DIAGNOSTIC DES MALADIES D(J SYSTÈME NERVKOX

A. — Affections nerveuses se manifestant par un symptôme local unique.

Certains symptômes nerveux isolés sont facilement constatés par le médecin, soit qu'il les observe immédiatement de visuy soit que le malade attire sur elles l'attention ; tels sont :

i^ Les névralgies, les névrites localisées, les anesthésies, les hyperesthésies limitées au domaine d'un nerf;

2^^ Les paralysies ou atrophies d'un groupe de muscles ;

3° Les spasmes, contractures (crampe des écrivains, torticolis, etc.), les tics;

4<» Des troubles trophiques ou vaso-moteurs localisés, tels que la sclérodermie, Thémiatrophie faciale, rasphyxie locale des extrémités, le mal plantaire perforant, etc.

Ces symptômes isolés ne constituent pas une maladie : ils sont ordinairement la résultante d'états morbides variables ; aussi, dans le but d'assurer un diagnostic, le médecin doit-il s'attacher à deux points :

1° A bien observer le symptôme, — S'agit-il, par exemple, d'une névralgie, il détermine exactement quel est le nerf ou la branche nerveuse douloureuse, en recherchant tous les caractères de la névralgie enseignés par la pathologie interne ; il note si cette affection douloureuse du nerf s'accompagne de lésions trophiques de la peau ou des muscles, de parésie, ou de contracture musculaire, de frémissements musculaires, tous signes qui doivent éveiller l'idée d'une névrite. S'agit-il d'une paralysie ou de l'atrophie d'un groupe musculaire, on recherche quel est le mode de distribution de la paralysie : correspond-elle au domaine d'un nerf donné (paralysie périphérique), ou le groupe des muscles paralysés ou atrophiés ne reçoit-il pas une innervation déterminée (paralysie d'origine spinale ou corticale) . La même question se pose pour les contractures localisées, les trophonévroses ou les troubles vaso-moteurs cutanés.

2o A rattacher le symptôme local à Vétat morbide dont il est la manifestation ou au facteur étiologique dont il est Veffet, — Par exemple, s'agit-il d'une névralgie, d'une névrite, le médecin recherche si elle est le résultat d'un trouble local (compression) ou d'un état général (diabète, etc.J ; s'agit-il de l'atrophie d'un groupe de muscles, il recherche si elle résulte d'une névrite (réaction de dégénérescence) et il étudie les causes de cette névrite, ou bien si elle provient d'une affection spinale localisée à un point limité des cornes anté-

rieures (paralysie infantile par exemple). S'agit-il d*une paralysie faciale complète unilatérale, il recherche si elle est le résultat d*une affection locale du rocher ou la manifestation d'un état spécial du système nerveux (hystérie) ; s'agit-il de crampes de la main survenant au moment de l'action d'écrire, par exemple, il recherche si le malade est un nerveux, et si cette crampe survient dans certaines conditions déterminées (fatigue, émotion, etc.).

Multiplier ces exemples serait sortir du cadre de cet ouvrage, qui doit avant tout servir de guide. En tout cas, Vexamen complet du malade, au point de vue général et au point de vue du système nerveux, permettra seul au médecin de rattacher à sa cause vraie le symptôme nerveux local constaté.

La connaissance complète de l'innervation périphé^ rique est nécessaire pour résoudre toutes les questions qui se posent relativement aux troubles nerveux locaux. Nous croyons utile de rappeler, à ce sujet, les notion» d'anatomie les plus importantes au point de vue clinique.

Nerf oculo-moteur commun, — Il innerve l'élévateur de la paupière supérieure, le droit supérieur, le droit interne et le droit inférieur de l'œil, ainsi que le sphincter pupillaire ; sa paralysie amène le ptosis de la paupière supérieure, de la diplopie, la dilatation de la pupille (mydriase) ; chacun de ces symptômes peut exister seul, ou être prédominant.

Nerf pathétique. — Il innerve le muscle grand oblique : dans sa paralysie, qui est difficile à reconnaître, l'œil se porte difficilement en bas et en dedans ; l'image ne se forme que dans la moitié inférieure du champ visuel, surtout quand le regard est dirigé en bas.

Nerf oculo-moteur externe, — Il innerve le muscle droit externe : dans sa paralysie, l'œil ne peut qu'imparfaitement se tourner au dehors, au delà de la ligne médiane; strabisme interne.

Nerf facial. — Il innerve tous les muscles qui pré-

sident à la mimique de la face ; dans la paralysie faciale d'origine périphérique, tout le nerf facial est intéressé ; dans la paralysie faciale d'origine corticale, la moitié inférieure de la face seulement est intéressée; de plus, le nerf facial est-il lésé en avant du ganglion géniculé, la moitié du voile du palais (grand nerf pétreux superficiel) du même côté est paralysée ; est-il lésé entre le ganglion géniculé et le point d'émergence de la corde du tympan, il se produit des altérations du goût dans les deux tiers antérieurs de la langue du même côté, et une diminution de la sécrétion salivaire .

iVerf hypoglosse, — Nerf moteur de la langue : dans sa paralysie, la langue est déviée du côté paralysé.

Nerf spinal, — Il innerve le muscle sterno-cléidomastoïdien et le trapèze.

Trijumeau, — La portion motrice du trijumeau innerve les muscles masticateurs; la partie sensible innerve la peau de la face et du crâne jusqu'aux oreilles : la première^branche donne la sensibilité au front, à la région pariétale, à la paupière supérieure, au dos du nez; la seconde branche à la moitié supérieure de la joue et à la lèvre supérieure; la troisième branche à la moitié inférieure de la joue, à la tempe, au menton; enfin le trijumeau donne des filets sensitifs àla cornée, à la muqueuse buccale et nasale, à la dure-mère; le nerf lingual, issu du trijumeau, donne le goût aux deux tiers antérieurs de la langue.

GlossO'pharyngien. — Il donne des faisceaux sensitifs au pharynx, et la sensibilité gustative au tiers postérieur de la langue.

Plexus cervical (i4 nerfs cervicaux). — Il reçoit les filets sensitifs de la moitié postérieure de la tête, ceux du cou et des épaules; il envoie des filets moteurs aux muscles profonds du cou et aux scalènes ; du quatrième nerf cervical part le phrénique, nerf moteur du diaphragme.

Plexus brachial (b à 8 nerfs cervicaux, 1 à 2 nerfs dorsaux), — Les nerfs thoraciques donnent la motilité aux

muscles grand et petit pectoral, et au grand dentelé ; les nerfs dorsaux scapulaires inneryent les muscles rhomboïde et élévateur de Fomoplate ; les nerfs scapulaires innervent les muscles sus et sous-épineux, sousscapulaire, grand rond, grand dorsal; le nerf axillaire innerve le muscle deltoïde, le petit rond et reçoit les filets sensitifs de la partie externe du bras; le nerf brachial cutané interne reçoit les Hlets sensitifs de la face interne du bras et de la face antérieure de l'avantbras ; le nerf musculo-cutané innerve le biceps ; le coraco-brachial antérieur reçoit les filets sensitifs de la partie externe de Tavant-bi-as.

Le nerf médian innerve les muscles fléchisseurs radiaux du poignet sur Tavant-bras et le fléchisseur superficiel des doigts, tous les muscles thénars saut Tabducteur du pouce, et les deux premiers lombricaux ; il donne la sensibilité à la paume de la main et à la face antérieure des doigts, depuis le pouce jusqu'à la moitié du quatrième doigt, à la face postérieure du deuxième et du troisième doigt.

Dans les paralysies dues à un trouble d'innervation du nerf médian, la pronation de Tavant-bras est supprimée : la main ne peut plus être fléchie que par le fléchisseur cubital ; la flexion des deux dernières phalanges est impossible ; mais la flexion de la première phalange se fait encore par les muscles interosseux; les malades peuvent encore saisir les objets à l'aide des trois derniers doigts, dont la flexion est présidée par le nerf cubital (fléchisseur profond des doigts; le pouce ne peut ni se fléchir, ni se placer en opposition).

Le nerf cubital innerve les fléchisseurs cubitaux du poignet sur Tavant-bras, le fléchisseur profond des doigts pour les trois derniers doigts, les muscles hypothénar, les interosseux, les lombricaux, Tadducteur du pouce ; il reçoit les fllets sensitifs du bord cubital de la main, de la face antérieure des doigts depuis le petit doigt jusqu'au milieu de l'annulaire, et de la face

dorsale des doigts depuis le petit doigt jusqu'au milieu du troisième.

Dans la paralysie due au trouble d'innervation du cubital, il y a difficulté dans la flexion de la main sur le bord cubital et dans la flexion des trois derniers doigts; par suite de la paralysie des interosseux, la flexion des premières phalanges et l'extension des phalanges terminales des quatre derniers doigts est devenue impossible ; les mouvements d'écartement et de rapprochement des doigts est très difficile, le pouce est en abduction ; la main, surtout si les muscles antagonistes se contracturent, prend une forme de griffe.

Nerf radial. — 11 innerve le muscle triceps, le long et le court supinateur, le groupe externe et le groupe interne des muscles extenseurs du poignet, Textenseur commun des doigts, Textenseur du pouce et Tabducteur du pouce : il donne la sensibilité à la face postérieure de Tavant-bras, à la face dorsale des doigts depuis le pouce jusqu'à la moitié du troisième doigt.

Dans la paralysie résultant d'un trouble d'innervation du nerf radial, il y a impossibilité d'étendre la main, qui tombe vers la face dorsale de i'avant-bras, d'étendre les doigts ainsi que le pouce, et de le porter en abduction : lorsque le bras est en extension, la main ne peut être portée en supination; lorsqu'il est fléchi, la main peut être portée en supination par le biceps ; dans la paralysie radiale d'origine saturnine, le supinateur est , ordinairement intact.

Nerfs dorsaux, — Ils reçoivent les filets sensitifs de la peau du tronc, et innervent les muscles thoraciques et abdominaux.

Plexus lombaire (12e nerf dorsal, i à 4 nerfs lombaires). — Il envoie des filets moteurs aux muscles internes du bassin: au carré crural, au pectine (nerf crural), aux adducteurs; il donne la sensibilité à la peau de la région inférieure de l'hypogastre, à la face antérieure de la cuisse et à la face interne de la jambe.

Plexus sacré (5* nerf lombaire, 1 à 5 nerfs sacrés). —

Diagnostic, 4» édit ^^

Il préside aux fonctions de la vessie, du rectum, des organes génitaux , et leur envoie des filets sensitifs et moteurs.

Par le nerf sciatique, il donne la sensibilité à la face postérieure de la cuisse, à la partie externe de la jambe et au pied ; il innerve les muscles postérieurs de la cuisse; à la jambe, une de ses divisions, le tibial, innerve les muscles du mollet ; Tautre division inneire les muscles de la région antérieure. La paralysie des péroniers et des extenseurs du pied, qui s'observe dans certaines intoxications, surtout dans ralCoolisme, amène au repos l'attitude du pied bot paralytique, et produit une démarche spéciale (steppage).

B. — Maladies caractérisées surtout par des atropliies musculaires plus ou moins disséminées.

Certaines maladies se caractérisent principalement par des atrophies musculaires, se reproduisant suivant certains types donnés, et procédant d'une façon progressive.

Atrophie musculaire progressive, t3rpe Aran- Duchenne (atrophie myélopathique, myélite systématisée des cornes antérieures). — Début de Tatrophie dans l'âge adulte par les muscles thénars, plus rarement par les muscles du tronc ; envahissement diffus, sans ordre réglé, de l'atrophie; les muscles similaires des deux côtés sont pris en général simultanément; parésie relative dans les muscles atrophiés; tremblements fibrillaires dans les muscles en voie d'atrophie; diminution et abolition des réflexes tendineux; réaction de dégénérescence : durée essentiellement chronique ; terminaison fréquente par paralysie bulbaire progressive.

Amyotrophies progressives d*origine myopatique.

a. Paralysie psendo-hypertrophique. — Début dans l'enfance : parésie des membres inférieurs qui prennent un relief énorme ; la maladie peut aboutir à l'atrophie ; elle présente toutes les transitions avec la :

b. Forme juvénile de l'atrophie musculaire de Erb. — Début dans l'adolescence, par les muscles de la ceinture scapulaire; marche de l'atrophie de la racine du membre à la périphérie, quelquefois hypertrophie de certains muscles (deltoïde, mollet). Absence de secousses fibrillaires, et de réaction de dégénérescence : durée très longue.

c. Forme héréditaire de Tatrophie musculaire de Leyden-Hœbius. — Début par les membres inférieurs ; absence de réaction de dégénérescence, pas de secousses fibrillaires.

d. Forme héréditaire de l'atrophie musculaire progressive, myopathie progressive à type Landouzy- Déjeriue. — Début par la face et surtout l'orbiculaire des lèvres; puis atrophie des bras et des membres inférieurs, avec conservation relative des muscles radiaux et des mollets ; absence de frémissements musculaires et de réaction de dégénérescence, conservation partielle des réflexes tendineux.

Il existe d'autres types de transition dans les formes myopathiques.

Ces formes d'atrophie musculaire sont ordinairement héréditaires et familiales, débutent dans le jeune âge, ont une marche très lente; les muscles atteints ne présentent pas de contractions fibrillaires ni de réaction de dégénérescence; les réflexes sont conservés, '

Dans les rhumatismes polyarticulaires chroniques, il existe des atrophies musculaires plus ou moins gé- m néralisées, de même que dans certaines affections ' médullaires ou névritiques à symptômes multiples ou dans certaines intoxications (type antibrac^^^i ♦voe

scapulo-îiuméral, et type Aran-Duchenne de Tatrophie saturnine); ces atrophies musculaires seront distinguées facilement du gfoupe des amyotrophies progressives dont nous venons d'énoncer les symptômes pathognomoniques en raison des symptômes concomitants ou de rétiologie.

C. — Maladies dont les manifestations dom^' nantes sont constituées par des états cfP^' vulsifs.

Épilepsie vraie (maladie sans fondement an^^^' mique connu). — Début de la maladie avant ire^^ ans. Répétition plus ou moins fréquente d*ac^ convulsifs caractérisés de la façon suivante : 1» at^^, prémonitoire à formes variables ; 2° stade convuhi^ ' début brusque, perte de connaissance complèi^^! pâleur de la face ; spasme musculaire tonique général^'^ avec cyanose, arrêt de la respiration (demi-minute), pi^^^ convulsions cloniques généralisées, dilatation pupillair^'' morsure de la langue (plusieurs minutes) ; 3° coma pos^^ épileptique (plusieurs heures).

Outre cette attaque convulsive, ou la remplaçaa^ quelquefois, on note, chez les épileptiques, des trouble^ variés, équivalents cliniques des accès épileptique^ complets, tels que vertiges, évanouissement, absences^ automatisme, exaltation, délire.

Épilepsie symptomatique. — Des accès épileptiques complets, ou bien monoplégiques ou hémiplégiques, avec équivalents cliniques passagers tels que phénomènes sensitifs (engourdissements, éblouissements), phénomènes sensoriels (hallucinations), phénomènes psychiques (manie, impulsions), phénomènes paralytiques, peuvent se présenter comme symptômes d'affections organiques cérébrales (tumeurs, abcès, lésions corticales, syphilis cérébrale).

Le diagnostic différentiel de Tépilepsie essentielle et

de Tépilepsie sjmptomatique est quelquefois difficile : répilepsie symptomatique est plus souvent monoplégique ou hémiplégique; dans Tintervalle des accès persistent souvent des troubles moteurs ou psychiques dépendant de la lésion; des symptômes nouveaux apparaissent pendant révolution de la maladie ; enfin répilepsie idiopathique n'apparaît presque jamais après trente ans.

Hystérie conTulsive. — Certaines formes d*hystérie sont surtout caractérisées par des accès convulsifs quelquefois précédés d'aura, non toujours accompagnées de perte de connaissance complète ; spasmes laryngés, suffocation, mouvements convulsifs à grande amplitude, désordonnés, se succédant d'une façon irrégulière, plus gesticulatoires que dans répilepsie; face exprimant souvent un sentiment passionnel quelconque (frayeur, fureur) ; opisthotonos ; pas 'de coma après Taccès. Quelquefois prédominance des convulsions toniques, rappelant répilepsie vraie (hystéro-épilepsie). En dehors des accès, les malades présentent ordinairement quelques-uns des stigmates multiples et caractéristiques de Thystérie.

L'édampsie urémique dans les affections rénales, constituée par des convulsions cloniques avec perte de connaissance, sera caractérisée par l'existence des symptômes concomitants du mal de Bright ; Vaccès de delirium iremens à forme convulsive se reconnaît par l'état d'excitation, et les tremblements existant entre les accès, ainsi que par les antécédents alcooliques du malade .

Tétanos idiopathique. — Début par raideur de la nuque et des muscles masticateurs, contracture douloureuse des muscles de la nuque et du dos, de la mâchoire (trismus), du diaphragme, des muscles respiratoires, des membres, de la face (rictus sardonique) : fièvre élevée, sueurs abondantes, augmentation de l'excitabilité réflexe; intelligence intacte. Suivant la prédominance des muscles atteints, l'attitude est celle

de ropisthotonos, de remprosthotonos, du pleurostho^ tonos ; la contracture subit des pauses et des exacer^' bâtions. Durée de quelques jours à deux mois; lorsque la mort arrive, il se produit souvent un accroissemet^ "^ considérable de température (43°-44o).

Tétanie. — Maladie caractérisée par des accès ^^ convulsions toniques, se reproduisant pendant quelqU^ temps et se terminant presque toujours par guérisot^' Forme de Taccès : contracture symétrique des extrémité ^ supérieures (les doigts se ramassent les uns sur les autre&)^ des membres supérieurs et dos membres inférieuï*^ surtout dans le groupe des fléchisseurs ; dans les ca^ graves, les muscles du thorax, de Tabdomen et de 1^tête peuvent être atteints; la contracture est doulou-' reuse et accompagné de paresthésies dans les extrémités. L'excitabilité électrique des nerfs et des muscle^ est accrue; la pression des gros troncs nerveux et vasculaires du membre peut ramener l'accès. Durée d0 l'accès : quelques minutes à plusieurs jours.

La maladie, généralement à marche aiguë, se ter^ mine par la guérison en quelques semaines. Il peut y avoir des récidives. Dans quelques cas isolés, la mort peut survenir par suite de complications.

La tétanie ne saurait être confondue avec le tétanos (intermittence des accès) ni avec l'hystérie (augmentation de l'excitabilité électrique).

Rage. — Incubation de durée variable (quelques jours à plusieurs mois). Début par des spasmes du pharynx, stade convulsif^ caractérisé par des accès de convulsions toniques des muscles de la déglutition, puis des muscles respiratoires, des muscles du tronc et des membres : durée des accès deux minutes à une demi-heure ; angoisse, salivation, hyperesthésie généralisée ; après une répétition de plus -en plus fréquente des accès convulsifs, stade paralytique et mort.

^. — États morbides caractérisés surtout par Texistence de mouvements anormaux.