CHAPITRE Xin RADIOGRAPHIE ET RADIOSCOPIE

Les rayons X ou rayons de Rœntgen, découverts en 1896, s'obtiennent en lançant le courant d'induction d'une bobine de RuhmkorfT dans un tube de Grookes (tube dans lequel le degré de vide est à Tordre du 1/1 000000 d'atmosphère). Ces tubes sont formés d'un ballon de verre à l'intérieur duquel sont fixées deux parties métalliques reliées aux bornes de la bobine, et séparées par un intervalle dépendant du degré de ride du tube et de la puissance de la bobine.

Le miroir métallique concave c (fig. 46) est relié au pôle négatif de la bobine : c'est la cathode. Le miroir plan incliné à 45© sur l'axe du tube, est constitué, au moins sur sa partie antérieure, par du platine (métal très peu fusible) ; il est relié au pôle positif de la bobine : c'est l'anode ou l'anticathode a.

Le courant en passant dans le tube de Grookes excite une fluorescence jaune verdàtre du tube, uniformément répartie dans le plan situé en avant de l'anticathode. Get aspect montre que le tube a été bien relié aux pôles correspondants de la bobine, car la lueur que prend le tube est bien différente si les connexions ont été inversées.

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Pendant le passage du courant, la cathode émet des rayons invisibles, dits rayons cathodiques qui viennent frapper l'anode à leur point de concentration (qui doit être très petit pour la netteté des images). C'est en ce point de Fanode, frappé par les rayons cathodiques, que se fait rémission des rayons X ou rayons de Rœntgen.

Ces radiations, invisibles pour l'œil, émanent dans tous les sens de leur foyer de production, c'est-à-dire se distribuent dans tout l'espace situé en avant du plan déterminé par l'anode. Les rayons X se propagent en ligne droite, ils ne sont ni réfléchis ni réfractés, ils excitent la fluorescence de certaines substances (tungstate de calcium, platinocyanure de baryum), et impressionnent les plaques photographiques.

L'intensité de ces radiations s'affaiblit proportionnellement au carré des distances au point d'émission, et l'absorption seule régit leur passage à travers les diverses substances.

Les métaux sont opaques à ces rayons, mais ils traversent facilement des corps opaques à la lumière ordinaire, bois, papier, carton, peau, chair, etc.

Les os se laissent beaucoup moins facilement traverser que les chairs, les poumons sont plus transparents à ces rayons que les muscles ; l'opacité des organes splanchniques varie suivant qu'ils sont plus ou moins gorgés de sang.

Il y a deux procédés d'observation aux rayons X : la radiographie et la radioscopie ou fluoroscopie, basés, le premier sur l'action des rayons sur la plaque photographique, que l'on met en évidence par le développement, le second sur l'excitation de la fluorescence d'un écran de papier recouvert de platinocyanure de baryum. Ce dernier corps transforme en radiations perceptibles à la vue les rayons invisibles qui viennent le frapper.

Les rayons X se propageant en ligne droite sans réfraction, mais subissant seulement l'absorption, un

corps qui n'est pas homogène (corps humain), placé entre le centre d'émission des rayons etrécr&n fluorescent, donne sur cet écran l'image de ses différentes parties, sous forme de silhouettes plus ou moins obscures suivant l'opacité aux rayons X des différentes régions. L'image de chaque organe est une projection

-Bobine*

Fig. 40. — Tube de Crookes.

conique ayant comme sommet le centre d'émission des rayons (anode) et comme directrice le pourtour de l'organe. Les déformations sont donc celles d'une projection conique ; l'image a un agrandissement augmentant avec la distance de l'objet à l'écran, et les déformations s'atténuent quand l'observation se pratique en plaçant l'objet contre l'écran, et en éloignant celui-ci du centre d'émission.

Pour que des parties du corps différentes et contiguës donnent des images distinctes, c'est-à-dire pour

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que leur surface de séparation apparaisse, il faut que ces parties présentent une différence d'opacité aux rfiyons tenant, soit à leur composition, soit à leur variation brusque d'épaisseur. Les images seront d'autant plus nettes que ces différences seront plus accentuées. Ainsi les os tranchent énormément sur l'opacité des chairs, de même que le cœur et l'aorte, sur l'opacité du poumon. Par contre, on délimite mal les organes situés dans la cavité abdominale, et on ne peut pas reconnaître les diverses parties de l'encéphale.

La radiographie se fait en plaçant sur le côté sensi- ])ilisé d'une plaque entourée de papier noir, la région à photographier, puis en développant le cliché après une pose suffisante.

Le tube est placé (fig. 46) dans une position que l'on «léfinit par la projection sur la plaque de son anticathode A. Il est indispensable en effet, pour bien interpréter la radiographie, de savoir de quel point de vue la photographie a été prise.

Une seule projection ne suffit pas pour déterminer les rapports des différentes parties ; il est souvent nécessaire et suffisant d'en prendre deux, sous des points de vue différents. Généralement on effectue alors, à moins d'impossibilité, deux radiographies, la plaque étant successivement placée dans deux plans perpendiculaires l'un à l'autre, c'est-à-dire une photographie antéro-postérieure et une photographie latérale.

La fluoroscopie est très utilisée pour les examens des organes en mouvement : cœur, diaphragme. On évite ainsi le bougé que ces organes donnent sur les radiogrammes. Elle permet de pratiquer l'examen sous des incidences variées. Il faut pratiquer cet examen en chambre obscure, après adaptation de l'œil à l'obscurité.

Les rayons X émis sont différents suivant le degré de vide du tube qui est dit dur lorsque, très vidé, il oppose une grande résistance au passage du courant. Il est dit mou lorsque, moins vidé, il oppose une faible ré-

sistance au passage du courant. La dureté d'un tube se mesure par la distance minimum à laquelle il faut rapprocher deux conducteurs reliés aux pôles de la bobine et terminés par des boules d'un centimètre de diamètre, pour que Tétincelle jaillisse entre ces boules et ne passe plus par le tube. Cette distance est la longueur de rétincelle équivalente à la résistance du tube.

La dureté des tubes se modifie avec leur fonctionnement; elle augmente quand les tubes vieillissent, (occlusion des gaz par les substances du tube), elle diminue quand les tubes s'échauffent, soit naturellement par suite d'un long fonctionnement, soit si artificiellement on élève leur température. On peut ramollir certains tubes, en chauffant un petit diverticulum contenant un morceau de potasse ou do charbon de bois qui laisse s'échapper des gaz dans Tintérieur du tube, ou encore en chauffant avec un brûleur Bunsen un petit cylindre creux de platine soudé au tube (osmo-régulateur) et dont la cavité communique avee celui-ci. (Le platine chauffé au rouge laisse passer de l'hydrogène existant dans la flamme).

On doit employer les tubes durs quand on désire une grande pénétration ; ces rayons traversent alors très facilement les os.

L'emploi des tubes mous se recommande quand on cherche à obtenir beaucoup de différenciation.

Il faut éviter, surtout lorsqu'on emploie des tubes durs, les lésions cutanées (épilation, dermatites) que peuvent produire les rayons X. 11 est indiqué pour cela, d'éviter les longues poses ou les poses successives trop multipliées, et de ne pas trop rapprocher le tnbe des téguments. On peut aussi interposer entre le tube et la peau du sujet, un écran formé d'une mince feuille d'aluminium reliée au sol (les rayons X traversent facilement ce métal).

Système osseux. — Nous laissons systématiquement de côté les applications de la radiographie aux affections chirurgicales.

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Les états inflammatoires d'origine rhumatismale, blennorragique, etc., indiquent une raréfaction de la substance spongieuse des os.

On peut suivre, par les rayons X, l'évolution du système osseux avec Tâge, le développement des points d'ossification, la soudure des épiphyses. On a ainsi étudié le progrès de l'ossification chez des myxœdémateux soumis au traitement thyroïdien.

Dans l'infantilisme myxœdémateux, l'ossification est retardée, tandis qu'elle est avancée dans l'infantilisme de Lorain.

Les déviations osseuses s'observent aussi facilement dans le rachitisme, de même que les modifications de structure des os. Ainsi l'éburnation fera contraste, par suite de son opacité aux rayons, avec les lésions produisant de la raréfaction du tissu osseux.

La goutte ne donne pas en général d'altérations osseuses, malgré de grandes déformations apparentes et persistantes, tandis que dans le rhumatisme chronique déformant, il survient rapidement de l'ostéite raréfiante et, en tous cas, la disparition graduelle des cartilages articulaires, le boursouflement des extrémités osseuses et leur subluxation fréquente. Lorsque les lésions goutteuses sont très anciennes, et que les accès ont été extrêmement multipliés, on observe parfois cependant des lésions osseuses allant jusqu'à la disparition à peu près complète des os, qui ne sont quelquefois plus représentés que par quelques travées (fig. 47).

La radiographie établit nettement la nature osseuse ou ostéo-fibreuse des nodosités d'Heberden.

Les arthropathies d'origine nerveuse (ataxie, syringomyélie, myélites, etc.), indiquent, suivant les lésions anatomo-pathologiques,une résorption du squelette primitif et des ossifications périarticulaires et à distance. Par exemple, chez des tabétiques, les métatarsiens semblent étirés en fuseaux tronqués, dépourvus d'extrémité articulaire, on voit disparaître la rotule et s'ossifier la capsule articulaire du genou, le tendon d'Achille, etc.

Diagnostic, 4« édit. 1 1

L'acromégalie montre un épaississement des os, leur allongement et l'aplatiasement de leurslêtesartieulairas.

Dans les doigta en baguette de tambour, on trouve dans la plupart des cas, les phalanges intactes; mais

quelquefois il n'en est pas ainsi h cause de la diversilii des lésions des osléo-arthropathias.

Système circnlatoirepériphériiiue. — Avec des tubes mous, on arrive h radiographier des artères périphériques dans l'artério-scléroso généralispe ou localisée.

Thorax. — La région médiane sombre comprend l'image du sternum, des vertèbres et celle du médiastin

où se distingue le cœur et Taorte. De chaque côté, apparaît en clair l'image des poumons, sur laquelle tranchent les ombres des arcs costaux, des omoplates et quelquefois celles des gros vaisseaux bronchiques.

En haut se voient les clavicules ; en bas, une bande sombre, mobile, le diaphragme.

On pratique généralement Texamen antérieur ou postérieur, quoique Texamen latéral ou oblique, plus délicat, ne doive pas être négligé.

Plèvre. — Les pleurésies sèches circonscrites se traduisent souvent à la fluoroscopiepar des zones sombres, limitées, dont Texamen sous incidence variée permet de déceler la situation superficielle. Rien n'est plus net que les épanchements pleuraux, qui montrent généralement une opacité uniforme, ou régulièrement plus sombre de haut en bas, repoussant de l'autre côté du thorax, où la transparence est parfaite, l'image sombre du médiastin. La zone d'obscurité coïncide avec la zone de matité.

Le malade étant examiné debout, la limite supérieure de l'épanchement est quelquefois convexe en haut (courbe de Damoiseau), mais en faisant tousser ou respirer avec force le malade, la limite devient horizontale, et c'est ainsi qu'elle se présente généralement.

La ligne sombre, limite supérieure de l'épanchement» suit les mouvements respiratoires quand le diaphragme a conservé ses contractions du côté malade (pleurésie récente), et présente môme parfois des déplacements synchrones avec les pulsations cardiaques. Elle n'oscille pas quand on secoue le malade.

Dans le décubitus dorsal ou ventral, tout le côté devient sombre et on n'observe plus de limite supérieure parce que l'épanchement se répand dans le sinus costo-diaphragmatique.

Le médiastin est repoussé en masse de côté (flg. 50), le cœur se déplaçant latéralement sans s'obliquer autour de son axe, et quand une opacité très étendue ne s'accompagne pas de déplacement du médiastin, on

malade. 11 est évidenl que l'on peut suivre lulion d'une pleurésie (ilg. 51 et S2).

Dans les cas de pneumo-thorax [hydro-pneumothorax, pyo-pneumo thorax), on voit sur l'écran une clarté tranchaDt à la partie supérieure sur l'ombre peu Intense du poumon plus ou moins rëtracti?, et înférieurement sur l'ombre très intense, à limite nettement horiiontale, de l'i^panchement accompagnant le pneumothorax. Le malade étant secoué, la ligne sombre qui indique la limite de l'épanchement liquide subit des remous (succussion hïppocratique). — Lors

[irs de ^^Ê

RADIOGRAPHIE ET RADIOSCOPIE. iÙl

la guérison, le poumon se rapproche des parois latérales du thorax et Tair se résorbe.

On conçoit Tutilité de la radioscopie pour le diagnostic, souvent difficile, de la pleurésie diaphragmatique et de la pleurésie interiobaire.

Poumons. — La transparence des poumons peut-être augmentée. Elle Test en partie par les grandes cavernes pulmonaires qui apparaissent sous forme de taches claires tranchant sur Topacité des tissus qui les entourent. Elle Test en totalité dans Temphysème. Dans ce cas, le poumon étant moins élastique qu'à rétat normal, le diaphragme est plus abaissé dans rinspiration, mais remonte moins haut dans Texpiration.

La transparence est diminuée dans les lésions qui en comblant les vésicules chassent Tair du poumon. Il en est ainsi depuis la congestion simple jusqu'à Thépatisation pneumonique, en passant par Toedème pulmonaire, la broncho-pneumonie, les pneumonies franches, les pneumonies centrales. Il n'y a pas évidemment corrélation entre les signes optiques et les signes auditifs, les uns pouvant être souvent très nettement observés en l'absence des autres. Ainsi la radioscopie peut par exemple ne rien indiquer de bien net dans les brouchopneumonies infantiles ayant des signes éclatants à l'auscultation, alors qu'elle a fait apparaître nettement des opacités de pneumonies (centrales par exemple) qui ne pouvaient être décelées par d'autres signes physiques.

Le diagnostic différentiel de la gangrène pulmonaire et de la bronchite putride sera facilité par ce fait, que dans ce dernier cas la transparence est normale, tandis que dans le second il apparaît une opacité indiquant l'induration pulmonaire.

De même, les abcès, les kystes hydatiques, les cancers du poumon, l'anthracose pulmonaire, se verront sous forme d'opacités qui n'indiqueront évidemment pas la nature des lésions.

Au début de la tuberculose pulmonaire, on observe une diminution circonscrite de la clarté pulmonaire [rendue jilus apparente en donnant au malade dû i'iodure de potassium) indiquant une condensation du parenchyme pulmonaire.

Plus tard les aspects présentent de grandes variations surlout quand l'emphysÈme, les cavernes, viennent

augmenter la transparence, alors que les lésions < régions circonvoisines donnent des opacités plua ou moins marquées, par suite de leur induration ou de leur crétiQcation (lig. 93).

L'aspect des complications pulmonaires qui surviennent au cours de la tuberculose pulmonaire a été précédemment décrit.

Côtea. — Chez les anciens tuberculeux, les plearétiques, les pentes des côtes sont plus prononcées du

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c6té malade, et leur amplitude oscillatoire diminuée, de telle sorte que le type respiratoire abdominal prédomine même chez la femme .

Diaphragme. — Il se présente normalement sous forme d'une ligne courbe formée de deux arcs latéraux à convexité supérieure, séparés par un sillon médian à direction antéro-postérieure. La voussure droite hépatique est un peu plus élevée et plus longue que la Youssure gauche gastro-splénique . Dans Tinspiration forcée, les voussures latérales s'effacent, Téchancrure médiane est moins accusée. Dans Texpiration forcée, la courbure' tend à se régulariser, Téchancrure médiane ayant une tendance à disparaître.

Eq l'absence de lésions du foie, de l'estomac, du poumon et des plèvres, on observe une diminution des mouvements du diaphragme dans les lésions du nerf phrénique, dans les amyotrophies progressives, dans l'asthme nerveux et dans les cas de tympanisme nerveux. On voit par contre l'augmentation de ses mouvements dans l'amyotrophie progressive ayant atrophié les autres muscles respiratoires, et respecté le diaphragme, qui joue alors un rôle de suppléance.

Les altérations de la séreuse pleurale paralysent plus ou moins complètement le diaphragme sous-jacent, et des adhérences peuvent alors limiter d'une façon permanente ses excursions.

En dehors de ces altérations, l'élasticité du poumon retentit sur l'amplitude de ses mouvements, qui diminue en même temps qu'elle.

Médiastin. — Ses déplacements ont été décrits. Outre l'ombre du cœur et de l'aorte, il peut présenter celles d'adénopathies (contours sinueux, festonnés), de glandes thyroïdes accessoires, d'abcès par congestion provenant de lésions tuberculeuses de la colonne vertébrale, etc.

Cœur. — Apparaît sous forme d'une zone sombre triangulaire, en partie confondue avec celle du sternum qu'elle déborde légèrement à droite, de la deuxième à

170 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.

la quatrième côte, et à gauche de plus en plus, de la deuxième à la sixième. En bas, cette ombre se fond avec celle du diaphragme (échancrure médiane) et du foie (fîg. 48 et 49.)

L'examen antérieur montre plus nettement les changements de forme et de position correspondant aux contractions rythmiques. Les mouvements de la pointe et de la cavité ..ventriculaire gauche se voient facilement, ainsi que les modiûcatîons de situation pendantles mouvements respiratoires. Sa position réelle dépend, dans des limites de un à deux centimètres, de celle du sujet.

Les résultats obtenus dans la délimitation de l'aire du cœur (il existe des procédés très exacts, dans lesquels on corrige les déformations et l'agrandissement de l'image radiographique) sont indiscutables. Aussi rien ne révélera mieux que Texamen radioscopique les hypertrophies totales ou partielles, les atrophies, les arrêts ou insuffisances de développement. Les épanchements pcricardiques indiquent la forme spéciale, dite en brioche, du sac péricardique. L*ombre de ces épanchements se distingue de celle des hypertrophies, parce que les contours en sont plus opaques que les limites des bords du cœur.

11 a déjà été question des déplacements de Torgane dans les affections thoraciques.

Aorte. — Son ombre prolonge normalement en haut celle du cœur et du sternum, et n'apparaît pas en projection normale quand le tube est placé dans le plan sagittal. Où elle apparaît le mieux, c'est quand on l'examine par des rayons traversant obliquement le thorax de gauche à droite et d'arrière en avant.

L'aorte anormalement dilatée apparaît à l'examen antérieur ou postérieur et l'ombre permet de distinguer l'allongement de la courbure totale de la crosse (athérome, ombre régulière), des anévrismes dont elle précise le siège et l'étendue (flg. 54). Dans le premier cas, l'ombre plus grande est régulière,

RADIOGRAPHIE ET HADIOSCOPIE.

tandis que dans le second elle présente des poches i pulsatiles, sur l'étendue, la posilîon, l'estensibilitô 3

desquelles on se renseiguo par faite meut, et dom on pourra également suivre l'évolution sous l'influence d'un traitement.

Œsophage. — L'œsophage n'apparaît point à l'examen (luoroscopique et c'est en s'aidant de sondes métalliques, d'olives, de sondes remplies de mercure ou de grenaille de plomb, etc., que l'on pourra s'assurer du siège des lésions de cet organe (néoplasmes, nStrécissemeats). Ces manceuvres permettront aussi de constater les rapports existant entre les tumeurs du médiastin et cette portion du tube digestif.

Abdomen. — L'examen des divers organes abdominaux est plus difficile que celui des organes tboraciques, d'une part, à cause de l'épaisseur de l'abdomen et de rapacité de la ceinture pelvieime, d'autre part,

itre part, a. j

172 PROCÉDÉS d'investigation ET D'EXPLORATION.

cause du peu de différenciation qui existe entre les divers tissus qui les composent.

Ce n'est qu'à Taide d'artifices divers que l'on peut voir se dessiner sur l'écran fluoroscopique l'image de l'estomac. Il est possible, au moyen de l'insufflation, ou par l'ingestion d'eau de seltz, de faire apparaître en clair l'image de l'estomac sur l'écran.

Par un procédé inverse, on a cherché à rendre cet organe imperméable aux rayons Rœntgen en faisant absorber au patient des poudres inertes, opaques aux rayons, par exemple, du sous-nitrate de bismuth. Des sondes métalliques, introduites dans l'estomac^ permettent également de préoiser ses limites.

La présence de corps étrangers dans le tube digestif (corps introduits accidentellement dans les voies dîgestives, ou néoplasmes) peut être décelée au moyen de la radiographie.

La limite supérieure du foie, confondue avec le diaphragme est très visible. Il n'en est pas de même de son bord inférieur qui se différencie plus difficilement de la masse intestinale. Cependant chez certains sujets, notamment chez les enfants, on observe nettement ce bord inférieur.

Les calculs biliaires peuvent être décelés par l'examen radiographique. Ce sont surtout les calculs pigmentaires qui sont visibles, car les calculs de cholestérine se laissent plus facilement traverser par les rayons X.

On peut également déceler la présence des calculs rénaux et vésicaux au moyen de la radiographie. M&is la perméabilité de ces calculs aux rayons X étant très variable, un examen radiographique négatif ne permet pas de conclure à l'absence de ces calculs. En effet, les calculs composés exclusivement d'acide urique sont très transparents aux rayons Rœntgen, et ne se différencient pas des tissus voisins, tandis que ceux qui renferment de l'oxalate de chaux ou des phosphates, sont plus opaques.