SECONDE PARTIE
Élude succincte des moyens de diagnostic dans les maladies du cœur.
Le premier signe que l'on a pu remarquer presque constamment, en tête de ceux dont l'ensemble constituait notre histoire symptomalologique, c'est l'état du pouls. Il y a, comme on le sait, deux choses à étudier dans le pouls: quantité et qualité. La quantité n'est ordinairement essentielle à noter que dans les maladies aiguës, péricardite, endocardite, etc. Le pouls, dans ces cas, peut atteindre une vitesse extrême: on l'a vu dépasser 130 et 140. Du reste, nos vingt malades relatés ci-dessus ne nous ont point offert de cas
de ce genre. Je rappellerai seulement le fait de concrétions sanguines (obs. 19), où le cœur battait 124
fois par minute, comme pour racheter par la multiplicité de ses contractions l'insuffisance de chacune d'elles. Chez eux donc, généralement, rien de notable du côté du pouls, sous ce premier point de vue. Mais il n'en est pas de même sous le rapport des qualités.
Et, en effet, les qualités du pouls, bonnes à apprécier sans doute dans les maladies aiguës, le sont surtout dans les cas d'affections chroniques du centre circulatoire. Rappelons-nous que, plus d'une fois, le pouls fut pour nous le premier indice d'une affection du cœur, et éveilla chez nous un soupçon que la suite de l'examen vint transformer en certitude. Tantôt nous avons vu le pouls vibrant, développé, résistant, nous annoncer de suite (voy. obs. 5 et autres) l'existence d'une hypertrophie du cœur, et, en particulier, du ventricule gauche ; et, de ce développement du pouls, nous avons été amenés à conclure qu'il n'y avait apparemment , ni élroilesse bien prononcée des orifices, ni insuffisance bien considérable des valvules, à moins toutefois d'une forte hypertrophie du système artériel. Tantôt les caractères opposés ont pu nous faire pressentir des lésions contraires. Presque tou-
jours nous avons pu saisir un parfait accord entre l'état du pouls et celui du cœur : il semblait que le premier fût comme l'écho du second. Quelquefois cependant nous avons noté, entre ces deux signes, une discordance qui devenait elle-même un signe nouveau, annonçant, par exemple, la présence de quelque obstacle entre la contraction ventriculaire et la pulsation radiale (obs. 19).
Au reste, les qualités du pouls ont-elles été modifiées dans tous nos cas? Non, sans doute : et il est bon d'être averti de cette vérité pratique, que, si certains désordres du pouls correspondent souvent à certaines lésions du cœur, il n'en est pas moins vrai que l'absence des premiers ne suppose pas nécessairement l'absence des secondes. Chez plusieurs de nos malades, le pouls est resté régulier jusqu'au dernier moment. Ceci nous amène à cette réflexion , que si les anciens , privés , il est vrai, des signes physiques si positifs que plus tard d'autres méthodes d'examen nous ont fournis, considérèrent le pouls comme devant être la principale boussole de l'observateur dans l'élude qui nous occupe ; que si Corvisart lui-même a cru devoir développer avec tant de soins et de détails toutes les indications du pouls , il faut convenir
que les progrès de la Eciencè n'ont pas sanctionné sur tous les points leur confiance et leurs éloges. Ainsi, qui de nous aujourd'hui oserait diagnostiquer une lésion du cœur, seulement d'après l'irrégularité, l'intermittence ou les inégalités du pouls? Caractères trompeurs, en effet, parce qu'ils peuvent coïncider avec des lésions purement dynamiques ou nerveuses.
Je sais qu'on a prétendu néanmoins que ces signes étaient capables de spécialiser la lésion de tel ou tel des orifices, de telle ou telle des valvules, et qu'ainsi le pouls irrégulier, inégal, petit, intermittent, annonçait plutôt le rétrécissement aortique que le rétrécissement bicuspide. Un coup d'œil rapide sur nos différents malades va nous montrer que cette loi, qui peut être vraie dans certains cas, n'est pas du moins sans exception.
Chez nos vingt-un malades, le pouls a été noté plus ou moins inégal ou intermittent, sept fois seulement, et dans les cas suivants :
Hypertrophie sans lésions valvulaires bien notables (obs. 1). Pouls médiocrement développé, inégal, intermittent, irrégulier.
Hypertrophie moyenne. Épaississement des val-
vules. État crétacé de l'aorte (obs. 6). Pouls intermittent, peu développé, mais dur et vibrant.
Hypertrophie considérable. Déformation des valvules. Insuffisance bicuspide (obs. 11). Pouls assez égal, mais intermittent, disproportionné à la force du sujet.
Double rétrécissement avec insuffisance bicuspide et peut-être aorlique. Adhérences péricardiques (OBS. 13). Pouls un peu inégal, peu développé.
Rétrécissement bi et tricuspidc. Insuffisance bicuspide. Léger êpaississement aorlique (OBS. 15). Pouls assez régulier, mais un peu inégal, médiocrement développé, non vibrant.
Dilatation du cœur droit. Végétations aorliques. Èlroilesse bicuspide. Caillots dans le cœur (OBS. 19). Pouls petit, inégal, intermittent, irrégulier.
Èlroilesse et un peu d: 'in suffisance bicuspides. Léger êpaississement aorlique. Caillots dans le cœur (OBS. 20). Pouls rapide, très petit et inégal.
Ne voyons-nous pas, par conséquent, l'intermittence ou l'inégalité du pouls coexister avec les lésions les plus diverses , depuis la simple hypertrophie jusqu'aux altérations valvulaires les plus complexes ,
jusqu'aux concrétions sanguines à l'intérieur du
cœur? et comme on pourrait se demander si, du moins dans les sept cas que nous venons de citer, il n'y avait pas un rapport nécessaire entre les lésions organiques et les caractères du pouls, ajoutons que, dans les quatorze autres, le pouls fut noté comme conservant sa régularité. Je citerai en particulier parmi ceux-ci: l'insuffisance bicuspide (obs. 2), l'épaississement des valvules aortiques sans insuffisance (obs. 3), la même lésion avec insuffisance (obs. 4), l'élroitesse des deux orifices avec végélations de la valvule bicuspide et état crétacé des valvules aortiques (OBS. 16), etc.
Reconnaissons donc que le pouls est, sans contredit, un auxiliaire utile, précieux même, dans l'étude des lésions du cœur; mais nJallons pas, pour cela, nous exagérant son importance, lui demander des renseignements qu'il ne peut nous fournir, et lui accorder ainsi un degré de confiance que d'autres méthodes plus précises pourraient revendiquer à juste titre.
Je ferai cependant exception en faveur d'une qualité du pouls dont je n'ai rien dit encore : je veux parler du frémissement vibratoire que nous présente quelquefois l'ondée sanguine, et cela plus souvent, il
est vrai, dans les artères voisines du cœur que dans les artères éloignées. Cette qualité du pouls coïncide assez fréquemment, soit avec les causes du frémissement cataire, en général ; soit même , en particulier, avec un rétrécissement de l'orifice aortique (voy. spécialement nos observations 5, 12 et 18).
Poursuivons notre exploration raisonnée. Nons venons de noter le pouls de notre malade ; découvrons maintenant sa poitrine, et examinons la région précordiale. Je dis à dessein examinons : en effet, il est plus d'un signe qu'une simple vue va nous fournir. Ces signes sont , la voussure , le déplacement de la pointe du cœur, et les battements de cet organe.
La voussure de la région précordiale n'est pas toujours un phénomène morbide. Chez certains individus, la région mammaire gauche est plus développée, plus saillante que la droite, et cette anomalie peut être ou native, ou produite par l'exercice fréquemment répété des muscles de ce côté, ainsi que cela a lieu chez les gauchers. La voussure précordiale peut encore dépendre d'une déviation de la colonne vertébrale : on conçoit, par exemple, que, quand celle-ci est convexe en avant et à gauche, les côtes, sous l'influence de
celte déviation, pourront former une saillie au devant de la région précordiale.
Mais, s'il est vrai de dire que cette saillie peut être, ïans certains cas, une circonstance sans valeur symptomatologique, ce n'est pas une raison d'en conclure Qu'il en est toujours ainsi. Presque constant dans les hypertrophies du cœur un peu étendues, et dans les hydropéricardes, le soulèvement, plus ou moins circonscrit, delà région précordiale est un phénomène pathologique incontestable, susceptible même, bien que rarement, dans le cours de certaines maladies aiguës du centre circulatoire, de présenter, ainsi que la matité précordiale elle-même, une sorte d'augment et de déclin appréciables pendant un laps de temps assez court.
Cette voussure précordiale , facile à saisir quelquefois dès la première vue, n'est pas toujours aussi évidente.Pour pouvoir,non-seulement en constater l'existence dans les cas douteux, mais encore en mesurer le degré, j'ai fait exécuter par M. Charrière un petit instrument fort simple que j'ai nommé cyrlomètre (de xvp-àe , courbe, et php» , mesure). C'est une lame d'acier, surmontée, dans sa partie moyenne , d'une échelle graduée le long de laquelle peut monter avec
frottement un curseur que deux liges, parallèles à la lame d'acier et fixées chacune à son extrémité opposée, soulèvent quand on fait subir à celte lame flexible une certaine incurvation. Bien entendu, cet instrument ne peut constater une voussure précordiale , qu'à la condition d'avoir été préalablement appliqué sur la région mammaire droite , en variant d'ailleurs à plusieurs reprises le sens de son application, et en ayant le soin d'employer, dans les applications comparatives , une pression bien identique à elle-même. A l'aide de ces précautions , le cyrtomètre m'a toujours paru remplir convenablement son but. Au reste, la région précordiale , qui m'en a suggéré l'idée , n'est pas la seule qui puisse en réclamer l'emploi ; et chaque fois qu'il sera de quelque intérêt pratique de mesurer une saillie pathologique limitée, le cyrtomètre pourra trouver son application.
Déplacement de la pointe du cœur. Quelques observateurs ont dit que la pointe du cœur devait battre , normalement, à quatre centimètres environ au-dessous du mamelon. Cette délimitation , vraie dans un bon nombre de cas,est,souvent aussi, démentie par les faits : et voici pourquoi. C'est que le mamelon est susceptible de transpositions natives assez étendues, dam
le sens vertical spécialement. J'ai vu quelquefois la pointe du cœur à une distance presque double de celle que je viens d'indiquer, le cœur étant parfaitement sain. Si nous voulons prendre le mamelon comme point de repère , prenons-le plutôt comme limite de latéralité, et disons que la pointe du cœur bat entre le mamelon et le sternum , plus près da premier que de celui-ci : mais ajoutons , comme localisation essentielle , et à bien dire infaillible , dans le cinquième espace intercostal. Cette détermination est si exacte, que plusieurs années d'observations précises ne m'ont pas fourni une seule exception à cette règle , et que, bien des fois , j'ai été amené à soupçonner, avec justesse, l'existence d'une affection organique du cœur, que rien encore ne devait me faire pressentir, par cela seul que la pointe du cœur s'offrait à moi , soit plus en dehors, soit plus bas, que je ne viens de le dire.
Remarquons en effet que, dans les affections organiques propres au cœur , c'est , ou dans les deux sens, ou dans l'un des deux seulement, que s'opère le déplacement. Dans les autres cas, la lésion morbide siège ailleurs généralement. Ainsi, j'ai vu desépanchements pleuraux du côté gauche refouler le cœur jusque dans la région mammaire droite. Ainsi, j'ai vu
des tympanites abdominales, ou des aseites, le soulever jusque dans le second espace intercostal , et cela même malgré la coexistence d-'une hypertrophie du cœur considérable, ainsi que notre 10me observation nous en a fourni un exemple.
Ajoutons enfin qu'on ne voit pas toujours les mouvements de la pointe du cœur, et que souvent ce n'est qu'au moyen d'une forte pression avec le doigt qu'on parvient à les saisir.
Cette réflexion n'est pas moins applicable au troisième signe dont nous allons parler, et que j'ai indiqué comme pouvant nous être présenté par une inspection de la région précordialc, je veux dire les battements du cœur lui-même.
Chez un sujet maigre, et chez lequel, sous l'in« fluence d'une cause quelconque, le cœur vient à précipiter ses contractions , on peut voir la région précordiale soulevée, non-seulement par la pointe, mais aussi, quoique plus faiblement, parla base de cet organe. Ce soulèvement peut être plus ou moins brusque, plus ou moins fortement prononcé; mais, sauf les cas morbides, il sera peu étendu, circonscrit généralement dans une surface de six ou huit centimètres au plus carrément. Dans les affections organiques, au
contraire , ces battements peuvent être beaucoup plus larges; ils peuvent se faire sentir dans une étendue presque double; ils peuvent se propager , au moyen du diaphragme, jusque dans le creux sous-sternal , en même temps que leur impulsion soulève brusquement et visiblement le stéthoscope ou la tête ellemême de l'observateur. L'étendue de ces battements est ici le fait capital : leur force n'est qu'un phénomène secondaire; cette impulsion, à moins qu'elle ne dépasse certaines limites que l'habitude nous apprend à reconnaître, étant compatible avec l'état physiologique. Chacun sait en effet que, sous l'influence d'une course rapide, lecceur&aJ fort, comme on le dit vulgairement, mais il ne bat pas pour cela avec une exagération d'étendue proportionnelle. Ces battements étendus constituent donc un phénomène morbide, et, je puis le dire, ils caractérisent essentiellement un état spécial du cœur, l'hypertrophie. Il en est de même, au reste, des signes précédents. Comme pour ceux-ci d'ailleurs, l'existence de ce dernier signe (les battements étendus) n'est pas encore tellement nécessaire, dans l'hypertrophie, que l'absence de ce signe doive exclure immédiatement l'idée de l'affection que sa présence caraclérise.Ce signe peut manquer plus ou moins
complètement, et cela par suite, ou de l'embonpoint du malade, ou de la coïncidence de quelque aulre affection, telle qu'un épanchement, soit pleural, soit péricardique , ou bien par le fait même du faible degré de l'hypertrophie, ou par le peu d'énergie des contractions venlriculaires , affaiblies , soit par les progrès même de la maladie, soit par la médication employée pour la combattre.
Dirai-je aussi que, si l'hypertrophie du cœur est caractérisée par l'étendue et la vigueur de ses battements, l'absence ou le peu d'énergie de ceux-ci peut encore avoir pour cause l'état contraire, c'est-à-dire l'atrophie , état d'ailleurs assez rare , et que nos précédentes observations ne nous ont pas présenté ; cet état du cœur, contrairement à l'hypertrophie, existant le plus souvent seul , et même supposant presque nécessairement l'absence de toute lésion valvulaire?
Enfin, quand c'est par l'application de la main que nous apprécions les battements du cœur, une particularité spéciale peut encore s'offrir à notre observation : je veux dire une certaine sensation de gêne , ou d'embarras, dans les contractions venlriculaires, sensation tactile difficile à décrire, et qui, j'en conviens, exige,
pour êlre perçue , un haut degré d'habitude ; mais qui
exprime alors , pour une main exercée , l'existence do brides ou d'adhérences péricardiques qui enrayent les mouvements du cœur. Je rappellerai, à l'appui de celte remarque , notre observation 13 en particulier.
Si l'étendue anormale des battements du cœur dans les cas les mieux faits pour déterminer ce résultat, peut quelquefois se dérober à noire vue, ou se soustraire à la perception de la main, il est un autre mode d'exploration pour lequel l'hypertrophie ne saurait, en général, rester latenle ; je veux parler de la percussion.
Normalement, la malilê qui correspond à la présence du cœur est de quatre à six centimètres en carré, quand celte matité existe. J'ajoute cette réserve; car bien souvent la percussion la plus habilement pratiquée ne saurait rencontrer un son mat dans la région précordiale, soit que l'estomac distendu par des gaz vienne masquer, par la clarté de sa résonnance, l'obscurité du son que vous cherchez; soit, ce qui est le plus ordinaire, qu'une lame de poumon se trouve interposée au devant du cœur et qu'elle soit assez épaisse pour produire le même effet. Dans les cas morbides, au contraire, et spécialement dans les cas d'hypertrophie du cœur un peu notable , la per-
cussion , non-seulement constate , mais encore mesure, et cela souvent avec une précision mathématique, l'agrandissement de l'organe. Il n'est qu'un petit nombre de nos faits cliniques où ce mode exploratoire nous ait fait défaut ; et nous avons vu , dans deux cas entre autres, combien ses renseignements peuvent être conformes aux résultats de l'autopsie ( voy. les obs. 7 et 21). Nous avons vu que c'était surtout cette matilé anormale qui nous servait de base dans l'évaluation du poids du cœur, partie secondaire du diagnostic , souvent encore confirmée elle-même après la mort. Quant aux limites de cette matilé, elles ont varié , dans nos observations, entre la normale et seize centimètres dans l'un des deux sens. (obs. 19.) Généralement, c'est dans le sens transversal que nous avons trouvé l'étendue de la matilé la plus considérable.
Jusqu'à présent , et dans tout ce qui précède , nous ne voyons que des signes d'hypertrophie. Arrivons maintenant à des lésions plus profondes. Et d'abord , si nous supposons toujours qu'une de nos mains soit appliquée sur la région du cœur, un signe nouveau peut encore s'y présenter à notre observation , je veux dire le frémissement vibratoire.
Ce phénomène , signalé pour la première fois par
Corvisart, suppose nécessairement, ou du moins le plus généralement, ainsi que la plupart des bruils morbides dont nous parlerons bientôt, denx conditions : 1° un certain degré de vitesse elde volume dans l'ondée sanguine, et, par conséquent, une cerlaine force dans la contraction ventriculaire; 2riun obstacle plus ou moins puissant qui enraye incomplètement le passage du sang et augmente la collision de ses molécules. Disons, par anticipation, que nous retrouverons ces deux mêmes éléments dans la production de tous nos bruits de souffle. Ainsi donc, s'il n'est pas vrai que tout souffle suppose nécessairement un frémissement vibratoire, il est incontestable, d'un autre côté, que tout frémissement vibratoire suppose nécessairement un bruit de souffle.
Le frémissement vibratoire n'est pas un phénomène rare. Dans nos vingt-et-un cas, nous l'avons rencontré six fois (obs. 12, 13, 16, 18, 19, 21). Si maintenant nous nous demandons quelles sont les léions avec lesquelles il coexiste, nous verrons que, dans nos observations, ce furent constamment, soit des végétations charnues , soit des concrétions crétacées ou calcaires, à l'un seulement des orifices gauches, ou plus souvent à l'un et à l'autre.
Suivant M. Bouillaud , il y aurait eu des cas, inexpliqués , dit-il, de frémissement vibratoire au cœur sans lésions organiques. Si , sous ce rapport, le signe dont nous venons de parler peut donc quelquefois être infidèle, il n'en est pas de même de ceux dont je vais maintenant aborder, ou plutôt résumer l'histoire, et qui relèvent tous du domaine de Fauscullalion.
Bruits du cœur. Les détails stéthoscopiques dans lesquels nous sommes entrés, à l'occasion de chacune de nos observations particulières, et les considérations sommaires dont nous avons fait précéder notre exposé des faits, pourraient nous dispenser peut-être de la lâche qui nous reste à remplir. Je crois cependant que, rassembler maintenant sous un même cadre tout ce que ces réflexions pratiques peuvent offrir de plus général ; que, rapprocher tous ces traits disséminés et les réunir en un tableau qui les résume, ou au besoin les développe ; ce sera donner à ces éludes de diagnostic un complément, sinon nécessaire, du moins utile, et dont l'intérêt clinique pourra faire oublier les redites ou les vices de forme.
Je partage en six catégories principales les bruits divers que peut percevoir noire oreille, quand nous auscultons un cœur. Ces bruits sont ou normaux, ou
sus-normaux, ou sous-normaux, ou modifiés, ou remplacés, ou accompagnés. Parcourons rapidement ces six divisions.
lre division. Bruits du cœur normaux. Je ne répéterai point ici tout ce que j'ai dit, en commençant ce travail, sur les quatre causes qui me paraissent concourir à la production de ces bruits ; sur la prédominance du Claquement val vulaire, que nos études cliniques ont, depuis lors, si pleinement démontrée; sur la raison anatornique qui fait que le premier bruit est un peu plus sourd et plus long, et le second plus clair et plus court, etc. Je rappellerai seulement que, de ces deux bruits, le premier s'entend, à son maximum, au-dessous et un peu en dehors du sein, et le second, au-dessus et en dedans, tout en convenant que cette différence est souvent plus facile à saisir dans l'état morbide qu'à l'état normal ; et j'engagerai le lecteur, qui voudrait s'exercer au diagnostic des maladies du cœur, à ausculter avec beaucoup de soin et longtemps des cœurs normaux, avant d'ausculter des cœurs malades. On ne saurait croire, en effet, de combien de nuances variées et impossibles à décrire Tétat normal est susceptible, et combien la connaissance de ces nuances diverses facilite ensuite l'étude des bruits anormaux.
Un mot encore, avant de quitter l'état normal, sur une particularité stéthoscopique que je n'ai vue si* gnalée nulle part, et dont il est bon, je crois, d'être averti.
Il m'est arrivé, rarement il est vrai, trois fois seulement pendant mes deux années de clinique, d'entendre, au moment où j'appliquais l'oreille sur la région précordiale, un bruit de bourdonnement confus, assez intense pour masquer d'abord tout autre bruit, et que, 'a première fois,je ne savais comment expliquer,quand, après avoir duré assez longtemps pour que je crusse devoir le consigner dans la rédaction de mon observalion, il disparut peu à peu et sans retour. Ce bourdonnement me paraît être un bruil rotaloire, résultat probablement de quelques contractions fibrillaires des muscles pectoraux : et, en effet, la troisième fois que je le rencontrai (c'était chez un malade atteint d'embarras gastro-intestinal apyrélique , salle Saint-Jeande-Dieu, n° 19), après avoir inutilement essayé Tinterposition du stéthoscope, la suspension de la respiration, etc., je fis asseoir le malade, le bras appuyé à l'aise sur son lit, et presque aussitôt ce bruit cessa, pour ne plus reparaître, me laissant alors distinguer les bruits du cœur qui étaient parfaitement normaux. De mes
deux autres malades, l'un était affecté d'une hémorrhagie cérébrale en voie de résorption ( salle Saint- Jean-de-Dieu, n° 14), et l'autre, c'était une femme (salle Sainte-Madeleine, n° 14), d'un mélange d'hémorrhagie et de ramollissement dans l'hémisphère gauche, avec méningite partielle. Je me demandai même, chez celle-ci, si la rigidité et la contracture du membre supérieur gauche n'était pas une raison de supposer quelque contracture analogue et profonde des muscles précordiaux. Au reste, je ne tardai pas à reconnaître le peu de validité de cette hypothèse, quand je vis la rigidité du bras persistant et mon bruit rotatoire disparu. Inutile de dire qu'à l'autopsie je ne trouvai rien de spécial au cœur.
En outre des trois faits que je viens de citer, j'ai signalé un autre exemple de ce même bruit dans notre observation 21 (voyez ci- dessus). J'ai dû cependant ne le signaler cette fois qu'avec quelque doute, n'ayant été que simple rédacteur de celte observation qui date, comme on a pu le voir, d'une époque bien antérieure à celle où j'entrai en exercice.
Mais en voilà assez , je pense, sur un phénomène essentiellement accessoire. Arrivons maintenant à des bruils morbides proprement dits.
2e division. — Bruits sus-normaux. Les bruits du cœur peuvent outrepasser l'état normal, si je puis ainsi dire, soit sous le rapport de leur clarté , soit sous le rapport de leur plénitude , de leur force : ils peuvent être, en un mot, plus clairs ou plus forts que normalement.
L'exagération dans la clarté de ces bruits n'a pas toujours une valeur clinique bien positive. Elle peut tenir à la maigreur de la paroi pectorale, ou au voisinage de l'estomac distendu par des gaz, ainsi qu'on l'observe très souvent chez les jeunes filles chlorotiques. Quelquefois cependant elle a pour cause la dilatation des cavités du cœur, surtout si cette dilatation coïncide avec l'amincissement de ses parois (anévrysme passif de Corvisart), lésion rare, en tant que coexistant avec cette absence complète de déformation valvulaire que supposent les bruils dont nous parlons. Ce qui est plus fréquent, c'est que, dans un cœur organiquement affecté , l'un des bruits seulement nous présente ce caractère de clarté ; et alors , le plus souvent, c'est le second. On conçoit que, ce dernier étant normalement le plus clair des deux, pour peu que le premier bruit soit obscurci palholoquement, par ce fait seul , le contraste entre l'un et
l'autre pourra devenir assez frappant pour étonner notre oreille.
Les bruits plus forts , bien frappés , comme on le dit quelquefois, ne sont pas non plus incompatibles avec l'état physiologique, ou du moins avec l'absence de toute lésion organique. A la suite d'une course rapide, dans des cas de palpitations purement nerveuses , le cœur bat souvent avec assez de force pour que les bruits se ressentent nécessairement de la vigueur de l'impulsion. S'il en est ainsi dans des cas où la force des contractions venlriculaires n'est que momentanément exaltée, à plus forte raison dans ceux où cette exaltation est permanente, organique, dans les cas d'hypertrophie. Rarement néanmoins pourronsnous noter alors les bruits dont je parleence moment; car, pour peu que les valvules viennent à partager l'hypertrophie du tissu charnu lui-même, aussitôt une nuance nouvelle prend naissance , les bruits sont secs, parcheminés. Je rappellerai, pour exemple , notre observation lre, dans laquelle ces bruits furent signalés, et où l'autopsie ne nous montra qu'un si faible épaississement des valvules que nous avons pu prendre ce cas pour type d'une hypertrophie presque simple.
3e division. — Bruits sous-normaux. Dans cette
division, diamétralement opposée à la précédente, nous admettrons deux sous-divisions; les bruits pouvant être, ou simplement affaiblis, ou entièrement nuls. Disons tout de suite que , dans ce second cas, deux conditions sont possibles : ou le cœur a cessé de battre; il y a, par exemple , syncope complète : ou il bat trop loin de l'oreille, et séparé d'elle par un liquide faible conducteur de ses bruits. On sait que , dans une hydropéricarde considérable, l'absence des bruits du cœur n'est pas un symptôme moins caractéristique que la voussure précordiale, l'étendue de la malité , etc.
Si nos bruits, au lieu de manquer entièrement, sont simplement affaiblis , c'est-à-dire , soit moins clairs, soit moins forts, que normalement ; s'ils sont, comme on les nomme alors, sourds , enroués , voilés, ou comme lointains , différentes conditions, ou morbides , ou même encore physiologiques , sont possibles : ainsi, pour commencer par ces dernières, l'embonpoint d'un malade , l'inlerposition d'une lame épaisse de poumon , un état demi-syncopal, voilà autant de circonstances qui ont pour effet nécessaire d'affaiblir les bruits du cœur. Et qu'on ne croie pas que cette remarque est une observation puérile et
sans valeur pratique : j'ai vu bien souvent des cas où il était permis, à une oreille même exercée, d'hésiter, pour l'interprétation de ces bruits affaiblis dont nous parlons, entre l'une des circonstances que nous venons de citer, et une des lésions que nous allons maintenant énumérer.
Ces lésions sont assez variées; et, comme on le concevra sans peine, plusieurs d'entre elles nous sont, en quelque façon, indiquées d'avance par la catégorie des cas opposés que nous avons étudiés plus haut. Ainsi d'abord, si la dilatation des cavités du cœur, avec amincissement de ses parois , peut exagérer , pour notre oreille, la clarté des bruits de cet organe, il est évident que des bruits tout contraires devront être le résultat des conditions anatomiques opposées, l'épaisseur des parois du cœur coïncidant ou non avec l'étroitesse'de ses cavités ; si l'hypertrophie simple peut se traduire par des bruits fortement frappés , l'atrophie s'exprimera par des bruits faiblement accentués.
Mais de plus, et c'est ici que, pour la première fois, depuis que nous parlons de l'auscultation du cœur, se présente à nous ce jeu des valvules, si important dans l'histoire stéthoscopique du cœur, l'en-
docardite commençante a quelquefois pour effet d'affaiblir les bruits valvulaircs, d'enrouer les valvules, si je puis ainsi dire; comme si , sous ce rapport, il existait une sorte d'analogie symptomalique entre la tuméfaction légère de ces voiles membraneux et celle des cordes vocales , premier indice d'une laryngite.
Nous avons montre, dans le cours de notre analyse clinique, comme le sang, fouetté par les cordes tendineuses du cœur, laissait parfois déposer sa fihrine à l'intérieur de cet organe , et spécialement sur ces tendons eux-mêmes , ou sur les valvules auxquelles ils vont aboutir. Cette coagulation , moléculaire dans son principe, ce premier rudiment de concrétions fibrineuses, qui peuvent devenir assez volumineuses pour enrayer complètement le jeu du cœur , a aussi pour résultat d'éteindre en partie la vibration des valvules, d'en assourdir les claquements.
Enfin, avant qu'une hydropéricarde soit assez abondante pour étouffer complètement les bruits du cœur, on conçoit qu'elle doit avoir pour effet de les affaiblir graduellement , de ne nous les laisser entendre que dans un lointain , qui est , en quelque sorte, le prélude plus ou moins gradué de leur complet effacement.
4e division. Bruits du cœur modifiés. Cette modification peut porter sur le siège de ces bruits , sur leur timbre, sur leur rhylhme et sur leur nombre.
1° Bruits du cœur modifiés dans leur siège. Cette sous-division correspond aux déplacements du cœur, soit congéniaux , soit acquis. On sait que, "dans les déplacements du cœur congéniaux , les autres organes, renfermés dans les cavités thoracique et abdominale, présentent la même transposition. Quant aux déplacements acquis, ils résultent presque exclusivement d'un épanchement pleural. J'ai vu dans nos salles (St.-J.-de- Dieu, no 23) un malade chez lequel, sous l'influence de cette cause , le cœur battait directement au-dessous du sein droit. J'ai vu, chez un autre malade ( St-J.de-Dieu, n°25), le cœur situé dans la région du creux sternal inférieur. Dans ces différents cas, et le premier lui-même, si remarquable pourtant par l'éloignementdu cœur , justifierait cette observalion, il ne faut pas croire que le diagnostic se trouve indiqué de prime abord par l'absence complète des bruits du cœur dans la région précordiale. Ce serait une erreur. Ces bruits, au contraire, y sont souvent très distincts par le fait d'une propagation que j'ai vue plus d'une fois tromper l'oreille, momentanément, du
moins, et jusqu'à ce qu'un examen plus prolongé eût fait préciser exactement, soit par l'aucultation seulement, soit quelquefois même par l'inspection et par l'application delà main, le point de départ anormal de ces bruits. Au reste , je ne signale cette sous-division que pour mémoire , et l'on conçoit, en effet, qu'elle doive peu nous arrêter ici.
2° Bruits du cœur modifiés dans leur timbre. On pourrait croire peut-être que cette sous-division est une redite de celles relatives soit à l'augmentation, soit à la diminution dans la clarté des bruits du cœur, si je ne définissais tout de suite les termes et ne précisais exactement l'esprit de cette nouvelle sous-division. Quand je dis que les bruits du cœur peuvent être modifiés dans leur timbre, je ne prétends plus exprimer une impression en rapport, soit avec un excès,soit avec un défaut dansl'unedes qualités du son perçu par notre oreille ; je veux parler d'une qualité nouvelle , d'une nuance à part dans les bruits du cœur, que M. Bouilîaud désigne sous le nom de bruits secs ou parcheminés : non pas, comme on le croit quelquefois, qu'il y ait le moindre rapport à établir entre cette nuance de bruit et le bruit de parchemin, ou de cuir neuf, que nous retrouverons plus tard; mais
parce que, pour une oreille habituée à l'auscultation du cœur , les bruits présentent alors un caractère de sécheresse, et comme de dureté , analogue à ce que serait sans doute le claquement de valvules en parchemin.
Je ne doute pas que le lecteur, peu fait encore à notre méthode d'exploration , n'accuse cette expression d'une recherche un peu minutieuse ; que sais-je ? d'un peu de prétention peut-être. J'avoue que, pour ma part, il m'a fallu du temps et un long exercice pour bien comprendre la valeur clinique de celle dénomination, et surtout pour familiariser mon oreille avec une nuance de son peu facile quelquefois à bien saisir. Mais j'ajoute que, pour moi maintenant , ce bruit morbide est l'un des plus incontestables que je connaisse, et l'expression de bruit parcheminé l'une des expressions les plus vraies de notre vocabulaire stélhoscopique.
Je dirai plus : le bruit dont nous parlons en ce moment est lui-même encore, à mon avis, une de nos meilleures raisons de croire à la théorie de M. Roannet. Et, en effet, la lésion à laquelle ce bruit correspond, lésion constante et unique d'ailleurs, n'est autre chose que l'épaississement des valvules , sans défor-
malion ; non plus ce boursouflement léger , résultat d'une endocardite naissante, et que nous avons vu plus haut produire l'enrouement des bruits valvulaires, mais un peu plus d'induration sans doute dans ces lames membraneuses, un peu d'exagération de leur nutrition ; non plus, en un mot, la congestion des valvules, mais plutôt leur hypertrophie. Je rappellerai comme exemples nos observations 1, 7, 10, etc.
3° Bruils du cœur modifiés dans leur rhylhme. — Nous avons vu plus haut que le pouls était susceptible d'inégalités, d'irrégularités, d'intermittences, qui toutes , bien entendu, ont leur point de départ et leur cause dans une sorte d'ataxie correspondante de la part des contractions du cœur. Nous devons donc nous attendre à retrouver, dans ces cas, le même désordre dans les bruils valvulaires. Et, en effet, ces bruits peuvent nous offrir, dans leur succession et dans leur rhylhme, tout autant de désordres analogues. Us peuvent même nous en offrir de plus nombreux encore ; et la raison de cette différence est facile à saisir. Pour que la pulsation radiale, celle espèce d'écho lointain de la systole ventriculaire, soit perceptible sous notre doigt, il faut qu'il y ait tout à la fois, et un certain
volume de l'ondée sanguine, et une certaine force d'im-
pulsion de la part du cœur. On conçoit que ces deux conditions sont nécessaires, à un moins haut degré, pour que le résultat le plus prochain de la systole du cœur, ou même de la diastole artérielle , c'est-à-dire le redressement des valvules, devienne sensible à notre oreille. Donc celle-ci pourra percevoir plus de bruits valvulaires, normaux ou non, que notre doigt ne comptera de pulsations radiales. C'est ce qui a lieu, par exemple, dans ce que M. Bouillaud a nommé le faux pas du cœur, c'est-à-dire quand le ventricule , incomplètement rempli, par suite d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire, bat presque à vide. C'est ce qui a lieu dans la fausse intermittence des battements de cet organe; c'est-à-dire quand , au lieu d'être complètement nulle , comme dans l'intermittence vraie (arrêt ou hésitation du cœur), la systole venlriculaire est seulement plus faible. C'est ce qui peut encore avoir lieu dans ces mouvements désordonnés et ataxiques du cœur, quand ses battements inégaux entre eux, et se répétant à intervalles inégaux aussi , ne présentent à notre oreille qu'une confusion, un tumulte, et, si je puis ainsi dire, un chaos d'autant plus inextricable quelquefois qu'il n'est pas rare que les deux temps y participent et qu'ainsi pour une seule
systole il y ait deux ou trois diastoles , comme , dans d'autres instants, pour une seule diastole il peut y avoir deux ou trois mouvements systoliques.
Des désordres aussi prononcés que ceux-ci coïncident, on peut le dire, nécessairement, avec une ou plusieurs lésions organiques du cœur. Nous avons montré, à l'occasion du pouls, qu'ils ne pouvaient nous fournir aucune indication positive sur l'espèce ou le siège spécial de ces lésions. Je dirai plus maintenant: il en est, parmi ces désordres , qui peuvent coexister avec une absence complète de ces lésions , avec des palpitations, par conséquent, purement nerveuses. J'ai été plus d'une fois averti, par le défaut de rhylhme dont nous parlons, de l'existence de ce genre de palpitations , chez des malades qui ne songeaient même pas à m'en instruire. Dans ces cas, c'est en général l'intermittence que nous observons; quelquefois aussi ce sont d'autres irrégularités, mais qui du moins semblent assujéties encore elles-mêmes à un certain ordre de périodicité, se reproduisant, par exemple, dans l'état de calme habituel du malade, après un nombre à peu près uniforme de contractions régulières. Du reste, ce n'est là qu'une considération secondaire dans le diagnostic différentiel de ces irré-
gularités nerveuses et de celles qui tiennent à une lésion organique. Ces dernières sont toujours accompagnées d'un cortège d'autres symptômes ; tels que l'impulsion, saccadée elle-même, mais en outre vigou" reuse et comme massive, delà pointe du cœur; tels que les souffles, ou autres bruits morbides, etc., symptômes dont l'absence caractérise les palpitations qui ne résultent que d'une simple névrose.
4° Bruits du cœur modifiés dans leur nombre. — Quelquefois, en auscultant le cœur, au lieu de deux bruits seulement, on entend trois, et même plus rarement, quatre bruits. Cette particularité est plutôt curieuse que d'une importance clinique bien notable. Elle n'est pas rare du moins pour le triple bruit : ainsi, dans les salles de M. Bouillaud, j'en ai vu quelquefois jusqu'à deux ou trois exemples coexistant à la fois. Dans presque tous les cas que j'ai observés, c'était au second temps qu'existait la duplicité anormale , et les deux derniers bruits étaient assez rapprochés et assez brefs , relativement au premier , pour rappeler assez bien à l'oreille le dactyle des vers latins, composé, comme chacun sait , d'une longue et de deux brèves. C'est ce triple bruit, ce bruit dactyloïde , si Ton veut me passer cette expression , que M. Bouillaud a coin-
paré, de son côté, au bruit de rappel d'un tambour, ou bien au triple bruit d'un marteau qui rebondit sur une enclume.
Toujours c'est avec les lésions organiques du cœur qu'on a vu coïncider cette modification du rhylhme de ces bruits ; mais avec quelles lésions spécialement ? C'est ce qu'on ne peut préciser d'une manière bien positive. M. Bouillaud , dans son Trailê des maladies du cœur, dit n'avoir jamais rencontré le rhylhme à trois ou quatre bruits que chez des malades atteints de rétrécissement de quelqu'un des orifices du cœur, avec induration des valvules , accompagnée ordinairement des suites d'une péricardite. Plus d'une fois , au lit du malade, il nous a paru disposé à rapporter le triple bruit à un rétrécissement de l'orifice bicuspide avec hypertrophie de l'oreillette gauche, supposant que sans doute, dans ce cas, l'oreillette se contractait par deux fois sur l'ondée sanguine interceptée par l'étroitesse de l'orifice, d'où résultait le troisième bruit, qui devait être nécessairement , et c'est en effet ce qui a lieu le plus ordinairement dans le triple bruit, un souffle assez court. Je n'ai , parmi mes observations , qu'un seul cas de triple bruit suivi d'autopsie. Je l'ai cité plus haut (observ. 21) : nous y avons vu en effet
l'étroitesse de l'oriiice bicuspide et l'hypertrophie de l'oreillette gauche. J'ai vu de même cette hypertrophie spéciale existant à un haut degré dans le cœur d'un cheval , chez lequel M. le docteur Leblanc avait constaté à plusieurs reprises un triple bruit bien distinct. Voilà donc des faits en faveur de l'explication que je viens de citer. Mais , d'un autre côté, que de fois n'a- t-on pas vu cette hypertrophie de l'oreillette gauche, avec rétrécissement de l'orifice bicuspide, et nos observations elles-mêmes nous en ont fourni plus d'un exemple, sans existence de bruit surnuméraire I Dira-t-on que la vitesse de la circulation a été la seule cause de cette absence ? Pour ma part, tout en convenant qu'il y a eu des cas où le triple bruit était réellement produit par la cause que nous venons d'indiquer , le quatrième bruit me paraissant avoir été quelquefois aussi le résultat d'un frottement péricardique qui venait s'ajouter au bruit du premier temps, j'aime mieux dire, et M. Bouillaud n'est pas non plus éloigné de celte idée , que ces dérangemenls dans lerhylhme des bruits du cœur sont l'effet d'un dérangement correspondant dans le synchronisme de ses bruits habituels, ou dans leur durée relative, dérangement qui peut tenir à la lésion d'un des orifices
quelconques. Supposons en effet qu'au second temps, par exemple, le claquement, normal ou non, des valvules aorliques ou pulmonaires ayant cessé , un petit souffle dure encore , produit par le passage ralenti d'un jet de sang gêné par l'étroitesse d'un orifice , évidemment cet orifice pourra être ou l'orifice bicuspide rétréci , ou l'orifice aorlique insuffisant. Supposons maintenant, et j'en ai vu des exemples , quoique plus rarement , que ce soit le dédoublement du premier temps qui soit la cause du triple bruit ; évidemment encore cette duplicité du premier bruit pourra résulter , ou de l'insuffisance de l'orifice bicuspide , contre lequel un peu de sang frotte encore quand a déjà cessé, soit le claquement plus ou moins normal de sa valvule, claquement qui n'est pas non plus incompatible avec son insuffisance, soit le claquement tricuspide; plus souvent, il résultera de l'étroitesse de l'orifice aortique , dont il est aisé de comprendre que le souffle soit plus prolongé que le claquement bi ou tricuspide ; ou bien enfin de ce que le ventricule gauche se contractant à deux reprises sur la colonne sanguine incomplètement expulsée, la valvule bicuspide claque ainsi deux fois de suite fit coup sur coup.
Bien entendu , pour que celle duplicité de l'un des temps soit perceptible à notre oreille, il faut qu'un certain intervalle existe enlre ce temps doublé et le retour de l'autre ; il ne faut pas que trop de vitesse dans la succession des bruils du cœur ramène le bruit simple avant que le bruit double ait pu être saisi. Celle remarque, suggérée par le raisonnement, est d'ailleurs vérifiée par l'observation.
11 n'est donc pas difficile de se rendre comple de ces bruils multipliés, et de montrer qu'ils n'infirment en rien notre théorie valvulaire. Je dirai plus : en songeant à la duplicité des conditions de bruit possibles, sinon efficientes, qui président normalement à la production de chacun des bruits de cœur, c'est-à-dire, échappement par un orifice et arrivée simultanée du sang par un autre, on s'étonnerait que le triple ou quadruple bruit n'existât pas plus souvent encore, si l'on ne songeait à la condition de silence enlre les deux bruils que j'ai signalée tout à l'heure.
Par opposition à ces bruits multiples, M. Bouillaud tait remarquer que souvent il y a , au contraire, unilé des bruils du cœur, unilé sinon réelle, du moins apparente, ceci tenant à une double circonstance : 1° existence à l'un des temps d'un souffle assez prolongé ;
2° brièveté de l'intervalle qui sépare les deux temps. Dans ces cas, le souffle absorbe en quelque façon l'autre bruil; il ne permet pas de le saisir; soit parce qu'il dure encore, soit parce que déjà il se répète, quand cet autre bruit vient à se produire. Nous avons, dans nos observations citées plus haut , signalé plusieurs exemples de ce fait. Nous avons noté que souvent on peut croire ainsi à tort à l'existence d'un double souffle , et qu'une bonne précaution, avant de s'arrêter à celle idée, consiste donc à éloigner toujours son oreille de la région précordiale , pour chercher si un moment n'arrivera pas où le souffle, affaibli par la distance, permettra de distinguer le claquement de l'autre bruit. On peut encore, mais moins promplement, arriver au même résultat en ralentissant les mouvements du cœur, au moyen , par exemple, de la digitale. On allonge de cette façon la durée du silence entre les deux bruits , et on les rend ainsi distincts l'un de l'autre.
11 paraît cependant exister des cas où le second bruit manque réellement , les mouvements du cœur étant d'une extrême faiblesse. Je n'ai pas observé cJe ces faits. Mais M. Bouillaud les signale, en ajoutant que, bien entendu, l'absence du second bruit ne sup-
pose alors que la faiblesse, et non l'absence complète , du mouvement correspondant du cœur, mouvement sans lequel on ne saurait concevoir la circulation.
5me division. Bruits du cœur remplacés. Dans tous les bruits morbides que nous avons passés en revue jusqu'à présent, il était possible de retrouver et de reconnaître, plus ou moins nettement, le caractère primitif des bruits normaux du cœur, le claquement valvulaire. En un mot, tous ces bruits pouvaient être considérés, avec plus ou moins de raison, comme des claquements altérés. Dans ceux qui font l'objet de la division que nous abordons, il n'y a plus de claquement, ou du moins le claquement, si nous le retrouvons encore, ne sera plus que l'accompagnement, que l'accessoire, souvent dénaturé lui-même, d'un bruit tout autre et d'une tout autre nature, tant sous le rapport de ses qualités sonores que sous celui de sa cause.
Et, en effet, le claquement valvulaire est le résultat, avons-nous dit, du redressement et de la vibration des valvules du cœur : ce bruit nouveau provient le plus souvent de ce que les valvules ne peuvent plus ni se redresser, ni vibrer convenablement. Dans le claquement, il y avait choc du sang contre une valvule: dans
le bruit dont nous allons parler, il y a frottement du sang contre cette valvule. Le claquement nous indique qu'un orifice se ferme : ce bruit nous indiquera en général qu'un orifice ne se ferme pas. Le claquement n'a son point de départ qu'à l'orifice que vient de franchir l'ondée sanguine : ce bruit a son point de départ, quelquefois à ce même orifice mal fermé, mais le plus souvent à celui par lequel le sang s'échappe, et qui est mal ouvert. Le siège du premier est donc unique : le siège du second peut être double (je ne parle ici, bien entendu, que de l'une des moitiés du cœur). C'est dire d'avance que les indications du second pourront être moins aisées à recueillir et moins précises de prime abord que les indications séméiotiques du premier. Ce bruit morbide, chacun l'a deviné sans doute, c'est le souffle.
Le souffle, primitivement nommé bruit de soufflet, comprend tous les bruits valvulaires dont il nous reste maintenant à nous occuper. Véritable protée stélhoscopique, c'est lui que, sous l'influence de telle ou telle modification dans la mobilité d'une valvule, dans l'étroitesse d'un orifice, disons mieux, sous l'inspiration plus ou moins heureuse, plus ou moins poétique, de l'observateur, c'est lui , dis-je , que nous verrons se
transformer, ici, en bruit de râpe, là, en bruit de lime ou de scie; tantôt souple et moelleux, tantôt rude et strident ; quelquefois piaulant comme un jeune poulet, d'autres fois roucoulant comme la tourterelle, ou jappant comme un petit chien, etc. Et qu'on ne croie pas que toutes ces dénominations ne sont que des jeux d'imagination, ou des métaphores éloignées de la nature : non ; elles ne sont, au contraire, que la traduction fidèle d'impressions réellement perçues , que les interprètes véiidiques et positifs d'une saine observation.
Faut-il en conclure que toujours le souffle est un signe facile à saisir, qui n'exige qu'une attention peu sérieuse et qui frappe l'oreille la moins exercée ? Ce serait à tort : car, plus que tout autre peut-être, ce bruit morbide nous offre des nuances et des degrés, on peut presque dire indéfinis. Or, pour parler d'abord des souffles les mieux caractérisés, de ces bruits de râpement, si l'on veut, ou de ces cris imitant les cris de certains animaux, sans doute ces bruits se présentent, en général, aisément à notre oreille. Mais, qui nous dira s'ils se passent dans le cœur, ou dans son enveloppe, s'ils n'auraient pas leur siège dans la plèvre elle-même, dont les mouvements ne se suspendent pas
toujours aussi facilement qu'on pourrait le croire ? Qui nous dira même, dans certains cas du moins, auquel des deux temps du cœur correspond le bruit en question? Et, s'il est permis quelquefois d'hésiter ainsi, quand du moins nous sommes assurés de l'existence du bruit morbide, que sera-ce pour ces souffles légers, rapides, fugitifs, qu'il faut saisir au vol, si je puis ainsi dire, et localiser de même; que l'on peut si bien, soit laisser échapper, soit confondre, ici, avec un frôlement péricardique, là , avec un froissement pleural, que sais-je? quelquefois même, dans une exploration trop hâtive, avec l'un des bruits vésiculaires.
Je ne saurais donc trop engager ceux qui veulent faire des maladies du cœur une étude attentive et consciencieuse à bien exercer leur oreille à la sensation du bruit de souffle, et, comme je l'ai dit plus haut, le meilleur préparatif à cet exercice , c'est l'auscultation fréquente du cœur normal. En second lieu, et quand une fois l'oreille sait bien ce qu'est un souffle, et de quelles nuances principales ce bruit morbide est susceptible, il faut savoir reconnaître à quel temps spécial il correspond ; s'il est simple ou s'il est double ; si sa duplicité est réelle ou seulement apparente ; s'il est, ou non, mêlé de claquement valvulaire, ou de frottement
péricardique, ou pleural, etc. Troisièmement enfin, et ceci n'est pas toujours le plus facile à distinguer, il faut se demander à quel point de la région précordiale on peut rapporter le maximum de ce souffle : s'entend-il mieux en dehors ou en dedans du sein ? Est-ce vers la pointe de l'organe ou vers sa base, est-ce encore vers le bord gauche et dans le creux inférieur du sternum ? Enfin, se propage-t-il ou non dans l'aorte ascendante et dans les carotides? Nous allons voir que chacune de ces indications a sa valeur propre et sa portée diagnostique : ou plutôt ne l'avons-nous pas vu, mainte et mainte fois, dans nos analyses cliniques? C'est ici surtout, en effet, que j'aurais lieu de craindre de bien fréquentes redites, si je ne m'imposais des limites resserrées, et si je ne me rappelais que je dois plutôt résumer maintenant que développer les considérations pratiques qui se rattachent à notre sujet. Étudions donc le souffle succinctement, soit à l'un ou à l'autre des deux temps du cœur isolément, soit aux deux temps.
§ Ie'. Souffle au premier temps. Ce souffle est souvent, on doit l'avouer, un des signes les plus insuffisants par lui-même que nous ayons encore rencontrés. En effet, il peut exister sans lésions organiques
du cœur et avec ces lésions. Dans le premier cas, il peut se faire que sa cause réside simplement dans l'exagération de vitesse de la colonne sanguine: j'ai parlé de ce fait, en commençant ce mémoire, avec assez de détails pour ne pas y revenir ici. Mais, le plus souvent, ce qui l'occasione , c'est une altération spéciale du sang, la chlorose ou la chloro-anémie.
A quels caractères reconnaît-on le souffle chlorotique ? Aux caractères suivants : comme celui produit par la vitesse, ce souffle n'existe jamais qu'au premier temps : il est généralement très léger, très court ; il accompagne le claquement du premier temps plutôt qu'il ne le masque; il s'entend spécialement dans la région de l'orifice aortique et très souvent exclusivement dans ce point; quelquefois, à la vérité, il se propage le long de l'aorte ascendante, et parfois même jusque dans les carotides, mais, dans ces cas, il est ordinairement plus fort et moins bref que je ne le supposais tout à l'heure: et, en effet (je ne parle plus que de celui de la chlorose proprement dite), il peut être assez prolongé, assez intense, assez rude même, pour simuler un souffle d'origine organique : enfin, il est très souvent inconstant et variable, sous le rapport, et de son intensité, et même de son existence; tel souf-
fie était des plus distincts tout à l'heure, qui maintenant est devenu entièrement inappréciable.
Quelle est la cause déterminante de ce souffle? Cherchons si, dans les caractères eux-mêmes que nous venons de lui assigner, nous ne pourrions pas rencontrer quelques-uns des cléments de ce problème. Ce souffle s'entend, à son maximum, avons-nous dit, dans la région de l'orifice aortique: voilà déjà son siège anatomique précisé. II existe au premier temps : donc, c'est au moment où la colonne sanguine franchit cet orifice qu'il se produit. Or, comme nous l'avons vu, toute espèce de bruit de souffle suppose un excès de frottement : à quoi donc peut tenir ce frottement exagéré? Évidemment, nous ne pouvons en chercher la raison que dans un état anormal , ou de la colonne sanguine, ou de l'orifice de l'aorte. L'état du sang doit tout d'abord appeler notre attention ; car chacun sait que c'est précisément la modification grave que ce liquide a subie dans sa composition qui constitue l'élément le plus essentiel de la chlorose ; aussi, certains observateurs se sont-ils arrêtés à ce point et ils ont dit: La physique nous enseigne que le frottement d'un liquide est en raison inverse de sa densité; donc un sang devenu moins dense, tel que le sang chlorolique, dqjt
frolter davantage : mais ils n'ont pas prévu celte objeclion,que,s'il en était ainsi, le frottement, et par conséquent, le souffle, ne devraient cesser que quand le sang aurait repris sa densité normale, et que ce liquide ne varie pas de composition d'un instant à l'autre , tandis que, pourtant, le souffle en question est d'une inconstance, d'une variabilité peu compatibles avec cette fixité de constitution chimique. Reste donc l'orifice de l'aorte. Trouverons-nous ici des conditions possibles d'élroitesse , de resserrement , passagères , variables , intermittentes? Oui ; si nous considérons, d'une part , qu'en vertu sans doute de ce vieil adage : Sanguis (rénal nervos, la chlorose est une maladie remarquable par une infinité de troubles ou de désordres essentiellement nerveux ; et, d'autre part, qu'au moyen des ramifications du grand sympathique, qui se distribuent dans leurs parois, il existe entre les artères et le système nerveux une connexion des plus intimes, cause très fréquente de désordres artériels essentiellement locaux. De là, ces bouffées de chaleur au visage, ces rougeurs localisées, ces battements circonscrits, tantôt de la carotide, tantôt du tronc cœliaque, etc. De là, ces contractions artérielles anomales, ces coarctalions spasmodiqueS; ces rétrécissements comme demi-convulsifs,
variables, bien entendu, comme les phénomènes apparents et externes que je citais tout à l'heure, et comme tout ce qui tient d'ailleurs à une alaxie nerveuse, et qui produiront, ici, le bruit de diable et ses nombreuses variétés, là, un simple souffle, phénomènes acoustiques si évidemment en rapport avec le calibre des vaisseaux qui en sont le siège, et dont les nuances ellesmêmes sont si bien dépendantes aussi du plus ou moins de retrait que peuvent subir les tuniques de ces vaisseaux.
Pour nous donc, le souffle chlorotique n'est autre chose que le résultat d'un spasme nerveux de l'aorte. C'est le bruit de diable de ce gros vaisseau; bruit de diable qui, généralement, ne va pas au delà d'un bruit de souffle, mais qui pourtant quelquefois, dans des cas de chlorose au plus haut degré, j'en ai vu moi-même un exemple, peut être porté jusqu'au sifflement musical; ce souffle d'ailleurs tendant généralement à être sibilant, quand il y a coexistence de chlorose et d'une lésion organique, cause elle-même d'une étroitesse permanente de l'orifice aortique.
Si je viens d'insister avec quelques détails sur ce souffle chlorotique, c'est que les observations que nous avons rapportées, essentiellement consacrées à l'étude
symptomatologiqueîdes affections organiques du cœur, ne nous avaient offert aucune occasion de le signaler, et que pourtant nous ne pouvions passer sous silence un signe qui louche de si près à l'étude à laquelle nous nous livrons, un signe qui souvent peut présenter un si haut intérêt, sous le point de vue du diagnostic différentiel. On ne saurait croire, en effet, de combien d'erreurs de diagnostic ce souffle est la cause journalière, combien il y a de femmes anémiées, ou de jeunes filles chlorotiques, chez lesquelles, tous les jours encore, on voit combattre, par des émissions sanguines réitérées, une affection du cœur imaginaire, diagnostiquée principalement d'après ce fatal bruit de souffle dont le traitement lui-même devient alors, en quelque sorte, le meilleur aliment.
On conçoit cette erreur quand on l'a vue souvent renouvelée, et quand on sait le peu d'habitude de l'auscultation que tant de praticiens apportent à l'exercice de la médecine.Mais, ce que l'on ne peut comprendre, et ce qui , je l'avoue , est bien fait pour révolter le simple bon sens, c'est qu'il y ait eu de jeunes écrivains assez mal inspirés pour accuser de pareille bévue, qui? M. Bouillaud lui-même ; M. Bouillaud qui, tant de fois, signala hautement celte cause d'erreur : ces mes-
sieurs venant nous dire sérieusement que les prétendues lésions du cœur qui, suivant ce professeur, coïncident avec le rhumatisme, ne sont que de simples cas d'anémie, et que le souffle qui les fait diagnostiquer n'est qu'un souffle hydrémique, résultat de la médication à laquelle le malade vient d'être soumis 1
Mais ne nous arrêlons pas davantage devant une accusation dont toute la honte ne peut retomber que sur ceux qui l'ont soulevée, et passons maintenant au souffle du premier temps avec lésion organique.
Contrairement à celui dont nous venons de parler, le souffle organique, localisé au premier temps, est généralement plus ou moins rude, plus ou moins prolongé; il peut remplacer entièrement le claquement valvulaire, soit que celui-ci n'existe réellement pas, soit qu'il ne puisse être distingué du souffle qui le masque : comme le précédent, il peut exister, à son maximum, dans la région aortique; mais, contrairement à lui, il peut aussi répondre plus spécialement à l'orifice bicuspide : comme le précédent, il peut se prolonger dans l'aorte ascendante, et le long des carotides; contrairement à lui, il ne varie pas d'un instant à l'autre, et surtout ne cesse pas entièrement d'exister, quand il a été une fois constaté.
Ce souffle , séparé de celui de l'autre temps, existet-il souvent? Non : dans toutes nos observations, je ne vois guère que la troisième et la septième qui nous l'aient offert ainsi isolé. Avec quelles lésions surtout coexisle-l-il? Dans les deux cas que je viens de rappeler, c'était avec des lésions aor tiques ; épaississement valvulaire dans le premier cas, état crétacé de l'aorte dans le second. Celle dernière lésion néanmoins est plus souvent exprimée elle-même par un souffle du second temps, ou mieux par un souffle double. Quant à l'orifice bicuspide, on conçoit que, bien rarement, le souffle exclusif du premier temps réponde à son altération. Car que serait alors cette lésion? une insuffisance; lésion peu compatible avec le libre jeu de cette même valvule, à l'autre lemps, sauf toutefois la circonstance exceptionnelle d'une insuffisance due au défaut de proportion entre des valvules restées normales et un orifice agrandi.
Comme on le voit donc, et j'ai déjà plus d'une fois signalé celte remarque , le lemps auquel répond un souffle n'indique nullement l'orifice malade. Ici cependant nous pouvons dire, empiriquement, que ce sera le plus ordinairement l'orifice aorlique. Au reste,
nous en serons assurés, et par le siège du maximum
du souffle, et par sa propagation dans les carotides ; l'absence de cette propagation et la différence de siège nous indiquant une lésion de l'orifice bicuspide. Quant au genre de celte lésion aortique, il est facile de comprendre que ce sera toujours un rétrécissement, soit absolu, soit relatif. Ce dernier coïncidera, par exemple, avec l'hypertrophie générale ou avec la dilatation du ventricule gauche : le premier sera occasioné, soit par un épaississement des valvules, soit par le dépôt de matière crétacée à leur surface, soit par la présence de végétations à leur bord libre, ou de concrétions entre leurs lames. Il est quelquefois possible, dans le diagnostic, de préciser, plus ou moins exactement, l'une des lésions organiques que nous venons d'indiquer. Quelquefois, par exemple, l'élroitesse, l'acuité du souffle , nous donne, en quelque sorte, la mesure du rétrécissement. C'est alors, suivant l'expression de M. Bouillaud, un souffle filé. Nous avons vu que, lorsqu'il y a coïncidence de chlorose, le souffle peut être sibilant. Dans louscescasd'élroitesse extrême, le pouls d'ailleurs nous vient encore en aide par sa minceur et sa gracilité. S'il existe des végétations, et surtout de la matière crétacée sur les valvules, le souffle sera moins pur dans sou timbre, plus rude, plus raboteux, accora-
pagné souvent d'un frémissement vibratoire , qu'en effet nous avons vu plus d'une fois, dans nos observations, motiver des diagnostics de ce genre confirmés par l'autopsie. Si ce sont des caillots seulement (il est rare que ces caillots soient ainsi localisés à l'orifice aorlique exclusivement), la soudaineté du souffle, ses variations quelquefois, l'état de palpitations et de dyspnée du malade, les caractères du pouls, le refroidissement des extrémités, etc., pourront nous mettre sur la voie de cette particularité morbide.
J'ai dit plus haut que le souffle, borné au premier temps, est assez rare. Cette remarque, incontestable à mon avis, dans les cas de lésions organiques un peu anciennes, le serait moins si on l'appliquait aux lésions naissantes, à celles, par exemple, qui commencent sous nos yeux, pendant la durée d'une maladie aiguë quelconque, d'un rhumatisme le plus fréquemment. Souvent, en effet, notre oreille est avertie de l'imminence du péril par un souffle encore léger et que, pour ma part, j'ai vu plus d'une fois n'exister alors qu'au premier temps. Comment distingueronsnous ce souffle inflammatoire, ce véritable signe d'endocardite, d'un souffle chlorotique ? Pour une oreille exercée, ce souffle a d'abord bien souvent un timbre
spécial, un cachet particulier, qui ne permet guère de le méconnaître. Ensuite, irons-nous croire à la chlorose ou à l'anémie, si le malade n'a pas encore été saigné, ou à peine ; si le sang que nous avons tiré de la veine est un sang riche, franchement inflammatoire; s'il marque plus de 5° à l'aréomètre de Baume, limite au-dessus de laquelle le souffle anémique ne se produit pas, d'après des expériences faites dans les salles de M. Bouillaud ; si ce souffle diminue et s'affaiblit, au lieu de s'accroître, sous l'influence des émissions sanguines que nous pratiquons ; si enfin le visage de notre malade est fortement et généralement coloré , son pouls vigoureux et développé, l'impulsion de son cœur énergique, toutes circonstances peu compatibles avec un état de chloro-anémie, et surtout avec la production d'un souffle hydrémique; si surtout nous trouvons la matité précordiale agrandie, la pointe du cœur déplacée, etc. ? Voilà pourtant les cas dans lesquels on a osé prétendre que M. Bouillaud prenait une anémie pour une endocardite 1
Est-ce à dire néanmoins que la distinction dont je parle, entre nos deux souffles du premier temps, soit toujours aussi tranchée? Non, sans doute, je l'avoue hautement ; il y a des cas difficiles : mais quels sont
ces cas? Ce sont ceux où un individu, copieusement saigné avant notre examen , ou déjà débilité par la lenteur d'une longue maladie, s'offre à nous, présentant tout à la fois, et la pâleur de l'anémie, et l'acuité d'une récidive de rhumatisme, de fluxion de poitrine, etc. Ce sera celui d'une jeune chlorolique, chez laquelle se déclarera, sous forme aiguë, Tune des maladies que je viens de citer. Alors, en effet, mais seulement alors, il sera permis d'hésiter, du moins de prime abord, sur la nature du souffle que je suppose. Alors, ce ne sera pas trop d'une longue pratique, et d'une expérience clinique consommée, pour trancher cette difficulté de diagnostic. Alors encore, l'observateur attentif et impartial, qui aura longtemps suivi, au lit du malade, M. le professeur Bouillaud, pourra admirer tout ce que ce praticien habile possède de tact exquis et de finesse dans son diagnostic, tout ce qu'il y a de sûr et de pénétant dans son coup d'œil.
Encore une dernière considération avant de finir ce long paragraphe. Tel souffle peut être simple en réalité, c'est-à-dire, ne se produire effectivement qu'à l'un des temps du cœur, et, par exemple, au premier temps, et cependant nous sembler double, si, d'une part, il est assez bruyant pour masquer le claquement
qui lui est isochrone, si, d'autre part, il se répète assez vite pour ne pas permettre à l'oreille de saisir le temps qui lui succède. Nous avons vu que le moyen de discerner cette duplicité apparente d'une duplicité réelle est tout simplement d'ausculter en dehors de la région précordiale. Un souffle se propageant moins loin qu'un claquement valvulaire, nous ne tardons pas, quand le souffle est unique, à l'affaiblir assez par la dislance pour voir se dégager le claquement valvulaire.
Abordons maintenant le souffle du second temps.
§ 2. Souffle du second temps. S'il est permis d'hésiter avant de croire à l'existence d'une affection organique du cœur par cela seul qu'on perçoit un souffle au premier temps, la même incertitude n'est jamais possible à l'occasion de celui du second temps.Toujours alors il y a lésion valvulaire, obstacle au libre jeu des valvules. Cette première considération simplifie déjà notablement Thistoire de ce bruit morbide, qui d'ailleurs se trouve comme esquissée d'avance par celle du souffle précédent. Qui ne voit en effet que, de même que pour celui-ci, la cause du second souffle peut résider, ou dans l'étroitesse d'un orifice mal ouvert , ou dans l'insuffisance d'une valvule mal fermée ? Il est donc encore vrai de dire ici, que le temps auquel ré-
pond le souffle n'indique pas non plus l'orifice lésé ; tout en ajoutant cependant celte remarque, que l'autre souffle nous a lui-même suggérée, que l'insuffisance d'une valvule étant peu compatible, sauf les cas que j'ai signalés, d'une disproportion entre les valvules et l'orifice dilaté, avec celte intégrité de l'autre temps que suppose l'unité du souffle; nous serons donc généralement portés à induire, d'un souffle au second temps, plutôt l'étroitesse de l'orifice bicuspide que l'insuffisance des valvules aortiques ; contrôlant toujours pourtant cette induction première par l'appréciation du siège anatomique de notre souffle et par son absence de propagation dans les carotides. Quant au genre particulier des lésions valvulaires que suppose ce souffle, qu' est-il besoin de les indiquer ici? Et que pourrait être cette énuméralion, sinon une redite de la partie correspondante de notre paragraphe précédent, n'offrant d'autre différence que la transposition des deux orifices ?
Du reste, tel que nous l'éludions en ce moment, c'est-à-dire isolé, le souffle du second temps est peutêtre plus rare encore que celui du premier. Je ne le trouve même, pur ainsi de tout mélange, dans aucune de nos observations. J'indiquerai cependant comme
exemples de ce souffle, sinon unique relativement aux deux temps, du moins unique relativement au jeu de la même valvule, notre observation 6, où ce souffle paraît avoir été produit par l'état crétacé de l'aorte ; et notre observation 17, où ce souffle, unique dans la région de l'orifice bicuspide, y correspond évidemment à l'étroilesse de cet orifice,sans mélange d'insuffisance. Nous retrouvons même bien indiqué, dans ce dernier cas, ce caractère d'un souffle filé, que nous avons dit être un indice presque sûr du degré de rétrécissement de l'orifice altéré.
A part le souffle sibilant de la chlorose, toutes les autres nuances du premier souffle peuvent être reproduites par celui-ci et diagnostiquées de la même manière. Je ne m'arrêterai donc pas sur ce point : moins encore insisterai-je de nouveau sur l'apparente duplicité que ce souffle peut aussi nous offrir. Tout ce que j'ai dit à ce sujet, du souffle précédent, est exactement applicable à celui-ci.
§ 3. Souffle aux deux temps. Après avoir étudié successivement le souffle du premier et le souffle du second temps, nous sommes bien à même assurément de comprendre les cas où un double souffle ne résulte que de la succession de ces deux souffles, chacun d'eux
coïncidant, par hypothèse, avec le claquement correspondant, qui n'en est que masqué plus ou moins complètement. Évidemment, en effet, pour l'histoire de ce fait, nous ne pouvons que renvoyer à chacune des deux histoires précédentes. Mais, si ce cas est possible ; s'il se peut, par exemple, que nous ayons étroilesse simultanée des deux orifices, sans insuffisance de l'un ou de l'autre; ou, réciproquement, insuffisance double, sans étroilesse; on peut dire que ce fait n'est pas ordinaire. J'en appelle, à cet égard, à nos vingt et une observations. Parmi elles, à peine une seule, la 10we, pourra-t-elle nous donner une idée de cette sorte d'anomalie pathologique. Bien plus souvent, les deux souffles ont leur cause, ou dans la double lésion de l'un seulement des orifices, ou des deux, ou dans la double lésion de l'un des deux, accompagnée de la lésion simple de l'autre. Je m'explique par quelques exemples ; le double souffle étant très ordinaire dans les affections organiques du cœur, nos observations nous en fourniront abondamment.
1° Qu'une seule valvule soit, tout à la fois, assez épaissie pour qu'il en résulte un certain rétrécissement de l'orifice correspondant, et assez déformée pour ne se redresser qu'imparfaitement; n'aurons-nous pas là
successivement, et le souffle de l'étroilesse, et celui de l'insuffisance ? C'est ce que nous prouve notre observation 2. On conçoit qu'il en sera de même si les valvules adhérentes, soit entre elles (observations 13 et 17), soit même partiellement à la paroi voisine du cœur {observations 13 et 15), offrent de la sorte, et un étroit passage défavorable à l'arrivée du sang, et un pertuis toujours ouvert trop favorable pour son reflux.
2° Que l'une des deux valvules nous présentant cette double condition de souffle, l'autre aussi soit ellemême altérée, mais de manière seulement à n'offrir que Tune des deux conditions morbides dont nous parlions tout à l'heure ; nous aurons encore alors un double souffle, d'autant plus marqué, bien entendu, que nous nous approcherons davantage de l'orifice principalement affecté (voyez notre observation 14).
3° Enfin, à plus forte raison, entendrons-nous un double soufflé, si nous avons une double lésion à chaque orifice. Notre observation 16 nous en fournit un bel exemple.
Rappellerai-je que les caillots dans le cœur peuvent encore puissamment concourir à la production d'un double souffle, soit en combinant leur influence avec celle de valvules déjà lésées, soit en constituant eux-
mêmes la principale cause de gêne pour le jeu valvulaire?
Dirai-je enfin que, bien souvent, c'est en dehors du cœur, c'est dans l'aorte elle-même, dans l'état crétacé de sa membrane interne, qu'il faut chercher la cause du souffle double qui nous occupe? Nous avons assez de fois insisté, en présence de nos faits, sur celte circonstance pathologique et sur les moyens de la diagnostiquer, pour que je puisse me contenter de la signaler ici (voyez entre autres l'observation 8).
Terminons par une dernière lésion morbide, cause possible, mais exceptionnelle, d'un souffle double, je veux dire une communication anormale entre les cavités du cœur droites et gauches. Au reste, ce cas est tellement rare que je ne l'indique ici que pour mémoire.
Telles sont, si je ne m'abuse, les principales circonstances, soit anatomiques, soit séméiologiques, qui se rattachent à l'histoire du bruit de souffle. Un dernier trait cependant manque peut-être encore à ce tableau. Nous avons vu, en commençant,nju'il y avait des souffles possibles sans lésion organique : disons maintenant qu'on a vu des lésions organiques, et de celles-là même que nous venons d'énumérer, qui avaient existé
sans souffle. Comment concilier ce fait avec tous ceux qui précèdent, et ne suffirait-il pas pour mettre en question la validité de nos théories? Non, sans doute , et cette difficulté est plus spécieuse que réelle. Quelle est la condition physique, matérielle, de toute espèce de souffle? Un excès de frottement, avons-nous dit. Or, pour que ce résultat se produise, qui ne voit manifestement qu'il faut, tout à la fois, et un certain obstacle au passage du sang, et une certaine vitesse dans le cours de ce liquide? Nous étonnerons-nous, par conséquent, que, si quelquefois l'excès de vitesse peut produire un souffle, en l'absence de lésions organiques; dans d'autres cas aussi, l'insuffisance de cette même vitesse ait eu pour résultat l'absence de souffle, malgré l'existence de ces lésions ? Cette réciproque est, pour le moins, aussi fréquente et tout aussi simple à concevoir que la remarque opposée ; et, pour ma part, j'ai eu de fréquentes occasions d'en constater l'exactitude au lit du malade. Je me rappelle, en particulier, l'un de ceux chez lesquels le pouls se ralentit le plus notablement sous l'influence de la digitale ; nous pûmes voir chez lui , à plusieurs reprises , la disparition et le retour d'un souffle au second temps coïncider avec l'administration et la
suppression de cette substance médicamenteuse.
Que dirons-nous encore maintenant et qu'est-il besoin en effet de parler à part des bruits de râpe, de lime, de scie, de piaulement, etc., que nous avons signalés plus haut? Ne sait-on pas que tous ces bruits, et tous ceux analogues qui pourront être introduits encore dans notre vocabulaire, ne seront jamais que des nuances du bruit de souffle, en rapport avec tel ou tel degréd'indurationvalvulaireoud'étroitesse desorifices? C'est là, sans contredit, le seul trait spécial dans leur histoire, qui ne saurait être, par conséquent, qu'une répétition inutile de celle du souffle proprement dit.
Et maintenant que nous venons de parcourir les détails de ce vaste ensemble, pourrions-nous méconnaître toute la valeur de ce bruit morbide, toute la prédominance de ce symptôme? Pourrions-nous ne pas comprendre que, si d'autres signes peuvent nous révéler, comme celui-ci, l'existence d'une maladie organique du cœur, celui-ci seul peut nous en faire pénétrer les replis, nous indiquer l'orifice malade, nous en montrer la lésion ; qu'à lui, sans aucun doute, revient la plus large part dans nos succès de diagnostic ? Et comment concevoir qu'il existe pourtant des praticiens assez retardataires pour traiter de chimères cl de
fables les légitimes prétentions de notre art en cette matière, et pour vouloir obstinément que tout soit encore à faire dans la détermination du siège spécial des maladies du cœur? Comment ne pas voir qu'un scepticisme aussi aveugle constitue réellement une sorte de délit d'ingratitude pour les bienfaits de notre époque? Quant à nous, plus justes envers elle, sachonslui gré de nous avoir fourni ainsi un moyen d'exploration auquel les méthodes les plus précises de la chirurgie elle-même doivent peut-être porter envie. Bénissons ceux de nos devanciers , je pourrais dire de nos contemporains, qui dotèrent la science d'un aussi bel héritage, et lâchons d'honorer leur mémoire, nonseulement en payant à leurs noms un tribut mérité de reconnaissance, mais surtout en faisant chaque jour de nouveaux efforts pour féconder et développer entre nos mains le trésor qu'ils nous ont légué.
Ceci m'amène à confesser avec franchise que, néanmoins, dans ces recherches cliniques, il existe encore un vide bien réel, une lacune d'autant plus regrettable qu'il est difficile de croire qu'on parvienne jamais à la combler dignement. Je veux parler de ce qui concerne le diagnostic précis et local des affections du cœur droit. Je sais bien qu'on a dit que, ces maladies étant
infiniment plus rares que celles du cœur gauche, on pouvait généralement, et sans grand risque d'erreur, en négliger le diagnostic, comme de lésions en quelque sorte exceptionnelles. Mais, indépendamment de ce qu'il peut y avoir d'inconvenance scientifique dans cette omission réfléchie et empiriquement calculée, je ferai remarquer, d'après le témoignage de nos faits eux-mêmes, que, pour être rares, il est vrai, en tant que lésions primitives et capitales, ces lésions n'en sont pas moins assez communes en tant que secondaires; et que, dédaigner leur détermination, c'est laisser de côté, sciemment, un élément de ce problème diagnostique, souvent bien digne lui-même de fixer l'attention de l'observateur.
A quoi donc peut tenir cette infériorité de l'histoire séméiotique du cœur droit, relativement à celle du cœur gauche? A plusieurs raisons sans doute. Ainsi , d'abord, à la moindre fréquence des lésions droites, qui, par cela même, doivent être moins connues ; ensuite, à ce que le cœur droit étant plus central, en quelque façon, sous le point de vue de sa destination, et à la fois moins robuste dans ses contractions que le cœur gauche, ses bruits valvulaires doivent être, et plus lointains peut-être, et moins bien frappés ; enfin , à ce
que, ses désordres coïncidant toujours avec des désordres plus graves dans le cœur gauche, les résultats morbides de ceux-ci doivent aisément masquer, pour notre oreille, les résultats morbides de ceux-là.
Toutes ces difficultés pratiques sont graves assurément : mais sont-elles insurmontables? Je ne le pense pas. On a même pu voir, dans l'analyse de nos faits cliniques, que nos essais de diagnostic, dans ce sens-là, n'ont pas été tous infructueux. Résumons-les donc en peu de mots, et voyons quel est l'état actuel de la science à cet égard.
Certains praticiens ont dit : Partagez la région précordiale par une verticale fictive ; les bruits morbides qui prédomineront à la droite de cette ligne, entre elle et le sternum, appartiendront au cœur droit , ceux qui prédomineront de l'autre côté appartiendront au cœur gauche. Ce mode exploratoire est loin d'être infaillible. Que la distinction sur laquelle il repose soit vraie pour les bruits normaux, ou quand les bruits du cœur droit sont seuls modifiés ou remplacés, je n'oserais ni l'affirmer, ni le nier. Mais, ce que je puis dire, avec une assurance appuyée sur de nombreuses observations, c'est que, quand les bruits valvulaires gauches sont gravement altérés, ils accaparent en quelque sorte
noire oreille, et absorbent tout aussi exclusivement notre attention, soit de l'un, soit de l'autre côté de la ligne indiquée. Je rappellerai cependant, à ce propos, nos observations 13 et 14, dans lesquelles, en effet, un bruit de souffle, vers le creux inférieur du sternum, fut noté pendant îa vie, et une lésion de l'orifice tricuspide constatée après la mort. Mais aussi, et par opposition à ces deux cas, je rappellerai l'observation 15, dans laquelle une lésion entièrement analogue coïncide avec l'absence complète de ce souffle spécial.
Le peu de sûreté de ce signe était donc une raison de chercher dans quelques autres des indications plus constantes et moins infidèles. Ces autres signes sont tous des résultats, plus ou moins immédiats, de troubles fonctionnels déterminés par les altérations valvulaires du cœur droit. Ces troubles affectent donc principalement deux grandes fonctions, la respiration et la circulation veineuse.
S'il nous était donné d'assister au début, et de suivre toutes les phases symplomatiques d'une affection organique du cœur droit, je ne doute pas que les premiers désordres ne nous fussent fournis par l'appareil respiratoire, et ceux d'ensuite par les conséquences
plus ou moins généralisées de la stase du sang veineux.
Mais les choses ne se passent pas ainsi le plus communément: et comme les lésions dont nous parlons sont consécutives, terminales quelquefois,demême aussi les symptômes qu'elles occasionent ne se montrent qu'à une époque plus ou moins avancée de la maladie , et quelquefois même dans les derniers jours du malade. Au reste, ce que je dis là du cœur droit ne doit pas nous faire perdre de vue la relation, encore plus intime peut-être, qui existe aussi entre le poumon et le cœur gauche. Celui-ci, recevant directement le sang que le poumon lui envoie, ne peut être obstrué le moins du monde, sans qu'immédiatement cette stase artérielle se communique, de proche en proche, jusque dans le parenchyme pulmonaire. Le cœur droit, au contraire, envoyant le sang au poumon, si cet envoi se trouve tant soit peu suspendu, la stase veineuse n'arrivera jusqu'au parenchyme pulmonaire que par l'entremise de la veine cave supérieure dans laquelle se vident les veines qui ont nourri le poumon lui-même, et peutêtre encore, il est vrai, par suite de cette suspension de la force à 1er go que, sous l'influence du ventricule droit, la colonne veineuse exerce sur la marche du sang précédemment arrivé dans l'épaisseur du tissu pulmonaire.
En somme done.nous n'avons, du côté des fonctions respiratoires, de désordres directs, si je puis ainsi dire, que dans le cas d'une hypertrophie ventriculaire assez considérable, et dont certaines conditions valvulaires ne viennent pas à neutraliser l'influence, soit en brisant l'çndée sanguine (étroitcsse de l'orifice pulmonaire), soit en la déviant de son cours (insuffisance tricuspide). Ces désordres sont, dans le poumon, des épanchements sanguins plus ou moins étendus, l'hémoptysie seulement , ou même l'apoplexie. D'autres fois, au contraire, et cette circonstance est plus commune, il y a, comme dans le cas précédent, de la toux, de la dj'spnée au moindre exercice, mais le poumon n'est plus infiltré d'un sang qui s'y épanche, il est engoué de cette sorte de pluie séreuse qui ne tarde pas à s'accumuler partout où le sang veineux cesse d'avoir un libre cours, il s'cedémalie. Alors, aussi, ne tardent pas à survenir bien d'autres résultais analogues, produits par celte même cause; ainsi la teinte violacée des lèvres, la bouffissure du visage, l'infiltration des extrémités, qui souvent ouvre la scène, envahissant peu à peu, de bas en haut, les membres inférieurs, puis les parois de l'abdomen, et se compliquant de l'ascite ellemême. Alors aussi 5e distendent les jugulaires, et on
peut noter le pouls veineux, cet indice presque infaillible du mouvement rétrograde de l'ondée sanguine à travers l'orifice tricuspide incomplètement fermé. Je le répète, pour quiconque a pu suivre le développement de ces différents symptômes, ajoutés à quelques-uns de ceux qui nous indiquent que le cœur est organiquement affecté, ainsi voussure, déplacement de la pointe de l'organe, étendue de la matité, etc., le diagnostic d'une lésion du cœur droit ne saurait être douteux et je rappellerai que, dans un bon nombre de nos observations, ce sont ces signes qui nous ont fait admettre, de ce côté, des désordres démontrés en effet par l'autopsie.
Remarquons cependant que tous ces signes ne sont que des résultats de troubles fonctionnels, effels plus ou moins éloignés du siège anatomique de la cause pathologique. Pourrions-nous comparer, sous ce rapport, ces signes toujours indirects,aux signes immédiatement produits par cette lésion elle-même, qui ont le même siège anatomique, si je puis ainsi dire, que celte lésion, aux bruits morbides, en un mot, inhérents au jeu plus ou moins dérangé de la valvule malade ? Et pourtant c'étaient là, notons-le en passant, les signes par excellence avant la découverte de l'auscultation. C'étaient
là les symptômes caractéristiques, palhognomoniques, des maladies du cœur en général, dans l'école de Corvisart, et plusieurs d'entre eux constituaient ce que cet illustre observateur nommait le faciès propria de la maladie, ajoutant que ce faciès était le guide le plus sûr du praticien : signes bien peu fidèles néanmoins, si nous les considérons dans cette acception étendue, puisqu'ils sont, sinon exclusivement, du moins principalement, affectés aux maladies du cœur droit, maladies en général secondaires,etque, dans ces maladies elles-mêmes, ils n'apparaissent qu'à une époque plus ou moins éloignée du début ; disons même qu'ils peuvent manquer quelquefois, témoin notre dix septième malade, chez qui la dilatation notable de rorifice îricuspide et de l'oreillette correspondante ne fut accusée par aucun de ces signes.
Cette digression, un peu longue peut-être, mais qui devait trouver sa place dans une étude symplomatologique des lésions du cœur, nous a fait perdre de vue quelques instants l'ordre catégorique que nous suivions. Revenons-y donc maintenant et abordons notre dernière division des bruits du cœur.
6«ne division. Bruits du cœur accompagnés. Quel que puisse être le timbre des bruits du cœur, quelles
que soient les modifications qu'ils nous présentent, de quelque façon même qu'ils se trouvent remplacés, il peut se faire qu'en même temps s'offrent à nous certains autres bruits appartenant, soit au cœur luimême, soit à son enveloppe séreuse. Ces bruits accessoires, nous allons maintenant les considérer à part, tout en reconnaissant bien que, le plus souvent, ils coexistent avec un ou plusieurs des bruits morbides ' que nous venons de passer en revue. Une autre remarque leur est commune, c'est que tous peuvent être envisagés comme se réduisant, en dernière analyse, à l'exagération de phénomènes normaux.
Ainsi, pour parler d'abord du cœur lui-même; normalement , la pointe de cet organe frappe, en se redressant , la paroi pectorale, et cette percussion , suivant nous du moins, ne produit aucun bruit perceptible, ou que nous puissions distinguer du claquement valvulaire qui lui est isochrone; mais, admettons que cette percussion s'exagère , soit sous le rapport de sa vitesse, soit sous celui de la masse de l'organe, alors deux bruits particuliers pourront frapper notre oreille. Tantôt ce sera un tintement assez clair, comme argentin ou métallique, nommé auriculo-mètallique , non pour indiquer,
comme j'ai vu le supposer quelquefois , que l'oreillette contribue à sa production , mais pour le distinguer du tintement métallique qui a sa cause dans une lésion de l'appareil respiratoire , ou parce qu'il exige presque indispensablement, pour être perçu, l'application immédiate de notre oreille. On sait que ce bruit est très facile à simuler en percutant légèrement le dos d'une main dont la paume embrasse une des oreilles de rexpérimenlateur.Cetteexpérience,en nous expliquant la production de ce bruit, nous démontre en même temps son peu de valeur symptomatique. Qu'indiquet-il, en effet, si ce n'est que la pointe du cœur frappe à coups assez pressés, ou assez nettement détachés, une paroi précordiale assez amincie , dont l'épaisseur n'est pas de nature à en éteindre la vibration? C'est dire, et l'expérience le prouve, que si ce phénomène peut avoir lieu dans l'hypertrophie du cœur , il est également possible en l'absence de cette hypertrophie et de toute lésion morbide. C'est donc là un accompagnement peu digne d'intérêt, au point de vue pratique. Ajoutons, pour compléter son histoire, que généralement il ne s'entend que dans la systole. Quelquefois cependant, mais par une très rare exception , il ejt double : il faut admettre
alors que la base du cœur est animée d'un mouvement de bascule presque égal à celui de la pointe.
Si le tintement auricuio-métallique est compatible avec l'état normal, il n'en est pas de même d'un autre bruit dont je vais maintenant parler, et qui est, on peut le dire, caractéristique de l'hypertrophie, dont souvent même il nous exprime, non-seulement l'existence, mais jusqu'à un certain point le degré. Ce bruit est un bruit de choc sourd, mat, et dont l'impression, accompagnée souvent d'une impulsion anormale, sensible à la vue, annonce par son timbre et ses caractères particuliers la masse hyperlrophique de la pointe mousse et arrondie de l'organe. Il y a , je le répète, quelque chose de palhognomonique dans la sensation de ce bruit, qui fait que souvent on le démêle très aisément des bruits de souffle les plus bruyants qui peuvent s'y trouver associés, bien que parfois il soit lui-même assez prononcé pour le masquer en partie.
Le péricarde est normalement le siège d'une exsudation séreuse qui, lubréfiant la face interne de ses feuillets opposés , en adoucit et en facilite le glissement, au point que notre oreille ne peut avoir aucune conscience de ce frottement. Mais que celte vapeur séreuse
se supprime ou se condense , que les faces glulineuses de l'enveloppe péricardique ne cèdent plus qu'avec peine aux mouvements alternatifs qui les opposent l'une à l'autre, qu'elles soient devenues rugueuses, inégales, chagrinées, qu'elles soient enrayées par des adhérences, bridées par des fausses membranes; il en résultera nécessairement des bruits nouveaux, en rapport, pour leur timbre, avec la nature et les qualités de leur cause anatomique ; ici, ce sera un simple frôlement, ou un froissement léger, analogue à celui d'un tissu de soie; là, un bruit de râpement ou de râclement, plus ou moins rude sous l'oreille ; là encore, un bruit de cuir neuf, rappelant la variété analogue du frottement pleural. Évidemment d'ailleurs, tous ces bruits ne seront autre chose que des variétés du bruit de frottement; ils constituent le dernier accompagnement morbide que nous ayons à signaler, accompagnement qu'il n'est pas toujours facile de discerner de prime abord. Arrêtons nous-y donc quelques instants.
Les bruits péricardiques, quels qu'ils soient, s'entendent en général pendant les deux temps, mais surtout pendant le premier ; ils sont plus superficiels,
plus voisins de l'oreille que ceux du cœur proprement
dit; ils sont quelquefois accompagnés de certains phénomènes généraux ou locaux , propres à la péricardite. Je rappellerai, parmi les premiers, l'état fébrile, l'anxiété, l'agitation du "malade, etc. , et, parmi les^seconds , les palpitations, les irrégularités du cœur, et, sous la main, une certaine sensation, ou de frottement, ou de gêne aux mouvements de l'organe, que nous avons signalée dans quelques-unes de nos observations ( voy. obs. 13, 14 et 18). Quelquefois très bruyants, ils peuvent masquer les bruits valvulaires , soit normaux, soit même si anormaux qu'ils puissent être. D'autres fois, ainsi quand ils se réduisent à un simple frôlement, ils peuvent, au contraire, se dérober à l'oreille la plus attentive, ou embarrasser l'observateur le plus exercé, en simulant le bruit de souffle à s'y méprendre. Je sais que , dans ce dernier cas, on a dit que le souffle tenait à une endocardite concomitante ; mais j'ai quelques faits , par devers moi, qui me portent à croire que, abstraction faite de cette complication, une fausse membrane toute seule peut donner lieu à un bruit bien analogue, sinon identique, à celui d'un souffle, plus superficiel sans doute, mieux circonscrit, et se propageant, si je ne me trompe, à une moindre distance; mais, en bonne
conscience, ne pouvant être exactement diagnostiqué qu'à la condition d'une habitude toute spéciale.
Les bruits morbides dont nous venons d'exposer l'histoire, derniers signes qui relèvent du domaine de l'auscultation , terminent aussi la liste des divers moyens d'exploration applicables au diagnostic des maladies du cœur. Comme on vient de le voir, ces moyens sont assez nombreux. Les plus importants parmi eux étant, sans contredit, ceux fournis par l'auscultation, je les ai autrefois resserrés, pour en faciliter Tétude et le souvenir, dans les limites d'un tableau portatif, programme habituel de cette partie démon cours de diagnostic (l). J'y renvoie donc le lecteur, comme à un résumé succinct des considérations un peu développées auxquelles nous venons de nous arrêter.
Si maintenant nous jetons un coup d'œil sur les données si variées que peuvent nous fournir et les signes stéthoscopiques et tous les autres, ne conviendrons-nous pas que, de nos principaux organes, tant internes qu'externes, il n'en est pas un seul dont les
(1) Tableau synoptique des bruits du cœur. A Paris , chez Germer-Baiilière.
maladies se révèlent à nous, et dans leur ensemble et dans leurs détails, par des signes, non-seulement aussi multipliés, mais encore aussi précis; que le cœur est donc aujourd'hui l'un des organes dont le diagnostic est le plus positif et le plus avancé? Conclusion qui semblerait sans doute bien téméraire et bien prétentieuse , de prime abord, à certains praticiens, et que je me serais donné de garde de formuler aussi explicitement au début de ce mémoire , mais que maintenant j'énonce avec une heureuse assurance, persuadé qu'aucun de mes lecteurs ne sera tenté de me démentir.
Passons à la troisième et dernière partie de ce mémoire.
