LUXATIONS DE LA HANCHE
UBIENNE
:tion, flexion.
ion en dehors de la se.
ssement de la fesse.
sement du pli fessier.
ssion de la région hantérienne.
u fémur, appréciable vue et au toucher, partie interne et su-
eure de la cuisse,
ot rapprochée du is, tantôt voisine de, hion, proëminant
Iquefois au périnée iété périnéale).
ements de longueur ables.
ments communi -| 3 possibles, excepté] Juction, la rotation «dans.
LUXATION EN BAS ou
SOUS-COTYLOIDIENNE (Fig. 73.)
Cuisse fléchie directement sur le bassin, ni adduc-| tion, ni abduction *.
Pas de déformation de la fesse.
Abaissement du pli fessier.
Dépression de la région trochantérienne.
Tête du fémur, appréciable au toucher au niveau de| l'ischion, soit directement en bas, soit un peu en avant, soit un peu en arrière, souvent impos-| sible à $entir en aucun point.
Changements de longueur!
variables, plus souvent] allongement.
Certainsmouvements] communiqués sont impossibles, mais sans] qu'on puisse rien éta-| blir de fixe.
LUXATIUN EN HAUT ou
SUS-COTYLOÏDIENNE
Abduction, extension.
Rotation en dehors de la cuisse.
Aplatissement de la fesse.
Élévalion du pli fessicr.
Dépression de la région trochantérienne.
Tête du fémur, appréciable| à la vue et au toucher.
au-dessus de la cavité| cotyloïde, au côté ex-| terne de l'épine iliaque antérieure et inférieure, à un pouce environ au-
dessous de la supérieure.
Raccourcissement.
Mouvements communi-
qués possibles, excepté la rotation en dedans et l'adduction.
ire vers la tubérosité de l'ischion, il y a flexion extrême e légère rotation en dedans : si
me
sur la branche ischio-pubienne. Walther donne à cette fracture les signes suivants : « a) la constatation d’une fracture de la branche ischio-pubienne, b) la mobilité de l'ischion, mais elle est très rare, c) la saillie d’un trait de fracture ou la douleur à la pression, appréciables par le toucher rectal. d) la douleur réveillée par pression sur le grand trochanter, ou par refoulement de la tête sur la fissure cotyloidienne » (Rieffel, in Delbet et Le Dentu, t. Il, p. 332).
Il existe un type de fraclure du bassin dite : fracture verticale double, qui est caractérisé anatomiquement, par un trait de fracture portant en avant sur la branche horizontale et la branche descendante du pubis, par un autre trait passant en arrière de la cavité cotyloïde sur l'ilium, ou mème sur le sacrum, d'où résulte un fragment libre, comprenant l'articulation coxo-fémorale. Le déplacement de ce fragment se fait en haut, d'où résultent les apparences d'une luxation de la hanche et surtout d'une fracture du col du fémur.
Le membre inférieur immobile, dans la rotation externe, est raccourci en général, de 2 centimètres, pas plus (rac-
‘ courcissement apparent) dù à l'ascension du fragment, l'épine iliaque antéro-supérieure, signe important, est plus élevée que celle du côté opposé, les douleurs siègent d'apres Gosselin : 4° en avant sur le pubis ou sur lasymphyse et sur la branche ischio-pubienne; 2° en arrière au voisinage de la symphyse sacro-iliaque.
Les blessés qui présentent de telles fractures ont, en général, subi un traumatisme des plus violents, ils sont dans un état prononcé de choc, ont de la rétention d'urine, signes qui n'existent guère dans la fracture du col du fémur, mais qui peuvent s'observer dans la luxation de la hanche.
Quand le trait postérieur de la fracture porte sur le sacrum, le diagnostic de la fracture double verticale du bassin avec la luxation sacro-iliaque, est presque impossible d'après la plupart des chirurgiens. Voillemier a toutefois indiqué les signes qui appartiennent plus spécialement à la fracture, les voici : « ecchyÿmose bien plus considérable {que dans la luxation) — possibilité de sentir, par le rectum, une arète osseuse, e trait descend jusqu'au sommet du sacrum — difficulté d'isoler le bord postérieur de l'os coxal
DIAGNSSTIC DES AUFECTIONS ORGANIQUES DE L'AISK 709
corps dur, allongé, en dessous de l'épine iliaque postéropérieure donL la saillie est effacée — aplatissement de la esse el défaut de résistance du périnée du côté malade — constatation, immédiatement sous la peau, d'une arèle ver- Hicale, trés proche de la crête épinière, »
y & bien d'autres fractures iso! du bassin, celles de mn, du pubis, du sacrum, du coceyx, mais elles n'ont point de signes communs avec les lésions Lraumaliques de la hanche et nous Les laisserons de eôté. Tout au plus signa lerons-nous, la fracture isolée de l'ischion qui comprend deux varièlés, Dans la premiére, l'ischion lout entier est séparé de la cavité cotyloide et du pubis, pour Waliher,elle Saccompagnerait de lésions de la cavité cotyloïde, c'est la fracture horizontale du colyle, nous l'avons décrile, nous n'# reviendrons pas, Dans la seconde variété, il y a simple arrachement de la lubérosité ischiatique Mais il n'est pas prouvé non plus, malgré l'opinion de Walher, que la tubérosité ischiatique tout entiére ne puisse être détachée de l'ilion et du pubis, sans que le cotyle soil intéressé.
s'agisse de l'une ou l’autre variété, les signes de celte fracture sont obscurs, Tuméfaction, ecchymose considérable de La région, impotence du membre inférieur, impos. Sibililé de se Lenir deboul ou assis, Lels sont les signes qu'on attribue à la fracture de l'ischion, dans laquelle on pout quelquefois observer la orépitation, en portant la cuisse allernativement dans la flexion et dans l'extension. La mobilité anormale, quand elle existe est faible, le fragment étant le plus souvent, maintenu en pl le périoste el les expansions du grand ligament s sciatique.
Leu
puce eurnemcucat, #* édit w
et dans la recherche de laquelle on sera guidé par le groupe ganglionnaire qui est atteint. Si en effet ce) sont es arr glions situés dans l'axe du membro qui sont pris, il fur es invesligalions du côté du pied, de li jambe ete ice sont au contraire les ganglions Lransror saux, ce sont les régions ano-génitaleet fessière qu'ilfudes regarder (voy. Anatomie clinique):
anglion atteint d'adénile suppure, or peubs nce d'une tuméfaction assez régulière, mme on rouge, chaude, douloureuse el, dunsees 1 faudra toujours songer à une épiplocèle enflamme nes épiplocèles crurales donnent, à s'y méprendnele clinique d'une adénite suppurée eb quoique leutis soit très difficile, quelquelois mème impossihleh faudra y songer et interroger le malade dans cesenspm demander s'il a eu une hernie devenue irréduclibte sn tumeur est mollasse d'habitude, si ellenta jamais roulé sun le doigt ; on comprend l'importance du diagnostie causes l'intervention.
a phiébile variqueuse de la veine suphène nterne donner le change, maïs on trouve en se) cordon induré douloureux, constitué en se, el ce symptôme suffit pour éclairer de cli:
ciste aussi des abeès profonds sous-aponébrotiquee qu peuvent avoir un point de départ musculaire oumesenxe as, on apprendra que le malade a eue
eloppée sous l'influence. d'un Lraumatieme,0
re à une fièvre grave, Quand le point de“départ
«, on à affaire à une ostéorayélite aiguë, aveclo tot coidents qui accompagnent celle afeetionde mptômes généraux : agitation, déliré.mue lempérature, symptômes locaux Les
: augmentation de volume de toute laeireonté
L bre, œdème, rougeur, douleur 4 Ma pression quefois fluetuation profonde lrès difficile à pere un mot les accidents connus "deostéomyene
ions chroniques. — Faire le diagnostié des te es de l'aine, c'est fuire le diagnostientes
tumeurs de cetle région; aussi intitulerons-nous ce chapilre :
Quand le elinicien se trouve en présence d'une tuméfaction de la région inguino-crurale, il doit tout d'abord en rechercher In con: . Elle peut être gazeuse, liquide ou solide.
La tumeur est gazeuse. — C'est une hernie et on doit loujours y penser dans cetle région, Lorsque la hernie n'est pas compliquée, le diagnostic en est simple. C'est une tumeur sonore à la percussion et réductible
région appartient-elle ? C'est une ñernie inguinale
st siluéc au-dessus de l'arcade de Fallope et une hernie crurile quand elle passe au-dessous. Voilà le gros dia= gnoslie 4 faire. Pour y arriver il suffit, de mettre le doigt dans l'anneau inguinal externe en refoulant la peau du scrotum. on sent qu'on pénètre alors dans un trajet et au fond de ce trajet on sent l'impulsion communiquée par les vis-
res quand on fait tousser le malade.
La hernie inguinale reconnue, il est important de rechercher sa variété. Elle est dile scrotale quand elle est desce due dans le scrotum, funieulaire quand elle affecte seulement des rapports avec le cordon, bubonocèle quand elle faib saillie entre les piliers du canal inguinal. Elle est dite oblique esterne quand le doigt introduil dans le trajet here ninire, le reconnait allant de l'anneau extérieur à l'orifice périlonéal et directe quand le doigt pénètre directement dans Pabdomen; c'est le cas le plus fréquent dans les hernies anciennes où deux anneaux sont venus pelit à pelit se mettre l'un en face de l’autre, transformant une hernie oblique externe en une hernie Le, Quant à la conslala lion des battements de l'artère épigastrique par le doigt inlroduit dans le trajet, c'est un signe donné dans tous les livres, mais pas usité en clinique. On sait en effet que, dans les hernies obliques externes, l'artère est en dedans el, dans 'arlé st en dehors; mais il est très
les hernies directe:
difficile de percevoir ses buttements.
DE LA HAXCHR
Il est plus diMicile de savoir si on este RE hernie congénitale où d'une hernie acquise; cependanttn, la hernie va jusqu'au fond du serotum& VUbHEE le testicule, il est certain qu'elle est dans lu tunique vaginale, C'esbune hernie vaginale lesticulaire el par conséquentune dhennie
itale. La hernie est encore congénitale quantiele agne d'eelapie tesliculaire
On n'aura que des présomplions sunla congénttalt qu'onsera en prése temps de la vie, ou lorsque la Lumeur se sers Érer, brusquement. prenant du même coup le volume qu'elle garder; lorsque sur son trajel, on aurt reconnu une donne en bissac due à des rétrécissements du conduibwagineperr tonéal resté porméable; lorsqu'en exerçant des tractionseun le testicule par l'intermédiaire du sue refoulé on went glande suivre les tractions, et enfin lorsqu'on, se brouvers en face d'une hernie manifestement oblique, eylindriqueel allongée dans le sens du canal inguinals
Quand craie est irréductible où masquée par unect fection liquide et quand elle détermine des-nectdontsson diagnostie devient trés délicat; nous allons enmparlenidinne l'étude des tumeurs liquides.
La tumeur est liquide. — On peut avoir affaires unie nl lection he, purulente où séreuse
La +# sanguine intéressante 4 laine est l'anderime
inguinal qui y revét les caractères Lypes qu'il présentent
leurs : pulsation, expansion el réduclibilité{ seule une
tumeur soule: par les baltements de l'artère pourrai
donner le ais la pression exercée sur l'anérrisme
en mème term elle le fait disparaitre supprime
1beës par congestion est bien rédietible
dans quelques cas très rares, impressionné
ments arlériels ; mais il nc) présente pas le
pansion et est accompagné d'autres mani
es du coté de la colonne wertäbrale#tra
Mal de Pott}. Le diagnostic d'inévrismeestrehe
nous allons les différencientiés autres en faisant le diagnostie de Mir 'eotisenie
séreuse de laine qui parmi ses multiples origines eat de beaucoup la plus difficile à reconnaitre,
A A-x-0N AFPAIRE À UNE COLLECTION SÈREUSE ? — 1] n'existe qu'un signé pathognomonique de ces collections, c'est la lransparence el elle peut ou manquer ou être d'une conslatalion difficile; mais d'autres caractères importants à connaître permelront de suppléer au manque de transparence,
La tumeur communique-t-elle où non avec le péritoine? On s'en rendra comple en examinant si elle reçoitune impulsion par les efforts de la toux et si elle est réduclible. lei il y a encore des causes d'erreur.
Sans communicalion avec l'abdomen, une tumeur de l'aine pout subir une impulsion réelle à chaque secousse de toux; el cela est facile à comprendre en raison de la contiguîté qu'elle affecte avec la paroi abdominale qui se soulève à chaque effort et transmet son impulsion à la tuméfaction Mais lorsque la communiculion existe, il n'y a pas simple soulèvement, mais une sorle d'expansion produite par laflux d'une plus grande quantité de liquide.
Quant la réductibilité, il faut savoir qu'elle peut être seulement apparente; c'est ainsi que certains kystes du cor. don spermatique, grâce à la laxité du tissu cellulaire de la région, semblent rentrer dans l'abdomen lorsqu'on les comprime de bas en haut. On évilera cetle méprise en cherchant la tumeur qu'on sentira er vers la paroi abdominale, même alors qu'elle aura f l'anneau et, de plus, il sera souvent possible par une pression de haut en bas de faire saillir la tuméfaction au dehors el de constater son isolement.
ILexiste une autre séméiclogique de laquelle il € Une tumeur liquide de loux une impulsion ave peñdant la station verticale, diminue par la décubitus dorsal; enfin une pression de bas en haut le fait disparaitre complètement ou presque complétement. On serait tenté de conclure de cet ensemble des symplômes à une commu nication avec avilé périlonéale, El cependant ces mêmes caractères pourront se montrer dans une tumeur indépen-
me de réductibilité sur la valeur de s'entendre, ar les secousses de la mente de volume
et qu'elle diminue ou disparaît après un repos au lit un peu prolongé; puis, si au lieu de se borner à exercer une compression pendant quelques instants on la prolonge pendant un assez long temps, on peut obtenir une réduction partielle ou complète qui aurait échappé à un examen superficiel. (Cette irréductibilité apparente s'observe dans les pseudokystes sacculaires et dans certains cas d'hydrocèle congénitale). 1l résulte de ces faits que le chirurgien devra rechercher la réduction de la tumeur par une pression lente et prolongée faite dans le décubitus horizontal, demander si la tumeur n'est pas moins volumineuse au moment du lever et si elle n’augmente pas à la fin de la journée, au besoin mème pour vérifier la chose prescrire au malade de garder le lit en lui recommandant de tenirle bassin élevé.
La tumeur est réductible. — C’est d'abord l’idée d'une hernie qui se présente à l'esprit. On différenciera cette dernière au bruit de gargouillement que sa réduction produit. De plus la tumeur herniaire est sonore, n'est pas fluctuante en général et se produit de haut en bas, tandis que la collection séreuse se fait de bas en haut. Enfin cette dernière peut se réduire complètement par refoulement du liquide dans l'abdomen pendant que le malade est couché. Si alors on fait lever celui-ci en ayant soin de presser légérement avec le doigt sur l'anneau, le liquide descend dans la poche, bien que le chirurgien n'ait rien senti passer et qu'il soit certain qu'il n'a pu descendre ni intestin ni épiploon.
Mais une collection séreuse peut venir compliquer une hernie ; pour se rendre compte si les deux lésions existent simultanément il faut réduire le liquide dans le décubitus dorsal, comme plus haut; faire lever le malade en appliquant le doigt sur l'anneau et on voit le liquide redescendre dans le scrotum et y produire une tumeur transparente; puis si on cesse entièrement la pression, on sent l'intestin ou l'épiploon redescendre à son tour.
La présence simultanée d’une hernie et d'une collection séreusc peut encore donner lieu à un autre genre de méprises dans ces cas intermédiaires où une partie de la tumeur est complètement réductible, tandis qu'une autre portion reste à l'extérieur; pour peu que les caractères de cette dernière soient un peu obscurs, on pourra croire à une hernie épi-
ploïque partiellement adhérente ou à un Este HiPOnriien
compliqué de hernie réduclible,
L'abcès par congestion peut aussi être confondu avec me collection séreuse; mais sa réduction n'est qu'apparonte el nous avons indiqué plus Haut le moyen conslaler ce caraclère, On ne pourra donc confondre l'abcès par conges lion qu'avec les Lumeurs séreuses présentant aussi 01e fausse réductibilité/comme l'hydrocéle en bissae etcertaiss kystes séreux ct hydaliques occupant à la fois laine eble bassin. La lransparence, si elle était constatée, lévoratbtons les doutes; mais mème en l'absence de ce signe, l'examen attentif des symptômes locaux et généraux de distinguer ceux qui appartiennent à l'abcès partcongestion en faisant découvrir des lésions du côlé de la colonnerer tébrale, une altération de la santé générale, e1e..-E46n, dans les cas de doute, une ponction exploratrice aflirmert le diagnostic en montrant la nature du liquide:
D'autres tumeurs réductibles comme le waricocèle dans la région inguinale, la varice de la saphène internedinn la région crurale, pourraient être confondues, & un men superficiel, avec des collections séreuses! réductibles ; mais il suit de se rappeler less: da varicocèle qui siège dans le scrotum en même-temps dans la région inguinale, qui est de préférence @ qui donne au toucher une sensation toute partioutiéreque est en rapport avec le cordon spermulique, pour&
La varice de la saphène tnterne, À son embouchure, 26 retens naitra facilement. La compression dela voine at denx de la dilatation fait disparaltre ln tuméfactions la sion au-dessus en augmente au contraire le volume/Depies si on place un doigt sur la bosseluredel'aineet qu'on un coup sec sur Les varices de Ja jambe, lechocæst Lané L'transmis du point frappé 4 laMumeur,
nsislerons pas non plus sur les varices ul j on rare qui 8e reconnait au jéune Age du au osition variqueuse el plexiformedn relie pforme
est irréductible, — Deux cas se présentent 1 ronique el sans accidents; 2% a tumeurs
2e La tunieur est chronique et sans accidents. — C'est avec la hernie adhérente et irréduetible que la confusion est possible, wussi bien à [a région inguinale qu'à la région crurale de Vaine. Dans les cas douteux les commémeoratifs aideront à Hire reconnaitre la nature de la maladie, en apprenant au Ebfirurgien que la tomeur a subi pendant uncertain temps des allernatives d'augmentation el de diminution de volume, eu mème qu'elle a été complétement irréductible
L'entérocele, nous l'avons déjà dit, se ilement reconnassable à sa sonorité : elle n'offrira ni fluclualion, ni Lransparence, enfin elle s'accompagnera le plus habituellement de quelques troubles digestifs. Le diagnostic de l'épiplocète Es plus difficile, C'est une tumeur male, et l'épiploon peut donner nuissance à une fausse fluctuation; chez certains sujots, il offre quelquefois une transparence telle qu'on a pu eroire à l'existence d'une véritable collection sérouse. Ces cas sont Lrés rares, mais en raison de ces causes d'erreur, on devra s'informer avec soin des commémoralifs, du mode de développement de la Lumeur, apprécier exactement En consistance el rechercher l'existence de la bride épiplo que qui se prolonge dans l'abdomen.
Rappelons que la hernie de l'ovaire a él observée. Dans les cas douteux, le chirurgien devra toujours y songer el au besoin pratiquer le toucher pour voir si l'utérus est dévié e siles traclions opérées sur la Lumeur se transmetlent à vel organe el réciproquement
Une hernie irréduclible peut aussi s'accompagner d'u collect séreuse, et il est nécessaire de reconnaître leur existence simultanée. Le diagnostic se fonde sur Is combi tiaison des symplômes appartenant d'une part 4 l'entéro épiplocéle, d'autre part à la collection séreuse. C'est ainsi quune portion de la tumeur sera fluctuante, transparente, tandis que l'autre portion, habituellement, celle qui occupe léwoisinage de l'anneau, offrira une dureté plus grande et Semblera se prolonger dans l'intérieur de l'abdomen
Les abs froids sont fréquents à la région crurale de l'aine eLils se développent presque Loujours dans les ganglions et
plus rarement sont la conséquence d'une arthrite coxo-fémo: rale suppurée. Dans ce dernier cas, les accidents du côté de l'articulation, les symplômes de la coxalgie mellront de suitesur la voie du diagnostic
Quand on a affaire à un abcès froid consécuUf 4 rie si aile, on le reconnaltra à la partie indurée sur Iaquellenl repose elaux autres ganglions quisont pris simul il De plus on est en présence d'un sujet qui présenle presque loujours des stigmates de la Luberculose, euractères joints à la marche de l'affection, feront facilement. le diagnostic de collection séreuse. D'ailleurs dans les en de doute, une ponction exploratrice ferait disparaitre le hésitations.
11 faut savoir aussi que certaines tumeurs solid vent simuler une tumeur liquide et notamment une lion séreuse, Le lipome, par exemple, en raison de le use fluctuation qu'il présente, a donné leu à des erreurs lle est de mème de certaines tumeurs cancéreuses qui commencral ä sé ramollir; ce sont là des exceptions qu'il faulamit présentes à la mémoire, pour y songer dans les cas quiee paraissent pas très nels. Disons encore que 4 tumeurs séreuses irréductibles ont pu étre confonduesae une lumeur solide, C'est ainsi qu'une hydrocèle à peu volumineuse, coïncidant avee Fsbsence dw testicule inème pour passer inaperçue, le chirurgien peñsl que la tumeurest pus formée par le lesticule retens à l'anneau. Mais le volume supérieur À celui d'un lestieult normal, la fluetuation, la transparence permetirontder connaitre la nature de la maladie,
2 La tumeur est irréductible et présenté des accidentel faut tout d'abord songer à la hernie étranglée et c'esbacnte variété d'accidents qu'on aura le plus souvent'alfainenler les symptômes sont bien nets : arnétdes gaz et des matière fécales, vomissements, facies anxieux, rapidité ebpetitessels pouls; Lous res signes généraux, s'accompagnantde d
ls que : douleur spontanée cbà lu pressions il une tumeur habituellement réduelible, consistante
plus tendue de la tuméfaction, permellentuunmat mais les choses ne serprésentent pas Loujours Au es caractères péuvent être plus a ai ur se lenir en garde contre une erreur des kystes saceulaires ou\des psel
enflammés ont élé pris pour des herniess #0b en bissac enflammée a! donné lieu Rime
D'autres difficultés peuvent encore se rencontrer dans la pratique : une tumeur de l’aine offre les signes de l'étran-. glement, on l'ouvre, on trouve une cavité kystique plus ou moins enflammée et on peut penser que l'inflammalion de ce kyste est la seule cause des accidents, quand on se trouve en réalité en présence d'une hernie étranglée masquée par un kyste anté-herniaire.
Donc on devra toujours être sur ses gardes, quand on aura affaire à des accidents d’étranglement bien caractérisé et alors mème que les accidents n'offriraient qu’une médiocre intensité, il faudra toujours examiner avec grand soin les orifices inguinaux el le canal inguinal, pour tâcher d’apprécier au juste, les rapports de la tumeur avec l'intérieur de l'abdomen.
Nous venons d'indiquer les moyens de reconnaître qu'on est en présence d'une collection séreuse. Il se pose immédiatement une seconde question.
B. LA COLLECTION SÈREUSE ÉTANT RECONNUE, RECHERCHER QUELLE EST SA NATURE? — Ici encore doit intervenir la distinction capitale qui se tire de la réductibilité ou de l'irréductibilité de la tumeur.
4° La tumeur séreuse est réductible.
a) Elle siège au-dessus de l'arcade de Fallope, c'est-à-dire dans la région inguinale.
On peut ètre en présence d'une hydrocèle congénitale ou d'un pseudo-kyste sacculaire. Il est presque impossible de différencier ces deux affections l’une de l’autre. Les commémoratifs seuls et l'existence bien démontrée d'une hernie antérieure pourraient faire admettre que l'on a affaire à un pseudo-kyste sacculaire et encore ces renseignements n’auront-ils qu'une médiocre valeur puisqu'ils paraissent se rapporter à une hydrocèle congénitale. Comme élément de diagnostic, on a simplement ce fait que l’hydrocèle congénitale s'observe surtout chez les jeunes sujets tandis que les sacs herniaires rétrécis à leur collet et rempiis de sérosité se rencontrent habituellement chez des sujets âgés.
b) La tumeur séreuse réductible siège au-dessous de l’arcade de Fallope, c’est-à-dire dans la région crurale.
On ne peut se trouver en présence que d’un pseudo-kyste
saceulaire formé aux dépens du snc dune hertiterieait déshabitée; le diagnostic est donc plus facile. 2° La tumeur séreuse est irréductible.
a) La lumeur siège au-dessus de l'arcaile deWallopes «'est--dire dans la région inguinale. Use trouver en présence d'une hydrocéle
lorchidie,d'une hydrocéleenbissac. dre tuydroetionl
lon ou d'un kysle saceulnire aveë ousnns viscètes, L'Aydrocèle vaginale avec cryptorchidie ne pourrait bre 608 fondue qu'avec l'hydrocèle congénitale accompagnantune velopie testiculaire; le seul caractère différentiel consisté
dans l'irréduetib dans le premier ens el dans enrédnenl
libilité dans le second.
L'hydrocèle en bissac est facile à reconnaitre d'emursedeson prolongement dans le bassin (voy. Diagnostie fes affeesten organiques du testicule},
L'äydrocèle enkystée du cordon se reconnait à son) indépess dance du périloine el à ses connexions avec le cordon spee malique, Elle pout ètre facilement confotidue avec wie sacculaire déshabité et le diagnostic, très difficile dans ects, ne peut se soupçonner, que d'aprés l'âge peu avancées lade quand on a affaire à une hydrocële enkyslée"dsen don; plus avancé dans le-kysle sacculaire qui estéepie
ilif à la présence d'une hernie.
La tumeur siège au-dessous de l'arcade de Pallopes c'estd-dire dans la région erurale,
Il en ex de nombreuses variélés : les kystes sociale
viscéres; ils se reconnaltront à lersiéen hernie crurale), aux commémoralifs qui marche de la maladie, à la réduelibilité anciense qui a fait place à une irrédueübilité: Lihygromærte tune séreuse du psoas, lésion rare, sera caractérisé par samsitue Lion en dehors de l'entonnoir crural, son voisinngedeln tête fémorale, sa profondeur et'la flexion habituelle "den cuisse sur le bassin, enfin la possibilité de faire changer volume à l'aide de mouvements imprimés AMI entse ements faisant rentrer le liquide dans lartieule son de la communicalion qui existe de Vies roviale articulaire etln bourse séreuse lus où moins certains, lediagnosticesbiont T.
Enfin certains Æystes ganglionnatres auront pour parlieu= larilé d'être situés au milieu d'un engorgement des glandes lmphatiques de la région : ils s'accompagneront par con séquent d'adénopathie et pourront être diagnosliqués grace À ce caractère
Disous en lerminant que le hyste kydatique de l'aine, où qu'il se trouve, en dessus ou en dessous de l'arcade de Fallope. a été le plus souvent pris pour un kyste séreux ordi. faire et que son diagnostie ne peul être ferme que si on a senti le frémissement hydatique ou si la ponelion a permis de reconnaitre des crochets.
La tumeur ost solide. — Comme au cou, comme 4 l'aisselle, elle à pu se développer aux dépens d'un élément quelconque de la région, mais parmi ceu ce sont les ganglions Iymphaliques qui sont le plus souvent alleints.
I faudra donc d’abord rechercher si la tumeur dépend d'un du de plusieurs ganglions. On arrivera à cette notion en se rappelant la situation anatomique des ganglions (voy. Ana tome clinique), en se rendant compte de la forme à régulière de la tuméfaction, en conslalant que plusieurs ganglions sont atteints simultanément ; enfin en demandant au mas lade si, Lout 4 fait au début, la lumeur, du volume d'un gros pois, n'a pas très mobile et n'a pas roulé sous le doigt.
19 La tumeur siège dans les ganglions, On nolera si elle es ulcérée ou non.
a) La tiuneur cst ulcérée; on se trouvera en présence d'une adénite tuberculeuse, syphililique ou eancéreuse, avec les caractères propres de leurs uleérations, caractôresqui sont lés mêmes parlout et que nous avons déjà maintes fois mentionnés, el on se basera sur les signes présentés pur la maladie avant In période ulcérative.
b) La tumeur n'est pas uloérée ; on aura affaire à une adénile que, luberculeuse, cancéreuse ou à un Iymphadé-
Le lymphadénome se diagnostiquera, & sa consistance égale en tous les points, à ce que celle affection ne suppure jamais el, par conséquent, il n'y a pas de fistules sur la tumeur. De plus, le lymphadénome à en général un volume assez considérable, s'accompagne de lésions ana-
mtacnonne cmraacacas, be édit “
4) La tumeur est bénigne, On peut avoir affaire & un lipome qui se reconnaltra à sa consistance molle, à sa lobulalion, # sa mobilité, à «x marche trés lente; nous l'avons dit et nous répélons que souvent il. peut présenter une fausse fluetuation qui l’a fait prendre pour une tumeur liquide,
Le fibrome est dur, de consistance assez homogène, el se distinguera de l'enchondrome à ce que ce dernier a une forme beaucoup plus irrégulière et présente une consistance inégale avant la dureté du cartilage sur certains points et pouvant présenter sur d'autres de la fluctuation due à la présence de kystes. Ces deux Lumeurs ont une marche lente; quand elles progressent rapidement, c'est qu'elles évoluent vers le surcome dont nous allons donner plus loin les caractères,
b} La tumeur est maligne. C'est rarement un epithéléoma, qui, dans celte région ne pourrait guère 86 développer qu'aux dépens de La peau ; c'est assez fréquemment un sar« come qui, parli des ganglions, des muscles, des aponévroses, ou desos, a envahi l'aine.
Le sarcome, comme nous l'avons dit, se diagnostique à st marche rapide envahissant peu à peu les différents tissus, aux douleurs assez vives auxquelles il donne naissance, au réseau veineux considérable qui le recouvre, à son Volume énorme déformant la région. À Ja hanche, il ne peut êtré confondu avec la tumeur blanche, d'abord parce que cette dernière appelée coxalgie a des symptômes et une marche bien connus; ni avec l’ostéomyélile chronique d'emblée, à cause des caraclères que nous énumérerons quand nous nous oceuperons du genou.
Le point important est de reconnaître si la Lumeur s'est développée aux dépens des parties molles ou si on se trouve en/présence d'un sarcome des os (ostéosarcome),
Toul d'abord le sarcome ganglionnaire où lymphosareome sera facilement diagnostiqué. C'est siégeant au niveau méme des ganglions qu'elle envahit, mobile au début, ayant d'abord évolué comme un lymphadénomeel ayant pris Lout à coup un développement considérable,
Le sareome des os n'envahit pas l'articulation de la hanchepilest juxta-articulaire, etil ne faut pas en déduire que la mobilité conservée de l'articulation doit faire écurker la
possibilité d’une origine osseuse. On devra donc saisir la tumeur, jui imprimer des mouvements et constater si elle jouit d’une certaine mobilité ; si on peut lui faire subir des mouvements faciles de translation, c'est qu'elle s'est | développée aux dépens des parties molles, le plus souvent des muscles (adducteurs quand elle siège en dedans, triceps ou fascia lata quand elle fait saillie en avant ou en dehors). |
Si sa mobilisation n’est pas aisée, on devra prendre la | cuisse du malade d’une main et lui imprimer de légers mouvements alternatifs d'extension et de flexion pendant que l’autre main appliquée sur la tumeur percevra si le mouvements lui sont communiqués; si oui, c'est aux dépens du fémur que le sarcome aura pris naissance.
Si la tuméfaction n'est pas influencée par les mouvementprovoqués de la: euisse, on recherchera les connexions du sarcome avec la branche ischio-pubienne, et on. s'efforcer: de bien limiter ses rapportsavec cette portion osseuse. un comprend l'importance de ce diagnostie anatomique au point de vue de l'intervention.
Mais quelquefois le sarcome débute par les parties molles et n'envahit que plus tard les os voisins : c'est par l'étude des commémoratifs, par la recherche exacte du point precis où a débuté la tumeur, par l'histoire de son mode de développement qu'on pourra se rendre compte du point de départ du sarcome et de l'envahissement secondaire du squelette.
Ce que ‘nous avons dit du sarcome pur. s'applique aux fibromes et aux enchondromes qui peuvent avoir pour point de départ le squelette et notamment la branct ischio-pubienne, mais dont l'évolution lente permet le de gnoslic, jusqu'au moment où l'élément sarcomateux vient donner une marche et une gravité nouvelles à la tumeur. en formant des fibrosarcomes et des chondrosarcomes.
Quelle que soit la nature du néoplasme, on devra toujours rechercher ses connexions avec les gros vaisseaux et les nerfs de la région. La veine est la première intéressée a cause de la minceur de ses parois, et sa compression se reconnait à l'œdème du pied et de la jambe ainsi qu'a la dilatation des veines collatérales superficielles. La diminution du calibre de l'artère amène un affaiblissement des
battements et quelquefois même leur cessation complète. On palpera done avec soin la poplilée el la Libiale posté. rieure en comparant leurs pulsations avec celles du membre vpposé, Quant aux nerfs, ils sont moins souvent lésés et leur compression se traduit par des douleurs qui Sirradient plus ou moins loin dans le membre inférieur.
Cest l'artieulation coxo-fémorale qui, dans les affections organiques de la hanche, est le plus souvent en question: il audra done songer d'abord à une arthrile et passer enrevue les maladies chirurgicales qui peuvent la simuler
Affections aiguës. — Nous avons dil, 4 propos de laine,
ce qu'il fallait faire pour reconnaitre les suppuralions
des périarliculaires:; nous n'y reviendrons pas et nous allons no des arthrites aiguës de la hanche.
Elles se manifestent par des douleurs vives, spontanées el à ln pression au niveau de la Lète fémorale, douleurs exaspérées par les mouvements. L'allilude du membre est
ilest placé légérement en flexion pour relècher eulation ; il existe un certain empâtement de la région qui est augmentée de volume sans l'être d'une façon consis dévables enfin il »n un retentissement sur l'état général qui se traduit par de l'é ation de la température. Tous ces signeset principalement l'impotence fonelionnelleel la di eut au moindre mouvement, permellent de diagnostiquer une wrtheile aiguë dont il faut rechercher lu nature. 1 ne Hudra cependant pas oublier de songer à l'ostéomyélite aiqué de d'extrémité superieure du fémur. Un sait que c'est la région voisine du eartilage conjugal qui est le point de départ de ces Wrribles accidents inflammatoires et le cartilage qui mail la tèle du fémur à son col se trouve contenu dans l'articulation, d'où la possibilité d'une arthrite secondaire de La ban s dans l'ostéomyélile de cette région les lésions sontloin d'élre Hmitées à l'article; elles ont le plus souvent débuté par ln partie supérieure de la diaphyse ét
se sont accompagnées d'accidents locaux qui par leur gravité donnent la clé du diagnostic.
Il existe en effet un gonflement considérable de toute la racine du membre, ce gonflement prédomine surtout à la partie externe. Les parties sont ædémateuses, tendues, douloureuses à la pression. On remarque de plus une dilatation veineuse superficielle tout à fait anormale et indiquant le trouble qui a été apporté par la maladie dans la cireulation. L'état général est des plus graves, la température est très élevée, les douleurs sont intolérables; il y a du délire. Enfin la marche rapide de l'affection, qui ne tarde pas à montrer de la fluctuation à la racine du membre, la connaissance de cette maladie qui fait qu’on sait qu’elle est spéciale aux enfants ne peuvent laisser de doute au clinicien.
Quand on aura écarté l'ostéomyélite et reconnu une arthrite aiguë qui n'est pas produite par une infection directe (traumatisme, plaie articulaire). on éliminera d'abord les arthrites infectieuses faciles à reconnaitre puisqu'elles arrivent dans le cours d'une maladie éruptive ou de la fièvre typhoïde pour songer à une arthrite rhumatismale ou blennorrhagique. On reconnaitra ces deux affections l’une de l'autre aux caractères que nous avons donnés a propos de l'épaule et du coude et nous n'y insistons pas davantage.
+ Affections chroniques. — Il en est une qui, à la hanche. prime toutes les autres, c'est la coxalgie; nous allons donc étudier son diagnostic et celui de toutes les maladies chirurgicales qui pourraient la simuler.
DIAGNOSTIC DE LA COXALGIE
La coralgie doit ètre envisagée, au point de vue du diagnoslic, dans ses deux périodes : période non suppurée et période de suppuration.
1° La coxalgie n'est pas suppurée. — Le tableau clinique en est frappant et nous allons le donner, car il permet-
DIAGNOSTIC DE LA COXALGIE
ra dé meltre en relief les symplômes qui diflérencient la coxalgio des autres affections avec lesquelles elle pourrait êlre confondue. C'est la douleur qui, en général, se montre la première. Elle est spontanée ou provoquée : spontande, tlle présente de nombreuses variations relativement à son siège et à son intensité; Lantôt c'est une sensation de gène
rofonde ressentie s Ja hanche ou rapportée plus bas à ln face interne de la cuisse; le plus souvent celle douleur se montre du côté du genou au début, etelle est quelquefois tellement intense par rapport à celle de la hanche, qu'on esl tenté de croire que l'allération principale siège dans larticulalion Libio-fémorale; d'où celle règle d'examiner lartieulalion coxo-fémorale quand le malade accuse une douleur du genou sans signes locaux. La marche, la fatigue nugmentent celte douleur spontanée, qui peut disparaitre pendant un intervalle de plusieurs jours pour reparaltre ensuite.
La douleur provoquée par les pressions a une plus grande importance, L'erploration directe sera faite sur l'extrémité supérieure du fémur et sur la lle fémorale de la façon suivante : le malade étant couché sur le dos, la cuisse étendue
un exercera une pression modérée, puis graduellement plus profonde dans le pli de l'aine au niveau des vaisseaux fémo= raux et si l'article est malade, on trouvera une sensibilité pes grande de ce côté que du eôlé sain. Puis on explorera
lôle directement dans sa porlion postérieure en mettant la cuisse en flexion {voy. Anatomie clinique)
V'ordinaire le grand trochanter n'est pas douloureuxe mais le petit Lrochanter peut le devenir et on s'en rendra comple en faisant une pression à la face interne de La euis au niveau des muscles adducteurs, à quelques centimètres de la branche ischio-pubienn
L'erploration indirecte esl aussi d'un secours précié c'ést ainsi quede pelits chocs imprimés avec le poin, légrand trochanter se transmettent à l'articulation et y déterminent de la « r quand celle-ci est malade. On Arrive au mème ultat en saisissant la cuisse ou la jambe ñ pleines mains et en repoussant le memb bassin ou éneore le membre étant dans l'extension, en nant de re chocs sur le talon, chocs qui se réperculent dans articulation.
LE
Le toucher rectal a été préconisé par Cazin (de Berck). On explore ainsi le fond du cotyle en portant la pulpe de l'indexen hautet en dehors sur la face interne de l'os iliaque, et la pression peut déterminer de la douleur ou montrer un certain empätement qui peuvent éclairer le diagnostic.
La claudication précède quelquefois la douleur et principalement chez le jeune enfant qui refuse de marcher, demande qu'on le porte et traine la jambe à la fin de la journée. Marjolin avait remarqué que l'oreille donnait, dans ces cas. des renseignements plus nets que la vue. Le rythme de la marche est en effet changé, le pied du côté sain se pose franchement avec bruit sur le plancher, tandis que celui du côté malade se pose légérement et moins rapidement. d'où deux sons alternatifs et d'inégale intensité. C'est ce qu'on appelle signe du maquignon, qui fait reconnaitre chez le eheval untrès léger degré de boiterie.
Les contractures musculaires fixant l’articulalion dans une immobilité relative ne tardent pas à apparaître. Si, en effet. on cherche à imprimer des mouvements à la cuisse, le malade étant couché, à un examen superficiel, on peut croire qu'elle se meut avec autant de facilité du cûté malade que du côté sain. Il n'en est rien et. pour s'en convaincre, on n’a qu'à appliquer un doigt sur l’épine iliaque antéro-supérieure et à fléchir ou à étendre le membre inférieur; on voit que le bassin suit Lous les mouvements du fémur.
Ces contractures musculaires ne tardent pas à fixer le membre dans une attitude vicieuse qui change d'apres la période de la maladie et qu'il est absolument nécessaire de connaître.
Flexion, abduction et rotation en dehors, telle cst l'attitude de la première période.
Flerion, adduction et rotation en dedans, telle est l'attitude de la seconde période,
Certes la flexion peut manquer dans certains cas rares. ainsi que l'abduction ou la rotation, mais ce sont des exceptions dont il ne faut pas tenir compte.
Examinons d'abord la première attitude : Fleion, abduction el rotation en dehors. Elle a pour conséquence de déterminer une flexion du bassin qui se traduit par une ensel-
MIAGNOSTIG DE LA COXALGIE 729
Jure, lombaire quand le malade debout veut mettre le pied à lerre ouquand couché il met le membre inférieur du côté malade dans l'extension. Il est facile de corriger cette en- Sellure en repluçant petit à petil la cuisse en flexion sur lé
bassin, on voit peu 4 peu la région lombaire prendre conlacet avec le plan du lit (voy. fig. 74).
En même lemps que le bassin se fléchit, il s'incline laté
lement, l'épine iliaque antéro-supérieure s'abaisse du côlé innlade, {s'ensuit que le bassin, descendant de ce côté, le iembre inférieur suit le mouvement el il ÿ à allongement apparent de ce membre inférieur d'autant plus apparent que l'épine iliaque antéro-supérieure du côté sain a remonté
Fig. 74. — Coxalgie.
membrt inférieur est étendu, la face postérieure du tr0ûe vée (rasé noir): cette dernière repose sur le matalté md lu jambe est fléchie (tracé ronge
énbrainant avec elle le membre du côté sain, Si, le malade élantcouché, on pratique la mensuration des deux côtés, de l'épine ilinque antéro-supérieure, au genou ou à la tal ol interne, on trouve que le membre qui parall allongé Lplus court que l'autre, ce qui semble impossible ; mais
tequisexplique, si on réfléchit que le membre malade est dans ln flexion et dans l'abduction et que dans cette situe liun, l'épine ilinque anléro-supérieure se rappréche du cons dyle interne comme on peut s'en rendre compte dans la figur elle s'en éloigne (fig qui prouve que Inent ne son qu'apparents, c'est qu'on peut les faire dis paraitre en replaçant le bassin dans sa situation normale Pour cela on opère des traetions eur le membre sain jus-
ci-jointe, Landis que du côté sain dans l'extension,
ullongement el ce raccourcisse-
UUR
qu'à ce que les deux épines iliaques antéro-supérieurésoient sur une ligne horizontale, ce dont on se rendr:
— Schéma destiné à montrer l'allangement et le raccour cissement apparents.
des rondyles fémoraus. — 4, L, épi ds horizontaux dex pubis. {La ligne 4, #
iliaques antere est plus lonzue
compte en les rejoignant par un ruban métrique ou par une ficelle appuyée sur elles: du milieu de ee ruban
DIAGNOSTIC DE LA COXALGIE 731
mélriqué ou de celle ficelle el passant par le milieu du pénil, ün Lendra un autre ruban métrique qu'on placern dans une situation absolument perpendiculaire au premier, puis on
Fig. 76
ruban métrique vertical et médian, — yy, ruban métrique horiioutal passant par los deux épines iliaques antéro-supürieures.
déviers le membre sain jusqu'au moment où il aura pris fa siluation d'abduetion du membre malnde el, ce résultat nequis, on praliquera les mensuralions des deux côlés,
épines ilinques antéro-supérieures 4 l'interligne articulaire
du genou. à la base de la rotule ou à la pointe de la malléole interne et on trouvera la mème longueur pour le< deux membres (fig. 76).
On a ainsi tourné la difficulté qui provient de l'impussibilité où on est de mettre le membre malade dans une attitud normale. fixé qu'il est dans sa mauvaise position. par les contractures dont nous avons parlé plus haut.
Examinons maintenant la deuxième attitude, elle sucerde à la première. Le membre est placé en flerion. adtduction rt rotation en dedans. Le bassin est un peu élevé du côté malade et le membre paraît raccourci. Si, à l'aide du procédé indrqué plus haut, on essaie de placer les deux membres dans une situation semblable (ce qui est difficile et mème impo-sible dans certains cas quand l'adduction dépasse la lisn médiane), on s'aperçoit par la mensuration que le membre est réellement raccourci. A ce moment. en effet. le fémur s'est déplacé dans la cavité cotyloïde; il y a eu ascension de la tète fémorale, c'est-à-dire ce qu'on appelle luxation spontanée. phénomène que nous étudierons plus loin avec 11 coxalgie suppurée.
Pendant que ces attitudes vicieuses s'établissent, d'autres symptômes se montrent. L'atrophie musculaire cest ménr précoce et se constate facilement sur le quadriceps: el porte aussi sur le grand fessier et, si on examine le malade debout. on constate une asymétric des deux fesses et un abaissement du pli fessier du côté malade.
Il existe aussi de l'exgorgement yanglionnaire. Les ganglions de l'aine sont durs, augmentés de volume dans la grance majorité des cas et les ganglions de la fosse iliaque peuvent ètre aussi atteints.
Tels sont les principaux symptomes de la coxalgie uw suppurée. Avec quelles affections peut-elle ètre confondue? Che: les tout jeunes enfants le diagnostic de la coxalgie est tre délicat, car on ne peut avoir aucun renseignement sur le siège du mal et s'ils ne marchent pas encore, on à Loute une catégorie de symptômes qui manquent. A ce moment la fre lion congénitale de la hanche pourrait ètre confondue avec coxalgie; mais dans cette affection, la douleur manque: en aucun point la pression n’éveille une sensibilité anormale De plus. lorsqu'on tient l'enfant suspendu, dans la coxalsrie. le membre sain s'agite, le membre malade reste immohil
DIAGNOSTIG DE LA COXALOIE 734
ns la luxation congénitale un certain nombre de mouveents sont limités, il est vrai. mais d'autres sont plus étendus et l'enfant remue les deux membres, Quand la Juxation congénitale est complète, on peut faire mouvoir la tête sur ce qui devrait être la cavité cotyloïde et la faire apparaitre anormalement dans la fosse iliaque externe où ot lisent.
Si l'enfant marche, on voit que, dans la luxation congéni= le, il ne prend pas les mêmes précautions que dans la oxalgie, puisque les mouvements ne sont pas douloureux, ek la démarche est spéciale ; le petit malade plonge, c'est-àdire que le membre inférieur parait s'enfoncer dans le bassin. Enfin, la luxation congénit: sat souvent bilatérale et, de plus, l'aspect de l'enfant est particulier, il parait avoir des jambes trop courtes par rapport aux dimensions dut tronc et des bras On pourrail encore confondre la coxalgie avec l'affection, encore nssez mul connue, dite coxa-vara, qui s'observé aux
es où se voit aussi la coxo-tuherculose, c'est-à-dire dans l'enfance et dans l'adolescence. La cora-varz dans son lvpé le plus commun, reconnait pour cause, une fermeture très prononcée de l'angle que forme le col du fémur avec la dis physe, une propulsion de la Léle fémorale on arrière el des déformalions variables du col, infléchi comme nous l'avons dit, à un très haut degré, sur la diaphyse du fémur. Ci quement, la coru-vara se traduit par un raceoureissemtent du membre inférieur qui est en rotation externe ël dans ut ndduetion assez prononcée pour qu'il erose le membre sains le grand trochanter saillant est rapproché de l'épine ilinque nbtévo-supérieure. Les troubles fonctionnels sont : une fatigue précoce dans la marche surtout au début de l'affeclion, une certaine raideur de l'articulation coxo-fémorale Avee limitation du mouvement d'abduction, le malade a dè la claudication
Quelle est la cause des lésions anatomiques du col ll
faut, à ce propos, distinguer avec le professeur Kirmissony deux variétés de coxa-vara, celle de l'enfance, celle de l'adolescence
La coru-varx de l'enfance, encore dite essentielle, reconnait
pour cause, le rachitisme , loul le monde est à peu prôs d'accord sur ce point, le col du fémur est déformé par le
734 DE LA U rachilisme, comme d'autres os du squélélle, souvent atloints
en mème temps que lui.
La cora-mara de l'adolescence vst dile, &ù contraint, mympie matique, par opposilion à In coxa-vara dé Menfanée"Où rit que la déformation du col fémoral était due/commele salgum, à un rachitisme local tardif, cequi Wexplique qui parait bien prouvé aujourdlhui, e*esb que celle déformation. chez l'adolescent, peut ètre Le résultat afin décollement épiphysaire méconnu de l'extrémité supérieure du fémur, d'une arthrile sèche, d'osléomvéliles eb'enfin de coxo-tuberculoses, de coxalgies frustres: On devradoncton jours rechercher ces maladies, dans les antécédents des adolescents atteints de coxaevara.
paralysie infantile donne lieu à des atrophies muse laires el à un raccourcissement du membre, 6e quiame des troubles moteurs; mais outre qu'il estrare limitée aux muscles de la jambe, si on examine Wnrliouite lion dé la hanche avec soin, on la trouve Sa rene saine ét enfin la paralysie d'un membre n'altére pas Iæéstatè #énérale comme le fait la coxalgie.
les adolescents, nous lrouvons des affections ehi uxquelles l’un de nous à donné le nom de coxalgies et qui simulent 4 s'y méprendrela table. Certaines d'entre elles sont inflammatoires ebpres viennent du squelette, soit du éôté du bassin, soit dut de l'extrémilé supérieure du fémur et principalementas niveau du grand trochanter-Ce sont Es apr myélitiques qui s'arrete pas tion et qui donnent lé tableau linique de trochantérites, pour leur garder le nomique fr Le Fort, se différencient de la lésioniquenous Pb vants. Il n'existe pas de douleurs articalsines des douleurs bien localisées au niveau du grande où la pression détermine lemaximunrdesensiblité,
tandis qu'un toucher mème énergique nest pas douloureux ni dans le triangle de Scarpa, qui ést MIS ni en arrière au fond du 4 -trochantérien, nier:
sous du | Lo-crural. Les mouvements neeoniMpis suppr sont dificiles, car ils sontunipeudoulouent mais ot + compte de la li de l'artioulw tion. Il n'existe jamais de raccourcissementeceldmenr
DIAGNOSTIC DE LA COXALGIR
bré inférieur; enfin, en saisissant le grand trochanter à pleine main et en le comparant à celui du coté sai ün constate qu'il est augmenté de volume, qu'il est &
La corulgie hystérique simule à s'y méprendre la coxo-tuher culose, Elle est très rare chez l'homme et se rencontre chez la femme plutôt dans la jeunesse, très souvent au moment de ln puberté
Elle se différencie de In coxalgie ordinaire par les caraclères suivants : elle se déclare le plus ordinair ent brus. quement, à l'occasion d'une cause insiguifinnte chez une personne qui peut avoir des antécédents nerveux ou bien présente s les caractères de l'hystérie confirmée. Un léger traumatisme et même l'imitation peuvent étre la cause déterminante de l'affection. Les douleurs n'ont pas un siège fixe, mais sc localisent, au dire de la malade, tantôt en avant, Lantôt en arrière. On observe en outre une hypé résthésie eutanée qui détermine parfois de vérilables crises de nerfs dés qu'on effleure à peine ln peau: ve qui faisait dire à Brodie qu'on détermine des douleurs beaucoup plus vives en pinçant la peau qu'en exerçant des pressions pro* fondes
Dans ces deux affections, les contraelures siégeant sur les muscles pelvi-trochuntériens peuvent donner lieu exnc tement aux mêmes attitudes vicieuses, v compris l'inclina son du bassin en avant et l'ensellur IL est vrai Que, dans la coxalgie Luberculeuse, on observe le plus souvent la flexion. l'abduction et la rotation en dehors, alors que, dans la coxalgie hystérique, on conelate presque tou jours la flexion avec udduclion et rotation en dednns Mais cela ne saurait constituer un signe différentiel, puis ue les deux positions peuvent exister dans l'une où dans l'autre affection
ÿ a de particulier dans la voxalgie hystérique, c'est la résistance des contractures. Dans un tout au début, on arrive, en y mettant beaucoup de pationce, à triompher des contractures dans une certaine mesure el imprimer de petits mouvements à l'articulation; or, on n'y parvient jamais pour la ilgie hystérique
Dans celle derniere affeclion, la marvho présente wussi
quelque chose de trés spé \l, Si on fait lever la malade, elle le recroquevillement du membre inférieur dû à
son attitude vicieuse; mais elle ne souffre pas, et elle peui marcher en sautillant ou en s'appuyant aux meubles. Si ou essaie d'obtenir le mème résultat avec une coxalgique. au moindre mouvement la malade éprouve de vives douleurs et refuse de quitter son lit.
Il n'y a pas d’atrophie musculaire, jamais d'abcès, et enfin s'il persistait un doute dans l'esprit, il n'y aurait qu« soumettre la malade à l'anesthésie chloroformique pour constater que l'articulation jouit de la mobilité la plus contplète, sans trace de craquements ni de frottements.
Chez les adultes, la sciatique est souvent prise pour une coxalgie à sa première période, Les douleurs sont en effet telles que non seulement les malades ont de la claudication. mais encore prennent des attitudes analogues à celles que nous avons signalées plus haut. Mais si on examine là colonne vertébrale, on voit que les malades la fléchissent en avant pour amener autant que possible le relächement demuscles douloureux, tandis que chez les coxalgiques. àu contraire, le rachis est toujours dans une extension € gérée. De plus, les points douloureux de Valleix (point: lombaire, sacro-iliaque, iliaque, etc...) n'existent pas danl'arthrite chronique de la hanche. La pression au niveau du grand trochanter qui est presque toujours douloureuse dan- Cette dernière affection est indolore dans la sciatique: et dans celle-ci les mouvements de la jointure ont conserve toute leur étendue, ce qui n'est pas dans la coxalgie.
La péri-arthrite coxo-fémorale, décrite par l’un de nous. donne aussi le tableau symptomatique de la coxalgie. LH existe. en effet, des douleurs dans la hanche et mème au niveau du genou. La claudication est manifeste; lorsqu'on examine le‘sujet debout en se plaçant derrière lui, on constate un aplatissement de la hanche très prononcé, le pli fessier est abaissé. L'allongement apparent a lieu, de mème que l'atttude vicieuse de la cuisse à demi fléchie sur le bassin dans la rotation en dehors et dans l'abduclion. Mais cependant Ls lésion est extra-articulaire et réside dans la bourse séreusr du grand fessier comme on peut s'en rendre compte, en constatant le gonflement qui siège au niveau de celle-ci et en établissant que l'articulation coxo-fémorale est entièrement saine, Dans la coxalgie, en effet, lorsqu'on saisit la cuisse entre les deux mains et qu'on imprime un mouvement brus-
DIAGNOSTIG DE LA COXALGIE 731
que au mur de manière à produire un choc de la Là
tontre la cavité eotvloïide, le malade accusé une vive douleur au niveau de l'articulation, Cela n'existe pas dans ln béri-arthrite. De plus, dans cette dernière affection on peut fléchir jusqu'à un certain point la cuisse sur le bas “in; minis pour bien constater celle flexion, il faut prendre cerlaines précautions. On recommandera bien au malade de laisser reposer son membre sur le plan du lit, el on essaicra de le soulever. En même lemps avec l'autre Main appliquée sur l'épine ilinque antérieure et supérieure, 6m appliquer le bassin contre le lit el on l'y maintiendra fixé solidement. Si l'articulation coxo-fémorale est immol lisée, In cuisse formera avec le bassin un levier coudè rigide, il sera impossible de lu fléchir. Si on essaie del'étendre, le bassin suivra le mouvement. Si, au contraire, lartieulation est libre, la flexion et l'extension se feront. Suns qu'on perçoive aueun mouvement se communiquer at bassin : c'est ce qui a lieu dans la péri-arthrile
La fluctuation permet encore dans certains cas de recons maitre la présence d'un épanchement de sérosité dans læ bourse séreusc du grand fessier qui forme alors une tumeur ellipsoide, allongée suivant le sens du membre, circ érite par une dépression brusque, en coup de hache, suivant l'expression de Chassnignac.
Lin sacro-coxaigie plus rarement, mais parfois cependant, vecasionne des douleurs et des troubles fonctionnels qui l'ont fait confondre avec la coxo-tubereulose, C'est ainsi que le genou et la hanche présentent des symplômes dou Joureux analogues. L'atlitude et la claudication peuvent Élre ls même. Mais Landis que dans l'arthrite coxo-fémorale, ln douleur montre son maxin d'intensité en arrière du grand Lrochanter ou au niveau de l'artère crurale, dans la sacro-coxalgie c'est sur la symphyse sacro-iliaque où sur les relief osseux périsrtieulaires comme Fépine iliaque pos
sure par exemple, que la pression délermine on de lu sensibilité. On peal encore provoquer
de Ia douleur en prenant les os ilinques à pleines mains éssnyant de les rapprocher l'un de l'autre + ce qui n'existe pas dans la coxalgie. 1 y à un certain degré de gonllement où d'empalement dans le voisinage de l'articulation storm
Maque malade, Le Loucher rectal montre que le saerumr el
DIAGNOSTIC DE LA COXALGIE
ex aux caractères déjà indiqués des adénites Lubercu-
ses suppurées.
Les jistules siègent un peu partout, dans le pli de l'aîne, à
Îla cuisse, à la fesse, sur la paroi abdominale et mème au rinée. Le pus grumeleux et séreux qui s'en échappe ne | aucun doute sur leur nature et leur origine. EOna l'habitude en clinique d'explorer ces fistules au sty- Mot; mais il faut savoir que, dans la grande majorité des lens, les trajets sont tellement sinueux qu'on esl presque Lou- Mours arrété avant d'être arrivé au bout du lrajet et il faut awoir soin de faire celle exploration avec Loutes les précau- Mons de propreté nécessaires, à cause du danger des infec- Hions secondaires.
Citons en terminant un signe donné par Barwell pour reconnaitre les fistules d'origine pelvienne. [1 recommande mwefort abdominal au malade, comme celui de la mielion per exemple; on voit le liquide s'échapper en flot de la fis-
Au moment où les abcës se sont produits, il y a le plus souvent ce qu'on a appelé une luxation pathologique; quoiqu'il faille savoir que le rapport n'est pas constantentre la suppuralion et le déplacement de la tête fémorale.
La lusation pathologique ou spontanée se fait pelit à petit et presque Loujours dans le même sens du côlé de la fosse Hinque, le membre élant en général à ce moment dans In deuxième atlitude de la coxalgie, c'est-h-dire en flexion, säduetion et rotation en dedans.
ILexisle bien des luxations en dedans dans le trou obtus raleur, en haut et en dedans sur le pubis, directement en haut entre 1 e ilisque anléro-inférieure et l'émr Ilio-pectinée, en bas dans l'échancrure sciatique, di ment en bus sur l'ischion et mème dans le bassin par pe ralion du cotyle: mais ce sont la des variétés Lrés rares nousne les citons que pour mémoi
On recherchera le déplacement de de In ligne Nélaton-Roser (voy, fig, 68, p. 691), el 8i grand trochanter fuit une saillie plus où moins considérable enarriére de la ligne que nous venons d'indiquer, c'est que In tèté fémorale s'est déplacée el qu'elle est plus élevée que d'habitude. Cependant cette élévation de la téte fémorale Menbsouvent, comme on le aail, à un agrandissement du
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cotyle aux dépens de sa partie postéro-supérieure. et. pour affirmer l'existence d'une luxation véritable. il faut consta ter la présence de la tête fémorale dans la fosse iliaque.
D'ailleurs, pour que le signe indiqué par Nélaton soit utile. on doit tenir compte des rapports différents des saillks osseuses, chez les adultes et chez les enfants qui n'ont pas dépassé l’âge de quatre ou cinq ans. Dolbeau a montré eu eftet que depuis la naissance jusqu’à six mois le grand trochanter, au lieu de se trouver sur la ligne qui unit F'épine iliaque antéro-supérieure et l'ischion, est situé plus ea avant; puis, qu'à partir de cette époque, en se développant. il se rapproche de la ligne en question et que c'est seulement vers huit ou dix ans que cette ligne passe sur la partie li plus saillante du grand troçhanter. D'où l'on peut concelurr que chez l'adulte, pour qu'il y ait déplacement du fémur. :! faut que le grand trochanter déborde'en arrière la ligne ilioischiatique, tandis que chez un très jeune enfant le déplace. ment existe alors que le grand trochanter n'est encor qu’au niveau de cette mème région.
La coxalgie suppurée peut être confondue avec d'autres affections suppurées de mème nature venant se faire jour » la hanche ou y prenant naissance.
Les abcés ossifluents de la colonne vertébrale peuvent à un moment donné présenter un tableau clinique se rapprochant de celui de la coxalgie; mais ces abcès en mème tempqu'ils occupent la cuisse, se retrouvent facilement par 1x palpation dans la fosse iliaque. Leur apparition est précédee de douleurs rachidiennes qui attirent l'attention du côte du dos et permettent de reconnaitre un point vertébral partculièrement douloureux ou une gibbosité; sans parler de autres symptômes que nous avons décrits plus haut (voy Mal de Pott).
Les ostéites tuberculeuses du grand-trochanter donnent lieu à des lésions beaucoup plus limitées à la face externe du mermbre et, s'il existe une fistule, le stylet peut arriver directe ment sur une surface dénudée. Il en est de mème pour leostéites de l'ischion qui, comme le grand trochanter, est ausde volume quand il est atleintet enfin, dans ces deux s de lésions, l'examen permettra de reconnaitre l'ingrité de l'articulation coxo-fémorale.
Nous pourrions énumérer les mèmes signes différentiels
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pour l'ostéite tuberculeuse de la branche ischio-pubienne, affection à laquelle il! faudra toujours songer quand on trouvera une ou plusieurs fistules à la partie interne du membre.
Dans la catégorie des affections non tuberculeuses, l'ostéomyélite prolongée peut simuler une coxalgie suppurée, mais l'erreur sera vite dissipée, sion prend soin de bien interroger son malade qui retrace nettement la période aiguë de la lésion el si on examine attentivement la région qui fait reconnaître une hyperostose ou un séquestre du fémur situés dans sa partie non articulaire et, quelquefois sur d’autres os, des cicatrices datant de la première attaque et ne laissant plus de doute sur la nature de l'infection qui a produit des accidents.
La trochantérite suppurée d’origine non tuberculeuse est bien limitée au trochanter; elle respecte l'articulation et ces seuls ‘caractères joints à l’histoire de la maladie que nous avons retracée plus haut suffisent pour faire le diaghostic.
La suppuration de la bourse séreuse des fessiers se reconnaitra aux mèmes signes que ceux indiqués à propos de la péri-arthrite coxo-fémorale, avec les symptômes de la suppuration en plus, suppuration froide dans la plupart des cas, mais qui, par une infection secondaire, peut se réchauffer. Nous en dirons de mème pour la bourse séreuse du psoas qui, dans des cas très rares, a été trouvée contenant du pus.
La sacro-coxalgie suppurée présente les symptômes assez nets que nous avons déjà exposés à propos de la sacrocoxalgie non suppurée et la présence d’abcès situés au voisinage de l'articulation sacro-iliaque ne vient que confirmer le diagnostic. C’est ainsi qu'on trouve des collections purulentes dans la région fessière, et mème le toucher rectal dans certains cas pourra montrer la présence d’abcès dans la cavité pelvienne.
ILest une forme d'arthrite qui ne suppure jamais, mais qui donne lieu à un déplacement de la tête, à une sorte de luxation spontanée qui pourrait la faire confondre avec la coxalgie : c'est l'arthrite sèche de l'articulation de la hanche ou morbus coræ senilis. Cette arthrite déformante est facile à reconnaitre. Elle ne se voit d’abord que chez le vieillard. Elle ne donne lieu qu'à des douleurs peu intenses, elle ne
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s'accompagne pas de gonflement. Elle est caractérisée par des craquements qui se passent dans l'arlicle au momento® on remue le membre inférieur, enfin Ia déformation de ln parlie malade, coîncidant avec la conservation des nouves ments, sufil avec les autres signes que nous venons d'indi quer pour assurer le diagnostic.
Autrefois on discutait sur la nature de la coxalgié, aujourd'hui il est reconnu que le cortège des symptômes que nous avons énumérés, s'adresse à la coxalgie tuberous leuse, à la coxo-tubereulose, Quand linflammation dedarti culalion de la hanche est due à l'ostéomyélite, quandil s'agit d'hystérie, lés caractères de la maladie changents nous avons indiqué le moyen de reconnaitre cest rentes affections.
oule plus, à l'heure qu'ilesl, une grande impor
voir si la coxalgie affecte les parties malles owles
i elle est capsulaire, ou si elle est osseuse” Les signes donnés autrefois sont très problématiques et il est dite
que la forme à début osseux est de beaucoup la plant quente.
Lu région du genou différe absolument, au point de vue de l'a Hatomie des formes extérieures, selon qu'on l'envisage, lorsque la Jaime est en extension où qu'elle est en flexion sur la cuisse
Nous l'étudierons d'abord, dans l'extension. Sex limites sont Mors représentées par déux lignes circulaires, purement convens Honnelles. dont l'une, supéricure, passe à deux travers de doigt Énviron, au-dessus de La base de la rotule, tandis que l'autre, inf Heure, passe par la tubérosité antérieure du tb
Laeuisse ei la jambe forment, en se réunissant au niveau de lin dortigne articulaire fémoro-libisl, un angle obus ouvert en dehors, qu saccentme considérablement, dans l'affection dite gene ralgiim Si où applique une attelle droite et rigide, d'une part sur la saillie
à grand trochantor, de l'autre sur celle de la molléole externe, où
le que, chéz un sujet adulte, normalement conformé. ln dis
tance qui sépare celte ligne du sommet de l'angle que forment, par leur réunion, li cuiss mbe, eat d'environ 3 à 5 centimètres pat
el que les malléoles internes l'une de l'autre
une aulre distance d'a peu pr ntimètres fig 7 pe T4. L'une et l'autre augme insidérablement dune le gen valgum, et leur évalual (l us idée du degr plus où moins accusé, de
ÎLest à remarquer que l'angle ol ouvert en dehôrs, format par lu cuisse ot la jambe, disparait au fur ct à mesure que ln lexion S'accentue, et qu'il en est de méme de lu difformité qui constilu lé genu valgum
Le genou, limité comme nous l'avons dit, compren l'uneuntérieure, qui s'étend jusqu'au bord postérieur de ln lac ndant des
deux régions
externe des condyles (émoraux, #4 au point cornes tuibérosités du tibtx, elle serait mieux monmé gion
rale : l'autre postérieure, dite règion porlitée
antéralial
Nous nous occuperons d'abord de ln région antérieure, — Lorsqui
lemombre inférieur est dans l'extension et dans le rolñchement,
Fig. 71.°
