synoviale

synoviale de l'

ANATOMIE CLINIQUE, == EXPLORATION sy

La figure que nous donnons tei (fig. 85), nous morilre les con nexions des vs du larse, vus par leur face dorsale, exioNs Sur lesquelles nous venons d'insister. Elle a surtout pour but de mettra " évidence la disposition des «ynoviales qui wntrent dans la consütution des articulations qui unissent, entre elles, les pitcrs d<setie ses qui constituent le squeloite tarsien. Celte figure nous 0

envahissent. aux articulations des RES es entre eux, € articulations tarsomélalarsiennes. [me fut pas ou blier, d'ailleurs, que dans les tuberculoses du pied les os sont primilivement atteints, et on conçoil fncilement, en regardant dx ligure, que plusieurs articulations puissent être prises simulhiné ment, quand un seul 08 est malade,

done, on le voil, pur lu face dorsale du pied surtout, qui le squelette de la partie lérminale du membre inférieur peut êtres exploré. Par la plante du pied, abondamment recouverte de parties: molles, on ne peut guère que palper lu partie postérieure de la face lnféricure du culcunéum avec ses deux tubérosités interne ebexs lee. et la face inférioure dos têtes des métätarsiens, à l'exceps tion de la première, qui est partiellement cachée par les os sêste motdes, dont l'un, l'externe, ne peut guère étre reconnu, Indie que l'interne exil, parfois, assez facilement appréciable,

La face inférieure du pied, face plantaire. plante dit pieds E8b besucoup plus longue que bi face dorsule: étroit en arrière, mile s'élargit progressivement jusqu'à la base des orteils, sous losque «lle se prolonge sous la forme d'un bourrelet qui recouvre tes art eulations métlarso-phalangiennes. situées, pur conséquent, HE un arrière du pli qui sépare les orteils de la plante. À l'étit mur mal, la plante du pied est excnvée ; elle ne repose sur le 26 que pur le lulu, les extrémités antérieures du premier el du cinulere mélutarsiens surtout, mais aussi, comme le montrent les en pres, péises pendant lu station debout. où la marche normale, sur des ts des trois métatarsiens du millen et le bond externe du pie. C'est done le bord interne et la partie culminant de Ju vonté qui sont écartés du sol, La voue plantaire, chez certains sujets, Ext Uffaissée, ul repose par tous #68 points sur le sol; on dit alors que le pied es plat, chez d'autres elle eut très accenluée, Lrés élevée x on dit alors que le pied est creux

Les difféeentes couches qui entrent dans la constitution de br plante du pied sont : la pean qui est fine dans les f où elle n'a pas de contact avec le s6l, mais dont l'épiderme s'épuisalt s6uvent, chez les individus mal chaussée, peu soigueux de leur ge sonne, d'oû les durillons. sous lesquels se développent des bowrsex séreuses accidentelles qui peuvent s'enilammer, suppurer &f resion

jusque durs a : alaire pe de de la Heu tiens nous a'hbeervans plus, & Theure ai ee drrnire ‘ant dent; mais d est bus de peler, dans certains cas de à ration pr de de La jambe, Ls co D tte re pic var | si cakcar ” ante du pied

allé, bei long

ae sur le siège prés

DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS CHINUIGICALES DU IER L'étude que nous avons f ropes de la tibiéeï des res du € Cane des ds à e « ‘ uxalions, des enlorses lihéo-1 tI) yrochées puis le assez

avons dit des lésions Lraumatiques, aux

om d'entorses périarticulaires, de ruf tion de certains lendons, nous permettra d'être brefs, sut les affections chirurgicales ed qui se Lrouvent, en Ea elfe r fruet du ta rutres que le calcanéum et gale, e sine ébauchée ; colle luxations de srtict médiotarsie w, d ac a pluie : des cunéiformes, ne repose qu ur de rares observalions qu'il faudrail ray ter en entier, pour 16 ‘ dée dr

: fat sont relativeme Ares ; QUAI

‘ ! ent point éplacems do erépil tion & anormale, elles peuven fond

localisée en un point de l'os, douleur qu'on peut rendre plus intense en refoulant, d'avant en arrière, l'orteil correspondant au métatarsien supposé fracturé, sont des signes qui permettent de soupçonner la fracture qui pourrait être affirmée, d’après Thiéry !, d'après l'apparition d’une ecchymose dont voici les caractères :

Elle est tardive, se montre de vingt-quatre à quarant huit heures après le traumatisme, et devient surtout app: rente dans les plis interdigitaux, sous forme de languette< violacées qui remontent le long du flane de l'erteil dont le métatarsien est intéressé et des deux métatarsiens voisins : elle apparaît et disparait après l'ecchymose dorsale {quant il s'agit, ce qui est le cas le plus fréquent, d'un traumatisme ayant porté sur le dos du pied), qui, elle, est immédiate Elle permettrait, d'après Thiéry, d'affirmer non seulement la fracture du métatarsien, mais peut-être le nombre et le siège des os intéressés; elle offre la teinte violette alors que l'erchymose dorsale est déjà jaunâtre. L'ecchymose interdigitale est d'origine profonde, puisqu'elle apparait tardive. ment et qu'elle se produit indépendamment de toute contusion directe des phalanges. Thiéry signale encore, comme un bon signe de la fracture des métatarsiens, une ecehymose plantaire, ayant la forme d'une bande oblique. paralléle à la direction du tendon du long péronier latéral.

Quand la fracture d'un métatarsien s'accompagne de déplacement, c'est en général le fragment antérieur, par son extrémité postérieure. qui fait saillie à la face dorsale du pied, plus rarement à la région plantaire ; exceptionnellement, on a vu le fragment postérieur proëéminer vers la plante, par son extrémité antérieure. La saillie du fragment déplacé est, en général, difficile à corriger ; malgré tout. elle ne laisse guère de doute sur la fracture. si. bien entendu, on U assuré, par l'interrogatoire du malade. qu'il n'y avait pas de déformation antérieure du squelette . quand la saillie se laisse réduire, la crépitation et la moin lité anormales, permettent d'affirmer le diagnostic.

Les luvations du métatarse, rares, s'accompagnent tres fre quemment de complications qui consistent en fractures. plaies, écrasements. Elles sont totales ou partielles; les

MU Thiéry, Gus ml, dde Paris, AS, pe 135.

luxalions lolales, c'est-à-dire les luxalions simultanées des cinq os du métaturse sur les vs du tarse, se font, en haut, en bas, en dedans où en dehors. Les luxalions partielles se fon, loujours. en haut on en bas.

Dans la luration dorsale totale, on observe, au niveau de l'inlerligne de LisfraneKque nous avons appris à déterminer}, une saillie dorsale qui varie de quelques millimètres (luxaion incomplète) 4 2 où 3 centimètres el demi de hauteur (luxation romplète). Cette saillie est tormée par l'extrémi postérieure des métatarsiens, que ln palpation permet du reconnaitre. En mème Lemps que son dinmétre vertical es wmenté, le pied est plus où moins incurvé en dehors, et ses bords sont raccourcis, s'il y a chevauchement des mélae larsiens sur les 08 du tarse,

s Dans les lurations pærtielles, le diagnostic du déplacement fait par la constatation de la saillie du métatarsien déplacé, « Dans les lupations en bas, la déformation du pied su dans la luxation en haut, Mais ici, la sañll dorsale est formée par les cunéiformes et le cuboïde, tandis: que Les s supérieures des métalarsiens, qui st sont enfoncées dans la région plantaire, peuvent y être senties par une palpation profonde.

« L'épaisseur verticale du pied est augmentée, le raccoues cissement de ses bords est souvent trés net, ainsi quel tendunce à eurvalion.

» Les huratious latérales, en dehors, sont caractérisées /pne la déviation prononcée de la pointe du pied en bas ebE dehors. 1 en résulte un angle rentrant, sur le bord externe du pied, au niveau de l'ext postérieure du cinquième et un angle très saillant, formé en dedans, par xtrérité antérieure du premier cunéiforme.

» À ce niveau, le doigt pénètre facilement entre les surs « articulaires du premier cunéiforme et du premien mélalursion totalement disjointes, lavant-pied est en vaiqus, lb base des mélatarsiens dépasse de quelques millimètres le plan de la face dorsale du tarse. + (Nélaton, Traité dechire de Duptayet Reolus, L. 1, p

Chez les adolescents de doure à dix-huit ans, garçons tb filles, on observe assez souvent une affection dont voiel le tableur elinique : le sujot, qui en général, à une profession qui le force à se Lenir debout, toute la journée, éprouve,

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quelques heures avant d’avoir fini son travail, des douleurs dans le ou les pieds (car l'affection peut être bilatérale, dans ce cas elle est en général plus accusée d'un cèté) et marc! péniblement. Dès qu’il est couché, les douleurs disparaisent et ne se montrent, de nouveau, que dans la soirée du lendemain, mais à une heure d'autant plus précoce que le début est plus ancien.

Dès que la douleur se montre, le pied perd sa concavile et sa cambrure, s’aplatit en un mot. ct de plus, se met dans l'atlilude du valgus. Un examen attentif, permet de reronnaître, si on examine le malade avant qu'il se soit repose, des points douloureux qui siègent à la face externe du péroné,. point péronéal, au niveau de l'articulation calcanéeastragalienne, point calcanéo-astragalien (signalé par Duchenne et Gosselin) ; aux deux extrémités de l’interligne médio-tarsien, parfois à la pointe de la malléole externe et au niveau de l'articulation péroné. ale inférieure (Terrillon). Ces divers points qui, comme la déformation, disparaissent par le repos, finissent à la longue par devenir permanents. Telle est la première période de l'affection. bientot suivie d'une seconde période, dans laquelle apparaissent de< contractures des muscles de la région antéro-externe de la jambe.

Dans les premiers temps, le pied ne se déviait en ralgus ‘que pendant la station verticale, c'était un ralgus passif: dans cette seconde période, le valgus devient actif, provoque par la contracture intermittente du court péronier latéral et de l'extenseur commun des orteils. Celle contracture et le valgus qui en est la conséquence, n'apparaissent qu'a l'occasion de la fatigue, aussi disparaissent-ils par le repos ou le sommeil chloroformique. Dans la troisième période. la contracture, d'intermittente qu'elle était, ext devenue permanente, puis la rétraclion lui succède, de telle sorte que l'atntude en valgus est devenue irréductible soit par le repos, soil par le sommeil chloroformique.

En présence de ces symptômes, de leur succession, le diagnostic ne saurait èlre hésilant : il s'agit d'un pied plat valqus douloureux. d'une tarsalgie des adolescents.

On reconnait facilement l'aplatissement de la voûte du picd par la vue, mais on ne se rend bien compte de son degré, que par la méthode des empreintes, qui consiste à faire

DIAGNOSTIG DES AFFEGTIONS DE PIED #37

marcher le malade, soil sur des feuilles recouvertes de noir de fumée, soil sur des feuilles de papier blanc ; mais, alors, ln plante du picd aura été préalablement recouverte de ses: pulvérulent (méthode de Neugebauer,

rsovie, et Gilles de la Tourette). Un examen allentif du

ord interne du pied, montre qu'il est complètement affaissé, : sur le sol en lotalilé, Ce bord est de plus convexe

n dedans et on y distingue trois saillies osseuses, qui sont,

n allant d'arrière en avant, la malléole interne, la Lèle de l'aslrogale et Je Lubereule du scaphoïde, saillies plus appas renles qu'à l'élat normal. Duchenne de Boulogne qui corisis dérait le pied plat valgus douloureux, eomme le résultat de l'impolence du muscle long péronier latéral, recommanttail l'exploration suivante : repousser le bord intérne du pied en appliquant la paume de la main ou la pulpe du pouces contre la partie interne de la plante, au niveau de l'artieus lation du gros orteil. Recommander au malade de lutler contre l'effort. La résislance qu'il opposera sera due à Mi contraction du muscle long péronier latéral. Or, dans lecus de parals résistance est à peu près nulle.

Mais le long péronier latéral est souvent contracturéil en est de méme du jambier antérieur; d'où des attiludesdi pied un peu différentes. Nous n'avons en vue ici que ns cas Lypes.

Selon qu'on adopte telle ou telle théorie pathogéniquedin pied plat valgus douloureux, on devra, pour faire undias ghostie complet, rechercher l'élat du long péronier latéral (Paralysie, Duchenne, Théorie musculaire), celui de l'articulte lion médiotarsienne (Gosselin, Picard, Reynier, Théoné articulaire). La théorie ligamenteuse a 805 partisans ; xjuant à la théorie osseuse, elle nous semble devoir étre invoquée dans un grand nombre de cas, eur l'affection se montre em pleine évolulion du squeletle Larsien, la costrachitre pré dominant sur un groupe museuluire, n'est-on pas en droit de se demander si elle n'est point en rapport avec la lésinn de tel ou Lel os du turse qui, devenu douloureux par m rapidité de sa croissance, sert plus où moins Immobilisé par la éontraclure de Lel ou tel muscle ?

De la tarsalgie des adolescents, on doil rapprocher M eontusion chronique du talon, observée chez les adulles qui 48 Liennént Loute la journée debout. Cette affection, décrile par

Desprès, qui en place l'origine dans la contusion du tissu vcellulo-graisseux qui recouvre la face inférieure du calcanéum, est caractérisée par une douleur siégeant rigoureusement sous le talon, au niveau des tubérosité» calranéennes, n'existant que pendant la marche et accrue par la marche, pouvant ètre provoquée par une forte pression, quand le malade est au repos. Telle est la théorie de Després : pourquoi ne pas admettre une inflammation de la bourse séreuse qui siege en ce point ? Xe sait-on pas que, dans la blennorrhagie, cette bourse, de mème que celles qui siègent sous les tètes du premier et du cinquieme métatarsiens, peut s’enflammer et donner lieu à des douleurs empé chant la station debout ? Il faut toujours, a notre avis. examiner l'urètre d'un homme qui se plaint d'une douleur du talon.

Souvent on trouve, chez les adultes ou chez les vieillards, rarement au talon ou dans la concavité de la face plantaire: exceptionnellement à la face dorsale des orteils, assez fréquemment à la face plantaire du gros vrteil, au niveau de l'articulation de la premiére avec la deuxième phalange, mais en particulier, au niveau des articulations métatarsophalangiennes des orteils et surtout du premier el du riuquieme, une affection qui évolue de la façon suivante : un durillon se forme dans l’un des points que nous venons de signaler, sous lui se développe une bourse séreuse accidentelle, elle s'enflamme, s'ouvre, et lorsque l'épiderme est enlevé, on trouve le derme superficiellement érodé ou bien ulcéré dans toute son épaisseur et dévollé sur ses bords. dans une certaine élendue. Si la cicatrisation de l'uleération se fait sous l'influence du repos. la mème série de phénomenes se montre, dès que le malade marche de nouveau

L'ulcéralion, une fois constituée, a une forme arrondie, des bords décollés. taillés à pic, circonscerits par un bourrelet épidermique très épais. Du pus fétide sort par l'ulceration qui gagne en profondeur, à mesure que l'affection est plus ancienne ; l'ulcération envahit les gaines ten neuses, les articulations, qui présentent de gros craquements: les os qui se raréfient, se laissent pénétrer par le stylel, se nécrosent.

distanee du mal; on peut les traverser avec üné aiguille, sans que le malade aceuse la moindre douleur,

En présence de tous ces symptômes, le diagnostie ne sau rait présenter ln moindre difficulté, il s'agit d'un val pers

mpléter le diagnostic, il faut en rechercher la eauss qu'on trouvera, le plus souvent, dans l'atarie locomotrice; on n'oubliera pas qu'il peut se développer sous l'influence de la paralysie géné , de l'alcoolisme, du dia= bèle, et on recherchera les signes de cos différentes mala= dies Mais il existe aussi des affections des nerfs périphériques, pables de conduire au développement d'un mal perforants telles, celles qui résultent des contusions, des brûlures, des ures, auxquelles on devra penser en interrogeant le malade Si l'on ne trouvait rien de Lout cela, peut-être devrait-om se rallacher à la Uiéorie mécanique, qui veut que le mal perforant vienne de la suppuration d'une bourse sére normale où anormale, En Lout cas, on ne peut nier quel compre a ait une grande influence, dans la plupart des £as, sur le développement du mal perforant plantaire, Pas plus que nous n'avons décrit les difformilés congé Lilesouacquises du pied, nous n'étudierons celles des orteils, lots, ortoil en marteait ; suit de regarder pouf fire Le dingnostic. .

Les fractures des phatanges des orteils s'obse l'état de fractures compliquées : elles résultent 4 et sonl.comminutives ; les fractures fermées sont plus rares, et c'est surtout la première phalange du gros wrleil qui est intéressée, La fréquence relative des fractures de ce ruier os n'est peul-élre qu'une illusion, dut à «e que 18# lruelures des autres phalanges des orteils, échappent à ns moyens d'investigation. Le diagnostic des fractures ouvertes #sl fcile ; celui des fractures fermées de la premiére plis lange peut être affirmé, quand on trouve nettement une douleur vi bien locali de la mobilité anormale, delæ crépilation Los signes sont presque impossibles à constater eur les aubres phalanges, tnt leur volume est petit; de plus, d'est pus rare de Lrouver, chez quelques sujets, un certafi

degré de mobilité latérale des phalanges des orteils. et quand on le provoque, on perçoit des bruits de frottement qui ressemblent à la crépitation, et qui peuvent, après une contusion, en imposer pour une fracture qui n'existe pas

Les lurations des orteils sur les métatarsiens ou luzations mélatarso-phalangiennes sont excessivement rares, elles se font, en haut, sur la face dorsale des métatarsiens. Celle du gros orteil, la plus fréquente, se traduit par les symptômes suivants : orleil formant avec le métatarsien un angle presque droit, le sommet de l'orteil est un peu dévié en dehors, il forme un Z avec le métatarsien.

La phalange et les os sésamoïdes qui l'ont suivie, sunt sur le dos du métatarsien, les sésamoides en avant de Ia base de la phalange, et dans ce cas la luxation est simple : mais si on a rabattu la phalange en tirant sur elle. pour réduire la difformité, comme pour le pouce à la main. les sésamoides se retournent, s'interposent entre les deux os. et la luxaticn, devenue irréductible, est dite complexe.

Les luxalioas des autres orteils sont très rares; on Cconnail quelques cas de luxations simultanées des cinq orteils sur la face dorsale des métatarsiens, exceptionnellement il s’agit de luxation isolée ; loules se font vers la face dorsale et présentent des symptômes analogues à ceux de la luxation du premier vrteil, sauf les conditions d'irréductibilité qui sont dues, pour ce dernier, à la présence des sésamoïdes.

Quant aux luxutions des phalanges, elles sont encore plus rares que celles de ces os sur les mélatarsiens, c'est la phalange unguéale du gros orleil qui est le plus fréquemment déplacée. Les symptômes caractéristiques qui permettent de faire le diagnostic sont les suivants quand:la luxation se fait en haut (du côté de la face dorsale de l'orteil) : orteil raccourci; son diamètre verlical, c'est-à-dire son épaisseur. est nolablement augmenté.

Sur la face dorsale on sent, par la palpation, l'extrémité postérieure de la phalangette, et sur la face plantaire celle de la trochlée de la phalange. La phalangette dressée sur l:4 phalange forme, avec elle, un angle obtus. ,

« La luxation en avant (vers la face plantaire, cas de Bizet, de Claveland) est caractérisée par la déformation suivante : l'extrémité unguéale de l'orteil est portée en haut el un peu en dehors, l'orteil est raccourci. Du cûté de

DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS DU PIED 64t

la face dorsale on sent la saillie formée par l'extrémilé antérieure de la phalange, et du côté de la face plantaire l'extrémité postérieure de la phalangette. Il n'existe que de très rares cas (trois) de luxation des phalanges des quatre derniers orteils. » (Duplay et Reclus, t. III. p.265 et 266, art. Nélaton.)

On observe, souvent, au niveau de la face dorsale des orteils des épaississements épidermiques auxquels on donne les noms d'oignon, de durillon, de cor. Ces termes ne sônt point synonymes.

Le durillon est constitué par un simple épaississement épidermique qui se fait, tout entier, à la surface de la couche papillaire du derme et n'a point de tendance à pénétrer dans la profondeur. Ce durillon n'est pas douloureux par lui-même et ne le devient que s'il se forme, sous lui, une bourse séreuse qui souvent, s'enflamme ct suppure.

Le cor est constitué par des couches d'épiderme superposées comme le durillon, mais ce qui le distingue de ce dernier, c'est que ces couches épidermiques épaissies ont, pour racine profonde dans la peau, une portion plus étroite traversée par un prolongement papillaire vasculaire, qu'on voit très bien, lorsqu'on a enlevé l'épiderme de la surface. C'est le prolongement épidermique profond qui, en s'enfonçant dans le derme, sous une pression quelconque, détermine les douleurs si vives, dont se plaignent les sujets atteints de cors aux pieds.

Quant à l'oignon qui siège au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, ou plus exactement, au niveau de la tête du premier métatarsien, très saillante chez certains individus, c'est un hygroma, développé entre le squelette et la face profonde du derme, dans une bourse séreuse accidentelle, qui s'est formée au niveau de la Lète métatarsienne. Souvent l'épiderme est épaissi à son niveau, mais cette épaississement n'est rien, c'est l'hygroma qui est tout, c'est lui qui fait souffrir le malade quand il s'enflamme. 11 peut suppurer, rester fistuleux : la suppuration peut aussi envahir l'articulation mélatarso-phalangienne du gros vrteil.

Quand on rencontre, chez un sujet de quinze à vingt ans, le plus souvent un garçon. au niveau du bord externe de la phalange ungutale du gros orleil. une ulcéralion qui. «