IV. — Éléments anormaux de l'nrine

Parmi les éléments anormaux de l'urine, on compte l'albumine, les globulines, les propcptones ou albumoscs, la nu cl éo protéine, le sucre, l'acétone et l'acide éthyldiacé tique, les matières alcap tonique a, l'uroroséine, les cylindres urinaires, les globules blancs du pus et les globules rougps du sang, l'hémoglobine, la méthémoglobine et l'hématoporphyrine, les toxines diverses, le pus, les corps gras, les cellules épithéliales.

les matières colorantes de la bile, les acides biliaires, la leucinc, la tyrosine, les ferments de Turine, les spermatozoïdes, les entozoaires, les infusoires, etc., auxquels nous joindrons, mais à titre de simple mention, rinosite, la lactose (au moment du sevrage chez les nourrices), les acides gras, la cholestérine, Tacide benzoïque,racide lactique, Tall an toîne, la cystine, la taurine, le carbonate d'ammoniaque, le phosphate ammoniacomagnésien, Thydrogène sulfuré, etc.

i^ Matières albnminoides. — Nous commencerons par la substance la plus importante, et Tune de celles que Ton rencontre si fréquemment dans Turine pathologique que Ton doit toujours la rechercher.

L'albumine peut se présenter sous diverses formes dans Vurine : la sérumalbumine, les globulines, la fibrine, Talbumose ou propeptone. Tantôt on n'y trouve qu'un seul de ces éléments ; d'autres fois ils sont associés en nombre variable ; nous joindrons à ces albuminoîdes vrais la nucléoprotéine, contenue en très faible proportion dans l'urine normale.

I. L'albumine qui passe dans les urines est la serine; elle peut s'y trouver, mais en quantité minime, en l'absence de toute affection rénale, à la suite d'efforts musculaires considérables ou de repas copieux qui amènent une surcharge du sang en matières albuminoïdes (rarement plus de 0,1 p. 100).

La présence de l'albumine dans les urines peut tenir à différentes conditions pathogéniques qui sont : lo dilution et appauvrissement du sang (hydrémie), d'où exsudats sanguins et œdèmes ; 2<* augmentation considérable de la pression sanguine dans les reins ; 3® absence de chlorure de sodium. Une urine peut encore renfermer de l'albumine quand elle se trouve mélangée à du sang extravasé en nature, ou à du pus, ou à un épanchement de chyle.

L'albuminurie peut être passagère, éphémère, ou bien, au contraire, être permanente et définitive; la proportion d'albumine, d'ailleurs très variable, peut

Diagnostic, 4° édit. 7

osciller entre des traces seulement ou des quantités considérables, voisines de 8 ou 12 grammes et pouvant monter, très rarement il est vrai, jusqu'à 30 grammes dans les vingt-quatre heures.

L'albuminurie est un symptôme passager de certaines maladies du sang, telles que : fièvre de longue durée, maladies fébriles et infectieuses (pneumonie, fièvre typho'vie, typhus, diphtérie), empoisonnements par Tarsenic, le phosphore, le plomb, l'alcool, les cantharides, le nitre, Tacide oxalique et les sels biliaires, l'anémie, la leucémie, le choléra; on l'observe en outre pendant la période de desquamation des affections éruptives, variole, scarlatine, rougeole. Dans tous ces cas cependant, la quantité d'albumine éliminée est assez minime ; et dès que la fièvre tombe, dans une affection aiguë, l'albumine disparaît d'ordinaire également de l'urine.

L'albuminurie devient permanente dans les affections chroniques des reins, maladie de Bright, dégénérescence amyloïde, de même aussi dans un certain nombre d'affections du cœur ou des poumons qui s'accompagnent à un moment donné de troubles circulatoires et de stase rénale.

Les urines albumineuses ne présentent pas de caractères particuliers qui permettent de les reconnaître à première vue ; dans certains cas cependant elles sont abondantes et pâles ; par l'agitation elles deviennent généralement mousseuses; leur poids spécifique est presque toujours diminué; elles renferment également moins d'urée.

Mais la réaction de l'indican est la plupart du temps notablement accrue, surtout dans les cas de néphrite.

La recherche de Valbumine dans l'urine doit toujours se faire simultanément par les trois procédés suivants, dont le dernier est le plus sensible.

1° Coction. —L'urine limpide (sinon on la filtre) est portée à l'ébuUition, puis additionnée d'environ 1/10

d'acide nitrique, sans chauffer à nouveau ; l'albumino coagulée se sépare sous forme de flocons. L'acide maintient en dissolution les phosphates et carbonates terreux, et l'hémi-albumose, mais peut précipiter des acides résineux, comme on va le voir.

2® Réaction de V acide azotique, — On verse dans un verre à pied une couche de 3 à 4 centimètres d'urine, puis on laisse couler doucement, le long des parois, de Tacide azotique qui tombe au fond du vase ; abstraction faite des anneaux colorés qui peuvent apparaître, on voit se produire à la limite de séparation un trouble ou un précipité, s'il y a de Talbumine. Quelquefois on observe, simultanément ou seul, un anneau placé plus haut dans Turine et que Ton a attribué à l'acide urique des urates, mais qui est dû, en réalité, presque toujours à la nucléoprotéine.

Par l'agitation le précipité d'albumine peut se dissoudre dans l'excès d'acide azotique (albumose?).

Dans les urines très concentrées on peut obtenir, dans ces circonstances, un précipité d'azotate d'urée qui devient cristallin ; enfin les urines de malades qui ont ingéré des baumes, résines ou essences, contiennent des résinâtes solubles, dont l'acide résineux déplacé par Tacide minéral donne un précipité que l'on peut confondre avec l'albumine ; ce précipité est soluble dans l'alcool, tandis que celui de l'albumine y est généralement insoluble ; quelquefois cependant, dans certaines néphrites, le précipité d'albumine s'est redissous dans l'adcool, mais y est devenu insoluble quand le mélange urinaire et nitrique a été porté à 80°. 3° Réaction de V acide acétique et du cyanure jaune, — L'urine albumineuse franchement acidulée par l'acide acétique, puis additionnée de quelques gouttes de cyanure jaune, donne un précipité floconneux et épais d'albumine insoluble. La réaction réussit avec 0,002 d'albumine pour 100 de liquide; grâce à son extrême sensibilité, elle doit toujours corroborer les résultats des deux procédés qui précèdent.

100 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION BT DEXPLORÂTION.

Réactifs portatifs de l'albumine. — On a proposé, pour la recherche clinique de l'albumine dans Turine, au lit du malade, divers moyens, parmi lesquels les plus commodes sont le5 suivants :

f^ Papiers réactifs de Tanret, formés de bandelettes de papier parcheminé trempées, les unes dans une solution concentrée d'acide citrique, les autres dans une solution d'iodure double de mercure et de potassium, et desséihées. On ajoute à Turine suspecte une bandelette de chaque sorte ; on agite, et Ton observe s'il se produit ou non un précipité, ou du moins un trouble.

2^ Tablettes au cyanure jaune, formées d'un mélange de ferrocyanure de potassium et d acide citrique : on en arrose un fragment avec de Turine, et Ton agite. Il se produit une opalescence encore nette avec des traces d'albumine.

30 Grains d'acide sulfosalicylique qui donnent à froid un trouble avec des traces d'albumine dans Turine additionnée d'un peu d'acide acétique.

II. Les globulines se trouvent presque toujours à côté de la serine, et représentent de 8,13 à 60,24 p. 100 du poids total des matières albuminoïdes ; elles se trouvent en plus forlo proportion dans les cas de dégénérescence amyloîde du rein, de néphrite aiguë et de catarrhe vésical ; elles sont entraînées avec la serine dans les réactions qui servent à caractériser celle-ci. On les précipite en saturant l'urine à froid avec du sulfate de magnésie ; le liquide filtré contient la serine. Le précipité des globulines est insoluble dans l'eau, facilement soluble dans le chlorure de sodium à 5 ou 10 p. 100 et les alcalis étendus. La solution dans le chlorure de sodium donne les réactions que nous avons décrites pour la serine.

III. La fibrine apparaît dans les urines dans le cas d'hémorragies des voies urinaires (empoisonnement par les cantharides) et dans la chylurie ; coagulée quelquefois déjà dans la vessie ou seulement après Témis-

sion de rurîne, elle forme un précipité gélatineux ou des filaments solides, ou encore des flocons qu'on recueille par filtration sur une toile épaisse et qu'on lave à Teau. Elle est insoluble dans Teau, dans les acides et les alcalis éteifdus, et dans le chlorure do sodium à 5 ou 10 p. 100, colorée en jaune par l'acide azotique et en rouge par le réactif de Millon, à chaud. IV. Valbumose ou propeptone, terme intermédiaire entre les diverses variétés d'albumine et les peptones, a été signalée dans diverses urines où il est démontré aujourd'hui qu'elle existe à l'exclusion des peptones vraies ; il y a donc albumosurie et jamais peptonurie; l'urine ne contient de peptone que quand, albumineuse, elle se putréfie. Normalement absente du sang, dès qu'elle y apparaît en quantité suffisante, par suite de ses propriétés dialytiques, la propeptone traverse le filtre rénal inaltéré et constitue Valbumosurie franche ; mais il peut exister simultanément une néphrite, c'està-dire deux processus pathologiques simultanés bien que distincts, caractérisés chacun par leur excrétion albuminolde spéciale.

L'albumôse donne, par l'acide acétique et le cyanure jaune, un précipité qui est dissous à chaud ; le liquide filtré (pour séparer l'albumine et les globulines) se trouble par le refroidissement. La réaction est la même avec l'acide acétique et le chlorure de sodium.

Les albumoses apparaissent dans les urines dans le cas de foyers purulents (abcès profonds, exsudais pleurétiques et péritonéaux purulents, cavernes, pneumonie croupale, méningite, état puerpéral, péritonite, etc.), surtout quand les collections purulentes se font brusquement une issue au dehors. C'est la propeptonurie pyogène ; les propeptones passent encore dans les urines dans l'empoisonnement aigu par le phosphore, le carcinome stomacal, lanémie pernicieuse, le scorbut, le purpura, les ecchymoses traumatiques, le diabète sucré {propeptonurie hématogène) y dans la fièvre typhoïde, le typhus exanthémique, les fièvres éruptives (^"^

peptonurie entérogène), dans les lésions du foie avec destruction de ses éléments cellulaires, cirrhose, atrophie aiguë, carcinome, hépatite interstitielle, empoisonnement aigu par le phosphore {propeptonurie hépatogène), dans le cancer de certaines régions, particulièrement du tube digestif (propeptonurie carcinomateuse), dans quelques cas d'ostéomalacie et d'ostéosarcomes, mais jamais dans le rachitisme (propeptonurie osseuse), enfin transitoirement dans un grand nombre d'affections fébriles telles que pneumonie à la troisième période, diphtérie, tuberculose, rougeole, scarlatine, influenza, etc., (propeptonurie fébrile).

A côté de l'albumose, les urines peuvent renfermer d'autres matières albuminoïdes; mais Itirine albumineuse n'est qu'exceptionnellement albumosique.

Le procédé exact de recherche des traces de propeptones, très délicat, est encore une œuvre de laboratoire qui ne peut trouver place ici.

La proportion de propeptone dans Turine est très variable môme pour une maladie déterminée ; ainsi on a trouvé de 0^''',3 à G»'',7 et inAme la sursaturation dans la propeptonurie osseuse. Ordinairement la quantité absolue n'est pas très forte : ainsi 4k'',96 par vingtquatre heures dans Tempyème, 4 grammes dans la pneumonie croupale.

IV. Toute urine normale donne naissance, par le repos, à un léger nuage d'aspect muqueux qui tombe au fond du vase (nubecula) et que Ton a cru longtemps constitué par de la mucine coagulée. Celle-ci n'existe en réalité que dans Turine de femme et p^o^ient alors de son mélange avec le mucus vaginal. Dans Turine intacte, pure de tout mélange, la nubecula est due à la coagulation plus ou moins tardive, par les acides minéraux de l'urine, des traces de nucléoprotéine qu'elle contient toujours (0,06 à 0»%10 p. 100) et qui proviennent du rein et de la vessie. Cette nucléoprotéine se distingue d*> la mucine en ce qu'elle ne donne pas de matièr par ébuUition avec les acides dilués.

taudis que, par la digestion pepsiuo-chlorhydrique, elle laisse un résidu insoluble de nucléine phosphorée.

Cette nucléoprotéine subit une augmentation sensible après les bains froids, la fatigue musculaire extrême, et constitue Yalbuminurie physiologique de Posner. Elle augmente encore dans toutes les affections catarrhales primitives ou secondaires du rein et des voies urinaires, ainsi . dans les néphrites, où on la trouverait dans 84 p. 100 des cas, le catarriie vésical, la convalescence de la scarlatine, les fièvres pernicieuses, éruptives, etc.

On caractérise la nucléoprotéine par les moyens suivants : 1^ la coction avec addition d'acide azotique donne un louche qui se résout ensuite en un léger précipité toujours coloré en brun ; — 2° la réaction de Heller donne naissance à un anneau placé à quelques millimètres au-dessus de la surface de séparation des deux liquides (ancien anneau attribué à Tacide urique), puis plus ou moins tardivement à un trouble à la surface de séparation. — 3° L'urine étendue de 3 volumes d'eau, puis additionnée d'un léger excès d'acide acétique, donne un léger trouble qui disparaît par l'acide chlorhydrique. — 4° La seule réaction vraiment caractéristique consiste à saturer l'urine de sulfate de magnésie, puis à la neutraliser par le phosphate bisodique et à caractériser dans le précipité aussi obtenu : a. la production d'un résidu insoluble par la digestion gastrique artificielle, et 6. la présence du phosphore dans ce résidu qui doit être de la nucléine.

Dosage total de ralbnmine par le réactif citropicrique d'Esbach.

Appareil : tube de verre de 50 centimètres cubes environ, fermé d'un bout et divisé en deux parties par des lignes marquées U et R ; la partie inférieure porte une graduation spéciale.

Réactif : Solution aqueuse de 10 grammes d'acide picrique et 20 grammes d'acide citrique pur, étendue au litre.

Manuel opératoire: Verser l'urine jusqu'au tra*

i04 PROCÉDÉS D'INVESTIGATION ET D'EXPLORATION.

le réactif jusqu'au trait R ; boucher avec le pouce, et retourner dix ou douze fois sans agiter ; laisser ensuite reposer vingt-quatre heures; lire à ce moment le chiffre de la graduation qui correspond au niveau supérieur du coagulum albumineux et qui donne immédiatement, en grammes, la quantité d'albumine contenue dans 1 litre d'urine.

L'urine en expérience doit être acide, sinon on Tacidule par Tacide acétique ; elle ne doit pas être trop chargée d'albumine, sinon on étend de i ou 2 volumes d'eau, de façon que la lecture se fasse avec un maximum de 4 à 5 grammes, et Ton tient compte de la dilution en doublant ou triplant le résultat.

On précipite ainsi toutes les matières albumînoîdes qui peuvent se trouver dans l'urine; mais les résultats obtenus sont loin de mériter la confiance qu'on peut accorder à ceux que donne, seule, la pesée.

2° Sucre. — On peut trouver, dans l'urine, de la dextrose ou sucre de raisin, de la lévulose, de la lactose, de la maltose; on y a aussi signalé l'apparition de la dextrine après la disparition de la glucose chez certains diabétiques.

Des recherches récentes démontrent qu'à l'état normal l'urine ne renferme que des traces de dextrose échappées au filtre rénal et d'acides conjugués glycuroniques, qui lui communiquent une activité réductrice correspondant à une solution de i«^,^ à i«^,l^ de glucose pour toute l'urine des vingt-quatre heures. Cette action réductrice, extrêmement faible, ne gêne en rien la recherche du sucre diabétique dans les conditions spéciales où nous nous placerons. Quand la glucose apparaît dans l'urine, et surtout en quantité considérable, il y a diabète. Cependant on peut observer passagèrement du sucre dans les urines de malades atteints d'aliénation mentale, d'altérations graves du système nerveux (piqûre du plancher du 4« ventricule, sciatique, lésions du crâne et de la colonne vertébrale, sclérose cérébra^ commotion et apoplexie cérébrale), à

BXAMEN DES URINES. 105

la suite d'opérations douloureuses, de remploi à Tintérieur de l'essence de térébenthine et d'injections souscutanées de nitrite d'amyle, de nitrobenzine et de nitrotoluène, de sel marin, dans l'empoisonnement par l'arsenic, l'oxyde de carbone, le curare, la morphine, le chlorai, l'acide prussique, l'alcool, dans certains cas de catarrhe stomacal, de cirrhose du foie et de thrombose de la veine porte, enfin pendant l'alimentation lactée des albuminuriques et des scarlatineux et après ingestion exagérée de glucose, de saccharose et même d'amidon (glycosurie alimentaire), le maximum d'inges* tion sans glucosurie oscillant autour de 200 grammes de glucose. Quand l'émission du sucre devient considérable, il ne tarde pas à se produire des troubles graves et profonds de l'organisme; et l'on retrouve alors du sucre, non seulement dans l'urine, mais encore dans la salive, la sueur et dans tous les liquides de l'économie.

L'urine saccharine présente des caractères particuliers : sa quantité est notablement augmentée ; elle varie entre 2 et 5 litres, mais peut aller jusqu'à 20 litres dans les vingt-quatre heures. Elle est pâle, d'une teinte jaune paille avec reflets verdâtres (teinte 1 et 2 de l'échelle de Vogel), parfaitement limpide, et ne donne pas de sédiment même après un repos prolongé. Bien que très abondante, l'urine a un poids spécifique très élevé 1,025 au minimum, ordinairement 1,030 à 1,040, et dans quelques cas rares \ ,050 à 1 ,060. La proportion d'urée et d'acide phosphorique est toujours plus considérable qu'à l'état normal. L'urine saccharine fermente assez rapidement, et l'on ne tarde pas à y observer de nombreuses cellules de levure.

Pour déceler la présence du sucre dans l'urine, on peut se servir de différents procédés dont nous n'indiquerons que deux, recommandables l'un par son extrême simplicité, l'autre par la certitude absolue que donnent ses indications quand on l'emploie convenablement.

Dans certains cas, l'urine renferme à la fois du si

et de Talbumine, et d'autres fois des pigments qui peuvent entraver les réactions ; on doit toujours se débarrasser de ces corps étrangers, mais surtout de l'albumine. Pour cela, il suffit de précipiter l'urine par l'acétate de plomb, et le liquide filtré par le sulfate de soude ; une nouvelle filtration donne une solution limpide et généralement incolore ; c'est cette solution qu'on devra employer à la recherche de la glucose dans les urines.

1® Réaction de Moore-Heller. — L'urine sucrée, chauffée dans un tube avec de la potasse en excès, prend une coloration jaune brun plus ou moins prononcée ; déterminée par l'accès de l'air, elle commence toujours à se montrer dans la partie superflcielle du liquide.

Cette réaction n'a pas une valeur absolue ; car elle se produit encore avec d'autres substances (pyrocatéchine, rhubarbe, etc.) qui peuvent se trouver dans l'urine.

2* Réaction de la liqueur cupro-potassique, — Nous donnons la préférence à la liqueur de Barreswil; mais pour prévenir l'altération spontanée du réactif, nous recommandons de conserver dans deux flacons séparés, d'une part la solution aqueuse de sulfate de cuivre * , d'autre part la solution potassique de sel de Seignotto'^ Pour opérer, on verse dans un tube 2 centimètres cubes de sulfate de cuivre, puis autant de solution tartro-potassique ; on obtient ainsi un liquide bleu foncé qu'on étend de 5 à 6 centimètres cubes d'eau ; d'autre part, on alcalinise à froid un peu d'urine avec de la potasse. On porto ensuite le liquide bleu à 70 ou 80 degrés, et on introduit deux à quatre gouttes de l'urine alculinisée par la potasse à froid; on chauffe encore un peu et on attend ; s'il y a la moindre trace

1. Solution aqueuse de sulfate cuprique pur cristallisé et non effleori à :t4 gr. 6.-> par litre.

3. Solution (le 173 grammes de sel de Seignette pur dans 650 centimùlreA cubes de bom'' ' "^ ^12, étendae au litre.

EXAMEN DES URINÉS. 107

de glucose, il se produit un précipité plus ou moins abondant, d'abord jaune, puis rouge d'oxyde cuivreux qui, seul, est caractéristique de la glucose ; une coloration verdâtre ou jaunâtre n'indiquerait que des urates en abondance. Les principes normaux de Turine gênant la réaction, il est absolument nécessaire, pour arriver à un résultat certain, d'opérer comme il vient d'être dit, c'est-à-dire d'employer un excès de réactif et quelques gouttes seulement d'urine rendue alcaline. Les sels ammoniacaux, la peptone maintiennent en dissolution l'oxyde cuivreux qui ne se précipite qu'après refroidissement et un repos prolongé. D'après l'abondance du dépôt rouge qui s'est formée au fond du tube, on peut, jusqu'à un certain point, juger approximativement de l'abondance du sucre dans l'urine examinée.

Si l'urine était albumineuse, on devrait au préalable éliminer l'albumine par la coction avec l'acide acétique et le chlorure de sodium.

Suivant Bouchardat, on peut approximativement apprécier la quantité de sucre contenue dans une urine, en multipliant les deux derniers chiffres de la densité par 2 ; on multiplie le résultat obtenu par le nombre de litres émis, et on retranche du produit 60 grammes représentant les autres éléments constituants de l'urine ^

Réactif portatif du sucre, — Comme pour l'albumine, le médecin peut avoir intérêt à caractériser la glucose dans l'urine, au lit même du malade. On utilise la coloration d'indigo bleu que donne à chaud la solution alcaline d'acide orthonitrophénylpropiolique. Le réactif se trouve dans le commerce en petites tablettes sous le nom de nitropropiol ; on chauffe dans un tube d'essai une tablette avec 10 centimètres cubes d'eau, puis on y ajoute quelques gouttes d'urine et l'on porte à l'ébuUition ; le liquide se colore au bleu verdâtre en présence de la glucose.