DIAGNOSTIE DE LA TUMEBUR BLANCHE DU COUDE

Mais à peine noluble, quelques craquements quelquefois, cbun peu de limitation dans les fonctions de l'articulation. Un interrogaloire soigné permel du reste de reconnaitre Ia poussée aigue qui a précédé l'élat chronique et il existe souvent d'autres articulations un peu douloureuses.

L'arthrite blennorragique du coude, plus rare dans celle rêgion qu'au genou, qu'au cou-de-pied, qu'à la hanche, qu'au poignel et qu'à l'épaule, se reconnaitra, lorsque la période aiguë sera passée, à l'ankylose trés rapide et plus précoce au coude qu'ailleurs à cause de la nature de cette articulation très serrée. Les commémoratifs montrant la marche de l'affection, la recherche de l'écoulement purulent du côté des organes génilaux, l'âge du sujet permettront de faire le diagnostic.

L'arthrite sèche du coude a des symplômes bien tranchés. On la reconnait d'abord aux craquements qui sont constants et qu'on perçoit avec la plus grande facilité quand on im prime des mouvements à l'articulation, craquements qu'on percevra en mème temps dans d'autres jointures, aux genoux, aux épaule rexemple. Ce sont aussi les changements de volume que subit l'article: des poussées de liquide se manifestant par de la fluctuation dans les culsde-sac de la synoviale, alternent avec ln séchere ordimaire de celle séreuse, Les extrémités osseuses sont de plus déformées, présentant des hyperostoses sur cerlains points. Enfin, quelquefois même, il existe des corps étrangers arliculaires, dont on reconnaltra la présence, quand on parviendra à les fixer dans un des cule-de-sac apparents de la synoviale, manœuvre difficile, à cause de leur extrème mobilité.

L'arthrite syphilitique du coude ne pourra pas donner le change si on songe à son extréme rareté (on en comple les observations dans lu science si on se rappelle que ce sont les extrémités osseuses qui sont alteintes, que, par conséquent, on à plutôt affaire à une maladie para-artieu- Inire, Les os sont plus ou moins déformés, hyperostosés, les mouvements sont toujours possibles, plus ou moins limités par les saillies et les déformations des surfaces os séuses, mais jamais douloureux; enfin, un bon interroga Loire eb un examen soigné du palient permettent de recans naltre les traces de l'infection vénérieane.

Les lésions de l’arthrite syphilitique se rapprochent de celles de larthrite d'origine nerveuse qui se caractérise par son indolence complète et la destruction rapide des surfaces articulaires. Dans ces deux variétés d'arthrite du coude on peut avoir, au début, un épanchement séreux dans l'articulation, épanchement causé par l'irritation de voisinage de l'os malade sur la synoviale.

Comme on le voit, dans la majorité des cas, le diagnostic de tumeur blanche du coude s'impose; mais cela ne sulfit pas, il faut au point de vue opératoire, rechercher quels sont les os atteints et sur quelle étendue. La palpation de l'articulation montrera quela lésion débute par le côté externe. C’est la pression sur la cupule du radius qui est douloureuse tout d'abord, et cela non pas parce que la tète du radius est prise, mais parce que, par son intermédiaire, on appuie sur la petite cavité sigmoïde du cubitus, point le premier atteint parce qu'il supporte le maximum de pres sion et de mouvements. La surface articulaire est beaucoup plus petite quecelle du radius destinée à s'y mouvoir et elle entre en action dans les mouvements si nombreux de pronation et de supination. Le cubitus est donc atteint le premier et des pressions sur les faces latérales de l’olécräne permettent de se rendre compte de l’envahissement de la lésion. Dans des cas plus rares, ce sont les pressions sur lépicondyle, sur l'épitrochlée, qui sont les plus douloureuses, ce qui prouve que c’est par l'humérus que l'affection a débuté. À une certaine période, tous les points de l’article réagissent à la pression, montrant que toute l'articulation est envahie.

2° L'arthrite est arrivée à suppuration; elle présente des fistules. — Ici le diagnostic s'impose; l'ostéomyélite des os du coude est la seule maladie qui pourrait déterminer de la suppuration profonde avec trajets fistuleux voisins de l'articulation ; mais les manifestations ostéomyéliliques sont très rares au coude; car ce n'est pas de ce côté que se trouvent placées les épiphyses fertiles. De plus, la direction des trajets fistuleux montrera dans le cas d'ostéomyélite que le pus vient d'au-dessus ou d'au-dessous de l'article el pas de l'article lui-mème. S'il y a arthrite, c’est encore une arthrite de voisinage qui devient rarement purulente et

HG 08 LA HUMEUR BLANCHE DU COUDE 631 enle pas les caractères de l'arthrite fongueuse

L En présence d'une arthrite spontanée avec trajets fistulux, où mème d'une arthrile sans fistules dans laquelle on a découvert la présence du pus, on peut faire presque avec certitude le diagnostic d'ostéoarthrite ou de tumeur blanche du coude.

Quand celle tumeur blanche est suppurée el fistuleuse,

les dégâts osseux et ligamenteux sont tels qu'il se produit quelquefois une luxation pathologique; la Lèle du radius se hixe en arrière. Il faudra done, dans les osléoarthrites tubliérculeuses arrivées à une période avancée, rechercher si l'appareil ligamenteux est encore solide, ce qu'on reconnailra à l'absence de mouvements de latéralilé et à la posi- “lion de la tête du radius qui est Loujours à sa place.

L'étude anatomique des membres devient d'autant plus compliquée qu'on se rapproche de leur extrémités aussi, né donnernsnaus, pour le poignet et la main, que les notions qui nous semblent site tement nécessaires, pour le diagnostic des principales, Wfoctions chirurgicales qu'on y rencontre.

Les dimiles du poignet sont tout à fait arbitriires--xans mous occuper de ce qu'ont écrit, & ce sujet, les auteurs Classiques nos dirons qu'il a pour limites : en hant, une ligue ciroulnirequi passe à deux travers de doigt au-dessus des apophiysos styliidies, en bar uné autre ligne, également circulaire, qui passe par Mextréelit supérieure du premier mélacarpien et par Fapophyse stylolte Me cinquième ; de celte façon, le squelette du poignée ronprens,

trémité inférieure des deux 08 de l'avant-bras £b ont le pare est la, nous semble-t-il, ce qu'on doit entendre pur pofgneler clinique; mais nous nous empressons de faire renianquenmyue. deuxième rangée des 08 dù carpe, du côté palmaire dipoignel.et e partie intégrante du squelelte dé le main, ar cllese par la partié supérieure des éminences thénaret hype ui ont pour limite supérieure le talon domain, estate que forment ces éminences, au-dessus du plan ani

rieur de l’avant-bras.

Peu importent, d'ailleurs, les limites précises du poignet el/de lt main, impossibles à donner, on le voit, puisque les Alex régions empiètent l'une sur l'autre, cherchons & nous orienter sure poigneh tel que nous l'avons compris

Les os de l'avantbras présentent, chacun, à leur extrémité rieure el : le prolongement de leur bord exlerneipar Fay L l'axe médian du membre) une poinie osseuse, à “laquelle 00 donne le nom d'apophyse styloïde. En l'absence. dexonflement

lus facile que de reconnaitre l'apophine stylotde te

ttéz le bout du doigt dans la tabatière anatomiqeela maln ayant ui 1 d'abduction, tournez l'ongle xers luradiuset montez à la n ntre de son extrémité, votre ongle Li recornniènn facilement. Aucune autre saillie ne peut vous tromper:

« On arrive à sentir l'extrémité du cubitus, soit en suivant l'os de haut en bas, soit en remontant avec l'ongle sur le bord du poignet.

Fig. 58. — Synoviales articulaires du poignet et du mélacarpe (d’après Testut).

À, extrémité inférieure du radius. — inférieure du cubilus.

« II faut savoir que la rotation de la main modifie la situation relative de l'apophyse styloïde cubitale. Dans la supination la pointe du cubitus est en arrière près du radius, dans la pronation

elle revient en avant presque au-dessus du pisiforme. » (Farabeuf Précis de manuel opératoire, p. 305, 4° édition.)

L'apophyse styloïde radiale descend, chez l'adulle, à 5, 6. 8 mil. mètres plus bas que l'apophyse slyloïde cubitale, fait très importan: à retenir, car, dans les fractures par pénétration de l'extrémit inférieure du radius, de beaucoup les plus fréquentes, l'apophvstyloïde radiale se trouve remontée sur le même plan que l'apephyse cubitale: ce signe, indiqué par Langier, suffit à lui seul. pour affirmer le diagnostic de fracture de l'extrémité inférieure du radius.

Si on réunit le sommet des deux apophyses styloïdes radiale eubitale, par une courbe à concavité inférieure, ayant un demi timètre de flèche, on détermine, d'une façon suffisamment précise l'interligne articulaire du carpe avec les os de l'avant-bras.

En explorant la face dorsale du poignet, il est facile de recusnaître, par la palpation, que les deux os de l'avant-bras ont, av niveau de l'interligne articulaire radio-carpien, une largeur inégal ils sont séparés l'un de l'autre, par une dépression qui corresponé à l'union des 3j4 extetnes avec le 1/4 interne de la face postérieur du membre. En dedans de cette dépression. se trouve une sailliarrondie qui porte le nom de téle du cubilus ; en dehors. l'ertrémit inférieure du radius, beaucoup plus volumineuse. Il est à remarquer que l'articulation qui réunit le radius et le cubitus, à leur extrémité inférieure (articulation radio-cubitale inférieure). est quetquefois tellement lâche, que le cubitus joue facilement sur le radiu». dans le sens antéro-postérieur, exécutant sur lui, de vérilablmouvements de touche de piano.

Voilà pour le squelette antibrachial.

Le carpe est composé de huit os, disposés sur deux rangées. La plus élevée, rangée anlibrachiale. comprend quatre os qui sont. en allant de dehors en dedans ; le scaphoïde, le semi-lunaire, le pyramidal et le pisiforme : la rangée inférieure est composée aussi dquatre os qui sont, en allant encore de dehors en dedans: le tra pèze, le trapézoïde, le grand os et l'os crochu. On peut, par un= palpation attentive, reconnaitre certains d'entre eux.

Si on regarde le poignet par sa face palmaire [main en supination on trouve, au niveau de l'extrémité supérieure de l'éminence th+ nar, à un travers de doigt en dedans et en avant de l'apophy styloïde radiale, une saillie osseuse qui n'est autre que l'apophys” du scaphoïde ; à la partie supérieure de l'éminence hypothénar. à un travers de doigt encore, en avant de l'apophyse styloïde cubitak-. une premitre saillie osseuse formée par le pisiforme, ct, à un centimètre au-dessous d'elle. mais un peu plus rapprochée de l'axe de la main, une deuxivme saillie beaucoup plus difficilement appnciable que la première, qui n'est autre que l'apophyse unciforme de l'os crochu.

Examinons, maintenant, la face postérieure du poignet et de la main. En suivant l'axe du troisième métacarpien, de bas en haut, à 4 centimètre en arrière de la ligne qui réunit l'apophyse styloïde du cinquième métacarpien. toujours reconnaissable, à l'extrémité supérieure du premier métacarpien, la main étant portée fortement dans l'extension, on trouve un creux, une dépression, qui correspond au col du grand os, et immédiatement au-dessus de ce col, à 4 ou 2 millimètres plus haut, on rencontre la partie la plus élevée de l'articulation qui réunit entre elles les deux rangées des os du carpe. Et cette articulation, dite médio-carpiennc, peut être déterminée elle-même de la façon que voici: « Recherchez le pli cutané inférieur du poignet, celui qui en avant répond au talon de la main, ce pli existe constamment et est très prononcé. C'est le seul qui ait quelque importance, à l'encontre de ceux qui se trouvent au-dessus de lui. Réunissez ses deux extrémités sur la face dorsale du poignet, Ja ligne passe, exactement, sur le col du grand os. Mettez le doigt sur celte ligne : vis-à-vis du trajet du troisième métacarpien, vous sentirez une dépression qui correspond à ce col, et au-dessus, une

. saillie contre laquelle butera votre doigt. La saillie appartient au scaphoïde et au semi-lunaire. » (Tillaux, Anat. Top.)

On peut encore explorer, assez facilement, le trapèze, ou tout au moins, rechercher sur lui un point douloureux, en se rappelant qu'il forme le fond de la tabatière anatomique.

Tels sont les points osseux, que la palpation permet de reconnaître ; mais ils ne sont guère accessibles quand il existe, en cette région, du gonflement, et c'est ce qui arrive presque toujours : aussi est-ce le cas de comparer le poignet sain avec le poignet malade, et en reportant sur Ce dernier, les constatations faites sur le premier, on pourra arriver à quelques présomptions. sur la localisation de l'affection en présence de laquelle on se trouve.

L'interligne carpo-mélacarpien, répond à la ligne qui réunit l'apophyse styloïde du cinquième métacarpien à l'extrémité supérieure du premier; cette dernière peut ètre assez facilement reconnue lorsqu'on la saisit entre les doigts, grâce aux mouvements assez étendus. dans le sens latéral, qu'elle exécute sur le trapèze.

La disposition des. synoviales articulaires du poignet est utile à connaitre, au point de vue de l'étude des arthrites qu'on y rencontre fréquemment. Leur multiplicité explique la fréquence des kystes synoviaux articulaires qu'on y rencontre. La figure 58 en donnera une idée plus exacte que la meilleure des descriptions.

Ce qui complique l'étude des affections chirurgicales du poignet, c'est la présence de gaines synoviales deslinées au passage de nombreux tendons, qui par rapport aux articulations du poignet, jouent le rôle de véritables ligaments actifs (voy. fig. 59 et 60).

Sur la face dorsale du poignet on rencontre, en allant de dedans en dehors, du petit doigt vers le pouce : 1° un canal ostéo-fibreux,

creusé sur le cubitus, et qui loge le tendon du muscle cubital pu térieur ; % un canal fibreux, creusé dans l'épaisseur de l'apur vrose, et qui contient le tendon de l'extenseur propre du petit doigt : 3° un autre canal ostéo-fibreux, large, creusé sur le radin. et destiné au passage des tendons de l'extenseur commun ddoigts et de l’extenseur propre de l'index. Chacun de ces canaut est tapissé par une synoviale plus ou moins développée, haute 4: 4 à 6 centimètres, dont l'inflammation estd'ailleurs rare (voy. fig.

A la région externe se trouvent. en allant de dedans en deborles tendons radiaux situés eux-mêmes en dehors des tendons &r l'extenseur commun et de l'extenseur propre de l'index: par leur: insertions inférieures, ils appartiennent plutôt à la région pestrieure du poignet (voy. fig. 59) puisqu'ils viennent s'insèrer, le prmier radial, à la base du deuxième métacarpien, et le second. à base du troisième. Quoi qu’il en soit, ces tendons passent dans nue goultière creusée sur le radius, complétée par l'aponévrose et q1 elle aussi, possède une synoviale distincte. Les muscles radiaur sont croisés par les muscles qui vont au pouce; il est facile «reconnaitre les tendons de ces derniers en portant le pouce das: l'abduction, et on distingue alors, une première corde fibreuse j1 rapprochée de l'axe de l'avant-bras, c'est le tendon du long exteseur du pouce, puis, plus en dehors, une deuxième corde fibres formée par les tendons du long abducteur et du court exten: du même doigt : ces tendons divergent par en haut, se rapproche en bas, et limitent ainsi, un espace triangulaire qui n'est autre qu la tabahère anatomique.

Or, le tendon du long extenseur a une gouttière et une synovialspéciales, ceux du long abducteur et du court extenseur ont ur kouttière et une synoviale communes.

Le segment supérieur ou antibrachial des tendons radiaux e<i croisé par le long abducteur et le court extenseur du pouce : or. it existe, entre ces deux groupes musculaires, une séreuse, gaine sy viale pour les uns, gaine supérieure des radiaux (Larger), boursynoviale pour les autres (Debierre, Rochet) et la connaissance dcette séreuse a quelque importance, car c'esl elle qui est le sieur presque exclusif de l'aï crépitant du poignet, ainsi que nous l'avunsouvent verifié.

Mais, toutes ces gaines synoviales sont loin d'avoir l'importan.r de celles qu'on rencontre à la région antérieure du poignet. L'un d'elles mé: simplement d'être signalée, c'est la gaine du gravi palmaire, située à la partie externe du canal radio-carpi®n destinaux tendons des muscles fléchisseurs, cette gaine synoviale di grand palmaire double un canal ostéo-fibreux conslitué, en arrien eten dehors, par le scaphoïde et le trapèze, en avant et en dedans par une cloison fibreuse, qui émane du ligament annulaire ant rieur du carpe.

Les deux gaines synoviales qui ont une haute importance sont: la gaine synoviale diqito-carpienne externe ou gaine radiale,

Fig. 59. — Gaines synoviales de la main (face dorsale).

1. long abducteur rt court extomseur du pouce — f', leur gaine. — de Lux. leur gaine. — 3, long ee du pouce. — 4, commun. — 4, sa gaine. — eur propre du pe — ü, cubital postérieur. — 6 muscles de l'éminence

DUGXOBTIE CUIRCRGICAL, 4* édit,

elle revient en avant presque au-dessus du pisforaie 0 ration, Précis de manuel opératoire, p. 305, 4° Édition}

L'apophyse styloïde radiale descend, chez l'adulte, 40, Nail mètres plus bas que l'apophyse styloide cubitale, fait trésipartant A retenir, car, dans les fractures par pénétration de dertnmi inférieure du radius, de beaucoup les plus fréquentes apoptiren atylotde radiale se trouve remontée sur le même que l'apiphyse cubitale: ce signe, indiqué pat Langier sultil Autant

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Fig. 60, — Synoviales primaires (Schématique, (Disposition normale.)

seur ch pouce hilale. — 4

La gaine radiale entoure 1e tendon Mu ap MIsehiSseuE pi elle commence à la base dé la deuxibmephalanet, fermine en cul-desnc, à deux travers de doielenvien

mouvement qui a pour but de fléchir ce doigt vers la paume de la

main: ce pli ne doit pas être confondu avec un troisième sillon

Fig. 62 et 63. — Territoire des nerfs cutanés du membre supérieur vu: A, parsa face antérieure; B, par sa face postérieure (d'après Testut).

1, rameaux du plexus cerviral. — 2, nerf circonflexe ou 3, acces soire di l'eutané 4 4’, brachial cutané interne. — 5, museulo- ", radi avec 7, son rameau cutané palmaire,

Meubital! avec 8, aoû palmaire.

(Le territoire du filet thénarien du radial n'est pas représenté, voir le texte.)

6iu DU POIGNET ET DE LA MAIX

dans la plaie. Le meilleur procédé pour découvre l'ares e est de faire une incision qui, comprenant M: palmaire superficielle sous laquelle elle est Située, suit bn Missoetr

Fig. 61. — XX, ligne de Miliuxe

1, artère eubitals. — #, artère radiale, — 4, arente palaire supertelene , arcade palmaire prefundé,

du V, fororé à la paume de la müin, parles doux pe cutanés pal maires supérieurs, c'est-&-dire celui qui Correspond aun d'opposition du pouce avec le petit doigt (le plus élerénelepl moyen qui répond per son extrémité inférieure MATE rposphalangienne de Vndez e\ Satis Ent ME

ven qui & pour but de fléchir e doigt vers lu paume de ln & où pli ne doit pas étre confondu avec un troisième sillon

Fr 0163. — Territoire des nerfs culanés du membre supérieur Wie À, parsa facs anlèrieure ; B, par £a face postérieure (d'après

Testut).

= à: port canal on ailnire. — 3, most

{ pamesax du peus cervical de Hrschial eutand 1 raehial cutané inlerrie, — 5, musenlee , soi ramoau eutand palnaires

palmaire Lüriiôles du filet Uéaarien du radial n'est pas représenté, le texto.)

poignet, qui frappe tout d'abord le chirurgien: d'aplati qu'i! était d'avant en arrière, le poignet est devenu cylèutrique vt, de plus, il présente une déformation caractéristique. dite en dos de fourchette, due à la pénétration des fragments : 14 main tout entière se trouve reportée sur un plan un peu postérieur au plan de l’avant-bras, mais lui reste à peu preparallèle. Les faces dorsale et palmaire de la main ne plus dans le prolongement des faces correspondantes d: l'avant-bras, mais en sont séparées par un plan incline. concave du côté dorsal, convexe du côté palmaire.

Par suite, encore, de la pénétration des fragments. la main se trouve inclinée sur le bord radial de l'avant-bras. L'ax: de cet avant-bras et celui de la main, représenté par le truisième métacarpien, qui se correspondent à l'état normal, ln main n'étant ni dans l’adduction ni dans l'abduction, ne seu! plus, ici, sur une mème ligne. Dans la fracture, l'axe de 1: main et celui de l'avant-bras représentent deux lignes à pex près paralléles, mais situées à une certaine distance l'une de l'autre, en les réunissant on obtient une ligne brise qu'on a comparée à la lettre Z, comparaison assez inexarte d’ailleurs.

Le déjettement de la main sur le bord radial de l'atant-br: fait saillir la téte du cubitus, on doit toujours explorer l'apphyse styloïde de cet os, qui se trouve parfois arracher, dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius.

La déformation en dos de fourchette est, comme l'ascension de l'apophyse styloïde radiale, regardée comme ut. signe pathognomonique qui suffit à lui seul, pour affirmer la lésion que nous étudions en ce moment.

On trouve de plus, au niveau du trait de la fracture, svit de 6 à 24 millimètres au-dessus de la surface articulaire du radius, une sensibilité exquise à la pression; c'est sur le bori externe et la face postérieure de l'os, qu'il faut exercer cette pression.

Quand on se trouve en présence d'adultes, c'est bien d'un fracture vraie qu'il s'agit, mais jusqu'à l’âge de dix-huit eu vingt ans, époque à laquelle l'épiphyse inférieure du radius se soude au corps de l'os, il s'agit en réalité de décollement épiphysaires.

La fracture de l'extrémité inférieure du radius peul ne pas s'accompagner de déplacement des fragments; c'est ce qu'on

voit surtout chez les vieillards et, alors, on ne trouve d'autre déformation que celle qui est due au gonflement. La douleur vive, produite par la pression, au siège présumé de la fracture, est un signe qui doit éveiller l'attention du clinicien; mais on peut toujours, d'après Malgaigne, affirmer le diagnostic si, après avoir placé le pouce en arrière du trait soupçonné, et en cherchant à plier l'avant-bras dans ce point, on parvient à lui faire figurer un angle saillant à la face palmaire. En agissant de mème sur le poignet sain, on ne parvient pas à constituer cet angle et. dès lors, le doute n'est plus per! C'est dans ces fractures qu'on obtient quelquefois la crépitation, toujours absente quand il y a pénétration.

Quelle que soit la variété de la fracture de l'extrémité inférieure du radius, l'articulation radio-cubitale inférieure est toujours plus ou moins tiraillée, entorsée ; aussi, y trouve-t-on de la douleur. Par contre, les mouvements provoqués de l'articulation radio-carpienne sont fort peu douloureux, et c'est un excellent signe, pour distinguer la fracture de l'extrémité inférieure du radius de l'entorse du poignet.

Nous avons déjà dit que, dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, quand la main est fortement inclinée sur le bord radial, la tête du cubitus fait, sous la peau, une saillie trés prononcée. Quelquefois cette disposition est portée à l'extrême, el, comme elle résulte d’un déplacement très accusé du fragment inférieur, non seulement en haut et en arrière, mais encore en dehors, il faut pour que ce déplacement puisse avoir lieu, qu'il y ait outre une rupture des ligaments radio-cubitaux inférieurs, soit une déchirure du ligament latéral interne, soit une fracture de l'apophyse styloïde cubitale. On se trouve alors en présence d’une lésion qui rappelle, par son anatomie pathologique et ses sYmptomes, la fracture bimalléolaire par abduction du cou-depied, et on a, selon l'élégante expression de G. Marchant (Revue d'orthopédie, juillet 1894), une fracture de Dupuytren au membre supérieur. De mème que dans la fracture type de Dupuytren, on voit quelquefois une plaie au niveau de la malléole interne, on en rencontre, quelquefois, une, auniveaudu bord interne du poignet, livrant passage soit à la totalité, soit seulement à la pointe de l'apophyse styloïde du cubitus. Quand on prononce le mot, entorse du poignet, presque tou-

voie du diagnostic. L'entorse du poignet ne va guère sans lésion des gaines péri-arliculaires ; il s’y fait des épanche | ments sanguins et exceptionellement des ruptures qui « traduisent alors, parla saillie destendons extenseurs heraie< au dehors de leurs canaux ostéo-fibro-synoviaux.

Nous ne faisons que signaler les fractures des os du cargqu'on observe surtout dans les cas de plaies par arme à feu ou de chute d'un corps pesant sur le poignet. On a vu k fracture du scaphoïde, celle du grand os, compliquer leluxations du poignet, et il n'existe que de rares faits de fracture isolée des os du carpe; les cas connus se rapportent encore au scaphoïde et au grand os. Le gonflement qu. accompagne ces lésions ne permet pas, en général, d’en faire le diagnostic et à moins. ce qui est exceptionnel, qu'il n ait crépitation ou déplacement, on conclut à une entorse Aussi, fcra-t-on bien de penser à l'emploi desrayons X, de: rayons de Rœntgen. Tout récemment, nous avons pu ains reconnaître, chez l'un de nos collègues des hôpilaux & Paris, un écrasement ancien du scaphoide du trapèze et d: trapézoïde, soudés ensemble, alors que le diagnostic porte lors du traumatisme, avait été celui d'entorse du poignet

Avant que Ponteau appelèt l'attention sur la fracture de l'extrémité inférieure du radius, on considérait cette lésion comme une lukation du poignet. Or les lurations du poignet sont extrèémement rares.

On distingue deux variétés de luration radio-carpienne ou du carpe sur l'avant-bras, la luxation en arrière plus fréquentr que la luxation en avant, tout à fait exceptionnelle.

La luvation radio-carpienne en arrière se reconnait aux symptomes suivants :

La main, montée sur la face postérieure del'avant-bras. est à peiñe fléchie, elle reste parallèle au plan de l'avant-bras. la première phalange des doigts légèrement fléchis sur le métacarpe, est dans l'extension.

Du côté de la face dorsale du poignet, on constate par la vue et la palpation, une saillie formée par la première ranzee des os du carpe, masquée d'ailleurs, en partie, par les tendons extenseurs; du côté de la face palmaire il y a sailli os de l'avant-bras; elle descend, à peu près, jusqu'au niv du pli inférieur du poignet. Les apophyses styloides radiale et cubitale, ont conservé leurs rapports normaux.

Quant à la luration simple du carpe en avant, elle est tout à fait exceptionnelle et semble toujours s'accompagner d'une fracture du bord antérieur du radius; mais la luxation du carpe en avant accompagne, quelquefois, la fracture type de l'extrémité inférielre du radius et cette dernière variété de luxation, compliquée de fracture, est moins rare que la précédente.

Voici les symptômes de laluxation simple en avant :

« Le poignet est déformé : en avant, on trouve une forte saillie constituée par le carpe, dont la palpation permet de reconnaitre la surface articulaire convexe, immédiatement en avant des os de l'avant-bras; en arrière, est une autre saillie, formée par les extrémités inférieures du radius et du cubitus. La main est dans l'extension, les doigts fléchis. La région carpo-métacarpienne est sensiblement raccourcie, tandis que les os de l'avant-bras ont conservé leur longueur normale. » (Nélaton. Traité chir. de Reclus et Duplay, t. II, 2° édit., p.125.)

Voici les symptômes dela luxation radio-carpienne en avant, avec fracture type de l'extrémitéinférieure du radius :

« La main et les doigts sont fléchis et les tendons des muscles fléchisseurs se dessinent, comme des cordes, à la partie antérieure de l’avant-bras. La main est en pronation, la supination est limitée, l’extension et la flexion sont possibles, les mouvements de latéralité faciles. Ce qui est frappant, c'est la saillie considérable du carpe sur toute l'étendue de la face palmaire du poignet et celle de l'extrémité inférieure du cubitus sur sa face dorsale. » (Nélaton, loc. cit.) Bien entendu, les deux apophyses styloïdes sont sur une mème ligne transversale, ce qui indique la fracture. Si la tête du cubitus fait unc forte saillie sur la face dorsale du poignet, cela tient à ce que le fragment inférieur du radius s'étant déplacé en avant, la face postérieurede cetos formeun plan oblique de haut en bas qui rejoint, en pente plus ou moins douce, la seconde rangée des os du carpe (Nélaton). Si la fracture de l'extrémité inférieure du radius siège très bas, ou si le déplacement en avant est peu considérable, la face dorsale externe du poignet reste à peu près plane.

Les lurations médio-carpiennes ou de la deuxième rangée des os du carpe sur la première sont encore plus rares que les luxations radio-carpiennes ; nous ne connaissons qu’un

MMAGNOSTIC DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DU POIGNET 653

| avant les Lendons fléchisseurs, en avant de l'articulation {radio-eubitale inférieure, au-dessus du pli de flexion de l'ar- Hieulation radio-carpienne, attitude de la main en griffe, les Moïgts ne peuvent être ramenés à l'extension, impossibilité Me la flexion complète des doigts. Dans les deux cas rapporés par Berger, à la Société de chirurgie en 1899, il y avait des troubles de compression dans la sphère du nerf cubital, Mroubles qui cessérent par l'ablation de l'os luxé. En 1901, encore, a communiqué, toujours À la Société de chiie, un cas de luxalion imcomplète du semi-lunaire en Avant, elle se traduisait par un soulèvement des Lendons 1lé- Æhisseurs, mais il n'y avait que de légers troubles fonctionmels de la main etpas de signes de compression du cubital. La luxation du semi-lunaireen arrière est moins bien connue, on lui donne comme signes : une saillie sur la face dor- Mile du poignet, la disparition de cette saillie par l'exte: Melia main et une pression modérée, sa réapparilion par la flexion. Les luxations du semi-lunaire en avant ou en arrière Siccompagnent assez fréquemment de plaie des parties molles et de fracture de l'extrémité inféricure du radius. Mel étuil l'elat de nos connaissances sur les luxalions du Do unaire, lorsqu'a paru la troisième édition de ce livre &).

Dans les séances des 16 el 23 mai 1906, de la Société de Pitrurgie de Paris, Pierre Delbet a repris la question. Mt remarquer que d'aprés la terminologie admise pour luxations, la dénomination de luxalion du sémi-lunaire, rails appliquer à un déplacement de cet os sur le radius. pe, dans les traumatismes du poignet, ce déplacement est dérnier qui se produise, le semi-lunaire est de tous les du carpe, le plus solidaire des os de l'avant-brus est essentiellement une fration du grand os, qui ( lui, duns son déplacement, non seulement le É x e du carpe elles mélacarpiens, mais encore une paclie des os de la première rangée. Le pisiforme ne compte pus, le pyramidal le scuphoïide sont, ou bien fracturés et leur fragment le Plus voisin du grand os y æ adhérent, ou bien îls ne sont pas fracturés el se dép nten totalité avec le grand 08 Ba lésion fondament reste une luxation dorsale du Brandws, qui entraîne partie ou Lotalité du scaphoïde et du

DIAUNOSTIC DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DU POIGNET 655

Desk préférable de saisir le doigt correspondant au varpien, à sa base, et de lui imprimer des mouver rotation sur son axe, on peut ainsi constater ln crépilation La mobilité anormale. On peut encore appuyer sur la tèle du mélacarpien au moyen du doigt correspondant, que Von repousse, suivant son axe, directement en haut; si, Gmagissunt ainsi, on provoque une douleur vive, en un point Loujours le même du mélacarpien, on a de grandes chances d'être dans le vrai, en affirmant qu'il y a là, un Lrait de fracture.

Foul ce que nous venons d'écrire, se rapporte aux fractures Eompléles du corps des métacarpiens. Les fractures incomplètes n'ont d'autres signes que ceux de la contusion : elles nesaurarent étre sûrement reconnues,

Cektaines fractures siègent at niveau du col du métacarpiens dei, Le fragment inférieur Lrés court lail corps avec lu première phalange el vient faire suillie dans la paume de la Main, tandis que, sur la face dorsale, se trouve une autre saillie, forméc par l'extrémité inférieure du fragment supérieur, « Il sera loujours facile de distinguer celle fracture dune luxation du doigt en avant (luxation métacarpo-pha. Inngienne}pur la crépitation d'abord, puis par [a différence du niveau dé la saillie dorsale. Dans luluxation, c'est la tête de l'os qui fait saillie et elle est sur le mème niveau que les ttesvoisines; dans la fracture la saillie est 4 un niveau supérieur, ce qui laisse une dépression trés marquéeentreles têtes des deux os voisins. » (Mal ne, Tr, des fractures, p. 628.)

Las fractures qui atteignent l'evtrénité supérieure où anti bravhiale des métacurpiens, ne sauraient élre que soup nées, pur La douleur vive à la pression en un point fixe, æn l'absence de la crépitation et de la mobilité anormales Qu'on ne constate que rarement. Ces fractures sont d'ailleurs exceplionnelles. Un mot vendant, sur la fracture dél'extrémilé supérieure du premier mélacarpien, « Décrite panbennel qui en a rassemblé neuf cas, elle se présente lonjours do la même façon. Un trait de cassure, dirigé de hauben bas et d'arrière en avant, détache de l'os Ju moilié milérieure de sa surface trapézienne et pénélre à une dislance variable dans la dinphyse. Le fragment est porté dans léminence Aiénar, et, le métacarpien semble subluxé en merière, Mais ce n ne nppurence. En effet, à la

gnostiquer grâce aux signes (douleur, tumeur, chaleur, qu'ils présentent partout.

Les synovites aiguës demandent d’abord à ètre différenciées des arthrites aiguës; car ces deux affections ont des caractères communs. Toutes deux, en effet, se manifestent par de la douleur dans les moindres mouvements et par une certaine immobilité du poignet, due à la sensibilité qu'éveille le moindre changement dans l'attitude de cette région. La douleur à la pression existe aussi dans les deux cas, de même qu'un gonflement notable, au niveau de l'articulation.

Mais dansil'arthrite, il existe des douleurs spontanées qui sont plus rares dans la synovite. Si, de plus, en repoussant la main malade sur l'avant-bras, on appuie le carpe sur la surface articulaire‘ radio-cubitale, il y aura des douleurs vives dans l'arthrite; tandis que, dans la synorite, cette manœuvre ne sera pas pénible pour le malade, si on a bien soin de laisser la main dans l’axe de l’avant-bras en évitant tout mouvement de flexion, d'extension, d'adduction ou d'abduction.

Dans l'arthrite, tous les mouvements sont douloureux: dans la synovite, il y en a toujours un de plus pénible que les autres, c'est celui qui met en jeu, en les étirant, les tendons dont les gaines sont prises, c'est-à-dire le mouvement qui est la conséquence de la contraction des muscles antagonistes.

Le siège de la lésion et de la douleur n’est pas non plus le mème. Dans l'arthrite, c’est la ligne articulaire ellemême qui est le centre de la lésion : celle-ci, dans la synovite, est plutôt antibrachiale.

Le gonflement, dans la synovile, est localisé aux gaines des tendons affectés, il limite donc et dessine mème quelquefois, sous la peau, la forme de la synoviale envahie: dans l'arthrite, le gonflement fait le tour de l'articulation, il est souvent plus saillant sur un point que sur un autre. mais on le retrouve sur toute la circonférence du poignel.

D'après tous ces caractères, on voit qu'il est facile de faire le diagnostic de la synovite et de la distinguer de l'arthrite.

Mais cela ne suffit pas; la synovite aiguë reconnue, il faut en rechercher la nature et distinguer ses différentes formes.

La synorite sèche se différenciera de la synovite avec épan-

Il DIAGNOSTIC DES AFFROTIONS ONGANIQUES DU POIOXET 650

Les luzations des phalangines sur les phalanges, celles des phalangeites sur les phalangines se font soit en arrière, soit en avant, soit latéralement ; elles ne sauraient être confondues qu'avec les fractures, un examen attentif suffit 4 les faire reconnaitre,

Nous ne pouvons que signaler les plaies du poignet, de la main et des doigts qui sont extrèmement fréquentes. C'est ei surlout qu'il importe d'avoir, bien pré à l'esprit, Danntomie de ces différentes régions, Celle remarque s'ap+ plique surtout aux plaies de la face antérieure du poignet eb de ln paume de la main, plaies qui, pour peu qu'elles soient étendues et profondes, intéressent simultanément les Naissenux, les nerfs, les tendons. Aussi, fautil avant de suturerles plaies, quand la close parait indiquée, s'enquérir minutieusement de l'élat de la sensibilité el de la motilité dans les parties sous-jacentes, afin de réunir les nerfs ou les Léndons dont la continuité est interrompue. Sans vous loir entrer, ici, dans la thérapeutique «= blessures, il nous parait bon de rappeler, qu'en présence d'une plaie infect on doit surseoir aux interver qu'elle demande, jusqu'à ce qu'une antisepsie suffisante Permelle de les Lenler avec succès, et qu'en face de lésions étendues qui semblent réclamer une ex immédiate, il fautencore savoir allendre, car, on voil souvent revivre des ssaicnt condamnés à une

Affections aiguës. — Au poignet comme au coude, les Affeeons aiguës sont, ou péréeréiculaires, ou intra-articufaires

4? Les affections aiguës périartioulaires se manifeslent soteüurme de phlezmons ou sous forme de synoviles affec- Lant les nombreuses gaines des tendons qui entourent l'aslicle.

Les phicgmons du poignet ne nous arréleront pus long temps, eur leur principal inlérél provient de ce qu'ils se développent In plupart du Lemps à li suite d'une infection ayank pri ement envabi la main. Ils seront dune éludiés avec coite derniere. Ils sont, du resle, tacile dias

synovile s'accompagne le plus suuvent d'arthrite,eb non 3 8 à propos de celle dernière

Quant aux synovites suppurées, elles nt des camiebères ranchés que nous donnerons en étudiantles phlegmensuüe la paume de La main dont elles ne sont la plupart dutempa que des complications

2° Les affections aiguës intra-articulaires (arthrites aiguës) peuvent naltre au poignet comme dans les te tres articulations sous l'influence d'une maladie” taf lieuse ou d'un traumatisme de l'articulation violentinsens lant la séreuse, Le tableau chinique est iei celui quemus

ns relracé à propos de l'épaule, et le dingnostie semi facilement en se rapportant à la cause qui a déterminé complication articulaire.

Dans les arthriles aigués qu'on pourrait appeler ph spécialement spontanées, c'est larthrilerhumatismalent l'arthrite blenuorrhagique qui intéressent léchiarierens

L'arthrite rhumatismale du poignet se Vdifférencibenie l'arthrite ennorrhagique aux signes généraux que Ces lux affeclions présentent parlout:; cnvahissenienbde phisiene articulations, rapidité d'évolution, pas de Lendanen l’ankylose, complications cardiaques dans ontarien dismale; fixalion sur une seule articulalion, évolutions

tendance vers l'ankylose, présence d'un éesulenenl occique, dans l'arthrite blennonrhagiques

Mais au poignet, nous trouvons des symplômestonen

n ae rencontre ni au coude ni à lépaules

éfaction est précoce el considérable Quai

\e dans toute la région œdématiée à saisie line

les doigts et en l'éloignant des parties"quele

" y rminer un pli, on acquiert ausatilin

la lunéfaction, quelque aecontuéemquele

nde partie le résultat de l'infiltrationtes riarliculaires.

iites de cet ædème ne sont pis nelles=4aélent

üce dorsale du poignet au-dessus deu rlie

de l'avaal-bras et se prolonge "en bis juequen

ions mélacarpo-phaltnrieness st assez dur, conserve on générnlnettement a godet du doigt explorateur AVoISInaEuIe

Vintertigne articulaire, la palpation peut méme dans cer- Luins cas permettre de sentir une fausse flucluation et il existe des observations dans lesquelles des incisions ont été praliquées, le médecin croyant avoir affaire à un phlegmon,

C'est que, dans ces arthriles aiguës blennorrhagiques, la coloration rosée, quelquefois rouge vif, que présentent les téguments, les symptômes généraux qui accompagnent le gonflement, sont bien faits pour donuer le change, Aussi quand on se trouvera en présence de semblables manifestations, il faudra toujours songer à l'arthrite blennorrhagique étexaminer les organes génitaux du patient.

1 faut savoir aussi qu'au poignet, l'ankylose n'est pas la règle et que comme l'a décrit Doplay, surtout chez les malades qui n'ont pas été soumis à un traitement approprié, ln désorganisalion rapide des principaux éléments dé In jointure constitue un des caractères les plus accentués de Varthrite blennorrhagique aiguë. Aussi pendant les mouvements de flexions et d'extension communiqués peut-on percevoir des craquements arliculaires et en exerçant des pressions sur la tète du cubilus avi touche de piano ot sentir des froltem. gineux, cv qui montre que l'articulation radio-cubitale a son appareil ligamenteux en grande partie désorganisé

— On peut d'abord éliminer au poignet Loutes ions de la peau et du lissu cellulaire (kystes séhucés, anfiomes, ete...) qui n'ont rien de partie lier à celle région, de mème que les maladies des vaisseaux el des nerfs,

Les aflections des gaines synoviales périurticulaires el cellewde l'articulation sont les seules intéressantes, el out dabordiéclinicien devra se demander s'il a alfuire à une lésion pariarticulaire où à une arlhrite,

Harrivera à celle nolionen se rappelant ce que nous avons dibä propos des affeclions nés; dans la synovile «hronique, le gonllement est localisé à un groupe de lendons, C'esbicdire limilé. Tous les mouvements du poignet ne sonl pas douloureux ; le sie. e la tuméfaction el de la douleur réside plus baut que l'articulation, se porte plutôt du côté défavanthras; ln pression des surfaces arliculaires l'une contre laure ne donne pas lieu à des élancements dou:

Le

loureux ; la Luméfaction est dans certains ets mobiesurle plan profond dans le sens latéral et non dans le sénsdongi tudinal; mais si on applique le doigt sur le reliet formé par la synovite et si on commande un mouvement ai maisde on sent la tumeur progresser sous la peau, on même la voir remonter et descendre; enfin lu contraction museu laire maintenue fixe la tumeur, Dans l'arthite chronique Lrouve des caractères contraires.

Ilest donc facile de reconnaître que la lésion est périartieulaire et qu'elle s'est développée au niveau des gaines syrioviales, qu'on a donc affaire à une synovite.

4° La lésion est périarticulaire, on a affaire 4 une syn0: vite.

Le kyste synovial folliculaire appelé encore ganglion se pourra pas donner le change. l'a des caractères chés qui permettent son diagnostic facile. C'est unæpolile tumeur arrondie, tendue, quelquefois Muetuante, masi | plus souvent trés dure, quelquefois transparente quasbie

kyste est volumineux, ayant une dimension quitpeuLallee de celle d'un gros pois à celle d'unenoisetle, eb mémequelr quefois d'une noix. On peut la rencontrer surAoutile pois tour du poignel, mais son siège de prédilection est mt dorsale. Il est en général fixé et peu mobile, quelquetets douloureux, mais seulement 4 l'occasion des mouvement? il se trouve de préférence chez les personnes quifontittn leurs lations comme dans l'exercice du piano ou dns la coul On ne confondra pas le ganglion avec un Anévrismedels radiale quoiqu'on ail signalé dés cas ses rapportent celte artére lui donnent des battements communiqués nt avec une exostose loujours plus dure'et plus Fmmobiieguan resle, dans certains cas, une pression énergique Mon nostic en écrasant le kystesynbvialfoll isant ainsi disparaltres oniques peuvent être sèches oi Sénat comme les synovites aiguêsel, comme ces dernière saut férencient d'après les caractères quemous avons dique plus haut: peu de tuméfaetion, grande gène danses vements, tendance iilude vicieuse des doigts dans synovile sèche; luméfaclion suvle trajebdtwot destentiss,

confirmer le dis culaire x Les sy

fuetunbionourénitence dans la synovite séreuse.Nous nenaus Élendrons pas sur les formes rhwmatisale et blonnorrhagique dont nous avons donné plus haut les signes distinciifs et nous ne ferons que signaler la synovite syphilitique avec épanehement séreux dont le siège de prédilection est la paine des muscles exlenseurs du poignel : on la reconnaitra * sa forme fruste, Lorpide, et aux antécédents présentés par le malade

Les synoviles vraiment intéressantes dans la région que

ns, sont les synovites tuberculeuses qui se présentent

deux formes bien distinctes et faciles à reconnaitre

l'une de l'autre: la synovite à grains rizilormes et la synovite fongueuse.

La synovité à grains risiformes a un signe pathognomonique, c'est le bruit de chaïnon (voy. Examen clinique) est “ne tumeur en bissac présentant par conséquent deux

ehes communiqéant par un rétrécissement: une poche Située du côté de la main, d'ordinaire à la face palmaire; Vautre du côté de l'avant-bras. Vient-on à presser sur la bosselure palmaire, le liquide et les grains riziformes refluent du côté de la bosselure antibrachiale el font percevoir & In main appliquée sur elle un frélement, un frolle= ment spécial, auquel on a donné Le nom de bruit de chaton, La forme allongée de la tuméfaelion antibrachiale en rapporbe avec la direction des tendons, la rétraction des muscles qui féchissent les doigts - lement de l'annulaire et de l rie re affirmer le dinenoslic de synovile à grains riziformes qui si de préférence ne des fléchisseurs. On a bien cité

de ln main

ent pu Lromper le clinicien,

mais, outre que ces obse ions sont de la plus grande

rurelé, il auflil d'avoir l'attention appelée de ce côté pour

Techérehier les autres caractères signalés plus haut eL qui mappartionnent pas au lipome.

Lan synouite fongueuse peut se présenter à deux périodes différentes de son évolution, à la période d'utcération où de non-ulcération. F

Quundité pus s'est fait jour à l'extérieur, le diagnostic est focile. La nature de l'ulcéralion festonnée comme les ule ralions Luberculeuses, la qualité du li anuleux et

des fongosités qui émergent par l'ouverture, ne laissent aucun doute.

Dans les synovites suppurées d’une autre cause infectieuse. le pus n’a pas la mème nature; la marche de l'affection est beaucoup plus rapide, et les douleurs beaucoup plus aigue Seule la synovite à grains riziformes a les mèmes allures que la synovite fongueuse, mais elle se reconnait mème quand elle est ulcérée, aux grains hordéiformes qui sortent par l'ouverture. Ces deux formes produites par le bacille dr Koch ne sont souvent que deux étapes dela mème affection commençant par les grains riziformes et finissant par les fongosités. ;

Lorsqu'il y a eu ulcération du côté de la peau, les lésions ont marché vers les parties profondes et l'articulation e<! souvent envahie ; on devra s'attacher à reconnaitre l’arthrite concomitante d’après les caractères que nous indiquervns plus loin.

A la première période, c'est-à-dire avant son ulcération. la synovite fongueuse se reconnaîtra à ses caractères géneraux qui sont: début insidieux, lenteur de la marche. irregularité dans la surface et la consistance de la tuméfaction: mais elle peut revêtir diverses formes. A la face dorsale du poignet c'est toujours une tumeur allongée dans le sens des tendons, mais ne faisant qu'une masse ; il peut en ètre ainsi à la région palmaire, lorsque les gaines des fléchisseurs sont prises, mais le plus souvent ilen est autrement et on a sous les yeux, comme dans la synovite à grains riziformes. une tumeur bilobée, en bissac, avec une bosselure palmaire et une tuméfaction antibrachiale parallèle aux tendons.

La consistance de cette tumétaction est, au début, molie, pâteuse, donnant la sensation de fongosités; mais bientit celles-ci se ramollissent, le pus se forme et on a le symptôme de la fluctuation sur un ou plusieurs points de ls tumeur ou dans la totalité de celle-ci. et dans le cas où elle est bilobée, on peut faire refluer le liquide de la paume de Ja main à l’avant-bras et réciproquement.

Quandlestendonssont envahis, la main prend une attitude spéciale : les doigts s'infléchissent quand il s'agit des muscles fléchisseurs. et la flexion devient au contraire impossible quand il s'agit des tendons extenseurs. Peut-on se rendre compte du degré d'envahissement des tendons ? La