I. Affections aiguës, broncho-pulmonaires, présentant

des symptômes diffus.

Bronchite aiguë. — Douleurs thoraciques plus ou moins marquées, toux; expectoration muqueuse, visqueuse ou muco-purulente ; à Tauscultation, râles ronflants ou buUeux à grosses et moyennes bulles, disséminés des deux côtés, état général peu atteint; état fébrile léger.

Bronchite capillaire. — Dyspnée et quelquefois orthopnée, toux intense et fréquente, crachats muco* purulents, accélération du pouls et de la respiration^

état fébrile ; à l^auscultalion, rdles disséminés, sibilants et bulleux à moyennes et petites bulles, râles sous-crépitants en foyers.

Broncho-pneumonie, pneumonie catarrhale, pneumonie lobulaire. — Quelquefois consécutive à la bronchite capillaire. Respiration accélérée, super Acielle, laborieuse ; battement des ailes du nez, rétraction inspiratoire des parties latérales du thorax ; toux fréquente, douloureuse, expectoration, muco-flbrineuse ou purulente; accélération du pouls, faciès pâle ou cyanose; fièvre. A la percussion, sonorité normale, ou par place son tympanique ; à l'auscultation, surtout aux bases, râles sibilants et bulleux à flnes bulles disséminées irrégulièrement ou agglomérées en foyer ; par place et d'une façon fugace, respiration rude ou légèrement soufflante.

Forme suifocante de la tuberculose miliaire. — Début rapide, fièvre subcontinue, quelquefois peu marquée; dyspnée violente, cyanose, teint plombé, accélération du pouls; asphyxie progressive; toux nulle ou insignifiante; signes négatifs à la percussion et à Vauscultation du thorax, état général grave, mort au bout de quinze & vingt jours.

Forme catarrhale de la grannlose pulmonaire aiguë. — Fièvre subcontinue, dyspnée, cyanose ; signes stéthoscopiques identiques à ceux de la bronchite capillaire ou de la pneumonie lobulaire commune; le diagnostic différentiel se fonde sur les antécédents tuberculeux du malade, sur la marche de raffection et l'état général, qui va en s'aggravant pendant plusieurs semaines, alors que la bronchite capillaire vulgaire guérit ou tue en huit ou quinze jours, sur Tezistence

de sueurs, de diarrhée, et surtout sur la présence du bacille de Koch dans Texpectoralion.

Dans certains cas on aura à poser le diagnostic entre chacune de ces différentes affections broncho-pulmonaires aiguës et la grippe etrinfluenza( Voy. plus haut), dont un des caractères est Tépidimicité.

Coqueluche. — Début par catarrhe trachéo -bronchique, accès de toux franche, état fébrile (le stade catarrhal dure une semaine à une semaine et demie). Secousses successives de toux quinteuse, spasmodique, entrecoupées d'inspirations sifflantes (le stade convulsif dure deux à quatre semaines); à Tauscultation, râles ronflants ou muqueux & grosses bulles, disséminés. Le diagnostic de la coqueluche se fait diaprés le caractère de la toux et Tépidémicité de la maladie.

IL Affections broncho-pulmonaires ou pleurales à. foyers, à marche aigué ou à début rapide.

Pneumonie franche. — i^ Début brusque : frisson violent (convulsions chez les enfants, accès de delirium chez les ivrognes, pas de frisson quelquefois chez les vieillards), élévation subite de la température, point de côté (peut manquer chez les vieillards ou les cachectiques) ; respiration accélérée et superficielle ; toux sèche au début, puis expectoration de crachats /I6rinetucj adhérents^ rouillé» (rexpectoration peut faire défaut chez les vieillards et les enfants.) Au niveau du foyer, exagération des vibrations vocales, son obscur ou tympanique, affaiblissement du murmure vésiculaire, apparition, à la fln de Tinspiration, de râles cré* pitants. — 2« Période d'état : symptômes généraux

dyspnée : à Tauscultation, au niveaa du fojer, souffle bronchique tubaire, brotichophonie ; râles crépitants à rinspiration ; persistance de la fièvre, apparition d*herpès aux lèvres. — 3® Période : défervescence brusque ou en lysis : disparition graduelle du souffle ; râles sous-crépitants de retour.

Terminaison par guérison (durée du cycle fébrile quatre à onze jours), par mort ou passage à Téta t chronique et persistance des signes physiques (rare), ou par abcès (apparition de signes cavitaires, fièvre hectique).

Le diagnostic de la pneumonie repose :

1« Sur le début de la maladie ;

2« La marche du cycle fébrile ;

3** Les caractères de Texpectoration ;

4® Les signes physiques; ^

5^ La présence dans Texpecloration du pneumocoque.

Lorsque le frisson et le point de côlé manquent (vieillards, cachectiques), le diagnostic repose sur la marche de la température, les signes physiques et l'expectoration.

Lorsque les signes physiques manquent (pneumonies centrales), le diagnostic se fonde sur le début, le cycle fébrile et Texpectoration.

L'expectoration et la marche de la température sont quelquefois les seuls signes diagnostiques.

Le mode de début et révolution de la maladie aident à distinguer la pneumonie franche primitive, à symptômes graves typhoïdes, de la fièvre typhoïde compliquée de pneumonie, de la broncho-pneumonie lobulaire à foyers lobulaires confluents (forme pseudo-lobaire de

la broncho-pneumonie, de la splénopneumonîe ; les antécédents du malade aident à distinguer la pneumonie franche primitive de la pneumonie développée chez un tuberculeux.

Pneumonie à signes physiques anormaux. — 1° Pneumonie massive (Obstruction ûbrineuse des bronches correspondant à la partie hépatisée). — Matité compacte, absence de vibrations vocales, absence de souffles bronchiques, absence de bronchophonie, absence de 'râles, tous signes appartenant aussi aux grands épanchements pleuraux : le diagnostic se fait par l'expectoration, et, lorsqu'elle fait défaut, par les caractères thermiques, révolution de la maladie et surtout par la ponction exploratrice qui révèle Tabsence de liquide, et permet de rechercher, dans la goutte de sang retirée au bout de Taiguille, la présence des pneumeucoques.

2® Pneunomies fournissant les signes physiques de cavernes (Hépatisation compacte, avec agitation de liquides dans les grosses bronches). — SoufÛe amphorique avec râles huileux à grosses bulles, gargouillement : le diagnostic se fait par la connaissance du début de TafTection et la nature de Fexpectoration.

Pleurite sèche aiguë (avec exsudât fibrineux pea abondant). — Début par point de côté, avec fièvre irrégalière ou sans fièvre. Diminution de Tampliation thoracique ; sonorité normale ou bien un peu obscure, ou légèrement tympanique ; diminution du bruit respiratoire, bruit de frottement rude, au niveau du foyer superficiel, isochrone aux mouvements respiratoires, et non modifié parles secousses de la toux ; toux sèche, expectoration nulle. La pleurite sèche aiguë se dis-

tingue de la pneumonie par son début moins franc, par la marche de la température, Fabsence d'expectoration caractéristique et de signes physiques nets.

Pleurésie aiguë sérofibrineuse arec épanchement. — i^ Début TdLTemeni subit par frisson initial, ordinairement graduel; point de côté plus ou moins violent, toux sèche, expectoration nulle ou sans caractère spécial, dyspnée, pâleur ou cyanose; fièvre irrégolière, rémittente, sans marche cyclique.

2^ Signes physiques, — Chacun des signes physiques pris en particulier n*est pas caractéristique d'un épanchement pleurétique ; la présence de quelques-uns des signes physiques habituels de la pleurésie suffit ordinairement à affirmer qu'il y a du liquide dans la plèvre, et & évaluer très approximativement sa quantité; leur union aux symptômes fonctionnels et généraux de la maladie fait reconnaître la pleurésie aiguë avec épanchement :

I Diminution d« l'etcunion thoraeiqne.

Développement plus considérable du c6té malade. Déviation de l'appendice xiphoTde et du sternum du côté de répanchement.

Au niveau de Tépancheroent, diminution ou abolition dei

vibratiom vocale» ; au-dessus, quelquefois exagération

Palpation . . . . ^ des vibrations vocales. Par la palpation, s'il existe un

épanchement gauche considérable, on note le déplace*

ment du cœur vers la droite.

iSon tympanique (épanchement lamelliforme).

Son obscur, légèrement tympanique (ép.enj,.pp.««.ép.i«.).

Son mat (ép. abondant ou épanche* ment lamelliforme avec poumon hé* patisé)*

Diagnostic, 3« édit« 27

DiAGNOStIC DfiS MALADIES.

PercQssion.

(Suite.)

ligne parabolique à sommet axîilaire et i extrémités desccndaDt vers le I st^num ef vers le rbachis.

i Ligne horizontale.

I Ligne horizontale à la partie aaté- 1 rieure, courbe à la partie pbsté- / An niToail «npé- / rieure.

rieur de la matité. ^ Ligne en S couché horizontalement,

à partie culminante axîilaire (ép.

peu considérable se moulant sur le bord inférieur du poumon).

Déplacement du niveau supérieur dans le décubitus ou la posîtimi assise.

Matité sous-claviculaire (épanchement

considérable).

Son tympaniqueaottsocfaiviealaite, avec Au-dessus de Yé- ) timbre métallique et bruit de pot pancbemenl. \ fêlé à l'expiration.

Sonorité sous-clavîeulaire non tjrmpanique (épanchement peu abondant) .

Par la percussion on note, si l'épanebement est i gauche, Tabsenoe im sonorité dans l'espace semi-lunaire ; s'il est i droite, le déplaoement du foie.

Auscultation.

Au niveau éa Tépaneliement et suivant wa abondance : Diminution du murmure vésieulaire. Retentissement

vocal diminué.

Souffle bronchique doux ou en ch dans toute la hao'

teur de Tépanchement, voix bronchique chevrotante

(égophonie), voix en éciio, pectoriloquie aphone. Souffle doux à la partie supérieure de Tépanchement

avec égophonie, silence en bas avec atténnaUon de

la voix (ép. à niveau supérieur lamelliforme). Souffle doux à la partie supérieure avec égophonie,-

souffle tubaire au-dessous avec bronchophonie, Ou

broncho-égophonie, pectoriloquie aphone.

Souffle bronchique à la partie supérieure, silence en

bas.

Souffle amphorique i la partie supéiieure avee voit

caverneuse, silencoen bas.

Silence complet, diminution ou abolition complète du

retentissement voçial.

ÀPPAaElIL RESPIRATOIRE. M9

L'nMatUUon permet d'entendre quelijuefoit de> rilet bnUmi i moyeium au groun ballefl (gHrgDuillenieDtB) ; miia k un HOufOe Uïi|ib0' rique^ jEs peuvent donner lieu h des lymplûmei paeudo-ca^itum.

Certains signes physiques de la pleurésie pouTant simuler parfois, en partie, les signes d'une induration pulmonaire ou de cavernes, il peut être utile, ai le doute persiste après la discussion eti'analyse minutieuse de tous les symptAmes, de pratiquer la ponction exploratrice comroe nona l'avons indiqué an livre 1. '

Plenréiie pnmlsnte tlgnS. — Mode de début analogue à celui de la pleurésie fibrine use ; tnsidiense;ou bniyant avec frisson violent; fièvre rémittente Agrandes oscillations, analogue à la fièvre hectique, aspect cachectique, (Bdème de la paroi thoraciqne ; signes physiques analogn es à ceux de la pleurésie aiguë, fréquence pins grande du soDffle amphorique, rareté relative de l'êgophonie et de la pectoriloquie aphone : le diagnostic de la pleurésie purulente se fait surtout d'après la marche de la fièvre, l'état général, etd'après les résultais de la ponction exploratrice qui permet dé reconnaître certains caractères du pus (pus crémeux, dans les pleurésies purulentes franches, pas séro-* purulent dans la pleurésie tubercnleuse, pus fétide dans la pleurésie gangreneuse, etc.)

Le pronostic et le traitement de la pleurésie purulente, dépendant fort souvent de la nature de l'agent pathoffène qui l'a fait naître, on doit, dés le débuti quand on le peut, chercher à déterminer cet agent : du pus recueilli par la ponction pratiquée avec une seringue exploratrice aseptique, sera ensemencéi examiné sur lamelles, înocolé aux animaux. On pourra ainsi découvrir dans le pus, la etreptocoque, le neu^

mocoque; le staphylocoque ne s'y rencontre guère qu'associé à d'autres microbes. Dans le pus de la pleurésie tuberculeuse (pleurésie purulente latente, abcès froid de la plèvre, pleurésie graisseuse, etc.), la recherche sur lamelle permet de découvrir quelquefois, mais rarement, le bacille de Koch ; la culture sur tubes demeure stérile, ou bien révèle la présence de microbes indifférents ou du staphylocoque; le staphylocoque rencontré seul, en dehors de la pyohémie, dans le pus d'une pleurésie purulente, doit faire craindre la nature bacillaire de cette pleurésie. L'inoculation du pus à un cobaye, dans le cas où la recherche sur lamelle et la culture ont été vaines, donne toujours dans la pleurésie tuberculeuse, un résultat positif.

Pneumothorax. — Début brusque chez un malade déjà atteint d'affection respiratoire (tuberculose ou emphysème pulmonaire, pleurésie purulente), par point de côté violent, dyspnée ou quelquefois par vomique (lorsqu'un empyème s'ouvre dans les bronches).

Signes physiques :

iDéyeloppement considérable et immobilité du côté ma* lade.

Déplacement du cœur (lorsque la lésion siègo i gaucbe). Palpation... — Diminution du frémissement vibratoire.

! Sonorité profonde^ retentissante^ ordinairement non tympanique, ou bien sonorité tympanique ; brait d'airain.

/ Absence de murmure vésieulaire^ silence ou bien souffla

A smiltati n \ •"P**^"*!*'® ^ caractère métallique.

' ) Caractère métallique de la voix, de la toux, des râles ; \ tintement métallique.

Hydropnenmothorax oa pyopnenmothoraz. —

Signes physiques du pneumothorax combinés à ceux

APPAREIL RESPIRATOIRE. 42i

donnés pétr raccumulation de liquide à la partie inférieure de la plèvre : de plus, bruit de succussion hippocratique et bruit de gargouillement, produit par Tagitation de l'air avec le liquide lorsque Tonverture de la plèvre se trouve au-dessous du niveau du liquide.

Le diagnostic entre Thydropueumothorax enkysté et les grandes cavernes à souffle amphorique, tintement métallique, etc., se fonde sur le mode de début de TafTection, sur raffaissement de la paroi, au niveau de la caverne, et sur la modification du son de percussion de la caverne suivant que la bouche est ouverte ou fermée.

Pleurésies pnmlentes interlobaires. — Début par frissons, douleurs de côté, toux, dyspnée, ou début insidieux : gène respiratoire, tièvre hectique ; zone de matité quelquefois très étroite, correspondant à la scissure interlobaire, au niveau de la réunion du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la cavité thoracique, avec sonorité au-dessus et audessous; quelquefois, à ce niveau, souffle ou silence respiratoire; production de vomiquef puis expectoration purulente^ et quelquefois apparition de signes cavitaires.

Les éléments du diagnostic sont : Tabsence des signes ordinaires de la pleurésie, de la pneumonie et Tapparition de vomique. Quand Tair communique avec la poche et quand apparaissent les symptômes cavitaires, on doit distinguer la pleurésie interlobaire des cavernes tuberculeuses, de la dilatation des bronches, et des abcès pulmonaires; les cavernes tuberculeuses et la dilatation des bronches sont précédées de sym-

422 DIAGNOSTIC DBS MALADIES.

ptômes broncho-pulmonaires, et ne débutent pas brusquement par une vomique ; les signes cavitaires dus aux abcès du poumon sont consécutifs ordinairement ^ la broncho-pneumonie et se développent progressivement.

Pleurésie diaphragmatiqueaigué. — Fièvre plus ou pioins vive, dyspnée intense, immobilité d^une moitié du diaphragme, douleurs pongitives empêchant les mouvements; points douloureux à la pression de Tépigastre, des parties latérales du cou, de Tépaule de rbypochondre ; pas de signes à la percussion et h Tauscultation (sauf une diminution de sonorité dans Vespace semi-lunaire dans la pleurésie diaphragmatique gauche).

Oii distinguera la pleurésie diaphragmatique de la colique hépatique à droite, de la péricardite aiguë & gauche.

Infarctus pulmonaires. — Point de côté subit, dyspnée* plus ou moins vive survenant brusquement chez un mala^ atteint d'a/feotion miirale (surtout sténose mitrale); expectoration de crachats hémoptoiques, rouges ou noirâtres, peu aérés ; signes physiques quelquefois nuls, ou symptômes d'induration pulmonaire localisée (submatité, souffle, râles sous-crépitanls); fièvre nulle ou peu élevée.

Gangrène pulmonaire. — Rarement primitive, consécutive ordinairement à une affection pulmonaire aiguë ou à une affection générale. Douleurs thoraciques, fièvre rémittente irrégulière, symptômes généraux de septicémie, signes physiques d'induration ou de ramollissement pulmonaire en foyer; expectoration curûctèristi^ùe : haleine fétide, crachats sanieux séro-

APPARBIL RKSPIRATOIRS. 4$3

muqaenx, branàtres, à odeur de nmcérmtion anato» miqoe» laissant par le dépôt trois couches, une couche supérieure muqueuse, une moyenne séreuse, une in^ férieure formée de pus, de cellules pulmonaires dé* générées, de fifres éhstiqueSi de cristaux.

La gangrène pulmonaire se distingue de la bronchite fétide par son début rapide, par ses symptômes en foyefrs et par la présence dans le» crachats des fibres élastique», -

Pbthisîe aignô pnenmoniqiie. — Débat brusque par frissons, point de côté, ou par hémoptysie, ou bien début graduel, mais rapide. Dyspnée* avec suffocation, douleurs de côté; au niveau du foyer, au commet ou à la base, maUté absolue^ persistance des viln*aHons thoraciques; respiration faible ou absence du murmure vésiculaire ou bien souffle bronchique, avec râles buUeux fins et ronchns; plus tard, mais non d'une façon constante, signes d'excavation. Toux quinteuse, expectoration d'abord -muqueuse, puis opaque, purulente, vet^ddtre, avec bacilles de Koch, Fièvre élevée à oscillations irrégulières ; amaigrissement considérable dés k début. Durée de trois à douze semaines ; terminaison parla mort;

L& diagnostic . ne peut hé&iter dans certains cas qu'entre la pb^tjbtisiiî .pneumon^cjuecet.uaO' pneumonie franche terminée par abcès : Texamen bactériologique de Texpectoration lèvera^ies doutes. - ' '

Phthitie aigné hvl snbaigué broneho-pnetUDonlque (pfUhigie' galopante). -^ Début ^q milieu de la danté, ou dans le cours d'une tuberculose chronique: -début lM*usque par frtesôns, fièvre, hémoptysie ou par -symptômes de grîj[)pe.. Diiâinution de sonorité avec

modifications du timbre dans une étendue plus ou moins grande de Tun ou des deux poumons, surtout à la partie supérieure : signes de foyers d'induration pulmonaire surtout dans les sommets (diminution du murmure vésiculaire, ou bien respiration rude, soufflante ou bronchique, craquements secs) ; puis signes de ramollissement en foyer (râle buileuzà moyennes bulles, bouffées de craquements humides, gargouillement, souffle cavitaire) ; apparition successive des bruits morbides dans l'étendue des deux poumons ; expectoration jaunâtre, opaque, quelquefois sanguinolente, avec bacilles de Koch en grande abondance; dyspnée, amaigrissement rapide, symptômes généraux graves» sueurs, fièvre élevée à grandes oscillations vespérales.

Durée deux à six mois.

L'apparition de symptômes en foyer, leur persistance, la marche de l'affection, la nature de Texpectoration, distinguent la phthisie galopante de la pneumonie lobulaire.

2* Affections chroniques de l'appareil broncha^ pulmonaire ou de ses enveloppes,

' I. Affections chroniques do l'appareil bronchopulmonaire à symptômes diffus.

emphysème pulmonaire. — Élévation anormale du thorax, abaissement du diaphragme, forme globuleuse du thorax ; à la percussion sonorité claire, éclatante (emphysème médiocre), ou sourde, basse (emphysème intense), 4^minution de la matité précordiale et de la matité hépatique ; respiration humée, expira-

tion prolongée, ou bien murmure vésiculaire affaibli et vibrations vocales atténuées (emphysème intense) ; dyspnée d'effort, accèsd'étouffeinent (.odeur de fumée, respiration de poussières), jiccès d'asthme ; tendance à la bronchite chronique, aux stases veineuses.

Bronchite chronique. — Toux, expectoration, dyspnée ; accalmie et recrudescence dans les symptômes respiratoires; symptômes généraux nuls au début, ultérieurement troubles de circulation.

Catarrhe chronique sec, — Toux pénible, dyspnée

intense, accès d'asthme, expectoration rare, gluante;

prédominance de râles secs, sibilants, ronflants à

l'auscultation.

Bronchorrhée chronique» — Expectoration muco-

purulente, fluide, abondante ; à Fauscultation, râles

humides, surtout en arrière, aux bases.

Bronchorrhée séreuse (Catarrhe pituiteux). —

Expectoration spumeuse, séreuse, limpide, râles

humides.

Ne jamais omettre de rechercher si la bronchite chronique est symptomatique d'un mal de Bright, d'une affection cardiaque ou d'une tuberculose latente.

Tuberculose pulmonaire à forme de bronchite chronique. — Certaines formes de tuberculose chronique donnent lieu & des catarrhes bronchiques, que Ton distinguera de la bronchite chronique en s'appuyant sur les faits suivants :

i^ Différence de sonorité dans les creux sous-claviculaires, son tympanique ou un peu obscur d'un côté ;

2<* Prédominance des râles dans les parties supérieures de l'un des deux poumons ; respiration rude, prolongée ou atténuée à Tun des sommets ;

3« Hémoptysîes, oa expectoration parfois sanguino* lente ;

4® Qnintes de toat accompagnées de vomissement ;

5« État pins ou moins marqué de consomption ; poussées fébriles, troubles dyspeptiques ;

^ Présence de bacilles de Koeh dans les crachats.

Toberciilose palmonaire à forme de bronchite chroniqae avec emphysème. — Le diagnostic, quelquefois délicat, se fonde sur les raisons que nous Tenons de donner précédemment.

Bronchite fétide (survenue dans le cours d'une bronchite chronique ou d'une bronchiectasie). — Haleine fétide, expectoration d'odeur douceâtre et fétide, laissant déposer par le repos une couche mucopurulente, d'où descendent des filaments muqueux, une couche verdàtre, une couche purulente contenami des globules blancs et des cristaux en aiguilles d'acides gras, mais pas de fibres élastiques (distinction avec la gangrène pulmonaire).

IL Affections chroniques de l'appareil hroncho-pnlmonaire ou de ses enveloppes présentant des symptômes en foyer.

Pleorésid chronique avec épanohement. — Consécutive à une pleurésie aigué ou chronique d'emblée ; dyspnée d'effort, toux ; quelquefois symptômes fonctionnels* nuls; troubles de la santé générale. Signes physiques analogues à ceux de la pleurésie aiguë,

Plenrésie^riaiqiieadhésive (adhérences pleurales avec épaississement de la plèvre). — Abaissement de l'épaule, inrflexion du ttonc; courbure de la colonne

vertébrale, t^lâtissement du thorax du c6té des adhérences ; immobilité de Ja partie du thorax correspond dante; à la percussion, sonorité obscure;àrauscuUation, murmure vésiculaire afTaibli ; râles fins superficiels; transmission intense des battements du cœur dans toute la partie du thorax correspondant aux adhérences.

Néoplasme du poumon (cancer). — Signes persistants de fo3'ers de condensation pulmonaires (matité, souffle, exagération des vibrations vocales), sans catarrhe bronchique, sans ramollissement ; expectoration de crachats rosés (couleur gelée de groseille), contenant des éléments microscopiques caractéristiques; apparition de ganglions volumineux dans les creux sous-claviculaires et les aisselles ; cachexie cancéreuse.

Les néoplasmes pulmonaires gagnant souvent le médiastin, peuvent donner lieu aux symptômes des tumeurs de cette région, et, dans ces cas, il faut les distinguer des anévrysmes de l'aorte ; ou bien ils se propagent & la plèvre et provoquent la formation d'épanchements hémorrhagiques.

Pneumonie chronique lobaire (rare). — Matité au niveau du foyer; souffle bronchique ou amphorique suivant le degré d*induration et le calibre des bronches comprises dans la partie indurée, râles* huileux ou gargouillement, expectoration mucopurulente ; amaigrissement, cachexie progressive; le diagnostic se pose par exclusion; on distingue la pneumonie chronique de certaines formes de tuberculose par Tabsence de bacilles dans l'expectoration.

Broncho-pneumonie chronique et sclérose péribronchique (consécutive à la broncho-pneumonie aiguë), pneumonies professionnelles; pneumonies chro-

428 DIAGNOSTIC DBS MALADIES.

niques plenrogénes. — Foyers de submatité ou de matité de respiration, rude ou de souffle tubaire avec des râles buUeux ; expectoration mucopurulente ; ca-> chexie progressive, quelquefois fièvre hectique : le diagnostic avec la tuberculose chronique repose sur Tétiologie et le siège des lésions sur F absence de bacilles dans Texpectoration.

Dilatation bronchique. — Signes stéthoscopiques ordinairement unilatéraux au sommet ou à la base ; quelquefois, au niveau du foyer, dépression thpracique, modification de la sonorité (son tjmpanique ou submatité) ; à Tauscultation, respiration cavitaire avec gros râles buUeux ou gargouiilemenls. Toux quinteuse, expectoration très abondante, se faisant souvent par gorgées ou vomique, d'odeur douceâtre ou fétide, diffluente, laissant déposer par le repos une couche de pus, des cristaux d'acides gras ; cachexie progressive.

La dilatation des bronches se distingue de la bronchite fétide simple par Texistence de signes cavitaires, des abcès pulmonaires par la marche chronique et Tabsence de débris pulmonaires dans Texpectoration ; de la tuberculose chronique par révolution lente et Tabsence de bacilles dans Texpectoration ; le diagnostic avec la broncho-pneumonie chronique, dont la dilatation bronchique est souvent Faboutissant, se fait par les caractères de Texpectoration.

Première période de la phthisie pulmonaire chronique. — AUération progressive de la santé générale, dyspnée d'effort, toux sèche, quinteuse, suivie quelquefois de vomissement; hémoptysie fréquente; sueurs; à la percussion minutieuse des sommets, au-dessus et surtout au-dessous de la clavicule, on constate une

différence de sonorité des deux côtés du côté de la lésion, hypersonorité tympanique, ou son clair élevé; aigu, ou bien son obscur, sourd, bref, submat; à Tau seul tatiôn, différence de respiration dans les deux sommets avec ou sans bruits anormaux :

(Affaiblissement du murmure Téaieulaire.

Inspiration écourtée.

Expiration prolongée, de la respirauon. v Inspiration saccadée.

/Expiration soufflante.

\ Respiration rude, expiration prolongée.

! Râles crépitants (rares).

Rftles sous-crépitants.

Craquements secs.

Expectoration nuUe ou rare, muqueuse, où il est quelquefois difficile de déceler les bacilles de Koch, à la période initiale.

Période de ramollissement de la phthisiechroniqae. — Symptômes généraux plus ou moins accusés, amaigrissement, pâleur, sueurs ; fièvre nulle ou à oscillations irrégulières ; dyspnée d'effort ; hémoptysies ; différence de sonorité accentuée sous les deux clavicules ; altérations variables du son normal de percussion sous les deux clavicules ) diminution unilatérale ou bilatérale de la mobilité du thorax dans les sommets ; diminution de la respiration ou respiration rude et soufflante, ordi* nairement plus accusée d'un côté que de Tautre ; râles sotiS-erépitanU humides, râles à moyennes bulles, râles cavemuletuD dans les sommets; quelquefois, signes de bronchite; retentissement de la voix et de la toux; expectoration mucopurulente avec bacilles de Koch et fibres élastiques.

L'état général, la marche de la maladie, les signes

430 DIAGNOSTIC DES MAUDlBS.

locaux,- la présence du bacille, les* antécéd-ents da malade rendent ordinairement le diagnostic certain.

Période d'excavation de la phthiBie cbroniqne. — Gachjexie et anémie progressive, fièvre hectique, sueurs, troubles gastro-intestinaux^ nerveux, etc.. Dépression sous-claviculaire uni ou bilatérale, matité, sonorité tympanîque, ou bruit de pot fêlé; souffle caverneux, souffle amphorique, râles caverneux, gargouillement, râles amphoriques, voix caverneuse ; aphonie, dysphagie..., etc. Crachats purulents, avec fibres élastiques, et bacilles tubercukiux.

Les signes physiques et rationnels suffisent ordinairement au diagnostic de la phthisie à cette période ; dans certains cas, où les cavernes existent chez des vieillards, oh il n'y a pas de fièvre et où les troubles de la santé générale sont peu marqués, le diagnostic de la phthisie avec la dilatation des bronches et la sclérose ' pulmonaire (broncho-pneumonie chronique) repose sur la recherche du bacille.

Syphilis hroncho-pnlmonaire {Gomme ou sclérose), — Elle peut donner lieu à des symptômes physiques tels, que souffles caverneux, gargouillement, à de Fexpectordtion purulente, de la dyspnée, des hémoptysies, à des > symptômes généraux, comme la phthisie chronique ; le diagnostic doit reposer sur Texamen des antécédents morbides, sur Fassociation d'accidents de nature réellement syphilitique, sur Vefficadté du traitement spécifique, qui, dans les cas douteux, doit servir de pierre de touche .

Ky«ta liydatiqae pulmonaire. -^11- ne donne lieu au début qu'à des symplèmes vulgaires ! douleur, dyspnée) toux, signes de condensation pulmonaire ou

d'épanchement pleurélique : Iç diagnostic se fait alors par la ponction exploratrice, qui ramène un liquide contenant des crochets; lorsque le kyste s'ouvre dans les bronches, le diagnostic se fait par la découverte dans l'expectoration de crochets d'hydatides et de lambeaux de membrane ; si le kyste suppure, et donne lieu en même temps à des symptômes généraux et à 4es signes cavitaires, le diagnostic n'est possible que par la connaissance des antécédents (expectoration d'hydatides) ou la découverte de débris de membranes dans les crachats.