grand trochanter. — y. mal
remarque, au centre de celte régime, sur la ligne médiane, une saill considérable, formée par la rotule. de cliaque côté de cet os, une dépres-ior.
fort accusée ; au-dessus de la rotulune autre dépression qui corresponui à sa base, au-dessous de ce mêmos, un cordon aplati, qui fait un re lief très appréciable, dès que le quadricepsse contracte etquin'est autn que le ligament rotulien. De chaque côté du ligament rotulien, on remarque à sa parlie toute supérieure. ur saillie formée par le lissu adipeux qui se trouve interpose entre le til:« et la face postérieure du ligamen rotulien et le déborde sur les ét Nous insistons sur l'existence debourrelets graisseux latéraux, dun.
nous venons de parler, Car, quaru on se trouve en présence d'une affa tion chronique du genou, on k+ prend, trop souvent, pour un épairsissement de la synoviale de cet articulalton, alors qu'elle n'est print en cause (fig. 78, p.745).
signalées plus haut. dispara lorsque la synoviale du genou est distendue par du liquide, ou envahir par des fongosités. C'est de la simp'* inspection du genou, dans l'extension, que nous avons tiré les consia tations faites plus haut. La vue n:
fournit point de renseignements ut.
les pour l'exploration des parties latérales de la région antérieure di
léole externe. Le chiffee 3 exprime $ L ï la lonsueur de a flèche allant dela Benou ; la palpation permet, #u cunligne sy \attelle, au sommet de l'as traire, de bien explorer le squelette,
7 exprime la longueur lespare entre les deux malléole: biales. Le malade est couché alons rapprochés sans force.
par la cuisse rt la jambe.
les
immédiatement placé sous la peau .
mais, si on ne sait pas bien ou « trouve l'inferligne articulaire Je:
moro-tibial, assez difficilement reconnaissable, surtout pour les de-
butants, on risque d'attribuer au fémur un point douloureu\ qui appartient au tibia, et réciproquement; aussi faut-il, tout
MIE GL EXPLORATION Li om, apprendre à reconnaitre l'interligne articulaire du genou: 2 L'intervalle qui sépare les deux os qui concourent à la formation
LT
Fig. 78. — Saillies ét méplals de la face antérieure du genou (d'après l'aul Richer).
4, mutrémité inférieure du vaste externe. — 2, estrémilé infôrioure du vaste 4, rotule, — 4, temlon du biceps. — 0, fase tuborcule léte du péroné. — D, péroniers.
exfenseurs — 14, sailies adipeuses — 12, tubercule antérieur du Hlia. ligament rotulien. — 14, jumeau ao
de l'articulation du genou, peut toujours être facilement reconnu, Si Ja jombe est étendue surla cuisse, il est situé sur un niveau un peu plus élevé que le sommet de la rotule : mais, si la jamho est légère
miacnone cuntnaicAL, à édit. #2
le condyle externe : én dedans, par une saillie arrondie, repr
lanbié condyle interne. Plus bas se dessine le ligament rotulien, et de choque côté les deux bourrelets graisseux précédemment sign lès et devenus lès apparents, même chez les individus les plus maigres, Au côté externe, la rainure articulaire devient plus apprétiable, surtout en avant, où les deux os présentent un léger écarlement angulaire ouvert en ce sens: en dedans cette disposition
ngulaire se répète, quoique moins apparente, » (Richet)
Telles sont Les istuiations que l'on peut faire sans avoir de notions vnatomiques étendues : étudions rapidement les détails Indispensables au elinicien. pour le diagnostic des affections qu'on rencontre à la région antérieure du genou
La peau de la région antéri du genou, souvent épaissie chez les individus qui se dennent fréquemment à genoux (religieux, par Mueteurs) glisse facilement sur les parties profondes, un peu moins toutefois sur les parties latérales que sur la ligne médiane, ce qui Vent aux adhérences plus prononcées du fascin superficialis à l'a ponévrose, sur les côtés. Le fascia superficialis est dépourvu de
raïsse. Sous le fascia superfcialis se trouve l'aponéerose : mais elle présente plusieurs lames dont il est utile de rappeler lu pré
L'une de ces lames. la plus superficielle, est l'aponérrose avéloppe du membre, qui passe devant lu rotule sans + sdhérer; la seconde est formée de Ubres transversales, qui s'entre-erof. sent sur la ligne médiane et ne sont autre chose, que des expur sions fibreuses du vaste interne et du vaste externe : cette deuxième lame n'adhère à la rotulé que par un tissu cellulaire lache arrière de colle deuxième couche aponévrotique se trouve la rotule, revêtue des fibres les plus superficielles du tendon du muscle droit aotèrieur, qui vont se continuer avec les fibres les plus superfi clelles du ligument rotulien, Ces disposilions bien étudi par Sappey, Poirier, élaient, nous semble-t-il, bonnes à rappeler, car
elles nous permettent de comprendre la multiplicité des bourse
aéreuses prérutuliennes. 1 y en à trois, d'après Gruber, Luséhka,
Linhart, Poirier : l'une superficielle, située entre la fascla superfciulis et l'oponévrose d'enveloppe: l'autre, qu'on peut eppeler bourse séreuse moyenne, qui sépare l'aponévrose d'enveloppe des expansions fibreuses du vaste interne et du vaste externe : ka trofs sième profonde, située entre ces expansions et la rotule révélue de sün suriout ligamenteux : c'est lu bourse prérotulienne profonde, la seule décrite par dés chussiques. Or, cèllé durnière bourse, toute petite, n'existe qu'une fois sur huit, tandis que les deux bourses, superficielle el moyenne, existent de 70 à 73 lois sur 100, Ces bout sus. qui peuvent être isolées, communiquent parfois plus ou moins largement el peuvent der » siège d'hygromas, à part ou si multanément, ce qui explique la forme bizarre que prennent, par: fois, certains hygromas du genou {voy. fig. 79, p. 748)
ment fléchie, un couteau conduit horizontalement en arrière. au dessous du sommet de la rotule, entrera immédiatement dans larticulation. » (Gray.) Sur le vivant, on remplace, dans l'exploratiin clinique, le couteau par une ficelle assez mince. La jambe etat légèrement fléchie sur la cuisse, la ficelle bien tendue, on en plarr la partie médiane sous le sommet de la rotule, et tandis qu'on di. rige ses extrémités sur les parties latérales du genou, perpendiculairement à l'axe de la jambe, on la voit déprimer d'elle-même | peau, en dedans et en dehors, et se placer dans l’interligne articnlaire. Elle est maintenue en place, Landis que la jambe se remr' d'elle-même en extension sur la cuisse. L'interligne articulaire re connu, on explore facilement, et sans erreur possible, les faces latrrales des condyles fémoraux. On trouve sur la face la le condyle interne, à sa partie moyenne, une grosse saillie mal limitée, c'est la fubérosité interne qui donne altache au ligam latéral interne de l'articulation du genou ; au-dessus et un peu en arrière d'elle, on rencontre le {ubercule du troisième ou grand @. ducteur: au-dessous de l'interligne, on reconnait facilement 1 tubérosité interne du tibia. La face latérale du condyle externe présente aussi, en un point qui est un peu plus rapproché de sen extrémité postérieure que de son extrémité antérieure. une forte saillie, dite tubérosilé externe, destinée à l'insertion du latéral externe. Au-dessous de la partie externe de l'i culaire, on sent la saillie de la tubérosité externe du tibia, plus et arrière, celle de la tète du péroné, située à un travers de doigt. audessous de l'interligne.
Quand. la jambe étant dans l'extension sur la cuisse, on dit au malade de se raidir, on voit se dessiner sur les parties latérales de la région antérieure du genou, en dehors la saillie du bord inférieur du vaste externe, en dedans celle du bord inferieur du vaste interne qui descend plus bas que la première. Ces saillies sont fluctuantes même dans l'état de contraction, si les pressions ne sont point faite dans l'axe des fibres composantes. C'est un detail 8 retenir. Dan: une extension active (par contraction musculaire) de la jambe sur la cui: on voit le ligament rotulien se dessiner, la dépression su<rotulienne s'effacer, par tension du tendon du quadriceps fémoral. et au côté externe du genou on remarque une corde, oblique en baet en avant, qui n’est autre que la bandelctte du fascia lata de la cuisse, bandee par son muscle tenseur (Richet).
Dans la flexion de la jambe sur la cuisse, l'aspect du genou mplétement. « En avant, à mesure que la jambe se fléchit se, la rotule se dessine davantage jusqu'au moment ou elle dépasse la demi-flexion, alors elle s'enfonce dans la gorge des deux condyles fémoraux et se place dans l'intervalle que luissent, entre eux, le tibia et le fémur. Au-dessus d'elle, un reconnait la trochlée fémorule, bornée en dehors par une arète vive qui limite
le condyle externe ; en dedans, par une saillie arrondie, représentant le condyle interne. Plus bas se dessine le ligament rotulien, et de chaque côté les deux bourrelets graisseux précédemment signa lés et devenus très apparents, même chez les individus les plus maigres. Au côté externe, la rainure articulaire devient plus appréciable, surtout en avant, où les deux os présentent un léger écartement angulaire ouvert en ce sens: en dedans cette disposition angulaire se répète, quoique moins apparente. » (Richet.)
Telles sont les constatations que l'on peut faire sans avoir de notions anatomiques étendues ; étudions rapidement les détails indispensables au clinicien, pour le diagnostic des affections qu'on rencontre à la région antérieure du genou.
La peau de la région antérieure du genou, souvent épaissie chez les individus qui se tiennent fréquemment à genoux (religieux, parqueteurs) glisse facilement sur les parties profondes, un peu moins toutefois sur les parties latérales que sur la ligne médiane, ce qui tient aux adhérences plus prononcées du fascia superficialis à l'aponévrose, sur les côtés. Le fascia superficialis est dépourvu de graisse. Sous le fascia superficialis se trouve l'aponévrose ; mais elle présente plusieurs lames dont il est utile de rappeler la prèsence. L'une de ces lames, la plus superficielle, est l'aponévrose d'enveloppe du membre, qui passe devant la rotule sans y adhérer ; la seconde est formée de fibres transversales, qui s'entre-croisent sur la ligne médiane et ne sont autre chose, que des expansions fibreuses du vaste interne et du vaste externe ; cette deuxième lame n'adhère à la rotule que par un tissu cellulaire lâche: en arrière de celle deuxième couche aponévrotique se trouve la rotule, revèêtue des fibres les plus superficielles du tendon du muscle droit antérieur, qui vont se continuer avec les fibres les plus superficielles du ligament rotulien. Ces dispositions bien étudiées par Sappey, Poirier, étaient. nous semble-t-il, bonnes à rappeler. car elles nous permettent de comprendre la multipli des bourses séreuses prérotuliennes. |] ÿ en a trois, d'après Gruber, Luschka, Linhart, Poirier : l'une superficielle. située entre la fascia superficialis el l'aponévrose d'enveloppe: l'autre, qu'on peut appeler bourse séreuse moyenne, qui sépare l'aponévrose d’enveloppe des expansions fibreuses du vaste interne et du vaste externe ; la troisième profonde, située entre ces expansions et la rotule revêtue de son surlout ligamenteux ; c’est la bourse prérütulienne profonde, la seule decrite par des classiques. Or, cette dernière bourse, toute petite. n'existe qu'une fois sur huit, tandis que les deux bourses, superficielle et moyenne, existent de 70 & 75 fois sur 400. Ces bourses. qui peuvent être isolées, communiquent parfois plus ou moins largement et peuvent devenir le siège d'hygromas, à part ou simullanément, ce qui explique la forme bizarre que prennent, parfois, certains hygromas du genou (voy. fig. 79, p. 748).
DU GEXOD
On observe, quelquefois aussi, one bourse sérense pretiniait cutanée, à la partie inférieure du ligamentrotulfens elle poutécm muniquer avec la bourse prérotaliennie et donnen nalssaniiun
kyste on bissae (Volkmann),
Fig, 7. =
pass — 13, ;inuss —.
t uadbriéepe. — 7, ne ms « spot tie Cara piles) = TENUE
snaler encorv, à la région autérieunédu genou pee rse séreuse profonde, placée ontrola fubérosttt antenne du tibia et le ligament rotulien (bourse sérensetnfra-palelisire)t au
ést, dans quelques cas, le siège d'épanchements d'un diagnostié détient, nous les avons plusieurs fois observés chez de vieux rhumalisonts.
Dans le même ordre d'idées, nous devons rappeler l'existence de ln bourre vérense sous-quadricipitale qui communique environ sept fois sur dix, par un orifice en forme de diaphragme, avec le cul de-soc formé par la synoviale du genou qui s'insinue, elle aussi, étre le fémur et le quadriceps. Lu bourse séreusé sous-quadricipilule, quand elle reste indépendante de l'erticulation, peut devenir le siège d'un hygroma sus-rotutien profond.
On peut donc observer, à lu région antérieure du genou, des collections séreuses, superficielles et profondes, indépendantes de l'articulation. Les collections superficielles siègent, dans l'immense majorité des cas, dans les bourses séreuses préroluliennes, quelquefois dans la bourse superficielle prélibiale (qui se trouve, nous le répétons, à la partie inférieure du ligament rotulien, au-devant de la Wbérosilé antérieure du bia); les collections profondes #8 trouvent, soit dans la bourse séreuse qui existe entre le Ubia ete ligament rotulien, soit dans la bourse séreuse sous-quadricipitale, quand elle est indépendante de l'articulation.
Il existe aussi d'autres bourses séreuses sur Les parties latérales de la région antérieure du genou, telle que nous l'avons comprise: Nous ne signalons que pour mémoire, du côté exlerne : la bours du Hgament Intéral externe, située entre le tendon du poplité et eu ligament, ln bourse séreuse du biceps commune au tendon du biceps al au ligament latéral externe ; du côté intarne. les bourses sérenses, pelites el sans imporlance, situées, l'une entre le ligament latéral interne et le condyle du fémur, l'autre entre le même ligament et le tibia, et enfin la bourse séreuse de la palle d'oie qui se trouve entre le libia recouvert par l'exlrémité inférieure du ligne ment latéral fnterne du genou et la face profonde des trois lendons des muscles couturier, demi-tendineux et droit interne. La bourse séreuse du biceps en dehors, celle de La patte d'aie en dedans, méritent surtout d'atirer l'attention; car elles sont, quelquefois, le siège d'hygromns qu'il faut savoir diagnostique:
La synoviale du genou ne peut étre explorée que par la partie antérieure de In région. On ne la sent pas à l'état normal: ses Hmites se dessinent bien quand le genou est distendu par du liquide, On voit alors qu'elle s'élève à 2 cenlimetres el demi, en» wiron, au-dessus de la trochlée fémorale, et qu'elle remonte, ur peu plus haut, sous le interne que sous le vaste externe : si la bourse sous-quadricipitale, sur laquelle nous avons insist plus haut, communique avec la séreuse articulaire, le gonilement suceuse surtout sur la ligne médiane, et peut remanter beaucoup plus haut. Dans le mème état de distension modérée, la synoviale, à sa imite inférieure, se trouve au-dessus d'une ligne
se jeter dans lu veine poplitée ; au niveau même du pli du jarret, la veine saphèns extérne est comprise dans un dédoublement de Vaponévrose : elle correspond, & peu près, à la ligne médiane, va sorte que duns les abcès du creux poplité, il faut ouvrie un peu sur le côté, pour la ménager.
L'aponévrose, lorle et résistante, forme ln paroi supérieure de là loge poplitée ; elle bride les tumeurs qui s'y développent, aussi ces dernières, ne deviennent-clles appréciables, que quand le tissu Bbreux à été érailé, usé pour ainsi dire ; elle adhère sur les par latérales, aux muscles qui circonscrivent l'excavation poplitée, Qué explique que les abcés sous-aponévrotiques restent enfermés dans ceUe excavation, et n'envahissent point les parties latérales du genou
Le fond de la loge poplitée est formé, par toute la partie de la face postérieure du fémur comprise entre la bifurcation inférieure de lxtigne apre, les condyles. l'espace qui les sépare, et une très petite partie de l'extrémité supérieure du Ubia; le fémur et le libsia sont reliés par le ligament postérieur de l'articulation du genou,
est pas rare de trouver, dans le creux poplité, des exosluses qui siègent mu voisinage du cartilage de conjugaison qui réunit la diaphyse à l'épiphyse inférieure du fémur, cartilage qui fait partié du squelelte de li région poplitée.
Cesbau-dessus de lui, dans le bulbe de la diaphyse, que naïesent les vstéomyélites, fréquentes à l'extrémité j
nférieure du fémur, at dont le pus envahit, assez souvent, le creux poplité
Sur les parties latérales, 8e trouvent les lendons des muscles qu'ou reconnait bien dans l'extension,-mais beancoup plus facile ment dans In flexion, Du côté externe, il n'y en à qu'un, qui soit facilement acressible, c'est celui du biceps: du côté inlerné, ôn reconmall facilement le tendon du demi-tendineux qui se présenté sous la forme d'une mince cordelette; puis, en dedans de lui, le gros lemion du demi-membraneux qu'il faut s'habituer à bien déterminer, cr c'est sur son bord interne {par rapport à l'axe du membre), et prés de son extrémité inférieure, que se trouvent la plupart des kystes lutéraux du creux poplit
Les muscles biceps d'une part, demi-tendineux et demi-me braneux de l'autre, forment par leur disposition un iriangte, ali triangle poplité supérieur, dont la base est opposée à celle d'un triangle beaucoup plus petit, dont les bords lutéraux sant form par les bords internes (par rapport à l'axe du membre) des mus= £les jumexux, triangle dit poplité inférieur, Quand les muscles ju- Meaux entrent en € ion, on peut voir chez les sujels qui ne sont pas trop gras, la partie supérieure de leur corps charnu, s&
dessiner à la partie inférieure du creux poplité : quand ils son dans le relâchement et que la jambe est fléchie sur la cuisse, on sent, en exerçant sur la face postérieure des condyles fémoraux. une pression dans le sens transversal, deux larges bandelettes, l’une interne, l’autre externe, qui fuient sous les doigts qui les explorent ; ce sont les extrémités supérieures des muscles jumeaux
Le creux poplité est traversé, dans son grand axe, par un paquet vasculo-nerveux qui comprend l'artère poplitée, la veine du mème nom, le nerf sciatique poplité interne. L’artère est la plus profonde. puis vient la veine qui lui est intimement unie, ce qui explique l'existence des anévrismes artério-veineux à la suite des blessures qui intéressent simultanément les deux vaisseaux; enfin, superfciellement, se trouve le nerf sciatique poplité interne.
Les rapports de l'artère avec le squelette expliquent sa rupture dans certains cas de luxation traumatique du tibia en arrière : le vaisseau est alors, par suite du déplacement du tibia, tendu sur l'os, comme la corde d'un violon sur le chevalet, et peut se déchirer ; il en est de même dans les cas de tumeur blanche du genou, accompagnée d’une subluxation du tibia en arrière; si, alors, on tente le redressement brusque, cet os peut se luxer complètement en arrière, distendre l'artère, qui se brise d'autant plus facilement que ses parois ont subi une certaine altération. Le voisinage de l'artère et du squelette nous explique encore, l'usure des os, dans les anevrismes artériels poplités, et celui de l'articulation, l'ouverture de la poche sanguine dans la cavité articulaire.
Signalons la présence du nerf sciatique poplité externe qui, né a la partie supérieure du creux poplité, se porte obliquement en bas et en dehors, en longeant le bord interne du tendon du biceps. croise tout d’abord le condyle externe et les faisceaux d'origine du muscle jumeau externe, passe ensuite en arrière de la têle du peroné, contourne, en demi-spirale, le col de cet os. situé entre ce col et le long péronier latéral, et se divise alors, en atteignant la région antérieure de la jambe, en deux branches terminales, nerf musculo-cutané, nerf tibial antérieur. Ces rapports sont utiles à connaitre pour la section du tendon du biceps. qu'on pratique quelquefois, pour la résection de la tête du péroné, ils nous font comprendre les paralysies très fréquentes dans la rupture par arrachement de cette même tête, et la section possible de ce nerf par le bord d'un appareil silicaté trop serré, ainsi que Verneuil en à rapporté un cas.
Le paquet vasculo-nerveux qui émet des branches nerveuses, artérielles, et reçoit des veines sur lesquelles-nous n’avons pas «a insister, se trouve plongé au milieu d'un tissu cellulo-graisseux fort abondant, qui contient quelques ganglions (3 ou 4), situés dans le triangle fémoral du creux poplité : ganglions qui reçoivent les lymphatiques, dits saphènes externes, nés de la face externe du
pied et de la face postérieure du talon : les lymphatiques tibiaux postérieurs, nés de la partie profonde de la plante du pied et de la jambe : les lymphatiques péroniers ayant également une origine profonde, et enfin, les lymphatiques de articulation du genou. Ces ganglions sont souvent envahis par la tuberculose au début de la tumeur blanche du genou, et peuvent dansles inflammations banales du membre inférieur, devenir le point de départ d’adéno-phlegmons du creux poplité. Quand le pus s'est collecté dans cette cavit il peut fuser doit du coté des parties profondes de la cuisse, si du côté de celles de la jambe, en suivant les vaisseaux, fait qui s'explique par la présence du canal de Hunter en haut, et par celle de l'anneau du soléaire, en bas, formant les deux ouvertures, supérieure et infcrieure de la loge poplitée. Rappelons enfin, que des abcés froids tuberculeux, nés de la colonne vertébrale ou du bassin, peuvent, en passant par l’échancrure sciatique et en suivant le tronc du nerf du mème nom, arriver jusque dans le creux poplité (fait très rare).
Nous avons insisté, précédemment, sur les bourses séreuses de la région antérieure et des parties latérales du genou. — Nous n'avons pas à y revenir; quelques auteurs étudient les bourses latérales avec le creux poplité. Nous n'avons rien dit de la bourse séreuse du jumeau externe qui, d'après Poirier, devrait être étudiée avec les bourses séreuses de la région latérale externe. Rappelons qu'elle est situéc entre la facette triangulaire du condyle et le tendon externe du jumeau externe (Poirier), qu'on ne la rencontre guère que dans un huitième des cas, qu’elle est toujours très petile et que quand elle.existe. elle n'est que. très rarement, le siège d'hygromas.
Sur le côté interne du creux poplité on rencontre deux bourses 8 : l'une dite bourse du demi-membraneux, située entre le le tendon direct de ce muscle, peu importante ; l'autre qui te, plus que toutes les autres bours. nalées jusqu'alors, d'attirer l'attention du clinicien, c'est la bourse commune au jumeau interne et au demi-membraneux. Elle est situe à la partie inférieure et interne du creux poplité, au-dessous de l'interligne articulaire, bien au-dessous. par conséquent, du pli de flexion de la jambe sur la cuisse, puisque ce dernier pli, lui-mème, se trouve notablement au-dessus de l'interligne qui sépare le femur du tibia. La bourse commune au jumeau interne et au demi-me!
quelquefois, avec la synoviale du genou; c'est celle qui est le plus fréquemment le siège des kystes du jarret qui sont, parfois, réductibles (6 fois sur 12, Foucher) quand la communication existe.
Nous devons signaler encore, dans le creux poplité, à son côté externe, le diverticule de la synoviale du genou qui accompagne le tendon du nuscle poplité. l'entoure en partie. passe derrière la tête du péroné, et qui, épaissi dans les hydarthroses anciennes et les
illes arthrites du genou, forme, en cet endroit, un empâtemen caractéristique, qu'on reconnait à la palpation.
Il nous faut encore rappeler, à propos de la région postérieure d genou, les prolongements sus-condyliens de la synoviale que Poi a décrits et qu'il appelle prolongements sus-condyliens interne + externe ; ils peuvent être aussi le siège de kystes séreux.
Les organes séreux jouent. on le voit, un grand rôle dan: l pathologie du creux poplité. et nous rappellerons encore 4] peut trouver, dans cette région, des kystes dont les uns sunt articn laires, c'est-à-dire dépendent de la synoviale du genou : ce sunt les kystes médians. par hernie de la membrane séreuse à travers les éraillures du ligament postérieur : des kystes latéraux, dévelop dans les prolongements sus-condyliens: dont les autres sni eux, c'est-à-dire développés dans les bourses sérenses at nexées aux tendons : kystes de la bourse du jumeau externe qu'on pourrait tout aussi bien ranger dans les affections de la regi externe du genou, rares d'ailleurs : kystes de la bourse propre de tendon direct du demi-membraneux, extrêmement rares: Lyste., enfin, de la bourse commune au jumeau interne el au demi-me à braneux, kystes relativement fréquents, les plus communs.
Exploration méthodique du genou.
Quand on se propose d'explorer un genou malade, qu'il s'agisse d'une affection traumatique ou d’une affection chronique, une tumeur blanche, par exemple, l'examen duit toujours être conduit d'une façon méthodique. Sans doute, dans l'une et l'autre circonstances, on insistera davantage sur lelle ou telle partie de l'exploration, mais il n'en e« pas moins vrai qu'un certain nombre de principes sont applicables aux deux cas.
Il faut. tout d'abord, faire coucher le malade, la tete basse, élever avec un coussin le talon du côté atteint, afin de mettre le quadriceps dans le relächement et recommauder au patient de ne pas faire d'efforts, de ne pas se raidir il faut toujours découvrir le genou sain, afin de pouvoir le comparer au genou malade ; et quand nous disons le genou nous avons tort, c'est tout le membre qu'il faut mettre a nu. afin de pouvoir se rendre compte de ce qui 8e passe du cûte de la cuisse. ou mieux du quadriceps fémoral, si souveni trophié, et d’une façon très précoce, dans les maladies de l'articulation du genou.
Ces précautions prises, on doit, avant de toucher au genou malade, tirer de la vue tous les renseignements qu'elle peut
ANATOMIE CLINIQUE. PLORATION
donner. La région rotulienne fait-clle une saillie anormale ; esbelle déformée, les méplals péri-roluliens onbils disparu (ce qui indique soil la présence d'un épanchement, soit eclle des fongosités.) Voila ce dont on doit s'enquérir tout d'abord, et ces constatations, si les lésions sont peu accentuées, seront d'autant plus rigoureuses qu'on comparera le genou malade au genou sain.
Passons maintenant à la palpation, et plaçons-nous dans lecas où le genou présente un gonflement plus ou moins secenlué. La première chose à laquelle on pense, c'est à un épanchement liquide ou à la présence de fongosités dans l'articulation. Si le gonflement s'est produit rapidement aprés un traumulieme ; #'il n'existe que depuis quelques jours, sans que le malade ait souffert du genou antérieurement, il est bien “probable qu'on a affaire à un épanchement liquide, sanguin dans le premier cas, séreux dans le second. Supposons qu'il s'agisse d'un ép ement liquide (nous reviendrons, plus tard, sur le diagnostic différentiel de l’'épanchement liquide et des fongosités), de deux ehoses l'une : ou bien il'ést peu abondant, ou au contraire il est très considérable. Les manœuvres qui permettront de le reconnaitre sont différentes dans les deux cas. Le principal signe qui indique la présence du liquide dans l'articulation, c'esl la constatation du choc rotulien. On désigne, sous ce nom, la sensalion tactile el parfois auditive qu'on éprouve en rapproëhant brusquement la face postérieure de la rotule des tondyles fémoraux; s'il y a du liquide interposé entre eux, ibse produit, par suite du refoulement de ce liquide sur les parties latérales, un choc qui n'existe point à l'état normal, quand on cherche à rapprocher la rotule des condyles. Ge rapprochement est d'ailleurs impossible à l'état normal, puisque les deux os, dans l'extension de la jambe, reposent lun sur l'autre,
Sida aynoviale est très distendue, il peut étre difficile de ramener la rolule au contact des condyles, mais ce n'esl qu'exceplionnellement que le choc rotulien manque. On n& doit, dans le cas d'épanehement abondant, que maintenir d'une main la tie inférieure de la cuisse, afin que le malade ne fass: ï ments intempestifs, tandis qu'avec la pulpe des tr s du milieu de l'autre main on déprime, brusquement el fortement, la rotule à la par
756 DU GENOC
tie médiane de sa face antérieure. Le liquide fuit. les deux os se rencontrent, le choc se produit.
Si le liquide est peu abondant, il arrive souvent qu'il se loge, le malade étant couché, dans les parties périphériques de la synoviale, et que la rotule, comme à l’état normal, repose directement sur les condyles fémoraux. Il faut alors, ramener le liquide sous la rotule pour la séparer. momentanément, du fémur.Voicicomment on procède : il faut embrasser le membre, avec les doigts, en plaçant une main au-dessus et l'autre au-dessous de la rotule : le liquide, ainsi collecté sur un point restreint, soulève la rotule ; ea pressant sur cet os, avec l'index de la main droite maintenue en position, on l’enfonce à travers le liquide jusque sur les condyles du fémur, sur lesquels il donne un choc caractéristique; puis, si on l’abandonne, on le voit aussitét reprendre sa position primitive. En exécutant cette manœuvre fort simple, on constate souvent l'existence d'un épanchement très minime, mais à la condition que le memnbre soit dans l'extension. Il n’en sera plus de mème, si le membre se trouve dans la demi-flexion ; dans cette position, on ne sent plus une fluctuation générale de toute l'articulation, on perçoit, au contraire, plusieurs fluctuations partielles, en dedans et en dehors du ligament rotulien, et a la partie supérieure de la rotule. Cela tient à ce que, dans la demi-flexion de la jambe sur la cuisse, le ligament rotulien est tendu et la rotule appliquée sur l'espace intercondylien du fémur, la synoviale est donc bridée et divisée en plusieurs poches qui ne communiquent plus ensemble, on sent la fluctuation sur chacun de ces points, mais il n'est plus possible de faire passer le liquide, d'un côté à l'autre de l'articulation.
Quand le genou est distendu par du liquide, on sent encore, très bien, une fluctuation très nette, en appliquant la pulpe des doigts d'une main sur le cul-de-sac inférieur et interne de la synoviale, tandis que la pulpe des doigts de l’autre main, appliquée sur le cul-de-sac supérieur et externe, le déprime ; lamain restéc en bas, perçoit une sensation de soulèvement des plus nettes. On peut faire la manœuvre inverse.
Nous nous sommes placés, jusqu'ici, pour la clartë de notre description, dans le cas d’un épanchement liquide
ANATOMIE GLINIQUE. — EXPLONATION 787
mais, dans une affection chronique du genou, avec gonflement dessinant les contours de la synoviale, on est assez souvent embarrassé pour dire, s'il s'agit de liquide ou de fongosités. Les fongosités donnent lieu à une sensation, dite de fausse fluctuation. Dans le cas d'épanchement liquide, la fluctuation, quand la jambe est étendue sur la cuisse, sc transmet d'un côté à l'autre de la capsule synoviale et dans Lous les sens : quand, au contraire, ce sont des fongosités, on ne Lrouve que dans un espace trés limité, celle fausse fluctualion, qui disparait, dés que l'on éloigne les mains
plus, le choc rolulien n'est pas net; enfin, les épaisis
ments de la synoviale que nous allons apprendre à explorér, meltenksur la voie du diagnostic. Dans quelques cas il exisle, en même Lemps que des fongosilés, un certain degré d'hydarthrose; le diagnostic est alors obscur ; et pour se guider, on doit Lenir compte du caractère de la fluctua- Lion qui est beaucoup moins nee que dans l'hydarthrose.
Dans les affections chroniques de l'articulation du genou il faut toujours chercher à se rendre compte de l'état de la synoviale, souvent épaissie, Nous avons insisté, précédemment, sur la situation et les limites des culs-de-sac supér rieurs ct inférieurs de la séreuse du genou. Ces culs-de-sac ne sont point appréciables à la palpation, à l'état normal ; mais quand ils sont épaissis, indurés, ils forment des bourrelets (les culs-de-sac supérieurs en particulier, et le supérieur et interne surtoul), qu'on peut sentir, malgré la présence des fibres des muscles vastes interne et exlerne, en déprimant fortement les parlies molles sur le fémur, ve: les doigts recourbés en crochet, et placés au niveau présumé des culs-de-sac. On sent alors, trés souvent, par celle manœuvre, une sorte de bourrelet induré qui semble glis ser sur le fémur, à chaque fois qu'on cherche à l'accrocher avec les doigls. Ces bourrelets dus à l'épaississement des euls-de-snc synoviaux ont été, quelquefois, pris pour dés corps élrangers de l'articulation.
Quelle que soit l'affection du genou à laquelle on ait affaire, traumatique ou chronique, il faut s'enquérir de l'élat de l'appareil ligamenteus du genou. On recherchers s'il n'y à pas de points douloureux au niveau des insertions des ligaments latéraux. On se rappellera que, quand la jambe
él dans l'extension sur la cuisse, elle ne présente prete
piacaoene cmsoncroan, 4e édit, LS
mouvements de latéralité ; s'ils existent, c'est que les ligaments ont été déchirés ou détruits ; on n'oubliera pas, qu'a l'état normal, dans la flexion extrème, les mouvements de latéralité sont à peu près nuls, tandis qu'ils existent, a un certain degré, dans la demi-flexion. On devra encore se rappeler que les mouvements de rotation de la jambe sur la cuisse sont impossibles dans l'extension de la jambe, pa: le fait de la tension des ligaments latéraux et croisés: s: donc ces mouvements existent, c'est qu'il y a des lésions du côté de ces ligaments. On se souviendra, enfin, que le mouvements de rotation apparaissent dès qu'un début de flexion a relâché partiellement les ligaments latéraux + croisés, et que leur amplitude atteint son maximum, dan: la flexion moyenne, à cause du relâchement général de: ligaments, et diminue vers la fin du mouvement de flexion
Leur étendue est du reste fort restreinte ; elle varie de 30 « 40 (Poirier). On s'enquerra également de l'amplitude de mouvements de flexion et d'extension, et on n'oubliera pa: de rechercher la mobilité transversale de la rotule qui existe à un haut degré à l'état normal, lorsque le quadr:ceps est relâché; si cette mobilité a disparu ou a diminue. on constalera, presque toujours, une ankrlose plus 0:
moins complète du genou, à laquelle la rotule prend part
Un passera, enfin, à la palpation des os, et si on se rap pelle bien où se trouve l'interligne articulaire que nou avons appris à déterminer, il sera facile de rapporter . chacun d’eux ce qui lui appartient : douleur en un pois. limité, tuméfaction, etc.
Avant de quitter la région antérieure du genou, on devr. toujours examiner le quadriceps. La vue permettra de cor tater l'aplatissement de la région antérieure de la cui ,t la palpation montrera l’atrophie des différentes portions d- quadriceps, atrophic assez souvent masquée, par l'accumu lation d'une certaine quantité de graisse, sous la peau.
Toutes les fois qu'on a exploré la région antérieure «! genou, un diagnostic ferme aurait-il été établi à la suite d cet examen, qu'il est indispensable de voir ce qui se pa=-« du côté du creux poplité.
Pour procéder à cet examen, on dira au malade de coucher sur le ventre, et si le moindre:mouvement du membre atteint est douloureux, on maintiendra ce mere
ANATOMIE GLINIQUE. — EXPLONATION 759
pendant que le patient change de position. Voici le malade dans le décubitus ventral ; si les pieds ne dépassent pas le bout du lit ou de la table sur laquelle il repose, le membre fuférieur restera presque loujours légérement fléchi au niveau du genou; si l'on veut que la jambe soit tout 4 fait étendue sur la cuisse, il faut que les malléoles dépassent le bout inférieur du plan sur lequel le patient est couché; on arrive au même résullat, en glissant un coussin sous la face antérieure du genou.
C'est que le ereux poplilé doit èlre exploré, successivement, lorsque Le membre est dans l'extension complète et uand il est dans une flexion qui se rapproche de l'angle roit, L'extension est surtout utile pour juger de la tuméfaction du creux du jarret, de la présence d'une tumeur wolumineuse dans cetle région, tumeur qui se dissimule dans l'exenvation, lorsque la jambe est fléchie sur la cuisse, La palpalion ne doit être pratiquée, au contraire, que dans attitude féchie. Elle permet de reconnaitre que la dépressibilité du creux poplité est moindre que du côté sain, c'est ce que l'on observe, surlout, dans les vieilles arthrites du ou ; de constater la présence d'une tumeur mème petite, qui eat le plus souvent de consistance dure, Son siège médiun fera penser à un ganglion enflammé, à un kyste arti- Culnire, sa siluation latérale éveillera l'attention sur un kysie d'une des bourses séreuses Lendineuses du creux plité, le plus souvent de celle qui estcommune au jumeau, interne el au demi-me aneux, ele Si la tumeur est dure et qu'elle siège sur la ligne médinne, elle est quelquefois soulevée par les battements de l'artère poplilée ; on doit penser, dans ce cas, à un ganglion malade, à un sac anévrismal rempli de cuillois. La dépressibililé, la réductibilité d'une tumeur médiane pourvue d'expansion, feront mnosliquer un anévrisme arlériel; le Will, un i Les k) aux sont parfois réduetible mais souvent aussi ils ne le sont pas et présentent, alors, une consiste dure (nous insistons sur ce porn qu'il est diMicile de ls ‘di ncier des exustone: Nous avons signalé, dans le de l'anatomie clinique, le prolongement de la syr viale du genou qui accompagne Le Lendon du muscle poplité, et qu'il ne faut
pas confondre avec la bourse séreuse du méme niusle, laquelle siège entre le ligament latëral ri de PR lation et le Lendon poplité. Nous rappelons que ce
ment séreux contourne la Léle du pérané, et qui tres souvent épaissi, dans les vieilles arthrites du genou
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS TRAUMATIQUES Hi GENE
Les affections traumatiques du genou, en dehors des plie que nous laissons de côté pour l'instant, Lrès no breuses. Les unes sont para-artieulaires; ‘agil de conte sions plus ou moins violentes, Fret het soit d'ant simple ecchymose, soil d'un véritalils hémutome sous-eulahl ou se faisant dans les bourses sérouses de In région ruplures du tendon ou du ligament rotulien;"1es autre intéressent les parties eonsliluantes de l'articulation db
elles porlent soil sur la synoviale (hémarilires hydarthrose, arthri }, soit sur les ligameale (entorse), soit sur les Mbro-cartilages semi-lunaires uxés, soit sur les os (fractures de rieure du fémur, de l'extrémité uxations du tibia sur le fémur, de Ia es affections les unes sont fréquentes Melle, e, l'hydarthrose, qui succédent assez otre, à une € du genou, l’arthrite traumutique, La fret de e; les autres sont trés rares, aïnsi les rnplares du tendon et du ligament rotuliens, les IuxkaUôns AM sur Je fémur, de la rolule, des cartiliges sentir ; res de émité supérieure du Ubia. Les fracltires 1re du fémur, sans être s’observent plus souvent que les affecüons que nous vénsns de n et il en est de mème, dans le jeune physe fémorale inférieure, ne de ces affections séparément, el end éres serail facile, maïs nous écririons sit
DIAGNOSTIE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DU GENOU 761
Qu'un malade ait reçu un coup sur le genou, ou qu'à la suite d'un faux pas, d'un effort violent, fait pour éviter une chute, il ait ressenti une vive douleur dans cette région; que la marche après l'accident ait été possible, fait rare, ou impossible, ce qui arrive le plus souvent; si le chirurgien est appelé dans les premières heures qui suivent l'accident, et qu'il constate chez le blessé un gonflement notable du genou, gonflement qui a commencé à se montrer, presque immédiatement après le traumatisme, il posera le diagnostic d'épanchement sanguin dans Particulation du genou, d'hémarthrose, et il se demandera quelle en est la source. Son premier mouvement sera, chez un adulte, d'examiner la rotule. S'il voit, sur la face antérieure de cel os, une dépression transversale dans laquelle s'enfoncent les téguments, si en l'absence de ce signe, la palpation lui permet de reconnaitre que la rotule est séparée en deux fragments, par une rainure plus ou moins large, que ces deux fragments sont mobiles, l'un par rapport à l'autre, il posera vite le diagnostic de fracture transversale de la rotule, et n'aura pas besoin de rechercher d’autres signes pour l’établir. Il se gardera, en particulier, de faire fléchir le genou, et surtout d'inviter le malade à détacher le talon du lit, afin de constater l'impotence du quadriceps; ce sont là des manœuvres inutiles et de plus, dangereuses, en ce sens, qu'elles peuvent amener la déchirure des ailerons de la rotule, dans le cas où ils sont conservés ou à peine lésés. Ce n’est que dans des circonstances exceptionnelles, que la fracture transversale de la rotule ne peut ètre reconnue, par suite d'un énorme gonflement qui empèche toute exploration ; dans les jours qui suivent, lorsque l’épanchement a diminué, le diagnoslic s'impose.
On a signalé, comme pouvant être confondue avec la fracture transversale de la rotule, la section nette des tissus fibreux pré-rotuliens, produite par cause directe, sans plaie cutanée. Il y a, dans ces cas, une véritable rainure transversale, étroite, et qui peut en imposer pour une rupture de l'os, mais elle n'augmente pas la flexion de la jambe sur la cuisse. C'est là, d’ailleurs, une lésion rare. Il faut encore rappeler l'hématome de la bourse séreuse prérotulienne, dans lequel la crépitation sanguine, et la sensation de dépression toute spéciale que perçoit le doigt, lorsqu'il appuie sur
un hématome coagulé (Tillaux), peuvent faire croire a une fracture qui n'existe pas. L'erreur cependant nous parut facile à éviter avec un peu d'attention, il suffit d'étre pnvenu.
On doit rapprocher des fractures transversales de la rotule, les ruptures du tendon et du ligament rotuliens, panr que les symptômes fonctionnels, dus à l'impotence du qusdriceps, sont absolument les mèmes, dans ces trois af: tions. La rupture du ligament rotulien qui se fait, le plus souvent, au niveau de son insertion tibiale, moins fréque:sment au niveau de son attache rotulienne, et plus rarem encore au niveau de sa partie moyenne, se reconnait a! ment, en fléchissant un peu la jambe sur la cuisse, d'… résulte une dépression qui fait faire le diagnostic. ll n° pas. d’ailleurs, d'épanchement articulaire. La rupture : tendon rotulien ou tendon du quadriceps se traduit par dépression au-dessus de la rotule, plus ou moins accuse. selon que la rupture est complète ou incomplète, et par u: relief que forme, dans la contraction, le muscle, au-dessu< de la dépression. Si la rupture siège très bas, la synoviai peut être déchirée, d'où une hémarthrose du genou rapproche cette lésion de la fracture de la rotule ; on e naît d’ailleurs des cas où le tendon du quadriceps a arract+ la lame osseuse sur laquelle il s’'insère ; on voit donc ‘« grande analogie que peuvent présenter, parfois, la ruptur du tendon rotulien et la fracture de la rotule.
Les fractures verticales et les fractures multiples de la rotx:sont tellement rares que nous ne croyons pas devoir insister ; l'écartement des fragments, lors de laflexion. danles fractures verticales (écartement auquel Gosselin :: croyait pas); l'élargissement considérable de la rotule, l'ir. tensité de l'ecchymose, la crépitation, dans les fractur:multiples, sont des signes qui, joints, aux symptômes de réaction articulaire, permettront de faire le diagnostic. 1. connait quelques cas de fractures incomplèles qui ne satraient ètre reconnues ; on porte alors le diagnostic de curtusion articulaire.
Nous sommes toujours en présence d’un genou dont :+ gonflement a été rapide après le traumatisme ; on a fait le diagnostic d'hémarthrose, la rotule n'est pas en cause. il fau” chercher ailleurs. Parfois, la déformation de la région, su:
élargissement, inciteront le chirurgien à examiner le fémur et le tibia ; mais, supposons que l'examen de ce côté ait été négatif, on songe alors à une entorse du genou.
Ici, c'est le ligament latéral interne qui est le plus souvent intéressé, d’où la possibilité de porter la jambe en dehors. Quand on rencontre ce signe, le diagnostic s'impose ; on observe, de plus, un point extrèmement douloureux à la pression, au niveau de l'insertion inférieure du ligament latéral interne, c'est-à-dire à la partie supérieure de la face interne du tibia, un peu au-dessus du niveau de la tubérosité antérieure de cet os. Plus rarement, les lésions de l'entorse sont localisées au côté externe de l'articulation, et l'on constate, parfois, que la pression est pénible, immédiatement en arrière du tubercule d'insertion du jambier antérieur, ce qui est dû, ainsi que l’a démontré Segond. à l'arrachement d’une bandelette osseuse de dimension variable, située en arrière du tubercule de Gerdy, sur la marge de la tubérosité externe du tibia, arrachement qui est produit par la distension extrème d'un groupe de fibres nacrées et résistantes qui dépendent de l'aponévrose fémorale, et forment la partie antéro-externe du surtout fibreux péri-articulaire. Si cette lésion n'existe pas, le ligament latéral externe peut ètre douloureux parce qu'il a été déchiré ; d’ailleurs, les expériences cadavériques ont montré que, les ligaments croisés sont parfois désinsérés. Peu importent les lésions ; ce qui permet de faire le diagnostic d'entorse du genou, ce sont les mouvements de latéralité dans l'extension, mouvements qui ne se montrent pas, nous l'avons dit, à l’état normal, et si le genou est fléchi, par suite de la distension extrème de l’article, c'est l'étendue plus grande de ces mouvements, dans le genou malade que dans le genou sain, qui permet encore de reconnaitre la lésion. Que si la jambe peut être mise en hyperextension sur la cuisse, on est en droit de penser à une déchirure du ligament postérieur.
Dans toute entorse du genou, la douleur est atroce au moment de l'accident; quand on examine le malade quelques instants après, elle est toujours très vive, souvent diffuse, parfois maxima en un point que le malade peut indiquer; elle est augmentée par le moindre mouvement, et la palpation de l'interligne articulaire est toujours pénible.
Ces symptômes douloureux n'existent pas, au mème degré. dans les hémarthroses sans entorse grave.
s L'entorse du genou ne s'accompagne pas toujours de lésions articulaires. Noulis, dans une autopsie d'entorse du genou, trouva le ligament latéral externe déchiré. un abondant épanchement sanguin dans les interstices musculaires. et l'articulation absolument intacte. Des ruptures musrulaires, portant notamment sur les musclesde la patte d'oi, ont été constatées par Sédillot, ainsi que des épanchements sanguins plus ou moins abondants dans le tissu cellulaire sous-cutané. » (Nélaton fils, Traité de chirurgie de Duplay ct Reclus, t. IUT, 2° édit., p. 26.)
Dans ces cas, le diagnostic d’entorse du genou ne pourra encore être établi que si on trouve des mouvements anvrmaux de latéralité.
Si, à la suite d’une contusion articulaire, ces mouvements n'existent pas ; si les ligaments ne sont pas douloureux ou ne le sont que très peu, et que le seul signe observé soil un épanchement articulaire, qu'on regarde comme constitue par du sang, parce qu'il s'est produit très rapidement, « force est bien d'admettre qu'il s'agit d’une hémarthrose due à une rupture de la synoviale ». On la conçoit assez mal sans que les ligaments aient été vivlentés, sans entorse en un mot. Nous croyons devoir rappeler que la rapidité de la production de l'épanchement n'est pas le seul signe qui permette d'affirmer qu'on a affaire à du sang. Si on ex mine le malade dans les jours qui suivent l'accident, on constate alors la crépitation neigeuse propre aux épanchements sanguins, et, au niveau des culs-de-sac, la présence de corps mous, spongieux, constitués par la fibrine qui s'est coagulée au contact de la synoviale. Ces caillots irritent là séreuse et sont. dans bien des cas, la cause de raideurs articulaires dues à l’arthrite plastique.
Si, à la suite d'un traumatisme qui a porté directement ou indirectement sur le genou, on conslate immédiatement. quand l'épanchement est modéré, ou dans les jours qui suivent, alors que l'épanchement a diminué, ce qui permet l'exploration; si on constate, disons-nous, que le squelette de la région (abstraction faite de la rotule} a perdu ses caractères normaux, qu'il est déformé, élargi, présente des saillies ou des dépressions anormales. il faut eruminer attent-
vement les os, et nous rappelons, ici. que l'extrémité inférieure du fémur est bien plus souvent atteinte, que l’extrémité supérieure du tibia.
Les fractures de l'extrémité inférieure du fémur dont nous avons à nous occuper maintenant, sont les fractures suscondyliennes, les fractures à la fois sus et inler-condyliennes, celles d'un seul des condyles du fémur.
Dans les fractures sus-condyliennes, le gonflement du genou est souvent considérable, et la difformité, quand il ÿ a un déplacement prononcé des fragments, rappelle celle qu'on observe dans la luxation du tibia en arrière. Dans la fracture, le fragment supérieur est arc-bouté sur la poulie condylienne, enfoncé quelquefois dans les muscles; la rotule s’est inclinée en bas et en arrière (elle est parfois fixée dans celte position par le fragment supérieur), le ligament rotulien est reläché; très souvent, l'extrémité supérieure du fragment inférieur a basculé en arrière, dans le creux poplité, où on peut la sentir. S'il n'y a pas de déplacement des fragments, on peut imprimer des mouvements de latéralité à la jambe, le centre de ces mouvements est manifestement situé au-dessus de la jointure, et cela suffit pour établir le diagnostic, mais un des meilleurs signes, sur lequel insiste Nélaton, est la possibilité de mettre la jambe en hypcrextension sur la cuisse, de façon à faire former, à ces deux segments du membre inférieur, un angle ouvert en avant. La fracture sus-condylienne de l'extrémité inférieure du fémur s'observe surtout chez les adultes, et en particulier chez les hommes. Avant l'age de vingt ans, on se trouve en présence d'un décollement de l'épiphyse, dont les symptômes sont les mêmes que ceux de la fracture, ce n’est que l’âge du sujet qui permet de faire le diagnostic ; notons toutefois, que si pour Lossen, quand il y a déplacement des fragments, le fragment inférieur glisse en arrière du supérieur, comme dans la fracture. pour Delens et Kænig, on voit souvent le fragment supérieur se déplacer en arrière et en dedans, vers le creux poplité.
Les fractures à la fois sus et inter-condyliennes (fractures en T, bicondyliennes), s'accompagnent d'un gonfiement énorme et rapide du genou, dù surtout à l’épanchement sanguin intra-arliculaire, mais aussi péri-articulaire. Ce qui frappe le clinicien, c'est l'élargissement transversal du
genou et son aplatissement d'avant en arrière; la rotule, même quand elle n'est pas enclavée entre les condyles. est toujours moins saillante qu'à l'ordinaire. Quand on cherche | à corriger l'élargissement transversal du genou, en rap | prochant les condyles, la rotule redevient saillante, si, bien | entendu, elle a conservé sa mobilité et n'est pointenclawre | On perçoit facilement la crépitation, soit en imprimant a la jambe quelques mouvements de rotation, procédé qui per. | met, en même temps, de constater la mobilité anormale: soib encore, en déprimant la rotule ou en saisissant séparément les deux condyles, et en leur imprimant des meuvements en sens inverse.
La fracture d'un seul condyle est d'un diagnostic beaucoup plus délicat ; si le gonflement du genou est considérable, ce qui est la règle, et que le condyle ne soit pas déplacé, en peut ètre dans l'impossibilité de percevoir la mobilité anurmale et la crépitation, el on ne peut le faire que dans le jours suivants. Malgré tout, on peut soupçonner la fraclun., en produisant un genu valgum (fracture du condyle externe ou un genu varum (fracture du condyle interne). mais La rupture des ligaments peut donner lieu aux mèmes signes
S'il y a écartement ou ascension du condyle fracture. kr diagnostic devient plus facile, le tibia suit presque toujour le condyle fracturé, se luxant sur le condyle qui fait corpavec la diaphyse. Ce n'est qu’en constatant la mobilité anermale du condyle fracturé, qu'on pourra rapporter la déformation du genou à sa véritable cause. Les fractures d'un seul condyle ne s'accompagnent guère de complications du côté des vaisseaux poplités ; il n'en est pas de mème danles fractures en T, et surtout dans les fractures sus-cond\liennes avec déplacement en arrière du fragment inférieur dans les décollements traumatiques de l'épiphyse fémurat | inférieure. On a vu, dans l'un et l'autre cas, des blessures dl'artère poplitée, dans les fractures des blessures inolées de! | veine ou simultanées des deux vaisseaux.1] faut donctoujour- | s'assurer de l’état de la circulation de la jam | dissement, la suppression des battements de la tibiale peste rieure, de la pédieuse, diront assez la gravité du pronostir
Les fractures proprement dites de l'ectrémité supérieure des à de la jambe, siègent au-dessous de la tubérosilé antérieure | du tibia et ne sauraient nous intéresser pour l'instant :
disons soulement, que l'énorme gonflement qui les aecompagne, que lu mobilité anormale qu'elles présentent, sont des signes qui, même, en l'absence de crépitalion et de déformation, permettent de faire le diagnostic. Les fractures de l'extrémité supérieure du tibia intéressent tantôt tout le plateau Hbial, tentôt l'une des tubérosilés seulement; elles S'accompagnent quelquefois de fracture du péroné; que celle-ci existe ou non, les deux variétés que nous venons dé signaler, d'un diagnostic difficile, ont des symptômes communs ct des symptômes particuliers, qui permettent de les différencier quelquefois.
Les symplômes communs sont : l'impotence fonctionnelle, legonflement du genou, la mobilité anormale qui n'ont rien de particulier à la fracture puisqu'on les observe, nous l'avons vu, aussi bien dans l'entorsé
Quand la fracture intéresse la totalité du plateau tibial, on st frappé, lorsque le gonflement n'est pas trop prononcé
r permettre la palpalion, mème en l'absence de toub déplacement, par l'élargissement de toute l'extrémité supé= rieure du Libia, et pour bien Le reconnaltre il faut comparer le tibia malade au Libia sain. Quand la déformation existe, alle est trés variable, tantôt la jambe est déviéo latéralement, tantôt en arrière : dans ce dernier cas, il existe une dépression sous-rotulienne. Comme ces symplèmes s'übservent, au mème degré, dans les subluxations du genou en arrière ou sur les cotés, le diagnostic différentiel, avec la fracture, né peut étre fait qu'autant qu'on constate une déformation bien nette du plateau Libial et de la crépitation, car les mouvements anormaux du genou s'observent dans Dune et l'autre affection
La frecture uni-condylienne du tibia ne peut être soupçonnée que par la douleur 1 sée À son niveau, el affirmée seulement par la mobilité du fragment osse car, encore, la mobilité anormale du genou, son altitude en valgus qu'on note dans la fracture du condyle externe, en varus qu'on observe dans la fracture du eondyle interne, n'ont rien de pathognomonique, puisque la rupture des ligaments, peut donner lieu aux mèmes symptômes.
La crépitation, toutefois, quand elle existe, vient lever les doutes, car on ne la rencontre ni dans l'entorse, ni duns la luxation.
Quant à la divulsion traumatique de l'extrémité supérieure du tibia, on ne connaît guère ses symptômes, et on ne peut que la soupçonner par les commémoratifs (mouvements de torsion, d'hyperextension de la jambe sur la cuisse; et surtout à cause du jeune âge des sujets.
Nous ne saurions trop répéter, avant de terminer le chapitre du diagnostic des fractures du genou, que ce diagnostic est souvent des plus délicats et qu'on ne saurait prétendre, dans un très grand nombre de cas, à une précision plus grande que celle-ci : fracture intra-articulaire.
Enfin, on observe quelquefois des fractures de l'extrémite supérieure du péroné, de cause directe, fort rares; de cause indirecte, moins rares. Ces dernières sont dues à un arrachement, par le tendon du biceps, qui se contracte violemment; elles se traduisent par une dépression qu’on rencontre à la place occupée, normalement, par la tète du péroné; par une saillie sous-cutanée, très mobile, qui se trouve au-dessus de la dépression, se rapproche du pérone pendant la flexion de la jambe et s'en écarte dans l'extension; parfois on sent, au-dessous de la dépression signalée plus haut, l'extrémité supérieure, également mobile. du fragment diaphysaire. Souvent cette fracture passe inaperque, parce que, ce qui attire l'attention du clinicien, ce sont des douleurs vives qui irradient sur la face externe de la jambe et le dos du pied; une paralysie des muscles de la région externe de la jambe, de l’anesthésie, sur le trajet des nerfs musculo-cutané et tibial antérieur.
C'est que lc nerf seiatique, poplité externe a été contus tiraillé, ses rapports avec le péroné nous expliquent ses lésions. On songera toujours, en présence des troubles que nous venons d'indiquer et qui se sont manifestés immédiatement après le trauma, à examiner la tête du péroné, et les signes donnés plus haut permettront de reconnaître la fracture.
Très rares sont, nous l'avons dit, les lurations traumatiques du tibia sur le fémur (luxations du genou proprement dites:, celles de la rotule et enfin celles des cartilayes semi-lunaires.
Les symptômes de la luxation des cartilages semi-lunaires ressemblent beaucoup à ceux des corps étrangers articulaires du genou. « Dans un mouvement de flexion du genou, un peu brusque, le
PIAGNOSTIO DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DU GENOU 709
malade éprouve une douleur vive, son membre esl en mème lemps fmmobilisé et il ne peut ni fléchir, ni étendre la jambe. Si, ce, dant, surmontant sa douleur, il parvient à produire l'extension, où si quelqu'un lui venant en aide, fait exéculer ce mouvement au membre, un ressaut se produit, aussitôt toute douleur disparaïi et les fonctions de la jointure sont instantanément rétablies (ll Bromfield, Dequevanviller, Londe, etc.)
# Lorsque le chirurgien est appelé à examiner le déplacement des cortilages, il peut constater habituellementun signe capital, la saillie du cartilage déplacé: cette saillie est sensible et visible penilant li lexion (Lannelongue, Nicoladini}, disparait pendant l'extension ; elle siège ordinairement à la partie antérieure de l'interligne.
“ Lorsque le déplacement est rapidement corrigé, tout se borne 4 ce que nous venons d'exposer. Dans le cas contraire, une hydarthrose abondante survient, accompagnée de douleur, d'impolence fonetonnelle et d'un gonilement considérable de l'articulation. La ion peut alors être masquée, passer inaperçue el produire des phénomènes d'arthrite subaliguë, qui aboutissent à des raideurs articulaires plus ou moins pénibles, » (Nélaton fils, Tr. Chir. dé Duplay et éclus, L A1, 2 édit., p.179.)
Les luxations du libia sur le fémur, ou luxations du genou proprement dites, sont, extrémement rares ; on en distingue plusieurs variés : 1+ luxation en avant, qui est le plus souvent complète, éxceplionnellement incomplète; 2 luxation en arrière, presque loujours incomplé éplionnellement complèle; 3° luxations latérales qui se font, plus fréquemment, en dehors qu'en dedans ; 44 lusation par rotation du tibin,
Les signes sont lellerment caractéristiques, qu'il nous parait inus tile d'y insister, Nous les résumons très succinciement,
de Vantèré, — Luxation complète toutes. Coude brusque à la face antérieure du genou, dû à la saillie formée par les plateaux tibiaux ; au-dessus de In saillie, enfoncement, où se trouve la rotule, appliquée par sa face arliculaire sur les cavités glénoides du tibia. En arrière, creux du jarrot effacé par la saillie des chndyles fémoraux, En regardant le twembre par sa face antérieure, la cuisse semble raccourci, la jambe allongée, appus rence inverse, en regordant la face posiérieure. Diamètre antéro= postérieur du genou augmenté
Jambe dans l'extension presque complète, rarement en demi flexion, le plus souvent fixe dans la position qu'elle occupe. Bien exeminerles vaisseaux el les nerfs du creux poplité, car ils peuvent être lésés (absence de pulsations, gangrènes, paralysies partielles)
Tout ce qu'on peut dire de La luralion incomplète en avant, c'est que les symptômes sont fort ana , muls moins aceusés; 01 né les connait guëre que par un eus de Désormeaux (Nélalon fils
n avant, la plus fréquente de
2e Variété. — Luration incomplète du tibia en arrière.
Saillie des condyles fémoraux à la face antérieure du genou : la rotule, dirigée en bas et en arrière, appuie sur leur face antérieure. Saillie en arrière, du plateau tibial, qu'on reconnaîl bien à la palpation, augmentation du diamètre antéro-postérieur du genou : jambe dans l'extension complète ou légèrement fléchie.
Les symptômes sont à peu près les mêmes dans les luxatioes complètes, il faut y ajouter le raccourcissement du membre. ici encore, examiner avec soin les vaisseaux et nerfs poplités.
3e Variété. — Luxations lalérales.
A. En dehors, les moins rares. Elles ne sont jamais complètes. Saillie du condyle interne du fémur en dedans, du condyle externe du tibia en dehors. La rotule, simplement déviée, se porle en dehors, ou bien complètement luxée, repose, par sa face articulaire, sur la face externe du condyle exlerne du fémur. En général, la jambe fléchie est inclinée en dedans, le genou formant un angte saillant en dehors; on a vu la jambe incli en dehors.
B. En dedans. Les symptômes caractéristiques de la laxation incomplète en dedans sont : la saillie variable du tibia en dedans, avec saillie correspondante du fémur en dehors ; le changement de direction de la rotule qui est oblique en bas eten dedans, l'inclinaison de la jambe en dehors.
On neconnaït que deux cas (Miller, Hoffmann) de luxation com plète du tibia en dedans ; ici le tibia, tout à fait séparé du férmur, faisait une énorme saillie en dedans, l'extrémité inférieure da fémur sortait en dehors, à travers une déchirure des téguments.
N. B. — Ces trois variétés de luxations peuvent s'accompagner de fracture des extrémités articulaires.
4 Vaniéré. — Luxalion par rotation.
A. Dans la luxation par rotation en dehors, la jambe completement étendue est tournée en dehors, le pied appuyant sur le plan da lit par son bord externe. La tubérosité interne du tibia est portée en avant, au-dessous de la trochlée fémorale ; sa tubérosite externe en arrière, dans l'échancrure intercondylienne : enfin, la tubérosite antérieure est devenue externe, et la rotule est entraînée en dehors. et luxée sur le condyle externe du fémur.
B. Quant à la luxalion par rotation en dedans, elle n'est connue que par un cas très incomplet de Paris, cas que rapporte Malgaigne Nous ne saurions en donner les signes.
— Les luxations de la rotule, rares encore, sont d'un diagnostic facile. En rappeler les variétés, c'est presque en décrire les symptomes. Elles doivent ètre divisées en : luxations externes ou en dehors, luxalions internes ou en dedans.
Les lurations en dehors complètes présentent deux variélés :
À. La luxadion de champ dans laquelle la rotule, ayant complétement abandonné la trochlée, vient se placer de champ, sur la face esterne du condyle externe, sur lequel elle repose par sa face articulaire. La face antérieure dé lu rotule regarde en dehors, le bon interne en ayant; 1 soulève les téguments: en dednns de lui se trouve une dépression où l'on sent la poulie fémorule sons-cutanée, Le quadricops au-dessus de la rotule, le tendon rotulien au-dessous, forment deux cordes tendues. Jamhe, lé plus souvent, an peu Méchie :
B. La luralion transversale, dans laquelle la rotule abandonne encore complètement la trochlée ; son bord interne appuie sur la face exteme du condyle externe, son bord externe soulève les téguments, la face antérieure reste antérieure. En somme, le genou, considéré par sa face antérieure, est considérablement élargi, de tout le diamétro trunsverse de la rotule, occupant, par rapport au condyle &xtrue, Ju position d'un battant de table relevé (Nélaton fils).
De cetie variété doit étre rapprochée la luxation incomplèle en dehors, duns laquelle ln facette interne de la portion articulaire de la rotule appuie sur la fnce antérieure du condyle externe, tandis que la portion arliculaire externe déborde le condyle. Alors, la face antérieure de la rotule regardé en avant et en dedans, son bord externe soulève là peau en avant ét en dehors, son hord interne répond à la gorge de lu trochlée fémorale, Jambe dans l'extension, quelquefois légèrement fléchie.
Une dernière variélé de laxalion de la rotule en dehors, estilit luxation dile verhcale externe, dans laquelle la face cartilagineuse de la rotule regarde en dehors, so face antérieure en dedans : le bord interne est enclavé dans la rainure intercondylienne, le bord externé soulève fortement la peau en avant, d'où résulte un agrundisses ment considérable du diamètre antéro-postéeieur du genou. Jamie généralement étendue, quelquefois dans une flexion légère.
La seule luration de da rotule en dedans, dont l'existence soit bien, établie, est la Zurarion verticale interne, dont les symptômes son absolument les mêmes que ceux de lu luxation verlcale externe, si ce n'est que la surface articulaire regarde en dedans
Enfin, il peut y avoit renversement complet de la rotule, soit de dehors en dedn Hévi dedans en dehors (Castrit, Gaulke, Wrage), la | üculaire de l'os regarde directement em avant; ce renversement à été observé une fois par Faucon, dans une luxaïtion complète en dehors
On nous pardonne long exposé pour des lésions, en somme, excessivoment rares; muis nous avons pensé qu'il ne nous était pas possible de les passer sous silence, et pour apprendre à en faire le diagnostic nous n'avions, nous semble-t-il, pas d'autre moyen que d'en exposer les symptomes
Nous nous sommes placés, jusqu'ici, en étudiant les lésions traumatiques de l'articulation du genou (les luxations exceptées), dans le cas où, le chirurgien, appelé quelques instants ou quelques heures après le traumatisme, se trouvait en présence d’un épanchement abondant, dont la formation très rapide permettait de poser le diagnostic d'hémarthrose. Mais, à part les cas defracturesintra-articulaires où cette hémarthrose est fatale, nombre de lésions traumatiques du genou ne se traduisent, tout d'abord. que par une douleur spontanée, exagérée par le moindre mouvement, et par l'impotence fonctionnelle. I] se peut, si les lésions sont peu intenses, que tout rentre dans l'ordre au bout de quelques jours, mais, bien souvent, l'articulation augmente de volume et, si elle le fait assez rapidement, en vingtquatre ou quarante-huit heures, sans douleurs vives. sans réaction, on portera le diagnostic d’Acmo-hydurthrose, voire mème d'hydarthrose simple; si, au contraire, le malade traumatisé souffre, si l'articulation, en mème temps qu'elle se tuméfie, est chaude à la palpation. si les téguments qui la recouvrent prennent une teinte rosée, il faudra faire le diagnostic d’arthrite traumatique; il sera bon de s'enquérir de l'état général du malade, afin de savoir si le blessé n'est point un rhumatisant, s'il n’est pas porteur d’une infection quelconque, en particulier d'une blennorrhagie; on pourra ainsi poser un diagnostic plus précis, duquel on tirera un pronostic plus exact et des indications thérapeutiques uliles.
Nous avons, jusqu'à présent, laissé de côté les lésions péri-articulaires du genou. La contusion, à la région antérieure, peut borner ses effets aux tissus péri-articulaires et se manifester par des ecchymoses et des épanchements sanguins qui se font. soit dans le tissu cellulaire souscutané, soit dans les bourses séreuses prérotulienne, infrapatellaire, de la patte d'oie et mème dans le cul-de-sac séreux sous-quadricipital qui ne communique pas toujours, nous l'avons vu, avec la synoviale articulaire. C'est la rapidité de la formation de ces épanchements, leur diffusion quand ils siègent dans le tissu cellulaire sous-cutané, leur délimitation nette et facile quand ils se font dans les bourses séreuses, dont ils rappellent la forme, qui permettent de poser le diagnostic. Certains épanchements sanguins péri-articulaires du genou siègent dans les muscles
et dans leurs interslices; mal limités, ils sont d'un diagnostie difficile. Malgaigne a rapporlé un cas où la colleeion s'était faite entre le fémur et la synoviale et formait une Lumeur Lellement dure, qu'on put croire un instant à une saillie du fémur fracturé.
Les contusions qui portent sur la région poplitée peuvent rester superficielles, mais elles peuvent atleindre les vaisseaux el les nerfs; aussi faudra-til toujours s'enquérir de l'état de la circulation de La jambe et de celui de son innervation.
Les plais de la région antérieure du genou peuvent ouvrir la bourse prérolulienne qui, si elle est infectée, suppurera par la suite. On voit aussi des hygromas de cette bourse succéder à des plaies superficielles qui ne l'ont point blessée, mais qui, mal soignées, se sonl accompagnées de lymphangite, cause déterminante de l'épanchement dans la bourse séreuse,
Les plaies articulaires, quand elles sont larges, laissent parfois voir les cartilages, et le diagnostic s'impose, m si la plaie est étroite, il peut ètre fort délicat, Sans dou l'écoulement de synovie, qu'on reconnait à sa viscosilé pérmel de penser que la séreuse du genou à élé ouverte, mais la synovie peut venir aussi des bourses séreuses ri-articulaires; cependant écoulement en est abonnt, il est probable que le liquide vient de l'articulation, Si on a quelques doutes sur la pénétration articulaire, il né faut pas la rechercher à notre avis, et le mieux est de sû comporler comme si la synoviale avail élé ouverte,
Dans les plaies du creux poplité, ce ne sont point les lésions articulaires qui, comme dans les blessures de la
et de la sensibilité de la jambe renscignera ile sur l'état de ces derniers. La présence d'un épanehément sanguin abondant el rapide devra allirer l'attention du côté de li blessure des gros vaisseaux; la constatation dé ballement ot, quelquefois, d'un bruit de soulle, fera porter le diagnostic d'anévrisme diffus par blessure de l'arère poplitée; la cessation des baements dans toutes les artères de la jambe, fera penser 4 une seclion totale du vaisseau; la présence des signes d'un anévrisme nrtèrio-
veineux, souffle continu avec redoublement, thrill. indiquera que la veine et l'artère ont été blessées simultanément. On se rappellera que la gangrène de la jambe est fréquente dans les blessures, mème incomplètes, de l'artère poplitée.
Affections aiguës. — Quand on se trouve en présence d’un gonflement du genou ayant eu une évolution rapide et présentant les symptômes d’une affection inflammatoire aiguë, la première question à résoudre est de savoir si la lésion siège dans l’intérieur de l'articulation ou si elle est péri-articulaire, si on a affaire à une arthrite ou à une maladie des tissus qui entourent l'article.
On reconnaîtra la lésion intra-articulaire de la lésion péri-articulaire aux caractères suivants : dans l'arthrite, le gonflement est général, tout le genou est pris; dans la maladie péri-articulaire le gonflement est localisé en un point soit sur les côtés de l'articulation, soit au niveau de la rotule. Dans l'arthrite, les mouvements du genou sont très douloureux ; ils le sont à peine dans la lésion péri-articulaire. Dans l’arthrite, la rotule est soulevée par l'épanchement qui siège dans l'articulation, on peut percevoir le choc rotulien; dans l'affection péri-articulaire. la fluctua. tion, quand elle existe, est plus superficielle et facile à reconnaitre. Il faudra cependant savoir que, dans certaines affections lymphangitiques du genou, il peut se faire un épanchement séreux intra-articulaire de voisinage et ne pas prendre pour une hydarthrose secondaire une arthrite suppurée ayant déterminé de la rougeur de la peau. L'état grave du malade et l’évolution de la lésion montreront qu'on cst devant un empyème de l'articulation.
Tous ces symptômes joints à l'histoire de la maladie et à son mode de début permettent de reconnaitre le siège de l'affection.
La lésion est péri-articulaire. — Il faut d'abord songer à l'inflammation d'une des bourses séreuses du genou et avant tout à celle qui est le plus souvent atteinte, la bourse
prérotulienne (que ce soit la sous-cutanée, la sous-aponévrotique ou Ia sous-tendineuse) et faire le diagnostie d'hygroma aigu de cette bourse; ce diagnostic eat facile. On sent én effel en avant de la rotule une tuméfaction plus ou moins tendue, faisant une forte saillie en avant, présentant le signe de la fluetuation el reposant sur la rotule Au début la peau peut ne pas avoir changé de couleur, mais si l'hygroma marche du côté de la suppuration, elle ne borde pas à rougir, à s’œdématier, el la tuméfaction gagne les côlés de l'articulation. À ce moment, il est plus difficile de réconnaitre si le liquide est intra ouextra-articulaire, mais, avec un peu d'attention el en se remémorant les signes que nous avons indiqués plus haut, on évitera l'erreur.
Quand l'hygroma, séreux d'abord, passe à la suppura- Lion, s'il n'est pas ouvert à Lemps, il donne lieu à un phleg= mon par diffusion, phlegmon qui envahil la cuisse et qui peut être grave. Quand un malade arrive avee un phlegmon péri-articulaire, il faudra done rechercher sa cause el avoir Loujours soin d'explorer la bourse prérotulienne. On Lrouvera à son niveau une Auetualion plus superficielle, un point plus ramolli qui montrera le point de départ du phlegs mon, en mème Llemps que l'interrogaloire du malade prous vera que c'est au-devantde la rotule que la lésion a débuté,
Les autres bourses séreuses périurticulaires peuvent aussi se prendre d'une façon niguë: mais elles ne supp rent pour ainsi dire jamais. C'est ainsi que ln bourse séreuse de la patte d'oise peut étre envahie par l'inflammaliong wm aura affaire à une tuméfaction allongée le long du bord interne du genou et r la face interne du tibia, fluctuante, el le point intéressant est de rechercher si la maladie ne s'est pas déclarée sous l'infuence du rhume tisme, de In blennorragie ou de la syphilis.
La bourse xéreuxe infrapatellaire profonde et le cul-de-sa
tricipital de la synoviale du genou peuvent ëlre aussi
î {s par une inflnmmalion; mais ce sont des cas excessivement rares, landis que leur inflammation chronique est relativement plus fréquente. Nous renvoyons donc leur description au chapitre suivant,
La lésion est intra-articulaire. — [| faut d'abord reconnaître le caractère du liquide contenu dans la séreuse.
C'est là quelquefois un point délicat, car dans l'arthrite suppurée comme dans la rhumatismale, il peut ÿ avoir fièvre, état grave, rougeur de la peau ainsi que la même impotence fonctionnelle ; mais l'arihrite suppurée se reconnaïtra à ce que la coloration de la peau n'est pas la même; au lieu d'ètre limitée et rosée comme dans l'arthrite rhumatismale, elle est plus étendue et présente une coloration plus foncée. La présence du pus se manifeste aussi par une infiltration des parties molles péri-articulaires donnant lieu à un œdème collatéral, surtout apparent au niveau de la tubérosité antérieure du tibia et sur les côtés au niveau des condyles.
La palpation de l'articulation montrera la présence d'un liquide épais ne donnant pas la sensation de l'épanchement séreux, qui, lui, saute en quelque sorte aux doigts. Dans certains cas il ÿ aura des abcès péri-articulaires partis de l'article, le pus ayant perforé le cul-de-sac sous-quadricipital au point le plus faible pour se répandre sous le quadriceps et fuser de là soit en dehors, soit du côté des adducteurs. Enfin la cause (plaies, maladies infectieuses) et la marche de l'affection permettront d’être fixé sur la présence du pus.
a) L'arthrite n'est pas suppurée. — On à affaire à une arthrite rhumatismale ou blennorrhagique, très rarement a une arthrite tuberculeuse au début. Nous renvoyons leur description à celle de l'hydarthrose.
b) L'arthrite est suppurée. — Nous avons indiqué le moyen de reconnaitre la présence du pus; il s'agit maintenant de diagnostiquer la nature de l’arthrite. Sauf dans le cas d’une infection directe (ouverture de l'article par traumatisme), on a presque toujours affaire à une infection de cause interne arrivant dans le décours d'une maladie grave (fièvre typhoïde, fièvre éruptive ou bien encore une septicémie ou une pyohémie). Dans ces cas. l'évolution mème de l'affection primitive qui a donné naissance à l'ar thrite secondaire permeltra de reconnaitre facilement la causc et la nature de l'inflammation articulaire. Mais dans toutes les arthrites suppurées du genou et principalement chez l'adolescent, le chirurgien devra toujours songer à l'ostéomyélite aiguë de l'extrémité inférieure du fémur; c'est une lésion qui débute en dehors de l'articulation, mais qui peut l'envahir ct y déterminer les accidents de l'ostéo-arthrite
suppurée aiguë. On la différenciera de loutes les autres arthrites aiguës suppurées, à ce que la lésion a commencé par le bulbe du fémur, délerminant du côté de la cuisse des phénomènes phlegmoneux intenses, s'accompagnant. d'un état général grave avec délire, élévation de tempéra- Lure et le cortège de symptômes qui font souvenl prendre l'ostéomyélite pour une fièvre typhoïde; à ce caractère que ce west que secondairement que l'articulation a été atteinte. Sion ne trouve rien du côté du fémur qui puisse expliquer les accidents, on portera ses invesligalions du côlé de l'extrémité supérieure du tibia dont l'ostéomyélite aiguë peut occasionner les mêmes complications; mais plus rarement, En tenanl compte des commémoratifs, du débul brusque de la maladie, de l'âge du malade et quelquefois d'accidents semblables siégeant sur d'autres épiphyses, on fera le diagnostic.
L'arthrite blennorrhagique dans des cas exceplionnels peulr aussi suppurer; on la reconnaitra à ce que les symptômes, de l'arthrité suppurée ont été précédés de ceux do l'ar= brile blennorrbagique que nous étudicrons plus Loin.
Affections chroniques. — Dans les affections chroniques, comme dans les maladies aiguës du genou, on doit come mencer par rechercher si on a affaire à une lésion intra articulaire où à une lésion péri-articulaire. On reconnailra cette dernière de l'arthrile aux caractères que nous avons!
iqués plus haut: gonflement localisé sur un point; faëilité des mouvements; absence d'épanchement intra-artieus laire, ete.
4° La lésion est extra-articulaire. — On écarlera tout d'abord le simple œdème de la région, facile à diagnostiquer, aux limites peu précises du gonflement, au godel caractéristique et le plus souvent on sera en prèse d'un hygroma chronique de la bourse prérotulienne. On le reconnaitra aux signes suivante: c'esl une Lumeur presque lou jours fluctuante, appuyée sur la rotule, lumeur faisant plus ou moins sai et ayant une consistance variable, Comme vlle contient du liquide, le symptôme de Ia flueturs tion y est très net; mais la Lumeur peut être plus où moins tendue; quand elle l'est énormément, elle bombe en avant de
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la région et ressemble à une tête de brioche. Quand le liquide est en moins grande quantité, on peut sentir la bourse séreuse qui est épaissie; à la surface de la tuméfaction on trouvera le plus souvent des callosités en rapport avec la profession du malade. On sait que cette affection se rencontre principalement chez les individus qui travaillent à genoux (parqueteurs, maçons, servantes...).
L'hygroma diagnostiqué, il faudra connaitre son contenu: quand il succède à un traumatisme, c'est presque Loujours de la sérosité; mais dans des cas rares on peut trouver dans l’intérieur de la poche des grains riziformes qui indiquent la nature tuberculeuse de l’affection.
L'hygroma peut donner lieu à une suppuration chronique quand il a été mal traité. La présence des fistules confirmera le diagnostic.
La coque de l’hygroma peut être dans des cas rares telle ment épaisse qu’elle simule une tumeur solide comme un fibrome ou un lipome encapsulé. L'histoire de la maladie montrant l’évolution vers la sclérose, le siège dans la bourse prérotulienne et au besoin une ponction qui ramène quelque peu de liquide permettront d'éviter l'erreur.
Les lésions de certaines autres bourses séreuses du genou sont susceptibles de donner lieu à des manifestations qu pourraient faire croire à une arthrite d'où le nom de periarthrite du genou que l'un de nous leur a données.
Elles déterminent en effet une flexion du membre, une douleur assez vive pendant les mouvements, un certain gonflement de la région, symptômes qui, si on n’y prenait garde, pourraient faire croire à une inflammation articulaire à son début.
La synovite chronique de la palte d'oie présente les signes que nous venons d'énumérer; mais en examinant avec soin la région, on verra que la tuméfaction est localisée à son niveau, que la pression est douloureuse en ce point et que ce sont les mouvements qui ont pour but de tendre le couturier, le droit interne et le demi-tendineux qui sont les plus douloureux.
La synovile de la bourse infrapatellaire profonde qui sépare le tendon rotulien du tibia, peut simuler l'hydarthrose. Cette bourse en augmentant de volume, se développe par en haut et par conséquent du côté de l'article. On reconnaitra vctte
affection à ce que les deux dépressions latérales qui existent normalement des deux côtés du ligament rotulien, surtout quand le membre est en demi-flexion, disparaissent et sont remplacées par deux saillies. La pression locale est douloureuse et du côté de l'articulation on ne constate pas le choc rotulien. Il faudra cependant savoir que l'hygroma prétibial très développé peut repousser en avant la pointe de la rotule et donner lieu ainsi à une fausse mobilité simulant le choc rotulien.
On a encore rangé dans les périarthrites la synovite du cul-de-sac sous-quadricipital lorsqu'il est isolé de la séreuse articulaire; certains abcès périarticulaires sous la dépendance d'une ostéite limitée d’un condyle du tibia; il suffit de signaler ces faits pour que l’attention soit éveillée de ce côté et pour éviter l'erreur.
2° La lésion est intra-artioulaire. — La première question à résoudre est là suivante :
A. L'articulation est tuméfiée? Y at-il du liquide dans l'intérieur de l'articulation ?
L'épanchement intra-articulaire se reconnait facilement aux signes exposés dans l'exploration clinique. Si en eftet on constate le choc rotulien, c'est qu'il y a du liquide et mème ce liquide peut exister quand bien même le choc rotulien ne pourrait avoir lieu à cause de la tension de l'épanchement; mais dans ce dernier cas, en se renvoyant le liquide d’un cul-de-sac à l’autre, on a la sensation de la fluctuation.
La présence du liquide a été reconnue. Quelle est sa nature ?
Est-ce du pus? Nous avons indiqué à propos de l'arthrite purulente les symptômes qui permettent de reconnaitre la suppuration articulaire. Nous y renvoyons.
Est-ce du sang? Dans ces cas l'épanchement a été rapide et le gonflement du genou a paru immédiatement. On a affaire à une hémarthrose et nous renvoyons à ce que nous en avons dit à propos des lésions traumatiques.
Est-ce de la sérosité? On reconnaitra la nature de ce liquide en commençant d'abord par écarter le pus et le sang. De plus, la palpation montre que ce liquide est peu dense et donne une fluctuation très franche; l'histoire de la maladie
prouve qu'il a mis plusieurs jour à se former et sa prèsenre dans l’intérieur de l'articulation qui constitue l'hydarthros s'accompagne d’autres symptômes qui viennent permettre d'affirmer le diagnostic.
DIAGNOSTIC DE L'HYDARTHROSE
La présence de la sérosité étant reconnue à l'aide du choc rotulien, comme nous venons de l'indiquer, le clinicien du. se rendre compte du degré de l'hydarthrose et de l'état de l'articulation.
Il faudra donc relever la saillie formée par les cu!sde sac de la synoviale autour de la rotule, pour apprécier Li quantité de liquide intra-articulaire. On comparera la rotule du côté malade à la rotule du côté sain pour voir si elle n'4 pas subi un élargissement hypertrophique, ce qui arr: dans certaines vieilles hydarthroses. Si les parties ne s pas trop tendues, on essaiera de pincer entre le pouce l'index le repli supérieur de la synoviale pour se rendrcompte de son épaisseur. Dans les hydarthroses ancieunt< on sent au niveau des culs-de-sac supérieurs un véritabl: bourrelet,
Cela fait, on explorera les ligaments latéraux interne & externe, d'abord pardes pressions faites sur leurs insertion pressions qui seront quelquefois douloureuses, etensuiteet | portant la jambe alternativement en dedans et en dehors après avoir au préalable fixé la cuisse dans l'extension. Si existe des mouvements latéraux, c'est que les ligaments on! été relâchés par la présence de l’épanchement.
Pour se rendre compte de l'état des ligaments croisés, or imprimera à la jambe des mouvements de rotation sur l'axe, mouvements impossibles quand l'articulation est saine, possibles et douloureux quand les ligaments sont altérés.
Enfin on se rendra compte de l'état d’atrophie du quadr.ceps par la mensuration avec le ruban métrique et eu commandant au malade de contracter ce muscle qui reste flasque {(voy. Exploration, p. 755).
L'hydarthrose ainsi étudiée n'indique que la présence d'une simple manifestation symptomatique; mais cela ne | suffit pas, il faut reconnaître la nature de l'affection. Tout
affection à ce que les deux dépressions latérales qui existent normalement se deux côtés du ligament rotulien, surtout quand le membre est en demi-flexion, disparaissent el sont remplacées par deux saillies. La pression locale est douloureuse el du côté de l'articulation on ne constate pas le choc rotulien. H faudra sependant savoir que l'hygroma prétibial Lrés développé peut repousser en avant la pointe de la rotule et donner lieu ainsi à une fausse mobilité simulant le choc rolulien.
On «a encore rangé dans les pétiarlhriles la synovite du eul-de-sac sous-quadricipital lorsqu'il est isolé de ln sérouse articulaire; certains abcès périarticulaires sous la dépendanee d'uncostéile limitée d'un condyle du Libia; il sullit de signa ler ces faits pour que l'attention soit éveillée de ce côté et pour éviler l'erreur,
2° La lésion est intra-artioulaire. — La premiére ques- Lion à résoudre est là suivante :
A- L'articulation est tuméfiée? Y a-t:il du liquide dans l'intérieur de l'articulation ?
L'épanchement intra-articulaire se reconnait facilement Aux signes exposés dans l'exploration clinique. Si en efteb on constate le choc retulien, c'est qu'il y a du liquide eb méme ce liquide peut exister quand bien mème le choc rott= lien ne pourrait avoir lieu à cause de la tension de l'épan: chement; mais dans ce dernier cas, en se rénvoyant le liquide d'un cul-de-sac à l'autre, on a la sensation de la fluctuntion.
La présence du liquide à été reconnue. Quelle est s@ nature ?
Eut-ce du pus? Nous avons indiqué à propos de l'arthrite purulente les symptômes qui permellent de recounaltre la Suppuralion arliculaire, Nous y renvoyons
Estice du sang? Dis ces cas l'épanchément à été rapide eb le gonflement du genou a paru immédialement, On n affaire ä une hémarthrose et nous renvoyons à ce que HoUs En avons dita propos des lésions traumatiques.
Est-ce cle la vérosité? On reconnaitra la nature de ce liquide en commençant d'abord par écarter le pusel lé sang. De plus, la palpation montre que ce liquide esl peu dense el donne une flucluation trés franche; l'histoire de la maladie
L'hydarthrose rhumatismale s'accompagne en géner.' d'autres manifestations articulaires, et on a souvent affa à un rhumatisme polyarticulaire. Elle a une évolut. prompte et passe en peu de jours à l’état chronique pour .* plus se manifester que par de la gène des mouvements aucune espèce d'ankylose. Elle s'accompagne de fiévr quelquefois de troubles cardiaques. La fluxion articu'est franche, se manifestant par une coloration rosée de peau et un gonflement qui distend rapidement la «it viale. :
L'hydarthrose blennorrhagique du genou est la manifest:' * articulaire la plus fréquente de l'infection par le gonoco} Elle se différencie de l'arthrite rhumatismale en ce qi” est monoarticulaire et que le genou est le siège de dou r intolérables les plus violentes qu'on rencontre dans arthrites. Son évolution est d'une lenteur désespérin mais l'épanchement se résorbe pourtant, laissant à sa p une ankylose fibreuse prompte à s'établir. Enfin un ex«1 attentif des organes génitaux décélera un écoulerr urétral chez l'homme et un écoulement vaginal ch: femme.
L'hydarthrose tuberculeuse aiguë a été aussi signalée : une forme très rare de la tuberculose du genou, mais it dra y songer quand on n'aura pas de raison de pe: à une hydarthrose traumatique, soit à une hydarthrosei norrhagique. Cette hydarthrose tuberculeuse aiguë + | reste reçu le nom de pseudo-rhumatisme tubherculeux, «* permet d'induire combien son diagnostic est délicat.
b) L'Aydarthrose est chronique.
On songera d'abord aux deux formes rhumatismale et :
chement qui a de la tendance àse reproduire et quis’ pagne seulement de raideurs articulaires. et dans la b': : rhagie une tendance de plus en plus marquée vers l'anki
L'hydarthrose tuberculeuse début de la tumeur allure insidieuse ; l'É noisement et augmen
DIAGNOSTIC DE L'HXDANTHROSE
d'abord on peut éeurter les hydarthroses qui succédent à
. des traumalismes où à unedifformilé comme Le gere ealqum ou encore à la présence d'une lymplhangite (voy. Affections aigus). lei la cause est connueetde ce fait ba nature de l'hydarthrose.
Où aura encore une voie Loute lracée pour ses invesliga- Lions quand un malade atteint d'hydarthrose éprouve une douleur aiguë, subile, qui l'oblige à suspendresa marche; il faudra immédiatement songer au corps étranger articulaire de rechercher par la palpalion; mais cet examen réclame beaucoup de soins el quelquefois il faut y revenir à plusieurs “prises, imprimer à l'arliculation des mouvements dans dons les sens pour faire apparaître l'arthrophyte, Le plus souvent les malades savent le fixer jen un point de l'antioulation et le montrer au chirurgien. Disons encore qu'on devra s'assurer si les corps élrangers ne sont pas multiples et consluter s'ils sont inbra ou exbra-articulaires. Ces ders miers n'ont qu'une mobilité relative, landis que les autres fuient sous le doigt (souris arlie! ulaire) elpassent avec la plus grande facilité d'un côté à l'autre de l'articulation,
Enfin il faut savoir que l'ostéomyélite de croissance dans sa forme alténuée peut donner lieu à de l'hydarthrose de voisinage : on diagnostiquera celle lésion périarliculaire aux douleurs qui siégent surtout du côlé du fémur, à l'augmens lation de diamètre de cetos au niveau de son bulbe; à ce que la pression est douloureuse en ce point, à l'âge du malade qui esten pl période de croissance, voilà pour les cas bénios. Dans as graves, Lous ces symplümes s'exagérent; l'état général at compliquer la situalion et bientôt des accidents dé suppuration ne laissent plus de doute sur le diagnostic, Quelquefois mème c'estune arthrite suppurée qui, comme nous l'avons dit, esl la conséquence de arte aigu.
Ces différentes aflec écartées, il s'agit de reconnaître les diverses variétés d'hydarthrose et on se basera d'abord sur ln rapidité de son évolution en iolerrogeant le malade et la région qui montre qu'on à affaire à une hydarlhrose aigué où à un arthrose chronique.
à) L'hydarthrose est aigus
1 faut immédiatement songer au rhumatisme et à la blennorrhagie,
MAGsomire crimviica, à lil, “
L’hydarthrose rhumatismale s'accompagne en général d’autres manifestations articulaires, et on a souvent affaire à un rhumatisme polyarticulaire. Elle a une évolution prompte et passe en peu de jours à l’état chronique pour ne plus se manifester que par de la gène des mouvements sans aucune espèce d'ankylose. Elle s'accompagne de fièvre et quelquefois de troubles cardiaques. La fluxion articulaire est franche, se manifestant par une coloration rosée de la peau et un gonflement qui distend rapidement la syne viale, :
L'hydarthrose blennorrhagique du genou est la manifestation articulaire la plus fréquente de l'infection par le gonocoque. Elle se différencie de l'arthrite rhumatismale en ce qu'elle est monoarticulaire et que le genou est le siège de douleurs intolérables les plus violentes qu'on rencontre dans les arthrites. Son évolution est d'une lenteur désespérante; mais l'épanchement se résorbe pourtant, laissant à sa place une ankylose fibreuse prompte à s'établir. Enfin un examen attentif des organes génitaux décélera un écoulemert urétral chez l'homme et un écoulement vaginal chez la femme.
L'hydarthrose tuberculeuse aiguë a été aussi signalée : c'est une forme très rare de la tuberculose du genou, mais il fan dra y songer quand on n'aura pas de raison de penser soit à une hydarthrose traumatique, soit à une hydarthrose biennorrhagique. Cette hydarthrose tuberculcuse aiguë a du reste reçu le nom de pseudo-rhumatisme tuberculeux, ce qui permet d’induire combien son diagnostic est délicat.
b) L'hydarthrose est chronique.
On songera d'abord aux deux formes rhumatismale et blennorrhagique que nous venons d'indiquer et on fera le diagnostic d’après l'histoire de la maladie et aussi les signes locaux montrant dans le rhumatisme la présence d'un épanchement qui a de la tendance à se reproduire et quis'accompagne seulement de raideurs articulaires. et dans la blennorrhagie une tendance de plus en plus marquée vers l'ankyluse au fur et à mesure que l'affection prend des jours.
L'Aydarthrose tuberculeuse est une forme assez fréquente de début de la tumeur blanche. Elle se caractérise par son allure insidieuse ; l'épanchement se fait pelit à petit, sournoisement et augmente jusqu’à prendre un volume conside-
DIAGXOSTIE DE L'HYDARTHROSE 1
rable, car ce sont souvent de grosses hydarthroses. L'artieulation peut être très tendue par le liquide ; mais le plus souvent on peul facilement déprimer les culs-de-sac dislendus, et faisant saillie. 11 n'exisle pas de douleurs dans la majorité des cas eten somme on se Lrouve devant une bydar- Lhrose ne présentant pas grands caractères distinetifes mais en se rappelant la Lorpeur, l'indolence de la maladie, en examinant bien le sujet et ses antécédents, on voit qu'il a maigri ou qu'il a eu des manifestations bronchiques ; en prenant en considération l'impuissance du traitement ou les récidives à brève échéance, on fera le diagnostic.
L'hydarthrose syplilitique peut se montrer dans les trois périodes de cette maladie. Quand elle apparait avant où avec les accidents secondaires, elle est facile à raltacher à ces derniers el intéresse plutôt le syphiligraphe que le chirurgien. Quand on Ja rencontre à la période Lertiaire, elle se caractérise pas l'existence d'un où plusieurs points douloureux à ln périphérie de l'articulation, soit au niveauide la synoviale, soit au niveau des extrémilés osseuses. La palpation permet de constater une tuméfaclion bien limitée, qui, ou bien fait corps avec l'os (périoslose, hyperostose), ou bien est mobileet appartient à la synoviule (gomme). Les troubles fonctionnels sont beaucoup moindres que dans les arlhriles chroniques. I n'y à pas d'allitude fixe dumembref les mouvements son à peu près normaux: les douleurs spontanées ou provoquées sont peu vives, limilées aux points tuméfés. Comme on le voit, la synoviale ne parait alteinte que secondairement et Lous Les signes que nous venons d'énumérer, joints à l'influence du traitement, mettent suffisamment sur la voie de la syphilis dont on retrouvera des sligmales ailleurs.
L'hydarthrose de l'arthrite sèche se reconnailra facilement à la marche del'épanchement qui se fait par poussées et aux caractères de l'artbrite qui dans certains cas déforme Lellement l'articulation qu'on lui a donné le nom d'arthite déformante. Les extrèm osseuses sont en effet souvent hype= roslosées. De plus, il existe des craquements manifestes non seulement dans l'articulation malade, mais encore dans les autres jointures.
L'hydartkrose tabétique est facile à diagnostiquer. Elle débute froidement et brusquement par une tuméfaction
générale du membre inférieur; au bout de quelques jours l’ædème disparaît et l'hydarthrose persiste. L'affection e<t indolore et, en peu de temps, trois signes ont apparu qui caractérisent la lésion : ce sont l'existence des craquements articulaires, la déformation complète de l'articulation et les mouvements anormaux qu'on peut taire subir à la jointure. mouvements qui, sans la moindre douleur. peuvent aller jusqu’à la dislocation. La jambe du malade devient une vraie jambe de polichinelle et dans certains cas peut former avec la cuisse un angle à sinus antérieur.
L'hydarthrose intermittente est une forme sur laquelle on n'est pas bien fixé. Chez des individus jouissant d'une benne santé, on voit survenir, à des intervalles de huit jours à quatre semaines, des épanchements douloureux dans un ou dans les deux genoux. La durée de l'accès est de quatre à six jours. On a incriminé le paludisme, mais sans preuves bien sérieuses quoique celui-ci, comme l'anémie et certaines maladies générales, soit susceptible de déterminer un épanchement de sérosité dans le genou.
Telles sont les différentes formes de l'hydarthrose et chaque fois qu’on se trouvera en face d'un épanchement séreux articulaire, il faudra s'efforcer de le faire rentrer dans une de ces catégories. C'est seulement quand on n'aura trouvé aucun motif valable pour le ranger dans une des varietés indiquées plus haut qu'on devra se contenter de poser le diagnostic vague d'hydarthrose dite essentielle.
B.L'articulation est tuméfiée.Y at-il des fongosités dans l'intérieur de l'articulation ?— Pour reconnaitre les fongosités, il suffit de palper avec soin la jointure ct ses différents culs-de-sac, ce qui au genou est facile à cause du peu d'épaisseur des tissus qui séparent la synoviale de la peau. On aura alors sous les doigts une sensation de mollesse et d'élasti toute particulière, difficile à définir, mais qui se sent fort bien avec un peu d'habitude. Parfois l'impression ressentie par les doigts est telle qu’on jurerait qu'il Y a du liquide, mais c'est une pseudo-fluctuation et on reconnaitra que cette sensation de Ilol est fausse à ce que le choc rotulien est impossible el aussi à ce que la consistance n'est paabsolument la mème dans tous les culs-de-sac. Il y a de<
