INSPECTION GÉNÉRALE DU MALADE
\ ® Inspection de Vétat général. — D'un coup d'œil le médecin juge quel est l'état de la nutrition générale du malade et quel est son état psychique (délire, agitation, torpeur, coma, gaieté, exubérance, mélancolie].
Quel est son tempérament ? Est-il blond, pâle, à peau fine, présentp-t-il le cachet de la strume ou du lymphatisme ? Ou bien au contraire a-t-il les attributs du tempérament sanguin?
Quelle est sa constitution ? Est-il robuste, bien musclé; son aspect est-il celui d'un individu de son âge; est-il grêle, chétif; a-t-il conservé dans sa jeunesse le type infantile, comme le tuberculeux héréditaire, ou, homme adulte, a-t-il l'aspect d'un jeune vieillard, comme l'alcoolisé, le saturnin, l'arthritique artérioscléreux ?
2<* Physionomie. — La peau de la face est-elle uoi* fermement pâle; les pommettes présentent-elles une couleur rouge tranchant sur la pâleur générale, comme chez les pneumouiques ou les phthisiques? Le visage
€St-iI pâle et boursouflé comme dans le mal de Bright, livide et grippé comme dans les affections péritonéales ou le choléra, cyanose comme dans Tintoxication carbonique?
Le nez s'amincit, s'effile et se refroidit dans le cas de coUapsus, dans Tasphyxie et aux approches de la mort. Chez les enfants atteints d*affections des voies respiratoires, les narines battent avec précipitation et sonl agitées d'un mouvement rapide.
Les oreilles sont froides, pâles et cyanosées, dans les cas d'asphyxie, dans le choléra et dans Tagonie ; on peut y découvrir l'existence d'une otite récente ou chronique. On peut aussi rencontrer dans le pavillon de l'oreille des otoiithes, signe pathognomonique de la goutte.
Les paupières sont-elles bouffies, comme dans la néphrite, dégarnies de cils, ulcérées, rouges sur'les bords comme dans le lymphatisme?
On constate si la cornée présente des taies, si les mouvements du globe oculaire se font normalement, si l'œil est vif, éteint, injecté, projeté en avant, s'il «existe du strabisme, de la déviation conjuguée des yeux, de la mydriase ou du myosis.
Quel est l'état de la muqueuse buccale, les gencives sont-elles pâles, comme chez les chlorotiques, fongueuses comme dans le scorbut, bordées d'un liséré grisâtre (saturnisme) ; les dents sont-elles cariées, mal plantées?
Le médecin n'opblie pas de jeter un coup d'oeil sur la chevelure; est-elle blonde, fine (lymphatisme); •existe-t-il une alopécie asymétrique, localisée, ou totale, irrégulière, comme dans la syphilis; ou comme
chez le jeune arthritique, Talopécie occupe-l-elle le sommet du crâne?
La forme du crâne doit être rapidement examinée : ses dimensions sont-elles exagérées comme dans^ l'hydrocéphalie ou le rachitisme ; les hosses frontales sont-elles saillantes, en même temps que les dentssont mal plantées, inégales (syphilis héréditaire)?
Ce sont surtout les asymétries qu'il s'agit de rechercher; elles sont d'autant plus importantes à étudier qu'elles passent souvent inaperçues.
Vexamen visuel portera tout d'abord sur la région frontale et sur la saillie des deux bosses frontales, sur la région temporale ; la tête étant droite, on comparera la distance de la ligne médiane du front au point d'insertion de chaque oreille; sur la région sourcilière on examinera la position relative des deux sourcils, on verra si l'un est plus élevé que l'autre, s'il est plus oblique ; sur la région malaire on étudiera la saillie apparente des deux pommettes. On examinera ensuite la bouche largement ouverte pour examiner la direction oblique ou perpendiculaire du raphé médian, la conformation de la voûte, la direction de l'arcade dentaire déviée à droite ou & gauche. Enfin on constatera Técarlement des oreilles à partir de l'angle externe de chacun des deux yeux, pour voir si la distance est égale des deux côtés.
Cet examen visuel du crâne sera complété par l'examen tactile. Pour l'examen de la région frontale il faut se servir simultanément des deux mains. On ne doit pas oublier qu'à côté de la bosse la plus saillante existe, au centre du front, une dépression plus accusée ; c'est le plus souvent du côté droit que la
saillie frontale s^exagère. La région temporale peut présenter une asymétrie caractérisée par la saillie d'une des deux tempes. Pour étudier la région malaire ou prend deux points de repère, Tun sur la face, l'autre sur Tapophyse mastoïde. En appliquant le pouce sur la dépression malaire P, à la limite supérieure de Tapophyse montante du maxillaire, et l'index sur l'apophyse mastoïde I, on détermine un écart qui, s'il est reconnu égal des deux côtés, permet de rejeter
Mesure de l'asymétrie crânienne, d'après Lasègue.
l'idée d'asymétrie. L'écart entre l'apophyse montante du maxillaire et l'apophyse mastoïde correspondante peut augmenter d'un côté et diminuer de l'autre. Il peut ainsi se produire des asymétries considérables dont on pourra encore déterminer l'étendue en appliquant le pouce sur la bosse frontale P' et l'index au niveau de l'apophyse mastoïde I. Les déformations extrêmes ont seules une siguiOcatîon pathologique, aucun crâne n'étant d'une symétrie irréprochable; l'asymétrie se rencontre chez les cérébraux héréditaires et dans la forme la plus commune et la plus franche de l'épilepsie, celle qui apparaît vers l'âge de
la puberté ou après sa première évolution. On constate aussi Fasymélrie dans certaines espèces d'imbécillilé ou d'idiotie, dans certains cas d'arrêt de dé> veloppement intellectuel, dans quelques formes de perversion el de folie morale.
3<* Marche, position du malade, — Lorsque le malade «st levé, ne pas omettre, dans l'inspection d'observer -sa marche.
Si le malade est couché, on note quelle est sa situation au lit ; est-il assis, en état de dyspnée ou d*orthopnée; est-il dans le décubitu» dorsal, plongé dans un état de stupeur et d'affaissement (affections fébriles graves), ou dans un état comateux, avec résolution ou raideur dans les membres (état apoplectique) ? Dans les affections abdominales douloureuses, le malade «st, ou bien couché sur le ventre, ou bien replié sur lui-même ; l'enfant atteint de méningite se roule en gémissant dans son lit.
Quand les malades se couchent sur le côté, ils s'appuient généralement sur le côté du poumon lésé, pour permettre à la respiration supplémentaire de se faire plus facilement dans le poumon resté sain.
En même temps le médecin remarque si la respiration se fait suivant un type anormal quelconque, s'il existe des râles trachéaux, si le malade tousse, a du hoquet, etc.
Cette inspection sommairej que nous venons d'esquisser, le médecin la fait rapidement, à Vinsu du malade ; mais là ne doit pas en général s'arrêter l'inspection; pour être utile, elle doit, à moins que des conditions spéciales ne s'y opposent, porter sur les différentes régions du corps, qui seront successivement découvertes.
J^o Inspection de la peau, — La peau peut présenter des colorations variées : elle est d'un blanc cireux chez les chlorotiques ou les anémiques, d'un blanc ^ris sale chez les hydrémiques, d'un blanc jaune sale chez les carcinomateux ou les individus atteints de pyémie chronique, d'un jaune citron eu d'un vert olive chez les ictériques, d*un bleu gris chez les emphysémateux et les cardiaques, surtout aux extrémités, brune dans la maladie d'Addison ou la cachexie paludéenne, ^rise après la médication argyrique prolongée.
Les colorations partielles anormales seront notées avec soin; daus la tuberculose on note quelquefois des pigmentations anormales qu'il ne faut pas confondre avec les plaques parasitaires du pityriasis versicolor; des pigmentations passagères, surtout au visage, se montrent fréquemment chez les femmes enceintes.
La peau peut être sèche (mal de Bright, diabète), ou couverte de sueur.
Toutes les cicatrices de la peau seront examinées et interprétées.
L'examen de la peau dévoilera enfm Texistence d'exanthèmes aigus, comme la rougeole, la scarlatine, ou d'affections cutanées chroniques dont l'énuméralion n'est pas à faire ici.
On notera, s*il y a lieu, les différences de consistance et d'élasticité, telles que la sclérodermie, indiquant un trouble trophique de la peau.
Enfin on n'oubliera pas de rechercher s'il existe de l'œdème du tissu cellulaire sous-cutané. Quand l'œdème se produit dans une région, la peau est généralement tendue, pâle et à reflets blanchâtres; de Diagnostic, «V édit. i2
178 ElAMEN DES MALADES.
plas, en déprimant les tissus ayec le doigt, on éproare ane sensation d'empâtement, et le point déprimé conserve pendant plus ou moins longtemps l'empreinte du doigt. Les caractères mêmes de cette dépression ont une importance clinique; dans certains œdèmes la dépression est fugace, dans d'autres au contraire elle persiste pendant longtemps.
L'oedème peut être produit soit par une stase veineuse, soit par de l'hydrémie. Dans le premier cas, il atteint tout d'abord les membres inférieurs, de préférence les malléoles, et gagne ensuite les jambes et les cuisses. On observe généralement cette forme d'œdème à la période de rupture de la compensation des affections du cœur, dans la dernière période de l'empbysème pulmonaire, compliqué de catarrhe chronique des bronches et de dilatation du cœur droit.
Enfin, dans un certain nombre de maladies deVabdomen, il se produit également une stase veineuse qui n'atteint, au début, que le système de la veine porte. On observe donc en premier lieu de Fascite, et, dans la grande majorité des cas, ce symptôme est lié à l'existence d'une cirrhose hépatique, d'une tuberculose ou d'un cancer péritonéal.
L'œdème peut être provoqué également par de l'hydrémie ; on l'observe notamment dans les maladies aiguës et chroniques des reins. A rencontre de ce qui se produit dons les affections du cœur, des poumons et de l'abdomen, l'œdème apparaît dans ces cas à la face et principalement aux paupières, pour, de là, s'étendre à d'autres régions du corps, aux jambes, à la main, etc. En résumé, l'œdème d'origine cardiaque ou pulmonaire débute par les membres inférieurs.
l'œdème d'origine abdominale et surtout hépatique par Tabdomen el Tœdème d'origine rénal par la face.
5» Inspection des régions. — Colonne vertébrale.' — On observe s'il existe des déviations congénitales ou acquises, scoliose, cyphose ou lordose.
Articulations. — On examine si les articulations sont tuméfiées, rouges, tendues, en quel point de l'article siège la tuméfaction (culs- de-sac synoviaux, bourses séreuses, gaines tendineuses).
On noiera le sens et l'aspect des déformations articulaires, qui sont quelquefois caractéristiques (déformations des mains dans le rhumatisme noueux ou la paralysie agitante, des genoux dans Tarthropathie tabétique); on remarquera si autour des articulations existent des dépôts» comme les tophus de la goutte, comme les nodosités d'Heberden aux dernières phalanges des doigts, comme les nodosités de Bouchard au niveau des articulations phalangiennes (dilatation de l'estomac).
Membi^es. — Ils peuvent être déformés par des lésions du squelette, rhumatisme chronique, rachitisme, ostéomalacie, par les troubles trophiques de la paralysie infantile, par des paralysies ou des contractures.
Ils peuvent être augmentés de volume sou^ l'influence de l'œdème, de varices, d'éléphantiasis, ou au contraire diminués dans leur masse comme dans l'émaciation, ou les atrophies musculaires d'origines diverses.
On termine l'examen des membres par les ongles. Us changent souvent de forme dans les affections pulmonaires el cardiaques chroniques. Chez les tubercu-
180 EXAMEN DBS MALADES,
leoXy chez les malades atteints de cachexie cardiaque, rextrémité des ongles se recourbe sur Textrémité des phalanges à la façon d'un bec d'oiseau, en même temps que la pulpe du doigt semble augmenter de volume et s'élargit (doigts hippocratiques).
Chez les goutteux, les ongles deviennent cannelés ou striés; ces striations surviennent parfois à chaque accès de goutte qui laisse pour ainsi dire son empreinte sur les ongles ; dans la syphilis, les ongles parfois deviennent cassants.
Cou. — Le cou est une région de passage dans laquelle on rencontre des vaisseaux, des nerfs, le larynx et la trachée, l'œsophage, etc.
Le cou varie de forme selon Tàge et le sexe. Il est anguleux chez l'homme, généralement arrondi chez la femme et l'enfant; il est large chez les individus robustes, dont le développement musculaire est très accentué, étroit et mince au contraire chez les individus à constitution faible et délicate, court et ramassé chez les emphysémateux, les obèses.
Le cou peut être déformé par la présence de tumeurs, par Jes adénopathies de la syphilis, de la strume ou de Tadénie, par les lésions du corps thyroïde, par des cicatrices d'abcès froids; les veines des parties latérales du cou peuvent être dilatées et présenter des ondulations ou des battements, ce qui indique en général une gêne de circulation dans le système de la veine cave supérieure.
Inspection de la cage thoracique et de la région ahdo^ minale. — Quand on veut explorer avec fruit la cage thoracique et l'abdomen, il faut examiner attentivement les différentes régions qui s'y trouvent situées et dont le»
denx figures ci-jointes font comprendre la disposition.
Fig. 47. — 1, r^on sus-claTicuIaiie. — 2, région Bous-clanculaire. — 3, région steroale. — 4, région mammaire. — 5, région épigastrique. — 6, les hypochondres. — 7, région ombilicale. — 8, r^ion iliaque. —
• 9, région inguinale. — 10, région hjpogastrique. — 11, région pu bienne.
La cage thoracique se divise en trois grandes régions : régions antérieure, latérale et postérieure.
i82 EXAMEN DES MAUDES.
. La région antérieure se subdivise en plusieurs régions secondaires : les régions sus-claviculaires, sousclaviculaires, sternale et mammaire; ces régions sont divisées par les lignes verticales suivantes : lignes sternale, parasternale^ mammaire et axillaire.
Latéralement^ on observe la région axillaire, limitée en avant par la ligne axillaire postérieure et en arrière par la ligne axillaire postérieure; elle se subdivise à son tour en deux régions : la région axillaire supérieure et la région axillaire inférieure.
En arrière, on distingue la région sus-épineuse, la région scapulaire et la région interscapulaire.
L'abdomen peut être divisé en neuf régions, qu'on obtient en traçant deux lignes perpendiculaires, partant de la portion moyenne du ligament de Poupart, et se dirigeant vers le thorax, et deux lignes transversales, perpendiculaires aux premières ; la première, située à environ deux centimètres et demi au-dessus de Tombilic, Fautre réunissant les deux crêtes iliaques : on obtient ainsi la région épigastrique, la région ombilicale et la région hypogastrique, qui occupent la ligne médiane, puis, latéralement, les hypochondres droit et gauche, les flancs droit et gauche, et les régions inguinales.
L'inspection des régions thoraciques et abdominales suppose une connaissance exacte des organes qui répondent à ces régions : l'inspection en sera faite avec détail, suivant que l'on aura à. examiner plus spécialement tel ou tel appareil malade; nous n'indiquons ici que les règles d'une inspection sommaire, pour ainsi dire provisoire.
Les deux régions sus-claviculaires abritent les som-
mets des poumons qui y pénètrent dans retendue de plusieurs centimètres; la saillie du poumon droit est
dPig. 48. — 1^ région sus-épineuse. — 2, région interscapulaire. — 3, région aous-épincuse. — 4, région soas-scapuiaire. — 5, région iléolombaire. — 6, région lombaire. — « 7, région sacrée.
généralement plus grande que celle du poumon gau- •che ; les (irtères carotides et sous-clavières, les veines
jugulaires et sous-clavîères traversent la môme région. Ces régions sont déprimées en salière dans la tuber^ culose, effacées dans Temphysème, œdématiées et bleuâtres dans les compressions de la veine cave inférieure : dans Tinsuffisance aortique on y constate la dilatation brusque, le saut des artères carotides.
Dans la région sous-hyoïdienne, comprise entre rhyoîde, le sternum et les deux sterno-mastoîdlens, on rencontre la trachée et, dans certains cas pathologiques, on y observe des battements énergiques (anévrysme de Taorte).
La région sternale peut se diviser en deux : région sternale supérieure ou inférieure. Dans la région sternale supérieure on rencontre le tronc brachio-céphalique gauche et une partie du tronc brachio-céphalique droit (la veiâe cave supérieure longe son bord droit),, la portion ascendante et transversale de la crosse de Faorte, la trachée et sa bifurcation, ainsi que des gan* glions bronchiques; au niveau de la deuxième côte on trouve une partie de l'oreillette droite, les restes du thymus et la partie supérieure du médiastin.
Dans celte région, et à droite de la poignée du sternum, on constate un soulèvement en masse de la région ou l'apparition d'une tumeur pulsatile dans les cas d'anévrysme du tronc brachio-céphalique droit ou de la crosse de l'aorte. La région sternale inféférieure recouvre la moitié droite du cœur, une portion du foie et parfois même de l'estomac.
La région claviculaire recouvre une bande de tissu pulmonaire, d'environ deux centimètres de large, la bifurcation du tronc brachio-céphalique à droite, à gauche la carotide et l'artère sous-clavière.'
La région sous-ciaviculaire correspond aux lobes supérieurs des poumons : elle est déprimée dans la tuberculose pulmonaire.
La région mammaire droite correspond à la base du poumon et à la partie convexe du foie ; au niveau de la région mammaire gauche on aperçoit le choc du cœur et on constate s'il est dévié en dedans ou en dehors de la ligne mamillaire.
La région axillaire correspond au poumon; audessous on rencontre à droite le foie et à gauche l'estomac.
La région sus et sous-^pineuse, la région sous-scapu-laire, couvrent les poumons ; la région interscapulaire abrite de chaque côté de la colonne vertébrale une languette de poumon, la trachée, les bronches, les racines du poumon, plus bas l'œsophage et l'aorte : dans la phthisie pulmonaire ou dans l'atrophie des muscles de la ceinture scapulaire, les omoplates sont détachées du thorax, saillantes, ailées.
En examinant l'abdomen, on note s'il est rétracté en bateau (méningite, péritonite), s'il est gonflé d'une façon générale (pneumatose), distendu et retombant sur les cuisses (ascite), si le gonflement est limité à Tépigastre (dilatation stomacale), si les anses intestinales se dessinent à la surface autour de l'ombilic ou sur les flancs; s'il existe des hernies; si l'abdomen est symétrique ou asymétrique, en quelle région se trouvent les voussures ou dépressions ; d'un coup d'œil on constate s'il existe des vergetures, de la circulation collatérale, des battements épigastriques.
L'inspection terminée, le médecin constate si le malade a dé la fièvre, note le degré de la température
(Voy. ThefTnométrie), jette un coup d*œil sur les urines dont il observe la quantité, la coloration, se fait présenter les vomissements, les selles, Texpectoration, dont il constate les caractères spéciaux, puis il passe à Texploration détaillée de son malade, commençant son examen par l'appareil ou Torgane qui lui semble le plus gravement atteint, et dont l'altération parait constituer toute la maladie.
§ I«». — Exploration du système nerveux. Exploration des org^anes et appareils.
Le système nerveux commande à quatre grandes fonctions : Tintelligence, la motilité, la sensibilité, la nutrition des différentes parties de Torganisme : la symptomatologie des affections du système nerveux comporte Fétude des troubles intellectuels, moteurs, sensitifs, trophiques. La faculté du langage, fonction complexe, peut subir, par des modes patbogéniques variés, des altérations multiples : les troubles de la faculté du langage seront recberchés à part, s'il y a lieu.
{o Troubles de rintelligence. ~ Existe-t-il de Tobniibilation des facultés intellectuelles, de la torpeur, de Thébétude, du coma?
Danslecomale malade, coucbé dans le décubitus dorsal, présente une perte plus ou moins complète de rintelligence avec résolution musculaire et obtusion de la sensibilité ; il y a un affaissement, une cessation presque absolue de Faction cérébrale ; seules la respiration et la circulation persistent avec des modifications
plus ou moins prononcées. Parfois on observe quelques moavements spontanés dans les muscles ; quand on excite \e malade, il pousse quelques cris inintelligibles; Turine et les matières fécales s'accumulent dans leurs réservoirs ou s'en échappent d'une façon involontaire, la déglutition est presque impossible et une salive mousseuse s'écoule incessamment par les commissures des lèvres. Les battements du cœur persistent seuls d'ordinaire avec leurs caractères naturels, tandis que la respiration s'accompagne d'un ronflement dû aux vibrations ia voile du palais ou à un mouvement de liquides visqueux dans le larynx ou le pharynx; parfois lente où profonde, elle peut être, dans d'autres cas, fréquente, stertoreuse.
Le coma se distingue de la syncope par la persistance de la respiration et de la circulation ; de i!asphyxie, par l'absence de teinte cyanique et de refroidissement des extrémités.
Existe-t-il une perversion quelconque des sens, hallucinations, illucinations, ou vertige? quels sont les phénomènes qui accompagnent ce vertige (troubles de l'audition, de la vision, troubles gastriques, etc.)?
Le malade est-il sujet à l'insomnie? Est-il au contraire somnolent? Son sommeil est-il entrecoupé de rêves (rêves effrayants, vision d'animaux fantastiques ou repoussants, comme dans l'alcoolisme chronique)?
Le malade délire-t-il ? quel est le caractère de ce délire : aigu, chronique, continu, intermittent? est-ce de l'exaltation intellectuelle, de la mégalomanie, de lalypémanie, de la démence? le diagnostic des formes de délire est du ressort de la médecine mentale; l'étudiant peut se borner à en constater les grands traits.
iS8 EXAMEN DES MALADES.
Quelle que soit la forme d'affection nerveuse, on observe souvent des symptômes mentaux particuliers et habituels, tels qu'obsession, impulsion, manies diverses, esprit de doute (stigmates psychiques de la dégénérescence héréditaire) : ces stigmates devront être observés avec soin.
Enfin on recherchera si le malade présente, en môme temps que d'autres symptômes nerveux, une modification de son caractère, s*il est devenu fantasque, irritable, triste, sombre, vaniteux, etc.
2^ Troubles de la parole. — Existe-t-il des trouble» de la parole, en quoi consistent-ils ?
1^ Sont-ce des troubles de la vocalisation, résultant d*un exercice défectueux de la parole (zézaiement^ grasseyement), d'une lésion de Tappareil extérieur de la parole (langue, lèvre, dents, voile du palais, larynx — chuchottement, nasonnement), d'une altération dans rarticuiation, bégaiement, parole scandée (sclérose en plaques), parole nasonnanle, traînante, pà* teuse (lésions bulbaires nucléaires), parole bredouillante, avec achoppements (paralysie générale), parole tremblante ?
2° Sont-ce des troubles de l'utilisation des mots (parlés ou écrits) comme signes des idées ? Le malade répète- t-il toujours le même mot, la même syllabe ; cherche-t-il, en parlant ou en écrivant,* certains mois qu*il semble avoir oubliés; emploie-t-ii un mot pour un autre?
Après avoir constaté ces troubles apparents et gros* siers de la parole, on recherche d'une façon méthodique s'il existe des altérations de la faculté du langage en même temps que des troubles des mémoires par-
SYSTÈME NERVEUX. i89
tielles qui concourent à Tacquisition de la parole et à la fonction du langage ; cette étude clinique ne peut :ae faire que chez des malades dont Tintelligence seml)le intacte d'une façon générale.
Voici, du reste, quand on pratique Texamen d'un individu atteint de troubles du langage, Ténumération des questions à. résoudre :
a. Le malade a-t-il perdu la compréhension des mots parlés (surdité verbale) ?
A-t-il perdu la notion des sons, de leur signification (surdité psychique) : par exemple, entendant le bruit d'une sonnette, a-t-il oublié à quoi il faut l'attribuer?
b, A-t-il perdu la compréhension des mots écrits {cécité verbale)^ ou la notion de la signification des images et des objets (cécité psychique)'!
,c. A-t-il perdu la possibilité d'articuler tous les mots en général, ou quelques mots seulement? Cette impossibilité vient-elle d'une paralysie de la langue, ou d'une perte de la mémoire des mouvements coordonnés nécessaires à l'articulation des mots (aphasie motrice) ?
d. Le malade (ayant su écrire auparavant) est-il dans l'impossibilité d'écrire, ayant perdu la mémoire des mouvements nécessaires à la fabrication des signes de l'écriture (agraphie)t
e. Le malade ne peut-il répéter les mots qu'on prononce devant lui? Cette impossibilité tient-elle à la surdité verbale ou à l'aphasie motrice?
f. Le malade ne peut-il plus lire à haute voix? Cette difficulté provient-elle de cécité verbale ou d'aphasie motrice?
g. Le malade ne peut-il écrire sous la dictée? Cette
difficulté provient-elle de surdité verbale ou d'agraphie?
h. Le malade ne peut-il plus copier récriture ou des images d'objets ? Cette abolition provient-elle de cécité verbale ou psychique ou bien d'agraphie?
La symptomatologie des troubles du langage sera suffisamment caractérisée, lorsqu'on aura recherché et soigneusement noté Tétat des huit fonctions examinées.
3° Troubles de la motilité. — Pour étudier les fonctions motrices d'un malade, on commence par constater s'il ne présente pas au repos des mouvements anormaux tels que mouvements choréiques, athétosiques, tics, frémissements ou secousses musculaireSj convulsions, tremblements : on note dans quels muscles se passent ces mouvements anormaux, on note leur forme, leur degré ; on s'enquiert s'ils cessent avec le sommeil, on observe s'ils s'exagèrent ou s'atténuent par l'attention, par une piqûre légère.
Puis on recherche, en s'aidant de la palpation et en imprimant aux membres différents mouvements, s'il n'existe en aucun point de la contracture, de la rai* deur, ou au contraire de la flaccidité musculaire; en même temps l'on constate par l'inspection s'il existe des muscles atrophiés, des membres ou des segments de membre déformés par des contractures ou des paralysies ; on recherche s'il se passe dans les muscles atrophiés des mouvements anormaux, tels que tremblements fibrillaires.
On commande ensuite au malade d'exécuter divers mouvements volontaires : élever, écarter, rapprocher les bras et les jambes, placer les mains dans la pro-
SYSTÈME PTERVEUX. ' <91
nation, là supination, porter un verre à la bouche, atteindre avec le pied un but donné, écrire, siffler, faire mine de souffler une bougie, de rire, de froncer le front, de montrer les dents, de tirer la langue : on observe attentivement comment s'exécutent ces divers mouvements, et Ton constate ainsi :
o. S'il existe des paralysies ; si elles sont complètes ou incomplètes (parésie); on recherche dans quels groupes de muscles elles existent, si elles occupent un seul muscle, un groupe de muscles (paralysie des extenseurs de la main, par exemple), un membre (mouoplégie), une moitié latérale du corps (hémiplégie), ou la moitié inférieure du corps (paraplégie), si elles occupent la face, et quels groupes musculaires de la fsTce, si elles atteignent la langue (dans ce cas la pointe est déviée du côté paralysé^ le pharynx (dans ce cas la voix est nasonnée, et les liquides régurgitent par le nez), on note si ces paralysies sont groupées d'un seul côté, symétriques ou disséminées, si elles s'accompagnent de mouvements anormaux.
6. S'il se produit pendant l'exécution des mouvements, des altérations quelconques du mouvement volontaire, telles que : tremblements, palpitations fibrillaires, secousses musculaires , mouvements convulsifs ; on note si ces mouvements anormaux sont compatibles avec l'accomplissement de l'action commandée, s'ils s'exagèrent à la fin de l'action, au moment où le but va être atteint, s'ils s'accompagnent de raideur, s'ils cessent ou s'exagèrent avec le repos, le sommeil, l'attention ; enfin on constate s'il existe des mouvements chorèif ormes, des mouvements ataxiques.
Puis le médecin fait lever son malade pour l'ob-
serrer dans la station debont et dans la marche.
Le malade étant debout, le médecin constate d'abord s'il se tient facilement sar les deax jambes et sur nne seule jambe, ou s'il titube, s'il est animé d'oscillations^ s'il a des tendances à tomber d'un côté ou de l'autre, s'il écarte les jambes pour augmenter la base de sustentation : ces désordres s'exagèrent-ils lorsque le malade ferme les yeux (signe de Romberg) ? Dans les myopathies progressives, le malade se tient renversé en arrière, présentant une ensellure marquée, les jambes écartées.
Le malade présente- t-il une marche spéciale? Avance-t-il en fauchant et traînant une jambe, le bras du même côté pendant inerte le long du corps (hémiplégie), ou bien en traînant les pieds, comme s'il avait un poids attaché aux membres inférieurs (paraplégie), présente- t-il une démarche raide, ankylosée d'avançant à petits pas, soulevant les pieds du sol avec difficulté (paraplégie spasmodique) ; lance-t-il en marchantses deux jambes, les embarrassant Tune dans l'autre, frappant le sol du talon (ataxie); le corps offre-t-il une attitude raide, soudée, figée (maladie de Parkinson) ; présente-t-il des mouvements de recul, une tendance à. tomber en avant, ou de côté, etc ? 1^ marche est-elle titubante, semblable à celle de l'ivresse (tumeurs du cervelet, vertige de Menière, sclérose en plaques) ?
Pour achever son examen, le médecin use de deux modes d'exploration de la motilité, qui présentent au point de vue du diagnostic et du siège de la lésion une haute importance : nous voulons parler de l'étude des réflexes et de l'étude de la contractilité électrique des muscles.
