NE DES TUMEURS DE L'AISSELLE

es de compression el l'adénopathie cancéreuse n'y manjamais: mais aprés les tumeurs nées du squelette, ce sont

= développées aux dépens du cordon vaseulo-nerveux wrisme où névromes) qui amènent le plus rapidement l'œdème, de l'anesthésie ou de la paralysie du membre

Voilà, nous semble-t-il, des notions suffisantes pour faire le di gnostic des lésions osseuses ; luxations ou fractures, qu'on rencon: si fréquemment au coude,

Et l'articulation huméro-radio-cubitale, du coude, en un mot, il possible de l'explorer?— Dans une cerlaine mesure. On se rappx… lera d'abord que l'interligne articulaire est oblique de haut en bset de dehors en dedans, qu'entre le sommet de l’épicondyle et k bord supérieur de la cupule radiale, il y a une distance de 2 centmètres environ, chez l'adulte, et qu'entre le sommet de l'épitrochi+ et le bord inférieur de la partie interne de la trochlée, il Y a undistance d'environ 3 centimètres, ce qui donne, pour l'inclinaix de l'interligne articulaire, en dedans, une hauteur d'un centimétr environ, ainsi que le remarque Tillaux.

On reconnait facilement, l'interligne articulaire du coude, sur tbord externe de la région. Que le bras soit étendu, Jegérément flect. ou mème plié à angle droit, on reconnait aisément, & 2 centimétre-

environ au-dessous du sommet de l'épicondyle, en faisant exécut à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination, bord arrondi de la cupule radiale qui tourne sous la pulpe du doi appliquée à l'endroit voulu, c'est-à-dire à 2 centimètres au-dess de la partie le plus saillante de la tubérosité externe de l'huméru- Immédiatement au-dessus de la cupule radiale, on sent, avec l'a gle, une rainure qui n'est autre que l'interligne articulaire. On &peut le retrouver du côté interne du coude. lei, quand l'avant-braest en extension sur le bras, l'olécräne masque la trochlée : mi quand il est fortement fléchi sur le bras, il est possible de sent nettement. dans une grande partie de son étendue, la joue internr de la trochlée humérale ; quand le membre supérieur est duns la mème attitude, on peut aussi explorer, assez facilement, le cond\!* huméral, laissé libre, à sa face postéro-inférieure, par le glisseme du radius en avant et en haut.

Pour en finir avec l'articulation du coude, disons que c'est de chaque côté de l'olécrâne que fait saillie la synoviale, quand elle est distendue par un épanchement: ici, les gouttières olécranienn. « s'effacent et font place à des bourrelets où il est possible de revonnaltre le fluctuation. Rappelons enfin, que l'articulation du cuudr ne permet que deux mouvements, ceux de flexion et d'extension, c' que si on y rencontre des mouvements de latéralité, ils sont ano maux et témoignent, par conséquent, de lesions graves de la juinture.

Quant à l'articulation radio-cubilale supérieure, qui, elle aussi fait partie de la région du coude et se trouve étre. avec l'articulation radio-cubitale i rure, le siège des mouvements de pronation e: de supination de l'avant-bras, elle n'est point accessible à no moyens d' investigatio Gray dit que sa place est marquée a la surface de la région postérieure du coude, par une pelile fusselte qui

existe sur la face postérieure de l’avant-bras et qui indique, en même temps, la position de la tête du radius. Cette remarque est exacte.

Bien que la tubérosité bicipitale ne fasse pas partie de la région du coude, elle en est si proche que nous croyons devoir rappeler qu'elle se trouve, chez l'adulte, à 5 centimètres environ, audessous du pli du coude. Nous n'en dirions rien, n'existait, entre elle et le tendon du biceps, une bourse séreuse, qui peut s'enflammer isolément et donner lieu à quelques symptômes que Vogt énumère ainsi : douleur au niveau de la tubérosité bicipitale, surtout accusée dans la flexion active du coude, combinée avec la supination de la main.

Nous ne nous arrêterons guère sur l'étude des parties molles du coude. Nous rappellerons, seulement. l'épaissenr et la multiplicité des plans musculaires de la région du coude en avant, en dehors et en dedans, plans qui rendent l'articulation inaccessible, de même que la présence de l'artère humérale et du nerf médian qui, l'un et l'autre, peuvent être intéressés dans les traumatismes graves du coude, les luxations en arrière en particulier, et aussi, les rapports intimes de la veine médiane basilique avec l'artère humérale, d'où la fréquence des anévrismes du pli du coude, à l'époque où la saignée était en honneur.

N'oublions pas de signaler les rapports du nerf cubital avec l'épitrochlée, ceux du nerf radial et de ses deux branches de bifurcation, antérieure et postérieure, avec le squelette du coude. ce qui nous explique la fréquence des lésions de ces cordons nerveux, dans les lésions traumatiques graves de la région.

Nous n’aurons garde d'oublier, à la région postérieure, la bourse séreuse rélro-olécranienne, qui joue un si grand rôle dans la pathologie du coude. Elle est fréquemment ouverte dans les chutes sur le coude et s'enflamme consécutivement, elle ne se comporte que trop souvent de même, à la suite des lymphangites du membre supérieur, des plaies, des excoriations septiques qui l’avoisinent : elle peut être, enfin, le siège d'hygromas chroniques qui présentent, ici, les différentes formes anatomiques qu'on leur connait dans les autres régions.

Les lésions traumatiques du coude (nous laissons de côté les plaies), qu'elles résultent d'une violence directe ou d'une vivlence indirecte (chute sur la main par exemple) s'accompagnent souvent d'un gonflement si rapide et si prononcé, qu'un examen précis est impossible et qu'il est prudent de

dos DU COUDE

triangle à sommet inf répondant su sommet de l'alécriae, ondant à ln ligne épitrochléo-épicondylisnné, à cuis réunissant le sommet de l'olécrâne à l'épitrehs

we fixe, ré

l'un interne,

14 bee Je l'obarriet

l'autre externe réunissant le + sommet à l'épicaudtylés a lin ir d'autant plus considérable que la Mexion de Wavanebaen lé bras se prononce davantage (avg 08}

dehors, s'il est plus rapproché de l'épicondyle, qu'elle est en arrière et en dedans, s’il est plus rapproché de l'épitrochlée.

Si le déplacement se réduit facilement et se reproduit vite, il est bien probable que la luxation se complique d'une fracture de l'apophyse coronoïde du cubilus, ou encore, d'une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus.

Une déformation du coude, à peu près analogue à celle de la luxation en arrière, la plus fréquente de toutes, se montre dans la fracture transversale de l'extrémité inférieure de l'humérus, quand elle s'accompagne de déplacement, ce qui est fréquent. Dans la fracture transversale, dite encore sus-condylienne. par suite de l'obliquité du trait de fracture en bas et en avant, le fragment inférieur glisse en arrière. entraînant avec lui les os de l’avant-bras; d'où une augmentation du diamätre antéro-postérieur du coude; de plus, l'extrémité inférieure du fragment supérieur fait une saillie à la région antérieure du coude. Il y a donc quelque analogie entre la luxation du coude en arrière et la fracture transversale, sus-condylienne, de l'extrémité inférieure de l’humérus.

Le diagnostic entre les deux affections est assez facile. Dans la fracture transversale, avec déplacement, on constate, en général, une crépitation bien nette et une reproduction facile du déplacement après réduction; mais ces signes n’ont rien de pathognomonique, puisque. nous venons de le dire, ils peuvent exister dans la luxation du coude en arrière, compliquée de la fracture.

« Depuis longtemps, dit Malgaigne, j'ai indiqué des signes autrement rigoureux et précis (Gazelte méd., 1834). Quelle que soit la saillie de l’olécrâne en arrière, elle n’est jamais plus éloignée des tubérosités humérales qu'à l'état normal, s'il y a fracture; elle l’est beaucoup, s'il y a luxation. De mème, dans la fracture, la saillie antérieure est moins large et plus arrondie, mais surtout elle se trouve au-dessus du pli du coude, tandis que dans la luxation elle est fort au-dessous. Ajoutez qu'en mesurant le bras, de l’acromion à l’épitrochlée on trouverait dans la fracture un raccourcissement qui n'existe pas dans la luxation. « (Traité des fractures, t. Ier, p. 544).

À part ces cas où les symptômes ne permettent pas d'erreur de diagnostic, il en est d’autres où le gonflement

biaaxosric ammunGicar, 4° édit. 35

prédomine, où il n’y a pas, à proprement parler, de défi:rmation qui frappe les yeux; il faut alorsexaminer minutieu sement les différentes parties du squelette du coude et «1 doit, tout d’abord, explorer l'olécrâne.

La fracture de l'olécrdne la plus commune, est celle qu: siège à sa partie moyenne (fig. 55, B), c'est-à-dire à ur endroit correspondant à la partie la plus rétrécie de l grande cavité sigmoïde du cubitus. Nous laissons de cite les fractures incomplètes dont il existe quelques exemples. mais qu'on ne saurait guère diagnostiquer; quand la frac ture est complète, deux cas peuvent se présenter; ou bien le fragment olécranien a conservé ses rapports normaux, ou bien il est fortement écarté du cubitus: Dans le premier cas une douleur vive, nettement localisée au niveau du trait de facture, la possibilité de sentir une rainure au mème point. surtout quand on fléchit légèrement l'avant-bras (manœuvre qui doit ètre faite avec une extrème prudence, pour ne pas rompre les liens fibreux qui maintiennent encore les fragments en contact); la constatation bien nette d’une mob:lité transversale qui, lorsqu'on cherche à la produire, amène la crépitation, l'abondance de l'épanchement sanguin art: culaire, ne laissent aucun doute sur la fracture. Dans le second cas, quand il y a un large écartement des fragments. lolécräne est remonté ; il a perdu ses connexions avec l'épitrochlée et l’épicondyle et on pourrait croire à une luxativn du coude en arrière; mais la mobilité transversale, tres grande, du fragment détaché, la possibilité de le ramener au contact du fragment inférieur, en étendant l'avant-bras sur le bras, de produire la crépitation après avoir exécute cette manœuvre; la palpation enfin de la tète du radius qui montre qu'elle est à sa place etqu'elle obéit aux mouvements de pronation et de supination de l'avant-bras, permettent d'affirmer le diagnostic de fracture de l’olécrâne à sa partie moyenne.

Les fractures de la base de l'olécräne (fig. 55, C). fractures en V, dont le trait est oblique de haut en bas et d'avant en arrière et qui détachent du cubitus, non seulement l'olecrâne, mais encore la portion triangulaire de la diaph due à l'élargissement en haut, du bord postérieur de Ï sont rares et d’un diagnostic facile. L'extrémité inférieure du fragment olécranien saille en pointe sous les téguments

qu'elle menace et perfore souvent; on reconnaît aisément cette saillie en suivant, de bas en haut, la crète du cubitus, et on l'exagère par la flexion du coude. Nous n'avons rien

Fig. 55. — Différentes variétés de fractures de l'olécrène.

À, arrachement du sommet de l'olécrâne, — B, fraclure de la partie moyenne (de la base de quelques auteurs), — C, fracture de la base, — 1, humérus, — 2, cubilus. — 3, apophyse coronoïde, — 4, bec de l'olécräne. — 5, face supéri l'olécrâne. — ti. sommet de l'olécräne — T, bourse séreuse rétro-olécranienne. — K. muscle triceps. — 9, muscle brachial antérieur.

dit, ici, des symptômes fonctionnels : extension impossible de l'avant-bras sur le bras, flexion gènée. Ils n'ont guère d'importance, car les lésions, mème fort légères du coude, s'accompagnent, le plus souvent, de limitation extrème des mouvements.

sence d'une fracture et on {porte souvent le diagnostic de fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus avec luxation. C'est bien souvent la vérité, car les os qui entrent dans la composition du squelette du coude, peuvent,tout en étant fracturés perdre leurs rapports, normaux.

Nous ne parlons que pour mémoire des fractures comminutives du coude résultant de violences directes; il est souvent impossible, ici, de faire le diagnostic exact des lésions; c'est un véritable broiement des extrémités articulaires que traduit, assez souvent, la crépitation dite en sac de noix; presque toujours il s’agit de fractures ouvertes.

Un examen des plus minutieux, pratiqué mème quelques

jours après l'accident, alors que le gonflement a notablement diminué, ne permet pas de reconnaitre une lésion du squelette du coude. Cela ne veut pas dire qu’elle n'existe pas, mais enfin on l'a éliminée; alors, si à un gonflement articulaire qui s’est produit très rapidement, presque immédiatement après l'accident, et qui témoigne d'une hémarthrose, se joignent quelques mouvements de latéralité du coude, on portera le diagnostic d'entorse de cette articulation. On se rappellera que c’est l’entorse interne qui est la plus fréquente, et les points douloureux qu'on recherchera et rencontrera le plus souvent, au niveau des insertions ligamenteuses, viendront confirmer cette hypothèse. S'il n'y a point de mouvements de latéralité, si le gonflement de l'articulation qui, nous le savons, se traduit par l’effacement d’abord, et le bombement ensuite, des gouttières qui se trouvent de chaque côté de l'olécrâne ; si, disons-nous, le gonflement de l'articulation ne s’est fail que lentement, progressivement, on portera le diagnostic de contusion articulaire, d'arthrite traumatique. C'est donc, on le voit, par exclusion, qu'on portera le diagnostic d'hémarthrose ou d'arthrite traumatique du coude.

Occupons-nous, maintenant, de l'enfant et de l'adolescent.

On se trouve, quelquefois, en face de tout jeunes enfants de deux ou trois ans en général, parfois un peu plus âgés,

mais ne dépassant pas huit ans, qui se présentent avec un avant-bras qui pend inerte et qu'ils refusent de mouvoir. La main est immobilisée dans la pronation complète ou en demi-pronation, le coude n'est pas déformé ni gonflé. Les Parents interrogés disent que, pour faire franchir un obsta-

place, son extrémité supérieure est attirée en avant par les muscles épicondyliens, l'inférieure se porte en arrière, en entratnant le radius dans le même sens; le diagnostic devient alors plus facile, car on sent, sur le bord externe de l'humérus, au-dessus de l'épicondyle, une saillie angulaire formée par l'extrémité supérieure du fragment inférieur; par suile du déplacement en arrière de l'extrémité inférieure de ce fragment, le radius est entrainé en arrière et en dehors, il y a apparence de luxation du radius en dehors, mais en imprimant à l’avant-bras, des mouvements de pronation et de supination, on constate que la cupule du radius a conservé ses rapports avec le condyle,

Si on observe, chez un enfant ou un adolescent, un gonflement limité à la partie interne du coude, présentant son maximum à la région trochléenne, avec de la douleur au mème point et au-dessus de l’épitrochlée, sur le bord in- {erne de l’humérus, que par des mouvements de flexion et de supination de l'avant-bras, on obtienne de la crépitation, on portera le diagnostic de fracture du condyle interne sans déplacement. Si celui-ci existe, on sait de par l'anatomie pathologique, que le fragment détaché de l'humérus se porte habituellement en haut, en arrière et en dedans; il entraîne le cubitus dans la mème direction et, quelquefois, le radius subluxé sur le condyle, d'où les symptômes d'une luxation du coude en arrièreeten dedans. Mais nous sommes en présence d’un enfant ou d’un adolescent, chez lequel il ne faut guère songer à la luxation, aussi; quand on sc trouve en face des symptômes étudiés ici, faut-il penser à la fracture du condyle interne et considérer le déplacement observé, comme résultant de cette fracture. Ce n'est pas à dire qu'une luxation réelle ne puisse compliquer la fracture, nous venons d'écrire que la fracture du condyle interne, avec déplacement, peut s'accompagner de subluxation du radius sur le condyle; dans la fracture du condyle externe : « Quand la violence extérieure a rompu tous les tissus capables de retenir tous les fragments affrontés, alors le déplacement est si considérable que l'articulation elle-mème y prend part et qu'il y a une luxalion réelle accompagnant la fracture. » (Malgaigne.)

Nous nesaurions quitter le chapitre des lésions traumatiques du coude, dans l'enfance et dans l'adolescence, sans

, osseuse dans le pli du coude, la crépitation, un certais degré de déplacement du cubitus en arrière, beaucou; moins prononcé que dans la luxation (Kænig) et qui s'en distingue par la facilité avec laquelle il se réduit sous uw pression directe, sont les signes qui permettent de faire te diagnostic.

Fracture du col du radius. — Mouvements de pronation «: | de supination douloureux, ne se transmettant pas à latète | du radius. Tuméfaction, douleur au-dessous du pli du coude; en ce point, quelquefois, saillie osseuse (Hamilton l'a toujours trouvée), formée très probablement par l'extrmité supérieure du fragment inférieur du radius, attirée en avant par le biceps. Cette saillie peut manquer, la fracturr ayant lieu sans déplacement.

Fracture de la tête du radius. — S'il s'agit d'une fissure sans écartement, le diagnostic ne peut être posé, s'il y a large écartement des deux lèvres de la fissure, la tête radiale fut une saillie exagérée, son diamètre est plus grand qu'a l'état normal; s’il y a fracture complète, c'est-à-dire séparation d’un fragment de la tèle radiale, on pourrait. dans quelques cas, sentir au niveau de la tète du radius, un petit fragment mobile et percevoir, à son niveau, la crépilation par des mouvements de pronation et de supination. La douleur localisée, le gonflement s’observent, ici, comme partout ailleurs, ct sont dans bien des cas, les seuls signes qui permettent de soupçonner la fracture, avec la gène de 1x pronation et de la supination.

Toutes les fractures dont nous venons d'énumérer les symptômes sont d'ailleurs très rares, et c’est ici surtout que la radiographie trouve son emploi !.

Quant aux luxations du coude, celles qu'on observe le plus fréquemment sont, nous l'avons dit, les luxations en arrière; nous n'avons pas à y revenir, les autres variétés sont exceptionnelles. Voici les symptômes les plus importants d« ces dernières :

Luvations latérales. — Luzation complète en dehors. — Avant bras demi-fléchi sur le bras, en forte pronation, placé de champ, radius en haut, cubitus en bas. En dedans fait sail-

traduit par un énorme gonflement, des mouvements ie latéralité fort étendus, des mouvements de Mexion el d'exe lension limités el douloureux, du raccourcissementduw meme bre, elenfin, par la présence de la tête du radins devant l'épicondyle et du cubitus en arrière de la trochlée Wap physe coronoïde est en général fracturée.

L'existence de la luralion isolée de l'extrémité supérieure de cubitus en arrière n'est pas démontrée,

Nous avons, dans le chapitre consacré aux traumatismes du coude dans l'enfance et dans l'adolescence(p617, parle de la subluxation de la léte du radius en ayant, au!

Lion à laquelle on donne, encore, le nom de luxakioni radius par en ou par élongation, À côté de celte lésita il faut placer la luxation proprement dite de La tèle ti rate en avant, relativement fréquente, elle se voit surlonbuss l'adolescence, rarement chez l'enfant et l'adulte, exc tionnellement chez le vieillard. L'exploration ducoude montre un vide, une dépression, au-dessous du condyiee on trouve, par le palper, la tète du radius dans leplidt coude, en avant et en dedans de l'épicondyle. L'avanthes est dans une position intermédiaire à la pronation lt

alion, un peu déjeté en dehors, et la flexion sur ele ne peut se faire au delà de l’angle droit. Avec detelssisnen

J slie s'impose

aux luxations exceptionnelles de la téte radialemt dehors, leur diagnostic se tire de la siluationte r rapport aucondyle; rappelons, en Lepminanly

n en dehors s'accompagne quelquefois de

ou du tiers supérieur du eubilus etquil

équent, ne jamais oublier d'explorer lesque

urs sont excessivement rares à La région lu

uent à l'extrémité supérieure de ax fois sur lecubitus etuñefoissr -< cas tellement exceptionnelsque® sun manuel de diagaostio Ope

bien ï rencontrer, au pli du coude un névrome ayant pour siège le médian ou le cubilal; mais ce genre de tumeurs affoute là les caractères qu'elle a sur tous les autres nerfs. Nous n'avons donc qu'à nous occuper des affections inflammatoires assez fréquentes en celle région.

Affections aiguës. — Elles sont ou périarticulaires ou intra-articulaires el faciles à distinguer les unes des autres.

Les affections aiguës périarticulaires sont des phlegmons reconnaissables à la rapidité de leur évolution, à la tuméfetion considérable des tissus, à leur rougeur et 4 la douleur qu'ils causent, douleurs spontanées el à la pression, peu exagérées par les mouvements de l'articulation qui, #ils sont limités, le sont par le gonflement et non par le fait mème d'une lésion intra-articulaire.

Le tableau d'une arthrite aiguë est tout différent; ce sont les mouvements qui font surlout souffrir le malade, le coude æsL tuméfié, mais celte tuméfaction est beaucoup moindre, siège principalement en arrière el en avant, et ne transforme pas toute la région en un manchon œdémateux ; enfin ln rougeur n'exisle pour ainsi dire pas, ou bien est localisée à la partie postérieure de l'articulation.

Les phlegmons sont donc faciles 4 reconnaître; ils présoulent du reste, au coude, les caractères qu'ils ont partout, avec celte différence toutefois qu'ils ont une certaine gravité qui lient à la disposilion anatomique de la région. 11 existe, en effet, derrière l'olécrâne, une bourse séreuse dile rétro-olécranienne qui s'enflamme d'autant plus facilement que cette région est soumise à de nombreux traumatismes eta des frottements répélés sl alors un Aygroma aigu qui peut se résoudre sans passer à la suppuralion. Dans ce cas, le diagnostic est facile. Il existe une tuméfaction Lres nettement fluetuante, douloureuse à la pression, rose & la surface el bien localisée à la bourse séreuse, Quand cel hygroma passe à la suppuralion, l'état général devient mauvais, il ya de la température; Le gonflement s'étend aux parties postérieure et externe du coude qui deviennent tendues el; pour pou qu'on n'intervienne pas, la poche se rompt et on à affaire un phlegmon par diffusion

Dans les phlegmons du coude, où devra done toujours porter son atlention du côté de la bourse rétro-olécranienne, eL celle-ci

pourra ètre incriminée, lorsque par + du malade, on s0 sera rendu compile que la lésions débalé à son niveau et lorsque la palpalion montrera un poinienr coup plus fluctuant et plus douloureux queles aulres/vors respondant au siège de celle bourse séreuse. Mais berlaine phlegmons du coude peuvent avoir une aubre orge; te sont ceux qui ont pour point de départ le gangliontpe trochléen. On a alors affaire à un adéno-phlegmon donton retrouve la cause dans une plaie infectée de ln mainoue l'avant-bras.

Get adéno-phlegmon est facile À reconnaitre, car la commencé par une adénite qui a pu être sentie par lemme Jade sous la forme d'un pelit corps roulant sous le doigt el de plus le maximum de la tuméfaclion, de la rongeuret de la douleur siège au niveau du ganglion épitroehléer c'est-à-dire à la face interne du coude, un peu au-dessusiie l'épithrochlée.

Les affections aiguësintra-articulaires sont des arthrites qui, au coude, sont relativement rares. Comme 4 l'épaule les maladies infectieuses et éruplives peuvent donnee sance à des arlhrites aiguës; il en est de mème d'une pe arliculaire du coude ou d'une violente contusion delarégion, mais dans les affeclions sponlanées, deux variéläs prints pales se manifestent avec un vérilable caractère d'icuités ce sont l'arthrite rhumatismale ordinaire et larthnitehlenne ragique : la première, comme nous l'avons dil 4 proposée l'épaule, diffère de la seconde, parce qu'en générales manifestation n'est pas la seule; d'autres articulations st à mème temps; l'évolution des accidents aipus este général rapide et l'arthrite se Lermine bientobepur résine lion où en passant à l'élat chronique, mais, sans gran lendance à kylose, tout cela chez un rhumatisanit qu peut mème présenté des complications du e6lE MM cœur; landi ns le rhumatisme blennorshagique une seule artiou 1 esl prise; l'arthrité ne tend pas vers la guérison, mais vers l'ankylose qui és ftaleétronune prend des p ulions pour s'y opposer; enfin, presquelins jours du côlé du méat ou de la vulve, on trouve umécle ment qui permet d'affirmer le diagnostie

Affections chroniques. — A\ s'y en qu'une sente