DIAGNOSTIC DEF LA TUMEUR BLANCHE DU COU-DE-PIKD

L'arthrite tibio-tartienne tuberculeuss, où üstéc-arihrile luberculeuse, où luméur blanche du cou-de-pied 1 descarnetêres assez trunchés pour qu'on puisse la retontalre Gauss

ment. Elle doit ètre considérée au point de vue clinique à ses deux périodes : avant l'ulcération et aprés l'ulcération.

: La tumeur blanche n’est pas suppurée, et ne porte pas de fistules. — Au contraire de la synoviteet de l'ostéite, les lésions seront plus étendues. La tuméfaction envahira tout le pourtour ou presque tout le pourtourdel'article et le maximum des lésions se rencontrera au début, en avant etsurles côtés, pour se montrer bientôt à la partie postérieure. La synovite peut aussi se propager entre le tendon d'Achille et le plan musculaire profond pour passer d'un côté à l'autre: mais la partie antérieure du cou-de-pied reste indemne.

La pression est douloureuse en avant au niveau de l'interligne articulaire; elle l’est sur les deux malléoles.

Les mouvements sont impossibles et la moindre manœuvre de l'articulation arrache des cris au malade.

Quand on prend le talon d'une main et que par un mouvement plus ou moins prononcé, on cherche à faire rentrer l'astragale dans la mortaise tibio-péronière, on occasionne de grandes souffrances au patient.

En mème temps, le pied se place en extension, le bas de la jambe prend une forme arrondie, les muscles du mollet s'atrophient.

Avec quelle autre arthrite chronique pourrait-on confondre la tumeur blanche du cou-de-pied ?

Avec une arthrile rhumatismale chronique ; maïs ici le gonflement est minime ; il persiste surtout de la gène et de la douleur pendant les mouvements. L'affection a eu une période aiguë rapide, a envahi plusieurs articulations et x donne quelquefois lieu à des troubles cardiaques.

Avecune arthrite blennorrhagique passée à l'état chronique: mais on se rappellera l'intensité des douleurs spontanées : on trouvera une tendance à l’ankylose précoce : on constatera le siège mono-articulaire de la lésion ; enfin, dans la majorité des cas, on trouvera soit dans le passé, soit dans le présent, l'existence d’un écoulement purulent du côté des organes génitaux.

Avec une arthrile sèche ; mais celle-ci présente des craquements constants non seulement dans l'articulation tibiotarsienne, mais dans les autres jointures ; il n'existe pas de fongosités, mais des productions ostéophytiques ; enfin

DIAGNOSTIG DE LA TUMEUR BLANCHE DU COU-DE-MEn 625

l'inlerrogatoire du malade apprend le plus souvent qu'on à affaire à une arthrile à rechules présentant des poussées inflammaloires coïncidant avec un épanchement intra-artieulaire.

Avec une arthrite tabétique ; mais celle-ci évolue sans pro= voquer la moindre douleur el se manifeste par une augmen= Lalion du volume de l'arliculation, ce qui suffit à amener le ælinicien à rechercher les signes du tabes.

Avec un ostéo-sarcome de l'extrémité inférieure de la jambes mais la marche rapide de Ja néoplasie, l'intégrité longtemps conservée des surfaces arliculaires, la possibi de tous les mouvements, la non-tendance à la suppuration permetlront d'éviter l'erreur.

La tumeur blanche est arrivée à la période de suppu= i il existe des fistules. — La présence de fistules ou alions sur le pourtour de l'articulation rend le dingnostic d'osléo-arthrite tubereuleuse facile. On peut mème dire que c'est la seule arthrite chronique libio-tarsienne qui suppure, L'arthrile blennorrhagique dans des cas rés exceptionnels peu arriver à la suppuralion; mais l'absence de fongosités, la marche de l'affection, les symptômes qu elle présente, ne permeltenl pas la confusion. Quant à l'ostéomyélile, elle esl d'abord para-articulaire et n'envahil la jointure que secondairement, après s'être traduite par des symplèmes qui ne prétent pas au doute.

Seule la synovite fongueuse pourrait donner le change; mais nous rappelons que, pour éviter l'erreur, il suffira de se reporter aux caractères différentiels que nous avons indiqués plus haut. L'exploralion au stylet viendra encore affirmer le diagnostic, en montrant dans le cas de lumeur blanche une carie des os, une alléralion des surfaces articulaires, tandis que dans la synovile fongueuse, l'instrument éxploraleur ne rencontre que des lissus mous. La luxation pathologique n'existe pas à l'articulation tibio-tarsienne, mais la disposition anatomique du tarse et du métatarse {voy. p. 830 el 831) permet de comprendre combien l'élément luberculeux n de facilité à gagner les petites arliculalions du pied : on devra done toujours les explorer avec soin.

Quand il existe des fiatules, leur siège, leur exploration au siylot permettent de se rendre comple des os pris el des

articulations atteintes; mais lorsque la suppuration ne s'est pas fait jour à l'extérieur, la question devient plus délicate. C'est à l'aide de pressions méthodiques pratiquées sur chacun des os du tarse et du métatarse qu'on pourra. par la douleur provoquée, savoir si oui ou non, il y a eu propagation de l'infection tuberculeuse. Il faudra aussi s'aider des mouvements qui ont pour but de mettre en jeu les différentes articulations du pied et noter la douleur provoquée par ces mouvements. On se rappellera que pour explorer l'articulation de Lisfranc ou tarso-métatarsienne, il faudra imprimer au métatarse des mouvements alternatifs d’élévation et d'abaissement du pied ; pour explorer l'articulation médio-tarsienne ou de Chopart, il faudra, l'avantpied étant saisi d’une main, et l'arrière-pied de l'autre. pratiquer des mouvements de rotation autour de l'axe antéropostérieur. Enfin pour se rendre compte de l'état de l'articulation astragalo-calcanéenne, il faudra tour à tour porter le pied en adduction et en abduction.

Il est très important de préciser, autant que possible, l'étendue des lésions des articulations atteintes. car de la connaissance aussi exacte que possible des parties malades. dépend la nature de l'intervention. C'est ainsi qu’une lésion qui prendra tout le pied en travers, comme le ferait une ostéo-arthrite totale de l'interligne de Lisfranc, a des conséquences beaucoup plus graves qu'une altération qui siège sur le bord externe du pied, mème sur une assez grande longueur, respectant la moitié interne de l'organe. On sait, en effet. que dans ces cas une résection permet de conserver le massif osseux interne, seul important pour la marche,

Le pied comprend deux régions, l'une postérieure qui à pour squeleue les os du tarse ol coux du métalarse, région Lerav-métadarsienne, l'autre antérieure lormée par les orteils.

Lo rogion lnrsomélatarsionne présente à cansidérer : une face supérieure où dorsale, une fnceinféricure où plantaire, deux bords. Au exteene, l'autre interne.

La face dorsale du pied, commence là où finit le cou-de-picd,

c'est-à-dire ou niveau d'ane ligne transversale qui relie le sommet des doux malléoles, et $e termine, en avant, à la racine dés orteils. Gette fuce dorsale, encore nommée dos du pied, offre une convesiié très marquée en dedans, sétendant du calcanéum à l'extrée milté antérieure du premier métatarsien, tandis qu'en dehors, elle va S'inclinunt et s'aplatissant vers le bord externe du pied ; aussi le bord interne est-il détaché du sol et beaucoup plus élevé que Pexterne qui y appuie dans loute son étendue (Richet).

Sous ln pouu flue, transparente, doublée d'une couche mince de tissu cellulaire lumelleux, on voit se dessiner, lorsque les muscles exienscurs des orteils, jambier et péronier antérieurs 5e contractent, des cordes tendineuses qui sont, on allant de dedans en de. hors : celle du jambier antérieur, celle de l'extonseur propre du

celles de l'extenseur commun, et enfin celle du pèro-

ur. (Voir fig. #5, p. US).

tenant one remarque, très clinique, que nous emprunlement à Michet : « À la parte externe ct supérieure de pied, un peu en avant dela malléole, se vall une saillie

aliongée, dirigée en bus et en dedans ét coupant obliquement Îes tendons du poronier antérieur et de l'exlenseur commun, au.dessous desquels elle s'engage : c'est le mnerle pédieux, qui devient trés sppareut, lorsqu'on cherche à faire redresser les orteils La mollesse que présnie ce corps sharmi reposant immédiatement sur de plau ssseus. en à snivént bmposé à des chiruryiens inexpérimen dés, et leur à fait eroire à une tumeur flictaante. Pour éviter Ferrest, it suffit d'explorer alternativement, en long ten ttasers, 2

qu'on a appelé la fluctuation musculaire n'a licu que dans le sens de la largeur des fibres et, jamais, dans celui de leur longueur. »

Le peu d'épaisseur des parties molles qui recouvrent le dos du pied, permet d'en explorer assez facilement le squelette : il en est de mème pour les bords: là, se trouvent des points de repère qui. joints à ceux qu'on rencontre sur la face dorsale, permettent d'avoir des notions précises sur la situation des différents os datarne. et par conséquent, de rapporter, avec quelque précision, les le sions osseuses ou articulaires à leur véritable siège.

« Au milieu du bord interne du pied, comme au milieu du bord externe, aboutit l'interligne tarso-mélatarsien ou de Lisfranc. || faut mesurer. avec un fil ou un ruban, la distance qui sépare, soit le bout du gros orteil, soit celui du petit orteil, du profil postérieur du talon, et plier le ruban métrique en deux, pour avoir le milieu.

« L'exploration par le doigt, quand elle est possible, donne derésultats plus précis.

« Toujours, en effet, le doigt promené le long du bord externe du pied. trouve la fubérosité du cinquième mélalarsien, dont on connait les rapporis avec l'extrémité externe de l'articulation. Une ligne transversale menée à deux petits travers de doigt en avant de cette tubérosité, irait tomber. en dedans, sur le {ubercule du premier métalarsien. Ce tubercule, on le sent toujours sur un pied sain ou modérëment gonflé, pourvu qu'on le cherche bien : le bout du pouce fortement fléchi, se place sous le bord interne du métatarsien, derrière l'articulation phalangienne, et marche en arrière : l'ongle. raclant sous le bord interne de l'os, rencontre le tubercule, le dépasse, et tombe dans le fossé articulaire ; le tubercule est alors senti entre la pulpe et l'ongle. Si le pouce continue sa marche en arrière, et il le faut, il franchit une vague éminence, la base du premier cunéiforme, de plus de 2 centimètres d'étendue, avant de tomber dans le creux de l'articulation &capho-cunéenne. saute ensuite la saillie (tubercule) du scaphoïde et finalement, s'enfonce dans le creux de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, creux que vient remplir la tête astragalienne, dans l'attitude du valgus, mais qui devient vide et profond, lorsqu'on donne au pied l'attitude da varus. » (Farabeuf, Précis de manuel opératoire, 4 ëdit., & 1. p. 457.) La tête et le col de l’astragale sont encore assez facilement accessibles, quand le pied est dans l'extension ; ils soulèvent alors les téguments et les tendons.

Sans entrer, ici, dans les détails anatomiques précis. nous plaçant exclusivement au point de vue clinique, nous sommes en mesure, en profitant des notions ci-dessus exposées, de bien reconnattre les deux principaux interlignes articulaires du pied.

si, en effet, on tire une ligne réunissant le sommet de l'apophys postérieure du cinquième métatarsien, ou plus simplement, le mi lieu de l& longueur du bord externe du pied au milieu de celle du

AXATUMIÉ CLINIQUE, — EXFLORATION #29

hord interne, an déterminé d'une façon suffisante pour les études Hiniques, l'intertigne lorse-mélalarnen : sans doute celle ligne est accidentée; lrès oblique d'artiène en avant au niveau du cinquième imélatursien, an peu môbé ati nivedix du qualirième, horizontale et

ésque trunsversale du aiveau du troisiéet, elle présente un et nent en arrière dont la hauteur vario de + millimütres à lcentimêtre. au niveau du sccond. redevient encore très oblique, mois crtte d'avant en arrière et de dehors en dedans, au ni- Néon du premier métatarsien ; mais, lous ces poluts particuliers ne sauraient infirmer la direction générale donnée plus haut. En se rappelant que le cabotde s'articale arce les deux derniers às du Muétotarse : de truisitine, ke deuxième et le premier cunéiformes, Avec les métalarsions truisiéme, deusitine et premier: que les Eundifonmes vont en arrière jusqu'é une ligne convexe en avant, Quise trouve élic-même en peu en avant da tubereule du star Phone :-que te cubotde s'unût à la grande apophyse du caleanèun toujours facilement roconnaissable. qu'entre An tôle de l'astragale qu'on reconnait facilement. par lexkension, Fadduction du pled et sa torsion en varus et ane ligue située à quelques millimètres en avant Mu tuborcule da scaphoide. trouve be bord supérieur de ce dérnier os; on pourra, où Le vil. tracer d'une Façon suffisament exucie, Le contour des os de la seconde rangée du lurse, l'astragale Bb le calennèum formant ceux de ls première ranger (voy. fig. AB)

Si, prenant poar gobde, de tuborcule du scuphoide d'une part, et dé l'autre un point situe à un polil travers du doigt derrière Mi tabérositi du cinquième métutarsion. on ré sur ke dos du pied, une ligne transversale qui les réel, on auri encore, d'une façon pproximutive, mais suffisamment éxacte, en clinique, li direction dé l'interlique médi-larsien, qui sers encort mieux délérminée paie jui Lroisième point de repère, c'est-à-dire par lu sufllie de La téte du l'astragale, devenue appréciuble, sous l'influence des mañwuvres due nous avons déjà indiquées (extension, adduction, torsion du pibl en varus)

Eu arrière de ln ligne indique el à son extrémilé exlorme, on réconnaiira la grande apophiysc du culcanèum ; en arrière encore mais en dedans, li tête de l'astragale, son oûl

Toutes ces données qui nous permetlent de nous orienter sur le pied, sont absolument indispensables en médecine opératoire, el nous avons cru devoir y insister, parce que le chirurgien. dans cor talus ous, estobligé d'interventraprés avoir posé un dugnostic précis

Nous rappelleruus eucore, que hi petite qphyee du colcanévns dite susenteuten ladi, peut être sente, par li palpation, au-dessous de la malléole interne : qu'on reconnait facilement ls 1ôte du premier mélatarsien, sr le bord Interne du pled, où elle forme parfois un relief considèmble, d'ou une déviution latérale, en de bors, du gros onteil, deviition s'accumpagnant, le plus souvent des

smart enmioacaue, À it, RU

la formation d'une bourse séreuse accidentelle (uignon) qui, por

Fig. 85. — Coupe transversale des articulations du pied pour montrer les synoviales et les ligaments interosseux.

a, calcauéum. — a, sa pelile apophy phoïde. — f. 9, Le les Lrois cuuéitorun tragalie d