CIRCULATOIRE

§ I. — HODB D EXAMEN DES MALADES ATTEINTS d'affections DE l'aPPAREIL CIRCULATOIRE.

AnamnestiqaeB. — Antécédents héréditaif*es. Le malade a-t-il eu parmi ses ascendants des arthritiques, des artérioscléreux, des cardiaques ?

Genre de vie du malade. — Exercices ou travaux corporels violents, secousses morales, alcoolisme ou tabagisme?

Maladies antérieures, — Rhumatisme articulaire aigu, ou maladies infectieuses aiguës, syphilis?

Histoire de la maladie actuelle, — Quels furent les premiers symptômes, à quelle époque ont-ils apparu? Quels sont les symptômes qu'a présentés le malade depuis cette époque jusqu'au moment présent : palpitations, dyspnée d'effort, cyanose, vertige, diminution de la diurèse, œdème?

État actuel. — État général : aspect du malade (orlhopnée, pâleur, cyanose, ictère, œdème de la peau, surtout des membres inférieurs).

Examen de Vappareil circulatoire (Voy. pi. haut dans la Méthode générale d'examen des malades).

Examen de l'appareil urinaire : quantité, densité, aspect, dépôt des urines.

Examen du foie: percussion; palpation.

APPAREIL CIBCDLATOIRE.

Examen de l'appareil respiratoire : symptômes fonc- Uonnels, loux, especloralion, percussion, auscuUalitm f (œdème pulmonaire).

Examen de l'appareil digestif et de l'abdomen : I ftacile, troubles dyspeptiques.

Examen du système ueireux : sommeil (torpeur, [ -Insomnie), intelligence, mémoire.

- Sj'iuptdinc»4 de cardiopathies aiguës primitives, ou sccoadaii'es à des états inTec-

Endocardite algnË. — Symptômes généraux plus ins marqués (fièvre, etc.); quelquefois état Ptyphique ou septico-pyohémique.

Symptômes fonctionnels et subjectifs : dyspnée, ion, palpitations. Symptômes objectifs : pouls iccéléré, irrÉguIier, apparition de souffles syatoliques roudiastoliques àun ou plusieurs orifices, surtout dans ^8 cœur gauche; embolies dans la peau, les viscères, I 8t conaécutivemenl infarctus (et hémorrhagies) ou P alicès mêtastatiquss.

Pérlcardite aigué. — Symptômes généraux analogues a ceux de l'endocardite.

Symptômes subjectifs et fonctionnela : dyspnée,

palpitations, douleurs préaortiques ou précordiales

localisées ou irradiées (points douloureux du phrê-

kïiique). Symptômes objectifs : faciès pâle et cyanose,

lilatation des veines du cou, pouls accéléré, irrégu-

lier; les phénomènes stéthoscopiques sont résumés dans le tableau suivant :

Lenteur dans le retrait de la pointe.

A la palpation, frémissement ordinairement non isochrone avec la systole ou la diastole.

A Faascultation, frottement superficiel sans iso- Péricardite sèche. . ( chronisme régulier avec les temps et les bruits

du cœur, sans propagation, sans correspondance nécessaire avec les orifices du cœur, et subissant une exagération par la pression du stéthoscope et Tinclinaison du tronc en avant.

Voussure précordiale.

Matité plus ou moins constdéraUe, triangulaire, à base inférieure.

Péricardite avec 1 Atténuation ou disparition des tons normaux du épancfaement. ] cœur et des bruits de frottement.

En cas d*épanchement moyen, réapparition desbruits cardiaques lorsque le malade se penche en avant.

Quelquefois le souffle extracardiaque pourrait ea imposer pour un frottement péricardique : le bruit de souffle- extracardiaque, déterminé par le mouvement de l'air dans une languette pulmonaire, sous Tinfluence de la contraction cardiaque, est souffle voilé, doux, postsystolique, s'entendant à gauche du sternum, de durée variable, irrégulier, s'exagérant dans le décubitus, cessant dans la situation penchée en avant.

Endo-péricardite aiguë. — Combinaison variable des symptômes stéthoscopiques de Fendocardite et de la péricardite aiguë.

Myocardite. aiguë. — Elle se diagnostique par exclusion de l'endocardite ou de la péricardite, lorsque, dans le cours d'un état infectieux, apparaissent du coUapsus, un pouls petit et irrégulier, des bruits du cœur faibles et sourds, et consécutivement des trou^

blés respiratoires. Elle ne doit pas être confondue avec des troubles circulatoires d'origine bulbaire ou pulmonaire dans les infections.

B. — AfTections chroniques du cœur et des g^ros vaisseaux.

i^ Symptômes de la dilatation du cœur, secondaire à une dàuse mécanique ou une affection quelconque préexistante du cœur.

Dilatation du cœur droit. — Ischémie pulmonaire , dyspnée, stase dans le système veineux général, cyanose, congestion passive des viscères (urines rares), jbydropisies viscérales, œdème sous-cutané.

Dilatation du cœur gauche. — Palpitations, petitesse, irrégularité et inégalité du pouls, ischémie artérielle, pâleur, congestion passive du poumon, infarctus pulmonaires, dyspnée.

Dans la dilatation totale du cœur, choc cardiaque, plus étendu, diffus et faible : augmentation de la matité cardiaque en rapport avec le siège de la dilatation; bruits du cœur faibles, mal frappés, traînants, irréguliers.

Quandia dilatation cardiaque persiste quelquetemps, elle amène des troubles profonds dans la nutrition des tissus et finalement Fétat de cachexie cardiaque.

Les symptômes de dilatation cardiaque et d'asystolie, à tous leurs degrés, peuvent être accompagnés des symptômes des affections cardiaques primitives préexistantes.

2^ Affections cardiaques ou cardio-vascuïawts sans

lésions valvuïaires,

Hsrpertrophie du cœur. — Battemenl des vaisseaux, pouls fort, vibrant, voussure précordiale; abaissement et déviation de la pointe «lu cœur vers la gauche (hypertrophie du ventricule gauche), battements épigastriques (hypertrophie du ventricule droit) ; choc violent, perceptible dans toute Tétendue de la région précordiale, soulèvement de la paroi thoracique ; à la percussion, accroissement de la matité cardiaque au delà de la ligne mamillaire (hypertrophie du cœur gauche), ou dans le sens transversal, à droite du sternum (hypertrophie du cœur droit); à Tauscultation, éclat du premier bruit; accentuation du deuxième bruit aortique (hypertrophie du cœur gauche), ou du deuxième bruit pulmonaire (hypertrophie du cœur droit); quelquefois rhythme à trois temps, bruit de galop (addition d'un bruit additionnel présystolique).

Maladie de Basedow, goitre exophthaliiiiqae. — ^ Accélération du pouls, battements artériels, palpitationSy impulsion violente du cœur qui est quelquefois hypertrophié ; augmentation de volume du corps thyroïde et exophthalmiCj avec ophthalmoplégie externe et élargissement de la fente palpébrale ; troubles vaso-moteurs et nerveux, tremblement rapide à petites oscillations (agitation, délire, troubles parétiques, sensation de chaleur; polyurie, sueurs, etc.).

Dans les formes frustes, les troubles cardiaque peuvent exister seuls avec les symptômes nerveux.

APPAREIL aRGULATOIRE. 399

Tachycardie essentielle paroxystique. -- (Névrose bulbaire). Tachycardie à début brusque (200-300 pulsations) ; pouls petit, tension vasculaire diminuée, oligurie, albuminurie ou glycosurie ; polyurie à la fin de la crise, retour par crises; durée de la crise: quelques heures ou quelques jours. La tachycardie essentielle doit être distinguée des tachycardies symptomatiques d'afTections aiguës du cœur, d'anémie posthémorrhagique, de lésions bulbaires (polioencéphalite), ou de la maladie de Basedow.

Myocardite chronique granulo-graissense. — Palpitations, accès d'asthme cardiaque, dyspnée d'effort, constriction rétro-sternale, accès d'angine de poitrine, tendances lipothymiques ; faiblesse des contractions cardiaques, bruits faibles, sourds; pouls petit, accéléré ou ralenti, quelquefois irrégulier. Déplus, on peut constater certains signes d'une affection cardiaque primitive (hypertrophie, affection valvulaire). Terminaison par dilatalion du cœur et asystolie.

Péricardite chronique, symphyse cardiaque. — Signes de dégénérescence du cœur ou de dilatation du cœur ; quelquefois dépression systolique et soulèvement diastolique au niveau de la pointe du cœur, avec collapsus diastolique des veines du cou.

Hydropéricarde. — Augmentation considérable de la matité précordiale (forme triangulaire à base inférieure) ; affaiblissement ou disparition du choc et des tons normaux du cœur. La distinction entre Thydropéricarde et la péricardite à épancheraent se fonde sur la connaissance de la maladie fondamentale qui Ta produit (mal de Bright) et sur l'absence de symptômes fébriles.

400 DIÀGiNOSTIG DES MALADIES.

Hydropnenmopéricarde. -^ Son tympanique à la percussion de la région précordiale, avec disparition totale ou partielle de la sonorité lorsque le malade se penche en avant; choc du cœur affaibli; bruits du cœur affaiblis ou à caractère métallique ; bruit hydroaérique spécial dû au mouvement du cœur dans un mélange de liquide et de gaz.

3° Affections cardiaques à lésions valvulaires.

Nous énoncerons les symptômes des affections valvulaires tels qu'ils existent avant Tapparition des signes de dilatation cardiaque.

Iiisliffisance mitrale. — Choc de la pointe renforcé, souvent un peu déplacé en dehors; à, la palpation, frémissement systolique à la pointe ; pouls radial assez fort; à la percussion, hypertrophie du ventricule gauche, et plus tard du ventricule droit ; à Fauscultation, souffle systolique à la pointe du cœur, avec propagation axillaire; accentuation du deuxième ton de Tartère pulmonaire (augmentation de tension dans la circulation pulmonaire). Lorsque la compensation commence à n'être plus suffisante, le pouls tend à devenir irrégulier et inégal, comme l'indiquent les deux tracés suivants.

Rétrécissement mitral. — Choc cardiaque élargi, soulèvement diastolique dû à Thypertrophie de Toreillette; à la palpation, frémissement diastolique à, la pointe; pouls petit et souvent irrégulier; à la percussion, hypertrophie du ventricule droit; à Tauscultation, souffle diastolique, et présystolique à la pointe; premier bruit souvent intense ; quelquefois le souffle

présyslolique esl remplacé par un bruit additionnel présyalolique (dû à la contraction deroreilleltehyper-

trophiée); accentuation du deuxième ton de l'artère pulmonairi?, iiiipliiirini'; bruit iIp (Ii'ddMblpnipnt dias-

l'toliqne à la base (dissociation dans la chute des sig- Juoïdes pulmonaires et aortiqnes).

Les symptâmes du rétrécissement mitral pur ^peuvent affecter le type chlorotique, psendo-tubercn- "leuï, astlimatique ou dyspeptique.

Inaulfisance aortique. — Choc de la pointe ren-

forcé, déplacé vers la gauche et en bas ; battement n-

ible des artères de moyen et de petit calibre; pouls

Oiagaostlc, 3<> édit. 26

bondissant; à la percussion, hypertrophie considérable du ventricule gauche; à l'auscultation, souffle aortique diastolique, dont le maximum s'entçnd à droitede la partie supérieure du sternum; double souffle crural.

Rétrécissement aortique. — Choc renforcé de la pointe, déplacé vers la gauche; pouls petit, parfois-

Fig. 92. — Pouls dans le rétrécissement aortique.

ralenti; à la percussion, hypertrophie du ventricule gauche ; à Tauscultation, souffle aortique systolique à propagation vers la droite.

Insuffisance de' la valvule tricuspide (symptomatique d'une dilatation du cœur droit, ou consécutive à une affection gastro-hépatique aiguë [Potain] ). — Souffle systolique à maximum à la partie inférieure du sternum ; atténuation du deuxième bruit de Tartère pulmonaire, pouls veineux jugulaire, battements hépatiques.

Rétrécissement de rorilice pulmonaire (très rare et accompagné ordinairement de persistance du trou de Botal). — Frémissement cataire systolique à gauche du sternum, souffle systolique à propagation à gauche du sternum; pouls normal; cyanose habituelle (maladie bleue), terminaison par phthisie pulmonaire ou troubles profondsMe Thématose.

Les lésions valvulaires peuvent se combiner de façon variable : les signes physiques des lésions com-

binées résultent de la réunion des symptômes propres à chaque maladie valvulaire ; cependant, en général, une des lésions valvulaires domine dans Tensemble du tal^leau morbide.

Insnifisaiicemitrale avec rétrécissement. — Souffle systolique et présystolique à la pointe, pouls petit; accentuatioti du deuxième ton de Tartère pulmonaire; atténuation du deuxième ton aortique.

Insuffisance aortique avec rétrécissement. — Souffle systolique et diastolique au niveau du point d^auscultatioQ des bruits de Taorte.

40 Afflictions de Vaorte,

Aortite chronique. — Matité anormale en dehors du bord droit du sternum (dilatation aortique}, souffle systolique râpeux (souffle de frottement) à prolongation dans les vaisseaux du cou et Taorte descendante ; deuxième ton aortique intense, éclatant, métallique; douleurs rétro-sternales, quelquefois accès d*angine de poitrine (ischémie cardiaque par artértte des coronaires). Combinaison fréquente avec Tartérite chronique progressive; rigidité, flexuosité des artères accessibles; troubles de circulation cérébrale, claudication intermittente, etc., pouls ample, brusque ; quelquefois inégalité des deux pouls, artérite oblitérante des sous-clavières, ventricule gauche hypertrophié ; coïncidence fréquente de néphrite interstitielle (artério-sclérose) ; cachexie progressive, hypotrophie générale, marasme.

Anôvrysme de Taorte thoraciqne. — Aorte ascen-' dante (région antéro-externe). — Foyer de battements

404 DUGNOSTIC DES MALADIES.

en dehors du bord droit du sternum ; au même niveau, claquement systolique (dilatation de la poche) et claquement diastolique (propagation du deuxième bruit aortique). Un des claquements peut être remplacé par un souffle : soufûe sjstolique (frottement du sang contre les rugosités de la poche} ou souffle diastolique (insuffisance aortique). Retard du pouls dans toutes les artères sur le choc du cœur. Les phénomènes de compression trachéo-bronchique ou nerveuse sont exceptionnels ; compression habituelle de la veine cave supérieure et de Toreillette droite. Perforation de la paroi thoracique par la tumeur, à droite du sternum, sous forme de tumeur hémisphérique, rénitente, animée de pulsations et d'expansion.

Crosse de Caorte (partie convexe). — Début habituel par des phénomènes de compression ; compression trachéo-bron chique, œsophagienne et nerveuse : altération de la voix (compression du récurrent), dysphonie ou aphonie; paralysie unilatérale ou spasme unilatéral de la glotte ; phénomènes pupiltaires (compression du sympathique), résultant de l'excitation ou de la paralysie du nerf ; accès de dyspnée asthmatiforme ou d'angine de poitrine; névralgies cervicobrachiales ; stase veineuse brachio-céphalique, œdème uni ou bilatéral du cou et des membres supérieurs.

Foyers de battements derrière la poignée du sternum, ou & droite d'elle, ou dans la fosse jugulaire; pulsations et claquements doubles, systolique et diastolique ; l'un des claquements ou tous les deux peuvent être remplacés par un souffle (comme dans Tanévrysme de la région an téro- externe de la crosse). A moins que l'anévrysme n'occupe l'orifice du tronc

brachio-céphalique droit, le pouls est plus tardif à gauche qu'à droite; le volume du pouls est variable.

Anévrysme du tronc brachio-céphalique, — Foyer de battements et de claquements doubles derrière le tiers interne de la clavicule ; retard du pouls radial droit sur le gauche; douleurs névralgiques dans le bras droit, compression des veines brachio-céphaliques droite ou gauche ou de celles des deux côtés ; pas de symptômes dans le récurrent gauche.

Anévry»me de Vaorte descendante. — Proéminence ordinairement à gauche de la colonne vertébrale ou vers Tangle inférieur de Tomoplate gauche; battements simples, claquements doubles; souffles rares; retard du pouls crural sur le pouls radial ; névralgies intercostales, douleurs rhachidiennes avec irradiations; cœur souvent refoulé en avant et& droite; lacis veineux du thorax développé.

Au point de vue du diagnostic, il faut distinguer avec soin les symptômes de compression, communs aux anévrysmes et aux tumeurs du médiastin, des symptômes propres des anévrysmes (expansion, battements simples ou doubles, claquements), qui, au début, sont quelquefois difficiles à saisir ou passent inaperçus.

DUGlfOSnC BBS MALADIES.

Rémmé des earactêre$ du pouls dans les diférenUs

affections cardiaques.

NATURE DB LA itatoa.

Hypertrophie do ▼enlrieoie ganebe.

fljpertrophie du ▼entricule droit

Rélrécissemeiii aortique.