DES AFFECTIOXS ORGANIQUES DE LA MAIN
Losttomytlite aiguë peut se rencontrer aux phalanges, et en se prolongeant passer à l'état chronique. On distinguer tele affection de la forme ulcérée du spina-ventosa à ce que le doigt ne présente pas un gonflement aussi fusiforme et tussi régulier, De plus l'histoire de la maladie montrera une période aiguë avec de la fièvre et des douleurs intenses ; puis l'apparition de la suppuration laissant à sa suite des fistules dans lesquelles le siylet pénétrant arrivera souvent sur une partie osseuse nécrosée; de plus, lous ces symplômes se rencontrent en général sur un sujet non entaché de tuberculose.
Nous n'aurons pas à dire grand'chose des affections chro-
niques non inflammatoires de la main et des do Les difformilés congénilales, comme la main bote, la syndactylie, se reconnaissent à la simple inspection ; il en est de mème
de la rétruction de l'apondvrose palmaire et du doigt à ressort Quand on a vu une fois ces maladies on les reconnait.
Les tumeurs ne présentent pas non plus, dans ces régions, de caractères bien particuliers.
L'anévrisme cirsoide peut s'y rencontrer, ay signes que ceux signa lemenls isochron
ant les mémes s à la région temporo-frontale: batu pouls, expansion, Chrill murmur, surface bosselée, lourmentée, avec des ondes flexueuses donnant la sensation de paquets de ficelle ou d'intestin de poulet; mais à la main les lésions remontent du côté de la racine du membre, on devra done les rechercher sur les arlères radiale et cubitale, el en même temps examiner lhumérale pour constaler si elle n’a pas subi de dilatation el'ausculter mème le cœur qui ést quelquefois hypertrophié.
On rencontre aussi à la main des angiomes qui présentent, du reste, les caractères qu'ils ont ailleurs et se combinent souvent aux lipomes; des Aystes synoviaur dont nous avons déjà parlé et des tumeurs malignes, sarcomes et épithéliomes avec leurs signes ordinaires
Les chondromes de la main et des doigts sont, au contraire, ssez fréquents. Quand ce néoplasme est central, il souflle pour ainsi dire le doigt et, à ce moment de son évolution, celle tumeur a pu être prise pour un spina-venlosa; tnais une observation suivie permettra de voir cette forme changen, et des bosselures de consistance inégale se montreront, donnant à la tumeur la forme lobulée.
11 y à analgésie du doigt, dé la maine de tout le membre supérieur. Dans Iæ
itale toutefois qu'il n'exisle ateumenE
leur et que l'incision n'est pas sentie par lemalidenfreque
Loujours les lésions vont jusqu'à l'os quiestnécroentbm
saisit de suite les analogies avec le mal peroranime
sions envahissent plusieurs duigts,
des troubles sensoriels, de l'obscurcissemient
de la vue, de la diminution de l'outé, ebaussi de Laholibun
de l'odorat et du goût. Signalons enéore ln ete
| fréquente d'une scoliose et la présence possible Martine pathies.
| + Ce sont la des caractéres suffisants pourifaire un diem lie sûr
Dans les affections chroniques des doigts: 1 Autor, reconnaitre le spina ventosx qui n'est autre qu'une Hiberee lose osseuse, se manifestant pire dés viratlères C'est principalement un gonflement Musiformeeltremnlien d'une phalange : il n'existe aucune douleur pee “hange pas de caractère el les mouvements ne 010 ment gènés.
À la période d’ulcération il se formé des trapels fistnleut plus rs sur la face dorsale, et le silent dans les fistulés permet d'arrivér sur l'os dé traverenit voque osseuse el de pénétrer dans le eunal méditer C'est surtout chez les enfants scroluleux qu'on rentontro spina-ventosa, et un examen attentif permeendenreone naître la tuberculose (voir : Interrogatatretiemalate tonne confondra pas avec cette affection li mactytite
re un gonilement du doist-wsin ins fusiforme: de plus, ilexistelue acée de la peau et l'évolution vers ul cération est celle de l'ulcération pommes eMINERISTEMEN douleurs assez vives, quiauemententpendantlennib ente celle dactylite quoique pouvant étre prodmite parte
& iitale, se rencontre plus volontiers chezladuliestonten causes qui mellent sur la voie et permellentderecnherhee l'inteclion vénérienne dont onltrouventlesstEmaen
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Potéompélite aiguë peut se rencontrer aux phalanges, et en ec prolongeant passer à l'état chronique. On distinguera Selle affeclion de là forme ulcérée du spina-ventosa à ce que 1e doigt ne présente pas un gonflement aussi fusiforme el aussi régulier. De plus l'histoire de la maladie montrera une période aiguë avec de la fièvre et des douleurs intenses ; ee l'apparition de la suppuration laissant à sa suile des
stules dans lesquelles le stylet pénétrant arrivera souvent Sur une partie osseuse nécrosée; de plus, tous ces symp- Lômes se rencontrent en général sur un sujet non entaché de tuberculose.
Nous n'aurons pas à dire grand'chose des affections chroniques non inflammatoires de la main et des doigts, Les dif. formités congénitales, comme la main bote, la syndactylie, se reconnaissent à la simple inspection ; il en est de mème Ale la rétraction de l'aponévrose palmaire el du doigt à ressort Quand on a vu une fois ces muludies on les reconnait.
Les tumeurs ne présentent pas non plus, dans ces régions, de caractéres bien particuliers.
L'anévrisme cirsoide peut s'y rencontrer, ayant les mêmes signes que ceux signalés à la région temporo-frontale : batlements isochrones au pouls, expansion, thrill murmur, surface bosselée, tourmentée, avec des ondes flexueuses donnant la sensation de paquets de ficelle ou d'intestin de poulet; mais à la main les lésions remontent du côté de la racine du membre, on devra donc les rechercher sur lés artères radiale et cubitale, et en même Lemps examiner Phumérale pour constater si elle » subi de dilatation chauseulter mème le cœur qui ést quelquefois hypertr
On rencontre aussi à la main des angiomes qui p! durreste, les caractères qu'ils ont ailleur: ( souvent aux lipomes; des hysi y ux dont nous avons déj parlé et des tumeurs malignes, sarcomes et épithéliomes Avec lours signes ordinaires. ,
Les chondromes de la main et des doigts sont, au contraire, nssez fréquents. Quand néopla st central, il soufile pour ainsi dire le doigt à ce moment de son évolulion,
se pour un spinu-v u; mais forme chane se montre-
Le chondrome !
rables, donnant à la main et aux doE es RSS na bizarres. On pourrait à ce moment le confondre avec cor taines hyperosloses des doigts se montrant la plupar ds lemps sous l'influence de la syphilis ; mais ln consistance n'est pas la même, d'une dureté osseuse dans les exoslises et d'une dureté cartilagineuse dans le chondrome qui, dans cerlains cas assez fréquents, peut même présenter de M tra rence, Comme celte tumeur peut débuber dans les parties molles, on s'attachera à reconnaitre ses Connexions avec l'os, et la présence d'une uléération à sa eurfies ne détournera pas du diagnostic, car la peau distendue peu s'ulcérer et montrer, au centre de ln solution de contimiér le néoplasme d'aspect blanchâtre.
Les lipomes sont rares à la main et aux doigts eblesesne tères qu'ils présentent, rendent leur diagnostie difficiles cause de leur siège sous-aponévrotique. En général;ilssant encapsulés et bien circonserils, Ils peuvent ceperñdontee diffuser sans jamais franchir le ligament annulaire ons ils descendent dans les espaces intérasseux entre estime carpiens et gagnent le dos de la maïn où ils sedessisent en boudins longitudinaux. Qu'ils soientpursotquecestient des fibro-lipomes, ou des angio-lipomes, ilsne causenbisenns gène fonctionnelle si çe n'est, cas tout faitex: lorsqu'ils avi iennent énormes. Leur évolution est {rés lentes
confondus avec le kyste synovial es “novile séreuse ou à grains riziformes, On que la fausse fluetuation est un des araclèns des lipomes et que dans certains eus, rares il estYrai leu pression donne lieu à une crépitalion analogue at bruit de
ne. La Lumeur palmaire fuse en elfel vors lé poir\ hit le Higament annulaire et Re une |
antibrachiale qui, jointe, 4 celle la paume W main, donna lieu à une tumélaelion embisste etre
ANATOMIE CLINIQUE. — EXPLORATI
On désigne sous le nom de hanche toute la racine du membre pelvien (Richet). « La partie supérieure du fémur et la plus grande partie de l'os ilinque, en forment le squelette, el elle comprend toutes les parties molles qui entourent l'articulation coxo-fémorale », (Tillaux.)
La hanche & pour limites : en haut et en arritre, la crête iliaquez En haut et en avant, l'arcade crurale à laquelle correspond le pli de laine; en bas et en arrière, le pli fessier: en bas et en avant, une ligne fictive continuant la direction du pli fessier, horizontale, Cest-a-dire perpendiculaire à l'axe de la cuisse, et rejoignant le extrémités intème el externe du pli fessier.
Ainsi comprise, la hanche se divise en trois régions secondair fn ségion de l'uine, la région fessière, la région ischio-pubienne vu obluratrice
Nous commencerons cette étude par la région de l'aine, de beau coup la plus importunte, et malgré les limites assignèes plus haut à In hanche en avant et en haut, nous ferons, à l'exemple du professeur Guyon, dans son remarquable article du Dictionnaire encyelopédique des Sciences médicales, rentrer. dans l'étude de la région de laine, celle du emnal inguinal. N'estil pas de tonte évidence que d'est une division réellement clinique que celle que nous adoptons* Nest-dnpas forcé, à chaque instant, quand on examine un malade, qu'il #'agisse de hernie, de collections purulentes, ete., d'examiner la fois ln région du canal inguinal et celle du triangle dé Scarpa?
Lit région de l'aine, envisagée, comme nous venons de le dire, tomprend, en réalité, deux régions secondaires : l'une supérieure, dite lio-inguinule, traversée pur le nguin et qui forme la Paroï antérieure de la fosse iliaque interne : l'autre inférieure, qui West autre que la région du triangle de Scarpa, Ces deux régions sont séparées, l'une de l'autre, par le bord antérieur de l'arcade eru rale qui s'étend, de l'épine iliaque antéro-supérieure, toujours facilement reconnaissable, méme chez les sujets gras, à l'épine du pubis, beaucoup mains facilement accessible. En touchant, dit Farabeul
ANATOMIE ÉLINIQUE, — EXPLOKATION
L'oriicesmperficiel du conal suguinal, orifice inférieur où externe Deut étre doment senti, sur le vivant, en déprimant, avec le Dülpe de l'index, la partie supérieure des bourss, chez l'homme, et Mn dirigonnt le doigt explorateur dans la direction conne, du canul Pmewinal, Get orifice. plus où moins large suivant les individus mesuré chex l'adulte en moyenne deux centimètres. dans son plus grand diametre. D cet limité par trois piliers. lun postée
Colles, qu'on ne sent-pas, el qui, par conséquent, ne
pou. et par deux autres bandelettes fibreuxes, dépen Mance de Farcade crurale, et qui portent le nom de pilier inférieu Pilier supérieur. Sans entrer lei dans les linesses ADatumiques, nous dirons que le piller supérieur, encore dit interne, rectiligne, s'in bre hl'angle du pubis, tandis que le pilier inférieur ou externe, un Deu conçuve pur en haut, sincère sur l'épine du publs. Ces deux piliers, réunis vo haut par des fibres arelformes, restent donc écar- Hésenbhas, d'où l'anneau ingwinal snperficiel ou externe, qui répond AU somme, au pubis. D'aprés Malgaigne, les dimensions de cut Anneau kon variobies: sur le vivant, lu contraction des muscle Abdominaux le r ré, son élargissement est aussi complet que Possible, quand les cuisses sont dcartées et fortement (éehles, tan Mis que le malade vst couché, Aussi, est-ce colle position qu'on dit donhér au malide, quand on veut k sur ane hernie inguinale
Lalongueur du trujet inguiial qui réunit les doux vrificis, mésutét
l'angle supérieur de l'orifice superticiel à l'orilice profond, est,
Yhümee adulte, d'environ quatre centimètres, lündis qué
prise du bond inférieur du même orifice, ele est d'un per nu 8 centhmbtees. Chez ln femr lyon à 5 millimètres en plus que chez l'homme trajet ioguinal à trois pure l'une inférieure, formée pur lu miliéré, à concnviié supérieure, que représente l'arcudé crurale Hréantéreure. formée par l'aponévrose du grand oblique ; ln troi éme, postérieure, constituée par le fascia transversalls flbreux, fx pasréellement de paroi supérieure. car les Gbres inférieures de nscles petit oblique et transverse ne uvent pas. ainsi que le Hemarque Tillaux, au-dessus du condon spermatique où du ligamenl onde mais sont épurpillées autour de ces organes d descendent dessous d'eux, L'intestin, engagé dns anal inguinal. peut Me pur Une érallure, où mieux un écartement anormal € fibres de l'aponévrose du grand oblique, qui forment la paroi antés rieure du canal inguinal e variété rare de hernie inguinale Abe peut sortir du canal par l'orilce externe tres étroit, it N'insi Aube quelquefois, entre les muscles larges dela paroi : autre va né de heriie inguinalr rare, à dilietle: la paroi posté Doure- enfin, peut se laisser traverser par l'intestin, Li où sont lt fossetirs inguinales moyen interne. au lieu que ee viscère
prenne, ce qui est la règle, le chemin de l'orifice profond du canal inguinal. Voilà ce qui explique les quelques mots que nous avi. écrits sur la constitution des parois du trajet inguinal.
Quant aux fosselles inguinales : 1° l'interne ou vésico-pubienn. situe entre l'ouraque et l'artère ombilicale : 2° la moyenne, place. entre l'artère ombilicale et l'artère épigastrique : 3° l'exferne. situ
67. — Les trois fossetles inguinales. (La paroi ant l'abdomen est'vue de derrière, par sa face péritonéale). (F empruntée à Testut.)
A. ombilie. — H, vessie, — 4. ouraqu — "3, colon de la veine ombilicale — ki, artére spermatique. — 7, face posté recouverte par le péritoine, — iguinale moyenne. — €, fossetle ing
cordon de l'artère omlulicale — pigastrique. — 5, canal déter eure du muscle grand droit de la: :
ossette inguinale externe. — 4, to uinale interne.
en dehors de l'épigustrique : notre figure 67 en donnera une id bien nette. I ne flira de rappeler que l'interne est siluée nn pr en dedans de loriliee externe ou cutané du canal inguinal. 4: quand l'intestin In déprime pour arriver à l'urifice inférieur du ass on dit que la hernie est oblique interne: que la hernie. dite divre + se fait par la fossette ingainale moyenne, passant après lave deprimée, le plus souvent, par une ér de la paroi pustéri du canal (Berger): qu'enfin, quand l'intestin s'engage par la f-
sette inguinale externe et suit le trajet inguinal, on a affaire à la hernie oblique externe, la plus fréquente de toutes les hernies inguinales. Mais il ne faut pas oublier que « la hernie oblique ancienne redresse son trajet et se transforme en une hernie directe, par la dilatation et la fusion des anneaux et l'amincissement de la paroi abdominale au niveau de la région inguinale. Dans ces vieilles hernies, le diagnostic de la variété ne se fait que par la situation de l'artère épigastrique, par rapport au collet du sac. Dans la hernie inguinale oblique devenue directe, l'artère épigastrique est toujours située en dedans du collet du sac, tandis qu'elle est placée plus ou moins en dehors de l'orifice de la hernie inguinale directe ». (Beræer. Tr. Chir. de Duplay et Reclus.)
Le canal inguinal renferme, chez la femme, le ligament rond, qui est, quelquefois, le siège de tumeurs d'un diagno: toujours délieat. Chez l'homme, il donne passage aux éléments du cordon spermatique; on doit toujours. dans les affections du testicule, palper le canal inguinal et on y reconnaitra, quelquefois, la présence d’un cordon empâté (funiculite) ou d'un cordon dur, plus gros qu'à l'état normal et douloureux (déférentite).
Le trajet inguinal, dans le sexe masculin, est occupé, à la naissance, par un canal séreux qui fait communiquer la cavité péritonéale avec la tunique vaginale, c'est le canal péritonéo-vaginal. Il peut être oblitéré à la naissance, mais souvent celte oblitération fait défaut à cette époque de la vie; dans la plupart des cas, elle se fait assez rapidement, mais la perméabilité du canal peut persister même chez l'adulte, et, d'après Ramonède, être plus ou moins complète, chez lui, dans 15 p. 100 des cas. Le canal vagino-péritonéal est une voie toute tracée pour l'intestin: la hernie qui emprunte son trajet porte le nom de hernie inquinale “ongénitale. Le diagnostic de ses variétés sera étudié plus loin. C'est encore à l'oblitération incomplète de ce canal, qu'il faut attribuer certains des kystes du cordon spermalique. D'ailleurs, hernie inguinale congénitale et kystes du cordon coexistent assez souvent.
C'est enfin. 4 la persistance de la communication du canal vaginopéritonéal avec la grande cavité péritonéale, qu'est due la variété d'hydrocèle dite congénitale, qui a déjà été étudiée. (Voir Affections du testicule).
Quant au canal de Nuck, l'analogue chez la femme du canal vaginopéritonéal chez l'homme, bien que son existence ait élé contestée et même niée, il existe bion et a été étudié par Féré et surtout par Hugo Sachs. Il peut donner passage à l'intestin (Berger), « peut devenir le siège de véritables hydrocèles, dont les unes communiquent encore avec le péritoine, dont la majorité est transformée en kystes, par l'oblitération de l'orifice qui les faisait communiquer avec le péritoine. Wechselmann a rassemblé dans un travail publié dans les Archiv. für Klinische Chirurgie (1890) un très grand nombre
Dans le tissu cellulaire qui double la peau, se trouvent des ganglions lymphatiques sur lesquels nous reviendrons, et aussi, la veine saphène interne, qui vient se jeter dans la veine fémorale, à 3 ou # centimètres au-dessous de l’arcade crurale. Elle forme quelquefois, chez les variqueux, à son extrémité supérieure, une ampoule ayant quelque analogie avec une hernie crurale. Sous le tissu cellulaire, on rencontre l’aponévrose fémorale, qui en se dédoublant sur le bord interne du couturier, se divise en deux feuillets, l'un superdciel, l'autre profond, passant le premier en avant, le second en arrière, des vaisseaux fémoraux, auxqnels ils forment une gaine fibreuse, dont les parois font suite aux bords de l'anneau crural. Les abcès par congestion des parties antérieures des corps ver! braux suivent, parfois, la gaine des vaisseaux fémoraux pour arriver jusqu'à l'aine. On sent toujours facilement, dans le triangle de Scarpa, les battements de l'artère fémorale. Celle-ci est facile à trouver, si on se rappelle que sa position correspond exactement, à une ligne tirée du milieu de l'arcade crurale à la face postérieure du condyle interne du fémur. C'est en dedans de l'artère qu'il faut chercher la tèle fémorale, en dehors le col, et aussi la saillie qu'on rencontre dans les fractures extra-capsulaires de ce col. En dedans de l'artère se trouve la veine fémorale, et, en dedans de cette veine, la loge lymphatique, l'entonnoir ou infundibulum crural qui mérite de nous arrêter un instant, car c'est par cet entonnoir que se font les hernies crurales, surtout fréquentes chez la femme. L'entonnoir crural a une base, un sommet, trois parois. La base, supérieure, est limitée, en dehors, par la veine fémorale, en dedans, par le bord tranchant du ligament de Gimbernat, en avant, par l'arcade crurale. en arrière, par une bandelette fibreuse, dite ligament pubien de Cooper. Cette base, fermée par le péritoinc, le fascia transversalis celluleux et une lame fibreuse spéciale, le septum crurale, répond à une dépression peu profonde du péritoine, qui se trouve un peu au-dessous et en dehors de la fossette inguinale interne, et à laquelle on donne le nom de fossette crurale. C'est en déprimant la fossette que les viscères arrivent dans l'entonnoir crural. Le sommet résulle de la convergence des trois parois sur la saphène interne, et répond, à son embouchure, dans la veine fémorale.
La paroi externe de l'enlonnoir crural répond à la veine fémorale, recouverte d'une cloison celluleuse; la paroi postéro-interne est formée par l'aponévrose du pectiné, et la paroi antérieure, par le feuillet superficiel de l'aponévrose fémorale, mince en ce point, percée de nombreux orifices, d'où son nom de fascia crebriformis. — L'entonnoir crural contient des vaisssaux et des ganglions lymphatiques, dont nous nous occuperons dans un moment, mais aussi de la graisse. On a dit que la disparition de cette graisse pouvait favoriser la production des hernies crurales, de même que la présence d'un lipome qu'on trouve si fréquemment en avant du sac et
DIAGNOSTIC CHIRCAGICAL, 4* édit. 39
dont la traction, s’exerçant sur lo péritoine, parait ne pas être sans influence, sur la constitution du sac herniaire.
Les détails donnés plus haut, sur la constitution de l'entonnoir crural, nous permettent de comprendre certains termes emploves pour désigner les variétés de la hernie crurale. On dit qu'il y à pointe de hernie, quand il y a simple dépression de la fossetie crurale ou mieux du septum crurale ; hernie inlerstilielle, lorsque le hernie occupe le canal crural ; hernie complète lorsqu'elle s'est engagée par l'un des orifices du fascia crebriformis. « En réalité, on n'observe que deux de ces degrés : la hernie incomplète qui n'a pas encore franchi le fascia crebriformis, et la hernie complète qui nt par un des orifices que ce fascia présente. » (Berger.) Nous revirndrons, plus loin, sur les particularités que présentent les hernie: crurales, selon la direction qu'elles ont suivie, après avoir franchi le fascia crebriformis. Nous n'insisterons pas, ici, sur les rapports dr la hernie crurale avec les artères épigastrique et obturatrice, car u s'agit là de notions qui sont indispensables en médecine opératoire, mais qui ne sauraient trouver place, dans un manuel de diagnosti.
Rappelons que l'infundibulum crural se dirige de haut en baset d'arrière en avant; on devra, si l'on soupçonne l'existence d'une pointe de hernie crurale, après avoir placé l'index de la main droite en dedans de l'artère fémorale, diriger la pulpe de ce doigt, en haut et en arrière, tandis qu'on fera tousser le malade. Chez les sujetmaigres, il est quelquefois assez facile de sentir le bord tranchant du ligament de Gimbernat, qui, rappelons-le, forme le bord inter de l'ouverture supérieure de l'infundibulum ou entonnoir crural.
Les ganglions lymphaliques de l'aine, de forme ovalaire, sont superficiels et profonds. Les ganglions superficiels. sous-cutane». forment deux groupes. Le premier est celui des ganglions inguinaux qui occupent le pli de l'aine proprement dit, et dont le grand axe est, en général, parallèle à celui de l’arcade crurale ; le second est le groupe des ganglions cruraux, qui. parallèles à l'axe des vai seaux fémoraux se trouvent situés au-devant d'eux.
Les ganglions cruraux reçoivent tous les lympatiques superficiel: du membre inférieur, a l'exception de trois ou quatre troncs accompagnent la veine saphène externe, etse rendent aux gan, proplités, et aussi, chez la femme, quelques vaisseaux de la v
Les ganglions inguinaux superficiels peuvent être divises en a) internes, b) moyens, c) externes.
a) Les ganglions inguinaux inlernes reçoivent : 1° les vaisseaus Iÿmphatiques superficiels de la partie interne de la fesse ; 2e les lv phatiques superficiels du périnée et de l'anus ; 3 les lymphatique: des organes génitaux externes, dans les deux sexes.
&) Les ganglions inguinaux moyens reçoivent : les lymphatiques superficiels de la moitié sous-ombilicale de l'abdomen ; quelques uns, cependant, se rendent aux ganglions externes.
Yes ganglions inquinaux externes reçoivent, surtout, les lymphatiques superficiels de Jan moitié externe de ln fosse.
Les ganglions Iymphaliques profonds de l'aine où sous-aponévrotiques, wecupent l'infudibulem crural: ils se trouvent, par consé- Muent, on dedans de la veine fémorale. 118 sont au nombre do trois où quatre: le plus élevé, dit ganglion de Cloquel, occupe l'onver- Lure supérioure où base de l'entonnoir crural, et n'est séparé du péritoine, que par le septum crurale et le tissu cellulaire sous-périe tonéal. et de rapport explique que son infiammation ait pu donner Mieu à des accidents, simulant, à s'y méprendré, un étranglement herniaire.
Les ganglions inguinaux profonds reçoivent les vaissesux lyme
ues eflérents des ganglions poplités ettous les lymphaliques profonds du membre inférieur, venant des muscles, des os, du périoste, à lexceplion de ceux de la fa re de la cuisse, Qui se rendent aux ganglions hypogastriques.
Los tymphatiques eférents des ganglions de laine, superficiels et fréfbnds, vont, pour la plupart, aux ganglions ilinques, quelques mnsnés des ganglions profonds de l'aine), aux ganglions hypogasfiques. Ces derniers ne sont point accessibles, mais les ganglions Maques peuvent être facilement sentis, surtout si l'on a pris soin de miehier là paroi abdominale : aussi, doit-on toujours les explorer. Quandon setrouve en présence d'une adénite de l'aine.
Fous nous sommes eflorcés d'indiquer, aussi exactement qui pos- Mible, les ganglions qui reçoivent tels où tels lymphatiques; le ci miclen, est ninsi prévenu du sens dans lequel il devra porter ses hécherches. Mais ln pathologie démontre que les vaisseaux Iÿm= phatiques ne se rendent pis toujours exactement nux ganglions qui devraient les reucvoir; ainsi on peut voir les ganglions inguinaux pris dans les inflammations du membre inférieur. Mieux encore, les panglions de laine, du côté droit par exemple, reçoivent quelques fois des vaisseaux lymphaliques venus du côté ga rs organes ténilaux, et vice versa. Cela est rare, il est vrai, mais fl n'est pas possihle d'expliquer autrement certains faits exceptionnels d'adénite droite. par exemple, quand fl y à une lésion à gauche. D'où le pré< copie d'examiner minutieusement tout le champ lymphatique de Paie, et même la fosse ilinque, dans les affections inflammatoires dmembre inférieur, des organes génitaux, de la partie sous-ombi- Micale de Fabdomen.
Eat région fersibre mérite de nous arrêter un instant. Elle « pour Himiles: en haut, ln crète ilinque, en bus, le pli fessier, en dedans, Angouttière sacrée, en dehors, une ligne étendue de Fépine illaque mntrosupérieure au grand trochanter, « Les parties molles qui énnstiluent cette rigion recouvrent, en totalité, la fosse iliaque ex- Lomme, ln grande échancrure sciatique, la face postérioure de Partoulation coxo-fémorale, du col fémoral et du grand trochanter. Elles
reposent donc, dans la plus grande partie de leur étendue, sur de surfaces osseuses qui leur fournissent des points d'appui solides «1 résistants. » (Richet, An. fop.)
Le pli fessier est, disent beaucoup d'auteurs, déterminé par le saillie du bord inférieur du muscle grand fessier; or, Luseka dès 1864, et plus récemment Symington ont insislé, ainsi que « rappelle Thiéry (Bull. de la Soc. Anal., 1891, p. 272), sur ce point que le pli fessier n'est point parallèle au bord inférieur du gram fessier; ce bord se dirige de haut en bas et de dedans en deher tandis que le pli fessier est étendu transversalement à peu de cb près; il est mème légèrement ascendant à sa partie externe. Le buri inférieur du muscle se trouve bien au-dessous du pli fessier. Qu'inporte, d'ailleurs, cette constatation purement anatomique. n'empéch pas que I pli fessier remonte et descende avec le muscle lui-même. «or, ce muscle, s'attachant au grand trochanter, suit les mouvements et les déplacements de cette saillie osseuse, de telle sorte qula situation du pli fessier devient un élément de diagnostic impu* tant, dans les déplacements du fémur ». (Tillaux.)
Entre la peau etle squelette se trouvent la couche sous-cutane la couche aponévrotique, un premier plan musculaire, constitué per le grand fessier, un deuxième plan musculaire séparé du premier. par une couche abondante de tissu cellulaire lâche, et constitné par le moyen fessier, le pyramidal, les jumeaux, l'obturateur interne. te carré crural, la partie supérieure des muscles demi-membraneut. demi-tendineux, biceps fémoral et grand adducteur.
La troisième couche musculaire est formée par le muscle pet fessier.
Ces détails étaient utiles à rappeler, nous semble-t-il, pour noufaire comprendre certaines particularités de la région.
Dans le lissu cellulaire sous-cutané, il existe parfois. au nivea: de l'ischion, une bourse séreuse superficielle qui peut s'enflammer. mais elle est loin d'avoir l'importance d'une autre bourse séreiæ profonde qui se trouve à la face externe du grand trochanter, sois le tendon du muscle grand fessier; bourse ovale el allongée. di trochantérienne, dont l'extrémité supérieure remonte jusqu'à la partie moyenne du moyen fessier; parses faces, elle adhère. d'une par au tendon du grand fessier, de l'autre, intimement, au périoste, += bords sont faiblement unis aux lissus voisins.
Cette bourse est, parfois, le siège d'hygromas qui peuvent suppu rer et faire croire qu'il s’agit de fistules osseuses, ayant leur origf dans l'ischion ou l'articulation coxo-fémorale. L'hygroma de cet: bourse peut amener la formation de néo-membranes qui se tran-forment en brides fibreuses ; aussi le grand fessier glisse-t-il difielement sur la surface externe du grand trochanter, et les mouvements de la cuisse sur le bassin, sont-ils plus ou moins gènes l| s'agit là d'une péri-arthrile coxo-fémorale, affection qu'il faut savuir
distinguer de la coxalgie et qui a été étudiée par l'un de nous en 1871. (Duplay. Conférences de Clinique chirurgicale. Paris, Delahaye et Ci, 1877
Il'exisle encore, à la face profonde du grand fessier, une autre bourse qui le sépare de la tubérosité de l'ischion et des origines des muscles qui s'y instrent, mais elle est en genéral peu développée, et n'intéresse guère le clini
Entre le muscle grand fessier "et le second plan musculaire de la fesse, existe une couche graisseuse, rougeàtre, abondante, à mailles très lâches, qui se laissent facilement infiltrer par les collections sanguines, à la suite des traumatismes de la fesse; mais ce qui fait surtout son intérèt, c'est qu’ « elle communique largement, par la grande échancrure sciatique, avec le tissu cellulaire intra-pelvien. el. en particulier, avec celui de l'espace pelvi-rectal supérieur: d'autre part, elle se continue, presque sans interruplion, avec celui des régions environnantes, de la cuisse surtout, par l'intermédiaire du nerf sciatique. qu'elle accompagne dans la gouttiere ischio-trochantérienne ». (Richel.) — Aussi, conçoit-on facilement, que la fesse soit souvent le siège de collections purulentes nées au loin ; celles qui prennent naissance, directement, dans la région sont rares. On > voit assez fréquemment des abcès venus de la colonne vertébrale, des os du bassin, plus rarement des organes intra-pelviens. Tantôt ces abcès s'élalent entre les deux couches musculaires, entre le moyen et le grand fessiers, se dirigeant du côté de l'épine iliaque antéro-supérieure, donnant alors à la fesse une forme arrondie; tantôt ils descendent, en suivant le nerf sciatique, à la face postérieure de la cuisse et arrivent, quelquefois, jusqu'au creux poplité.
Nous avons dit, comment est constitué le squelette de la région. La crête iliaque, qui décrit une ligne demi-cireulaire, à concavité inférieure est facilement reconnaissable. On trouve, à son extrémité antérieure. l'épineiliaque antéro-supérieure et, à son extrémité postérieure, l'épine iliaque posléro-supérieure, dont le siège est indiqué par une petile dépression culanée, qui se trouve au niveau de l'apophyse épineuse de la deuxième vertèbre sacrée, à 2 centimètres et demi environ, en dehors d'elle. (Gray.)
Il est beaucoup plus difficile de sentir l'épine iliaque postérieure et inférieure. Toutes deux limitent. de chaque côté, en haut et en bas, le bord postérieur ou sacro-coccygien de l'os iliaque, et indiquent suffisamment la position de l'articulation sacro-iliaque, assez souvent atteinte de tuburculose et au niveau de laquelle il faut alors, par des pressions, rechercher la douleur.
La {ubérosité de l'ischion est facilement accessible à la palpation, surtout quand la cuisse est fléchie sur le bassin. car elle est alors à découvert sur une grande étendue, puisque le bord inférieur du muscle grand fessier a remonté, suivant l'ascension du grand trochanter. Cetle mème manœuvre de flexion, aussi prononcée que
ligne verticale, qui détermine l'existence et l'ètend: cissement. En effet, à l'état normal. les deux triangles ilio-femcraux étant exactement semblables, il suffit de comparer la longueur des deux bases, pour apprécier exactement, de combien le membre se trouve raccourci.
En résumé, ce procédé, comme celui de Nélaton. nous permet de reconnaitre le déplacement par en haut du grand trochanter, déplacement qui s'observe dans les luxations et les fractures de l'extrémité supérieure du fémur, mais il ne nous donne pas la raison de cette ascension, il faut la chercher ; il nous montre que k membre est raccourci, mais point si c'est par suite d'une luxatiun du fémur, ou d'une fracture de cet os. Nous étudierons plus tant les signes qui permettent d'arriver à ce diagnostic.
La hanche a pour centre en quelque sorte, romme le dit Tillaus. l'articulation coxo-fémorale, souvent malade (coxo-tuberculo-arthrite sèche, fracture intra-capsulaire du col). Profondément située, elle est d'une exploration difficile. Nous venons d'insister sur l'importance des changements de position du grand trochanter dans les déplacements articulaires. d'ailleurs rares, nous n'y reviendrons pas. Nous rappellerons qu'on peut explorer la tête fémoral {quand le membre inférieur n'a pas encore pris dans les malad de l'articulation, une attitude vicieuse fixe, en général precorer « sa partie postérieure. par la palpation, le membre étant fortement fléchi sur le bassin en mème temps qu’on le porte dans l'adduc et la rotation en dedans ; mais que c’est surlout, en examinant L partie supérieure du triangle de Scarpa, qu'on peut se rendre compte de ce qui se passe du côté de l'articulation cuxo-fémorat C'est en appuyant profondément, en dedans des vaisseaux fémoraux. qu'on peul provoquer de la douleur, si la tête du fémur est malade
La douleur. qui joue un grand rôle dans le diagnostic des affec tiuns articulaires de la hanche, sera recherchée non seulement par la palpation directe aux points indiqués, mais encore par la pres sion et la percussion du grand trochanter, le refoulement, en haut. de la cuisse, saisie au niveau des condyles, ou de tout le memb: en appuyant sur le talon, tandis qu'on fixe le genou. On devra chercher à explorer le fond de la cavité cotyloïde, en pratiquant te toucher rectal; cette exploration fera reconnaitre, soit un point douloureux, soit, quelquefois, dans la coxalgie, la presence d'un abcès ossifluent.
L'effacement, le bombement du creux inguiual, le soulèvemer: des vaisseaux fémoraux, feront penser à un épanchement, à de fongosités intra-articulaires ; une saillie dure, en dehors des vu: seaux fémoraux, combinée à une attitude vicieuse du membre inférieur et trouv quelques instants après un traumatisme de le n trochantérienne, devra appeler l'attention du côté de la fra ture extra-capsulaire du col.
e du racrour-
la salle du grand trochantor en areière de celte ligue à (Né aton. Éléments de pathologie chirurgicale, LIL, p. 441, Paris, 1849.) Brevaut, on 1875, à proposk une méthode d'une grande valeur disgnostique, où le grand trochanter entre en jen, pour déterminer sûrement si, à la suite d'un traumatisme dé la hanche, le membre inférieur est, bu hon. raccourci,
Fig. 68.
XK!, ligne de Nélaton,
Le malade étant dans te décubitus horizontal, abaîsséz, dit Bryunt, une ligue vecticale de l'épine iliaque antéro-supérioure : sar célle ligne failes lomher, perpendiculairement, une seconde ligne paittant du sommet du grand troclianter, téunissex pat une troisième ligne l'épine illaque untéro-supéricure, au sommel du gran tro chanter; vous aurez ainsi construit un iriungle rectangle, dit fiüs oral. L'hypoténuse du triangle es reprèsentée par ladligne ssuni l'épine fliaque antérieure el supérieure où sommet du grand trochanter, C'est la longueur de ln base du Wriarigié, c'est. dire dé la ligne tombant du sommet du grand trochanter suritm
Ce même canal sous-pubien donne, quelquefois, passage à l'intestin, d’où une variété de hernie obturatrice, dont le sac peut aus contenir la vessie et même les trompes et les ovaires. La hernie obturatrice n'est point appréciable quand elle est petite, quand elke est volumineuse on constate une tuméfaction plus ou moins marquée de la racine de la cuisse. Le creux du triangle de Scarpa fait place à une saillie, qui en fait bomber la partie la plus in-
terne.
Dans un cas de Berger « toute la région des adducteurs était le
siège d'une tuméfaction globuleuse, présentant de l'impulsion dans la toux. Les pressions la faisaient disparaitre, avec un bruit de gargouillement, et le doigt pouvait alors refouler les téguments, dans un trajet qui aboutissait au-dessous de la branche horizontale du pubis ». (Tr. chir. de Duplay et Reclus, t. VI, ® édit. p. 361.) Cette hernie, très rare, l'est beaucoup moins chez la femme que chez l'homme, et se voit surtout dans l’âge adulte ou dans l'axe avancé. La région obturatrice devra toujours être examinée. chez les malades présentant des symptômes d'étranglement herniaire.
Les lésions traumatiques de la hanche sont fréquentes, elles résultent soit de violences directes, soit de vivlences qui se sont exercées loin d'elle, chute sur les pieds, les genoux. les fesses. Qu'il s'agisse des unes ou des autres, qu'on sait en présence d'une contusion simple ou d'une fracture portant sur l'extrémité supérieure du fémur, presque toujours lc membre inférieur se met dans une légère flexion sur le bassin, avec abduction et rotation en dehors. C'est là une attitude banale qui ne présage en rien la nature de la lésion, mais qui, par son existence même, attire l'attention du clinicien, du cèté d'une lésion de la hanche. Bien entendu, nous ne parlons, ici, que des lésions traumatiques, fermées, laissant de côté les plaies; nous éliminons aussi, pour le moment, les luxations traumatiques de l'articulation coxofémorale, dont la plus fréquente de beaucoup, est la luxation iliaque, et pour lesquelles l'attitude du membre est. dans bien des cas, tellement caractéristique, que le diagnostic s'impose.
Quand on se trouve en présence d’une lésion traumatique de la hanche, il faut tenir le plus grand compte de l'âge du sujct devant lequel on se trouve.
Chez l'enfant et l'adolescent, le diagnostic est souvent des plus épineux. Quelques chirurgiens, se fondant sur certaines analogies d'attitude que présente le membre inférieur chez eux, avec celle qu'on rencontre chez les vieillards, dans La fracture intra-capsulaire du col du fémur, ont cru pouvoir conclure à une dégonction traumatique de l'épiphyse fémorale supérieure, soit de la téle avec le col du fémur, et ils en ont donné comme signes : le rnccoureissement du membre inférieur, sa rotalion en dehors, la perception possible d'un frottement sourd, moins éclatant que celui de deux surfaves osseuses fracturées, glissant l'une sur l'autre, C’est Surtout en considérant l'age des malades, que le diagnostic de décollement épiphysaire a été porté. Ces cas sont excessivement rares, Hamilton en réunit cinq (le sixième doit être éliminé, cor il s'agit, nous semble-Lil, d'une ostéomyélite), fais il a bien soin d'ajouter : « Bien qu'il y ail des raisons de croire que le diagnostic était exact dans chaque cas, je ne puis regarder les observations rapportées comme absolument démonst ralives, j je ne saurais admettre, comme
» (Traité des han et Fr lurations, traduction se, p. 456.) C'est aller trop loin, cette disjonction s'observe très rarement, il est vrai, elle semble être dans quelques cas, l'une des causes de la coxa-vara de l'adolesvence.
De même encore, dans l'enfance et l'adolescence, on à cilé des cas de décollement traumatique du grand t nous he saurions ÿ insister, les symplômes sont d Wiéoriquement les mêmes, que ceux de la fracture de cette a“pophyse.
Dans l'âge adulte, on peut observer, quoique rarement, des fractures du grand trochanter, aussi des fractures du col du fémur, des luzations, de simples contusions.
Dans la vicillesse, ou mieux, à partir de cinquante ans, chez la femme surtout, toutes les fois qu'on se trouve en présel d'un traumatisme de la hanclie, la première idée quidoit venir à l'esprit du clinicien, est celle d'une fraelure du eo! du fémur, et c'est dans ce sens qu'il doit, tout d'abord, porter ses investigations.
Les fractures du col du férur sont intra ou extra-capsulatres, parfois mixles, c'est-n-dire à la fois intra et extra-
96 DE LA HANCHE capsulaires; ces derniéres ne se RE | faut donc réchercher les signes des fraclures
intra et extra-capsulaires.
Les commémoratifs ont ici quelque importanné, ebhien “que les traumatismes directs ou indirects pui produire l'une ou l'autre variété de fracture du col du fémur, on pesl dire que, d'une façon générale, quand le traumatismerparte sur legrandtrochanter, ile'agit leplussouventdunefracture extra-capsulaire; que quand il y a eu chule sur les pieds, les genoux, les fesses, on se trouve Lrouvent en présence d'une fracture intra-capsulaire, Dans les deux ous, lé) membre est fléchi sur le bassin, en abduclion, dans, ln rotation en dehors, cela, sauf de très rares exceplions,
Voici, d'après Malgaigne, résumés, en, un Lableaussles signes différentiels de la fracture intracapsulaireebden fracture extra-capsulaire :
FRACTURES INTRA-CAPSULAIRES Chute sur les pleds où sur les genoux
écartés en deliors ; chite sur les Fest.
Peu de goullement ; pas d'oochymose,
Douleur siégenni vers l'insertion du muscle peons, d'iradiant parfois jus
maines.
Raccourcissement limité au plus à à ceu- Umètres
Le grand trochanter inlact ot rappreché de là erête ilioque, d'une étendue égale au raccourcimement.
Le granit trochunler esi effacé en appa:
rene
FRACTORES ESTRA-CAPSTLATEES
de Re pe Forte eochymose à la lianele.
Louleur vive, à la me troalassen” a > el
usceptéble Tam : Lyvf Jean saivanls. pe
Kaceourelssement variant de 1 à ones timètres.
LT et
luxe; Lanldt anobäin et porté eu tous sens.
Nous n'accordons, pour notre part, AUCUNE VMeNrAUSENS
qui consiste dans l'appréciation de l'étendue des mouvements en arc de cercle décrits par le grand trochanter, et nous ajouterons qu'en ce qui concerne les fractures extracapsulaires du col du fémur, il faut faire ici une distinction capitale, sur laquelle insiste beaucoup M. Hennequin. Ilya, eneffet, des fractures ertra-capsulaires du col du fémur avec ou sans pénétration de la base du col dans le grand trochanter. La pénétration, considérée comme la règle, serait, d'après M. Hennequin, beaucoup moins fréquente qu’on le croit.
S'il y a pénétration, plusieurs signes l'indiquent d’une façon précise; c’est: 1° l'élargissement du grand trochanter dans le sens antéro-postérieur, signe sur lequel ont surtout insisté A. Guérin et son élève Kerguistel ; mais pour que ce signe ait toute sa valeur, il faut qu'il soit primitif, c’est-àdire qu'il se montre immédiatement après l'accident, sans quoi, si on le constate plusieurs jours après la fracture, il témoigne des phénomènes de réparation qui se passent entre le col et le trochanter; 2 il y a saillie, bombement de la partie supérieure du triangle de Scarpa, du creux inguinal en un mot, et cette saillie est due à l'angle que forme, entre eux, le grand trochanter ct le col, la pénétration de ce dernier se faisant surtout à la partie postérieure du grand trochanter ; 3° enfin, quand il y a pénétration, à l'encontre de ce qui se passe dans les fractures intra-capsulaires: a) le raccourcissement atteint d'emblée le degré qu'il doit avoir ; il est fixe, b) la rotation du membre en dehors est également fixe et ne saurait être corrigée, c) le fémur, mesuré du sommet du grand trochanter à la partie interne de l'interligne de l'articulation du genou est raccourci ; ce qui tient à la fermeture de l'angle que forme le corps avec le col.
S'il n’y a pas pénétration et ce serait, nous l'avons vu, le cas le plus fréquent pour M. Hennequin, ce n'est pas le grand trochanter qui est élargi, mais bien la région de la base du col, ce qui tient au déplacement, dans le sens antéro-postérieur, qu'ont subi, l’un par rapport à l'autre, le fragment diaphysaire et le fragment épiphysaire. Et pourquoi dans une fracture extra-capsulaire du col, sans pénétration, le raccourcissement ne serait-il pas corrigible, pourquoi la rotation du membre en dehors ne pourrait-elle pas disparaitre par des manœuvres appropriées tout comme dans la fracture intra-capsulaire ?
En résumé, le diagnostic de la fracture extra-capsulairr du col du fémur avec pénétration est assez facile, ma:ï< celui dela fracture intra-capsulaire l'est moins. et c'est surtout avec la contusion de la hanche qu'on peut la confondre.
La contusion de la hanche, outre qu'elle s'observe à tous les âges, ce qui n'est pas le cas pour la fracture du col du fémur, et surtout pour la fracture intra-capsulaire, résulte. le plus souvent, d'un choc violent sur la région trochanterienne, et puis, elle s'accompagne de douleurs, en général plus intenses que celles de la fracture, douleurs reveilléepar les moindres mouvements du membre inférieur. Mais, 3 part ces caractères qui sont, il faut l'avouer, de médiocre importance, les autres symptômes observés sont identiquement les mêmes que ceux de la fracture intra-capsulaire : cependant le raccourcissement du membre est toujours apparent dans la contusion ; il ne l'est pas dans la fracture intra-capsulaire avec déplacement réel, c'est-à-dire avec ascension du grand trochanter ; le fémur n'est pas raccourci, ilest vrai, dans la fracture intra-capsulaire, mais le grand trochanter s'est rapproché de la crête iliaque et peut en être éloigné par une traction continue, exercée sur le membre inférieur. Mais, si la rupture du col, en dedans de la capsule, ne s'accompagne pas de déplacement, de créprtation osseuse nette, alors il est impossible de la différencier de la contusion de la hanche. On dit bien que, dans cette dernière affection, l’impotence du membre, sa rotation en dehors, son raccourcissement apparent, tendent à disparaître vite, alors qu'ils persistent dans la fracture intracapsulaire, mais il ne faut pas compter sur cette éventualite Il existe des cas dans la science. où les meilleurs cliniciens se sont trompés et où l'erreur de diagnostic a été démontrée par l'autopsie. Ainsi, telle vieille femme qui ne marchait pas après un Lraumatisme de la hanche, étiqueté fracture. n'avait pas de fracture; telle autre qui marchait et cher laquelle, à cause du rétablissement des fonctions, on avait fait à la longue, le diagnostic de contusion, présentait une fracture intra-capsulaire. Qu'importe d'ailleurs, puisque dans l’un ct l'autre cast, le traitement doit consister eu
peler l'attentiou du clinicien, sur les fracturee du foe mulet, quelquefois. celles du col du fémur. Cas 1 + fragments cotyloïdiens, c'est la douleur provouei-
une mobilisation précoce, afin de chercher à sauvegarder les fonctions articulaires, puisque la consolidation est problématique. .
Dans les fractures du grand” trochanter, ou dans les décol- Jements traumatiques de cette épiphyse qui s’observent, les premières plus spécialement dans l'âge adulte, les seconds seulement dans la jeunesse, l'attitude du membre inférieur, flexion légère, abduction, rotation en dehors, est absolument la mème que dans lesfractures du col du fémur, et ce n'est que par la palpation qui fait quelquefois reconnaître plusieurs fragments trochantériens, ou un seul, entrainé en haut et en arrière par les muscles trochantériens rétractés, dont on voit la saillie quand le malade est debout et s'appuie sur le membre sain; ce n’est que par la crépitation qu'on obtient quelquefois, en imprimant au membre des mouvements de rotation en dehors et en dedans, qu'on pourra faire le diagnostic. Encore est-il, que si le tissu fibreux qui entoure le trochanter n'a point été rompu, les fragments ne se déplaceront pas, et comme la douleur et l’ecchymose se rencontrent ici, de mème que dans la fracture extra-capsulaire du col avec pénétration, le diagnostic entre ces deux affections sera parfois impossible.
Nous ne faisons que signaler la fracture intra-trochantérienne, dont le trait passe par un plan, situé entre le petit trochanter et la cavité digitale, en plein trochanter par conséquent. Les signes qu'on lui attribue sont: la déformation en crosse de la partie supéro-externe de la cuisse, qu'on vbserve également dans les fractures de l'extrémité supérieure du fémur, dites sous-trochantériennes, une sorte de bombement de la face antérieure de la cuisse dans sa région toute supérieure, un raccourcissement de la cuisse, pouvant aller jusqu'à 3 ou 4 centimètres. Cette fracture intratrochantérienne est excessivement rare, et nous n'insistons pas ; —elle doit être rapprochée de la fracture sous-trochantérienne haute, et nous parait bien difficile à distinguer de
cette dernière.
r le toucher rectal qui meltra sur la voie du diagnoslic. 11 est des cas où la tête émorale ayant défoncé le cotyle, fai ie dans le bassin ; le toucher permettra, quelquefois, de sentir rouler la lle, tandis qu'on imprime des mouvements au
mem férieur.
| Dans les fractures sous-trochantériennes du fémur, «qui dirie sent le fémur, scit immédiatement au-dessous du) petittre
| chanter, soit jusqu'à 5 où 6 centimètres plus bas/ cest
dire jusqu'au tiers supérieur de la hauteur totale de los
(Malgaigne), le diagnostic est facile, quand Ix solution de
Vig. 69, — Luxation Illaque. Fig. 70. — Luxation isehiatiques
D'après les figures du Traitéde Chirurgie de Duplay el Reclus, t. NL 2 édit, p. 183:
continuité est basse, les signes sont'ceux de toute fractane|
de In diaphyse du fémur, et la saillie quiexiste tiers supérieure et ne de la cuisse, dite déformationentertse est caractéristique. Le diagnostic Woffre de dimeultésqn
si La fracture est très rapprochée du petit trochtntereton peut alors la confondre avec une fracture exireenpeuiure
u—. sil
du col du fémur: « Le signe le plus sûr en pareille circonstance se tirerait de la mobilité du fragment inférieur, tandis que le grand trochanter serait maintenu immobi e:et le plus ordinairement l'angle saillant en dehors mettra le chirurgien sur la voie. » (Malgaigne.)
Nous ne pouvons entrer ici, dans lous les détails que comporte l’étude des luxations de la hanche, des  luxations coxo-fémorales ou du 1 fémur sur l'os iliaque, rares d'ail- È leurs.
Nous rappelerons,seulement, que la tète du fémur, sortie de la cavité cotyloïde, peut occuper un point quelconque du pourtour de cette cavité, mais que le déplacement de beaucoup le plus fréquent, aussi commun à lui seul que tous les | autres réunis, est celui qui se fait ÿ dans la fosse iliaque externe, sur le dos de l'ilium, il constitue la variété de la luxation coxo fémorale. dite {uxation iliaque. (Voir fig. 69.)
D'après la classification de Bigclow, on admet aujourd’hui, que quand le ligament en Y de l'articulation de la hanche est intact, l'attitude que prend le membre luxé est constante, pour telle ou telle position de la tète déplacée: Fig. 71. — Luxation ilio-
et que cette tète sort toujours par pubienne ou pubienne. la partie la plus déclive de la (D'aprèsla figure du Traité cavité articulaire ; la luxation est de chirurgie de Duplay donc primitivement sous-cotyloi- el Reclus, t. III, 2e édit,
dienne, mais cette luxation est P-153:
éminemment instable, et la tête
remonte ensuite, soit en dedans, soit en dehors de la cavité cotyloïde, à une hauteur plus ou moins considérable. Les luxations de la hanche où la tête sort par la partie inférieure de la cavité cotyloïde et où il y a intégrité du
ligament en Y, sont dites luxations régulières, parce que, selon la position de la tête, elles offrent une série de réguliers ct constants. La tête fémorale, en position p: tivement sous-cotyloïdienne, ne se met en position iliaque. ischiatique, ovalaire ou pubienne que secondairement; le-
Fig. 2. — Luxation ischio-pubienne-obturatrice-ovalai
(D'après la figure du Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus. LI, Se édit., p. 453.)
luxations dont nous venons de parler, méritent done k nom de luxations régulieres secondaires. Ce mot de secondaire a pour but de les distinguer des luxations primitives, seule décrites autrefois, «dans lesquelles. la tète fémorale, subi-sant l'action d'une violence extérieure, sort de la cavite cotyloïde, déchire la capsule en un point quelconque, pour venir directement se placer, soit en dedans, soit en dehor-.
dessus, soit au-dessous du cotyle v, (Nélaton. Traité
de chirurgie de Duplay et Reclus, L. I, p. 207.) Si, dans cederwmier cas, Le ligament en Y est conservé, on dit que la luxalion est régulière, mais primitive, parce que le déplacement
s'est fait directement dans un sens ou dans l’autre, à travers la capsule, et sans que la tête ait été primilivement en luxa-
Fig. 73. — Luxalion sous-cotylotdienne.
(D'aprés la figure du Traité de Chirurgie de Duplay et Raclus, 1. M, 2 édit, p. 123.)
tion sous-colyloidienne, aussi la luxation est-elle dite luxalionvégulière primitive, Cette distinction, entre les luxalions régulières primitives et les luxations régulières secondaires n'a point, hätons-nous de le dire, d'importance élinique, car le dingnostie des deux variétés paralt absolu: ment impossible.
Si, dans une luxation de la hanche, il y a déchirure étendue du ligament en Y, cette déchirure permet pour, un
s'accompagne de la rupture du faisceau transversal du ligament en Y; avec déchirure de ce mème faisceau transversal, la cuisse peut encore prendre une attitude telle, que le membre luxé croise transversalement celui du côté sain, et la luxation est oblique antérieure... Le membre luxé très raccourci et dans une légère rotation interne, croise presque perpendiculairement fe membre sain. Les orteils regardent en avant et en dehors. « Cette attitude n'est pas absolument disgracieuse et rappelle certaines positions des danseuses. « (Bigelow.) ([n Nélaton, Traité chir. de Reclus et Duplay, L. Il, p. 215). :
Les luxations coxo-fémorales se compliquent quelquefois de fractures du sourcil cotyloïdien, de fracture du col du fémur, l'impossibilité de la réduction dans le dernier cas, sa reproduction dans le premier, devront faire songer à ces lésions qui, difficilement reconnues, ne laissent pas que de rendre le diagnostic incertain. Nous ne saurions terminer le chapitre du diagnostic des lésions traumatiques de la hanche, sans dire un mot de certaines affections traumatiques du bassin qui ont, avec elles, des analogies symptomatiques.
Nous voulons parler des fractures de la cavilé cotyloïde, de la fracture double verticale du bassin, qui s’accompagnant d'attitude vicieuse du membre inférieur, et souvent de son raccourcissement (apparent), peuvent faire penser à une contusion, à une luxation de la hanche ou à une fracture du col du fémur.
Les fractures du sourcil cotyloïdien ne nous arrèteront pas, car elles ne sont qu’une complication des luxations de la hanche. C’est la reproduction facile du déplacement, après réduction d'une luxation, qui devra faire porter le diagnostic de fracture du sourcil cotyloïdien.
Les fractures du fond du cotyle, sans déplacement des fragments (fissures étoilées), ne peuvent ètre reconnues ou du moins soupçonnées, que par la douleur provoquée par le toucher rectal, accompagnée d'impotence fonctionnelle du membre inférieur, le plus souvent en rotation externe facilement corrigible.
Quand il y a enfoncement du cotyle, le toucher rectal permet de reconnaître la saillie des fragments déplacés vers la cavité pelvienne (cela surtout par comparaison avec le
côté sain), et, parfois, la présence de la tête fémorale qu: roule, tandis qu'on imprime des mouvements au membr-
inférieur.
Wailther a décrit une variété de fracture de la cavité coty-
SIGNES DIAGNOSTIQUES DIFFÉRE\
