ET DES TROUBLES DE LA DIURÈSE

I. Néphrites, mal de Bright. — Les phénomènes pathologiques qui doivent mettre sur la voie d'une néphrite sont :

1° Des modifications dans la quantité, la densité Taspect de Turine ;

2° La présence de ralLuminey de cylindres dont Vurine;

3<^ Des hesoins fréquents d'uriner;

i'* Ûes douleurs lombaires ;

0^ Des œdèmes fugaces et localisés (paupière, main, etc.);

%^ Un teint pâle, un état anémique avec perle de forces ;

7° Des accès de dyspnée, d'asthme, des bronchites rebelles que n'expliquent pas des lésions cardiaques ou pulmonaires;

S^ Des troubles dyspeptiques (vomissements, diarrhée) ;

9^ Des phénomènes nerveux multiples : céphalée^ vertiges, obnubilation de la vue, troubles de l'ouïe } purit, convulsions, coma ;

10<> Hémorrhagies, épistaxis.

Plusieurs de ces symptômes, et avant tout ceux fournis par les urines, doivent se trouver réutiid, poui' Diagnostic^ 3« édit. 30

466 DIAGNOSTIC DES MàUDIES.

qu'on ait le droit de conclure à une affection rénale : il faut être prévenu que des troubles isolés, tels que céphalée, dyspnée, peuvent attirer seuls Tattention du malade ; aussi doit-il être de règle, pour le médecin, d'examiner soigneusement les urines de tout malade présentant des phénomènes morbides qui ne peuvent être rattachés nettement à une maladie bien déterminée.

Lorsque le médecin pense, d'après quelques symptômes constatés, être en face d'un malade atteint d'une affection rénale, il peut modifier son interrogatoire et son examen de la façon suivante :

Â. Examen des malades présentant des symptômes de néphrite. — Ânamnestiques. — Maladies aiguës subies par le malade? Alcoolisme, syphilis, saturnisme, goutte? Refroidissements?

A quand remonte le début de la maladie actuelle; quelles en furent les premières manifestations; quels symptômes le malade a-t-il présentés jusqu'au moment présent?

Le récit du malade terminé, le médecin lui pose, s'il est nécessaire, quelques questions :

A-t-il eu le visage, les pieds ou les mains enflés?

A-t-il remarqué des modifications dans la quantité, l'aspect de son urine?

A-t-il présenté de la céphalée, des troubles visuels, des troubles dyspeptiques, de la dyspnée, delà toux?

£tat actuel. — Inspection générale du malade*

I Couleur.

AlbuDiioe.

Examen microscopique des dépôts.

Examen des différents appareils (voy liv. II). Recherche des symptômes présenlés d'habitude par les différents appareils dans le mal de Bright :

Appareil circulatoirCf état des vaisseaux, état du cœur (hypertrophie du cœur gauche, bruit de galop, accentuation du deuxième ton aortique, etc.) ;

Appareil respiratoire ;

OrgoMS abdominaiiœ;

Système nerveux.

B. Diagnostic différentiel des néphrites entre elles.

Néphrite aiguë. — Diminution de la quantité d'urine; couleur quelquefois héraorrhagique; aspect floconneux ; présence, dans le dépôt, de cylindres', d'épithéliums rénaux, de leucoq^s, d'hématies; urine albumineuse. Œdème et pâleur de la peau, troubles gastro-intestinaux, respiratoires et nerveux. La néphrite aiguë se distingue de la néphrite chronique, non pas tant parles symptômes que par les conditions étiologiques de la maladie (cours d'une maladie infectieuse), le début brusque, l'existence de la fièvre (rare du reste) et l'évolution ultérieure (amélioration et guérison possible).

Néphrites sabaignds ou chroniqiies vulgaires (Néphrite parenchy mate use chronique, gros rein blanc, petit rein blanc). — Début ordinairement insidieux et graduel par œdème, pâleur, anorexie, etc. ; urines de quantité normale ou diminuée, densité accrue; quantité d'albumine ordinairement considérable (2 à 10 grammes) ; sédiments urinaires abondants : sang, épithéliums ou cylindres rénaux. Hydropisie plus ou moins accentuée; hypertrophie du cœur gauche et accroissement de la tension artérielle rares; dyspnée, bronchite

CBdème palmonaire, troubles gastro-intestinaux; obnubilation de la vue (œdème de la papille, rétinile albuminurique). Terminaison par urémie ou troubles de compensation cardiaque.

L'hématurie passagère qui accompagne les infarctus du rein sera diagnostiquée par la connaissance de Tétiologie (affection cardiaque) ou par l'existence simultanée d'embolies dans d'autres organes.

Néphrite interstitielle (Sclérose rénale, petit rein granuleux). — Début lent, insidieux : urines abondanteSj pâles , peu denses, contenant peu d'albumine et de rares cylindres urinaires; œdème rare et fugace, céphalée, troubles gastro-intestinaux ; hypertrophie du cœur gauche, accroissement de la tension artérielle, accentuation du deuxième ton aortique ; terminaison par urémie ou troubles de compensation cardiaque.

Le diagnoslic repose surtout sur la polyurie accompagnée d'albuminurie ; l'albuminurie pouvant manquer pendantquelques temps, on pourrait, dans ces cas, confondre la maladie avec Thypertrophie du cœur accompagnant l'artério-sclérose généralisée. Lorsque la maladie arrive à la période de troubles de compensation cardiaque et d^asystolie, il peut être difficile, si l'on n'est pas au courant de la marche antérieure de la Inaladîe, de décider s'il s'agit d'une affection cardia* que ou rénale primitive.

Rein amyloldêi — Urines de quantité normale ou accrue, de couleur jaune clair; quantité considérable d^albumine; hydropisie et symptômes urémiques rares, pas d'hypertrophie du cœur; le diagnostic de tein anilyolde peut se porter avec assez de certitude ttùandles signes d'utle affection rénale s'ajoutent à une

APPAITEIL URINAIRE. 469

maladie où la dégénérescence amyloîde des organes est fréquente (abcès froids, suppurations prolongées) et qu'il existe des signes de dégénérescence du foie et de la rate (hypertrophie) et de l'intestin (diarrhée chronique).

Affections suppurées da rein. — La présence du pus dans F urine, s'il ne provient pas du canal de Turèthre ou de la vessie (vériAer soigneusement s'il n'existe pas de cystite), doit faire songer à une affection suppurative des reins : si le dépôt contient, avec le pus, des cellules éphithéliales du bassinet, cellules triangulaires, fusiformes, imbriquées, on peut supposer que le bassinet est enflammé (pyélite); s'il y a, outre le pus, des cylindres urrnaires, on peut supposer qu'il existe de la suppuration rénale ; les deux procès* sus sont souvent réunis {pyélonéphrite) ; douleur habi« tuelle à la région lombaire ; symptômes de pyohémie (frisson, fièvre) et quelquefois d'urémie (céphalée, somnolence, etc.).

La pyélonéphrite tuberculeuse sera reconnue par la présence des bacilles de Koch dans le pus.

IL Diabète sncré. — Début progressif : symptômes généraux : /assttude, torpeur, céphalée, douleurs névralgiques, démangeaisons; furonculose; diminution de l'acuité visuelle, polyphagie, augmentation de la soif, etc. . . Augmentation plus ou moins considérable de la diurèse; coloration jaune clair des urines; augmentation de la densité, présence du sucre (Voy. liv. I, chap. Urines).

L'existence de la glycosurie permanente, unie aux symptômes généraux, suffit pour diagnostiquer le diabète : quant à sa forme (diabète constitutionnel.

DIAGNOSTIC DES MALADIES, igre, diabète nerveux], îl sou défibré, ils sonL

diabète n

reconnus par l'analyse quantitative de l'urine, par le début, l'évoluLioii de la maladie, les antécédents du malade et par l'influence du traitement.

III. Diabète azoturique. — Exagération de la soif et de l'appétit, amaigrissement, perte des forces; quelquefois furonculose, ;)o'yurie; densité deTurinesouTent accrue, augmentation permanante de l'urée, absence de

IV, Diabète insipide (Polj-urie simple). — Soif vive, pas de polyphagie, amaigrissement, affaiblissement des forces, polywie; urines claires, d'un poids spécilïque très faible; pas d'augmentation des matériaux lises de l'urine; pas d'albuminurie, pas deeucre, pas d'accroissement de l'urée.

L'analyse de l'urine fera distinguer la polyurié simple de la polyurié avec glycosurie ; l'absence continue d'albumine et des symptômes habituels du mal de Briglit permettra de la distinguer de la polyurié de la néphrite interstitielle.

CIIAI'ITRH Mil

DIAGNOSTIC DES MALADIES CARACTÉRISÉES SURTOUT PAR DES LÉSIONS ARTICULAIRES

A. — Affections articulaires nlguës.

Rhumatisme articulaire aigu (pol7 arthrite primitive aiguè). — Signes prodromiques non constants : malaise, quelquefois angine. Symptômes articulaires ;

LÉSIONS ARTICULAIRES. éll

douleur vive, tuméfaction des articulations petites ou grandes, avec rougeur, tension de la peau : mobilité de la fluxion articulaire.

Fièvre rémittente, irrégulière; diaphorèse abondante, anémie rapide. Fréquence relative de manifestations cardiaques (endo-péricardite aiguë); possibilité d'accidents cérébraux subits (délire, manie), d*éruptions cutanées passagères (érythème papulonoueux, purpura), de fluxions pulmonaires fugaces. Arthrites aiguës mono ou polyarticulaires secondaires infectieuses (pseudo-rhumatisme infectieux).

Dans le cours ou le décours de certains états infectieux, tels qu'érysipèle, scarlatine, variole, dysenterie, angines, suppurations, état puerpéral, affections uréthrales (blennorrhagie),ilpeut survenir des fluxions articulaires plus ou moins fugaces, solitaires ou multiples, ou plus rarement des arthrites purulentes aiguës : le diagnostic de ces pseudo-rhumatismes aigus se fait facilement par la connaissance de leur étiologie. Le diagnostic du rhumatisme articulaire secondaire à certaines affections cutanées ou à la blennorrhagie peut seul offrir quelques difficultés. — Le rhumatisme articulaire aigu franc primitif s'accompagne quelquefois de purpura ou d'éry thème à formes diverses : d autre partie purpura aigu infectieux (péliose rhuma* tismale), ou l'éry thème polymorphe aigu, présente souvent des manifestations articulaires aiguës (surtout dans les genoux).

Quant au rhumatisme blennorrhagique, il peut être mono ou polyarticulaîre, aigu ou subaigu ; moins mobile que le rhumatisme articulaire aigu franc, possédant même une certaine tendance à la chronicité

et à la flxité, il affecte une prédilection pour le genou et pour Tarticulation tibio-tarsienne, pour les gaines synoviales du poignet et du tarse, pour la bourse séreuse du calcanéum; Téliologie servira surtout à le reconnaître; la blennorrhagie doit être recherchée dans tous les cas où il y a un doute sur la nature d'un rhumatisme aigu.

Goutte aignd. — Quelquefois prodromes, tels que dyspepsie, irritabilité, fatigue. Invasion nocturne des phénomènes articulaires : douleur vive au gros orteil (articulation métatarso^phalangienne), fièvre; malaise général, phénomènes gastriques; tuméfaction, rougeur, tension de la région du gros orteil; rémission dans la journée, exacerbation des accidents la nuit; succession des accès plusieurs jours de suite ; desquamation de Tépiderme àla fin de l'attaque ; la fluxion, ordinairement limitée à un orteil, peut se généraliser à plusieurs articulations.

B. — AfTectlons articulaires chroniques.

Rhumatisme articulaire chronique simple. — Arthropathiesmultiples et chroniquesd'emblée, ou consécutives à plusieurs atteintes de rhumatisme articulaire aigu, évoluant sans fièvre et sans grand trouble de la santé générale.

Symptômes articulaires : douleurs articulaires fugaces et mobiles, ou bien sourdes et irritantes ; raideur dans les mouvements; tuméfaction légère de Tarticulation, craquements, froissements ; les grosses articulations les plus fatiguées sont les plus atteintes. Atrophie musculaire périartîculaire.