Acide lactique

On ne peut apprécier la valeur diagnostique de cet élément que si on a donné à son malade le repas d'épreuve que nous avons indiqué. Gomme il existe en effet normalement dans la viande, dans le lait, sa constatation après l'ingestion de ces aliments n'a aucune valeur.

Il faut encore s'assurer, avant de tenir compte de sa présence, qu'il n'existe pas de cause d'altération de la digestion buccale (dents cariées, etc.).

Ceci dit, et toutes ces causes d'erreur étant restées on considérera comme pathologique une quantité d'acide lactique supérieure à 0,3 p. 1000.

Il faudra alors penser soit à des ulcérations gastriques (alcoolisme), soit à un cancer de la paroi, soit à une oblitération du pylore (dilatation concomitante).

c. Acides butyrique, acétique.

On ne rencontre guère ces produits que lorsqu'il y a stase des aliments dans un estomac dont le pylore est rétréci.

d. Ferments.

APPAREIL DIfiBSnr. 301

Leur dÂmination, appréciable par la lentev des digestions artificielles est un signe d'atrophie des glandes.

Lorsque Ton constate plusieurs fois la présence du ferment lacté, en quantité normale, on peut en conclure qu'il n'y a pas d'altération organique de Testomac, et que les phénomènes pathologiques sont dus à nae simple névrose.

L'absence ou une grande diminuation de ce ferment indique l'existence d'un catarrhe irréoi;édiable. Ce dernier peut d'ailleurs être primitif ou secondaire.

G. Examen des matières vomies. — Lorsque le malade vomit, on s'enquiert à quel moment de la journée apparaît le vomissement, quels sout ses rapports avec les repas, s'il est abondant^ unique, ou répété; s'il est précédé de douleurs, s'il les calme ou les ezasp^e; en même temps on s'enquiert « le malade a des éructations, si elles sont répétées, à quel moment elles apparaissent, quelle est leur odeur?

Puis on passe à l'examen des matières vomies.

I> Quelle est la quantité des matières vomies? — Quand le vomissement se produit à jeun, il est ordinairement peu abondant et composé de mucus ou de suc gastrique plus ou moins pur (hypersécrétion). Quand il se produit après les repas, il est plus ou moins copieux, suivant qu il renferme les aliments d'un ou <ie plusieurs repas (dilatation stomacale).

II. Quel est Vaspect des matières vomies? — Quelquefois les matières vomies peuvent être colorées par des aliments spéciaux tels que vin rouge, café noir^ chocolat, etc. : il est bon d'en être prévenu.

Au point de vue de l'aspect, on divise les voBBsaements en plusieurs catégories :

302 EXAMEN DES MALAMS.

a. Vomissements aqueux. — Us vieiineni ordinairement de Vestomac à jeun et ont l'apparence d^on mucus très dilué ; ils varient comme quantité entre quelques grammes et un demi-litre.

Ont-ils une réaction alcaline, ils sont composés de mucus sécrété en excès par la muqueuse stomacale et de salive (catarrhe chronique de Testomac, pituite des buveurs).

Ont-ils une réaction acide, et une saveur amère, y décèle-t-on de Tacide chlorhydrique et de la pepsine, alors il s^agit d'une hypersécrétion de suc gastrique (dyspepsies nerveuses, ulcère rond).

6. Les vomissements muqueux ne diffèrent des précédents que par leur consistance plus filante.

c. Vomissements hitieux. — Lorsque l'effort du vomissement est très énergique, la bile se trouve mélangée souvent aux matières vomies ou peut être vomie seule': on la décèle par sa couleur jaune verdàtre et ses réactions chimiques.

Le vomissement bilieux vert pré, presque pur, se rencontre dans la péritonite et dans Tobstruction intestinale.

d. Vomissements sanguins (hêmatémèse). — Il faut être prévenu qae le sang vomi peut provenir des fosses nasales, de la bouche, du poumon : Texamen de ces différentes parties est souvent le seul moyen de recon* naître l'origine du sang vomi.

Lorsque le sang venant de l'estomac (carcinome, ulcère rond, cirrhose atrophiqae du foie) est vomi^ il est ordinairdment très altéré, à moins que le vomis-^ sèment ne suive immédiatement Thémorrhagie : rarement rouge vermeil, il devient, par suite de l'action

des liquides de Testomac sur le globule, bron noirâtre, couleur chocolat, ou marc de café. Dans les cas douteux, où le microscope ne permet plus de reconnaître les éléments trop altérés du sang, on a recours, pour vérifier Texistence d'hémorrhagies stomacales, au procédé suivant, rapide et pratique' : on place une certaine quantité de liquide stomabal filtré dans un tube d'essai, on y ajoute une quantité égale d'urine, on agite fortement le mélange avec une solution de potasse, et on chauffe ; les phosphates de Turine, en se précipitant, entraînent la matière colorante du sang, qui se présente sous forme de dépôt d'un rouge brun.

e. Vomissements purulents. — Us sont fort tares (gastrite phlegmoneuse, ouverture de foyers purulents dans l'estomac).

f. Vomissements fécalôîdes, — Ils sont composés ou de produits de l'estomac ou de l'intestin grêle; quelquefois ils ne raCppelJenl les matières fécales que par leur odeur, ou bien ils contiennent des matières fécales proprenlent dites (péritonite grave, obstruction intestinale).

III. Quelle est Vodeur des matières vomies? — Outelles une odeur d'acide gras (dilatation stomacale), de macération cadavérique (carcinome ulcéré), une odeur fécale (obstruction intestinale), une odeur ammoniacale (certains cas d'urémie), de phosphore, d'acide cyanhydrique, d'alcool, etc. (ingestion de substances toxiques) ?

IV. Quelle est la réaction des matières vomies ? — Est-elle acide (présence d'acide chlorhydrique ou d'acides gras), est-elle alcaline (vomissements muqiieux:, vomissements urémiques, etc.)?

304 EXAttBN DES MAUDBS.

V. Quelesîf au point de vue mieroseopique, V aspect des matières vomies? — On peut y rencontrer:

a. Des débris d^aliments^ plas ou moins modifiés, suivant le moment et de la digestion ;

5. Des grains d'amidon : ils sont en en excès dans les cas d'hyperacidité du suc gastrique, parce que la di gestion des féculents est enbtiyée.

c. Des eorpuseules muqueux ;

d. Des eeUules épithéUales de la bouche, de Tœsophage, deTestomac;

e. Des globules sanguins ;

f. Des parasites végétaux^ tels que saroines, ferments de levure, des microcoques et des bacilles divers, généralement non pathogènes.

6® Exploration de rintestln.

On pratique successivement Tinspection, la palpation, la percussion de Tabdomen dans les régions qui correspondent aux intestins ; puis on procède à Texamen du rectum et des matières fécales.

A. InspecUon, — L'abdomen est-il uniformément distendu et globuleux dans sa région périombilicale et latérale (météorisme dans Fentérite chronique, dans la sténose intestinale à siège situé très bas, dans le typhus abdominal); ou bien est-il partiel* lement développé? Est-il au contraire rétracté (coliques de plomb, méningite, sténose pylorique et inanition)?

Yoit-on 86 dessiner les contractions péristaltiques de rintestin ; sont^elles généralisées (hystérie, sténose intestinale) ou localisées ; ces contractions se font>eiles

. APPARBIL DIGBSTIF. 3Û8^

1(QUjoiïrs dans le. même sens; son Welies accompagnée», de borborygmes?

Voit-on saillir sous la peau les gros intestins immo^ biles (sténose au niveau de TS iliaque)?

^ B.. PalpcUUm de rinUstin, — On constate par là palpation s*il existe de la douleur ; la douleur est-eUa. sourde et diffuse (catarrhe intestinal, tuberculose i^itestinale) ; est*elle localisée à la région casciile (typhlite), au côlon descendant (colite, dysenterie), à la région périombilicale ? On recherche en même temps s*il existe du gargouillement, du clapotement dans le gros intestin et le caecum.

. On recherche si des matières fécales reconnais sa<- ' blés à leur forme arrondie, leur disposition en cha-! pelet, leur mollesse, se trouvent accumulées dans le gros intestin ; on explore le gros intestin ou Tintestin grêle au point de vue de Fexistence d'une tumeur ; on détermine si elle est fixe (pérityphlite), mobile (néoplasme), diffuse le long du canal intestinal, mal. déterminée (invagination).

• G. Percussion de IHntestin. — Le son de percussion de l'intestin est. un. son tym panique, à caractères variables suivant Tétat de tension des parois intesr tinàles: du reste, il est impossible par la percussion ' de distinguer le gros intestin de Tintestin grêle, et difficile de distinguer la masse intestinale de Testomac, sans employer un des procédés que nous avons indiqués au sujet de la percussion de Tes to mac.

Dans.le météorisme intestinal, la percussion donne un son clair non tympanique; dans la sténose intes- . tinale, siégeant à la partie moyepne de l'intestin grêle, la tyinpanite existe ^rtouik autour de Tombilic ; le Diagnostic, 3» édit. 20

396 EXAHBII DBS MAUffBS.

aoft à» peFcussioH à ce niteftn peut alors différer ém son de percussion des parties latérales qiri soiil déprimées.

Rarement les tumeurs de riitteslm ëoiMaeiil lien à de to. maiiié 2 tout au plus à leor miveau ^tt^tt exisler ii* peu d'ebBovrilé du son.

D. Eœpkoratifm au recMM. — Oi> cofliinence par iaspecteria régioH anale: eiôete-t-il dès hémo^rbeldes, des ftsftules, des iseures, des syphibées, des sleér»* tiotts taib^cBleiMes?

. 9msj «qpvès aToir vidé le Feetoi» an nioyea d'un a* de plusieurs lavements, en pratique le toueker reeM, le Biateitt étant daas ledéctikitttsdorsaft, on fcieii dans le déowbitus latéraA la cuisse inférieiire éteadbe, la cttisse supétieure ftéclûe smr FaèdoBwn;- Finéex botté introchdt dans: le rectao»^ on Fecherehe s'il existe de» hémocrhoïdes internes, ooruote Fétat ée la muquievse; on exanine si elle est bourgeeananiie, ulcérée, dedio»' reuse . fixi8te-t*il des épalisstsseiiieni»,. des néopiesnes ; quels sont leur forme, leur étendae, leér siè^B : hf reetiim es*-it rétréci? à queue* hauteur siège* leiétréctssemefi^ q«el est son. diaraèfcre ? On ne teraraie pas avant d'aveir exploré à> travers la paroi rectale 1« prostate ehez rhoMme>. Fàténis chez kb femne. — Le èsiflr sorti du reelufi^ on note s'il est couvert de- pus eu ô» sauffs si oe pas a une^ odeur saniense' (caroinomâ). On peut*, dans le bu^ de* rechencher da«r le- rectum des réiarécissements siégeant à une hauteur supé» rieure à la longueur du doigt; employer des bougies rectales de calibres vaariables.

Nous ne parlerons pas de Fintrolduction. dans le rectumv après ohlerofbnnisatioii| de- la mmut toutr

APPARÈL iliGfeSTÏf . 3Ô1

entière: ce procédé est pratiqué surtout par leà chirurgiens.

Le spéculum anal peiit, daiis quelques cas, éire eriiployé ; mais il ne peut suppléer au toucher.

È. Èœathèn des matières fécales, — On s'enquiert si lès selles sont régulières, augmentées ou diminuées de fréquence, et quelle est leur fréquence; si là défécation est précédée, accompagnée ou suivie de douleur; où siégé la douleur, s4l existe dû ténesme rectal, des épreintes. Puis on examine Tétat des selles à différents poini de vue.

1® Quantité des matières fécales, — Si le nombre des selles est accru par vingt-quatre heures, on note si la quantité de chacune d'elles est faible (comme dan'à la dysenterie), ou considérable (diarrhée, débâcle, etc.) ; si les settes sont régulières, on note si elles son^ diminuées ou augmentées comme quantité.

2° Consistance, — Les selles sont-elles moulées ; et étant moulées, sont-elles formées de scybales, ou bien cylindriques, effilées, rubanées (sténose rectale) ; sont-ellés jf^tus ou moins liquides, pâteuses ou a][)solumenC diffluentes ?

3* ddeùr et réaction, — Ont-elles une odeur dé macération cadavérique (carcinome intestinal, ulcérations dysentériques), une odeur fade (diarrhée séreuse du choléra), une odeur fétide et repoussante (obstacle à récoulemejit de la bile, fermentations anormales).

La recherche de la réacfion des matières est de peu d*impor tance au point de vue du diagnostic : une réaction très acide ou très alcaline indique en général des ferm'entations anormales.

4^ Examen macroscopique des matières fécales. —

a08 EXAMEN DES , HALAB^S.

Couleur, -r- Il faut, être prév,enu que la couleur normale des selles peut varier avec l'alimentation ou saus riniluence de certaines médications : elles sont pâles dans le régime lacté, noires dans la médication par le bismuth ou le fer, après l'ingestion de mûres, etc.

En dehors de ces conditions, les selles pâles, blanches, décolorées, indiquent un obstacle à l'écoulement de la bile dans l'intestin ; des selles noires indiquent la présence de sang plus ou moins modifié.

Présence d'aliments non digérés. — Reconnaît-on dans les selles des particules d'aliments, telles que" fragments de viande, fruits, légumes, pain (lient^rié dans le cas de catarrhe de l'intestin grêle, de fièvre, etc.) ?

Présence de fragments d'organes ou de tissus, — Existe-t-il dans les selles des lambeaux de muqueuse plus ou moins altérée (dysenterie, colite), des portions d'intestin nécrosé (invagination), des fragments de néoplasme ?

Présence de calculs . — Trouve- t-on dans les matières fécales des calculs biliaires, des calculs intestinaux (noyaux de fruits agglomérés par des matières fécales durcies, calculs de sels de chaux ou de magnésie)?

Pour rechercher ces calculs, surtout s'ils sont petits, il est bon de tamiser les matières fécales sous un courant d'eau, à travers un tamis plus ou moins étroit.

Présence d'organismes parasites reconnaissaBles à Vœil nù, à la loupe ou à grossissement faible, — Constate-t-on dans les matières fécales la présence de tœnias ou de bothriocéphales, de lombrics, d'oxyures, d'anchylostomes, de trichocéphales : nous avons indiqué dans

la première partie de ce manuel les caractères de ces différents vers.

Aspect général des selles, — D'après leur aspect et leur composition générale, on divise les selles en plusieurs variétés, capables du reste de se confondre les unes dans les autres : dans chaque cas on note quelle est la variété que l'bn a sous les yeux.

a. Selles bilieuses, — Elles sont de couleur jaune verdâtre ou verte, et contiennent de la bile non modifiée (catarrhe aigu de Tintcstin, diarrhée profuse).

b. Selles muqueuses, — Le mucus peut entourer les matières fécales sous forme d'enduit transparent, ou être mêlé à elles sous Taspecl de pelotons ou de ruban muqueux (catarrhe du gros intestin), ou se présenter sous forme de petits grains analogues à des grains dé vh ou de sagou mélangés aux selles diarrhéique$i (catarrhe de la partie supérieure du gros intestin e( de Tintestin grêle); enfln il peut être mêlé à du pus et du sang (ulcérations du gros intestin), ou être éliminé sous formes de membranes cylindriques (colite chronique).

c. Selles séreuseSf aqueuses^ diarrhée séreuse, -- Lorsque l'intestin a été nettoyé p(^r le flux diarrhéi-j que, les selles séreuses ont l'aspect d'eau plus ou moins limpide (catarrhe aigu de l'intestin, choléra, etc.); elles sont quelquefois colorées par la bile, ou contiennent des grains riziformcs de mucus, ou des particules alimentaires non digérées (lientérie) ; souvent le liquide diarrhéique est plus ou moins mélangé aux matières fécales.

d. Selles graisseuses, — Elles présentent un aspect luisant, onctueux et brillant; quelquefois les matières

3|p EX|9fE(f DES BfALAPES.

fécales semblent avoir été délayées avec de Thiiile (tumeurs du pancréas, arrêt de récoulemen( bUiaire dans Vintestin).

e. Sellas sanglantes. — Elles peuvent présenter des aspects variés.

Du sang rouge entourant les matière^ fécales provient du gros intestin pu du rectum.

Du sang rouge mélangé à des selles diarrhéiques provient; avec grande probabilité du gros intestin ou du recturn (hémprrhoïdes, carcinomes du rectuQiy dysenterie, ulcérations).

Du sang altéré, variant du brun au noir, et intimement mélangé aux matières fécales, provient ordinairement de rintestin grêle ou de Testomac ; Fallération du sang dans les selles est en rapport avec ia durée de son séjour dans l'intestin et avec son lieu d'origine.

Selles pwmlentes, — Le pus peut enrober les selles, être mélangé à elles (dysenterie, carcinome du rectuf;n), être mêlé à du mucus ou du sang, ou constituer à lui seul presque toute la masse de la selle (ouverture d'un abcès dans l'intestin).

5® Examen microscopique des matières fécales, — Pour la recherche des bactéries on se sert de Tobjectif ^ immersion : pour étudier les selles compactes, il faut en délayer une parcelle avec de l'eau.

A l'aide du microscope on constate dans les selles des éléments divers, variables suivant les cas, les uns normaux, les autres anormaux :

1<» Des débris alimentaires non digestibles, tels qu'enveloppes de certaines cellules végétales, fibres élastic[ues, etc. ;

2"" Des débris d'aliments digestibles, tels que fîbrçs

APPAREIL DI6ISTIF. 311

miisciilaîres, cdslaux de graisse polygonaux ou en forme d'aiguille, gouttes de graisse ; ces éléments existent en certaine quantité dans les selles normales ; une grande quantité de fibres mnscnlaires dans les selles ÎMliqne une dyspepsie de cause quelconque ; «fie augmentation notable des aiguilles graisseuses et des gouttes de graisse indique ou un défaut d'absorption des graisses (entérite, tuberculose intestinale, etc.), ou Tabsence de Técoulement de la bîle ou du snc pancréatique dans rintestin;

3<^ Des globuUê tmqueu»; ils existent dans toute selle, mais augmentent de nombre dans les selles mnquenses ;

4* Des cellules eylindriques ; en quantité considérable, elles indiquent un catarrhe intestinal ;

5<^ Des débris de Ussus^ lambeaux de muqueuse spbaoéiée, parcelles de néoplasmes ;

6® Pes giûMes blancs et des ffiobuks ranges, dans les selles pnvnlentes oo sanglantes;

V Des cristaux de phosphate ammùniacO''magné'' sien, des hIs de ckanx^ des cristawsde Chare&i (entérite de toute nature); nous en avons indiqué la forme ailleurs;

8<> Des parasites végétaws : dans les selles on peut Mncontrer deux grandes classes de parasites végétaux;

a. Des parasites vndifférentSf ou à fonctions mal déterminées^ moisissures, levures, ou microbes à formes de microcoques ou de bacilles, que Ton rencontre en grande quantité dans toute selle normale ou pathologique ; nous ne pouvons évidemment ici ni les passer en revue, ni énumérer les réles qu'on

*dl'2 ^AMEN DES MÀIADES.

iQur nUribue dans les digestions on les fermentations intestinales;

b. Des microbes pathogènes, tels que le bacille du choléra, du typhus abdominal, de la tuberculose, d^ la diarrhée verte, les microbes de la suppuration: pour ]es découvrir el les différencier dans les selles, il est nécessaire de mettre en usage les différents procédés de culture dont les traités de bactériologie donnent la techDique.

7® Exploration dn foie.

I/exploration du foie comprend Tinspection de la région hépatique, la percussion du foie et la palpaiion du foie.

. A. Impection de la région hépatique. — On observe si la région hépatique est augm!entéé de volume, si la région ' hypochondriaque droite et la région épigastrique sont saillantes (augmentation de volume du foie), si cette saillie est limitée à une portion de- la j^égion hépatique (tumeurs), s'il existe des battements. , . B. Percussion du fuie. — Pour délimiter l'étendue du foie par la percussion, on percute de haut en bas suivantjes lignes qui partagent Te thorax dans le sens vertical, en ayant soin de cotnmencer la percussion en pleine sonorité pulmonaire, de manière à saisir là transition entre le son ample que donne le poumon et le son obscur que rend le foie dans sa partie recouverte par le bord inférieur du poumon ; en bas on continue la percussion jusqu'au moment où l'on ren-contre le son clair tympanique de la masse intestinale; pour contrôler l'exactitude des limites ainsi obtenues

où peut eiisuite percuter de bas en haut, en commençant la percussion en pleine sonorité intestinale.

A Tétat normal, les limites du foie déterminées par la percussion sont :

au niveau de la ligne médiane dn thorax, la base de Tappendioe xipkoTde; Pour le bord supérieur ^ au niveau de la ligne mamiUaire^ la 6* côte ;

au niveau de la ligne axillaire, la 8* côte;

an niveau de .la ligne scapulaire, la 10* côte.

au niveau de la ligne parastemale gauche. l|i 6* côte;

au niveau de la ligne médiane, un point situé

r, , , . . ., . 1 entre l'appendice xipboîde et l'ombilic : Pour le bord mféneur < j i •• «n • i v j •

^ au niveau de la lig^e mamiUaire,. le bord inférieur du thorax ; au niveau de la Ug^e axillaire, la itf* côte ; au niveau de la ligne scapulaire, la 11* côte.

On ne peut séparer la limite du foie dé celle du cœur par la percussion seule : mais on y arrive en employant un des procédés que nous avons indiqués pour trouver la limite inférieure du cœur.

Quand on percute la région hépatique d'un malade, on doit rechercher :

4» Si la zone de matité de cette région s'élève plus haut que normalement, — Ce fait s'observe dans les cas d'épanchements pleurétiques abondants, de pneumonie massive du lobe inférieur du poumon droit, dans le cas de refoulement du foie et du diaphragme vers la cavité thoracique (méléorisme), dans les cas de tumeurs, d'abcès, de kystes de la face convexe, dans rhypertrophie du foie.

2^ Si la limite supérieure de la matité est abaissée. — Le fait s'observe dans l'emphysème pulmonaire, le refoulement du diaphragme vers la cavité abdominale par un pneumothorax, et dans l'atrophie du foie.

3<» Si la limite inférkun de la matUé de la région est abaisiée, — Ge fait se prodsit lorsque lu matilé hépatique se confond avec la matité de tumeurs de Tabdomen contiguës au foie, lorsque le foie est abi|issé (emphys^m^pulmoi^aire, pneumothorax, épanchement pleurétique), k>rfiqu^l est augmenté de volume.

4<* Si la limite inférieure de la matité est plus élevée que uormalemerU, — Ge fait se produit dans les cas de météorisme intense, de refoulement de Tintestin par une asicite considérable, et lorsque le foie est atrophié.

Dans le cas de tumeurs de la face inférieure du foie, ou de dilatation de la vésicule biliaire, la limite inférieure de la matité prend une forme plus ou moins

Mgulière.

Il résulte des faits précédents q^e l'étendue de 1« ix^9iM\é de la région hépatique e^t loia d'être toujoviFs en rapport avec le volume du foie : aussi, avant d'afârpaer, e^ se fondant sur la pesçussion, que le foie est i^ugmenté ou diminué de volume, faut-il être certain qu'il Q'exisi^ aucune cause d'erreur prpveaaat de modifications dans l'état des régions sua. ou saua-hépatiques.

Ç. Palpiation du foie. — La palpation du foie dojpne dç^ renseignements plus précieux que la percussion ; on ta pratique, le malade étant dans le décubitus dorsal et respirant doucement, la bouche e^tr'ou verte et la paroi abdominale relâchée; dans certains cas, pour atteindre plus faciiemeat le bord infériear, o(i foit faire au mals^de une inspiration profpnde; tor^^^e le foie est séparé de la paroi abdominale par le côlon ou l'estomac, ou quand on iieut ex* plorer sa face inférieure, on pratique la palpation en

iRPiSfll 9I<3«$7tF. 315

enfonçant, sans violeoci^, la pu)p^ des ilpigls dai^s la région hypochondriaque, sous les fausses c^tes. A ('état normal, on ne parvient guèr^ à palper le foie qu'à Ja région épigastrique, dans les profo|idps inspirations surtout.

À l'état morbide, la palpation 4u toip renseigne le médecin sur plusieurs points importants :

i<> La palpation révèle si le foie est douloureux (cirrhose au début, stase biliaire, stase veineuse, car* cinorae hépatique, abcès du foie), ou bien s'il est insensible ou peu sensible à la pressio|:i (cirrhose atrophique, foie gras, foie amyloîdei fpie à kystes hydatiques, foie syphilitique);

2p Par la palpation on reconnaît si le foie dépasse les fausses côtes, et de combien il le? dépasse; s'il est mobile (déplacement, lu^tion di^ foie); on reconnaît quel est l'état du bord au teneur, s'il es| (ranchac^t, mousse (cirrhose bypertrophique), arrondi et échancré (cirrhose atrophique).

On note si le foie a conservé sa foro^e normale (dégépérescence graisseuse, stase veineuse, cirrhose hyperlrophique), s'il est déformé, plus développé par place (tumeurs ou kystes intra-hépatiques).

Lorsqu'une partie de la face convexe du foie est en contact avec la paroi abdominale, on l'explore en déprimant un peu la paroi avec la pulpe des doigts : on note si la surface est lisse, unie (foie gras, stase veineuse, foie amyloîde, cirrhose bypertrophique), si elle est granuleuse, cloutée (cirrhose atrophique & la première période), creusée de sillons en divers sens (cirrhose syphilitique), couverte de petites tun^eurs saillantes (cancer du foie) ou de saillies arron-

dies, régulières, d'un certain volume (kystes, abcès).

Eii même temps on détermine le degré de résistance du tissu hépatique ; on note s'il est ferme, élastique (foie amyloïde, stase veineuse), dur (cirrhose), mou et fluctuant par places (abcès, kystes), si l'on y constate le frémissement hydatique (kystes à échinocoques). -

* Existe-t-il des néoplasmes, on recherche s'ils proviennent du foie, ou si, développés dans d'autres org£ln«s; ils ont contracté des adhérences avec lui.

On termine le palper du foie, en explorant la région de la vésicule : la vésicule, à l'état normal, se trouve environ à 5 centimètres à droite de la ligne sternale, au niveau du bord inférieur du foie; impossible à saisir à l'état normal, elle se présente, dans les csjs d'hydrbprsie de la vésicule ou de stase biliaire, sous forme d'une petite tumeur mollasse ; quand elle contient ces calculs, ou qu'elle a subi une transforr mation cancéreuse, elle constitue une tumeur dure, résistante: quelquefois, dans les sacs de lithiasie, elle datine la sensation d'un sac bourré de petites pierres.

L'examen du foie se complète par la recherche de l'ictère à la peau, de la matière colorante biliaire, de l'hémaphéine ou du sucre alimentaire (Voy. plus haut) dans l'urine, et par la recherche de l'ascite et de 1|l circulation collatérale' de l'sibdomen.

8^ Exploration de la rate.

La râle, à Tétât normal, est située dans Thypochondre gauche, ^ntrè la neuvième et la onzième

çàie; elle s'étend en arrière jusque ver^ la dixième vertèbre dorsale, en avant jusque vers la ligne axillaire. . On explore la rate au moyen de Tinspection, de la percussion, de la palpation.

Vinspection ne révèle de modiQcations de la région hypochondriaque que si la rate a pris un volume énorme, comme dans la leucémie splénique t>u la cachexie palustre.

Pour pratiquer la percussion de la rate, on place le malade obliquement sur le côté droit, le bras gauche relevé sur la tête; on contrôle les résultats ainsi obtenus en percutant ensuite dans la station droite. On commence la percussion un peu à gauche de la ligne axillaire antérieure en pleine sonorité pulmonaire : la matité splénique est limitée en haut par la, zone de son obscur correspondant & la languette depoumon placée en avant de sa partie supérieure, en bas par la sonorité tympanique de l'intestin ; puis on percute d'avant en arrière, en commençant en pleine so- . norité stomacale, dans l'espace semi-lunaire, jusqu'au moment où l'on rencontre la zone de matité splénique \ en arrière la matité splénique se confondant avec la matité de la région lombaire, il est impossible de détorminer ses limites postérieures* La zone de maiité splénique correspond uniquement à la partie de la rate qui est en contact avec la paroi abdominale; la hauteur de la rate est d'environ 12cenlimètresetdemi, mais par la percussion on ne peut guère, & l'état normal, déterminer qu'une zone de matité de 5 à 7 centimètres de haut; en largeur cette zone ne peut être limitée qu'en avant.

La zone de matité dç la région splénique peut être

318 EXASKN HÈS iVXtAiiKS.

âîMrttiée M point de dis^^â^ftitte (éfiï()hysème i)titmohairè; soalètcitt6iit du âiàphi'àgiâé ps(r suite d'adfrérètice^ plenreîles ôâ de téCractioà dtf po'tittibn, iûétéorisme abdominal; alropHie de fa rate) ; oiï peut la trouver augmentée lorsque îa raté est augmentée de volume (rttafaria, leticémie, cirrbose fiépatfc(tfè), ou quand if existe dans le thorax ou da'fïs la tenait lombaire des néoformations qui refoulent la fatè Ou confondent leur zone de matité avec la sienne ; si la zone de matité obtenefe par fa percusàioA reproduit bien la forine de ]a raté, oii a le droit de su^'posélr qu'elle cotrespoWd à fa faite hypertrophiée.

Pà^nr palper fà rate, 6n place fé nialade dati's lé décuBîtà^ latéfftl oblique droit : fa rate est rareihent perceptible chez rhom/Mé safn ; par la palpation à Tétat morbide 6¥i reconnaît sî elle est augmentée de voltrmér (maladTes iftfectieùséB, eîrrhose du foie, stase Veineuse, leiïcéMe, irifàrétirs, tumeurs), s! élfé est doitloiliteifse (abrcês, infarctus, pérïSpFénite).

Quand la Me est augmentée die volume, on s*éflr6rce d'apprécier ses dimensions ; oh note si éfte est résistante, dufe (cirrhose hépÀti<](tfe, stase veineuse) ou t(î elle est ^éMténte, sî effe est déformée, bosselée (tûrmeufsr), élastique par pfo'Ces (kystes, abcès)'.

Quand oii hésite sur le siégé d*uné tumenr de la région hypochohdrfaque, il faut examiner ses rapports àVec le côlon descendant, dïlaté, s'il est nécessaire, par un lavement gaiïsecfx. La rate aug^ menfée de volume se (!rouve toi^fo'ûrs en avant duf côlon.

Ne pas omettre, surtout chez la femme, de i^échercher si fui raté n*a* pas imé't)ioft!lîté Àhormatlè et prend,

APPAASIL UnmAIRB. 949

siiif«ii< la fiMili^ (Hi malade» dts situations variées (rate mobile).

Par H pial|Mition de la rate on constaté les f roilements péritonéaux qui se passent à sa surfaeS) on perçoit les sensations déneige, de ôrépitenieat de etiir nevf (périeplénite), Oo le fréfnissentfèftt spécial ad kyste* k éehinoèoqnes.

9" Etplùràiîiih dà imncr^Àà.

Le pancréas n*est accessible à Texploration 4^0 s*ri est le siège de néofonnatio«ft ; en le sent alors, eft déprimant la parot abdominaie, datifs la j^rtîon giitreke da érenx épifastriqQey entre l'om^Mic et ra!pipendice xipliolde, fliaws le reberd du lobe pmdt^ du ibi'e, sonis forme d*un covps dur/ Mfnsgé, arrondi : certaines tumeurs' rétre-péritonéalés (^«vent du' reëte domyer lieu ài la même sensation; ma^s dans les témetirs du panvséas le canal cholédoque est ordinairenvent coM^ primé, d'oà ictère chronique avec modiftcatvon dé k' natm^e dea selles (selles graisseuses).

§ V. — Exploration de l'appaaïil URiNArtiE.

L'exploration de Fappareil urinaire céntpremi Fexplorathm des reins, des uretères et de là< vessie, et Tétode des urines*

i^ Expiorathrif des reîns, — Les reins se trouvent situés de chaqu<e cété de la colonne vertébrale, entre la douzième dorsale et la troisième lombaire ; lé rein droit touche en' haut le foie, le rein gauche la^rate ; à Fétat normal, il est impossible de limiter les reins par

930 EZAHBfV DES MALADES.

lia ^erçu.^ion au par la palpati.on. A Tétat inorbi4e^ rinspectioa, la palpation et la percussion peuvent, mais dans des cas très rares, fournir quelques rQnseignements.:

Dans les cas de tumlsurs rénales, d'hydronéphrose, d'abcès périnéphré tiques, Yinspection permet quelquefois de reconnaître dans la régiop rénale une voussure prédominant souvent vers les flancs ; ces voussures ne sont pas modifiées par les mouvements respiratoires.

On n'arrive pas à déterminer le volume des reins par l]i pereitssion: elle n'a de valeur que lorsqu'il s'agit de marquer les limites de certaines tumeurs solides on liquides des reins, des calices ou bassinets, qui proéiçinent dans les flancs où les régions latérales de l'abdomen ; la percussion permet de reconnaître que le côlon ascendant ou descendant se trouve toujours en avant des tumeurs rénales d'un certain volume.

Pour pratiquer la palpation dès reins, on couche le malade sur l'un des côtés, les cuisses fléchies sur le v.entre.pour.iÇ;iplorer le rein du côté opposé :1a palpation se fait à l'aide des deux maiiis, l'une étant appliquée à la région lombaire, l'autre déprimant la région latérale de l'abdomen. .

La palpation permet de reconnaître Texistence de douleurs (néphrite aiguë, calculs rénaux, infacctus, p^érinéphrite) ; quelquefois elle permet de constater, surtout par comparaison, l'existence d'une augmentaion dans le volume ou la forme de l'un des reins (hydronéphrose, périnéphrite, néoplasmes) ; enfin elle permet d'explorer, de limiler les tumeurs rénales Vo* lumineuses, d'en apprécier la forme, la consistance, la mobilité, ! : ■ : '.

Dans le cas de tumeurs de la région latérale postérieure de l'abdomen, ne pas omettre de rechercher par la palpation la situation du côlon : le côlon, dans la tumeur rénale, est refoulé en avant delà tumeur; Ja rate hypertrophiée se trouve au contraire ordinairement en avant du côlon descendant. Dans le cas de tumeur rénale, si avec la main placée à la région lombaire, on repousse légèrement et brusquement la tumeur vers la main placée sur Tabdomen, on perçoit le ballottement rénal (signe de tiuyon).

La palpation permet enfin de reconnaître s'il existe un rein flottant (qui est presque toujours le rein droit) ; pour rechercher le rein flottant on peut opérer de la façon suivante : on étreint largement et solidement de la main gauche (pouce en avant, les quatre autres doigts en arrière), la masse des parties molles situées au-dessous du rebord costal, la main droite étant appliquée au niveau de Tombilic, le bord cubital un peu en haut. Pendant ce temps on fait inspirer plusieurs fois le malade ; normalement on ne doit rien sentir descendre entre les doigts ; si, pendant plusieurs) inspirations répétées, on sent un corps dur fuir entre les doigts on le retient entre le médius et le pouce gauche, pour apprécier la forme, le volume de Torgane flottant, le degré de sa mobilité, on le laisse glisser à plusieurs reprises entre les doigts. Ce mode de palpation peut être employé dans tous les cas où Ton veut pratiquer la palpation profonde des hypochondres. Le rein flottant se distingue de la rate, à gauche, et d'une dilatation de la vésicule biliaire ou d'un kyste hépatique à droite» par sa grande mobilité et par sa forme de haricot.

2° Exploration des uretères. — L'exploration des Diagnostic, 3« édit. 21

uretères n*est possible pratiquement que parlapalpation : encore la palpation profonde ne peut-elle guère révéler que la douleur le long de leur trajet (calculs), ou une augmentation de leur volume (obstruction par calcul, compression, accumulation d'urine en deçà de l'obstacle). Des chirurgiens ont cherché dans ces derniers temps à explorer directement l'uretère par la vessie.

3« Exploration de la vessie. — La vessie qui, à l'état de vacuité, est cachée derrière le pubis, peut arriver à l'état de distension jusqu'à l'ombilic; quand elle est remplie |d'urine, il est possible de l'explorer par la percussion et la palpation ; le cathétérisme vésical peut servir à explorer la face interne de la vessie, ou à rechercher si elle contient des corps étrangers ; cet examen sera aidé par le toucher rectal ou le toucher vaginal.

L'exploration de l'appareil urinaire sera complétée par l'étude des urines : un examen clinique rapide des urines devra porter :

1« Sur la quantité des urines émises en vingt-quatre heures ;

2« Sur leur couleur et leur aspecl;

3° Sur leur densité ;

4'» Sur les dépôts urinaires;

0° Sur la présence de l'albumine ou du sucre.

Nous avons indiqué dans le livre I«" les procédés les plus simples pour déceler l'albumine, reconnaître la nature des dépôts urinaires ; nous n'y reviendrons pas.