CHAPITRE VI PERCUSSION

La percussion consiste à frapper, diaprés des règles déterminées, une partie de la surface du corps, afin de produire un son, dont les différentes qualités permettent d'apprécier Tétat des organes sous-jacents à la surface frappée.

On applh{ue ce procédé aussi bien à Texploratiou des régions du corps qui renferment des gaz, comme le thorax, Tabdomen, qu'à celles qui recouvrent iles organes pleins, comme la région hépatique, splénique, etc.

Les vibrations engendrées par la percussion d'une partie de la surface du corps se transmettent aux organes ou aux espaces gazeux sous-jacents, qui, entrant à leur tour en vibration, jouent pour ainsi

dire le rôle de caisse de résonance : ces vibrations engendrent un son dont les qualités varient avec le degré de la percussion, la tension et l'épaisseur de la paroi, et avec la nature des parties qu'elle recouvre : tel est le principe sur lequel repose le procédé clinique de la percussion. La découverte de la percussion ne date que du siècle dernier (1781); elle est due à Avenbrugger,qui l'appliqua simplement à la recherche des affections pulmonaires ; plus tard Piorry étendit la percussion à Pexamen des organes abdominaux et inventa le plessimètre : tous deux avaient eu pour but de placer entre les mains des cliniciens un procédé pratique destiné à faciliter la recherche des maladies profondes ; mais ils avaient laissé complètement de côté Tétude physique des bruits produits par la percussion.

L'école allemande, avec Skoda, chercha à ramener les qualités particulières du son de percussion à leurs causes physiques générales et appliqua les lois de Tacoustique à Tétude de ces bruits.

La percussion peut s'exercer de deux façons, immédiatement ou médiatement.

La percussion immédiate, indiquée par Avenbrugger, s'exerce en frappant directement avec toute la surface de la main ou bien avec l'extrémité des doigts fléchis. On peut reconnaître ainsi les différences grossières de sonorité ou de matité et constater même l'existence d'un épanchement pleurétique, d'une hépatisation pulmonaire, d'un pneumothorax ou d'une ascite. Mais ce procédé ne suffît pas à faire apprécier des différences de sonorité indispensables à un examen clinique un peu sérieux. Aussi n'emploie-t-on guère que la percussion médiate.

La percussion mMiate, comme son nom l'iadique,

s'eierce en interposant entre la surface frappée et la main qui percute un corps qui permette de restreindre la surface qui entre en \ibration et de la limiter approximativement à 1 étendue du corps interposé

La per(,ussion médiate peut du reste se faire de trois manières différentes, soit que Ion interpose entre

les doigts qui percutent et le corps a

;t de l'autre

main, soit que l'on interpose un plessimètre, soit enfin que l'on percdte ce dernier à l'aide d'un marteau.

Dans la percussion digitale, on percute à l'aide d'un ou plusieurs doigts de la main droite, l'index ou le médius de la main gauche appliqué seul et bien eiactemenL sur le corps; c'est la méthode généralement employée en France (flg. 3). En tout cas, avant d'apprendre à percuter avec un plessimètre ou un marteau, î'élève.fera bien d'apprendre à percuter avec ses doigts, instruments qu'il a toujours à sa disposition, et qui

D'INVESTIGATION ET D EXPLORATION, lui doaneront sur 1 élasticité et la résonance des parties percutées des notions qui ne pourraient lui ËLre que difficilement transmises par les iiistraments. Pour percuter avec la main droite, on se sert ou bien exclusivement de ^indicateur oudu médius isolé et à demi recourbé, ou bien on emploie l'indicateur «t le médius rapprochés et maintenus sur un même

niveau à leurextrémité comme le montre la figure 4.

Quand on percute avec la main, il faut avoir soin de faire jouer l'articulation du poignet et non celle du coude; il est essentiel que l'élève s'exerce facilement à faire ces mouvements. L'habitude seule donnera une souplesse que ne sauront indiquer les meilleures refiles.

Quelques médecins substituent au doigt appliqué sur le point percuté le plessimètre de Piorry, composé d'une plaque d'ivoire graduée d'environ 5 centimètres de diamètre, munie de deux ailerons servant à la maintenir appliquée (fig. 5). Mais en percutant à J'aide du plessimètre on provoque toujours la pcoduction

d'un bruit surajouté, qui constitue pour Télève une difficulté de plus dans l'étude de la percussion. Les Aliemands/qui utilisent fréquemment le plessimèlre, ont employé tour à tour Tivoire, le caoutchouc, le cuir, les métaux, le cristalà la confection de ces instruments. La forme même du plessimètre a été modifiée ; c^est ainsi que M. Peter Ta transformé en une sorte de petite colonne de 1 centimètre de diamètre et de iO centimètres de hauteur, à laquelle il a donné le

Fig. 5. — Plessimètre.

nom de plessigraphe (fig. 6). Cette tige, élargie supérieurement en un petit plateau circulaire que Ton percute, s'applique par son autre extrémité caoutchoutée sur la poitrine. Un bouton latéral, glissant dans une rainure, fait saillir un crayon qui sert à marquer les limites des organes.

Pour obtenir un son de percussion intense, ce qui est nécessaire dans les cliniques où il s'agit de rendre le son perceptible à des auditeurs éloignés, on peut se servir de plessimètres en bois, de forme rectangulaire ou circulaire; les premiers auront 5 centimètres de longueur sur 3 centimètres de largeur; les seconds ne devront pas avoir plus de 2 centimètres de rayon.

Enfin, pour certains médecins, et notamment en All^nagne, le marteau à percussion est devenu le complésoent obligé du plessimètre. Tous ces instru-

Diagoostic, 3* édit. 2

ments, de forme plus ou moins bizarre, souvent lourds, encombrants, ont Finconvénient de produire sur le plessimètre un bruit de choc retentissant, et privent l'observateur de la donnée importante résultant de la sensation tactile pour les doigts qui percutent. Les

Fig. 6. — Plessigraphe de M. Peter.

Fig. 7. — Marteaux de Vemon et de Wintrich.

uns ont un manche flexible en baleine, surmonté d'un renflement circulaire plus ou moins dur, confectionné en cuir, en étoffe de laine ou en caoutchouc : tel est celui de Vemon (fig. 7). Wintrich lui a donné la forme d'un marteau percutant des deux côtés.

Il faut en percutant suivre quelques règles importantes : 1« percuter toujours sur les parties tùines ou

suppo$éei telles^ pour arriver progressivement au point malade; 2<» quand il s'agit d'un organe double j comme le poumon^ percuter les points symétriques et avec une fàrc€ égale; 3^ enfin maintenir toujours le doigt percuté dans la même position.

L'intensité de la percussion, la force que Ton met à la pratiquer, doivent être réglées suivant certaines conditions : une percussion trop énergique fait entrer en vibration des parties que Ton n'a pas le dessein d'explorer, et produit des sons qui se surajoutent à' celui qu'il est utile de connaître et en rendent l'appréciation difficile; une percussion trop faible n'imprime pas à la paroi des secousses assez fortes pour se transmettre aux espaces sous-jacents ; cependant on doit frapper fort quand on percute une paroi épaisse et quand on veut faire vibrer une masse gazeuse située en arrière d'un tis^u épais; on percute avec douceur pour faire vibrer un espace limité ou superficiel.

La position à donner au malade varie suivant la région à examiner; pour examiner la partie antérieure du thorax et l'abdomen, on fera coucher le malade ; on le fera asseoir au contraire, ou tenir debout, pour examiner toute la région thoracique postérieure; pour mieux percuter certaines régions de l'abdomen, en cas d'épanchement, on fait metlre les malades dasa la position génu-pectorale. Sauf quelques raisons extra-médicales, il faudra, autant que possible, percuter à nu et se placer debout à la gauche du malade.

Il est souvent fort utile de marquer avec un crayon dermogr<H>kique, ou bien avec l'encre, les limites des

20 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.

difTérents organes obtenues par la percossîon. En clinique on pourra même remplacer i*encre ou le crayon par le nitrate d'argent, de manière à suivre, de visuy les modifications de volume qui peuvent survenir dans les organes malades.

Pour compléter Tétude des limites d*un organe, on fera bien d'établir, comme pour une carte géographique, une série de points de repère, qu'on trouvera dans les arrêtes osseuses environnantes, les vertèbres, les côtes, les os du bassin, etc. ; on pourra se servir également des lignes perpendiculaires et transversales bien connues à l'aide desquelles on divise le thorax et l'abdomen. Le volume du cœur, du foie, de la rate, ne se détermine bien exactement qu*à l'aide de ces procédés. Pour mieux faire encore, et pour étudier jour par jour les modifications présentées par la percussion, on pourra établir des schémas, sortes de cartes physiques sur lesquelles les arrêtes et les principales lignes normales seront tracées et sur lesquelles on pourfa reporter, à l'aide de crayons de couleur, les changements de volume que l'on aura constatés.

Résnltats fournis par la percnsrion. — La percussion permet d'apprécier des sons; elle fournit des sensations tactiles.

Sons produits par la percussion. — Les sons produits par la percussion sont variables suivant l'état de la partie percutée.

1* Si la percussion n*ébranle que des organes ou des tissus absolument vides de gaz, la percussion produit un bruit sans tonalité, très sourd et de dfifée trè» courte : c'est le son vide, le son maîf le $êm fémoral

PBRCUSaON. 81

(parce qoe la percussion de la cuisse donne lien & des sensations auditives de ce genre).

Le choc engendré par la percussion ne se transmet guère en moyenne qu'& 6 ou 7 cenlimitres en profondeur, et pas tont k fait autant dans le sens transversal ; aussi à Ja percussion obiiendra-t-ou le son mat partent oit, sur une profondenr de 6 centimètres environ, iln'esisteqnegraisse, muscle, os, (issu cellulaire cedématié, ou liquides pathologiques épancliÉs dans des cavités naturelles ou pathologiques accessibles & la percnssion ; tel est le son mat que l'on obtient en pei^ cutant le cœur et le foie, les fosses sus et sons-épineuses des personnes bien musclées, le thorax des personnes obèses, les vastes épanchements pleuraux, périton^aux on péricardiques.

3* Si la percussion él»%nle des parties renfennant des gaz, il se produit des bruits qui présentent une certaine intensité, une certaine durée, une certaine tonalité : ces brails peuvent être rangés sons le terme général de son clair.

L'intensité des sons clairs est en rapport avec le volume de la masse gazeuse qui entre en vibration, et avec l'aniplitucle des vibrations; cette amplitude dépend elle-même da degré de force déployé dans la percnssion et de la distance qui sépare la masse gaiense du doigt qui percute : ce qui revient à dire, qu'à percussion égale, l'intensité d'un son clair varie avec la quantité de gaz qui vibre et avec ta distance qui sépare ce gaz de la partie percutée.

Le son clair proprement dit comprend deux variétés difltiKcles : le ton clair tympanique et te son clair non IVmptmique.

A. Son tympanique. — Le son tympanique est un son clair caractérisé par ce fait que sa tonalité est assez marquée pour pouvoir être notée musicalement : il rappelle le son donné par la percussion d'une membrane de tambour peu tendue, ou d'une joue gonflée par l'air.

D'une façon générale, le son tympanique s'entend lorsqu'une masse gazeuse vibre dans une cavité dont les parois, placées dans un état de faible tension, ne peuvent, par leurs vibrations propres, altérer le son produit par les vibrations du gaz : ce son engendré par des vibrations semblables entre elles se rapproche des sons musicaux; on peut le produire dans trois conditions assez bien déterminées ;

10 On obtient le son tympanique en percutant une cavité remplie de gaz et limitée par une paroi lisse, uniforme, peu tendue et communiquant avec l'extérieur par une ouverture variable ; dans ces cas le son est d'autant plus élevé que l'ouverture est plus large ; il est d'autant plus profond que la cavité est plus grande, que ses parois sont moins tendues ; tels sont les sons tympaniques produits à l'état normal par la percussion de la bouche, du larynx, de la trachée, tel est le son tympanique produit à l'état pathologique par la percussion des cavernes pulmonaires, du pneumothorax communiquant avec les bronches, ou par la percussion du poumon au niveau des grosses bronches, lorsque la partie du poumon qui recouvre ces bronches est solidifiée.

On observe le son tympanique en percutant des cavités remplies de gaz, sans communication avec l'air extérieur, lorsqu'elles sont limitées par dite parois

unies et lisses ; si les parois se tendent, le son perd son caractère tympanique ; il est d'autant plus intense que le volume du gaz est plus grand et que l'extension des parois est moindre; tel est le son tympanique produit par la percussion de Teslomac et de l'intestin ; ce son est d'autant plus élevé que ]a tension des parois est plus grande; tel est quelquefois le son produit par la percussion du pneumothorax sans communication avec les bronches, ou du pneumopéricarde.

2^ Enûn, d'une façon plus spéciale, on peut observer le son tympanique dans tous les états morbides du poumon où la tension du tissu pulmonaire est diminuée, c'est-à-dire dans tous les cas où, obéissant à son élasticité, il peut revenir sur lui-même ; c'est le son que l'on obtient en percutant un poumon sprii du thorax, en percutant le thorax dans certains cas de pleurésie, à la période d'exsudation ou de résolution de la pneumonie croupale, dans l'œdème pulmonaire, dans le cas où une partie saine de poumon est entourée de tissu pulmonaire imperméable, au début de la tuberculose, etc.

Il existe quelques variétés de sons tympaniques : le son amphorique, le son métallique et le bruit de pot fêlé : le son amphorique résulte de la vibration de l'air dans une cavité ampuUaire; il rappelle le son que l'on obtiendrait en percutant une cruche vide, à parois minces; le son métallique est un son amphorique à timbre plus ou moins métallique; on le constate souvent en percutant l'estomac, l'intestin, les cavernes pulmonaires, le pneumothorax ; le bruit de pot fêlé rappelle le son à timbre aigu et discordautjp que Ton produit en frappant une cruche fen-

due ; il s'entend lorsque Tair, comprimé parlapercossion, s'échappe rapidement par une ouTeKure étroite ; le son amphorique, le son métallique, le bruit de pot fêlé se rencontrent dans des conditions déterminées oè il existe dans le poumon des cavités situées sous la paroi thoracique.

B. Son clairnon tympaniquej appelé aussi sonpulmo^ naire; comme Je son tympanique, il a une certaine durée et une certaine intensité, mais il n'a pas de tonalité capable d'être notée, parce que les vibrations des parois percutées se mêlent à celles de la masse gazeuse; on le produit en percutant en avant le thorax d'un adulte en bonne santé ; dans ce cas son intensité dépend des conditions générales que nous avons énoncées plus haut ; sa hauteur dépend de la tension du tissu pulmonaire; si la tension est très faible^ comme dans certains cas d'emphysème, de plenrite, il est profond. On l'entend encore en percutant l'estomac et l'intestin lorsqu'ils sont très distendus par des gaz; plus la tension est forte, plus le son est élevé. Enfin on le constate dans certains pneumothorax fermés, où la tension intrapleurale est considérable.

Le son mat, avons-nous dit plus haut, est un son bas, de durée très courte et sans tonalité appréciable ; mais il est facile de concevoir qu'entre le son absolument mat ou son vide et toutes les variétés du son clair, qu'il soit tympanique ou non tympani^ie, on peut constater une foule de transitions, qu'il sera facile, avec un peu d'habitude, de caractériser d'après la circonstance, par des expressions appropriées,, comme celles du son obscur, de son obscur tympanique, etc., suivant que le son de percussion, malgré

ses caractères de maiité, présente encore certaines qualités de sonorité.

On produit un son obscur en percutant très faiblement un organe contenant du gaz, parce que le choc ne se transmeltant qu'à une faible profondeur, ébranle à peine les parois ou ne fait entrer en vibration qu'une masse de gaz très minime ; pour une raison analogue, la parem$i(m forte des languettes de poumon qui recouvrent le foie ou ]e cœur, ne produit qu'un son relativement obscur, parce qu'un petit volume d'air seulement enlre en vibration.

Les tissus compacis, ou bien une couche de liquide, interposés entre une masse gazeuse et le doigt qui percute, obcurcissent le son et donnent lieu , suivant leur épaisseur et leur nature, à toutes les transitions enlre le son clair et le son mat, et à toutes les variétés de son obscur ; il en est de même chaque fois qu'un organe contenant normalement de l'air ou des gaz se transforme partiellement en masses compactes ; il n'est besoin comme exemple que de citer les sons obscurs que Ton découvre à la percussion du poumon dans les cas d'infarctus ou d'infiltrations tuberculeuse, cancéreuse, pneumonique, etc.; il est évident que si la partie compacte se trouve à la surface, elle demande pour être découverte une percussion faible, et si elle est à une certaine profondeur, 2 ou 4 centimètres environ, il faut pratiquer la percussion forte.

Sensations tactiles fournies par la percussion, — Le doigt qui percute éprouve des sensations de résistance ou d'élasticité, qui sont en rapport avec la capacité vibratoire de la partie percutée : la sensation de résistance la plus accentuée correspond au son de perçus-

sion le plus mat, à celui que Ton obtient en percutant des couches musculaires épaisses, des organes compacts comme le foie, des tumeurs massives, des masses liquides considérables, des poumons atteints de pneumonie massive, etc. Au son clair correspond une sensation de résistance bien moindre, et quelquefois une sensation franche d'élasticité, comme celle que Ton éprouve en percutant la partie antérieure du thorax d'un enfant.