APPABEIL DE LA CIRCULATION

voDia trop préciser le Bîége anatomique d'une phlegmasîe cardiaque.

On sait, au reste, tout rinlérét qui s'attache aux maladies du cœur: tels individus atteints, depuis leur enfance, de désordres valvuiaires les noieax caractérisés ou de vices de conformation lesplos graves (persistance du canal artériel, etc.), auront vécu fort longtemps sans dérangement notable dans leur santé ; d*antres, par contre, ayant offert pendant lenr \ie les signes les plus positifs des aflections de l'organe central de la circulation, ne préseotfotpas, à la nécropsie, des altérations susceptibles d'expliqoer la gravité des symptômes observés et ayant amené la mort; tels sont, par exemple, les sujets chez qui l'on a constaté cet état complexe que M. Beau a nommé asystolie.

Séparation du cœur. — Pour sépiirer It cœur des poumons, il faudra passer le doigt au-dessous de l'artère pulmonaire et do récrie, dans leur portion péricardique ; j uis, avec des ciseaux, couper l'aorte, les veines caves et pulmonaire, dafis une étendue variable selon les recherches qu'on se propose de faire.

Péricarde, — L'enveloppe fibro-séreuse du cœur peut être le siège d'altérations graves, et renfermer des liquides dont il y aurait intérêt à connaître la composition et la quantité. Il aura donc fallu avuir eu soin, en relevant le sternum, do bien gratter sa face inlerne avec le couteau. Dans Texlraction du cœur avec les poumons, pour ne pas déchirer le péricarde, on le détache du centre phrénique avec beaucoup de préraulion, et le plus possible, comme nous Pavons indiqué en parlant de la manière d'enlever les organes thoraciques (p. 29 ei 52).

L'examen du péricarde est surtout indiqué dans les cas de pé- Hcardite, que celle inflammation soit aiguë ou chronique.

Avant d'ouvrir le péricarde, il faudra constater s'il est distendu, dans quel sens et sous quelle forme. — On aura dû noter tléjà, avant d'extraire le cœur de la poitrine, quels rapports le sac péricardique a pu contracter avec les autres organes thoraciques, s'il déprimait la cloison diaphragmatique el les organes abdominaux , s'il se montrait perforé par un abcès du médiastin, un anévrysme de l'aorte, etc. — Le péricarde présente parfois à sa surface des fausses membranes épaisses, des plaques cartilagineuses, laiteuses, ossiformes (4 ), des ulcérations, des granulations tuberculeuses ou cancéreuses, des kystes séreux formés aux dépens des follicules décrits par Corvisart, des ecchymoses, etc.

(1) Chez un homme mort de paralysie génçrale progressive, on a cité sur le péricarde une plaque ossiformc de 6 centimètres, s'appiivant sur le péricarde sain {Bulletins de In Société (inatomique, 1853).

70 SPLANCBNOTOMIE ET EXAMEN DES ORNAMES.

Les marnes allératioD» se rencontrent, plus souvent, à la surface interne de la membrane. Le péricarde ouvert à Taide de ciseaux fins, cette surface peut se montrer recouverte de tractus celluleux, de fausses membranes denses, enkystant un liquide trouble, floconneux, plus ou moins purulent (péricardite chronique). Dans la péricardite aiguë, elle est parsemée de points ou arborisations rouges, de fausses membranes molles, jaunâtres ou blanc grisâtre , présentant extérieurement des inégalités , des aspérités, des traînées irrégulières qui se prolongent sur le oœur, rugueux et papilleux alors comme la langue d*un chat (cœur velu des anciens). Ces pseudo-membranes existent rarement à Tétat sec : le plus souvent il y a épanchement d*un liquide dont Tabondance est très-variable; on a recueilli jusqu'à 6 et 700 grammes.

YL TABLEAU DES PRINCIPALES LÉSIONS DE LA PÉRICAADItE*

A. Liquide (1). — Séreux (cas le plus fréquent), sanguin^ albuminofibreux, séro-purulent, louche, tenant en suspension des flocons fîbriucux, des cellules d'épithélium pavimcnteux, des granulations graisseuses, des fausses membranes.

B. Fausses membranes. — Épaisses, cartilagineuses, adhérentes aux deux feuillets de la membrane séreuse ou à un seul, anciennes, récentes.

G. Rougeur. — Vive, uniforme, ponctuée.

D. Surface. — Sèche, rugueuse, poisseuse, dépolie, granulée; adhérence des deux feuillets du péricarde.

On notera enfin, comme conséquence de l'épanchement, si le cœur est refoulé en arrière, s'il surnage, la forme et le volume nouveaux qu'il a pu prendre, Tétat de son tissu pâle, macéré ses adhérences au péricarde, etc.

Cœur, — Pour étudier le cœur dans une nécropsie, il est nécessaire d'en connaître Tanatomie et un peu la physiologie normales. Nous renvoyons notamment aux travaux de Bizot {Mém. de la Soc, d'obs. médic, t. I, 4 856) et de M. Bouillaud [Traité clinique des maladies du cœur) sur les mesures exactes des parois et des cavités du cœur, selon les sexes et les âges. D'après le professeur Bouillaud (2), le cœur, à l'état normal, présente chez Tadulte :

(1) Indépendamment du liquide, on trouve quelquefois deâ gai plus ou moins fétides dans le péricarde. J'ai eu deux fois occasion de les analyser; ils étaient composés d'un mélange d'azote, avec 10 à 18 pour 100 d'acide carbonique et des traces d'oxygène (Goubert).

(2) Traité clinique des maladies du cceur, 1841, excellent ouvrage, trop peu lu par les élèves.

APPARBIL DB la CIRCUtATIOfl. 71

Poids 250 à 280 grrammcs.

Circonférence, nicsaréc à la base de» ventricules 228 millimètres.

Longaeur^ de l'origine de Taorte à la pointe 98 —

Urgear, d'un bord à l'autre, à la base des ventricules 107 —

Épaisienr à la base des ventricules et au niveau du sillon interventriculaire 52 —

D'après les recherches de Laennec, Bouillaud, Cruveilhiefi Sommering, Andral, l'épaisseur du yenlricule droit est à celle da ) comme 5 à 4 3 : les deux cavités offrent des dimensions

Examen extérieur. — On note les lésions de la surface externe : changement de coloration des fibres superficielles, ecchynr.oses, productions diverses (plaques laiteuses recouvertes de graisse, dans les cas d'alcoolisme par exemple, etc.], forme nouvelle (forme globuleuse des ventricules, etc.), atrophie, hypertrophie, distension par du sang pouvant amincir les parois au point de les réduire à la seule épaisseur des séreuses, etc. On prendra dans certains cas : 4*" la hauteur des ventricules à leur face antérieure ; 2'' la hauteur, du sillon ventri-auriculaire à la pointe, sur la face postérieure; 3° la circonférence de la base des ventricules.

Oaverlure du cœur. — L'ouverture du cœur doit se faire par la face antérieure (1}, avec des ciseaux plutôt qu'avec un scalpel : on tient souvent Torgane dans la main gauche pour l'ouvrir plus aisément.

Phemière méthode. — Avec la pointe des ciseaux, l'opérateur pratiquera au sommet du cœur et perpendiculairement, une perforation suffisante ; il coupera, à partir de ce point, et de bas en haut, le bord du sillon antérieur, bord répondant à la cloison interventriculaire et à la limite des deux grandes cavités cardiaques. Cette incision devra ménager les artères ou veines cardiaques et ne sera pas prolongée jusqu'aux valvules.

(i) Nous rappellerons que la face antérieure, ou sternale, ou supérieure, du cœur est convexe : la face opposée, diaphragmatique ou inférieure, est plane ; elle est moins haute que l'autre par suite de la disposition de la base du cœur, oblique de haut en bas, d'avant en arrière. Le ventricule droit est plus antérieur et plus inférieur que le ^uche. A la rigueur, pour reconnaître l'un ou l'autre ventricule, on ponrrait passer le doigt dans l'aorte ou dans l'artère pulmonaire.

72 SPLANGHNOTOMIË ET EXAMEN MS OBGANES.

Revenant au point de départ de cette première section, on en fait une nouvelle de bas en haut, oblique sur la première, de manière à ouvrir le ventricule droit suivant son bord externe, depuis la partie inférieure jusqu'à ta moitié seulement de la cavité sans léser les valvules pulmonaires. Cette ouverture en V suffira pour laisser pénétrer Teau dans Pexpérience dont nous parlerons plus loin.

La moitié inférieure du ventricule gauche sera divisée de même : à cet effet, on peut fendre les veinea pulmonaires, passer le doigt à travers Torifice mitral, si toutefois celui-ci est sam, et se servir du doigt comme conducteur. On prolongera, dans tous les cas, jusqu'au niveau de la partie moyenne de la face antérieure du ventricule, une incision en V semblable à celle que Ton a faiie au ventricule droit. — On fend quelquefois le ventricule gauche par sa face postérieure.

Essai des valvules du cœur, — Ces ouvertures pratiquées, avant do sectionner les valvules, on se dispose à constater si leur jeu est normal Avec un filet d'eau ou avec le doigt, on enlève soigneusement, en en tenant compte i30ur son observation, les caillots po8t ou iinte moriem qui pourraient gêner le libre mécanisme des valvules. — Rappelons que les caillots post mortem sont noirâtres (couleur de jais, jus de pruneaux, etc.), mollasses et gélaliniformes, friables et humides, souvent recouverts d'une couche fibrino-albumineuse : leur poids varie de < à 2 jusqu'à o à 600 grammes. Les concrétions sanguines antérieures à la mort sont, au contraire, décolorées, d'un blanc grisâtre ou jaunâtre, parfois très-blanches ; elles ont une texture fibrineuse, elles sont élastiques, tenaces, résistantes ; elles adhèrent plus ou moins aux colonnes musculaires, et aux parois des cavités cardiaques. Les concrétions entièrement jaunes ou blanches, élastiques, consistantes, fibrineuses, adhérentes, ne sont donc jamais cadavériques (<). — 11 faudra extraire de même le sang noir, plus ou moins fluide, visqueux, diffluent, couenneux, qui peut distendre ' les cavités du cœur (asphyxie, empoisonnement par le phosphore, etc.).

1^1) Quelques auteurs altadicut aux caillots du cœur ou do sc-jj jjiu* vaisseaux une importance que nous ne saurions leur accorder. Nonseulement les caillots noirs, dits crasphyxic, tels qu'où les trouve daus presque toute nécropsic, sont généralement le résultat de TagoiuV; niais certainement quelques caillots de fibrine décolorée n'ont pas le cachet d'ancienneté qu'on est convenu de leur attribuer, et sont dus a la même cause, puisqu'ils s'observent en l'absence de la moindre lé-

At»PABE]I DE LA CIRCULATION. 7S

Après ces soins préalables, on verse un peu d'eau dans Taorte ou rartère pulmonaire : si elle ne pénètre pas dans le ventricule si son niveau supérieur reste constant, le jeu des valvules sigmoldes est normal. Le doigt introduit dans les divers orifices s'assurera égiilemeot s'ils sont libres.

Pour l'essai des valvules auriculo-ventriculaires, on prend un vase mi-plein d'eau pour y plonger le cœur tenu par son som* met ou par sa base. Par un mouvement alternatif de hauten bas on constate si les diverses valvules sont soulevées, si elles laissent

sion cardiaque. — Les caillots moulés conservent toiyours d'ailleurs leurs caractères pathologiques, surtout ceux qui adhèrent aux valvules Toutefois M. Pesson (de Lyon) a cité des concrétions flbrineuses dû cœur qui existaient sans autres altérations cardiaques, et qui n'en étaient pas moins dangereuses. M. Maignien a publié la relation d'une sorte d'epidémic de ces concrétions, coïncidant avec une épidémie de rougeole, à Strasbourg, en 1840. Aujourd'hui, on admet la formation spontanée de la fibrine dans le cœur, par modification du sang : ces végétations globuleuses, verruqueuses, etc., finissent par adhérer aux valvules ; elles se comportent alors comme des corps étrangers. Si les valvules ne sont pas malades primitivement, elles le deviennent par la suite, ce qui entraîne consécutivement un rétrécissement ou une insuffisance.

Le docteur Dorran, du Tennessee, s'est occupé récemment (Ann. md, Times, 1864) de la question si controversée de l'étiologie des concrétions fibrineuses blanc jaunâtre, plus ou -moins solides et de formes si variées, qui se rencontrent fréquemment dans le cœur après h mort, sans aucun signe de leur existence pendant la vie, et « dont [adhérence à l'endocarde, l'interposition entre les colonnes' charnues la fermeté, la résistance et la blancheur plus grandes que celles des caillots des vaisseaux efférents, prouvent que la formation est antérieure a la mort. » M. Dorran en rapporte huit exemples chez des soldats anémiques, et, dans tous ces cas, le foie s'est trouvé malade, hypertrophié ou enflammé,-ainsi que la rate, les ganglions mésentériques et bronchiques ; d'où il conclut, sur l'autorité de Virchow et de Bennett que ces lésions produisante Icucocythémie et l'hypérinose, les leucocytes charriés à travers le cœur ont trouvé là des conditions favorables pour s'y arrêter, s'y fixer et former des dépôts polypiformes. Mais on sait, par la relation récente des expériences de M. Faure {Arch. de méd.)j qu'ils se sont produits quatre ou cinq fois sur dix expériences en faisant périr les animaux par une lésion quelconque du cerveau et que M. Tardicu en a constaté également la présence à l'autopsie judiciaire de plusieurs individus morts de plaies de tête : d'où il semble que le ralentissement de la circulation, qui a lieu peu de temps avant la mort, suffit bien à les former. En tout cas, il est bon de constater que ces deux auteurs s'accordent à reconnaître que ces caillots ne sont pas toujours un effet purement cadavérique.

1k SPLANGHNOTOBâiB ET EXÂMÈN DES ORGANES.

OU non passer et repasser le liquide, etc. On peut également verser de Teau dans la cavité ventriculaire pour voir si le liquide pénètre jusque dans l'oreillette (4).

Second temps, — Ces épreuves faites, il faut continuer, avec les ciseaux, la section du ventricule droit, en passant le doigt comme conducteur, à travers la valvule sigmoïde,de façon à bien sectionner Tartère pulmonaire à son origine.

On en fait autant pour Vaorte; les quatre orifices du cœur examinés successivement.

L'aorte fendue des valvules sigmo^ides à la portion horizontale de la crosse, est étalée de façon à présenter une valvule sigmoïde droite, une gauche, une intermédiaire, un bord droit de l'aorte, un bord gauche.

OreUlettes. — Ces diverses manœuvres pratiquées et (oate rétendue du ventricule incisé, on passe à Tétude des oreillettes et de leurs appendices, dans lesquels il n'est pas rare d'avoir à enlever des caillots fibrineux ou mollasses (fièvre puerpérale, etc.). Pour les ouvrir, il faudra faire sur chaque face une incision courbe, qui devra ménager les orifices vasculaires et ne pas intéresser le trou de Botal.

On examine trop rarement les oreillettes et leurs appendices. Beaucoup d'embolies pulmonaires ou aortiques y prennent naissance : M. Lancereaux nous a montré plusieurs lésions nouvelles intéressantes de l'oreillette, notamment Toblitération par phlébite de deux des quatre ou cinq veines pulmonaires.

Deuxième méthode. — Plus expéditive que la précédente, elle consiste à verser de Teau dans l'aorte et Tartère pulmonaire, avant l'ouverture du cœur, pour voir s'il y a insuffisance sigmoïde (2}; puis à fendre simplement, avec un scalpel, le bord de

(4) « Il faut, avant d'inciser les valvules, s'assurer si elles présen- » tant un écartement, et si elles s'opposent à Tintroduction d'un filet » d'eau dans les cavités qu'elles sont destinées à protéger. Ainsi les » sigpmoïdes aortiques sont-elles devenues insuffisantes, elles ne peu- » vent plus retenir l'eau qu'on verse dans Taorte ; aussi le liquide » pénètre-t-il alors dans le ventricule, ce qui n'a pas lieu lorsque les » valvules sont saines : dans l'insuffisance de la valvule tricuspide » ou mitrale, si, renversant le cœur et plaçant la pointe en haut, on » met de l'eau dans le ventricule, le liquide pénètre ég^alcment dans tt l'oreillette correspondante.» (Grisolle, Pathologie, t. 11, p. 277, 8® édition.)

(2) On pourrait également attendre que le ventricule soit ouvert dans sa partie inférieure, pour voir si l'eau, versée dans l'aorte ou l'ar* tcre pulmonaire encore intactes, n'y pénètre pas.