III. — Nature des lésions

La nature des altérations présentées par la peau doit être examinée avec la plus grande attention : pour cela, le médecin aura recours à la vue, au toucher, au palper; dans certains cas il se servira de la* loupe, surtout lorsqu'il s'agit de lésions des follicules pileux ou des glandes sudoripares ; enfin, pour rechercher et reconnaître, dans certaines affections parasitaires, le parasite spécifique, il usera des procédés indiqués dans la première partie de ce Manuel, Dans les altérations de la peau, il distinguera avec soin celles qui sont primitives, c'est-à-dire celles qui constituent l'élément éruptif primordial de la maladie, et celles qui sont secondaires, c'est-à-dire consécutives aux accidents primitifs ou à d'autres causes.

i° Lésions primitives (lésions élémentaires, éléments éruptif s). — Les lésions élémentaires sont : la macule ou tache, la papule, le tubercule, la plaque ou Vé levure ortiée, la vésicule, la bulle, la pustule, les gommes, les tumeurs, les squames ; lorsque sur un même individu l'éruption se compose de plusieurs éléments, tels que macule, vésicule, papule, etc., elle est dite multiforme ou polymorphe.

Macules. — Les macules sont des portions circonscrites de peau malade, caractérisées surtout par une modification de coloration.

On observe si les macules sont un peu surélevées ou déprimées ; on note leurs dimensions, leurs contours, leurs teintes; on recherche si elles disparaissent ou persistent par la pression du doigt.

Brocq a proposé de remplacer l'ancien groupe des macules ou taches par les quatre groupes suivants :

i^ taches proprement dites (taches pigmentaires, taches non pigmentaires) ; 2® taches vasculaires ; 3° purpura (pétéchies, vibices, ecchymoses) ; 4® exanthèmes.

Les macules peuvent être le résultat de Thyperémie de la peau, d'une hémorragie cutanée (purpura), de néoformations vasculaires ou pigmentaires aplaties (nœvi), d'une aberration de pigment (vitiligo, chloasma), de taches pigmentaires consécutives à certaines affections cutanées (lichen ruber, syphilis) ou à l'application d'agents chimiques (teinture d'iode, vésicatoire, etc.), ou à la présence dans la peau de parasites végétaux (pytiriasis versicolor).

Les taches érythémateuseSy purpuriques, etc., s'appliquent surtout aux éruptions récentes, aiguës.

Les macules comportent l'indication que l'affection est chronique, ancienne et surtout succède à des lésions ayant terminé leur évolution.

Papales. — Les papules sont des saillies de la peau, pleines, solides, circonscrites et résistantes, de grosseur variable. Essentiellement constituées au point de vue anatomique par des infîltrats de la couche superficielle du derme, dans la grande majorité des cas, elles ne laissent pas de cicatrice.

Darier les divise en papules or liées, réductibles par la pression ; papules dermiques, partiellement réductibles par la pression ; papules épidermiques, nullement réductibles par la pression

On note leur couleur, leurs dimensions, leur élévation (elles sont aplaties ou acuminées), leurs contours (arrondis ou déchiquetés), leur surface lisse (syphilides secondaires, par exemple), ou quadrillées (lichen plan).

Les papules peuvent avoir pour origine : une exsudation formée dans les mailles du chorion (fausses papules, comme celles de l'érythème polymorphe ou du psoriasis aigu, lichen, syphilis, etc.), — une accumulation de cellules épidermiques autour de l'orifice d'un follicule pileux (lichen pilaris), — une collection, à l'orifice des glandes sébacées, de sébum formant une

élévation blanchâtre, solide, — des hémorragies cutanées (purpura papuleux, purpura ortie) y — Thypertrophie d'élém-ents normaux (verrues planes).

Tubercules. — Les tubercules sont des élevures ou nodosités de la peau, de consistance ferme et à base profonde, solides et circonscrites; le derme est tour jours envahi ; aussi laissent-ils à leur suite des cicatrices.

On note leur grosseur (grain de chènevis, pois, cerise, etc.), leur forme, leur contour, leur aspect, leur couleur, leur consistance. La syphilis, le lupii^, la lèpre, le sarcome et le carcinome de la peau, le molluscum fibreux, racné,-etc., peuvent fournir des exemples de tubercules.

Besnier distingue deux grandes variétés : tubercules dermiques y ceux qui naissent dans les couches moyennes et profondes du chorion et tubercules hypodermiques, ceux qui naissent dans la couche sous-cutanée.

Plaques ortiées [élevures de la peau). — Les plaques ortiées sont constituées par des élévations aplaties, de durée éphémère et à marche capricieuse.

L'urticaire forme aussi de simples taches érythémateuses.

Leur étendue peut varier de la dimension d'un pois à celle de la paume de la main ;- leur forme est arrondie, ovale, circulaire, allongée, linéaire on irrégulière; quelquefois plusieurs plaques se réunissent pour former des surfaces à bords contournés, déchiquetés ou disposés en arcades .

Leur couleur est ordinairement blanc rosé. L'exemple type de la plaque ortiée est celui fourni par Turticaire et la piqûre d*ortie.

Vésicules. — Les vésicules sont des saillies épidermiques acuminées contenant de la sérosité : leur dimension varie depuis celle d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un pois.

On note leur forme et la nature de leur contenu (séreux, séro-purulent, séro-sanguin).

Les vésicules sont ordinairement des lésions inflammatoires (zona, herpès, eczéma, gale) ; ou bien elle sont dues à Taccumulation de sueur à rorifîce des conduits des glandes sudoripares (sudamina).

Les vésicules sont aux pustules ce que sont les papules aux tubercules : elles siègent dans les régions superficielles de la peau.

C'est parmi elles qu'il faut ranger les pseudo-papules. Les vraies papules sont absolument pleines ; les vésicules papuloïdes ont un centre vide ou rempli d'air ou d'écaillés desséchées ou de liquides variés.

Bulles. — Les bulles sont des soulèvements épidermiques, contenant une sérosité claire, opalescente, purulente ou sanguinolente, variant du volume d'un pois à celui d'un gros œuf.

On pourrait définir les bulles : des vésicules de grandes dimensions.

Elles sont très distendues ou flasques ; quelquefois elles se rompent avant leur parfaite formation, et les parois restent adhérente's au derme {pemphigus foliacé).

Les bulles, ou bien soulèvent directement l'épiderme sain en apparence, ou bien siègent sur une base rouge et inflammatoire.

Les bulles s'observent dans les différentes variétés de pemphigus, dans la syphilis héréditaire, l'érythème polymorphe, la dermatite herpétiforme de Duhring, l'érysipèle, la gale, l'eczéma, la varicelle parfois.

Elles sont creuses aussi et laissent des cicatrices.

Pustules. — Les pustules sont des élévations épidermiques contenant du pus à l'état de pureté, ou du pus sanguinolent; elles peuvent être circonscrites, arrondies; leur volume varie depuis celui d'une tête d'épingle à celui d'une noisette.

Brocq distingue deux variétés de pustules : les pustules superficielles ou épidermiques ; les pustules profondes ou dermiques.

Les pustules sont pustuleuses d'emblée, ou consécu-

tives à des vésicules ou à des bulles ; elles sont ordinairement entourées d'une auréole rouge, inflammatoire.

Certaines pustules ont leur siège dans la couche papillaire du derme {ecthyma, eczéma pustuleux), d'autres dans les glandes sébacées {acné), d'autres dans le follicule pileux (sycosis).

2° Lésions secondaires. — Les lésions secondaires de la peau sont consécutives aux lésions élémentaires ou à d'autres causes : elles se divisent en excoriations, fissures, ulcères, croûtes, squames, cicatrices, lichénification.

Excoriations. — Les excoriations sont des pertes de substance, occupant les couches superficielles de la peau : épiderme, couche muqueuse, ou couche papillaire du derme.

Elles ont des formes très variables, souvent linéaires. Elles se rencontrent surtout dans les affections prurigineuses qui déterminent le grattage (purigo, eczéma, gale, phtiriase] : quand elles ont duré quelque temps et se sont répétées souvent, elles s'accompagnent d'épaissisement et de pigmentation de la peau.

Fissures {rhayades). — Ce sont des plaies linéaires, ayant leur siège dans l'épiderme et le chorion, surtout au niveau des plis normaux (doigts, orteils, paume de la main, angles des lèvres ou des narines, anus, etc.).

Elles sont superficielles ou profondes, sèches ou humides ; elles se rencontrent dans l'eczéma, la syphilis, ou se reproduisent à la suite d'irritation de l'épiderme par le froid, les irritants chimiques, etc.

Ulcères. — Les ulcères cutanés sont des pertes de substance occupant le chorion dermique ou le tissu sousdermique, et consécutives à des affections de la peau.

Leur forme et leurs dimensions sont fort variables : on appelle serpiginewses certaines lésions ulcéreuses, (tuberculeuses, lupiques, syphilitiques, chancrelleuses, cancéreuses, etc.) qui ont une marche envahissante et progressive, et semblent avancer en rampant et serpentant.

Les bords des ulcères sont plus ou moins nets et réguliers, déchiquetés, renversés, taillés à pic, coupés comme à l'emporte-pièce ; la surface est sèche ou humide, purulente ou saignante, atonique ou bourgeonnante, odorante, etc.

Les ulcères se voient dans la syphilis, le lupus, le mycosis, la morve, les affections des pays chauds, le carcinome, Tanthrax, la scrofule, etc.

Croûtes. — Les croûtes sont des masses desséchées, formée^par les exsudats des affections cutanées (sérum, sang, pus).

Elles sont petites ou larges, épaisses, stratiQées ou minces, adhérentes ou faciles à enlever.

Celles qui résultent d'une exsudation séreuse à la surface de la peau (eczéma, impétigo) ou de débris de parasites (gales, favus) sont fines, molles, faciles à détacher; celles qui succèdent à des pustules sont noires, épaisses, dures, et reposent sur une ulcération (écthyma, rupia). Les croûtes résultant de la concrétion de la sécrétion sébacée sont fines, molles, très adhérentes, graisseuses (séborrhée concrète); celles du psoriasis, sont formées d'accumulations épidermiques (psoriasis du cuir chevelu, psoriasis plâtreux).

Squames ou écailles. — Ce sont des débris épidermiques, secs, lamelleux, détachés de la surface des téguments, et résultant de la desquamation de l'épiderme. Dans Tichthyose, elles constituent le symptôme primordial de l'affection.

Les squames sont, ou bien furfuracées, ou analogues à de la poussière (pityriasis), à du son (eczéma sec), ou bien larges, foliacées, lamelleuses (dermatite exfoliante ou exfoliatrice, séborrhée).

Elles sont grises, jaunâtres, (pityriasis versicolor) ou blanches, brillantes, nacrées (psoriasis).

Elles sont fréquemment unies aux papules (lésions j papulo-squameuses de la syphilis), ce qui donne lieu à la confusion si fréquente avec le pityriasis rosé de Gibert. ,

Cicatrices. — Les cicatrices cutanées sont des tissus fibreux de nouvelle formation;* succédant à des ulcérations de la peau ou à certaines néoplasies non ulcérées (lupus érythémateux).

Elles sont d'étendue et de forme variables, irrégulières, arrondies ou linéaires, douces, polies ou indurées, rugueuses, déprimées ou surélevés, rétractées, noueuses. Anciennes, elles sont ordinairement blanches ou grisâtres ou plus moins pigmentées à la périphérie ; récentes, elles sont violacées ou rosées; quelquefois certains de leurs caractères indiquent leur origine.

Lichénification. — Les noms de lichénification (Brocq), de lichéniscUion (E. Besnier) s'appliquent à certaines modifications que subissent les téguments quand ils sont soumis à d'incessants traumatismes ou à d'incessantes irritations. Chez certains sujets, quand la peau est soumise à des frottements persistants ou au contact de liquides irritants, on voit peu à peu les téguments prendre un aspect particulier : leur coloration devient plus foncée, ils se pigmentent, et à leur surface il existe de petites facettes brillantes, aplaties, séparées les unes des autres par des sillons entre-croisés qui forment un quadrillage typique. Cet état particulier de la peau est surtout caractérisé chez des malades atteints de dermatoses prurigineuses; il vient compliquer certaines dermatoses. La peau prend une coloration d'un jaune brun.

IV. — Configuration des lésions, couleur et caractères généraux des lésimts.

La nature des lésions élémentaires ou secondaires reconnues, il faut en décrire la conGguration particulière. Les lésions élémentaires, jmi* leur réunion, forment-elles certaines figures plus ou moins déterminées (apparence cerclée ou hémi-cerclée de certaines syphilides)? Présentent-elles chacune une forme circolaire

circinée (érythèma cir^é, thrichophytie circinée), ou bien une forme en anifêau (érythème annulaire) ; se montrent-elles sous Taspect de cercles concentriques en iris (variétés de Téry thème polymorphe en cocarde, ou de la morphée de Vilson, érythème iris); les . contours de la lésion sont- ils bien limités, et dépassant V un peu la peau saine, c'est-à-dire marginés? L'éruption a-t-elle des bords contournés (giratoire)?

Quelle est exactement la couleur des lésions élémentaires ou secondaires observées (aspect cuivré des papules syphilitiques, coloration jaune du xanthélasma)? Les lésions sçnt-elles sèches ou humides, squameuses, ulcérées, érodées, etc.?

B. — Étude des symptômes subjectifs.

Après rétude des symptômes objectifs présentés par la peau, on recherche les symptômes subjectifs dont elle peut être le siège.

Quels sont ces symptômes? Existe-t-il, au niveau des lésions, de Tanesthésie, ou bien de Thyperesthésie? Le malade éprouve-t-il des sensations de chaleur, de brûlure, de tension, de cuisson, de fourmillements, d'élancement, de prurit, etc.?

Ces sensations sont-elles persistantes, ou intermittentes, paroxystiques ? se produisent-elles surtout sous l'action de la chaleur, du froid, de certains irritants, de certains médicaments ou aliments ?

G. — Questions propres à éclairer l'étiolo^ie

ou le diagnostic.

L'étude symptomatique des lésions cutanées une fois terminée, le médecin s'enquiert de la marche de l'affection. A quelle époque a débuté V affection? Quel fut son siège primitif, son mode d'envahissement (lent et progressif, rapide discontinu ou procédant par pous-

sées)? Quels furent la nature et les caractères des lésions primitives? ont-elles subi des transformations diverses? On s'informe si le malade a déjà été atteint d'affections semblables ou différentes ; si les recrudescences de la maladie apparaissent sous l'influence de conditions spéciales de saison, d'alimentation, de menstruation ; si elles paraissent liées à certains états pyschiques, etc. ; on demande si l'apparition de l'affection cutanée a coïncidé avec des troubles de la santé générale; enfin on a soin de rechercher si l'affection est dans une période d'ascension ou de déclin.

Au point de vue de Yétiologie de la maladie cutanée, il est un certain nombre de conditions relatives au malade, sur lesquelles on ne doit pas omettre de poser quelques questions : nous énumérerons sommairement ces conditions.

Irritations externes. — Elles peuvent être la cause occasionnelle des affections cutanées et résultent :

a. De l'exercice de certaines professions, qui déterminent la production d'affections cutanées spéciales ou l'apparition de lésions vulgaires de la peau (ouvriers des fabriques de produits chimiques, épiciers, blanchisseuses, boulangers ou ouvriers de verreries, de forges, etc..) ;

b. De l'usage de cerlains vêtements trop chauds, trop rudes, trop justes, etc.. . ;

c. De la malpropreté, qui entretient sur la peau des substances irritantes de toute nature (ecthyma, impétigo).

d. De la présence sur la peau de parasites animaux, tels que l'acarus de la gale, le pou de corps, le pou de tête, les divers parasites végétaux (trichophyton, pitiriasis versicolor, favus, etc.), dans les tissus, de bacilles, bacilles de la tuberculose, de l'actinomycose, du rhinosciérome, etc., de parasites dont la nature est encore inconnue;

e. Du grattage;

f. De certaines médications externes, sulfureux, huile

d6 croton, caustiques, rubéfiants, préparations mercurieJles, etc.

Alimentation. — L'usage de certains aliments, tels que la marée, les fromages, les épices, la charcuterie, etc., est particulièrement propre à amener, chez des personnes prédisposées, des affections cutanées telles que Tacnév Teczéma, l'urticaire.

Médicaments. — L'iDgeslion de certaines drogues, telles que le copahu, le cubèbe, le cbloral, l'opium, la quinine, Tantipyrine, les bromures, les iodures, peut donner lieu à des efflorescences cutanées déterminées. : États physiologiques spéciaux. — Certains états physiologiques éveillent ou rappellent souvent des manifestations cutanées ; telles sont : la période 'fe dentition (éry thèmes variés chez les enfants), la puberté (différentes formes d'acné, scrofulides), la menstruation, (herpès, éry thèmes, etc.), la grossesse (dermatite herpétiforme, herpès, eczéma, prurigo, pigmentations variées, masque de la grossesse), la ménopame (acné rosée, eczéma, prurigo, etc.).

Hérédité. — Certaines dermatoses sont héréditaires et familiales ; tels sont l'eczéma, le psoriasis, l'ichthyose, la lèpre, l'hémophilie.

État constitutionnel. — Deux états constitutionnels héréditaires ou acquis prédisposent surtout à des affections déterminées de la peau : ce sont l'arthritisme (eczéma, psoriasis, urticaire), qui, dans certains cas, doit être recherché aussi bien chez les ascendants et les collatéraux que chez le malade lui-même, et le lymphatisme (acné, impétigo, etc.).

États morbides. — Un certain nombre d'états morbides entraînent l'apparition des exanthèmes ; tels sont le diabète, le mal de Brighl (eczéma, prurigo), les désordres du tube digestif, dyspepsie, constipation, etc. (•eczéma, acné, urti«^ire, prurigo), l'iclère (prurigo); telles sont les affections utérines (taches pigmentaires, urticaire,^ eczéma). Les troubles du système nerveux central ou périphérique sont capables d'amençr dos- Diagnostic, 4* édit.

îu^a.iiia' telles que Turticaire, l'herpès, le zona, le liciic'u i'iaii, le prurigo, ou de déterminer des troubles 'ro phi que s de la peau.

tlolin toute détérioration profonde de la santé généviiio peut amener Tapparition de furoncles, de Tecthyma, ■i'erv thèmes par décubitus, de purpura, etc.

GoaUgion. — La connaissance de la contagion peut Mre dun grand secours pour le diagnostic de .:vi Uilues affections cutanées, telle que la syphilis, Tim- {•ciii;u, la morve, les trichophyties, le pityriasis versi-

ColOi, L'IC.

Certaines de ces affections sont auto-inoculables : toiles les pyodermites à streptocoques et à staphylocoques ^impétigo, ecthyma), les psorospermoses.

Après avoir parfaitement étudié la morphologie des le>ious élémentaires et secondaires de la peau, exauiiuc minutieusement leur configuration, leur distributiou, leur localisation, réuni tous les renseignements possibles sur les symptômes subjectifs locaux ou généraux que détermine Taffection, sur sa marche, sur son évolution, sur les conditions étiologiques qui semblent lavoir appelée, le médecin peut espérer poser un diav;uostic uosologique de quelque valeur, s'il possède sur les maladies de la peau des connaissances réelles, ba- ^l'os sur la fréquentation des cliniques et l'étude des traités spéciaux.

Le tableau suivant, dû à notre excellent ami, M. le U" Doyon, et basé sur une classification purement cliuiquo des dermatoses, pourra être de quelque utilité au débutant pour l'aider au diagnostic des affections cutanées les plus simples.

Cli^i^llicaUoa oUnlqae des maladies de la peau.

l. l*S4iuU0'exanthèmes. — Dermatoses exsudatives ai- ^uoa, uou contagieuses, survenant tantôt avec fièvre.

tantôt sans fièvre, constituées par toute la série des érythèmes : érythème exsudatif multiforme et ses variétéSy érythèmes papuleux, vésiculeux, bulleuXy hémorragique, etc., érythème noueux, maladie infectieuse ou d'intoxication.

Dans toutes ces affections le caractère essentiel du processus, c'est la rougeur érythémateuse qui s'accompagne de papules, de plaques ortiées, de nodosités, de vésicules, de bulles.