CHAPITRE III

APPAREIL DIGESTIF ET SES ANNRICf.

Nous examineroDS successivement Toesophdge, Teslomac, le péritoine, tes inteslins, le foie, la rate et le pancréas.

Nous supposons nécessairement qu'on a ouvert Tabdomen et méfnele thorax (Prehièrb Pabtie, chap. I).

OBtopliafe.

L'œsophage sera coupé à la partie inférieure du pharynx, puis à Testomac ; on le fend ensuite longiludinaiement dans toute rétendue de sa face postérieure, avec des ciseaux, ou avec un scalpel, et en s'aidant d'une sonde cannelée.

Les lésions de l'œsophage ne sont pas fréquentes. Nous citerons cependant le rétrécissement de ce canal (1), à la suite d'ulcérations syphilitiques, d'empoisonnement par l'acide sulfuriqueou autres caustiques, etc. On trouve alors des brides cicatricielles à plusieurs hauteurs, alternant souvent avec des dilatations partielles. La muqueuse est amincie, ulcérée par places et comme taillée alors à l'emporte- pièce. Ces ulcérations peuvent être au contraire à bords irréguliers ; dans tous les cas, leur îond est pulpeux, fongueux, gris rosé, rempli d'un mucus épais et adhérent, pouvant recouvrir quelques petits pertuis de comïnunication avec la trachée ou les bronchrs. La muqueuse offre encore çà et là des plaques ecchymotiques ; ses glandulcs sont hypertrophiées, indurées, semblables à des tubercules. L'œsophage est parfois assez ramolli pour se déchirer sous la main qui en pratique l'ablation : d'autres fois, ses tuniques sont au contraire hypertrophiées.

Le rétrécissement peut être d'ailleurs occasionné par des tumeurs diverses qu'il faudra rechercher aux environs du canal SiHmen taire.

Dans l'épitbélioma de l'œsophage, com.mo dans toutes les altérations susceptibles de produire des perforations, on devra constater les communications possibles avec la trachée, Taorle, l'artère pulmonaire, etc.

(1) FoUin, Rétrécissement de l'oBSophage, thèse d'agrégation. Paris,

XIIT. Lésions principales de l'œsophage (indépendamment des cas de traumatisme).

Muqueuse : rouge (1)^ jaune (empoisonnement par l'ammoniaque, etc.), dure (hypertrophie musculaire, rétrécissement fibreux, cartilagineux), grenue, amincie, épaissie'; taches ecchymotiques, abcès dans les diverses tuniques. — Rétrécissement : unique, multiple. — • Dilatation partielle en diverticulura ou sacciforme. — Ulcérations. -r- Perforation (2). — Rupture par ramollissement (simple, g^élatiniformc, etc.), par cancer ulcéré. — Adhérences à la trachée, à la colonne vertébrale. — Productions : aphthes, muguet (3), fausses membranes, inflammation; cancer squirrheux, épithclial; dégénérescence ossi forme, cartilagineuse.

Estomac.

L* estomac est le siège de bon nombre de maladies, et les lésions des autres organes se compliquent souvent de désordres gastriques : il contient quelquefois des matières liquides ou solides ayant amené la mort. L'étude nécroscopique de restomac pourra démentir le diagnostic porté sur le vivant, notamment pour certaines tumeurs produisant les symptômes du cancer gastrique : épitbélioma, hypertrophie des glandules, hypertrophie de la tunique musculeuse, transformation fibreuse.

Rappelons que l'estomac, à Tétat de moyenne distension., présente des diamètres qui varient :

Diamètre transversal de ,2â à 26 centimètres.

— antéro-postérieur de 10 à 12 —

— vertical de 8 à 9 —

A rélat de vacuité, ces diamètres se réduisent de la manière suivante :

Diamètre transversal. ... de 18 à, 20 centimètres.

— antéro-postérieur de 7 à 8 —

— vertical de là 2 —

(1) La muqueuse Œsophagienne est normalement bleuâtre.

(2) Pouvant communiquer avec l'aorte, la carotide, l'artère pulmonaire, la trachée : souvent ces perforations proviennent de corps étrangers venus du dehors (caustiques, os, etc.), et entraînent une hémorrhagic mortelle. On a vu la présence d'un os dans l'œsophage produire la carie des vertèbres, et déterminer une myélite consécutive (M. Nélaton).

(3) Le muguet se présente dans l'œsophage sous forme de gros grains ou de zones : on peut l'enlever facilement, surtout après la mort ; il descend rarement jusqu'au cardia.

La muqueuse saine est colorée à la mort en blanc, oo blanc

cendré; quinze heures après environ, elle devient jaune rosé, sortOQt si la cavité renferme des liquides.

Après avoir ouvert Tabdomen, selon les règles posées (Picbicbe Partie), l'opérateur, avant d*estraire Testomac, jettera deux ligatures, Tune au-dessus de reitrémité (Bsophagienne , l'autre au-dessoos de l'extrémité pylorique. Il insufflera légèrement la cavité (fig. 40), et constatera sur place, s'il no Ta déjà fait, les rapports nouveaux que peut affecter Porgane, les liens vasculaires et membraneux qui Punissent à la rate, au foie. Coupant eosQite au-dessus et au-dessous des deux ligatures, on retire i'eslomac de Tabdomen. Cette manière de procéder par ligatures offre cet avantage que les matières stomacales, qu'il sera d'ailleors souvent utile de recueillir, ne peuvent se répandre au dehors, et salir les autres organes.

Nous avons dit, au chapitre I*' (p. 55), combien il est souvent difficile de découvrir les perforations du poumon : de semblables difficultés se présentent pour Testomac même insufflé. Ici il faudra, en outre, se bien garder de confondre les fistules pathologiques avec celles qui pourraient être le résultat d'altérations parement cadavériques. Sur certains sujets, on trouve la muqueuse stomacale détruite par l'action seule du suc gastrique, et CB ramollissement chimique peut avoir aminci les diverses tuni- (lues au point d'y produire des perforations. Mais, dans ce cas, le liquide épanché présente une apparence chymeuse, et les organes en contact sont ramollis comme l'estomac, sans inflammation environnante.

L'estomac sera enlevé avec le foie, quand ces deux organes adhèrent intimement, soit dans le cancer gastrique propagé à la glande hépatique et arrivé à ce point que l'estomac, presque dis- P^fQ, n'a plus littéralement pour parois que la surface du foie.

Après avoir examiné attentivement la surface extérieure et ^Bs orifices de l'estomac qui peuvent être rétrécis au point de permetlre à peine l'introduction du petit doigt, on coupe l'organe au "^oyen de ciseaux, en ayant soin, s'il y a lieu, de recueillir les liquides qui pourraient s'échapper pour en constater la nature ou les faire analyser. Il faudra examiner ensuite avec soin la mu • ^Ç>euse, chercher si les raies, points ou taches qu'elle présente disparaissent par un filet d'eau ou sous le scalpel.

Dans certaines infiltrations des parois stomacales, il sera bon de soumettre celles-ci à l'examen microscopique. La bouillie noi- ^tre que contient l'estomac sera examinée de même dans l'hé • ^atémèse ; on la trouvera constituée de matières grasses et de

96 SPLANCHNO'IOMIË ET EXAMEN DES ORGANES.

globules sangainâ déformés, noircis, par la réaction du suc gastrique sur rhématosine.

XIV. Principales lésions de l'estomac (indépendamment des cas de traumatisme).

A. Diverses tcniques et surtout muqueuse. — a. Coloration : blanc bleuâtre, grisâtre, ardoisée ou jaunâtre (gastrite chronique), rouge clair, brun froncé (gastrite chronique, pellagre, etc.), points et rainures rouges ou bruns parsemés (fièvre jaune). — h. Epaisseur et consistance : amincissement, ramoUisscmcnt, altération phymatoïde (Lcbert) ; muqueuse transformée en détritus (bouillie putrilagineuse), couleur chocolat ou noirâtre ou jaunâtre, boursouflée, mamelonnée (gastrite chronique, empoisonnement par l'ammoniaque), fongueuse, épaissie et racornie, lardacée, squirrheuse (cancer). — c. Productions : végétations fongueuses, pédiculées ou à base large; polypes muqueux (1); saillies villeuses autour des glandes; hypertrophie des giandules, hypertrophie de la tunigue musculaire ; plaques et mamelons rosés ou blancs (gastrite chronique) ; pus (2) ou sang injectant la muqueuse en arborisations ; plaques, pointillé ; taches gangreneuses, infiltration de matière cancéreuse, mélanotiqu^, etc.; exsudation plastique, transformation fibreuse, concrétions calcaires.

B. Altérations diverses : Ulcérations et cscharcs; perforations simples, multiples, avec adhérence aux organes voisitis (cancer) ; rupture, fistule; pustules; tumeurs cancéreuses (pylore, cardia, graiiil cul-de-sac), épithélioma; ramollissement gélatiuiforme (3), pultacé; distension par les gaz ; dilatation avec ou sans hypertrophie, rétraction et rétrécissement ; estomac biloculaire ou étranglé dans un point (4),

(1) M. Cornil a publié ré(^cmmcnt {Gaz, des hdpit., 18 février 1864) deux cas de végétations en choux-fleurs, dues à une hypertrophie des glandes gastriques transformées en cavités closes : ces polypes muqueux, à base large ourétrécie, delà grosseur d'un grain de cèbuevis à une noisette, sont mollasses et à parois très-vasculaires. On les a signales surtout à l'extrémité pylorique.

(2) Sur les a^cès des parois de l'estomac, voyez Bull. Soc. anai-t février 1861, mémoire de M. Raynaud.

(3) Consultez M. Gruveilhier, Mémoire sur le ramollissement gela- Uniforme^ et Mémoire sur Vulcère chronique simple de V estomac.

(4) M. Broca a même présenté à la Société aiiatomique (1853) l'estomac d'un supplicié divisé en trois renflements : le grand cul-dc-sac offrait une dilatation sphérique, limitée à droite par un étranglement, et, avant d'arriver au pylore, on observait deux poches semblal)Icîj. Le même fait a été, rapprochement singulier, observé chez un autre supplicié.

beroie de l'estomac par Tombilic^ ou à travers les éraillurcs du diaphrapie; changements de rapports^ de direction; rétrécisseineut des

orifices.

C. Liquides anormaux contenus dans l'estomac. — a. Liquides toxiques ingérés, — b, liquides pathologiques : mucus épais, \is<|ucux, filant, jaunâtre, adhérant à la muqueuse; liquides uoirs connue de la suie; sang caillé ; liquide mêlé ù des aliments, à du chyme, à des mucosités; eau spumeuse (asphyxie par submersion); liquide comparé à une infusion de café (peste) ; bouillie brune, sanieuse et fétide (cancer, mort par le phosphore).

Péricoliie.

L'examen de cette séreuse qui tapisse les pourtours et qui sert d'enveloppe à la presque totalité des organes de Tabdomen, no réclame en général aucun instrument, aucune coupe. Le ventro largement ouvert comme il a été dit plus haut (Première Partie), il suffit de voir, d'écarter et de loucher.

11 faudra décoller la séreuse, en détruisant avec le doigt ou le manche du scalpel le tissu cellulaire lâche qui Tunit ordinairement aux parois abdominales, ou bien en coupant les adhérences pins fortes qui pourraient la fixer : on soulèvera le sac péritonéal avec les parties sur lesquelles il se réfléchit. L'examen terminé, il sera souvent utile d'ouvrir la caviié, et Ton pratiquera cette Ouverture des deux côtés du ligament suspenseur. Enfin, dans beaucoup de cas, il est nécessaire d'insuffler la cavité des épiploons avant de l'inciser. Après avoir renversé en haut la face inférieure du foie, l'opérateur portera le doigt de droite à gauche, ^n le glissant derrière le col de la vésicule biliaire, le commencement du canal cholédoque et le bile vasculaire du foie, et il rouvera ainsi l'hiatus de Winslow, — parfois oblitéré par des ganglions indurés. — L'insufflation se pratique par cet orifice.

On complétera l'examen du mésentère en déroulant ullérieurel^eni les anses intestinales comme nous le dirons plus loin : l'injection des vaisseaux mésentériques et intestinaux deviendra alors très-visible par transparence, en regardant à contre-jour.

La cavité péritonéale peut renfermer des gaz, des liquides dont OQ notera le siège, la quantité, l'odeur; des corps étrangers ^^me, comme le résume le tableau ci-dessous. Quand les liquides paraissent provenir des organes voisins, il faudra trouver la ^stuje, ce qui n'est pas toujours aisé, les produits de l'inflammation masquant souvent, par leur abondance, les points qui ont ^onné passage aux liquides irritants. On doit alors procéder avec Wucoup d'attention à la dissection des parties, remplir l'abdo-

men d*eau, pratiquer Tinsufflation de l'estomac et de l'inteslin, et ne renoncer à ces recherches qu'après s'être bien convaincu de rintégrité de tous les organes.

Dans les cas d'ascile, il sera également indispensable de rechercher les causes anatomiques de l'épanchement.

Le péritoine présente assez souvent encore des fausses membranes, des brides cellulo-fibreuses, dont nous parlerons plus spécialement en nous occupant des intestins ; des plaques de production plastique relativement fréquentes au niveau de la rate, du foie, etc.; des taches gangreneuses, une infiltration purulente, etc. On a cité, sur le péritoine diaphragmât ique, des filaments grêles et allongés, rameuxou simples, d'une transparence perlée, reconnus au microscope pour des corpuscules de Vater, caractérisés par leurs enveloppes concentriques et leurs filets nerveux (1).

Enfin, les lésions les plus fréquentes du péritoine sont celles de son inflammation (péritonite), une des affections les plus meurtrières qui soient connues.

Les tableaux suivants nous dispensent d'entrer dans de p'os amples détails. Quant aux lésions des ganglions mésentériques, nous en avons dit quelques mots à la fin du chapitre précédent.