III. Nature des lésions
La nature des altérations présentées par la peau doit être examinée avec la plus grande attention : pour cela, le médecin aura recours à la vue, au toucher, au palper; dans certains cas il se servira de la
loupe^ surtout. lorsqu*il s'agit de lésions des follicules pileux ou des glandes sudoripares; enfin, pour rechercher et reconnaître, dans certaines affections parasitaires, le parasite spécifique, il usera des procédés indiqués dans la première partie de ce Manuel. Dans les altérations de la peau, il distinguera avec soin celles qui sont primitiveSy c'est-à-dire celles qui constituent Télément éruptif pVimordial de la maladie, et celles qui sont secondaires, c'est-à-dire consécutives aux accidents primitifs ou à d'autres causes.
1^ Lésions primitiYes (lésions élémentaires ^ éléments éruptifs). — Les lésions élémentaires sont : la macule ou tachey la papule^ le tubercule, la plaque ou Vélevure ortiée, la vésicule, la bulle, la pustule : lorsque sur un même individu l'éruption se compose de plusieurs éléments, tels que macule, vésicule, papule, etc., elle est dite multiforme ou polymorphe.
Macules. — Les macules sont des portions circonscrites de peau malade, caractérisées surtout par une modification de coloration.
On observe si les macules sont un peu surélevées ou déprimées ; on note leurs dimensions, leurs contours, leurs teintes; on recherche si elles disparaissent ou persistent par la pression du doigt.
Les macules peuvent être le résultat de l'hyperhémîe de la peau, d'une hémorrhagie cutanée (purpura), de néoformations vasculaires ou pigmentaires aplaties (nœvi), d'une aberration de pigment (vitiligo, chloasma), de taches pigmentaires consécutives à certaines affections cutanées (lichen ruber, syphilis) ou à l'application d'agenls chimiques (teinture d'iode.
vésicatoire, etc.), ou à la présence dans la peau de parasites végétaux (pytiriasis versicolor).
Les taches érythémateuses, purpuriques, etc., s'appliquent surtout aux éruptions récentes, aiguës.
Les macules comportent Tindication que raffecLion est chronique, ancienne et surtout succèdent à des lésions ayant terminé leur évolution.
Papules. — Les papules sont des saillies pleines, solides, épidermiques delà peau, circonscrites et résistantes, de grosseur variable.
On note leur couleur, leurs dimensions, leur élévation (elles sont aplaties ou acu minées), leurs contours (arrondis ou déchiquetés), leur surface lisse (syphilides secondaires, par exemple), ou quadrillée (lichen plan).
Les papules peuvent avoir pour origine : une exsudation formée dans les mailles du chorion (fausses papules, comme celles de Térythème polymorphe, ou du psoriasis aigu, lichen, syphilis, etc.), — une accumulation de cellules épidermiques autour de Torifice d'un follicule pileux {lichen pilans)^ — une collection, à Torifice des glandes sébacées, de sébum formant une élévation blanchâtre, solide, — des hémorrhagies cutanées (purpura papuleux, purpura or^ tié)f — l'hypertrophie d'éléments normaux {verrues planes).
Tubercules. — Les tubercules sont des élevuresoti nodosités de la peau, de consistance ferme et à base profonde, solides et circonscrites, le derme est toujours envahi; c'est là le caractère distinctif; aussi y a-t-il cicatrice.
On noie leur grosseur (grain de chènevis, pois, ce-
rise, etc.), leur forme, leur contour, leur aspect, leur couleur, leur consistance. La syphilis, le lupus, la lèpre, le sarcome et le carcinome de la peau, le molluscum fibreux, l'acné, etc., peuvent fournir des exemples de tubercules.
Plaques ortiôes {élevures de la peau) . — Les plaques ortiées sont constituées par des élévations aplatie, de durée éphémère et à marche capricieuse.
L'urticaire forme aussi des simples taches érythémateuses.
Leur étendue peut varier de la dimension d'un pois à celle de la paume de la main ; leur forme est arrondie, ovale, circulaire, allongée, linéaire ou irrégulière; quelquefois plusieurs plaques se réunissent pour former des surfaces à bords contournés, déchiquetés ou disposés en arcades.
Leurcouleur est ordinairement blanc rosé. L'exemple type de la plaque ortiée est celui fourni par Turticaire et la piqûre d'ortie.
Vésicules. — Les vésicules sont des saillies épidermiques acuminées contenant de la sérosité : leur dimension varie depuis celle d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un pois.
On note leur forme et la nature de leur contenu (séreux, séro-purulent, séro-sanguin).
Les vésicules sont ordinairement des lésions inflammatoires (zona, herpès, eczéma, gale) ; ou bien elles sont dues à l'accumulation de sueur à l'orifice des conduits des glandes sudoripares {sudaminà).
Les vésicules sont aux pustules ce que sont les papules aux tubercules : elles siègent dans les régions superficielles de la peau.
G*est parmi elles qu'ils faut ranger les pseudo-papules. Les vraies papules sont absolument pleines; les vésicules papuloïdes ont un centre vide ou rempli d'air ou d'écaillés desséchées ou de liquides variés.
Balles. — Les bulles sont des soulèvements épidermiques, contenant une sérosité claire, opalescente, purulente ou sanguinolente, variant du volume d'un pois à celui d'un gros œuf.
Elles sont très distendues ou flasques ; quelquefois elles se rompent avant leur parfaite formation, et les parois restent adhérentes au derme [pemphigus foliacé).
Les bulles, ou bien soulèvent directement Fépiderme sain en apparence, ou bien siègent sur une base rouge et inflammatoire.
Les bulles s'observent dans les différentes variétés de pemphigus, dans la syphilis surtout héréditaire, l'érythème polymorphe, la dermatite herpétiforme de Duhring, i'érysipèle, la gaie, l'eczéma, la varicelle parfois.
Elles sont creuses aussi et laissent des cicatrices.
Pastilles. — Les pustules sont des élévations épidermiques contenant du pus à l'état de pureté, ou du pus sanguinolent; elles peuvent être circonscrites, arrondies ; leur volume varie depuis celui d'une tête d'épingle à celui d'une noisette.
Les pustu^s sont pustuleuses d'emblée, ou consécutives à des vésicules ou à des bulles; elles sont ordinairement entourées d'une auréole rouge inflammatoire.
Certaines pustules ont leur siège dans la couche papillaire du derme {ecthymay eczéma pustuleux),
d'autres dans les glandes sébacées {acné)^ d'autres dans le follicule pileux (sycosis),
2° Lésions secondaires. — Les lésions secondaires de la peau sont consécutives aux lésions élémentaires ou à d'autres causes : elles se divisent en excoriations , fissures, ulcères, croûtes, squames, cicatrices.
Excoriations. — Les excoriations sont des pertes de substance, occupant les couches superficielles de la peau, épiderme, couche muqueuse, ou couche papiilaire du derme.
Elles ont des formes très variables, souvent linéaires. Elles se rencontrent surtout dans les affections prurigineuses qui déterminent le grattage (prurigo, eczéma, gale, phthiriase) ; quand elles ont duré quelque temps et se sont répétées souvent, elles s'accompagnent d'épaississement et de pigmentation de la peau.
Fissures {rhagades). — Ce sont des plaies linéaires, ayant leur siège dans Tépiderme et le chorion, surtout au niveau des plis normaux (doigts, orteils, paume de la main, angles des lèvres ou des narines, anus, etc.).
Elles sont superficielles ou profondes, sèches ou humides ; elles se rencontrent dans l'eczéma, la syphilis, ou se produisent à la suite d'irritation de l'épidémie par le froid, les irritants chimiques, etc.
Ulcères. — Les ulcères cutanés sont des pertes de substance occupant le chorion dermique ou le tissu sous-dermiquo, et consécutives à des affections de la • peau.
Leur forme et leurs dimensions sont fort variables :on appelle serjîi^ineMses certaines lésions ulcéreuses (tuberculeuses, lupiques, syphilitiques, chancrelleuses, cancéreuses, etc. ) qui ont une marche en vahissante et progrès-
sive, et semblent avancer en rampant et serpentant. Les bords des ulcères sont plus ou moins nets et réguliers, déchiquetés, renversés, taillés à pic, coupés comme à Temporte-pièce ; la surface est sèche ou humide, purulente ou saignante, atonique ou bourgeonnante, odorante, etc.
Les ulcères se voient dans la syphilis, le lupus, le mycosis, la morve, les affections des pays chauds, le carcinome, Tanthrax, la scrofule, etc.
Croûtes. — Les croûtes sont des masses desséchées, formées parles exsudais des affections cutanées (sérum, sang, pus).
Elles sont petites ou larges, épaisses, straflQées ou minces, adhérentes ou faciles à enlever.
Celles qui résultent d'une exsudation séreuse à la surface de la peau (eczéma, impétigo) ou de débris de parasites (gale, favus) sont unes, molles, faciles à détacher; celles qui succèdent à des pustules sont noires, épaisses, dures, et reposent sur une ulcération (ecthyma, rupia). Les croûtes résultant de la concrétion de la sécrétion sébacée sont fines, molles, très adhérentes, graisseuses (séborrhée concrète); celles du psoriasis, formées d'accumulations épidermiques (p. du cuir chevelu, psoriasis plâtreux).
Squames. — Ce sont des débris épidermiques, secs, lamelleux, détachés en partie du tissu sous-jacent.
Les squames sont, ou bien furfuracées, ou analogues à de la poussière (pityriasis), à du son (eczéma sec), ou bien larges, foliacées, lamelleuses (dermatite exfoliante ou exfoliatrice, séborrhée).
Elles sont grises, jaunâtres (pityriasis versicolor) ou blanches, brillantes, nacrées (psoriasis).
Elles sont fréquemment unies aux papules (lésions papulo-squameuses de la syphilis), ce qui donne lieu à la confusion si fréquente avec le pityriasis rosé de Gibert.
Cicatrices. — Les cicatrices cutanées sont des tissus fibreux de nouvelle formation, succédant à des ulcérations de la peau ou à certaines néoplasies non ulcérées (lupus érythémaleux).
Elles sont d'étendue et de forme variables, irrégulières, arrondies ou linéaires, douces, polies ou indurées, rugueuses, déprimées ou surélevés, rétractées, noueuses : anciennes, elles sont ordinairement blanches, ou grisâtres ou plus moins pigmentées à la périphérie; récentes, elles sont -violacées ou rosées ; quelquefois certains de leurs caractères indiquent leur origine .
IV. Configuration des lésions^ couleur et carctères généraux des lésions.
La nature des lésions élémentaires ou secondaires reconnues, il faut en décrire la configuration particulière. Les lésions élémentaires, par leur réunion, forment-elles certaines figures plus ou moins déterminées (apparence cerclée ou hémi-cerclée de certaines syphilides) ? Présentent-elles chacune une forme circulaire circinée (érythème circiné, thrichopythie circinée), ou bien une forme en anneau (érythème annulaire) ; se montrent-elles sous l'aspect de cercles concentriques en iris (variétés de Férythème polymorphe en cocarde, ou de la morphée de Vilson, érythème iris); les contours de la lésion sont-ils bien limités, et dépassant un peu la peau saine, c'est-à-dire margi-
nés? L'éruption a-t-elie des bords contournés (giratoire)?
Quelle est exactement la couleur des lésions élémentaires ou secondaires observées (aspect cuivré des papules syphilitiques^ coloration jaune du xanthélasma) ?
Les lésions sont-elles sèches ou humides, squameuses, ulcérées, érodées, etc.?
B. — Études des symptômes subjectirs.
Après Tétude des symptômes objectifs présentés par la peau, on recherche les symptômes subjectifs dont elle peut être le siège.
Quels sont ces symptômes? Existe-t-îl au niveau des lésions de l'anesthésie, ou bien de Thyperesthésie? Le malade éprouve-Uil des sensations de chaleur, de brûlure, de tension, de cuisson, de fourmillement, d'élancement, de prurit, etc.. ?
Ces sensations sont-elles persistantes, ou intermittentes, paroxystiques? se produisent-elles surtout sous Faction de la chaleur, du froid, de certains irritants, de certains médicaments ou aliments?
G. — Questions propres à éclairer l'étiologrie
ou le diag^nostic.
L^étude symptomatique des lésions cutanées une fois terminée, le médecin s'enquiert de la marche de Taffection. A quelle époqUe a débuté taffection^ Quel fut ^on siège primitif, son mode d'envahissement (lent et progressif, rapide, discontinu ou procédant par poussées)? Quels furent la nature et les caractères des
Tï
lésions primitives? ont-elles subi des transformations diverses? On s'informe si le malade a déjà été atteint d'affections semblables ou différentes ; si les recrudescences de la maladie apparaissent sous Tinfluence de conditions spéciales de saison, d'alimentation, de menstruation; si elles paraissent liées à certains état^ pyschiques, etc. ; on demande si Tapparition de Taffection cutanée a coïncidé avec des troubles de la santé générale ; enfin on a soin de rechercher si raffection est dans une période d'ascension ou de déclin.
Au point de vue de Vétiologie de la maladie cutanée, il est un certain nombre de conditions relatives au malade, sur lesquelles on ne doit pas omettre de poser quelques questions : nous énumérerons sommairement ces conditions.
Irritations externes. — Elles peuvent être la cause occasionnelle des affections cutanées, et résultent :
a. De Vexercice de certaines professions, qui déterminent la production d'affections cutanées spéciales ou l'apparition de lésions vulgaires de la peau (ouvriers des fabriques de produits chimiques, épiciers, blanchisseuses, boulangers ou ouvriers de verreries, de forges, etc.);
b. De V usage de certains vêtements trop chauds, trop rudes, trop justes, etc.;
c. De la malpropreté, qui entretient sur la peau des substances irritantes de toute nature (ecthyma, ïmr petigo).
d. De la présence sur la peau de parasites animaux^ tels que Tacarus de la gale, le pou de corps, le pou de tête, les divers parasites végétaux (trichophyton, pitiriasis versicolor, favus, etc.). ^
Diagnostic, 3^ édit. 32
498 DIAGNOSTIC DES MAUDIES.
e. Du çirattage ;
f. De certaines médiccUions externes, sulfureux, huile de croton, caustiques, rubéfiants, préparations mercurielleB, etc.
Alimentation. — L*usage de certains aliments, tels que la marée, les fromages, les épices, la charcute* rie, etc., est particulièrement propre à amener, chez des personnes prédisposées, des affections cutanées telles que acné, eczéma, urticaire.
Médicaments. — L*ingestion de certaines drogues, telles que le copahu, le cubèbe, le chloral, Topium, la quinine, Tantipyrine, les bromures, les iodures, peut donnerlieuà des efflorescences cutanées déterminées.
États physiologiques spéciaux. — Certains élats physiologiques éveillent ou rappellent souvent des manifestations cutanées ; teUes sont : la période de dentition (érythèm«s variés chez les enfants), la pu-' herté (différentes formes d'acné, scrofulides), la menstruation (herpès, érythèmes, etc.), la grossesse (dermatite herpétiforme , herpès, eczéma, prurigo, pigmentations variées, masque de la grossesse), la fnénopause (acné rosé, eczéma, prurigo, etc.).
Hérédité. — Certaines dermatoses sont héréditaires et familiales; tels sont Teczéma, le psoriasis, richthyose, la lèpre, Thémophilie.
État constitiitioanel. — Deux états constitutionnels héréditaires ou acquis prédisposent surtout k des affections déterminées de la peau : ce sont Tarthrilisme (eczéma, psoriasis, urticaire), qui, dans certains cas, doit être recherché aussi bien chez les ascendants pt les collatéraux que chez le malade lui-même, et le iymphatisme (acné, impétigo, etc.).
fitaU morbides. — Un certain nombre d'états mor* bides entraînent Tapparition des exanthèmes; tels sont le diabète, le mal de Bright (eczéma, prurigo)^ les désordres du tube digestif, dyspepsie; constipation, etc. (eczéma, acné, urticaire, prurigo), rictère (prurigo); telles sont les affections utérines (taches pigmentaires, urticaire, eczéma); les. altérations du système nerveux central ou périphérique sont capables d'amener des éruptions telles que Furlicaire, rherpès> le zona, le lichen plan (d'après certains auteurs), le prurigo, ou de déterminer des troubles trophiques de la peau.
Enfin toute détérioration profonde de la santé générale peut amener Tapparition de furoncles, de Tecthyma, d'érythèmes par décubitus, de purpura, etc.
Contagion. — La connaissance de la contagion peut -être d'un grand secours pour le diagnostic de certaines affections cutanées, telle que la syphilis, Fimpétigo, l'impétigo Test toujours, la morve, les trichophylies, le pityriasis versicoior, etc.
L'autoinoculabilité (impétigo, ecthyma, acné, (eczéma séborrhéique), et les affections à staphylocoques et à streptocoques, les psorospermoses.
Après avoir parfaitement étudié la morphologie des lésions élémentaires et secondaires de la peau, examiné ..minutieusement leur configuration, leur distribution, leur focalisation, réuni tous les renseignements possibles sur les symptômes subjectifs locaux ou généraux que détermine Faffection, sur sa marche, sur son évolution, sur les conditions étiologiques qui semblent l'avoir appelée, le médecin peut espérer poser un diagnostic nosologique de
quelque valeur, s'il possède sur les maladies de la peau des connaissances réelles, basées sur la fréquentation des cliniques et F étude des traités spéciaux.
Le tableau suivant, dû à notre excellent ami M. le D' Doyon, et basé sur une classification purement clinique des derma^toses, pourra être de quelque utillté au débutant pour l'aider au diagnostic des affec* tions cutanées les plus simples.
Classification clinique des maladies de la peau
I. Pseudo^exanihèmes, — Dermatoses exsudatives aiguës, non contagieuses, survenant tantôt avec fièvre, tantôt sans fièvre, constituées par toute la série des éry thèmes : éry thème eœsudatif multiforme et ses variétés, érythèmes papuletix, vésiculeux, huileux, hémorrhagique, etc., erythème noueux, maladie infectieuse ou d'intoxication.
Dans toutes ces affections le caractère essentiel du processus, c'est la rougeur érythémateuse qui s'accompagne de papules, de plaques ortiées, de nodosités, de vésicules, de bulles.
IL Maladies inflammatoires de la peau non contagieuses :
10 Dans lesquelles il se forme des vésicules sur des régions circonscrites du tégument externe : herpès, zoster, herpès génital, herpès labial * ;
1. Pour ce premier groupe, l'élude attentive des conditions paihogéniques et quelques constatations cliniques, rares encore, et comme telles appelant un contrôle ultérieur, semblant devoir faire admettre la posaihilité de U contagion.
2^ Ou qui se manifestent par d^s papules, des vésicules, des pustules, accompagnées ou précédées de prurit, apparaissant successivement sur diverses parties du corps, pouvant même envahir la surface cutanée tout entière : — eczéma et ses diverses variétés. L'eczéma peut survenir par l'application de substances médicamenteuses sur lapeau (onguent mercuriel, huile de croton, etc.), ou encore artificiellement par le fait de contacts irritants dans certaines professions (épiciers, confiseurs, blanchisseuses, etc.). Dans quelques organismes, individuellement prédisposés, la maladie peut, du point directement irrité, s'étendre et même se généraliser.
Ce sont des dermites vésiculeuses, eczématoîdes, mais non du véritable eczéma qui est toujours d'origine interne, chez les arthritiques, hyper-uricémiques, ou hyperacides, etc.
L'eczéma séborrhéique mis à part, bien entendu, celui-ci étant vraisemblablement d'origine parasitaire.
IIL Maladies inflammatoires de la peau non conta-' gieuses, dans lesquelles il se forme des bulles qui se développent sur une tache érythémateuse, congestive, qu'elles recouvrent exactement : — éruptions pemphigineuses, pemphigus aigu, pemphigus chronique, ou mieux pemphigoïde (érythème polymorphe).
Dans d'autres circonstances, ce sont des surfaces érythémateuses plus ou moins étendues sur lesquelles apparaissent des vésicules , des pustules et des bulles^ de volume variable, accompagnées de paresthésies, maladie caractérisée en outre par des récidives cons*
tantes, Télat général restant relativement bon : dermatite herpéti forme ou maladie de Duhring ^.
IV. Maladies inflammatoires de la peau, etc., dans lesquelles il se développe de petites papules qui, pendant toute leur durée, ne subissent pas de transformation en dehors du simple processus de régression et dont Vévolution $''accomplit en tant que papules : — lichen pilaire des sujets jeunes ou stnumeux, lichen ruher plan.
Éruption de petites vésicules papuloîdes, ou pustulettes, épidermîques, disséminées, localisées de préférence sur la face externe des membres, très prurigineuses : — prurigo de Hebra,
V. Maladies inflammatoires de la peau, etc., caractérisées par des amas de squames reposant sur une base saignant facilement, psoriasis ;
Par nne déviation du processus de kératinisation ou d'onychification, localisée initialement à Tinfundibulum pilaire et ne s'accompagnant que secondairement de rougeur et d'exagération des plis cutanés (E. Besnier) : — pityriasis rubra pilaire, maladie de Devergie et de Bichaud ;
Par de larges surfaces squameuses : — pityriasis rubra : dermatite exfoliatriee, ichthyose»
i. 1* Bulles des brdlures, ou de la gale, oo de certains eczémas pemphigoïdes palmaires ou plantaires.
2» Bulles du pemphigus yrai, maladie infectieuse presque toujours mortelle.
3* Bulles de l'éry thème polymorphe (bon pronosUc). *
4* Bulles de la dermatite récidivante prurigineuse de Duhring. Balles de la syphilis, de la lèpre.
VI. Maladies de la peau caractérisées par de$ $uffusions sanguines du tégument externe : — pétéchieSf ecchymoses^ purpura,
VII. Maladies caractérisées par des altérations des glandes sébacées : exagération de la sécrétion , — séborrhée, qui prépare le terrain à tant de microorga* nismes et de parasites (acné).
Diminution ou rétention de cette sécrétion cutanée — xérosis, comédon.
A la même catégorie appartiendrait encore la maladie constituée par de petits corps globuleux, légèrement saillants, durs, à surface lisse, parfois pédicules, ayant à leur sommet une ouverture à peine perceptible renfermant dans leur intérieur des corpuscules ovoïdes : — mollmcum contagieux de Bâteman, acné varioliformè de Bazin, tumeurs sébacées de Kaposi. Cette affection, d'après Neissër, serait parasitaire et contagieuse; le parasite appartiendrait à la classé des sporozoàires, spécialement à la tribu des coccidies. Le corpuscule dumoUuscum serait, d'après ce même auteur, une cellule épithéliale kératiniséô dans sa totalité, ou tout au moins constituée par un reste de noyau et de parasites.
- Petites nodosités, d'un volume variable, rouges, dures, ayant à leur sommet soit un point noir, soit une pustule, ou encore du pus à leur intérieur : — acné vulgaire, acné ponctuée, acné vésiculeuse, acné pustu^ leuse, acné indurée ou tuberculeuse ou phlegmonneuse.
Pustules impétiginiformes du bord des régions pilaires, au niveau des follicules pilo-sébacés, se terminant par des cicatrices déprimées, indélébiles : —
acné impétigo à cicatrices déprimées (E. Beshier), acné arthritique de Bazin.
Acnés médicamenteuses,
YIII. Lésions des follicules pilo-sébacés^ caractérisées par la présence sur les diverses régions de la peau de petites saillies cornées enchâssées dans Torifice des follicules pilo-sébacés, lesquelles forment ensuite par leur confluence de véritables tumeurs séparées par des sillons et parsemées d'orifices dilatés, parfois à bords exulcérés, avec sécrétion séro-purulente ; c'est une affection parasitaire dans laquelle on trouve des psorospermies ou coccidies (classe des sporozoaires) : — psorospermie folliculaire végétante (Darier).
IX. Taches roùge vi/' traversées de vaisseaux sanguins, sinueux, parfois avec papules, pustules, petites nodosités : — acné rosée, acné érythémato-pustuleusè^ acné hypertrophique.
Maladies de Ja peau caractérisées par l'inflammation des follicules pileux et du tissu périfoUiculaire dans les régions velues, se traduisant par des pustules, des nodosités roiiges, enflammées : — sycosis simple , non parasitairCf folliculite pilaire.
A la nuque, à la lisière des cheveux, papulo-pnstules péripilaires se terminant par des cicatrices saillantes, irrégulièrès, chéloîdiennes : — sycosis papillo^ maieux et chéloîdien de la nuque (Ernest Besnier).
X. Maladies de la peau constituées par l'augmentation de volume ou parla prolifération des éléments normaux des tissus :
Hypertrophies pigmentaires : — naevi, diverses taches igmentaires;
Hypertrophie de Fépiderme, épaississements du tissu épidermique : — kératodermies palmaire et plantaire, symétriques, localisées ou généralisées,acquises ou congénitales,médicamenteuses (arsenic) ou d'autre origine.
Excroissances cutanées formées par l'épaississement de Tépiderme et l'hypertrophie des papilles : — verrues, ichthyose.
XI. Maladies de la peau résultant de Vhyperiropkie du tissu conjonctif (sclérodermief — derîmato-sclérose, E. Besnier; kéloïde).
Maladies de la peau dans lesquelles la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont hypertrophiés consécutivement à des troubles locaux de circulation sanguine et lymphatique, à l'œdème lymphatique qui amène la prolifération du tissu conjonctif : — éléphantiasisdes Arabes;
Maladies de la peau caractérisées, au début, par des taches érythémateuses, puis par l'apparition de tumeurs lymphadéniques survenant par poussées ; nodosités dont la confluence peut former des tumeurs plus ou moins considérables, qui finalement se désagrègent et s'ulcèrent, la maladie se terminant par la cachexie et la mort : — mycosis fongotde,
Xlî. Dermatoses en opposition directe avec les précé^ denteSj caractérisées par la non-production ou la disparition de certains éléments de la peau : pigment — leucodermiCf vitiligo ; poils — alopécie prématurée^ alopécie en aire [pelade)^ dont une variété contagieuse, parasi-
taire ; — atrophie de la peau dans toutes ses parties constitutives.
XII. Maladies de la peau résultant de produits de nouvelle formation ayant leur point de départ dans différents éléments des tissus, néoplasmes^ les uns béninsy les autres malins ou, selon la qualification plus précise de M. Ernest Besnier, néoplasmes infectants et néoplasmes non infectants.
Dans cette classe sont compris les néoplasmes cutanés (dermatomes et dermatomyomes de Besnier), la chéloïde, la cicatrice, le xanthùme^ etc.. ; les néoformations vasculaires : — angiomes, lymphangiomes»
Induration des tissus analogue à celle de Tivoire, envahissant de préférence la peau de la région nasale et la muqueuse naso-phayrngienne ; dans le tissu on trouve, outre des bacilles, de grosses cellules sans noyaux, claires, homogènes (cellules de Mikulicz) : — rhinosclérome-aclynomycose cutané.
Plaques érythématêuses isolées, discoïdes (face et cuir chevelu), d^ origine tuberculeuse {type érythémateux, E. Besnier) ; ou bien surfaces grisâtres sèches, pointillées, en connexion avec les conduits sébacés (type acnéique ou crétacé du même auteur) — lupus érythémaietuc, lupus végétant et scléreuœ; petites nodosités rougeâtres, occupant toutes l'épaisseur du derme, se terminant par ulcération et atrophie cicatricielle de la peau : — lupus vulgaire.
Ulcérations des muqueuses, à fond granuleux, grisâtre sur la peau ou petites tumeurs nodulaires, verruqueuses : — tuberculose des muquemes et de la peau.
Maladies de la peau caractérisées soit par des taches
jaunâtres ou rougeâtres, soit par de^s nodosités, des infiltrations planes ou tuberculeuses, soit par des surfaces d'anesthésie au niveau des taches ou des tubercules : — Upre; affection parasitaire et contagieuse.
XtV. Maladies de la peau sans lésion apparente du tégument, caractérisées par des démangeaisons vives, se manifestant à des intervalles variable», revenant par accès : — prurit cutané, pru^ngo simple, dermalgies, dermatoneuroses,
XV. Maladies parasitaires de la peau produites les unes par des parasites animaux, les autres par des parasites végétaux:
!<> Gale {acarus de la gale) ;
2® Eczéma artificiel du cuir chevelu {poux, de tête) ; phthiriase ;
3<^ Pédiculose du corps, dermatite diffuse avec lésions de grattage et pigmentation de la peau (poux des vêtements), pédiculose ;
4*' Eczéma prurigineux du pubis {poux du pubis) susceptible de s'étendre de là à toutes les régions pilaires, phthiriase ;
5<> Favus ou teigne faveuse, godets faviques, d*un jaune soufre, ombiliqués, traversés par un poil {Achorion de Schoenlein) ;
6° Herpès tonsurant, teigne tondante, trichophytie tonsurante (formes parasitaires du sycosis, de Feczéma marginé, de Therpès circiné, de Tonychomycose, de Férythème tri chophy tique vésiculeux) {Trichophy^ ton de Gruby, de Malmsten);
70 Pityriasis versicolor {Microsporon furfur d^Eicfasted) ;
80 Érythrasma des régions inguinales, crurales, scro taies et axillaires (Microsporon minutisslmum de Burckardt et de von Bœrensprung) ;
9® Tumeurs purulentes ayant leur siège ordinaire dans la mâchoire inférieure el à la région cervicale, caractérisées par la présence dans le pus de granulations jaunes constituées par des champignons spéciaux: — actinomycose, impétigo, folliculites, etc. staphylococcidies, etc., psorospermoses.
Tous ces parasites ont été décrits dans la première partie du Manuel,
XVI. Manifestation cutanées de la syphilis, — Les manifestations cutanées de la syphilis doivent être distinguées avec le plus grand soin dès autres affections de la peau.
Les syphilides se présentent avec un certain nombre de caractères communs à toutes les variétés, et qui permettent ordinairement de les reconnaître; ces caractères sont :
i*» Le polymorphisme, réunion sur un même individu de plusieurs espèces de lésions élémentaires (macules, papules, pustules, etc.) ;
2° La coloration : coloration rose d'abord, puis rouge couleur de jambon, enfin cuivrée lorsque la lésion vieillit;
3° La forme : tendance des éléments éruptifs à aifecter une forme circulaire ou semi-circulaire ;
40 Absence de prurit et de douleur;
5° Siège, — Prédilection de certaines syphilides pour
des sièges spéciaux, de la roséole pour la partie interne des membres, des papules pour la partie postérieure du cou et du tronc, du psoriasis pour les mains et les pieds, des pustules pour le cuir chevelu, etc.
6° Caractères des lésions secondaires aux lésions éruptives élémentaires. — Les squames sont blanches, superficielles, moins épaisses, plus adhérentes, et moins imbriquées dans le psoriasis ; elles ne recouvrent quelquefois qu'incomplètement la saillie éruptive. Les croûtes, succédant aux pustules ou à l'ulcération des tubercules, sont épaisses, inégales, stratifiées, adhérentes, enchâssées dans la peau, d*un vert noir (écailles d'huîtres). Lesulcéralions sont arrondies, à bords nels, taillés h pic, non décollés, à fond grisâtre pseudomembraneux, à sécrétion purulente plastique, souvent entourées d'une auréole brunâtre. Les cicatrices sont arrondies, d'un brun violet au début, blanches plus tard, lisses, unies ou un peu ridées.
7° Phénomènes concomitants. — Avec les syphilides précoces coïncident l'engorgement ganglionnaire (nuque, aine), les plaques muqueuses, l'alopécie, la céphalée, les douleurs rhumatoîdes; avec les syphilides tardives coïncident quelquefois les douleurs ostéocopes, les exostoses, les tumeurs gommeuses, les lésions viscérales, ou bien les stigmates de la syphilis héréditaire (front léonin, dénis d'Hutchinson, tibias en lames de sabre, aspect vieillot).
8° Marche, — Les syphilides ont une marche lente, procèdent souvent par poussées successives, se modifient dans leur évolution, une forme d'éruption succédant à une autre.
Aucun des caractères des syphilides pris isolément
n*a de valeur pathognomonique absolue; la réunion de quelques-uns des caractères permet de faire le diagnostic avec certitude.
Donner la description des syphilides en particulier nous entraînerait en dehors du cadre de ce Manuels
SUPPLÉMENT
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ALIMENTATION ET DÊSASSIMILATION
L*intégrité de l'organisme humain ne peul être maintenue qu'à la condition que la nourriture prise ehaque jour vienne exactement compenser les pertes correspondantes el soit suffisamment riche en matières alhuminoldes, graisses et hydrates de carbone.
La constance dans le poids du corps n'est pas une preuve suffisante du bon état de santé; ce poids peut en effet augmenter môme avec une alimentation insuffisante, par exemple s'il y a accumulation d'eau, comme dans les cas d'œdème, d'hydrémie.
L'albumine de l'organisme s'use pendant le jeûne ; il faut donc la lui restituer, et la plus petite quantité nécessaire pour assurer l'intégrité de l'économie est d'environ 85 grammes; à une dose plus forte absorbée correspond une élimination plus grande, de sorte que la combustion de l'albumine est sous la dépendance de la quantité ingérée; cette combustion est également en relation avec l'état de santé de l'individu, et un sujet bien musclé en consomme plus qu'un malade débilité. L'économie humaine a pu être comparée, avec une exactitude relative, à une machine à vapeur; la combustion de la houille y est remplacée par celles des aliments ternaires et l'usure des pièces
512 SUPPLÉMENT
mélalliques correspond à la combustion partielle de la substance albuminoîde du muscle; ce n'est qu'en cas d'insuffisance dans Talimentation en hydrocarbonés et graisses, que l'organisme brûle sa propre substance, en commençant toujours par les réserves de composés ternaires qu'elle possède. Le calcul exact de la moyenne de la ration habituelle de travail comparée à la ration d'entretien pour l'individu adulte de poids moyen, en divers pays, établit que si, pendant la journée de travail modéré, les aliments ternaires doivent élre augmentés d'un peu plus d'un tiers, V augmentation est de près de moitié pour les matières albuminoïdes, ce qui tient pour une grande part à l'usure plus grande des organes de la machine animale.
D'ailleurs, pendant le travail, l'azote total excrété par les urines augmente un peu (12 p. 100 en moyenne), en même temps qu'on observe un accroissement dans l'assimilation des aliments azotés (5,2 p. 100).
La combustion des éléments azotés de l'organisme est considérablement augmentée dans la fièvre, et les produits de cette combustion sont éliminés en grande partie par les urines, surtout sous la forme d'urée, partie aussi parles selles. Avec un régime moyen, la quantité d'azote éliminée ainsi par les fèces s'élève à 0»',8 dans les vingt-quatre heures, à Ok',2 pendant le jeûne.
. Chaque gramme d'azote éliminé correspond à 6«'',25 d'albumine ou 29^% 4 de chair musculaire, et 1 gramme d'urée représente 2k'',9 d'albumine et 138',72 de viande ; il est donc facile, avec ces données, connaissant la proportion d'azote total éliminé par les urines et celle qui passe dans les fèces, de calculer la quantité cor-
ALIMENTATION Et DÉS ASSIMILATION. 513
respondante d'albumine détruite dans réconomie» D'autre part, si Ton connaît la quantité d'albumine ingérée, et la proportion de celle qui n'est pas assimilée et passe directement dans les fèces, on peut, en comparant ces chiffres avec ceux de Tazote éliminé par les urines, voir rapidement si l'organisme perd de Talbumine, s'il en accumule, enfin s'il y a équilibre entre les entrées et les sorties. Prenons, par exemple, un fiévreux qui, dans les vingt-quatre heures, ingère 5K',977 d'azote dont 1k',087 passe non transformé dans les selles, tandis qu'il en élimine par les urines 19S',488; il est évident que ce malade éprouve une déperdition de 44«',598 d'azote, correspondante à 91»',236 d'albumine ou à 429^^,2 de tissu musculaire.
Les aliments ternaires, hydrocarbonés et graisses étant, dans l'économie humaine, les générateurs de la chaleur et de la force, il est facile de calculer expérimentalement l'équivalence de chaleur produite par les divers aliments : 100 grammes de graisse correspondent à 2^32 grammes d'amidon, 234 de saccharosPi 256 de glucose et 211 d'albumine.
Si Ton veut augmenter la proportion de graisse accumulée dans un individu, on doit, à côté d'une quan-« tité suffisante d'albumine pour parer aux pertes en azote, augmenter la proportion des aliments non azotés: et comme une proportion de graisse alimentaire supérieure à 100 grammes par vingt-quatre heures n'est pas facilement assimilée, il faut prendre des hydrates de carbone en abondance ; veut-on au contraire faire maigrir un individu sans porter atteinte au système musculaire, il faudra lui donner une alimentation riche en albumine, pauvre en corps gras
Diagnostic, 3* édit. 33
SUPPLÉMENT
et surtout en hydrocarbonés ; on diminuera donc la quantité de pain, de pommes de terre, de farineux, de corps sucrés, et on veillera à ce qu'un exercice corporel suffisant maintienne assurée la combustion des graisses.
Dans le diabète sucré, Téconomie a perdu la propriété d'utiliser les hydrates de carbone par combu8« tion complète, et ces derniers sont excrétés à Tétat de glucose. En même temps Torganisme use en plus grande proportion ses matières albuminoïdes et grasses. L'alimentation doit, par suite, s'enrichir en ces derniers principes qui seuls sont assimilables, pour, arriver à compenser le déficit qui résulte du défaut d'utilisation des hydrates de carbone. 11 se produit même des cas de diabète grave où, malgré une privation absolue d'aliments féculents et sucrés, le malade n'en élimine pas moins du sucre qui peut se former alors aux dépens des matières azotées.
La quantité et la proportion des divers aliments qui sont nécessaires à l'économie varient avec les individus; le tableau suivant donne les chiffres, en grammes, que Voit a trouvés expérimentalement.
Ouvrier vigoureux (70 kilogr.)
Homme de la classe aisée (médecin)
Prisonnier (ne travaillant pas, ration d'entretien)
GO
tu *
dOO
PS
ALIMENTATION ET DÉSASSIMILATION. 515
La quantité absolue d*aiiments nécessaire à un adolescent en voie de croissance est moindre que pour un adulte, mais plus grande proportionnellement au poids du corps. Le tableau suivant donne la composition
