CHAPITRE Vl PERCUSSION

La percussion consiste à frapper, d'après les règles déterminées, une partie de la surface du corps, afin de produire un son, dont les dilTérentes qualités permettent d'apprécier l'état des organes sous-jacents à la surface frappée.

On applique ce procédé aussi bien à l'exploration des régions du corps qui renferment des gaz, comme le thorax, l'abdomen, qu'à celles qui recouvrent des organes pleins, comme la région hépatique, splénique, etc.

Les vibrations engendrées par la percussion d'une partie de la surface du corps se transmettent aux organes ou aux espaces gazeux sous-jacents qui, entrant à leur tour en vibration, jouent pour ainsi diio le rôle de caisse de résonance : ces vibrations engendrent un son dont les qualités varient avec le degré de la percussion, la tension et l'épaisseur de la paroi et avec la nature des parties qu'elle recouvre : tel est le principe sur lequel repose le procédé clinique de la percussion. La découverte de la percussion ne date que du siècle dernier (1761). Elle est due à Auenbrugger, qui l'appliqua simplement à la recherche des affections pulmonaires; plus tard Piorry étendit la percussion à l'examen des organes abdominaux et inventa le plessimèlrc : tous deux avaient eu pour but de placer entre les mains des cliniciens un procédé pratique destiné à faciliter la recherche des maladies profondes ; mais ils

avaient laissé complètement de côté Tétudc physique des bruits produits par la percussion.

L'école allemande, avec Skoda, chercha à ramener les qualités particulières du son de percussion à leurs causes physiques générales et appliqua les lois de l'acoustique à l'étude de ces bruits.

La percussion peut s'exercer de deux façons, immédiatement ou médiatement.

La percussion immédiate, indiquée par Auenbrugger, s'exerce en frappant directement avec toute la surface de la main ou bien avec l'extrémité des doigts flécliis. On peut reconnaître ainsi les différences grossières de sonorité ou de matité et constater même l'existence d'un épanchement pleurétique, d'une hépatisation pulmonaire, d'un pneumothorax ou d'une ascitc. Mais ce procédé ne suffit pas à faire apprécier des différences de sonorité indispensables à un examen clinique un peu sérieux. Aussi n'emploie-t-on guère que la percussion médiate.

La percussion médiate, comme son nom l'indique, s'exerce en interposant, entre la surface frappée et la main qui percute, un corps qui permette de restreindre la surface qui entre en vibration et de la limiter approximativement à l'étendue du corps interposé.

Le percussion médiate peut du reste se faire de trois manières différentes, soit que l'on interpose entre les doigts qui percutent et le corps un doigt de l'autre main, soit que l'on interpose un plossimètre, soit enfin que l'on percute ce dernier à l'aide d'un marteau.

Dans la percussion digitale, on percute à l'aide d'un ou plusieurs doigts de la main droite, l'index ou le médius de la main gauche appliqué soûl et bien exactement sur le corps ; c'est la méthode généralement employée on France (fig. 3). En tous cas, avant d'apprendre à percuter avec un plessimètre ou un marteau, l'élève fera bien d'apprendre à percuter avec ses doigts, instruments qu'il a toujours à sa disposition, et qui lui donneront, sur l'élasticité et la résonance

des parties percutées, des nolioDs qui ne pourraient lui ctre que diflicilcmcnt transmises parles instruments.

Pour percuter avec la main droite, on se sert ou bien exclusivement de l'indicateur ou du médius isolé et ii demi recourbé, ou bien on emploie l'indicateur et le médius rapprochés et maintenus sur un même niveau à leur extrémité comme le montre la ligure i.

Quand on percute avec la main, il Tant avoir soin de raire jouer l' articulation du poignet et uou celle du

coude ; il est essentiel que l'élève s'exerce facilement à ' faire ces mouvements. L'habitude seule donnera une souplesse que ne sauront indiquer les m ei lie ui-es règles. (Quelques médecins substituent au doigt appliqué :>ur le point percuté le plcssimËtre de Piorry, composé d'une plaque d'ivoire graduée, d'environ 'A centimètres de diamètre, munie de deux ailerous servant à la maintenir appliquée (lig. 5). Mais, en percutant k l'aide du plessimètre, on provoque toujours la production d'un bruit surajouté, qui constitue pour l'élève une difliculté de plus dans l'étude de la percussion. Les Allemands, qui utilisent fréquemment le plessimètre, ont employé tour à tour l'ivoire, le caoutchouc, le cuir, les métaux, le cristal à la confection de ces instruments. La forme

H rBOCÈDES OINVESTIGATION ET D'EXPLOHATIOH-

même du pl<^ssimèlre a été modifiée ; c'est ainsi que M Peter l'a traustormé on une ^orlt. de petite coloDDe <lc i centimètre di. diamètre tt de 10 ceutimètreg de haulpur, a laquelle il a donné le oom de plcssigraphe (ng 6) Cette tige élargie supeneurement en un petil

plateau circulaire que l'on percute, s'applique par son autre extrémité caoutchoutée sur la poitrine, lin bouton latéral, glissant dans une rainure, Tait saillir un crayon qui sert à marquer les limites des organes. Pour obtenir un son de percussion intense, ce qui est nécessaire dans les cliniques où il s'agit de rendre le son perceptible à des auditeurs éloignés, on peut se se r vi r de pi essi mètres en bois, de forme rectangulaire ou circulaire ; les premiers auront 5 centimètres de longueur sur 3 centimètres de largeur; les seconds ne devront pas avoir plus do 2 centimètres de rayon.

Enfin, pour certains médecins, et notamment en Allemagne, le marteau k percussion est devenu le complément obligé du plessimètre. Tous ces instruments, de forme plus ou moins bizarre, souvent lourds, cncombrantï, ont l'inconvénient de produire sur le plessi-

Bnètre un bruit de l'hoc rGtontissiknt, et privent l'ob gerrateurdu la. donnèelmportaute résultant de lu âcusalion tactile pour les doigts qui perculeul. Le mauclic est tail de bois rlgida au de baleine Qexible ; la partie ^rcatant« est de cuir, du laine ou de caoulctaouc. ■ Il Taut, en percutant, suivre quelques rè(|!les importantes : 1° permin- toujours ^itr /es parliez saine:' nu

dt H. i-ci.

16 PROCÉDÉS Dl^YESTIGàTlOM KT DEXPL0RATI05.

celui qu'il est atile de connaitre et en rendent l'appréciation difticile ; une percussion trop faible n'imprime paâ à la paroi des secousses assez fortes pour se transmettre aux espaces sous-jacents. On doit frapper fort quand on percute une paroi épaisse et quand on reat faire vibrer une masse jçazeuse située en arrière d'un li^su épais ; on percute avec douceur pour faire vibrer un espace limité ou superficiel.

La position à donner au malade varie suivant la région à examiner ; pour examiner la partie antérieure du thorax et Tabdomen, on fera coucher le malade; on le fera asseoir au contraire, ou tenir debout, pour examiner toute la région thoracique postérieure; pour mieux percuter certaines régions de Tabdomen, en cas d'épanchement, on fait mettre les malades dans la position gé nu-pectorale. Sauf quelques raisons extramédicalcs, il faudra, autant que possible, percuter à nu et se placer debout à la gauche du malade.

Il est souvent fort utile de marquer avec un crayon dermographique, ou bien avec Tencre, les limites des différents organes obtenues par la percussion. En clinique ou pourra même remplacer Tencre ou le crayon par le nitrate d'argent, de manière à suivre, de visu, les modifications de volume qui peuvent survenir dans les organes malades.

Pour compléter l'étude des limites d'un organe, on fera bien d'établir, comme pour une carte géographique, une série de points de repère, qu'on trouvera dans les arrêtes osseuses environnantes, les vertèbres, les côtes, les o.H du bassin, etc. ; on pourra se servir également des lignes perpendiculaires et transversales bien connues à l'aide desquelles on divise l-e thorax et l'abdomen. Le volume du cœur, du foie, de la rate, ne se détermine l)ien exactement qu'à l'aide de ces procédés. Pour mieux faire encore, et pour étudier jour par jour les modifications présentées par la percussion, on pourra établir des schémas, sortes de cartes physiques sur lesquelles on pourra reporter, à l'aide de crayons

PERCUSSION. il

de couleur, les changements de volume que l'on aura constatés.

Résultats fournis par la percussion. — La percussion permet (ïapprécier des sons ; elle fournit des sensations tactiles.

Sons produits par la percussion. — Les sons produits par la percussion sont variables suivant l'état de la partie percutée.

4° Si la percussion n'ébranle que des organes ou des tissus absolument vides de gaz, la porcussion produit un bruit sans tonalité, très sourd et de durée très courte : c'est le son vide^ le son mat, le son fémoral (parce que la percussion de la cuisse donne lieu à des sensations auditives de ce genre).

Le choc engendré par la percussion ne se transmet guère en moyenne qu'à 6 ou 7 centimètres en profondeur, et pas tout à fait autant dans le sens transversal ; aussi à la percussion obtiendra-t-on le son mat partout où, sur une profondeur de 0 centimètres environ, il n'existe que graisse, muscle, os, tissu cellulaire œdématié, ou liquides pathologiques épanchés dans des cavités naturelles ou pathologiques accessibles à la percussion ; tel est le son mat que l'on obtient en percutant le cœur et le foie, les fosses sus- et sous-épineuses des personnes bien musclées, le thorax des personnes obèses, les vastes épanchements pleuraux, péritonéaux ou péricardiques.

2* Si la percussion ébranle des parties renfermant des gaz, il se produit des bruits qui présentent une certaine intensité, une certaine durée, une certaine tonalité : ces bruits peuvent être rangés sous le terme général de son clair .

L'intensité des sons clairs est en rapport avec le volume de la masse gazeuse qui entre en vibration, et avec l'amplitude des vibrations ; cette amplitude dépend elle-même du degré de force déployé dans la percussion et de la distance qui sépare la masse gazeuse du doigt qui percute : ce qui revient à dire que, à perçus"

Diagnostic, 4^ édit. 2

sion égale, l'intensité d'un son clair varie arec la quantité de gaz qui >ibre et avec la distance qui sépare ce gaz de la partie percutée.

Le son clair proprement dit comprend deux variétés distinctes : le son clair tympanique et le sou clair non tympanique,

A. Son tympanique, — Le son tympanique est un son clair caractérisé par ce fait que sa tonalité est assez marquée pour pouvoir être notée musicalement : il rappelle le son donné par la percussion d'une membrane de tambour peu tendue, ou d'une joue gonflée par l'air.

D'une façon générale, le son tympanique s'entend lorsqu'une masse gazeuse vibre dans une cavité dont les parois, placées dans un état de faible tension, ne peuvent, par leurs vibrations propres, altérer le son produit par des vibrations du gaz : ce son engendré par des vibrations semblables entre elles se rapproche des sons musicaux ; on peut le produire dans trois conditions assez bien déterminées : •

a. On obtient le son tympanique en percutant une cavité remplie de gaz et limitée par une paroi lisse, uniforme, peu tendue et communiquant avec l'extérieur par une ouverture variable ; dans ces cas le son est d'autant plus élevé que l'ouverture est plus large ; il est d'autant plus profond que la cavité est plus grande, que ses parois sont moins tendues ; tels sont les sons tympaniques produits à l'état normal par la percussion de la bouche, du larynx, de la trachée ; tel est le son tympanique produit à l'état pathologique par la percussion des cavernes pulmonaires, du pneumothorax communiquant avec les bronches, ou par la percussion du poumon au niveau des grosses bronches, lorsque la partie du poumon qui recouvre ces bronches est solidifiée.

On observe le son tympanique en percutant des cavités remplies de gaz, sans communication avec l'air extérieur, lorsqu'elles sont limitées par des parois unies

et lisses ; si les parois se tendent, le son perd son caractère tympanique ; il est d'autant plus intense que le volume du gaz est plus grand et que Textension des parois est moindre ; tel est le son tympanique produit par la percussion de Testomac et de l'intestin; ce son est d'autant plus é\e\6 que la tension des parois est plus grande ; toi est quelquefois le son produit par la percussion du pneumothorax sans communication avec les bronches, ou du pneumopéricarde.

6. Enfin, d'une façon plus spéciale, on peut observer le son tympanique dans tous les états morbides du poumon où la tension'du tissu pulmonaire est diminuée, c'est-à-dire dans tous les cas où, obéissant à son élasticité, il peut revenir sur lui-môme ; c'est le son que l'on obtient en percutant un poumon sorti du thorax, on percutant le thorax dans certains cas de pleurésie, à la période d'exsudation ou de résolution de la pneumonie, dans l'œdème pulmonaire, dans le cas où une partie saine de poumon est entourée de tissu pulmonaire imperméable, au début de la tuberculose, etc.

Il existe quelques variétés de sons tympaniques : le son amphorique, le son métallique et le bruit de pot f<Mo. Le son amphorique résulte do la vibration de l'air dans une cavité ampullaire ; il rappelle le son que l'on obtiendrait en percutant une cruche vide, à parois minces; le son mfUallique est un son amphorique à timbre plus ou moins métallique ; on le constate souvent en percutant l'estomac, l'intestin, les cavernes pulmonaires, le pneumothorax ; le bruit de pot fôlé rappelle le son à timbre aigu et discordant que l'on produit en frappant une cruche fendue ; il s'entend lorsque l'air, comprimé par la percussion, s'échappe rapidement par une ouverture étroite ; le son amphorique, le son métallique, le bruit de pot fêlé se [rencontrent dans des conditions déterminées où il existe dans le poumon des cavités situées sous la paroi thoracique.

B. Son clair non tympanique^ appelé aussi son pulmonaire ; comme le son tympanique, il a une certaine

durée et une certaine intensité, mais il n'a pas de tonalité capable d*être notée, parce que les vibrations des parois percutées se mêlent à celles de la masse gazeuse ; on le produit en percutant en avant le thorax d'un adulte en bonne santé ; dans ce cas son intensité dépend des conditions générales que nous avons énoncées plus haut; sa hauteur dépend de la tension du tissu pulmonaire ; si la tension est très faible, comme dans certains cas d'emphysème, de plcurite, il est profond. On l'entend encore en percutant l'estomac et l'intestin lorsqu'ils sont très distendus par des gaz ; plus la tension est forte, plus le son est élevé. Enfin on lo constate dans certains pneumothorax fermés, où la tonsion intrapleurale est considérable.

Le son mat, avons-nous dit plus haut, est un son bas, de durée très courte et sans tonalité appréciable ; mais il est facile de concevoir qu'entre le son vide et toutes les variétés du son clair, qu'il soit tympanique ou non tym panique, on peut constater une foule de transitions, qu'il sera facile, avec un peu d'habitude, de caractériser d'après la Circonstance, par des expressions appropriées, comme celles de son obscur, de son obscur tympanique, etc., suivant que le son de percussion, malgré ses caractères de matité, présente encore certaines qualités de sonorit»'.

On produit un son obscur en percutant très faiblement un organe contenant du gaz, parce que le choc, ne se transmettant qu'à une faible profondeur, ébranle à peine les parois ou ne fait entrer en vibration qu'une masse de gaz très minime ; pour une raison analogue, la percussion forte des languettes de poumon qui recouvrent le foie ou le cœur, ne produit qu'un son relativement obscur, parce qu'un petit volume d'air seulement entre en vibration.

Les tissus compacts, ou bien une couche de liquide, interposés entre une masse gazeuse et lo doigt qui percute, obscurcissent le son et donnent lieu, suivant leur épaisseur et leur nature, îi toutes les transitions entre

le son clair et le son mat, et à toutes les variétés de son obscur ; il en est de même chaque fois qu'un organe contenant normalement de Pair ou des gaz se transforme partiellement en masses compactes ; il n'est besoin comme exemple que de citer les sons obscurs que Ton découvre à la percussion du poumon dans les cas d*infarctus ou d'infiltrations tuberculeuse, cancéreuse, pneumonique, etc. ; il est évident que si la partie compacte se trouve à la surface, elle demande pour être découverte une percussion faible ; si elle est à une certaine profondeur, à 2 ou 4 centimètres environ, il faut pratiquer la percussion forte.

Sensations tactiles fournies par la percussion. — Le doigt qui percute éprouve des sensations de résistance ou d'élasticité, qui sont en rapport avec la capacité vibratoire de la partie percutée. La sensation de résistance la plus accentuée correspond au son de percussion le plus mat, à celui que l'on obtient en percutant des couches musculaires épaisses, des organes compacts comme le foie, des tumeurs massives, des masses liquides considérables, des poumons atteints de pneumonie massive, etc.

Au son clair correspond une sensation de résistance bien moindre, et quelquefois une sensation franche d'élasticité, comme celle que l'on éprouve, par exemple, en percutant la partie antérieure du thorax d'un enfant.

CHAPITHE VU AUSCULTATION

L'auscultation a pour but de nous faire connaître les bruits qui se passent à l'intérieur de l'organisme ; le médecin utilise les perceptions auditives qu'il obtient par ce procédé, pour interpréter l'état physique des organes et établir le diagnostic des maladies.

C'est à Laënnec que revient l'honneur d'avoir découvert Tauscultation et d'avoir décrit la plupart des

signes cjui servent encore aujourd'hui à la recherche des affections du poumon et du cœur.

Ou dislingue deux méthodes d'auscultation : l'auscultation immédiate^ <jui se pratique par l'application directe de l'oreille sur la poitrine, et l'auscultation médiate, qui se fait par l'intermédiaire du stéthoscope. i° L'auscultation immédiate a l'avantage de se faire sans l'intermédiaire d'instruments ; elle permet d'entendre avec plus de force les bruits qui se passent sous l'oreille ; enfin elle constitue un procédé d'exploration beaucoup plus rapide, notamment quand il s'agit d'examiner la face postérieure du thorax. Ces différentes raisons font le succès de l'auscultation immédiate.

Quand on le peut, il faut ausculter à nu pour éviter tout bruit étranger résultant du frottement des cheveux dans le voisinage de l'oreille ; sinon, il faut se

borner à interposer un linge fin et souple.

2^ L'auscultation médiate se fait par l'intermédiaire du stéthoscospc *•'»«• ^- (fig. 8). Les modèles en

sont variés et leur choix n'a au fond que peu d'importance, chaque observateur ayant à cet égard une prédilection basée sur l'habitude. Nous croyons donc inutile d'entrer ici dans des détails circonstanciés sur la structure de ces instruments.

Pour qu'un stéthoscope soit bon, il faut simplement que son extrémité thoracique [a) ait un diamètre convenable et que son extrémité auriculaire (b) présente une légère concavité pour s'adapter à l'oreille.

On a fait des stéthoscopes en bois de différentes essences, en gulta, en métal. Niemeyer a même proposé l'emploi d'un stéthoscope formé par un cylindre plein en bois. Les Américains et M. Constantin Paul ont eu l'idée de se servir de tubes flexibles communiquant avec l'oreille par un embout spécial et munis à l'autre