L'hématocèle est souvent plus dure que la tumeur solide — signe paradoxal.

Voici les symptômes qui permettent de les reconnaître.

Dans l'hématocèle, la marche de la maladie est essentiellement lente, et se fait parfois par poussées. Souvent on retrouve un traumatisme pouvant expliquer une augmentation subite de volume. Les douleurs n'existent pas à proprement parler et, comme le faisait remarquer le professeur Duplay dans une de ses cliniques de la Charilé, c'est plutôt une gène que ressent le malade.

La forme de la tuméfaction ainsi que sa surface, sont régulières. Sa consistance est partout égale. De petites pressions sur certains points peuvent déterminer, quelquefvis, une sensation particulière, dite sensation parcheminée. Le volume de la tuméfaction est, dans de rares circonstances, il est vrai, tellement considérable, que l'erreur n'est pas possible. Il n'existe pas de retentissement ganglionnaire. Le cordon est indemne.

Dans la tumeur maligne du testicule, la marche de l'affection est beaucoup plus rapide. Les douleurs existent et s'irradient en suivant le cordon. La tumeur est irrégulière, busselée, présente une surface inégale. Sa consistance n’est pas la mème. I! semble qu’elle résiste par sa masse, tandis qu'une hématocèle ne résiste que par l'épaisseur et la raideur de sa coque‘; dure sur certains points elle est ramollie sur d’autres. Assez souvent l'exploration par le toucher fait reconnaître un endroit fluctuant qui n'est autre qu'un petit épanchement dans la vaginale restée libre à ce niveau. Il existe un développement anormal du réseau veineux sous-cutané, développement qu'on peut

* Duplas. Conférences do Saint-Antoine

ique chirurgicale failes aux hôpitaux Saint-Louis ct 1837. Publication du Progrés médical.

l'examen du chirurgien doit porter sur leur épaisseur et sur leur consistance. C'est en déprimant la poche sur un point, en la saisissant entre les doigts et en cherchant à rapprocher ses deux faces opposées qu’on peut se rendre compte de son épaisseur. On jugera de sa résistance par la même occasion, ainsi qu'en explorant avec soin sa surface. Les concrétions calcaires, les plaques cartilagineuses qui peuvent se trouver dans l’intérieur même des parois seront ainsi découvertes, et ces renseignements seront d’une grande utilité pour l'intervention. L'ancienneté de l'affection donne aussi des renseignements utiles, car plus une pachyvaginalite a eu une longue durée, plus il y a de probabilités pour que la poche soit épaisse. En clinique, il est difficile d'apprécier si on a affaire à l'un ou l’autre des trois degrés établis par Gosselin dans les hématocèles suivant les qualités de leurs parois.

La nature du liquide est assez importante à connaître; il peut étre clair, épais, et contenir des caillots. Les sensations perçues par la palpation permettront de se rendre compte de ces différents caractères, si l'exploration n’est pas rendue trop difficile par l'épaisseur de la poche.

La pachyvaginalite peut s'enflammer et suppurer, sous l'influence d'un traumatisme ou d’une ponction septique. On reconnaltra ces complications à l'état de la tumeur qui devient douloureuse, ainsi qu'à la rougeur et à l'œdème de la peau du scrotum. Ces phénomènes peuvent s'amender pour cesser ensuite. Mais si la suppuration se déclare, on en sera averti par l'état général du malade, en proie à une fièvre vive et à des frissons. Si on n'intervient pas, on voit l'ouverture spontanée de l’abcès se produire sur un point qui s'est gangrené ct, par l’ouverture nouvelle, sortir du pus mélé à des lambeaux sphacélés. On devra bien se rendre compte des menaces d’un phlegmon diffus possible en cette circonstance.

Il faut rapprocher de la suppuration de la poche les cas où des gaz néssous l'influence de l'infection se sont produits dans la vaginale épaissie. C'est cette modalité nouvelle à laquelle M. Verneuil a donné le nom de pneumocèle par hématocèle !. On reconnaît la présence de ces gaz au

1 Académie des sciences. Février 1890.

L 4 l'hématocèle. Tédenat et Reclus ont même

1 là syphilis comme susceptible de déterminer une byvaginulite.

ET DE L'ÉPIDIDYNE | ba glande séminale peut étre primilivement ou seconduitement affectée. Dans ce dernier cas | Western quelque sorte qu'une compli présente pas de difficultés, On prebiles qui accompagnent les orcillons, el la présence dune tuméfaction dans la région } idienne suivie des Wlférents symptomes décrils dunx cette maladie, permet MaMrmer le diagnostic d'orchite ourlienne, remarquable du este par son volume, la fièvre à laquelle elle donne lieu, sa érence pour la glande elle-même et pas pour l je, sa bilatéralité assez fréquente et l'atrophie qu'elle peut délerminer dans l'organe atlein Dans le cours des maladies infectieuses graves, on ren- Contre aussi des orchites et il suffira de savoir qu'elles peuwenlse produire dans la variole, dans la searlatine, dans la Pure typhoïde, dans le rhumatisme, el méme dans la goutte pour que l'erreur ne soit pe possible. Ces manifestations sont du reste plutôt du domaine de la médecine que de la chirurgie.

| Les lésions testiculaires primitives doivent seules nous ÉArréter; elles sont nombreuses et pour arriver à les dislin- Éguër facilement los unes des autre d'établir des catégories basées sur | | Aaux qu'elles présentent duns la y ps Dr, nous voyons que les 8 du testicule dél ibpar lépididyme, soit par la glande proprement dile et <edébubest spécinl à telle ou toile af on; nous les rons donc en deux grands groupes, suivant que 4) lépididyme sera prinitivement et principalement affecté, ce qui se rencontre dans les orc rétrales el dans la tubereulose Lesliculaire, où « Lque B} Lx glande séménale sera la ultéinte, et ici nous trouverons la eurmaligne du testicule.

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le nom de tuberculisation galopante du testicule qui rappelle complètement cette forme aiguë de l’épididymite blennorrhagique.

On fera le diagnostic différentiel de ces deux affections d’après les signes suivants. On trouve souvent des néyaux tuberculeux sur l'épididyme du côté opposé et quelquefois le malade a eu connaissance de nodusités analogues placées sur l'organe aujourd'hui malade. Sur le canal déférent et dans la prostate, on reconnaît des bosselures spéciales, qui ne peuvent ètre confondues avec l'induration inflammatoire qui cause la blennorrhagie.

L'écoulement urétral n’a jamais eu l’abondance que présente celui de la chaudepisse. Les douleurs à la miction sont toujours beaucoup moindres.

La nature du pus recueilli dans l'urètre n'est pas la mème et l'examen bactériologique, dans les cas douteux, permettra de reconnaître la présence ou l'absence du gonocoque. Le malade présente quelquefois de la tuberculisation des voies urinaires, qui s'est manifestée par les urines sanglantes.

Si on suit la marche de la maladie, les signes deviennent de plus en plus positifs. La tuberculisation galopante du testicule détermine très souvent, au bout de quelques jours, une suppuration de l’épididyme se manifestant par un abcès qui s'ouvre à l'extéricur. Cette formation de pus s'observe très rarement dans la blennorrhagie et, de plus, l'abcès une fois ouvert a de la tendance à se cicatriser, tandis que la tuberculose donne lieu à des fistules interminables.

Enfin l'état général du malade est profondément atteint dans la tuberculisation galopante du testicule. Les poumons se prennent très fréquemment, ce qui n'existe pas dans l'épididymo-orchite blennorrhagique.

Les antécédents héréditaires et personnels permettront de compléter le diagnostic, surtout si on se rappelle que l'épididymite tuberculeuse aiguë est relativement rare.

b. Forme chronique. — Quand Ja tuberculose testiculaire est arrivée à la seconde période, à la période de la suppuration et des fistules, le diagnostic s'impose et ces fistules peuvent ètre considérées presque comme un signe pathognomonique. Les abcès ne pourraient ètre confondus

la tuberculisation testiculaire. La prostate, principalement, présente des bosselures démontrant d'une façon certaine des noyaux tuberculcux et cela du mème côté que l'organe malade. Ce signe bien constaté est pathognomonique et il se rencontre assez souvent. On peut aussi constater une atrophie de cette glande coïncidant avec Fouverture antérieure d'abcès prostatiques; dans ce cas, le doigt percevra une dépression et mème quelquefois la dureté spéciale aux cicatrices.

M. Reclus, pour différencier les deux affectons, a donné un signe basé sur la forme de l'induration siégeant à la queue de l'épididyme. Cette induration serait ronde dans le tubercule, en forme de poire dans la blennorrhagie. Il serait, de plus, possible, dans cette dernière maladie, de suivre le canal déférent et l'unse qu'il forme au moment où ik vient se joindre à la queue de l'épididyme; on sentirait fort bien ce sillon qui disparaît dans la tuberculose où l'induration englobe ces deux parties. M. le professeur Duplay, dans la clinique citée plus haut, tout en admettant ce symptôme, disait ne pas être frappé de sa valeur. Il est en effet nombre de cas où la palpation la plus attentive ne permet pas d'arriver à des délimitations aussi exactes.

La bilatéralité de la lésion est assez fréquente dans la tuberculose tesliculaire. Les deux -épididymes ne sont jamais atleints au mème degré; mais celui du côté regardé comme sain par le malade montre, à un examen minutieux. une induration sur la tête de l'organe avec plus ou moins d'épanchement dans la vaginale, signes qui plaident en faveur de cette maladie.

Il n'en est pas de même dans la blennorrhagie où la lésion est le plus souvent unilatérale.

L'écoulement par l'urètre est au contraire en faveur de la chaudepisse et il est fréquent, dans les orchites chroniques, de trouver au méat la goutte dile militaire. Dans la tuberculose, au contraire, la présence d'une gouttelette de pus dans le canal est l'exception. Un peut la rencontrer; mais sa nature bacillaire sera plutôt reconnue par les symptomes analysés précédemment et embarrasscra le diagnostic plutôt que d'y aider. Nous avons dit, plus haut, ce qu'on pouvait altendre dans ces cas de l'analyse bactériologique.