I. Etats morbides caractérisés surtout par le tremblement

Paralysie agitante (maladie de Parkinson). — Tremblement : débute par la main ; s'étend ensuite au bras et à la jambe du même côté, puis au côté opposé; tremblement à oscillations rythmiques, uniformes, précipitées, rappelant dans les doigts Faction de filer, avec flexion et extension alternative du poignet et de l'avant-bras ; ne s'étendant que très rarement à la tête et à la face; presque incessant au repos, mais s'arrêtanty au moins au début de la maladie, pendant les mouvements intentionnels. — Rigidité spéciale des muscles : immobilité, fixité de la face ; attitude et type de flexion, ou type d'extension (plus rare), raideur dans les membres, lenteur des mouvements ; tendance à la rétropulsion ou à Tantépulsion ; sensation de chaleur excessive. Durée essentiellement chronique.

Quelquefois les symptômes de rigidité sont prédominants (forme fruste).

Sclérose en plaques disséminées. — Dans la forme type de sclérose en plaques, le tremblement est le symptôme le plus manifeste. — Tremblement dans les membres, à rythme peu régulier, saccadé, ne se produisant que dans le mouvement intentionnel, s'exagérant à l'approche du but, nul au repos ; tremblement de la parole (parole scandée), nystagmus. — Troubles de la motilité : phénomènes spastiques, exagération des réflexes tendineux, raideur musculaire, contractures partielles (maçche spastique). — Symptômes cérébraux : dépression intellectuelle, vertiges, attaques apoplectiformes.

Tremblement sénile (tremblement idiopatique, sans fondement anatomique connu). — Tremblement ryth-

inique, oscillatoire, existant au repos, s'exagéraDt pendant le mouvement ou ne se produisant quelquefois qu'à Foccasion d'un mouvement intentionnel; diminuant d'autres fois dans le mouvement intentionnel. Débute fréquemment par la tête; s'étend aux membres, surtout aux membres supérieurs. Se distingue du tremblement de la paralysie agitante ou de la sclérose en plaques par l'absence des autres signes de ces affections.

Dans la paralysie générale (périencéphalite diffuse), le tremblement — tremblement rythmique intentionnel des membres, de la langue, des lèvres, à oscillations courtes — peut présenter des oscillations plus larges, et constituer dans quelques cas et pendant quelque temps le symptôme dominant de la maladie ; mais le diagnostic ne tarde pas à être posé, soit parce qu'il survient un symptôme caractéristique, soit parce que la maladie suit son évolution habituelle (Voy. plus loin).

Dans certaines intoxications chroniques (alcoolisme, saturnisme, mercurialisme), on peut voir apparaître des tremblements rythmiques, intentionnels, à oscillations plus ou moins courtes : l'étude des antécédents des malades, l'existence de symptômes d'intoxication, Tabsence des signes propres aux autres maladies à tremblement, permettent facilement de rattacher les tremblements toxiques à leur véritable origine.

Enfin dans les hémiplégies d'origine cérébrale^ on voit quelquefois apparaître dans les membres, du côté hémiplégie, des tremblements qui peuvent rappeler le tremblement de la paralysie agitante ou de la sclérose en plaques : ces tremblements symptomatiques seront reconnus par ce fait que Thémiplégie les a précédés, et qu'elle les accompagne; dans les cas d'hémiplégie double, accompagnée de tremblement de chaque côté du corps, le diagnostic repose sur l'évolution successive des accidents paralytiques antérieurs aux tremblements.

U. États morbides caractérisés par des mouvements

choréiques.

Chorée de Sydenham. — Phénomènes prodromiques Constitués par des modifications de caractère. Mouvernents choréiques : mouvements involontaires, désordonnés, illogiques, combinés de toute manière, persistants au repos, très variables comme intensité, limités à un groupe de muscles, à un membre, à une Tnoitié du corps, ou généralisés (face, langue, yeux, larynx, membres, tronc). Irritabilité du caractère. Durée moyenne de six semaines à deux mois; guérison ii.abituelle ou prolongation possible pendant des années (chorée sénile). Rapports étiologiques avec la diathèse nerveuse ou avec certaines maladies aiguës concomit^antes ou antérieures (endocardite aiguë, rhumatisme articulaire aigu, maladies infectieuses).

Chorée héréditaire (chorée chronique progressive). — Début dans l'âge adulte; symptômes analogues à ceux de la chorée vulgaire arythmique, avec cette dififérence que la volonté fait temporairement cesser les mouvements; marche essentiellement chronique; symptômes psychiques; incurabilité ; terminaison par la mort; hérédité constante.

Maladies des tics convulsifs. — Affection chronique, souvent héréditaire et familiale; contraction brusque, involontaire, habituelle, ordinairement consciente, d'un ou de plusieurs muscles, figurant un mouvement coordonné se reproduisant par séries pour cesser quelque temps; troubles psychiques caractérisés surtout par la présence d'idées fîxes.

Chorée hémiplégique symptomatique. — Hémichorée symptomatique pouvant survenir dans les membres atteints d'hémiplégie motrice et sensitive d'origine cérébrale (lésions de la capsule interne à sa partie postérieure). Lalésion cérébrale étant double, Thémichorée peut se présenter des deux côtés du corps.

Athétose idiopathiqne. — Mouvements involontaires incessants,- ordinairement limités aux doigts et au)^ orteils ou aux membres, caractérisés par des contraC' tions lentes, successives (flexion, extension, torsion)^ produisant des déplacements à grande amplitude e^ n'ayant pas la brusquerie et Tincoordination des mouve-' ments choréiques, cessant par le sommeil, augmentant dans le repos (mouvements de reptation, d'écarquil-' lement des doigts, etc.). Durée variable.

Athétose symptomatique d'une affection cérébrale. — Hémiathétose accompagnant une hémiplégie d'origine cérébrale.

Athétose générale aux membres et à la face, débutante dans Tenfance, durant toute la vie, s'accompagnant^ d'asymétrie crânienne, d'idiotie, de troubles moteurs^ et consécutive ordinairement à une encéphalite aiguë infantile (sclérose cérébrale).

E. — Maladies du système nerveux présentant des symptômes d'affections de reneéphale ou de ses enveloppes.

Les symptômes qui doivent mettre sur la voie d'une affection de Tencéphale ou de ses enveloppes sont les suivants :

l» Céphalée, vertiges, obnubilation, coma, torpeur, troubles intellectuels,troubles de la mémoire, du langage.

2° Diplopie, ptosis, strabisme, mydriase, myosis, etc.

3° Symptômes parétiques, tremblements, secousses, contractures musculaires occupant les muscles de la tête et des membres, surtout d'un côté, hémiplégie motrice et sensitive.

On peut, au point de vue clinique, diviser les maladies de l'encéphale en deux groupes, suivant que les symptômes observés sont multiples et diffus ou que, plus nets et plus circonscrits, ils peuvent être rapportés à une lésion en foyer.

I. Affections encéphaliques se manifestant par des symptômes diffus .

Les symptômes diffus peuvent résulter de deux causes : ou bien les lésions qui les provoquent sont ctifiTuses, ou bien la lésion, quoique localisée, retentit dynamiquement sur la plupart des fonctions cérébrales.

Troubles de circulation cérébrale. — Somnolence, ^bourdonnements d'oreille, vertiges, nausées, troubles de la mémoire. Tous ces symptômes ne seront rattachés à des troubles circulatoires passagers que si Ton a éliminé toutes les autres causes capables de les produire et que si, en même, temps on constate les conditions capables de les amener (athérome artériel, pléthore, anémie, affections cardiaques).

Tumeurs cérébrales, — Une partie des symptômes dépend de la localisation de la lésion, l'autre partie est constituée par des symptômes diffus :

1° Symptômes résultant de la localisation de la tumeur (cancer, tubercule, exostose, hématome de la dure-mère, abcès, gomme syphilitique, etc.).

A. Tumeurs intéressant les zones psycho-motrices, — Monoplégies, hémiplégies, aphasie, convulsions, attaques d'épilepsie jacksonienne.

B. Tumeurs intéressant la base. — Troubles dans le domaine des nerfs crâniens, combinés avec diverses paralysies des membres (hémiplégie simple, ou hémiplégie croisée, parésie dans les membres).

G. Tumeurs intéressant le cervelet. — Marche titubante, ataxie cérébelleuse, vertiges, céphalée occipitale, vomissements, troubles visuels,, nystagmus. 2° Symptômes diffus. — Céphalée opiniâtre, somnolence, stupeur, perte de la mémoire, état d'imbécillité, attaques apoplectiformes ou convulsives, vertiges, nausées, vomissements, ralentissement du pouls, trouble du rythme respiratoire, œdème et stase de la papille {stauungspapille), ambliopie ou hémiopie.

Le diagnostic de la tumeur une fois porté, une dernière question doit encore se poser : quelle est la nature de la tumeur? Cette question sera résolue en étudiant attentivement les antécédents du malade (cancer, syphilis, etc.), les conditions dans lesquelles s'est développée la maladie (par exemple abcès intracraniens dans le cas d'otite suppurée) ou les circonstances qui raccompagnent (fièvre dans l'abcès, gommes de la peau dans le cas de tumeurs syphilitiques du cerveau ou effets favorables du traitement spécifique, etc.).

L'existence de lésions tuberculeuses dans d'autres organes (poumons, ganglions, articulations, oreille moyenne), fera songer à l'existence d'un tubercule cérébral.

Il ne faudra jamais oublier d'examiner la peau pour savoir si elle n'est pas le siège d'autres tumeurs, et s'il n'existe pas de néoplasmes du sein ou du médiastin.

Maladie de Ménière. — Gomplexus S3'mptomatique se produisant dans les affections auriculaires chroniques, surtout celles de l'oreille interne : au début, accès de vertiges avec sensations auditives subjectives, quelquefois vomissements; plus tard, état vertigineux continu (rotation, glissement, tournoiement, etc.) avec troubles de l'équilibre, sensations auditives. Durée indéterminée; la maladie guérit souvent lorsque la surdité est constituée.

Méningite tuberculeuse. — Période prodromique : céphalée, modifications du caractère, amaigrissement. — Symptômes de la maladie : Céphalée opiniâtre, délire, cris, vomissements, constipation, contracture de la nuque, rétrécissement pupillaire. — Troubles dans le domaine des nerfs crâniens (ptosis, paralysies oculaires), inégalité pupillaire, parésies monoplégiques, convulsions généraUsées ou localisées, hyperesthésie cutanée ; température 38 à 39°, à rémissions profondes ; pouls ralenti au début (40 à 50), plus tard accéléré et irrégulier ; type respiratoire de Gheyne-Stokes< —

Stade paralytique, et coma terminal. — Durée, quelques semaines.

La méningite aiguë purulente simple se distingue de la précédente par son éliologie (otite, pneumonie, grippe, etc.), le début quelquefois brusque, la marche rapide et Fabsence de tubercules sur la choroïde.

Méninge-encéphalite diffuse (péri encéphalite diffuse, paralysie générale).

Période prodromique. Modifications du caractère, perversion des facultés morales et affectives, délire ambitieux, mélancolique ou maniaque, troubles de mémoire.

Période initiale. Exagération des troubles intellectuels. Phénomènes moteurs : parole lente, embarrassée bredouillée, — tremblements rythmiques des muscles,

— maladresse musculaire. — Phénomènes sensitifs : anesthésie incomplète, fourmillements, inégalité pupillaire.

Période d'état. Mêmes symptômes plus accentués,

— parésie et inhabileté musculaire, ictus apoplectique accès de manie.

Période terminale. Parésies musculaires, selles et urines inconscientes, démence, gâtisme.

Durée de quelques mois à plusieurs années : rémissions fréquentes.

Méningite chronique (syphilitique, alcoolique, etc.)

— Symptômes vagues, diffus : céphalée, vertiges, troubles sensoriels, diminution de la mémoire, hallucinations, — Paralysies simultanées de plusieurs nerfs crâniens éloignés par leur point d'émergence, parésie des membres, quelquefois à forme hémiplégique, et à rémissions, tremblements musculaires, incertitude des mouvements. — Quelquefois troubles vaso-moteurs ou trophiques. — Ictus apoplectiques ou épileptiques. — Démence terminale.

La méningite chronique présente des symptômes communs avec les tumeurs cérébrales et avec la paralysie générale (pseudo-paralysie générale syphili-

tique, alcoolique, saturnine) ; Tétude de la marche de la maladie et Fétude de la succession des symptômes permettent seules de la distinguer de ces deux ordres d'affections.

Sclérose cérébrale, atrophie cérébrale, porencéphalie. — Ces lésions, qui remontent en général à la vie fœtale ou à la première enfance et résultent d'embolie, d'hémorragie ou d'encéphalite, sont variables par leur siège et par leur étendue, et par conséquent par leur symptomatologie.

Quelquefois, au début, malaise, fièvre, stupeur, convulsions pendant quelques jours, puis établissement progressif des symptômes définitifs : hémiplégie avec contracture (hémiplégie infantile spasmodique) ou paralysies multiples diffuses avec contractures ; arrêt de développement dans les parties frappées; atrophies musculaires, attaques convulsives ; mouvements anormaux à forme hémiplégique ou bilatérale, tels que chorée, athétose, mouvements associés, tics; troubles oculaires, amaurose, strabisme ou surdité ; quelquefois déformation et asymétrie crânienne, troubles du langage ; troubles de l'intelligence, imbécillité ou idiotie .

Hydrocéphalie chronique infantile. — Augmentation du volume du crâne ; arrêt habituel du développement de l'intelligence ; anomalies de la motilité telles que : parésies dans les membres, incertitude des mouvements, quelquefois convulsions, contractures et exagérations des réflexes tendineux ; œdème de la papille, atrophie du nerf optique, amaurose, strasbisme; lenteur du développement organique.

Apoplexie. — L'apoplexie est lin syndrome constitué par un groupe de symptômes : elle est caractérisée par :

i® La soudaineté des accidents : attaque, ictus ;

2° La généralité des phénomènes :

Perte de connaissance ;

Résolution musculaire complète (quelquefois convulsions intermittentes) ;

Abolition des mouvements réflexes ; Abolition des perceptions sensitives ; Intégrité relative de la respiration et de la circulation.

L'apoplexie peut se rencontrer dans Thémorragie ou l'embolie cérébrale, quelquefois dans la thrombose, dans Thémorragie méningée, la congestion cérébrale, dans le cours d'affections déterminées du système Xàerveux, telles que tumeurs cérébrales, paralysie générale, méningite chronique, sclérose en plaques, Izâystérie.

On doit distinguer Tapoplexie de la syncope (arrêt cœur), de l'asphyxie (cyanose, refroidissement des extrémités), des petites attaques d'épilepsie, du coma irémique (examen des urines, antécédents du malade, «^aissement de la température), du coma diabétique C antécédents du malade, examen des urines, odeur <l'acétonede rhaleine),de l'alcoolisme aigu.

H. Symptômes nermux localisés, pouvant être rapportés à des lésions encéphaliques en foyer.

Hémiplégie commune. — L'hémiplégie commune, complète ou incomplète, c'est-à-dire la paralysie des xnembres et de la moitié inférieure de la face d'un côté, correspond ordinairement à la lésion des deux tiers antérieurs du segment postérieur de la capsule interne du côté opposé ou plus rarement de la lésion de toute la région psycho-motrice du côté opposé.

Hémiplégie commune avec hémianesthésie. — Elle indique ordinairement une, lésion des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur du segment postérieur de la capsule interne du côté opposé.

Hémiplégie avec contracture des membres et de la lace. — Elle indique une dégénérescence secondaire des cordons pyramidaux à partir de la lésion qui produit l'hémiplégie.

Hémiplégie avec hémichorée ou hémiathétose. —

Elle indique une irritation de la partie toute postérieure de la capsule interne ou de la couche optique.

Paralysies monoplégiques ou isolées (paralysie faciale inférieure et paralysie linguale, paralysie faciale et brachiale, etc.). — Elles dépendent ordinairement d'affections localisées de la zone psycho-motrice de la couche corticale.

Les paralysies hémiplégiques ou mouoplégiques, accompagnées de convulsions épileptiformes, monoplégiques, unilatérales, hémiplégiques ou généralisées, dépendent d'une affection des zones psycho-motrices.

Ces mômes symptômes convulsifs (en dehors de Tépilepsie vraie et de l'urémie), existant sans paralysie, résultent ordinairement d'une excitation des zones corticales motrices.

L'hémiplégie avec paralysie croisée de roculo-moteur commun indique une affection siégeant au niveau des pédoncules cérébraux.

L'hémiplégie avec paralysie faciale totale du côté opposé résulte ordinairement d'une lésion siégeant au niveau de la protubérance.

La marche titubante et l'état vertigineux dépendent d'affections cérébelleuses ; les positions forcées et les mouvements impulsifs se rencontrent ordinairement dans les affections du pédoncule cérébelleux moyen.

L'aphasie motrice résulte d'une lésion de la troisième circonvolution frontale gauche, la surdité verbale d'une lésion de la première temporale gauche, la cécité verbale d'une lésion du lobule pariétal inférieur gauche, l'agraphie d'une lésion de la deuxième frontale gauche.

Les symptômes que nous venons d'énumérer étant bien caractérisés et rapportés à l'altération d'une zone déterminée du cerveau, il s'agit pour le médecin de rechercher quelle est la nature de la lésion : l'étude des antécédents du malade, et du mode de début de l'affection, permet seule de résoudre cette dernière question.

S'agit-il d'une lésion locale occupant la périphérie du cerveau, on doit se demander si Ton a affaire à une lésion cérébrale d'origine vasculaire, ou bien à la compression ou la destruction d'une portion de la substance cérébrale par des néoplasies osseuses, méningées, cérébrales, ou par des abcès, des kystes, etc. La même question se pose pour les lésions supposées de la capsule interne. A ce point de vue, on doit établir une distinction entre les symptômes à foyer se développant brusquement et ceux qui apparaissent graduellement.

4° Symptômes à foyer se développant brusquement. — a. Hémorragie cérébrale. — Ictus apoplectique ou attaque légère (vertige, perte de connaissance) au début; l'état apoplectique passé, on voit persister des symptômes paralytiques affectant ordinairement la forme hémiplégique viilgaire, d'origine capsulaire; ces symptômes sont capables de s'amender en partie, ou bien ils persistent et l'hémiplégie suit la marche classique.

b. Embolie cérébrale. — Début par iclus apoplectique grave, moyen, ou par ictus vertigineux, nausées, éblouissement, etc. ; les symptômes à foyer les plus fréquents, résultant de l'embolie cérébrale, sont l'hémiplégie vulgaire d'origine capsulaire ou les paralysies hé mi ou monoplégiques (quelquefois avec aphasie) d'origine corticale. Disparition possible des symptômes, formation d'un foyer de ramollisement et persistance des symptômes.

Les signes initiaux et les symptômes à foyer sont semblables dans l'hémorragie et l'embolie cérébrale : les raisons qui permettent de supposer plutôt l'existence de l'embolie sont : 1° la découverte d'une source d'embolies (endocardite) ; 2° la découverte d'embolies dans d'autres organes: 3° le jeune âge du malade, l'hémorragie étant plus rare dans la jeunesse : 4<^ un ictus léger, de courte durée.

c. Hématome de la dore-mère. — Quelquefois Thé-

DiagDOstic, 4» édit. V\

matome de la dure-mère se manifeste par un ictus; puis par des symptômes en foyer, lorsqu'il occupe une région voisine d'un des centres indiqués plus haut ; les symptômes, dans ce cas, se confondent avec ceu^ de l'embolie.

2® Symptômes à foyer se développant graduellement^

— a. Ramollissement cérébral d'origine thrombosique^

— Apparition graduelle, et ordinairement sans ictus, de symptômes à foyer correspondant ordinairement à Taltération des centres corticaux ; cette affection, résultat habituel de l'athérome des artères cérébrales, se rencontre dans les cas d'artériosclérose (sénilité, syphilis, alcoolisme, etc.).

6. Les néoplasies de quelque origine (méninges, crâne, substance cérébrale) ou de quelque nature qu'elles soient (gomme, carcinome, abcès, néoformations membraneuses de la pachyméningite), peuvent, lorsqu'elles sont limitées et localisées au niveau d'un centre, donner lieu à des symptômes à foyer, qui apparaissent et se développent progressivement, et peuvent être semblables aux symptômes à foyer produits par l'hémorragie ou le ramollissement ; dans ce cas, le diagnostic se fonde sur le mode de début et la marche de rafTeotion.

Dans rhémorragie et l'embolie, le début est brusque, les ^ymptôm6S à foyers se modifiant peu dans la suite de la maladie ; quelquefois survient de la démence paralytique terminale.

Le ramollissement thrombosique et les néoplasies donnent lieu à des symptômes à foyer, et débutent progressivement ; à un moment donné, une période d'arrêt se produit dans le ramollissement ; des symptômes cérébraux diffus, que nous avons indiqués plus haut, apparaissent ultérieurement dans les néoplasies.

F. — Maladies da système nerveux présentant les symptômes d'une affection de ia moelle allong^ée.

I. Maladies nerveuses caractérisées surtout par des symptômes bulbaires progressifs et chroniques.

Paralysie labio-glosso-laryngée (paralysie bulbaire progressive ; polioencéphalite progressive). — Au début, difficulté dans rémission de la parole (alalie), atrophie et contractions ûbrillaires de la langue, difficulté de mastication et de déglutition. Raideur, puis atrophie et contractions Ûbrillaires des lèvres et des muscles mimiques de la face, dépendant de la zone inférieure d'innervation du facial ; immobilité de la moitié inférieure de la face. Plus tard, parésie du voile du palais (dysphagie, nasonnement de la voix), et des muscles du larynx (monotonie de la voix, difficulté de la toux) ; quelquefois inertie des muscles masticateurs : accélération du pouls. Sensibilité intacte : durée de deux à cinq ans.

Forme atypique de la paralysie bulbaire. — Avec la paralysie labio-glosso-pharyngo-laryngée, il se produit quelquefois une diplégie faciale complète avec opthalmoplégie progressive (polioencéphalite bulbo-protubérantielley ou totale) ; dans certains cas la paralysie protubérantielle débute, la paralysie bulbaire suit (polioencéphalite descendante).

Le syndrome de polioencéphalite est associé quelquefois à ceux de la sclérose latérale amyotrophique, du tabès (tabès supérieur), ou de la syringomyélie (polioencéphalomyélites) (1).

La paralysie bulbaire progressive doit être distinguée de la paralysie pseudo-bulbaire : symptômes analogues à ceux de la paralysie labio-glosso -laryngée,

1. UoXto; gris : lésions des noyaux gris de Teneéphale et de la moelle.

dus à des lésions bilatérales siégeant à la partie externe du noyau lenticulaire : mais début ordinairement brusque par ictus ; paralysie simultanée de la langue, des lèvres, du voile du palais ; hébétude.

Compression lente de la moelle allongée. — Douleurs névralgiques dans le domaine du trijumeau, des muscles de la face, troubles de la déglutition et de la parole, paralysie de la langue ; troubles circulatoires (ralentissement ou accélération du pouls), troubles respiratoires ; puis symptômes parétiques ou spastiques dans les membres; vertiges, céphalée, vomissements.

IL — Maladies caractérisées surtout par des symptômes bulbaires aigus, — Paralysies bulbaires aiguës et apoplectiformes.

Hémorragie ou embolie bulbaire. — Ictus apoplectique, puis paralysie de la langue, troubles de la déglutition, paralysie du facial, du trijumeau, etc.; quelquefois paralysie des quatre membres; lorsque rhémorragie ou l'embolie se font dans la protubérance, il peut se produire, suivant le siège, une paralysie alterne de la face et des membres. Enfin troubles de la respiration; respiration de Cheyne-Stokes, accélération et irrégularité du pouls, troubles vaso-moteurs, albuminurie et glycosurie passagères. Mort ordinairement rapide.

Myélite bulbaire diffuse aigué. — Symptômes bulbaires analogues ; troubles dans Tordre des nerfs crâniens, parésie des quatre membres, troubles circulatoires et respiratoires, fièvre. Mort au bout de quelques jours.

Début moins brusque que dans l'hémorragie bulbaire; développement progressif mais rapide des symptômes.

Myélite bulbaire aiguë systématisée. — PoUoeflcé phalite totale aiguë, buibo-protubérantielleavec ophlalmoplégie.

Polioencéphalite descendante : début par paralysie protubérantielle, opthalmoplégie, puis paralysie bulbaire.

Le syndrome de la paralysie bulbaire aiguë peut-être simulé par les paralysies d'origine névritique de certaines maladies infectieuses (diphtérie).

G. — Maladies caractérisées par des symptômes d'affections médullaires.