ME LA TUMEUR BLANCHE DU MUGNET

L'arthrite sèche présente des craquemenls constants non £eulement dans le poignet mais encore dans les autres arti eulations, Le squeleite montre des altéralions ostéophytiques el il n'y à jamais de fongosités. De plus dans le passé du malade on découvre des poussées du côté de l'artieula- Lion malade, coincidant avec un épanchemenl intra-articuaire, épanchement qui disparait plus ou moins vile, mais qui disparaiL.

L'arthrite blennorrhagique pourrait prêter plus facilement à confusion, mais on se rappellera l'intensité des douleurs spontanées, Lrés vives surtout la nuit; le siège du gonflement presque Loujours dorsal, la coloration rouge des pur- Vies faisant au début croire 4 un phlegmon; les arlhropas Chies fugaces qui se sont manifestées par des douleurs pas-

res dans les principales articulations ; la tendanec trés rapide de l'arthrite vers l'ankylose el les mouvements du poignet bien vile perdus et quelquefois exagérés (forme des= tructive de Duplay) ; enfin la présence de l'écoulement pure lentquidevra toujours être recherché du côté des organes génitaux.

Nous ne parlerons ni de l'orthrite syphilitique, ni de l'ar-

fhrite nerveuse du poignet, car on peul dire qu'elles ontà peine élé signalées.

2° La tumeur blanche est arrivée à la période de suppu= ration; le poignet porte des fistules. — L'esl presque Lou jours, pour né pas dire Loujours, égion dorsale qu'elles semontrent, c'est, du reste, de ù ele pus a à traverser Mine moins grande épaisseur de tissus pour se faire jour À lextérieur. A la région palmaire les trajets fistuleux sont trés rares(nous en avons relevé deux sur vingt-cinq observations} ils siègent sur les colés interne eL externe de celle rôgion. Aéc moment les gaines Llendineuses ont êlé envaliies de Proche en, proche par les fongosilés; Schwartz signale en £feb dans sa thèse une com ion possible entre ln ne des Méchisseurs et la synoviale articulaire au niveau los croche, et Ollier fait remarquer que l'apophyse de Vos erochu et le Lubercule du scaphoïde qui constituent les hors latéraux de la goultière carpienne ont leur périoste intimement uni à la gaine des fléchisseurs, ce qui rend ficile/la propagation de l'agent tubereuleux,

LE

La présence des ulcérations et des fistules rend le diagnostic d'ostéo-arthrite tuberculeuse facile. C'est la seule arthrite chronique qui suppure au poignet. L'arthrite blennorrhagique dans des cas exceptionnels arrive à la suppuration, mais nous avons donné plus haut les signes qui permettent de la reconnaître, et quant à l'ostéomyélite des extrémités inférieures du radius ou du cubitus, elle est rare et se manifeste d'abord par des lésions de l'un de ces deux os. Un simple interrogatoire du malade permettrait donc de se rendre compte du début périarticulaire de l'affection et de l’envahissement secondaire de l'articulation donnant lieu à une arthrite ne présentant pas, du reste, les caractères de la tumeur blanche du poignet.

Seule, la synovite fongueuse ulcérée pourrait donner le change, mais nous rappellerons que, pour éviter l'erreur, il suffira de se rappeler que dans la synovite les lésions son! surtout fréquentes à la surface palmaire, c'est le contraire dans l’arthrite; qu'avant la suppuration la lésion siéyeait plus au-dessus et au-dessous de l'interligne articulaire qu'a son niveau ; que dans la synovite les mouvements du poignet ct l'appui des surfaces articulaires l'une contre l'autre sont peu douloureux, ils le sont extrèmement dan< l'arthrite. Enfin l'exploration au stylet permet de se rendrè compte de la nature des lésions ; dans la synovite les parties molles seules sont atteintes, dans l'arthrite on arrive facilement sur des cartilages détruits et des os dénudés.

Il ne suffit pas de faire le diagnostic d'ostéo-arthrite tuberculeuse du poignet, on doit de plus chercher à se rendre un compte exact de l'étendue des lésions, c'est en quelque sorte un diagnostic thérapeutique qu'il faut faire, diagnostic qui légitime et conduit l'intervention. Dans l'articulation radio-carpienne, les lésions envahissent si rapidement le carpe et le métacarpe qu’on a pu dire que la tumeur blanche de ces régions était improprement appelée vstéo-arthrite radio-carpienne.

On devra done, s’il y a des fistules, rechercher les pre miers renseignements avec le stylet. Si la suppuration m s'est pas fait jour à l'extérieur, c'est à l'aide de pres: judicieusement pratiquées qu'on se rendra compte, d'apre< la sensation perçue et la douleur provoquée, de l'altératiou

eulané et profond. Le panaris superficiel &SDIe

naître: il 2e sous-épidermique et se manifeste petit ubcès blanc jaunätre, auquel on donne communément le nom de tourniole ou de panaris phlycténotde/etrqur pris encore le nom de panaris périunguéal quand. kb” siège ai niveau de l'ongle et d'érythémateue quand'il existe une cer taine rougeur des léguments.

Le panaris sous-cutané s'accompaga® de douleurs un peu plus vives; il est, en effet, sous-dermiqueel a des Lenranons à envahir la gaine des fléchisseurs: 1lne fit pus sailliesous l'épiderme comme le panaris superficiel; un/palper alloatit peut permettre de reconnaitre la présence du puslus pre fondément silué que dans le panaris superficiel, xnaf#2yanb envahi les gaines des tendons etne présentant pasleseane tères que nous allons indiquer plus loin:

C'est à ce panaris sous-cutané, qu'appirlient l-wanéle anthracoïde, sorte de pelit anlhrax du doigt quise res paitra à la présence d'un bourbillan etä&sonsiègens lection sur la face dorsale el aur la face latérale desdaigte

Signalons aussi l'abcès en bouton de chonrise qui n'estautre qu'uné suppuration sous-culanée perforant Sur un pointe derme el venant s'étaler, sous lépidermeen réunissantien deux variétés de panarissuperficielet depanarissons-culan

Le panaris profond, de beaucoup le plus intéressanl;sièse ou dans la gaine des fléchisseurs {panaris dela gaine

1 ige (panaris ostéopériostique). Ils sont Lousles cause des complicalions qu'ils, peuvenb rendrer et se distinguent des formés pl lentes par la douleur atroce qu'ils provoquentet parleur relen at général Le panaris de la gaine se reconnait aux signes suirante t ice primaire dudoigrque siègent les \élon#Les Le région sont très tendus, rouges, excessie 1reux à la pression; les moindres mouvements ont des plus pénibles et le doigt'estféchienen stique de celle variété}:

tique n'a pas la même physionomien ié, il est vrai; mais celle Lim Lout le pourtour de l'organe atilieu de semonlren

ent sur la face palmaire-Il Beer au quand la lésion esbason 3 mais la

moindre pression est pourtant très douloureuse et montre

mne lension des parties profondes, Enfin le doigt n'est pas

recourhé en crochel.

Ce panaris osléopériostique, le plus profondément silué,

Fig. 06. — Schôma des différen d'un doigt au niv Ve épiderme. — 2, 1larmne nompe de la phalangine %, panaleute adipex pañari

<. pana bouton a prabin du Ééchissseur

EL aussi le plus grave. I e la pr Lion d'une infectio Lompagne par con en!

des parties molles par la si débuter par l'os dans les cas d'

yn d

On devra avoir cette notion présente à l'esprit et penser toujours à l'ostéomyélite dans les cas de panaris ostéopé | riostique. |

Il faudra aussi distinguer le panaris de la troisième pha- | lange, du panaris de la deuxième et de la premiére. Al | troisième phalange, le panaris de la gaine n'existe pas pui-que cette'gaine tendineuse s'arrête à la deuxième phalange: mais en revanche, la couche graisseuse sous-cutanée «1 immédiatement en contact avec le périoste et lui est ratlschée par des tractus fibreux; ce qui fait que le panari: sous-cutané de la troisième phalange se complique toujourde panaris périostique, d'où la nécrose rapide de la phalangette et la nécessité d’une incision très précoce.

Les complicalions du panaris sont, comme nous l'avons dit. très redoutables, et au premier rang de celles-ci se trouven! les phlegmons de la paume de la main et de l'avant-bra: Ceux-ci sont très importants à diagnostiquer, car quoiquw causés dans la grande majorité des cas par le panans, devant la gravité des lésions, la lésion première prend ir second rang et malheureusement le chirurgien se trouve le plus souvent en présence de malades dont la main est totalement envahie.

Nous avons donné dans l'anatomie clinique les raisoes pour lesquelles le pouce et le petit doigt étaient principrlement l'objet de ces terribles complications: nous n'\ reviendrons pas, pas plus que nous ne discuterons si c'es par rupture des gaines ou par infection Iÿmphangitiqu que la suppuration se propage. Ce que le clinicien doit savoir, c'est s'il a réellement affaire à un phlegmon profond.

On trouve en effet, dans la paume de la main des inflan mations superficielles ct sous-cutanées. de même nature qu: celles que nous avons signalées à la face palmaire des doigts leurs caractères sont les mèmes. Mais à côlé de ces phiegmons de peu de gravité, il existe des phlegmons profond: qui se divisent en phlegmons sous-apunévrotiques et + phlegmonsdes gaines, affections se manifestant toutes deux par des douleurs très vives, un gonflement considérabh une chaleur intense et un retentissement sur l'état généru

Le phlegmon des gaines, véritable complication du panari-. se manifeste par uu gonflement occupant toute la face patmaire, jusqu'à la racine des doigts et gagnant la face dur

ui devient œdémateuse, La main ressemble à un bat-

doigts sont immobilisés et le moindre mouvement

Ar on essaie de leur imprimer, arrache des cris au malade Celle immobilité maintient la troisième phalange plus om lnoins féchie sur la deuxième, la deuxième sur la premiére, et Ia première sur la paume de la main; ce phlegmon est, bien entendu; RARES mais il a débuté par les gaines el n'a gagné le tissu cellulaire que secondairement,

phlegmon sous-aponévrotique peut se montrer sans que les gaines soient prises, si on intervient À temps : ilse dis-

Uingue du précédent aux caractères suivants. Les doigts Sünt il sur la paume de la main dans la siluation suivante n de la première phalange avec extension des deux autres, ce qui tient vraisemblablement à la contraeture inflammatoire des lombricaux et des interosseux, contrace Lure à laquelle, dans le phlegmon des gaines s'ajoute la con tracture des fléchisseurs.

Comme complications ultimes du panaris el du phlegnien des gaines, citons les fusées purulentes dans l'a -bras. On reconnaitra la présence du pus dans celle région en faisant des pressions alternatives sur la paume de la main el sur l'avant-bras, de façon à faire refluer le pus durs région à l'autre,

Onexaminera aussi avec soin l'état des articulations radio carpienne, carpiennes el carpo-mélacurpiennes, et trop Souvenbon sentira des craquements dénolant des arthrites suppurées consécutives à l'envalhissement de ces arliculus Lions par le pus contenu primitivement dans les gaines.

Affections chroniques, — On à aussi donné le nom de panaris, à des inflammalions chroniques des doigts surves pant seconduirement. C'est ainsi que le panaris diabétique æst facile à reconnaitre à cause de sn marche torpide, des cüractéres gangréneux de son ulcération et de la présence du sucre dans ces cas douteux, dévra loujours être recherché dans l'urine.

Le panaris de Morvan est aujourd'hui reconnu comme une des manifestations de la syringomyélie; mais comme sa loculisation sur les doigts donne à l'affection un caractère particulier, nous allons énumérer les signes bien tranchés ui pérmellent de le recannaitre.

est révélée par l'électrisation. Quant ai panaried proprement parler, il a l'aspect d'un panaris undinairenree

Le différence capilale toutefois qu'il nesisle auelineus leur et que l'incision n'est pas sentie par lemalidemrestee Loujours les lésions vont jusqu'à l'os quiestnéerostebun saisit de suite les analogies avec Le mal perforantnaie » ces lésions envahissent plusieurs doigts Min il y a des troubles sensoriels, de Pobscureissement de lx vue, de la diminution de l'oute, eLausst de nahalitnn de l'odorat et du goût. Signalons encore In coticienen fréquente d'une scoliose et la présence possibletPartine sathies.

Û Ce sont l4 des earaclères suffisants pour faire nent lie sûr

ans les affections chroniques des doigts, il Gibier reconnaitre le spina ventosa qui n'esl aulre qu'une Luberon lose osseuse, se manifestunt pur des caractères propres C'est principalement un gonilement fusifommeelereulte d'une plu n'existe aucune donleur: la postine change tére et les mouvements ne sente ment és,

À la période d'ulcéralion il se forme des trajets fistionx plus volontiers sur la face dorsale, obJe stfletintnail dans les fistules permet d'arriver «uk Nos dEMraversenn coque osseuse el de pénétrer dans le canal niéduliiire L'est surtout chez les enfants scrofujeux qu'onrencontrele spina-ventosa, et un examen attentif permette none naître la tuberculose (voir : Interrogatoire ditmalanet one confondra pas avec cetle affection Ji dactytiesyphaeique qui peut bien aussi produire ungonflement du dote nie moins régulier et moins fuaiformes de plis lens jours un ï e de la peau et l'évolution sers Eu céralion est celle de l'ulcération gommeuseMIMNeExIstEnEE douleur: 2 vives, quiaugmentent pendantliennito ent

ylite quoique pouvant étre produite partie pie D: le, se rencontre plus volontierschezPadulietentie causes qui mettent sur la voie etpermelientieneetenmier l'intection vénérienne dont on Wrouvera les SUEmAlES