CHAPITRÉ II
EXAMEN DES MALADES PRÉSENTANT LES SYM- PTOMES DE MALADIES INFECTIEUSES AIQUE8 - SIGNES DISTINCTIFS DES MALADIES INFEC- TIEUSES
La maladie a-t-elle débuté brusquement avec des symptômes fébriles, après une période prodromale de
courte durée ; a-t-elle une marche aiguë et l'organisme semble-t-il atteint tout entier? Dans ce cas, le médecin, jugeant qu'il a affaire à une maladie infectieuse aiguë, dirige son examen clinique et son interrogatoire comme nous allons indiquer.
§ I. — Examen des malades présentant des signes
DE maladies générales INFECTIEUSES AIGUËS.
Anamnestiques. — Les antécédents héi*éditaires n'ont que peu d'importance.
Antécédents personnels, — Quel était Tétat de santé habituel du malade? Quelles sont les maladies aiguës qu'il a faites : a-t-il déjà été atteint d'une maladie sem- Mable à celle dont il souffre actuellement?
Conditions dans lesquelles a débuté la maladie, — Où habitait-il quand la maladie s'est développée? A la ville, à la campagne ? Dans quel quartier de la ville ? Depuis quand habite-t-il la ville, le quartier ? Comment est situé et aménagé son logement? Est-il petit, humide, soumis à des émanations quelconques (fièvre typhoïde), placé contre une rivière, un égout, un marais [paludisme], un fumier ?
Où le malade puisait-il l'eau nécessaire à la boisson et à l'alimentation ? à une source, à un puits ? les puits recevaient-ils des infiltrations quelconques (fièvre typhoïde, dysenterie) ?
Par suite des conditions de l'existence, ou de sa profession, le malade a-t-il été, avant sa maladie, en rapport avec des personnes atteintes de la même maladie que lui : cette maladie règne-t-elle en ce moment, ou d'habitude, dans son quartier, dans sa maison ?
Au moment où la maladie s'est déclarée, les conditions d'existence du malade étaient-elles modifiées, était-il surmené, affecté par des soucis, soumis à des privations ou fatigué par des excès?
Début de la maladie. — Quels ont été les premiers
symptômes de la maladie : sont-ils survenus subitement ^ 3 en même temps qu'un frisson , ou bien se sont-ils développés graduellement ; leur apparition a-t-elle été précédée d'une période de malaise, de troubles généraux plus ou moins définis ?
Marche de la maladie. - Quels sont les symptôm^^^ qu'à présentés la maladie depuis le début jusqu'a^^^ moment présent?
Étude de l'état actuel. — État de la température. Constitution du malade.
Aspect général, — État de rintelligence : délire, toi peur, adynamie, agitation, etc.
Aspect de la face : face pâle, cyanosée, rouge, in — ' ^. jectée, œil vitreux, éteint, lèvres fuligineuses, batte- — ' ^ ment des ailes du nez. Position du malade dans son lit. ^ ^
État de la peau examinée sur toute la surface du -^I^ corps : existe-t-il une éruption, où siège-t-elle, quelle ^"^ est sa morphologie? La peau est-elle sèche, brûlante, '^* moite, baignée de sueurs? Escarres. ^
État de la nutrition, amaigrissement, état des forces.
État des différents appareils, — Fréquence et état du pouls ; est-il rapide, ample, dépressible, petit, dicrote, etc. ?
Auscultation du cœur : comment sont les bruits normaux du cœur; sont-ils sourds, éloignés (coUapsus) ? Y a-t-il des bruits anormaux, des souffles?
Les extrémités sont-elles froides, pâles, cyanosées (coUapsus, forme cardiaque des pyrexies) ?
Y a-t-il de la dyspnée?
Quel est le caractère de l'expectoration?
Fréquence des respirations.
Percussion et auscultation du thorax (bronchite, broncho-pneumonie, pneumonie infectieuse).
Tube digestif et abdomen : état de la langue ; est-elle humide, sèche, chargée, fendillée, fuligineuse, couverte d'un enduit quelconque? État des gencives et du pharynx. L'haleine a-t-elle une odeur spéciale?
Le malade a-t-il de rinappétence, une soif vive, des nausées, des vomissements ? Tabdomen est-il météorisé, rétracté, douloureux? y a-t-il du gargouillement clans la fosse iliaque? fréquence des selles; examen des selles.
Comment se fait la miction? Percussion de la vessie. Quelle est la quantité des urines des vingt-quatre heures, quelle est leur couleur, la nature de leur dépôt? cont-iennent-elles de Valbumine (albuminurie fébrile ou néphrite infectieuse secondaire)? Dans les maladies aiguës, Texamen des urines devrait être pratiqué tous les jours aux différents points de \ue que nous venons d'indiquer.
L'exploration du système nerveux dans les maladies infectieuses ne porte que sur certains points : le malade délire-t-il, est-il agité ou proslré ; présente-t-il des mouvements ataxiques, des soubresauts de tendon, de la raideur dans les muscles, des tremblements fibrillaires des muscles de la langue, de la paralysie de la vessie ou du rectum? a-t-il de la céphalalgie, de la photophob»*), des bourdonnements d'oreille, de la surdité, de la céphalalgie, des vertiges?
§ II. — Symptômes caractéristiques des maladies
Pour poser le diagnostic précis d'une maladie générale infectieuse, il faut tenir compte et des anamnesliques et des symptômes : souvent, en effet, lorsque le médecin se trouve on présence d'une maladie générale aiguë, les symptômes pathognomoniques de l'affection ont disparu, et il ne lui reste plus, pour asseoir le diagnostic, que les renseignements sur les symptômes antérieurs ou bien l'observation attentive de l'évolution de la maladie.
Au milieu des manifestations communes à tout état infectieux (fièvre, anorexie, délire, abolition des forces,
bronchite, broncho-pnoumonie, néphrite, endocardite, etc., etc.) parfois se montrent dans le cours de ehacane des maladies infectieuses, des symptômes caractéri^ tiques : en groupant ces signes distintifs, nous Toalom donner à Tétudiant un fil conducteur qui l'aidera à les rechercher.
Maladies infectieuses à exanthèmes.
Variole. — Incubation : six à quinze jours.
Après trois à cinq jours de prodromes (malaise, frissons, fièvre, vomissements f douleurs lombaires, raddainv, céphalée), survient Téruption caractéristique, précédée quelquefois pendant six à vingt- quatre heures d'an rash scarlatiniforme ou rubéolique.
Éruption : macules rouges, qui se transforment en papules, sur lesquelles s'élèvent au bout de vingt-quatre heures des vésicules, qui deviennent pustuleuses tu s'ombiliquant ; au moment de l'éruption, la température tombe, pour remonter environ vers le neuvième jour de l'éruption, au moment de la pustulation ; vers le douzième jour, début de dessiccation des pustules, formation des croûtes, et chute de la température.
La variole est discrète lorsque les papulo-pustules sont disséminées, confiuente lorsqu'elles se confondent par places; dans la vano/oï(ie, les papules n'arrivent pas à suppuration.
Pas de récidive.
Varicelle. — Incubation : treize à dix-sept jours.
Prodromes : ordinairement nuls ou insignifiants.
Éruption : poussée de vésicules lenticulaires, entourées d'une auréole rouge, avec léger mouvement fébrile; l'éruption dure deux à trois jours, puis commence la dessiccation sans stade de pustulation. La durée totale de la maladie est d'environ une semaine.
Pas de récidive.
Scarlatine. — Incubation : quatre à huit jours.
Prodromes de un à deux jours: frissons, fièvre, nausées, céphalée. Angine^ douleur à la déglutition.
Éruption débutant au cou, à la poitrine : petits pointillés rouges vineux, très rapprochés, qui finissent par se confondre en larges taches couleur framboise, ou par envahir toute la surface du corps ; quelquefois petites vésicules, ou petites pétéchies réunies ou disséminées ; Texanthème dure en moyenne trois à quatre jours ; la défervescence se fait du cinquième au septième jour au moment où Texanthème pâlit; à ce moment commence la desquamation, par larges lambeaux épidermiques ; langue rouge, dépapillée.
Pas de récidive.
Rongeole. — Incubation : sept à quinze jours.
Prodromes : un à trois jours ; symptômes fébriles peu intenses, catarrhe conjonctival, nasal, trachéal, bronchique.
Éruption : apparition, d'abord à la face, puis, au bout de quarante-huit heures, sur le reste du corps, de macules rouges, delà dimension d'une lentille, un peu surélevées, et qui, par leur agglomération ou leur confluence, forment des dessins irréguliers; persistance du catarrhe des muqueuses ; l'éruption dure un à trois jours ; la fièvre tombe vers le six à huitième jour de la maladie ; desquamation furfuracée.
Pas de récidive.
Roséole. — Incubation : quinze à vingt jours.
Prodromes : nuls ou insignifiants.
Éruption : poussée rapide d'un exanthème analogue à celui de la rougeole ; durée de l'éruption, un à deux jours; pas de catarrhe des muqueuses, peu de fièvre. Desquamation à peine appréciable.
On doit distinguer avec soin la roséole primitive des roséoles qui se montrent quelquefois dans le cours d'états infectieux (syphilis, rhumatisme articulaire, sepcémies), ou après l'administration de certains médicaments (copahu, cubèbe, antipyrine, iode, brome, arsenic, mercure).
Érysipéle. — Incubation : un à huit jours.
Prodromes : un à deux jours; début par frisson et température élevée, et symptômes fébriles.
Exanthème : localisé en une plaque rouge, tendue, luisante, œdémateuse, saillante, circonscrite par un bourrelet dur qui limite la peau saine ; durée de Texanthème : un à quinze jours ; élévation de la température pendant la durée de Texan thème, défervescence critique ou en lysis.
Récidive fréquente.
Morve aiguë. — Début par phénomènes généraux (frissons, céphalée, etc., etc.), art/ira/gries, myodynies.
Éruption : rougeur érysipélateuse à la face, avec phlyctènes noirâtres; apparition sur la face ou le corps de pustules pemphigoïdes, irrégulièrement distribuées ; formation de croûtes ; j étage ichoreux par les narines ; ulcération du pharynx, des amygdales : symptômes typhoïdes. Durée très variable.
Le diagnostic repose surtout sur la connaissance de Vétiologie (contagion par cheval morveux), puis sur la forme huileuse des pustules et sur la marche de Taffection.
Suette miliaire. — Début parmalaise, céphalée, frissons, dyspnée, palpitations, constriction épigastrique, sueurs ; du troisième au quatrième jour, éruption.
Éruption : vésicules miliaires, quelquefois entourées d'une auréole rouge (miliaire rouge), plus ou moins confluentes; diminution de la fièvre, vers le troisième jour de Téruption, opaciûcation des vésicules, puis desquamation furfuracée.
Diagnostic fondé sur Tépidémicité,les sueurs, Téruption.
Typhus ezanthématique. — Incubation : trois à dix jours. Prodromes analogues à ceux de toute maladie infectieuse.
Symptômes caractéristiques : élévation rapide de la température avec frissons ; état stationnaire de la température (40° 4 41**) jusqu'à la fin du premier septénaire, où apparaît une rémission, à laquelle succède un nou-
veau stade fébrile d'un septénaire : dans les cas graves, la première rémission manque et la défervescence n'a lieu qu'au troisième septénaire ; symptômes nerveux ; catarrhe bronchique et conjonctival, tuméfaction de la rate ; éruption au milieu du premier septénaire d'un exanthème semblable à celui de la rougeole, qui persiste durant toute la maladie ; dans le second septénaire, éruption de pétéchies.
Le diagnostic se fonde sur la marche de la température, l'éruption, et le caractère épidémique de la maladie.
Maladies infectieuses pouvant présenter un type périodique.
Fièvre intermittente. — Incubation, sept à vingt et "un jours.
Prodromes inappréciables.
La maladie est caractérisée par des accès fébriles re- Tenant plus ou moins périodiquement (fièvre quotidienne, fièvre tierce, quarte) ; chaque accès est marqué: 1° par un stade de frisson avec sensation de froid et élévation de la température centrale, de trois heures de durée environ ; 2° par un stade de chaleur, de deux à huit heures de durée ; 3° puis par un stade de sueur de trois à cinq heures de durée; la durée totale de l'accès est de huit à seize heures ; quelquefois cependant la fièvre prend une forme rémittente ou continue ; pendant Taccès, la rate est augmentée de volume.
La diagnostic est fondé sur les caractères de l'accès et sur les conditions étiologiques de la maladie (Marais).
Typhus récurrent. — Il est caractérisé par une marche spéciale dans la succession des symptômes : 1*» état général grave, avec température montant rapidement à 40-41°, où elle se maintient avec de légères rémissions pendant environ sept jours, époque à laquelle la défrevescence se fait jusqu'au-dessous de la normale an milieu de symptômes critiques ; 2^ stade
apyrétique de quatre à dix jours, bien-être relatif, rate ^ ^ volumineuse ; 3** nouvelle période pyrétique de trois aquatre jours de durée.
Cette succession de stades pyrétiques et apyrétique^ peut se produire trois fois de suite.
Le diagnostic, difficile au début, se fonde sur 1 marche de Taffection, sur son caractère épidémique e sur la présence de spirilles spéciaux dans le sang.
Maladies infectieuses présentant ordinairement un
type continu.
Fièvre typhoïde. — Incubation de deux à troi semaines en moyenne.
Prodromes: fatigue, courbature, inappétence, céphalée.
Symptômes principaux : fièvre continue ou faiblement rémittente, pouls dicrote. Céphalée, vertiges, insomnie, délire. Gargouillement et douleur dans la fosse iliaque, diarrhée habituelle (couleur purée de pois) ; langue chargée, souvent fuligineuse. Catarrhe laryngotrachéo -bronchique. Apparition, dans la deuxième ou la troisième semaine, de tache rosées lenticulaires, surtout sur l'abdomen. Tuméfaction de la rate. La durée de la maladie varie de dix jours à plusieurs semaines.
Le diagnostic, souvent incertain au début, est fondé sur la forme de la courbe de température, les symptômes intestinaux, l'apparition des taches rosées et les phénomènes nerveux, sur l'état épidémique ou endémique de la maladie. Dans les cas douteux, le séro-diagnostic est d'une précieuse ressource.
Fièvre gastriqae,embarras gastrique fébrile, «ynoqae. — Maladie générale, fébrile, quelquefois épidémique et saisonnière, présentant comme symptômes: lassitude générale, céphalée, fièvre subcontinue ou rémitente, langue saburrale, catarrhe gastrique, constipation ou
is
diarrhée, quelquefois légère teinte subictéri que. Durée: trois à dix jours.
La fièvre gastrique semble, dans certains cas, pouvoir être distinguée de la lièvre typhoïde abortive, ou de la forme la plus bénigne de la fièvre typhoïde {typhus levissimus) avec laquelle elle est ordinairement confondue.
Elle doit être distinguée, en tout cas, des états gastriques fébriles passagers, succédant ordinairement à des excès de régime.
La fièvre gastrique s'accompagne quelquefois d*un ictère plus ou moins accentué (fièvre gastrique bilieuse).
Grippe. — Symptômes généraux très accentués, céphalée, abattement, lassitude, dépression du système nçrveux ; combinaison de catarrhe nasal, laryngé, bronchique, stomacal et intestinal 'yTiëwre rémittente à grandes oscillations ; durée de une à trois semaines.
La grippe, difficile quelquefois à distinguer des maladies éruptives au début, de la granvilie aiguë, des septicémies, est éminemment épidémique ; ce caractère est d'une grande utilité pour le diagnostic.
Tuberculose miliaire aiguë et tuberculose aiguë localisée à symptômes typhoïdes {Typho-bacillose), — Symptômes généraux graduellement envahissants, prostration, céphalée, fièvre élevée, continue ou irrégulièrement rémittente, pouls rapide, pâleur et cyanose de la peau ; respiration lapide, dyspnéique, pas de symptômes stéthoscopiques nets, toux non constante ; quelquefois production de symptômes cérébraux dominant la scène (Voy. Méningite tuberculeuse) : le diagnostic avec la fièvre typhoïde, la grippe, est souvent difficile ; les antécédents du malade, révolution de la maladie, la découverte de tubercules sur la rétine, permettent quelquefois de résoudre le problème.
Diphtérie infectante. — Début par affection locale du pharynx passant quelquefois inaperçue, et accompagnée de symptômes généraux très marqués et de fièvre ; tuméfaction et rougeur des amygdales, du voile du palais, de la muqueuse pharyngée, avec fausses mem-
'ié- ^
branes, plus ou moins étendues, d'un gris sale, adhé- 1 "^^^ ] rentes à la muqueuse sous-jacente ; difficulté de déglu- 1 .^^c tition ; tuméfaction des ganglions sous-maxillaires ; propa- % v€ galion fréquente au larynx, à la trachée, aux bronches '•• \ $^ symptômes d'infection générale de l'organisme^ (diarrhée, albuminurie, adynamie, coUapsus, etc.- ^ Durée variable (un jour à plusieurs semaines), cor^^' valescence longue, souvent accidentée de paralysie ^^ musculaires.
Septico-py Demies médicales ou chirurgicales. Fièvre élevée à poussées irrégulières et à grandes rémi sions; frissons ; état général déprimé, dénutritio: rapide, peau terreuse, diarrhée, tuméfaction de la rat et du foie, albuminurie ; quelquefois apparition d» foyers de suppuration à la peau, dans les articulation les viscères; éry thèmes divers, purpura, etc.
L'existence de ces symptômes doit éveiller toujourschez le médecin, l'idée de la possibilité de foyers puni^ lents ou septiques latents (abcès profonds, endocar — dites, etc.', qu'il doit, par une recherche minutieuses^ de tous les organes, s'efforcer de découvrir.
Charbon bactérien. — Il présente deux formes : o bien il débute par une lésion locale (pustule maligne)C^ au point où s'est fait l'inoculation : infection conséca — tive de l'organisme, frissons, fièvre élevée, délire, coma, état asphyxique, collapsus ; durée quatre à dix jours ^mort habituelle ; ou bien, plus rarement, l'infection se fait par le tube digestif, avec symptômes nerrenx et gastro-intestinaux, collapsus et mort rapide.
Le diagnostic repose sur la constatation de la pustule maligne, la recherche du bacille du charbon dans le sang, et la connaissance des conditions où s'est développée la maladie infection par bétes charbonneuses, travail dans les tanneries, corroieries, dans les ateliers de triages de laine, etc. .
Trichinose. — Début par vomissements et diarrhée ; fièvre irrégulièrement rémittente 40-41* *, dyspnée, pneumonie hypostatique, sueurs profuses, dotdewrs mus-
!:ulaires intenses à la pression ou pendant le mouvement ; tuméfaction de quelques muscles avec œdème de la peau circonvoisine.
Le diagnostic repose sur la constatation des symptômes musculaires et sur la recherche, dans les selles, die trichines et d'œufs de trichine.
