I. Aifections broncho-pulmonaires aiguës, présentant
des symptômes diffus.
Bronchite aiguë. — Douleurs thoraciques plus ou moins marquées, toux; expectoration muqueuse, visqueuse ou muco-purulente ; à Tauscultation, râles ronflants ou buUeux à grosses et moyennes bulles, disséminés des deux côtés; état général peu atteint; état fébrile léger.
Bronchite capillaire. — Dyspnée et quelquefois orthopnée, toux intense et fréquente, crachats muco-purulents; accélération du pouls et de la respiration, état fébrile; à Fauscultation, râles disséminés, sibilants et bulleux, à moyennes et petites bulles, râles sous-crépitants en foyers.
Broncho-pneumonie, pneumonie catarrhale, pneumonie lobulaire. — Quelquefois consécutive à la bronchite capillaire. Respiration accélérée, superficielle, laborieuse ; battement des ailes du nez, rétraction inspiratoire des parties latérales du thorax; toux fréquente, douloureuse; expectoration muco-fibrineuse ou purulente ; accélération du pouls, faciès pâle ou cyanose ; fièvre. A la percussion, sonorité normale, ou, par place, son tympanique ; à Tauscultation, surtout aux bases, râles sibilants et bulleux à fines bulles disséminées irrégulièrement ou agglomérées en foyer; par place, et souvent d'une façon fugace, respiration rnde ou légèrement soufflante.
Forme suffocante de la tuberculose miliaire. — Débutrapide, fièvre subcontinue, quelquefois peu marquée; dyspnée violente, cyanose, teint plombé, accé-
lération du pouls ; asphyxie progressive ; toux quelquefois nulle ou insignifiante ; signes souvent négatifs à la percussion et à Vauscultation du Ihorax ; état général grave, mort au bout de quinze à vingt jours.
Forme catarrhalede la granulie pulmonaire aiguô. — Fièvre subcontinue, dyspnée, cyanose ; signes stéthoscopiques identiques à ceux de la bronchite capillaire ou de la pneumonie lobulaire commune. Le diagnostic différentiel se fonde sur les antécédents tuberculeux du malade, sur la marche de Taffection et Tétat général qui va en s'aggravant pendant plusieurs semaines, alors que la bronchite capillaire vulgaire guérit ou tue en huit ou quinze jours, sur l'existence de sueurs, de diarrhée, et surtout sur la présence du bacille de Koch dans Texpectoration.
Coqueluche. — Début par catarrhe trachéo-bronchique, accès de toux franche, état fébrile (le stade catarrhal dure une semaine à une semaine et demie). Puis, secousses successives de touxquinteuse, spasmodique, entrecoupées d'inspirations sifflantes (le stade convulsif dure deux à quatre semaines) ; à l'auscultation, râles ronflants ou muqueux à grosses bulles, disséminés. Le diagnostic de la coqueluche se fait d'après le caractère de la toux et l'épidémicité de U maladie .
IL Affections broncho-pulmonaires ou pleurales à foyers, à marche aiguô ou à début rapide.
Pneumonie franche. — 1° Début brusque : frisson violent (quelquefois convulsions chez les enfants, accès de delirium chez les ivrognes, quelquefois pas de frisson chez les vieillards et les enfants), élévation subite de la température, point de côté (peut manquer chez les vieillards, les cachectiques et les enfants) ; respiration accélérée et superficielle; toux sèche au début, puis expectoration de crachats fibrineuXf adhérents ^ rouilles
(rexpectoration peut faire défaut chez les vieillards et les enfants.) Au niveau du foyer, exagération des vibrations vocales, son obscur ou tympanique, affaiblissement du murmure vésiculaire, apparition, à la fin de l'inspiration, de râles crépitants. — 2<* Période d'état : symptômes généraux, dyspnée : à Tauscultation, au niveau du foyer, souffle bronchique tubaire, bronchophonie; râles crépitants à Tinspiration ; persistance de la fièvre, apparition d*herpès aux lèvres. — 3^ Période: défervescence brusque ou en lysis : disparition graduelle du souffle; râles sous- crépitants de retour.
Terminaison par guérison (durée du cycle fébrile quatre à onze jours), par mort, ou passage àTétat chronique et persistance des signes physiques (rare), ou par abcès (apparition des signes cavitaires, fièvre hectique).
Le diagnostic de la pneumonie repose :
1° Sur le début de la maladie ;
2° La marche du cycle fébrile ;
3° Les caractères de Texpectoration;
4® Les signes physiques;
5° La présence du pneumocoque dans l'expectoration.
Lorsque le frisson et le point de côté manquent (vieillards, cachectiques), le diagnostic repose sur la marche de la température, les signes physiques et rexpectoration.
Lorsque les signes physiques manquent (pneumonies centrales), le diagnostic se fonde sur le début, le cycle fébrile et rexpectoration.
L'expectoration et la marche de la température sont quelquefois les seuls signes diagnostiques.
Le mode de début et révolution de la maladie aident à distinguer la pneumonie franche primitive, à symptômes typhoïdes graves, de la fièvre typhoïde compliquée de pneumonie, de la broncho-pneumonie lobulaire à foyers lobulaires confluents (forme pseudo-lobaire de la broncho-pneumonie, de la spléno-pneumonie). Les antécédents du malade aident à distinguer la pneu-
monie franche primitive de la pneumonie développée chez un tuberculeux.
Pneumonie à signes physiques anormaux. — 1 ° Pneu' monte massive (obstruction fibrineuse des bronches correspondant à la partie hépatisée). — Matité compacte, absence de vibrations vocales, absence de souffles bronchiques, absence de bronchophonie, absence de râles, tous signes appartenant aussi aux grands épanchements pleuraux. Le diagnostic se fait par l'expectoration, et, lorsqu'elle fait défaut, par les caractères thermiques, révolution de la maladie et surtout par la ponction exploratrice qui révèle Tabsence de liquide, et permet de rechercher, dans la goutte de sang retirée au bout de Taiguille, la présence des pneumocoques.
2° Pneumonies fournissant les signes physiques de cavernes (hépatisation compacte, avec agitation de liquides dans les grosses bronches). — Souffle amphorique avec râles huileux, à grosses bulles, gargouillement : le diagnostic se fait par la connaissance du début de Taffection et la nature de Texpectoration.
Pleurite sôche aiguë (avec exsudât ûbrineux peu abondant). — Début par point de côté, avec fièvre irrégulière ou sans fièvre. Diminution de Tampliation thoracique ; sonorité normale ou bien un peu obscure, ou légèrement tympanique ; diminution du bruit respiratoire ; bruit de frottement rude, au niveau du foyer superficiel, isochrone aux mouvements respiratoires, et non modifié par les secousses de la toux; toux sèche, expectoration nulle. La pleurite sèche aiguë se distingue de la pneumonie par son début moins franc, par la marche de la température, Fabsence d'expectoration caractéristique et de signes physiques nets.
Pleurésie aiguë séro-fibrineuse avec épanchement. — 1° Début rarement subit par frisson initial, ordinairement graduel; point de côté plus ou moins violent, toux sèche, expectoration nulle ou sans caractère spécial, dyspnée, pâleur ou cyanose ; fié-
vre irrégulière, rémittente, sans marche cyclique. 2® Signes physiques, — Chacun des signes physiques pris en particulier n'est pas caractéristique d'un épanchement pleurétique ; la présence de quelques-uns des signes physiques habituels de la pleurésie suffit ordinairement à affirmer qu'il y a du liquide dans la plèvre, et à évaluer très approximativement sa quantité ; leur union aux symptômes fonctionnels et généraux de la maladie fait reconnaître la pleurésie aiguë avec épanchement :
Inspection.
Palpa tion..
Percussion
Au
niveau de Tépan chement.
Diminution de l'excursion thoracique.
Développement plus considérable du côté malade. Déviation de l'appendice xiphoîde et du sternum du côté de l'épanchement.
Au niveau de l'épanchement, diminution ou abolition des vibrations vocales ; au*dessas, quelquefois exa^ration des vibrations vocales. Par la palpation, s'il existe un épanchement gauche considérable, on note le déplacement du cœur'Vers la droite.
/ Son tyropanique (épanchement lamellirorme).
Son obscur, légèrement tympanique (ép. en nappe assez épaisse).
Son mat (ép. abondant oa épanchement lamelliforme avec poumon hépatisé).
Ligne parabolique à sommet axillaire et à extrémités descendant vers le sternum et vers le rachis.
Ligne horizontale.
Ligne horizontale i la partie antérieure, courbe à la partie postérieure.
Ligne en S couché horixontalement, à partie culminante axillaire (ép. peu considérable se moulant sur le bord inférieur du poumon).
Déplacement du niveau supérieur dans le décubitus ou la position assise .
Au
niveau supérieur de la matité.
APPAREIL RESPIRATOIHE. 407
' Matité sous-clavicuUire (épancbement considérable).
Son tympanique sous-claviculaire, Percussion . . ( Au-dessus de Tépan- } avec timbre métallique et bruit {Suite,) i chôment. \ de pot fêlé à Texpiration.
/ Sonorité sous-claviculaire non ! tympanique (épanchement peu \ abondant).
Par la percussion, on note, si Tépanchement est à gauche, l'absence de sonorité dans l'espace semi-lunaire ; s'il est à droite, le déplacement du foie.
Au niveau de l'épanchement et suivant son abondance, diminution du murmure vésicuîaire. Retentissement
vocal diminué.
Souffle bronchique doux en ch dans toute la hauteur de l'épanchement, voix bronchique chevrotante (égopbonie), voix en écho, pectoriloquie aphone. Souffle doux à la partie supérieure de l'épanchement avec égophonie, silence en bas avec atténuation de la . . y voix (ép. à niveau supérieur lamelliforme) .
Auscultation, n Souffle doux à la partie supérieure avec égophonie,
souffle tubaire au-dessous avec bronchopbonie, ou broncho-égophonie, pectoriloquie aphone.
Souffle bronchique à la partie supérieure, silence en
bas.
Souffle amphorique à la partie supérieure avec voix caverneuse, silence en bas.
\ Silence complet, diminution ou abolition complète du \ retentissement vocal.
L'auscultation permet d'entendre quelquefois des râles huileux à moyennes ou grosseâ bulles (gargouillements) ; unis à un souffle amphorique, ils peuvent dcmner lieu à des symptômes pseudo-cavitaires.
Certains signes physiques de la pleurésie pouvant simuler parfois, en partie , les signes d'une induration pulmonaire ou de cavernes, il peut être utile, si le doute persiste après la discussion et l'analyse minutieuse de tous les symptômes, de pratiquer la ponction exploratrice comme nous l'avons indiqué au livre L
Pleurésie purulente aiguë. — Mode de début analogue à celui de la pleurésie fibrineuse : insidieux, ou bruyant avec frisson violent. Fièvre rémittente à grandes oscillations, analogue à la fièvre hectique, aspect cachectique, œdème de la paroi thoracique; signes
408 DIAGiNOSTIG DES MALADIES.
physiques analogues à ceux de la pleurésie aiguë, fréquence plus grande du souffle amphorique, rareté relative de Tégophonie et de la pectoriloquie aphone : le diagnostic de la pleurésie purulente se fait surtout d'après la marche de la fièvre, Fétat général, et d'après les résultats de la ponction exploratrice qui permet de reconnaître certains caractères du pus (pus crémeux ou fibrineux, dans les pleurésies purulentes franches, pus séro-purulenl dans la pleurésie tuberculeuse, pus fétide dans la pleurésie gangreneuse, etc.).
Le pronostic et le traitement de la pleurésie purulente, dépendant fort souvent de la nature de l'agent pathogène qui l'a fait naître, on doit, dès le début, quand on le peut, chercher à déterminer cet agent : du pus recueilli par la ponction pratiquée avec une seringue exploratrice aseptique, sera ensemencé, examiné sur lamelles, inoculé aux animaux. On pourra ainsi découvrir dans le pus, le streptocoque, le pneumocoque; le staphylocoque ne s'y rencontre guère qu'associé à d'autres microbes. Dans le pus de la pleurésie tuberculeuse (pleurésie purulente latente, abcès froid de la plèvre, pleurésie graisseuse, etc.), la recherche sur lamelle permet de découvrir quelquefois, mais rarement, le bacille de Koch : la culture sur tubes demeure stérile, ou bien révèle la présence de microbes indifférents ou du staphylocoque ; le staphylocoque rencontré seul, en dehors de la pyohémie, dans le pus d'une pleurésie purulente, doit faire craindre la nature bacillaire de cette pleurésie. L'inoculation du pus à un cobaye, dans le cas où la recherche sur lamelle et la culture ont été vaines, donne toujours dans la pleurésie tuberculeuse, un résultat positif.
Pneumothorax. — Début brusque chez un malade déjà atteint d'affection respiratoire (tuberculose ou emphysème pulmonaire, pleurésie purulente), par point de côté violent, dyspnée, ou quelquefois par vomiquo (lorsqu'un empyème s'ouvre dans les bronches).
Signes physiques :
( OéTeloppement considérable et immobilité da côté ma- Inqiectioii . . . < Jade.
V Déplacement da cœur (lorsque la lésion siège i gauche). Falpation. . . . | Diminution du frémissement vibratoire.
t Sonorité profonde, retentiisante, ordinairement non PereussioD . . < tympanique, ou bien sonorité tympanique ; bruit
( d'airain.
/ Abëeruse de murmure vésiculairet silence ou bien souffle . ... 1 amphorique à caractère métallique. Auscultation. < c^^^tère métallique de la voix, de la toux, des râles ;
V tintement métallique.
Hydropneumothorax oapyopneumothorax. ^Signes physiques du pneumothorax combinés à ceux donnés par raccumulation de liquide à la partie inférieure de la plèvre : de plus, bruit de succussion hippocratique et bruit de gargouillement, produit par l'agitation de Tair avec le liquide lorsque l'ouverture de la plèvre se trouve au-dessous du niveau du liquide.
Le diagnostic entre Thydropueumothorax enkysté et les grandes cavernes à souffle amphorique et à tintement métallique, etc., se fonde sur le mode de début de Faffection, sur rabaissement de la paroi au niveau de la caverne, et sur les modifications du son de percussion de la caverne suivant que la bouche est ouverte ou fermée.
Pleurésies pamlentes interlobaires. — Début par frissons, douleurs de côté, toux, dyspnée, ou début insidieux : gêne respiratoire, fièvre hectique ; zone de matité quelquefois très étroite, correspondant à la scissure; interlobaire, au niveau de la réunion du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la cavité thoracique, avec sonorité au-dessus et au-dessous ; quelquefois, à ce niveau, souffle ou silence respiratoire ; production de vomique, puis expectoration purulente, et quelquefois apparition de signes cavitaires.
Les éléments du diagnostic sont : l'absence des signes ordinaires de la pleurésie, de la pneumonie et l'apparition de vomique. Quand l'air communique avec la
poche et quand apparaissent les symptômes cavitaires, on doit distinguer la pleurésie interlobaire des cavernes tuberculeuses y de la dilatation des bronches, et des abcès pulmonaires ; les cavernes tuberculeuses et la dilatation des bronches sont précédées de symptômes broncho-pulmonaires, et ne débutent pas brusquement par une vomique ; les signes cavitaires dus aux abcès du poumon sont consécutifs ordinairement à la broncho-pneumonie et se développent progressivement.
Pleurésie diaphragmatique aiguë. — Fièvre plus ou moins vive, dyspnée intense, immobilité d'une moitié du diaphragme, douleurs pongitives empêchant les mouvements ; points douloureux à la pression* de répigastre, des parties latérales du cou, de l'épaule, de rhypocondre ; pas de signes à la percussion et à l'auscultation (sauf une diminution de sonorité dans l'espace semi-lunaire, dans la pleurésie diaphragmatique gauche).
On distinguera la pleurésie diaphragmatique de la colique hépatique à droite, de la péricardite aiguë à gauche .
Infarctus pulmonaires. — Point de côté subit, dyspnée plus ou moins vive survenant brusquement chez un malade atteint d'affection mitrale (surtout sténose mitrale) ; expectoration de crachats hémoptoïques, rouges ou noirâtres, peu aérés ; signes physiques quelquefois nuls, ou symptômes d'induration pulmonaire localisée (submatité, souffle, râles sous-crépitants) ; fièvre nulle ou peu élevée.
Gangrène pulmonaire. — Rarement primitive, consécutive ordinairement à une affection pulmonaire aiguë ou à une affection générale. Douleurs thoraciques, fièvre rémittente irrégulière, symptômes généraux de septicémie, signes physiques d'induration ou de ramollissement pulmonaire en foyer ; eocpectoration caractéristique; haleine fétide, crachats sanieux, séromuqueux, brunâtres, à odeur de macération anatomique, laissant par le dépôt trois couches, une couche
supérieure muqueuse, une moyenne séreuse, une inférieure formée de pus, de cellules pulmonaires dégénérées, de fibres élastiques^ de cristaux.
La gangrène pulmonaire se distingue de la bronchite fétide par son début rapide, par ses symptômes en foyers et par la présence dans les crachats des fibres élastiques.
Phtisie aiguë pneumonique. — Début brusque par frissons, point de côté, ou par hémoptysie; ou bien début gradue], mais rapide. Dyspnée avec suffocation, douleurs de côté ; au niveau du foyer, au sommet ou à la base, matité absolue, persistance des vibrations thd^aciques ; respiration faible ou absence du murmure vésiculaire, ou bien souffle bronchique, avec râles buUeux de divers calibres, plus tard, mais non d'une façon constante, signes d'excavation. Toux quinteuse, expectoration d*abord muqueuse, puis opaque, purulente, verdâtre, avec bacilles de Koch, Fièvre élevée, à oscillations irrégulières ; amaigrissement considérable dès le début. Durée de trois à douze semaines ; terminaison par la mort.
Le diagnostic ne peut hésiter dans certains cas qu'entre la phtisie pneumonique et une pneumonie franche terminée par abcès : Texamen bactériologique de Texpectoration lèvera les doutes.
Phtisie aiguë ou subaiguô broncho-pneumonique (phtisie galopante). — Début au milieu de la santé, ou dans le cours d'une tuberculose chronique : début brusque par frissons, fièvre, hémoptysie ou par symptômes de grippe. Diminution de sonorité avec modifications du timbre dans une étendue plus ou moins grande de Tun ou des deux poumons, surtout à la partie supérieure : signes de foyers d'induration pulmonaire, surtout dans les sommets (diminution du murmure vésiculaire, ou bien respiration rude, soufflante ou bronchique, craquements secs) ; puis signes de ramollissement en foyer (râle buUeux à moyennes bulles, bouffées de craquements humides, gargouille-
ment, souffle cavitaire) ; apparition successive des btuits morbides dans retendue des deux poumons ; expectoration jaunâtre, opaque, quelquefois sanguinolente, avec bacilles de Koch en grande abondance ; dyspnée, amaigrissement rapide, symptômes généraux graves, sueurs, fièvre élevée à grandes oscillations vespérales.
Durée deux à six mois.
L'apparition de symptômes en foyer,, leur persistance, la marche de Taffection, la nature de Texpectoration, distinguent la phtisie galopante de la pneumonie lobulaire.
2<» Affections chroniques de l'appareil bronchopulmonaire ou de ses enveloppes.
I. Âifections chroniques de l'appareil bronchopulmonaire à symptômes diffus.
Emphysème pulmonaire. — Élévation anormale du thorax, abaissement du diaphragme, forme globuleuse du thorax ; à la percussion, sonorité claire, éclatante (emphysème médiocre), ou sourde, basse (emphysème intense). Diminution delà matité précordiale et de la matité hépatique. Respiration humée, expiration prolongée, ou bien murmure vésiculaire affaibli et vibrations vocales atténuées (emphysème intense) ; dyspnée d*efFort, accès d'étouffements (odeur de fumée, respiration de poussières), accès d'asthme ; tendance à la bronchite chronique, aux stases veineuses.
Bronchite chronique. — Toux, expectoration, dyspnée; accalmie et recrudescence dans les symptômes respiratoires : symptômes généraux nuls au début; ultérieurement troubles de circulation.
Catairhe chronique sec. — Toux pénible, dyspnée intense, accès d'asthme, expectoration rare, gluante ; prédominance de râles secs, sibilants, ronflants à l'auscultation.
APPAREIL RESPIRATOIRE. 4i:i
hée chronique, — Expecloration muco-puru- Iente,llaide, aboDdanteiàl'auscultation, râles humides, Eurtout en arrière, aux bases.
Bronchorchée séreuse (catarrhe piluiteux)- — Expectoration spumeuse, séreuse, limpide, râles humides.
Ne jamais omettre de rechercher si la bronchite chronique est symptomatique d'un mal de Bright, d'une affection cardiaque ou d'une tuberculose latente.
Tohercolose palmonaire à forme de bronchite cliroiiiqae. — Certaines formes de tubercuioae chronique donnent lieu h des catarrhes bronchiques, que l'on distinguera de la bronchite chronique en s'appuyantsur les faits suivants :
1° Différence de sonorité dans les creux sous-claviculaires, son tympanique ou un peu obscur d'un c6té ;
2° Prédominance des râles dans les parties supérieures de l'un des deux poumons; respiration rude, prolongée ou atténuée à l'un des sommets;
3° Héraoptyaies, ou expectoration parfois sanguinolente;
4° Quintes de toux accompagnées de vomissement;
5° État plus ou moins marqué de consomption ; poussées fébriles, troubles dyspeptiques ;
6" Présence de bacilles de Koch dans les crachats,
Tuberculose pulmonaire à forme de bronchite chronique avec emphysème. — Le diagnostic, quelquefois délicat, se fonde sur les raisons que nous venons de donner précéderameat.
Bronchite fétide (survenue dans le cours d'une bronchite chronique ou d'une bronchiectasie). — Haleine fétide, expectoration d'odeur douceû.tre et fétide, laissant déposer parle repos une couche mu co -purulente, d'où descendent des lllameats muqueux, une couche verd&tre, une couche purulente contenant des globules blancs et des cristaux en aiguilles d'acides gras, mais [pas des fibres élailiiiues (distinction avec la gangrène L pulmonaire).
II. Affections chronicpies de Tappareil broncho-palmonaire ou de ses enveloppes présentant des symtômes en foyer.
Pleurésie chronique avec épanchement. — Consécutive à une pleurésie aiguë ou chronique d'emblée ; dyspnée d*effort, toux ; quelquefois symptômes fonctionnels nuls : troubles de la santé générale. Signes physiques analogues à ceux de la pleurésie aiguë.
Pleurésie chronique adhésive (adhérences pleurales avec épaississement de la plèvre). — Abaissement de répaule, inflexion du tronc, courbure de la colonne vertébrale, aplatissement du thorax du câté des adhérences ; immobilité de la partie du thorax correspondante ; à la percussion, sonorité obscure. A rauscuHation murmure vésiculaire affaibli; râles fins superficiels; transmission intense des battements du coeur dans toute la partie du thorax correspondant aux adhérences.
Néoplasme du poumon (cancer). — Signes persistants de foyers de condensation pulmonaires (matité, souffle, exagération des vibrations vocales), sans catarrhe bronchique, sans ramollissement; expectoration de crachats rosés (couleur gelée de groseille), contenant des éléments microscopiques caractéristiques; apparition de ganglions volumineux dans les creux sus-claviculaires et les aisselles ; cachexie cancéreuse.
Les néoplasmes pulmonaires, gagnant souvent le médiastin, peuvent donner lieu aux symptômes des tumeurs de cette région, et, dans ces cas, il faut les distinguer des anévrysmes de Taorte ; ou bien ils se propagent à la plèvre et provoquent la formation d'épanchements hémorragiques.
Pneumonie chronique lobaire (rare). — Matité au niveau du foyer ; souffle bronchique ou amphorique suivant le degré d'induration et le calibre des bronches comprises dans la partie indurée, râles huileux ou gargouillement, expectoration muco-purulente ;
amaigrissement, cachexie progressive ; le diagnostic se pose par exclusion; on distingue la pneumonie chronique de certaines formes de tuberculose par l'absence de bacilles dans l'expectoration.
Bronche pneamonie chronique et sclérose péribronchique (consécutive à la broncho-pneumonie aiguë) ; pneumonies professionnelles; pneumonies chroniques pleurogènes. — Foyers de submatité ou de matité, de respiration rude ou de souffle tubaire avec des râles buUeux ; expectoration muco-purulente ; cachexie progressive, quelquefois fièvre hectique : le diagnostic avec la tuberculose chronique repose sur l'étiologie, le siège des lésions et sur l'absence de bacilles dans l'expectoration,
Dilatation bronchique, bronchectasie.— Signes stéthoscopiques ordinairement unilatéraux au sommet ou à la base; quelquefois, au niveau du foyer, dépression thoracique, modification de la sonorité (son tympanique ou submatité); à l'auscultation, respiration cavitaire avec gros râles huileux ou gargouillements. Toux quinteuse, expectoration très abondante, se faisant souvent par gorgées ou vomique, d'odeur douceâtre ou fétide, mais non gangreneuse, diffluente, laissant déposer par le repos une couche de pus d'un vert sale ; cristaux d'acides gras; cachexie progressive.
La dilatation des bronches se distingue de la bronchite fétide simple par l'existence de signes cavitaires, des abcès pulmonaires par la marche chronique et l'absence de débris pulmonaires dans l'expectoration ; de la tuberculose chronique par l'évolution lente, l'absence de bacilles dans l'expectoration ; le diagnostic avec la broncho-pneumonie chronique, dont la dilatation bronchique est souvent l'aboutissant, se fait par les caractères de l'expectoration.
Première période de la phtisie pulmonaire chronique. — Altération progressive de la santé générale, dyspnée d'effort, toux sèche, quinteuse, suivie quelquefois de vomissement; hémoptysies fréquentes; sueurs.
A la percussion minutieuse des sommets, au-dessus et surtout au-dessous de la clavicule, on constate une différence de sonorité des deux côtés. Du côté de la lésion, hypersonorité tympanique, ou son clair, élevé, aigu ; ou bien son obscur, sourd, bref, submat. A l'auscultation, différence de respiration dans les deux sommets avec ou sans bruits anormaux :
Affaiblissement du murmure vésiculaire.
Inspiration écourtée.
ModiGcations possibl e 1 Expiration prolongée, de la respiration. ] Inspiration saccadée.
Expiration soufflante.
Respiration rude« expiration prolongée.
R&les crépitants (rares).
Bruits anormaux. l Râles sous-crépitants.
Craquements secs.
Expectoration nulle ou rare, muqueuse, où il est quelquefois difficile de déceler les bacilles de Koch, à la période initiale.
Période de ramollissement de la phtisie chronicpie. — Symptômes généraux plus ou moins accusés, amaigrissement, pâleur, sueurs ; fièvre nulle ou à oscillations irrégulières; dyspnée d'effort; hémoptysies; différence de sonorité accentuée sous les deux clavicules ; altérations variables du son normal de percussion sous les deux clavicules; diminution unilatérale ou bilatérale de la mobilité du thorax dans les sommets; diminution de la respiration ou respiration rude et soufflante, ordinairement plus accusée d'un côté que de l'autre; râles sous-crépitants, râles à moyennes bulUs, râles cavernuleiuv dans les sommets; quelquefois, signes de bronchite; retentissement de la voix et de la toux; expectoration muco-purulente avec bacilles de Koch et fibres élastiques.
L'état général, la marche de la maladie, les signes locaux, la présence du bacille, les antécédents du malade rendent ordinairement le diagnostic certain.
Période d'excavation de la phtisie chronique. —
Cachexie et anémie progressive, fièvre hectique, sueurs, troubles gastro-intestinaux, nerveux, etc.. Dépression sous-claviculaire uni ou bilatérale, matité, sonorité tympanique, ou bruit de pot fêlé ; souffle caverneux, souffle amphorique, râles caverneux, gargouillement, râles amphoriques, voix caverneuse ; aphonie, dysphagie, etc. Crachats purulents, avec fibres élastiques et bacilles tuberculeux.
Les signes physiques et rationnels suffisent ordinairement au diagnostic de la phtisie à cette période ; dans certains cas, où les cavernes existent chez des vieillards, où il n*y a pas de fièvre et où les troubles de la santé générale sont peu marqués, le diagnostic de la phtisie avec la dilatation des bronches et la sclérose pulmonaire (broncho-pneumonie chronique) repose sur la recherche du bacille.
Syphilis broncho-palmonaire (Gomme ou sclérose). — Elle peut donner lieu à des symptômes tels que : souffles caverneux, gargouillement, expectoration purulente, dyspnée, hémoptysies, symptômes généraux, comme la phtisie chronique; le diagnostic doit reposer sur Texamen des antécédents morbides^ sur Fassociation d'accidents de nature réellement syphiUtique, sur l'efficacité du traitement spécifique qui, dans les cas douteux, peut servir de pierre de touche.
Kyste hydatique pulmonaire. — Il ne donne lieu au début qu'à des symptômes vulgaires : douleur, dyspnée, toux, signe de condensation pulmonaire ou d'épanchement pleurétique: le diagnostic se fait alors par la ponction exploratrice, qui ramène un liquide contenant des crochets; lorsque le kyste s'ouvre dans les bronches, le diagnostic se fait par la découverte, dans Texpectoration, de crochets d'hydatides et de lambeaux de membrane : si le kyste suppure, et donne lieu en même temps à des symptômes généraux et à des signes cavitaires, le diagnostic n'est possible que par la connaissance des antécédents (expectoration de crochets
Diagnostic, 4« édit. 27
d'hydatides) ou la découverte de débris de membranes dans les crachats.
