TROISIÈME PARTIE

Applications pratiques du diagnostic des maladies du cœur à leur traitement.

Si le résultat diagnostique de nos recherches cliniques est bien fait pour satisfaire un observateur ami de son art, une objection n'en subsiste pas moins contre la valeur pratique de ces recherches, objection douloureuse pour un ami de l'humanité, et que, pour ma part, j'ai entendu répéter tant de fois que je ne serais pas étonné qu'elle fût présente, en ce moment même,

à l'esprit de mon lecleur. Celle objection est celle-ci : Les affections organiques du cœur sont et seront toujours au-dessus des ressources de la médecine. A quoi donc bon ce luxe de précision et d'analyse pour des maladies incurables? A quoi bon diagnostiquer si bien ce que toujours vous guérirez si mal? Qu'imporle à votre thérapeutique palliative et le siège anatomique, et même l'espèce ou le degré de la lésion?

Si toutes les maladies du cœur s'offraient à nous avec ces graves déformations des valvules, ou des orifices, que nous avons vues caractérisées par le double souffle, le frémissement vibratoire, l'anasarque, etc., je ne chercherais pas à décliner toute la portée de l'objection. Oui, sans doute, devant des cas de celte nature, peu importe un diagnostic local, quand, d'une part, le diagnostic général, si je puis ainsi le nommer, est aussi facile; quand, d'autre part, laguérison est aussi évidemment impossible. Mais, combien s'en faut-il que tous les cas de maladies du cœur soient identiques, sous ce double rapport ! N'avons-nous pas vu tout à l'heure, à propos de la péricardile, de combien de difficultés son diagnostic étaitquelquefois susceptible? Or, dira-t-on de la péricardite que c'est une de ces affections pour lesquelles le médecin peut abriter son dé^-

faut de diagnostic derrière une raison d'incurabilité ? Mais, pour ne parler que du cœur proprement dit, quoique la péricardite se rattache sans doute bien intimement à son histoire, ne fût-ce que sous le point de vue différentiel, croit-on donc qu'à toutes les lésions de cet organe s'applique également et sans appel ce terrible arrêt de Corvisaft : Hœret laleri lelhalis arundo .? A-t-on oublié les concrétions sanguines dont il a été question dans nos dernières observations? Il est vrai que, dans presque tous ces cas, nous les avons vues suivies de la terminaison fatale. Mais croit-on qu'il doive constamment en être ainsi? Pense-t-on que jamais une médication convenable ne puisse triompher de ces sortes de corps étrangers? Ce serait une grave erreur contre laquelle je pourrais même rappeler notre observation 20. Au reste, ce fait pratique est assez important pour que je n'hésite pas à l'étayer ici de deux observations qui me paraissent péremptoires, et qui compléteront pour nous l'histoire clinique de ce produit morbide.

Obs. 22. — Caillots temporaires chez un malade atteint d'affection organique du cœur et d'emphysème. —Un vieillard âgé de soixante et onze ans, d'une constitution assez forte, mais détériorée par l'âge, fut ap-

porté à l'hôpital, sur un brancard, le 17 mai 1840, et couché au n° 8 bis de la salle Saint-Jean-de-Dieu. En proie depuis quelques jours, et dans ce moment surtout, aune dyspnée prononcée, ce malade ne répond à mes questions que difficilement et d'une voix entrecoupée. Il dit avoir toujours été d'une bonne santé. Il accuse seulement un peu d'affaiblissement des jambes depuis un an, et quelques étourdissements depuis six mois. Il éprouvait aussi un peu d'oppression en montant et des palpitations. Depuis trois ou quatre jours, cesétouffemenls ont augmenté de manière aie décider aujourd'hui à venir à l'hôpital.

Élat actuel. Le visage est un peu pâle ; les lèvres violacées, ainsi que les mains qui sont froides : les jugulaires sont dilatées, surtout pendant l'expiration : il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs.

Les inspirations rapides, peu profondes, dyspnéiques, sont au nombre de 36 à 40 par minute. La résonnance est assez bonne dans toute la poitrine : mais, des deux côtés de la colonne vertébrale, on remarque un peu de voussure, et la respiration est accompagnée en avant, et surtout en arrière, d'un mélange de râle sibilant et même de râle bullaire disséminé.

Le pouls est à 84, irrégulier, intermittent, tantôt

petit, tantôt assez développé. Pas de voussure précordiale. La matité est de 11 centimètres dans les deux sens. La pointe du cœur se fait sentir dans le cinquième espace intercostal, mais assez obscurément. L'impulsion du cœur est de force moyenne. Les bruits, de temps en temps assez profonds, assez sourds, intermittents, sont néanmoins accompagnés, presque continûment, d'un double souffle bien distinct dans toute la région précordiale, se propageant même bien au delà, effaçant les deux claquements dans la région de l'orifice bicuspide et de l'orifice aortique, se continuant dans la région de l'aorte jusqu'à la partie supérieure du sternum, mais, dans ce point, permettant de distinguer le second claquement qui est sec et un peu parcheminé. Dans les carotides,-le souffle du premier temps se fait à peine entendre.

Rien de bien notable du côté des autres appareils.

Je prescris de suite une saignée de quatre palettes et des applications chaudes sur les membres inférieurs.

Le lendemain matin, l'état du malade est à peu près le même. Les bruits du cœur comme la veille; la dyspnée toujours considérable; la parole entrecoupée; le malade ne respire qu'à demi assis dans son lit,

M. Bouillaud ordonne deux vésicatoires en arrière delà poitrine.

Les jours suivants, l'oppression diminue : le pouls se régularise; il devient plus large et offre à peine quelques intermittences très éloignées; il tombe à 68-72,et la respiration à 20 par minute, sans râles bien notables. Le souffle ne couvre plus que le premier bruit; il a beaucoup perdu de son intensité. Enfin, le malade dit se trouver bien, et, le 1er juin, il demande son exéat.

Il est inutile, je pense, que je m'arrête bien longuement à commenter cette observation. Qui ne voit que, chez ce malade, nous avions tous les signes d'une hypertrophie moyenne du cœur, avec lésion des valvules gauches, et spécialement de la valvule bicuspide? Au reste, il n'est plus de notre objet d'insister sur ce point du diagnostic; maïs, ce que je prétends, c'est qu'indépendamment de ces lésions fixes, permanentes, nous avons eu ici des caillots momentanément arrêtés dans les cavités du cœur ; et c'est par eux que j'explique cette dyspnée extrême, celte anxiété, ce refroidissement des extrémités, cette dilatation des jugulaires, cette intermittence et cette irrégularité des contractions du cœur, ce pouls tantôt petit, et tantôt

plus développé : que sais-je ? peut-être même ces râles bronchiques, à propos desquels, il est vrai, nous avons bien aussi quelques raisons de croire à l'existence d'un emphysème.

Tel fut mon diagnostic: tel fut-il surtout quand l'amélioration dans les symptômes se fut franchement dessinée ; quand je comparai le souffle noté pendant les derniers jours à celui que j'avais constaté à l'entrée; cette différence m'ayant paru beaucoup trop prononcée pour n'avoir d'autre cause que la différence, si faible comparativement, entre les 84 pulsations du jour de l'entrée et les 72 du jour de l'exéat.

Au reste, si ce fait peut, à la rigueur, laisser encore quelques doutes, il n'en sera pas de même du fait suivant, qui me paraît à l'abri de toute objection , sous le point de vue qui nous occupe.

ObS. 23. — Hypertrophie générale du cœur, avec êpaississement des valvules. Triple bruit. Caillots dans le cœur. OEdème pulmonaire.

Antoine Cambronne, dix-neuf ans, ébéniste, fut reçu dans notre service, le 13 janvier 1841 (salle Saint- Jean-de-Dieu, n° 12). Ce malade, d'une constitution délicate et d'un tempérament lymphatique, se disait atteint, depuis deux ans, de palpitations avec dyspnée

en montant, phénomènes précédés, et, suivant toute apparence, déterminés , au dire du malade lui-même , par un rhumatisme articulaire aigu généralisé, qui avait duré deux mois.

Voici les principaux symptômes que je notai à l'entrée:

Pas de bouffissure du visage, ni d'infiltration des membres- Le pouls est à 80, médiocrement développé, avec quelques inégalités,ou intermitlences,assez rares. Voussure précordiale de 2 ou 3 degrés au cyrtomèlre. La pointe du cœur soulève le sixième espace intercostal, et ce soulèvement se propage jusqu'à l'échancrure inférieure du sternum, où le doigt perçoit encore des battements assez forts. La matité précordiale est de 8 centimètres environ carrément. L'impulsion est forte et assez étendue. Pas de frémissement vibratoire. En auscultant la région précordiale, on est frappé tout d'abord de la dureté des deux bruits qui sont secs, parcheminés, bien détachés, sans bruit morbide bien prononcé. Cependant le premier bruit est, en outre, accompagné d'une sorte de rudesse ou de frottement râpeux qui rappelle assez bien le souffle, surtout en se rapprochant de la partie inférieure du sternum. Pas de souffle dans les carotides. Toux assez rare. Deux

crachais séro-muqueux. La résonnance est assez bonne partout. II en est de même de la respiration qui est cependant accompagnée, partiellement à gauche, et presque dans toute la hauteur en arrière à droite, d'un râle humide, à bulles fines, ne s'enlendant qu'à la fin de l'inspiration, et rappelant assez bien le râle crépitant.

Le lendemain, M. Bouillaud constate, à son tour, les phénomènes suivants :

Le pouls est à 64, assez développé, vibrant, régulier, non redoublé. Les bruits valvulaires sont un peu mats en même temps que très forts, sans souffle distinct ; mais ils se décomposent clairement en trois par le dédoublement du second bruit. Ce triple bruit, bien marqué dans toute la région précordiale et les environs, offre son maximum de netteté dans la région sus-mammaire. Même crépitation un peu humide. La poitrine est, généralement, un peu saillante en arrière, et bien sonore. Quelques crachats glaireux demi-transparents, sans teinte de sang.

Jusqu'à présent, rien de plus clair pour nous que le diagnostic de cette maladie. Nous avons ici, sans aucun doute, une hypertrophie générale et assez considérable. Nous avons de plus un épaississemenf. fibro-carti-

lagineux des valvules, sans rétrécissement notable des orifices, et, du côté de la poitrine, peut-être une bronchite avec tendance à l'emphysème.

Tel fut du moins le diagnostic porté par M. Bouillaud, qui prescrivit , en conséquence, une saignée de deux palettes et demie, des ventouses en arrière, des deux côtés, à la même dose, des tisanes béchiques et une potion avec teinture de digitale.

Remarquons, à propos de ce diagnostic, que M. Bouillaud, contre son habitude, ne signale pas les valvules gauches comme exclusivement affectées. Seraitce parce que la rudesse du premier bruit, notée vers la partie inférieure du sternum, le portait à supposer que le cœur droit pouvait bien participer à la maladie? Je ne sais ; mais j'en serais d'autant moins surpris, qu'un peu plus tard nous le verrons diagnostiquer des caillots dans les cavités droites spécialement. Quant à moi, j'avoue que la lésion des valvules droites me paraît être ici une coïncidence très vraisemblable, et je serais même assez tenté de supposer que cette lésion n'est pas indifférente à la production des râles bronchiques qui, dans cette hypothèse , seraient plutôt un signe d'oedème, résultat d'un peu de gêne à la circulation

cardio-pulmonaire, qu'un symptôme de celle bron-

chile, avec emphysème, admise par M. Bouillaud.

Quant à la nature de la lésion valvulaire, le timbre des bruits et l'absence de souffle ne permettaient pas de méconnaître un épaississement considérable des lames valvulaires, sans déformation, végétations, etc., et, comme le dit M. Bouillaud, sans rétrécissement notable des orifices. Je ferai observer, à ce sujet, qu'ici nous avons un triple bruit, qu'ainsi donc ce triple bruit peut exister sans ce rétrécissement bicuspide que j'ai indiqué plus haut. J'ajouterai enfin celte dernière remarque, qui vient à l'appui de celles que nous avons déjà faites, savoir, que le triple bruit n'est perceptible qu'à la condition d'un certain ralentissement du pouls: nul, à l'entrée du malade, avec 80 pulsations, tandis qu'alors existait, surtout du côté des cavités droites, une sorte de frottement râpeux au premier temps, ce triple bruit se prononce le lendemain matin, le pouls étant tombé à 64, et le bruit rude de la veille n'existe plus.

Les phénomènes notés les jours suivants viennent à l'appui de cette remarque, du moins en ce qui concerne le bruit de râpement. Ainsi, le lendemain 15, le pouls est à 72, le triple bruit persiste, mais avec timbre dur et comme raboteux ; ce sont les expressions

de M. Bouillaud: les jours d'ensuite, le pouls tombe à 56, et il n'est plus question de cette particularité, le triple bruit étant noté, au contraire, comme parfaitement distinct. Du reste, sous l'influence des ventouses et d'un vésicatoire en arrière de la poitrine, la crépitalion disparaît complètement; et, le 20 janvier, le malade se sent assez bien pour rester levé, sans notre autorisation, pendant plus de trois heures de l'aprèsmidi.

Ici commence la partie de cette observation qui nous intéresse spécialement. Et, en effet, par suite de cette imprudence, le malade, qui avait eu les pieds refroidis, est pris d'une dyspnée considérable, et, quand j'arrive pour la visite du soir, je le trouve étouffant, la respiration anxiée, à 36 par minute, le visage et le tronc inondés de sueur, le pouls à 128, vibrant, les bruits du cœur fortement frappés, avec souffle rude au premier temps : la résonnance est bonne dans toute la poitrine, mais j'entends, des deux côtés, même en avant, une crépitation humide et assez nombreuse, avec mélange de râle sibilant, en arrière à gauche, sans point de côté; l'expectoration purement muqueuse. Je prescris de suite une saignée de trois palettes et des sinapismes aux pieds.

Le lendemain 21, à la visite du matin, M. Bouil— laud note ce qui suit:

Le soulagement produit par la saignée n'a été que momentané. L'oppression et l'anxiété sont très grandes ce matin. Insomnie. Sueurs abondantes pendant la nuit. Pâleur du visage. Le pouls à 120, régulier, assez vibrant, contraste, par son peu de développement, avec la force des battements du cœur. Les bruits de cet organe sont sensiblement plus obscurs, plus voilés à droite qu'à gauche. Le premier est un peu rude, mais sans souffle bien distinct, en ce moment. Le triple bruit n'existe plus. La respiration est à 40. Crépitalion dans toute la poitrine, avec tendance au souffle en arrière, ce qui tient à la fréquence et à la force du mouvement respiratoire. La résonnance est passable partout. Les crachats sont glaireux. Le caillot de la veille est ferme et glutineux, sans couenne : La sérosité est légèrement trouble.

Saignée de deux palettes.

Ventouses sur la poitrine, deux palettes et demie.

Le 22, le malade est mieux. La dyspnée et l'anxiété ont disparu; le pouls est à 84, assez développé; les bruits du cœur moins fortement frappés, moins rudes:

le triple bruit n'a pas encore distinctement reparu ; la crépitation moins abondante en arrière, nulle en avant: la résonnance assez bonne. Le caillot ferme, glulineux, est couvert d'une couenne mince. Les rondelles des ventouses sont, elles-mêmes, réunies en un caillot de médiocre résistance.

Le 23, le mieux continue. Le pouls est à 76-80. Retour du triple bruit, mais moins marqué que précédemment. Encore un peu de crépitation en arrière,

Le 24, le malade va bien. Le triple bruit est revenu. Le pouls est à 68.

Le 29, chargé de la visite du matin, je trouve notre malade dans un état de dyspnée pire que celui que nous venions d'observer. A demi assis dans son lit, il s'agite, il pousse des gémissements et même des cris. Son visage est décoloré, couvert de sueur, ainsi que le tronc. Les lèvres sont violettes, les yeux à demi fermés, les ailes du nez dilatées. La respiration est à 48. La crépitation a reparu dans toute la poitrine. Le pouls est petit, serré, à 128-132. Les bruits du cœur sont rudement frappés, sans souffle notable, ce qui tient peut-être à la difficulté de leur analyse, résultat de leur excès de vitesse. Le triple bruit a disparu.

On nous rapporte que cette crise a débuté dans la

soirée d'hier, le malade ayant mangé avec excès des aliments venus du dehors.

Je prescris une saignée de deux palettes et des vésicatoires à la face interne des cuisses.

Le 30, persistance de l'état de la veille, qui a continué, sans interruption, pendant toute la journée d'hier. Le pouls, presque insensible, est à 108-112. Les battements du cœur frappent la main avec force. Rien de nouveau pour les bruits, si ce n'est qu'ils sont notablement voilés. La respiration est toujours accélérée, très haute. En avant, comme en arrière de la poitrine, on entend partout la crépitation fine et humide déjà signalée. Les extrémités sont froides. Le malade s'agite; il dit qu'il va étouffer. Persuadé, pour ma part, qu'il est voué, cette fois, à une mort inévitable, je déplore la lenteur de cette asphyxie; et, n'osant pas revenir aux émissions sanguines, j'ordonne drux vésicatoires à la partie postérieure du thorax, des sinapismes aux pieds, une infusion de tilleul et une potion éthérée.

'Le 31, les accidents sont dissipes. Le malade est étendu dans son lit. Le pouls est développé, large, régulier, à 68-72. Les bruits du cœur sont parfaitement frappés; ils ne sont plus voilés, et, sous ce rapport, ils diffèrent singulièrement de ceux de la veille.

M. Bouillaud fait ajouter alors à son premier diagnostic :

Plus tard, phénomènes de bronchite capillaire gauche et de pneumonie disséminée. Probablement concrétions dans le cœur , et surtout dans les cavités droites.

Disons tout de suite, pour terminer celte histoire un peu longue peut-être, mais dont l'intérêt me fera pardonner sans doute le développement, que les crises de dyspnée ne se renouvelèrent plus, mais que d'abord un érysipèle du bras droit, puis un gonflement rhumatismal du genou gauche et du poignet droit, retinrent le malade dans nos salles jusqu'au 2 mai suivant. Pendant ce séjour, je vois encore, à plusieurs reprises, le triple bruit signalé ; et je trouve, en outre, le 24 février, un souffle au premier temps, dans Vèchancrure inférieure du sternum, cessant de se faire entendre dès qu'on s'éloigne de ce point. Le 2 avril, ce souffle sternal est même accompagné d'un piaulement bien distinct. Enfin, le 2 mai, jour de sa sortie, on note encore un souffle au premier temps, dans la région des cavités droites, et des bruits toujours très secs et parcheminés, dans la région des cavités gauches.

Qu'est-il besoin maintenant de paraphraser celte observation? et ne peut-on pas dire qu'elle nous présente l'histoire toute faite des concrétions dans le cœur ? Au reste, et ce n'est pas là assurément son plus minime intérêt, qui ne voit, d'après ce fait, que, si des caillots peuvent se déposer dans le cœur avant la mort, il n'est pas moins vrai que, sous l'influence d'un traitement convenable, ces caillots peuvent être entraînés ou résorbés, et souvent même assez promplement? De quelle importance n'est donc pas, pour le praticien, ce point de diagnostic! Remarquons aussi que, sous le point de vue de l'étude symplomatologique des lésions du cœur droit, ce fait est à ajouter à ceux que nous avons signalés plus haut, dans lesquels le bruit morbide se faisait entendre spécialement vers le creux inférieur du sternum. Notons aussi la gradation présentée, chez notre malade, sous le rapport et delà constance et du timbre, par ce bruit morbide si bien localisé, et répondant peut-être, suivant moi, à l'orifice de l'artère pulmonaire, gradation croissante, chez lui, et à laquelle les concrétions sanguines pourraient bien ne pas avoir été étrangères.

Je terminerai enfin par une dernière remarque. C'est qu'il m'est difficile, je l'avoue, d'interpréter,

avec M. Bouillaud, la crépilalion humide, généralisée, si prompte à reparaître avec chacune des crises , si prompte aussi àse dissiper avec elles, par une pneumonie disséminée, et même par une bronchite capillaire générale, affection toujours si tenace et si rebelle souvent aux médications les plus énergiques. Les caractères de l'expectoration, l'absence de matité et quelques observations antérieures analogues et éclairées par l'autopsie , me porteraient à voir plutôt ici un exemple d'œdème pulmonaire aigu; maladie mieux connue, en général, et plus observée, sous forme lente et chronique, mais non moins réelle, à mon avis; très rapide d'ailleurs dans sa marche, pouvant compromettre, en quelques instants, l'existence du malade, mais aussi offrant cet avantage, que, liée quelquefois, comme dans le fait actuel, à un arrêt plus ou moins brusque et momentané de la circulation veineuse, elle peut disparaître très promptement, si l'obstacle vient à disparaître lui-même.

Cette observation et la précédente démontrent donc l'importance toute pratique de savoir diagnostiquer, pour savoir, au besoin, les combattre à part, ces caillots sanguins, épiphénomène grave et, on peut le dire, assez fréquent, des affections organiques du cœur.

Mais, combien cette importance ne devient-elle pas plus sensible, quand on songe que ces produits morbides ne sont pas moins possibles dans un bon nombre d'autres affections, telles que les pneumonies, les pleurésies, les rhumatismes, etc., maladies dans lesquelles un examen journalier du cœur peut seul, bien souvent, nous donner la clé de certains états fébriles qui semblent survivre à leur cause première, et pour lesquels on a vu tant de fois un observateur étonné, recourir, faute d'un diagnostic plus précis, à l'idée souvent chimérique d'une diathèse !

Combien encore cette nécessité d'une appréciation exacte de ce qui se passe dans le cœur ne nous serat-elle pas mieux démontrée, si j'ajoute que, dans toutes ces maladies, fréquemment, au lieu des concrétions sanguines, c'est-à-dire de désordres à signes physiques fortement prononcés, nous rencontrons, comme complication, l'endocardite naissante, origine première de tant de lésions incurables, et qui, alors, ne se révèle à nous que par des signes qu'une oreille exercée peut seule saisir, cette affection étant, on peut le dire, aussi difficile à diagnostiquer à son début qu'importante à combattre à cette époque de son développement? J'ai sous la main de bien nombreuses observations à Tap-

pui de cette coïncidence entre une affection du cœur et une phlegmasie. J'ai même, entre autres faits, présent non-seulement à mon souvenir, mais sous mes yeux en ce moment, le cas unique, il est vrai, d'une fièvre typhoïde, dans le cours de laquelle un souffle organique vint nous annoncer, du côlé du cœur, une complication bien imprévue assurément. Je ne puis pas reproduire tous ces cas, et je dois me contenter de les rappeler ici. ïl en est un, cependant, que je prendrai comme exemple, parce qu'il nous offrira cette curieuse particularité, que nous y verrons, à n'en pas douter, une maladie du cœur débuter sous nos yeux, et bientôt, grâce au traitement actif suggéré par son diagnostic, s'éteindre, en quelque sorte, sans laisser de traces de son existence.

Obs. 24. — Rhumatisme articulaire aigu. Souffle râpeux, à l'orifice bicuspide, peu après Ventrée du malade. Souffle chlorolique à sa sortie.

Edouard Poplu, âgé de vingt- trois ans, coiffeur, fut reçu dans notre service, le 25 mai 1841, et couché au n° 8 bis d'abord, puis 22, de la salle Saint-Jean-de- Dieu. Ce jeune homme, d'une constitution moyenne, d'un tempérament lymphatico-sanguin, fut atteint, il y a un an, d'un rhumatisme articulaire, généralisé et

fébrile, qui le priva de tout mouvement pendant les sept ou huit premiers jours, et dura six semaines. Traité à la Pilié par une saignée, des cataplasmes laudaniséset des pilules d'opium, il sortit soulagé, mais conservant quelques douleurs dans les doigts et les orteils. 11 resta d'ailleurs sujet, depuis lors, à ressentir quelques douleurs vagues, lors des changements de temps, et à éprouver des palpitations.

Il y a six jours, sans cause connue, il fut pris de douleurs, dans les deux poignets, qui se localisèrent assez promptement dans le poignet droit, accompagnées d'un peu de frisson et de chaleur fébrile. Il s'offre donc à nous dans l'état suivant.

Le poignet droit, ainsi que la main, est d'un rouge diffus, d'une température manifestement plus élevée que celle du côté opposé. Il présente une tuméfaction évidente, exprimée, comparativement au poignet gauche, par une différence d'un demi -centimètre. Les veines sous-cutanées du côté malade sont plus saillantes que celles du côté sain. La douleur est presque continue, assez vive, et elle s'exagère au moindre mouvement. Le visage est généralement assez pâle, amaigri, ainsi que toute l'habitude extérieure. Rien de notable pour les voies digestives ou respiratoires.

La chaleur du tronc est assez modérée, un peu moite. Le pouls est à 96-100, plein et vibrant, surtout dans la radiale droite, où il est sensiblement plus développé que dans la gauche. Pas de voussure précordiale. Pas de déplacement de la pointe du cœur. Pas de malité anormale. L'impulsion est bien distincte, mais médiocrement étendue, sans frémissement vibratoire. Enfin les bruits du cœur sont réguliers, bien frappés, assez nettement détachés, sans souffle. Pas de bruit de diable dans les carotides.

Je prescris une saignée de trois palettes.

Le lendemain , 26, le malade se trouve soulagé: il a mieux dormi. La main et le poignet sont moins rouges et un peu moins tuméfiés. On remarque une petite plaque de roséole, vers le milieu de la face postérieure de l'articulation radio-carpienne. Les veines sont toujours développées. Le pouls esta 84, tendu, plein, résistant et, commela veille, évidemment plus gros adroite qu'à gauche. La matilé précordiale est sensiblement normale : mais, dans la région des cavités gauches, on entend, ce matin, au premier temps, un souffle bien distinct, couvrant presque entièrement le claquement valvulaire, un peu rude, un peu filé, parfaitement

dessiné vers l'orifice auriculo-ventriculaire gauche,

puis diminuant d'intensité, à mesure qu'on se rapproche du sternum, et disparaissant même, à peu près complètement, vers le sommet de la poitrine, pour y être remplacé par un bruit de claquement bien dis1tinct. Le claquement du second temps est, au contraire, sans souffle et bien frappé. Nulle trace de souffle continu dans les carotides ou sous-clavières, dans lesquelles on entend, par propagation, un double claquement, dont le premier sans souffle notable. Pas de douleur précordiale.

Le caillot de la veille ne présente qu'une couenne assez mince : la sérosité est un peu louche.

Arrêtons-nous ici quelques instants. Les résultats de ce second examen étaient, relativement à l'état du cœur, tellement différents de ceux de mon examen de la veille, que M. Bouillaud voulut bien, avant de dicter ce qui précède, me faire ausculter à mon tour; et, à peine eus- je appliqué l'oreille, que j'entendis et annonçai, en effet, un souffle au premier temps tel qu'il vient d'être décrit. Je fus même tellement frappé de sa rudesse, que, ne pouvant croire qu'il ne datait que de la nuit précédente, je l'attribuai tout de suite à l'attaque de rhumatisme survenue un an auparavant, et depuis laquelle le malade avait conservé des palpi-

talions , présumant que ce souffle m'avait apparemment échappé la veille au soir. Je fis même l'aveu de cette supposition à M. Bouillaud qui voulut bien la répéter, à sa leçon publique, en des termes trop bienveillants pour que je puisse les reproduire ici. Et pourtant, cette supposition, je ne m'y arrêtais qu'avec répugnance, quand je songeais au soin minutieux que j'avais apporté à mon exploration de la veille, ne m'étant alors décidé qu'après des recherches prolongées, et après m'être bien convaincu de son absence, à nier un souffle dont tant de raisons m'avaient porté d'avance à admettre et à annoncer l'existence d'une manière presque assurée. Au reste, voyons maintenant ce qui devait advenir de ce souffle.

M. Bouillaud , voulant combattre convenablement , et la manifestation locale actuelle du rhumatisme , et l'état phlegmasique interne exprimé par la plénitude et la vibrance du pouls, et l'état du cœur lui-même, récent peut-être et traduit par le souffle, prescrivit une saignée de trois palettes et une application de ventouses sur le poignet et la main, de deux à trois palettes.

Le 27, le malade se trouve mieux : il remue beaucoup plus aisément la main , dont le gonflement et la

rougeur ont encore diminué. Il a cependant éprouvé quelques douleurs nouvelles vers les épaules, dans le bras droit et dans les doigts de la main gauche. Du reste , la chaleur de la peau est très modérée ;Je pouls moins tendu, moins gros que la veille, est tombé à 72-76. L'auscultation , pratiquée à plusieurs reprises, fait à peine distinguer, à la fin du premier temps , quelques vestiges du souffle râpeux qui , hier, couvrait entièrement le claquemenl. On entend, au contraire, le premier bruit bien frappé, et la différence avec la veille est on ne peut plus sensible (expressions textuelles dictées par M. Bouillaurl). Pas de souffle continu dans les carotides, ou sous-clavières.

Le caillot est assez fortement rétracté, avec couenne un peu retroussée, d'épaisseur médiocre. Les rondelles sont réunies en une masse passablement glulineuse, et la sérosité n'est pas rougie.

Pouvait-on douter encore que le souffle de la veille ne fût réellement un souffle de nouvelle formation, et l'indice positif, soit d'une endocardite naissante, ayant déjà épaissi la valvule bicuspide de manière à gêner son redressement, soit de quelques concrétions fibrineuscs déposées sur ses lames et produisant le même résultat? Non, sans douîe. Nous ne

pouvions, en effet, voir disparaître en si-peu de temps qu'un bruit morbide d'une date bien récente; maisaussi ce succès était un puissant motif pour poursuivre et compléter la cure, fût-ce même au risque d'appauvrir momentanément la masse du sang. M. Bouillaud n'hésita donc pas à ordonner une nouvelle saignée, de trois palettes, motivée d'ailleurs, en outre de l'indication importante que je viens de signaler, par ces douleurs nouvelles, vagues encore, mais qui pouvaient bien annoncer que le feu rhumatismal n'était pas entièrement éteint.

Et, en effet, ce qui nous prouve que cette seconde indication était bien aussi réelle que la première, c'est que, le 28 , les douleurs de l'épaule gauche sont plus vives que la veille : il est survenu^ de plus , un peu de mal de gorge, avec léger gonflement de l'amygdale droite et rougeur de la muqueuse pharyngienne. Le caillot est fortement rétracté, avec couenne épaisse et retroussée. Cependant , la main et le poignet malades sont revenus à l'état normal, le pouls est à 68-72, et le premier bruit du cœur est encore plus dégagé.

Cette fois , le danger d'une récidive de rhumatisme

existait seul , mais c'était une raison d'agir suffisante,

— 282 •— M. Bouillaud ordonne donc une dernière saignée de 3 palettes.

Le 29, le malade va bien :il n'existe plus d'autre douleur qu'un très léger mal de gorge. Le pouls est à 68 ; le premier bruit est aussi bien frappé que le second , sans mélange d'aucun souffle distinct.

M. Bouillaud accorde un bouillon.

Le 30 , le mieux se soutient : le pouls est à 60. Rien de nouveau pour le cœur.

Le 31, le pouls est à 60. On constate un très léger . souffle, moelleux, chlorotique, terminant le premier bruit dont le claquement est bien distinct. Ce souffle, qui se propage dans l'aorte sous-sternale, coïncide avec un bruit de diable bien marqué dans la carotide gauche. Le malade va d'ailleurs très bien.

Le 15 juin, il demande son exéat, bien guéri. On entend encore un bruit de diable bien prononcé à gauche, dans la position assise seulement, et un léger souffle bien distinct , mais chlorotique, au premier temps du cœur, vers l'orifice aorlique, d'où il se propage dans l'aorte sous-sternale. Il n'existe aucun signe de lésion organique du cœur.

Est-il possible, je le demande, de rencontrer un fait plus remarquable , à tous égards ? et chaque parlicu-

larité n'y est-elle pas digne d'intérêt , jusqu'à ce souffle chlorotique, survenu vers la fin du traitement , comme pour déposer lui-même en faveur de la nature organique du souffle râpeux qui l'avait précédé , et pour confondre une fois de plus ces accusateurs , dont j'ai parlé plus haut, qui prétendent que M. Bouillaud pourrait bien, dans ses observations, ne pas savoir discerner ces deux souffles l'un de l'autre?

Au reste , ce que je veux surtout faire bien observer dans ce fait, c'est que, pour avoir su porter un diagnostic précis, M. Bouillaud a su guérir une maladie organique du cœur commençante : qu'il est donc des cas, parmi ces graves lésions, où notre thérapeutique n'est pas purement palliative. Or, sans vouloir nous arrêter ici à des recherches étiologiques qui nous entraîneraient trop loin de notre sujet, interrogeons nos vingt-trois précédentes observations de maladies du cœur, sous le point de vue de la cause probable : que trouvons-nous ? Sept fois cette cause fut inconnue; deux fois ce fut une cause traumatique ; cinq fois une fluxion de poitrine ou une bronchite aiguë, et neuf fois un rhumatisme. Voilà donc seize cas , sur vingt-trois, où, tout porte à croire qu'une endocardite, qui passa sans doute inaperçue, fut le point

de départ de ces fu.ncsles désordres devenus plus tard le désespoir de noire art, et qui, rudîmenlaircs encore, eussent été dissipés peut-être , si Ton eût su les diagnostiquer alors et les combattre.

Ces considérations pratiques répondent victorieusement à l'objection que nous réfutons, et sont bien faites pour sanctionner tout ce que nos éludes diagnostiques peuvent sembler offrir de luxe scientifique, et je dirais presque de prétentions exagérées. Qui ne conçoit, en effet, de quel secours, et je devrais plutôt dire de quelle nécessité, doit être, dans un cas du genre de celui que je viens d'analyser, l'habitude de ces explorations spéciales, de ces analyses minutieuses des cas les plus complexes, dont nous avons exposé les moyens et les résultats?

Mais je dis plus maintenant: en nous exerçant de la sorte au diagnostic des maladies du cœur, quelle que soit souvent l'obscurité symptoinalologique dont elles s'enveloppent, en nous étudiant à découvrir ces affections, toutes les fois qu'elles sont, nous nous préparons, par cela même, à savoir constater avec assurance les cas dans lesquels elles ne sont pas, quels que soient aussi les troubles fonctionnels qui semblent nous en annoncer formellement l'existence ; et que de fois ce

diagnostic négatif n'cxigc-l-i! pas, pour le moins, autant d'habitude qu'un diagnostic affirmatif! On devine que je veux parler ici des palpitations nerveuses , et en particulier de la chlorose, maladie insidieuse par ses manifestations symptomatologiques , et qui, entre autres formes, revêt souvent, aux yeux des praticiens peu exercés, celle des maladies organiques du centre circulatoire. Citerai-je, à ce propos, un de nos pharmaciens distingués de Paris, qui, se croyant, sur le dire d'un médecin, affecté d'une lésion organique du cœur, rapportait à celle cause des palpitations assez fréquentes, des douleurs dans la région précordiale et ailleurs , des élouffements , etc., et chez lequel tous ces symptômes ont, depuis près de deux ans, disparu sans retour, parce que je l'ai engagé à ne les combattre qu'au moyen de quelques antispasmodiques , ou plutôt parce que je lui ai démontré, et que j'ai été assez heureux pour lui faire bien comprendre, que sa lésion organique était purement illusoire? Citerai-jeune de nos chlorotiques , reçue dans notre service , au n° 4 de la salle Sainte-Madeleine, et venue à Paris tout exprès pour s'y faire soigner d'une hypertrophie du cœur qui n'existait pas, et contre laquelle les principaux médecins d'une

de nos villes du Nord avaient épuisé toutes les ressources de la médication anliphlogistique , toutes les combinaisons pharmaceutiques de la digitale?

Je ne saurais dire de combien de faits analogues je pourrais étayer cette démonstration. Je n'exagère pas en affirmant que , pendant mes deux années d'exercice , il ne s'est pas écoulé peut-être une semaine où je n'aie reçu dans nos salles plusieurs de ces malheureuses victimes de l'erreur de diagnostic dont nous parlons. Dirai-je même que si, le plus souvent, de simples cas de chlorose nous furent ainsi adressés comme maladies du cœur, quelquefois aussi, par suite d'une méprise inverse, j'ai vu, chose plus étonnante, de véritables maladies organiques du cœur, bien graves et déjà même bien avancées , nous être envoyées pour des chloroses ?

Et c'est quand de pareilles erreurs se renouvellent tous les jours , quand on donne du fer dans des cas qui réclament les émissions sanguines et la digitale , quand on saigne, au contraire, alors qu'il faudrait refaire le sang , que l'on vient nous demander à quoi bon nos études précises et nos recherches minutieuses sur des questions si fécondes en méprises non moins honteuses pour le médecin que préjudiciables au

malade! Et ce sont ceux-là même qui s'égarent de la sorte qui viennent nous reprocher de vouloir jeter ainsi un excès de lumière, une clarté superflue , sur le terrain qu'ils parcourent en aveugles !

Du reste, je crois en avoir dit assez maintenant pouï que leur objection se trouve réduite à sa juste valeur. Je crois avoir suffisamment démontré que si , en pré-» sence de certaines lésions organiques du cœur, nous sommes tous , il est vrai , et serons toujours également impuissants, il n'est pas moins incontestable qu'en dehors de ces tristes circonstances, il est encore plus d'une palme thérapeutique à cueillir, plus d'un succès pratique à atteindre , et que cette part est assez large pour nous payer dignement des peines et des efforts qu'elle nous aura coûtés. Heureux, pour mon compte , si j'ai pu , dans ce mémoire , répandre quelque jour sur des questions éminemment cliniques, et surtout stimuler le zèle de nos jeunes praticiens pour des études diagnostiques qui constituent, à mon avis, Tune des plus belles parties de notre art !