XXI. — Principales Usions du rectum et de l'anus

Tuniques muqueuse et muscttleuse : amincies^ épaissies et hypertrophiées, infiltrées de pus, de sang, de matière cancéreuse ; ulcérées. — Lésions diverses : hernie par l'anus d'une portion de la muqueuse rectale (chute du rectum), rectocèle vaginale, fistules et fissures, atrophie du sphincter, chancres du rectum et de l'anus, plaques muqueuses, éthiomène de la région ano-vulvairc, érythème anal ; hémorrhoïdcs, raarisques à coupe charnue, dilatations veineuses en forme de bosselures, pédiculées ou non, complètement closes ou communiquant avec un rameau veineux voisin ; compression du rectum par des tumeurs voisines (hématocèles , etc.), rétrécissement organique du rectum, hypertrophie du rectum (par paralysie du gros intestin, etc.), imperforalion ; rectum remplacé par un cordon fibreux, persistance de l'ampoule rectale, avec ou sans méconium, rétention du méconium, anus remplacé par un cul-de-sac imperforé, absence complète d'anus et de rectum, dilatation du rectum ; abcès de la marge de l'anus ; condylomes, polypes et végétations en choux-fleurs, de l'anus (1), hypertrophie des glandes muqueuses (polypes muqueux du rectum) (2) ; éiéphantiasis de la marge de l'anus, cancer, épithélioma papillaire (3) ;

(1) On a cité des cas de végétations irrégulières développées sur la muqueuse rectale, même chez des sujets morts de diarrhée incoercible. — Les végétations, polypes, condylomes de la marge de l'anus sont dus à l'hypertrophie des papilles, qui se montrent sèches ou remplies de nombreux vaisseaux cirsoïdes : ces tumeurs peuvent atteindre le volume du poing. — Rappelons cependant que M. Sappey nie l'existence des papilles à la partie inférieure comme dans toute la longueur de la muqueuse rectale {Anatomie, t. 111, p. 232).

(2) L'orifice des glandes devient visible à l'œil nu : ces glandes, quatre ou cinq fois plus grosses qu'à l'état normal se montrent souvent alors rameuses, digitées.

(3) Cellules épidermiqucs infiltrant la substance même des papilles.

114 SPLANCHKÛTOlilE ET BXAMEM DES ORGAMES.

corps éirangrers du recinm (i), existence à l'anus d'un appendice caudal (2).

Foie

Examen extérieur. — Le foie sera d*abord étudié sur place. On constalera, s'il y a lieu, ses adhérences anormales, par exsudations plastiques, à Testomac, au diaphragme, au bord supérieur du côlon transverse, etc. (péri hépatite, péritonite hépatique ancienne ou récente), son abaissement au-dessous de la limite des fausses côtes (bydrolhorax, empyème, cirrhose, etc.) ou son élévation (ascite, hydropisie de Fovaire), ses rapports anormaux, les produits pseudo-membraneux au milieu desquels il peut être comme perdu et dont il est plus ou moins aisé de le décoller, etc*

On l'extrait ensuite de l'abdomen, après avoir coupé, à rdide du scalpel, le ligament suspenseur et les adhérences de toutes sortes qui peuvent se présenter. 11 est pourtant des cas où 11 faut enlever en même temps le foie et les organes envircmnants, tant leur union est devenu grande, soit dans certains cancers stomaco-hépatiques.

Le foie placé sur une table, on constatera son état extérieur et les altérations de sa capsule fibreuse. Comme exemple de lésions de cette dernière, il n'est pas rare, chez les sujets atteints de cachexie syphilitique (période tertiaire), de la trouver chagrinée de productions miliaires, verroqueuses, parfois assez considérables (p. 14 9): d'autres fois, elle est épaissie, dure, calleuse, adhérente au diaphragme par de nombreux cordons ligamenteux {forme périhépatique de la syphilis du foie, Virchow).

L*organe lui-môme peut se montrer changé de volume, déformé (par le corset, etc.; Cruveillner, Analomie pathologique^ I. 7(6), ramassé, ratatiné, globuleux ou demi-sphérique, aplati, atrophié ou hypertrophié. On prend souvent les dimensions du

(1) Parmi les corps étrangers, on a cité des débris de fœtus, provenant de l'ouverture dans le rectum de kystes résultant de grossesse extra-utérine (Morgagni, Lettre XLVIII, A2). — Les corps étrangers ont quelquefois été introduits dans le rectum des nouveau-nés par des mnins criminelles.

(2) Voyez, dans le Journal de médecine de Toulouse Qnrnict 1864) et dans la France médicale (6 février 1864), un cas d'appendice caudal observé à l'anus, chez un nouveau-né, et présentant la forme et la dimension du pouce, la couleur et la consistance des tissus environnants.

APPAREIL U1GB8T1P ET SBS ANNEXES. ii5

laie, ainsi qoe son poids; on Ta vu aller ju8qo*à 5 kilogrammes et plus. Son bord libre pourra se montrer déformé, débordé par ia vésicule. Chez d'autres sujets, on concurremment, le foie sera jauni, soit par suite de 'dégénérescence, soit par la bile qui le teinte quelquefois en vert : en général sa couleur est susceptible de modifications nombreuses, dont nous réunirons les principales dans le tableau XXII. Sa consistance sous la pression des doigts variera également dans beaucoup d*autopsies cadavériques (4). Eofin, la glande hépatique peut se montrer granuleuse à la surface, bosselée, mamelonnée (dans la cirrhose, Tongle suffit souvent à énucléer ces mamelons saillants) , couverte de papilles analogues à celles du péricarde (p. 70), de fousses membranes, de taches blanchâtres ou ecchymotiques (8), de plaques cancéreuses superficielles, de bosselures pouvant atteindre le volume

(t) On sait que, dans Vempoisonnemcni par le phosphore, le foie devient gras presque immédiatement; fait que nous avons constaté éfra* ment dans un cas de mort par ingestion d'ammoniaque. Il est ra^ moUi^ d'un jaune uniforme. Au microscope, les ceUules hépatiques sont détruites ou méconnaissables : sur quelques points existent des masses granuleuses constituées par des débris de cellules ; sur d'autres, on remarque une sorte d'émulsion formée de gouttelettes d'huile et de îjraaulcs graisseux. L'état gras gagne de niénie beaucoup d'autres viscères, en sorte que l'action du métalloïde en question est adipo-plastique : il agit par catal)sc ou présence, comme la diastasc ou les ferments. — Voyez Lcudot [Archiv., 1857), Hérard [BulL Soc. méd. (les hdp,, 1859), BruUé [Thèse, 1860), Constantin Paul (Gaz. dêx hôp.y 1860), Rokitansky {Bull, de la Soc. imp. de méd. de Vienne, 12nov. 1862, p. 365), Lancereaux (Gaz, liebdom,, 20 mars 1863), Yigla (Gaz. des hâp., 30 juin 1863), etc.

On a prétendu que la stéatose du foie pou\ait se développer en dehors de toute influence toxique. Wunderlich (Archiv fur Heilkunde, 1863, 2® fasc, p. 1A5) cite un cas dans lequel il existait une dégénérescence graisseuse du foie, du rein, du cœur, et de nombreux points d'extravasation sanguine dans le tissu ceUulaire; la marche, les symptômes, la terminaison s'étaient produites comme dans l'intoxication phosphoriquc, et cependant l'analyse n'avait révélé aucune trace de métalloïde. L'auteur nomme cet état ictère pernicieux toxicoïde. Mais Rokitansky ne voit là qu'un empoisonnement, d'autant que le phosphore est loin d'être aussi facile à découvrir que ses caractères physiques le feraient croire. On n'a pas encore de réactifs qui lui soit propre. Son odeur caractéristique, sa luminosité, etc., peuvent être complètement masqués, les matières muqueuses qui enveloppent les poisons inorganiques s' opposant à l'effet des réactifs.

(2) La plus curieuse modification à ce point de vue, c'est l'ossifiealion du foie. J'en ai vu on juin 1864 un cas très-accusé sur un sujet

d*aii œuf ou même d'un poing (encéphaloïde), et correspondant à d'énormes nodus blanchâtres, caséeux, énucléables, en6n des vides, des cicatrices, des dépressions dues à des tumeurs voisines, etc. Une des transformations Tes plus curieuses et les plus fréquentes du foie, conslatable souvent à Toeil nu, c^est la dégénérescence graisseuse, si commune chez les pbthisiques, les buveurs de profession, les sujets ayant succombé à une longue suppuration^ dans Tempoisonnement par le phosphore {stéatoie du foie) (1), par Tammonjaque, dans la fièvre jaune, le pemphigus, etc. Pour vérifier si le foie est réellement gras, 1 opérateur, ne s'en rapportant pas seulement à la teinte jaune opaque, spéciale à celte transformation, cherchera s'il peut recueillir un liquide huileux en effleurant la surface hépatique avec le dos du scalpel, ou bien il la touchera avec du papier à filtre. Il devra ensuite faire macérer une partie de l'organe dans Téther, ou mieux encore (p. 123, et 3"^ partie), examiner le tissu au microscope, instrument qui permettra de voir les cellules hépatiques remplacées par des gouttelettes huileuses dans quelques affections où l'œil nu n'aurait pas dû soupçonner cette dégénérescence(atrophie jaune de Rokitansky, ictère grave, etc.).

— Certains foies gras surnagent plus ou moins complètement.

— Nous insistons sur ces faits, parce que les meilleurs observateurs ont souvent tendance à voir de la graisse dans les foies qui n'en renferment pas : ainsi, pour l'affection nommée cancer grai$8eux^ le foie se présente sous la forme d'une masse blanche, molle, d'aspect adipeux, et il ne contient cependant pas de graisse (4).

Examen intérieur. — La capsule fibreuse enlevée, on constatera si le parenchyme hépatique se laisse déchirer par la près-

atteint de cancer, au n° 5 de la salle des femmes de M. Trousseau : il fallut une scie à main pour ouvrir le centre de l'organe.

(1) Le foie peut présenter des taches livides dues à l'impression de l'intestin, et qui ne devront pas être confondues avec les ecchymoses. — Dans certaines affections thoraciques (pneumonie, etc.), les côtes forment souvent sur le foie des empreintes qui seront à noter.

(2) Nous rappellerons que les dimensions normales du foie sont :

Diamètre transversal moyen 28 centimètres.

— antero-postérieur moyeu .20 —

— vertical moyen 6 —

Le poids cadavérique moyen du foie est 1451 grammes. La longueur de la vésicule biliaire est normalement 25 à 30 millimètres : le canal cystique a une étendue moyenne de 2 ù 3 centimètres ; le cholédoque de 7 à 8.

siûo, s*il parait friable sous les doigts, 8*il tombe en délU qoiam, etc.

Le foie sera coupé en tranches minces, souvent même en copeaux, asêulatim, selon l'expression de Morgagni. Il deviendra facile d'apprécier de la sorte Taspect et la coloration de l'ensemble des lobules, coloration se modifiant quelquefois soqs un filet d'eau, la disparition ou l'hypertrophie des substances rooge ou jaune, leurs granulations plus ou moins séparées par des trabécoles fibreux, les points jaunes de la cirrhose disséminés sur un foDd gris, lardacé, squirrheux, l'injection graisseuse uniforme ou non du tissu glandulaire, les productions tuberculeuses, les abcès , soit métastatiques , soit résultant de la foute des tubercules, abcès qui peuvent s'ouvrir dans la plèvre, le péritoine, riptestin, ou dont le pus se serait déversé dans Je duodénum par les voies biliaires, sans perforation des organes (Sannders), — l'auréole gris foncé qui entoure les lobules dans l'altération décrite par M. Frerichs sous le nom de foie pigmen^ taire des fièvres palustres (4 ].

Il sera généralement utile de presser les surfaces incisées pour examiner le liquide qui s'en échappe.

On peut encore rencontrer dans le foie, surtout dans le lobe droit, des hydatides ou acéphalocystes. Ils nagent dans une cavité arrondie, formée aux dépens de l'organe, et tapissée par un kyste {kyste hydalique) composé d'un feuillet externe, — souvent très-épais, consistant, cellulotibreux, ou môme fibreux, fibrocartilagineux, ossiforme, — et d'une tunique interne, friable,

(1) Nous ne saurions trop conseiller la lecture des Maladies du foie de M. Frerichs, l'illustre professeur de thérapeutique de la Charité de Berlin, le médecin le plus en vogue en Prusse. Gel ouvragre, qui a remporté un prix à l'Académie des sciences en 1862, est remarquable par l'exactitude des recherches nécroscopiques, que contrôlent des détails historiques très-précis, et par les figures du texte ou (le l'atlas : on y trouvera d'utiles renseignements sur les investigations . chimiques à faire au sujet du foie ou des liquides de l'économie dans les maladies hépatiques. En un mot, les recherches minutieuses de Frerichs restent comme un modèle; la simplicité, la netteté des descriptions, la clarté des divisions, la hauteur des vues où il s'élève, font de lui un des représentants les plus remarquables de l'école anatomo-micrographique de l'Allemagne. — Les notions sur le foie pigmerdé des fièvres intermittentes appartiennent presque en propre à M. Frerichs ; c'est lui qui a le mieux étudié la mélanémic, ou altération du sang par des granulations pigmentiformes à la suite de certaines intoxications paludéennes (p. 15).

118 SPLANGHNOTOMIE ET EXAMIN DES OBGANKS.

blanch&tre, de straciure homogène, ratsemblant à la membrane même des hydatides. L'adhérence du kyste au parenchyme du foie est tantôt lâche et filamenteuse, tantôt tellement intime qu'on ne saurait l'énucléer. Le kyste se montre gorgé d*une sérosité limpide, transparente, sans albumine en général et inco> lore, -«• parfois d'un jaune citron, légèrement verdàtre, ou contenant des granulations graisseuses, des cristaux de choiestérine, d'hématoldine. Dans ce liquide nagent, soit un grand nombre de vésicules transparentes, finement granuleuses, dont la grosseur varie du volume d'un pois à celui d'une noix (acéphalocystes encore vivants), soit des débris de crochets, soit, enfin, des paquets de lamelles fibreuses, lisses, mêlées de granulations huileuses (débris d'acéphalocystes morts) (4]- Au pourtour du kyste, le tissu hépatique est plus dense, plus foncé qu'à l'état normal.

On a vu plusieurs kystes hydatiques dans un même foie, et la science possède même quelques exemples de foies entièrement transformés en une vaste poche acéphaiocystique. «^ Enfin, les tumeurs acéphalocystes volumineuses de la face convexe de la glande pourraient avoir détr^iit le diaphragme et s*ôtre ouvertes dans la plèvre ou les bronches.

Je ne saurais, ce me semble, terminer cette excursion dans les domaines de l'anatomle pathologique sans rappeler que Fat* tention des praticiens s*est portée, depuis quelques années, sur la valeur des lésions du foie comme manifestation de l'infection syphilitique à la période tertiaire. Ces altérations de la cachexie vénérienne, dont les symptômes paraissent encore fort obscurs pendant la vie, se trouvant à peine mentionnées dans les traités classiques, et lu foie étant le siège le plus fréquent de la syphilis viscérale (2) , — . comme le poumon du tubercule, — je crois devoir leur consacrer quelques lignes. Elles sont d'ailleurs les mêmes que celles du poumon (p. 58), du testicule (cb. Y) et des

(1) Voyez notamment Leuckart, Parasites de l^homme^ 1862, traduction avec annotations par MM. Wyroubof et Goubert.

(2) I^s auteurs qui se sont occupés, dans ces derniers temps, de la syphilis viscérale sont notamment : MM. Ricord, Rayer, Depaul, Gubler, Dietrich (de Prague), Schutzenberger, Lancereaux, Yvaren, Gibert, Virchow {Syphiiis constttut.), Frerichs, Leudet, Zambaco, G. Lagneau, Pihan-Dufeillay, de Naux {Annales de la Soc, de méd. de Gand, janvier-mars 1864). J'jyouterai la note lue le 23 avril 1864 par M. Hérard à la Société médicale des hôpitaux (Union méd,, 31 mai), sur la syphilis du foie : nous reproduirons U relation nécroscopique dont elle était accompagnée.

aoires organes atteinte de cette dégénérescence apéciflque : ellee se réenment, par le fait, en ane hyperplaeie du tiwu conjoncUf des organes, suivie, plus tard seulement, de modifications des éléments fonctionnels.

La surface du foie syphilitique a perdu son aspect lisse, elle est couleur café au lait taché de brun ; elle présente des dépressions ou des tumeurs, généralement les unes et les autres. Les dépressions (pseudo-cicatrices), sou8-j3centes à la capsule de Gllsson, sont blanchâtres ou jaunâtres, froncées et plissées, soit ijiiéaires et longitudinales, soit rayonnées, à trois ou plusieurs branches. Elles occupent uno certaine profondeur dans le tissu hépatique, el peuvent, par exemple, cacher le bout du petit doigt. Des iractus fibreux y aboutissent, et elles sont constituées par du tissu fibreux, dense, s*étendant de la capsule jusque dans Tintérieur de Torgane (4}. Elles sont plus communes, comme aussi les tumeurs, à la face convexe, surtout près du ligament SQspenseur et sur le petit lobe devenu souvent méconnaissable.

Les tumeurs ou nodus, ou gommes ^ ressemblent à celles de Tintérieur de la glande. Un examen attentif montre qu'elles ont souvent pour point de départ un des canalicules biliaires, dilaté OQ atrophié à leur contact : aussi leur centre est-il souvent une tache jaune ou verdâtre.

A la coupe , le foie syphilitique crie généralement sous le scalpel. La surface des sections est fréquemment très-nette, et présente une teinte jaune (dégénération graisseuse des lobules), striée de traînées blanches (tractus fibreux ) ; l'élément sécréteur presque totalement disparu. On trouve souvent çà et là des nodus fibreux (gommes), blanchâtres ou jaunâtres, arrondis, analogues à ceux du poumon (page 58).

M. Prericbs a décrit trois états d hépatite syphilitique: Virchow admet aussi trois formes. M. Lancereaux, qui s'occupe avec persévérance de la syphilis viscérale, reconnaît également [Eiudea sur les lésions susceptibles de se rattacher à la siiphilis constitutionnelle, Acad, deméd., janv. 1864), plusieurs formes distinctes pouvant d'ailleurs exister simultanément. Dans sa forme inflammatoire [képatile inlerstititlle de Frerichs et de

(1) Sur les cicatrices syphilitiques du Toie^ voyez notamment M. Lancereaux (Buli. Soc, anat.y 1862, et Gaz. fiebd,, août et septembre 1804). Nous donnerons une des observations rapportées danit ce journal [Exemples d'aut. cadav.) ; la Vli {bis) est plus belle encore, mais trop longue pour notre Manuel : elle contient les trois fi^nires , que nous reproduisons ci-dossous.

Virchow; cirrhose lobulaire ou syphilitique de Gubler), il y a dépôl, au milieu de la trame hépatique, d'éléments nouveaux (noyaux, cellules et fibres de lissu conjonctif, p. 4 24), d'où une augmentation première dans le volume de la glande constatée par Budd, Lebert, MM. Gubler, Follin, etc., suivie, par le fait

Fig. US.

a. Lobe droit, a. 1. gauche, b. vésicule biliaire, c. cicatrice avec dépression de la surface, d. cicatrice de la surface hépatique, e. ligament suspenseur.

même des propriétés rétractiles de ces tissus de nouvelle formation, d'atrophie avec apparition à la surface de Torgane de nombreux sillons sinueux et de dépressions plus ou moins profondes. Le parenchyme de la glande est labouré par des bandes de tissu cellulaire dense, d'un blanc mat ou chatoyant, suivant 1 e trajet des vaisseaux qui sont atrophiés par compression ainsi que les canaux biliaires. — Dans la forme gommeuse (hépaïUe gjmmeuse de Frerichs et de Virchow), le foie contient des tumeurs du volume d'un grain de chènevis, d'un pois, d*une noisette, d'une noix, gris ardoisé, jaunâtres ou blanchâtres, se montrant, — suivant la période de leur évolution et la proportion relative de leurs éléments nucléaires, cellulaires ou fibreux, — ou fermes, uniformes et sèches à la coupe, sans suc appréciable, ou ramollies et caséeuses surtout au centre, sans arriver cependant à Tétat

APPARfelI DIGESTIF HT SES ANNEXES. 121

sopporé du . tubercule (4 ) ou ulcéré des gommes de la peau. Ces nodus sont ordinairement plongés au sein d'un tissu dense, Ùbreaif grisâtre, vasculaire, très-résistant sous le doigt. Ce tissu, qui forme pour ces productions une sorte d* enveloppe où elles sont enkystées, mais dont il est quelquefois possible de les

Fig. 49. Fig. 50.

Conpe verticale de la déprewion oicatri- hh\ Dépressioii» cicatricielle» avec

fieUe vue en c sur le lobe droit : onremaranc «tries dans I épaisseur du tissu du

ttne production pisiformc d'où divergent dcn niJ^nic foie (li.he droit), tractus fibreux radié».

éoDcléer, constitue, par sa disposition, un de kurs meilleurs caractères ; souvent même son existence suffit pour les diflFérencier des lésions tuberculeuses, cancéreuses, et, en définitive, de la plupart des néoplasmes non syphilitiques.

M. Lancereaux signale encore deux autres formes de syphilis viscérale : la forme cicatricielle (2), la plus fréquente pour

(1) « Par suite de la métamorphose graisseuse qu'elles subissent, les gommes finissent souvent, surtout dans le poumon, par engendrer une substance blanche, laiteuse, véritable émulsion , mais qu'on ne peut confondre avec le liquide purulent des abcès. » (Lancereaux, ('ttz. hebd,, 23 septembre 1864).

(2) « Laissant de côté la question de savoir si elles proviennent d'un Wastème extravasé ou d'une prolifération des cellules plasmatiques , ainsi que le prétend Virchow, les tumeurs gommeuses n'en sont pas moins constituées, dans les premiers temps de leur existence, par des éléments embryonnaires du tissu conjonctif. Parvenus à un degré de développement plus ou moins complet, ces éléments subissent peu à peu les phases diverses de l'évolution régressive ou graisseuse. De là résulte la possibilité de la résorption spontanée de ces produits, terminaison favorable sans doute, mais susceptible de laisser à sa suite, au sein même de l'organe, des brides fibreuses, des cicatrices qui, alors

122 SPLANCHNOTOMiE KT EXAMEN DES ORGANES.

le ft^ie (48 cag sur SS), soit sans gommes (7 cas), soit encore avec gommes (4 1 cas) ; et la forme hyper trophique, quelquefois sans transformation des éléments, plus spéciale aux glandes vasculaires sanguines, rate, corps thyroïde , etc. « L'altération cicatricielle des viscères, dans la syphilis, n'est en réalité qu'un des modes de terminaison des formes précédentes : elle se trouve caractérisée par la présence, à la surface des oriçanes, de sillons cicatriciels uniques ou multiples, simples ou étoiles, de dépressions plus ou moins profondes et par des bandes ou des toiles Gbreuses à Tintérieur des parenchymes. De ces lésions, les premières diffèrent des atrophies consécutives aux oblitérations vasculaires par Texistence d'un tissu fibreux en général abondant au niveau du point déprimé, et par une disposition qui n'est nullement en rapport, comme dans les lésions consécutives à ces oblitérations, avec la distribution des vaisseaux. Elles se distinguent des cicatrices traumatiques par Tabsence de la matière colorante du sang. Les secondes se différencient des foyers purulents , résorbés ou cicatrisés , par leur multiplicité et aussi par Tabsence de détritus purulents au voisinage et dans l'épaisseur de la membrane cicatricielle. » (Lancereaux, toc. cit.)

Enfin, citons avec M. Frerichs, pour la syphilis tertiaire, la dégénérescence cireuse ou amyloïck du foie, très*voisine de la transformation graisseuse : elle n'appartient d'ailleurs pas en propre à la syphilis, et peut s'être produite également sous Tinfluence d'autres cachexies (pbtbisie, fièvres intermittentes].

— L'état syphilitique du foie se rencontre également chez les enfants, comme l'a bien établi M. Gubler, dans son Nouveau traité des maladies vénériennes^ et dans son mémoire intitulé : Affection du foie liée à la syphilis constitutionnelle chez les enfants du premier dge (Union médicale^ 31 août 4 S 52). L'organe offre alors une teinte jaune générale, rappelant souvent la nuance de certains silex blonds, et au milieu de laquelle se remarque, à la coupe, un semis de petites granulations miliaires blanches (tissu conjonctif), entourées de fines arborisations exsangues. 11 est sensiblement hypertrophié, arrondi et durci ; son tissu est en même temps élastique, demi-transparent. En pressant les surmême que le néoplasme gommeux a disparu^ sont encore comme des témoins de son existence passée. Dans quelques cas pourtant {Gaz. hebd.y 26 août 1864), au lieu d'une métamorphose graisseuse, c'est une transformation calcaire qui advient aux tumeurs syphilitiques. » (Lanrereaux, loc. cit.)

AIVABEIL DIGESTIF Wï SES ANNEXES. \2'6

facM iDciséM, on fait sourdre, au lieu de tMing, une sérosité jaunâtre, aseez abondante, qui se coag:ulQ comme les disaolulions aUximineuges : on n*y a pas constaté de sucre. Des injections ftitaa avec soin ont démontré que les réseaux capillaires sont obtitéréB, et même que le calibre des vaisseaux d'un ordre plus èlevô est considérablement rétréci.

Eatamen mkroicopique. — Le résultat des recherches faites sor la ioie aura souvent besoin d'être contrôlé par l'examen microscopique. Le microscope prouvera, par exemple, que certaines augmentations de volume de la glande ne sont duesqu'à l'hypertrophie en nombre et en groi^seur de ses éléments normaux, que telles tumeurs hépatiques sont exclusivement formées de tissu fibroide, d'épithélium cylindrique, etc. Il permettra d'apprécier Tatrophie des cellules hépatiques (cellules normalement polyédriques, à noyau sphérique nucléole, pâlissant par l'acide acétique), V hyper genèse du tissu cellulaire ou fibro-plastiqoe dans la cirrhose (1), les granulations huileuses déposées d'abord dans les acini (ou groupes polyédriques ou cellules, OQ nouaux hépatiques) (2), plus ou moins brisés ou détruits par dette surcharge de graisse, puis dans les lobules (ou réunions fadni), qui se détachent comme des grains jaunes sur un fond

(1) Quelques autours auraient dit production et non hypergenèse, admettant que le stroma du foie uo contient aucune trace de tissu cellulaire à l'état normal (voyez notamment Bull. Soc, anat,, 1855, p. 480^ mémoire de M. Broca sur la structure du foie) : mais nous pennons que le foie, comme tous les organes^ voire le cerveau, renferme rélémcnt coi^onctif. « Entre les lobules passent de minces cloisons lamineuses, en continuité avec la capsule de Glisson ou tissu lamineux entourant la veine porte et les conduits hépatiques.» (Robin, Joum. d'anat.^ septembre 1864.) — Les altérations de la cirrhose peuvent s'observer également dans le goitre exophtalmique : « Le foie s'hypertrophie^ il y a accroissement considérable du tissu coiijonctif qui étrangle les acini du foie^ comme dans la cirrhose. » (Trousseau, Gaz. des hôp»^ 8 mars 1864.) Parfois T hépatite rhumatismale a présenté au microscope des lésions presque identiques : « La substance rouge a disparu^.oii ne voit plus que la substance jaune étranglée par l'épancbcmcnt fibriueux : il semble que les vaisseaux soient disparus sous la fibrine qui envahit iniwi et extra. » {Gaz, deshùp,, 13 déc. 1862, M. Duroxicz.)

(2) Rappelons qu'à l'état normal, toutes les cellules juxtaposées dans chaque acinus hépatique renferment une ou deux gouttelettes adipeuses, d'où l'antique substance jaune. Dons le foie grasj les acini sont complètement rempUs de cellules graisseuses, qui peuvent même les dilater, d'où l'augmentation générale du volume de la glande.

126 SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES OAGANES.

roQge correspondant au système interlobuiaire , enfin dans tout le siroma de l'organe (stéatose et dégénérescence graisseuse, p. 4 4 6). — On ne saurait également bien constater qu*au microscope le contenu des kystes hydatiques, les modifications des cellules hépatiques (destruction avec substitution de globules graisseux) dans Tictère grave, la fièvre jaune (1), Tatrophie jaune aiguë du foie (2), les altérations du foie pigmentaire dont nous parlions page H 7. Enfin, si les gommes syphilitiques peuvent être distinguées à Toeil nu du tubercule, du cancer, des tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques (3), des athéromes vasculaires, du tubercule farcineux ou morveux, tant par leur vascularité peu riche ou nulle qu'en ayant égard à la disposition anatomique du tissn fibreux environnant, à Texamen attentif de tous les organes, enfin aux commémora tifs, — leur constitution historique sera néanmoins souvent d'un grand secours pour la certitude du diagnostic. Ces nodus paraissent formés, pour le foie comme pour le poumon (p. 58), le testicule (ch. v), le périoste et le tissu cellulaire sous-cutané, de matière amorphe granuleuse, de corpuscules ou noyaux de tissu conjonctif {cytoblastions), de quelques cellules fusiformes, de granulations graisseuses (4) : leis cellules hépatiques environnantes contiennent

(1) Dans la fièyre jaune et dans l'ictère grave ou hémorrhagique^ deux affections si voisines, une des lésions les plus fréquentes c'est l'existence^ dans les cellules du foie ou à leur place, de gouttelettes huileuses avec détritus de matière colorante : il existe quelquefois aussi hypergenèse ou formation exagérée de tissu conjonctif (voyez Thèses de MM. Ozanam (1849), Verdet (1851), Siphnaïos (1852), Genou ville (1859), Blachez; Dusch (Pathogenesis des Icterus^ 1854) ; Frerichs {Klinik der Leberkrankheiten, 1858) ; Monneret, Progrès, t. III); Carville {Archiv. de méd,^ août 1864), etc. — Il est curieux de voir combien l'altération du foie dans la fièvre jaune rappelle celle de l'empoisonnement pbosphorique.

(2) Rokitansky {Manuel d'anat.path., 1. 111, p. 313, 1843). Affection toxhémique mal classée encore dans le cadre nosologique, et dont les désordres hépatiques sont fréquemment ceux de l'ictère grave : cependant ce dernier, s'accompagnant en général d'hypertrophie du foie, ne saurait, même actuellement, être confondu avec l'atrophie jaune aiguë.

(3) Elles n'atteignent généralement pas le volume de ces trois sortes de productions ; elles se montrent plus jaunes que les dernières, et généralement plus molles, leur apparence caséeuse ayant pu les faire comparer au mastic dans certains cas.

(4) Le docteur Wagner prétend qu'il existe un néoplasme propre à la syphilis constitutionnelle. Ce tissu de nouvelle formation serait doué

APPABEIL DIGCSTIP EU SES ftHNEXES. Mt5

eiles-inémes des globules graisseux parfois mêlés à des cristaux de margarine et à de la matière amylolde ; elles sont toojours plus rétractées, plus brunes, plus granuleuses qu*à Tétat normal.

Dans le foie syphilitique des enfants, cVst également Texamen microscopique qui fera reconnaître la présence d^éléments fibroplastiques infiltrant le parenchyme de la glande, dissociant, étouffant même ses éléments propres ; lésions d*oà résultent Vaugmentation de volume de Torgane, sa forme globuleuse, la sobstitQiion de la nuance jaune foncée à la coloration rouge brun, ainsi qœ la plus grande facililé pour Torganeà se laisser traverser par la lumière (4).

de caractères spéciaux et formée pour le foie comme pour les os, le périoste, la peau, la rate, etc., d'une trame grise, rosée, molle, à peine succulente ou contenant un suc trouMe, peu abondant. Il se montrerait à Tétat, soit d'infiltration diffuse, soit de tumeurs irrégulières, n se composerait de cellules ressemblant aux globules blancs tlu sang, sphériques ou polyédriques, et de noyaux; ceux-ci, au nombre de un ou deux dans les cellules , arrondis ou allongés, abonderaient surtout dans les productions récentes ou à la périphérie de celles qui ont une date reculée. Ces cellules et noyaux seraient continus dans des vacuoles formées par du tissu connectif à trabécules délicats {Arch. der Heilkunde, livres I, II, III, 1863, et Gaz. des hôp,, ^0 mai 186 A]. — Pour notre part, nous restons dans le doute, comme ■•«nr l'ancienne cellule cancéreuse ruinée par Vogel, Bennett Virchow, ^nbler, Robin, Luys. M. Richct disait récemment à la Société de chirurgie (25 mai 1864) : « La présence de cellules fusiformes et de noyaux embryoplastiques ne suffit pas pour établir le diagnostic des tumeurs syphilitiques, qui se reconnaissent mieux à la disposition générale des éléments. » De même, l'arrangement des éléments fait discerner les productions de nature tuberculeuse ; de même encore, à la disposition d'ensemble, l'œil exercé distinguera presque toiyours Un cancer vrai, une des productions qui n'accordent jamais plus de cinq ans de vie, et dont les gros noyaux oviformes n'existent jamais dans le cancroïde. — M. Broca ajoutait à la même séance : « Les noyaux embryoplastiques, dont on voudrait faire un caractère des tomeurs syphilitiques, appartiennent à un grand nombre de tumeurs de nature différente; on les rencontre partout, jusque dans les plaies en cicatrisation. Quant aux cellules graisseuses , on les trouve dans tontes sortes de tumeurs ; elles ont donné naissance à la théorie de la régression, » nullement prouvée d'ailleurs, ajoute M. Broca, éloigné ici des idées de notre ami M. Lancereaux.

(i) Cette transparence relative de la glande se retrouve dans l'affection dite foie cireux, où le foie, moins vasculaire qu'à l'état normal, présente un tissu presque aussi facile à déprimer que les parties œdématiées.

126 SPLANCBNOTOMIE ÇT EXAMEN DUS OBGANëS.

Voiei biliaires, — Les investigatioiis doivent porter également sur left cenaux hépatique, cystique, cholédoque, et gur la véeicoie biliaire. Cette dernière peut être enflammée (cystite hépatique) , entourée ou masquée par des adhérences péritonéales lui formant comme une poche ; elle contiendra d'autres fois des concrétions ou calculs, jaunes, vert-olive, noirs, etc. (4j, libres ou enchâssés dans la muqueuse (colique biliaire ou névralgie hépatique), ou à demi-engagés dans le canal cystique que leurs facettes ont d'ailleurs pu perforer ainsi que le canal cholédoque. It y aura souvent à constater la couleur» la sérosité ou la viscosité, Todeur, la miscibilité avec l'eau, Tacidité ou l'alcalinité, la nature chimique, Tabondance (on eu a extrait jusqu'à 4 kilogrammes, Cruveilhier) du liquide renfermé dans ce réservoir.

Il n'est pas très-rare d'observer dilatées la vésicule ou les voies biliaires en généi;al (on a vu, dans certains cas de rétention de la bile, le canal cholédoque atteindre le calibre de l'intestin grêle, et les conduits hépatiques devenir gros comme les ramifications de la veine porte, Cruveilhier). D'autres fois, il y a oblitération partielle d'un des canaux biliaires, et c'est en vain qu'on cherche à introduire un stylet du canal cholédoque dans la vésicule.

Quand il y a inflammation des conduits hépatique, cystique et cholédoque, ces canaux, plus volumineux, présentent à la coupe leur tunique interne ou muqueuse, rouge, gonflée, friable , opaque, quelquefois ulcérée, etc. — On a cité des ascarides dans les voies biliaires : Guersant rapporte que deux de ces vers ayant pénétré dans le canal cholédoque d'un enfant , il en résulta des convulsions promptement suivies de mort.

Rappelons que M. Beau, reprenant l'opinion de Galien, deStoll {Méd. prai,), de M. Delarroque {Fièvre typh., p. 106), attribue la pathogénie de la fièvre typhoïde à l'acrimonie de la bile, théorie qui entraîne l'emploi du tartre stibié jusqu'à saturation du malade (choléra antimonial) i nous ne sachions pas qu'on se soil encore occupé de recherches sur les altérations de la bile, notamment dans la fièvre typhoïde. C'est un point à élucider.

(1) Dans un cas de colique hépatique^ qui se termina par la mort, M. le doct. WalkerWood (the Lancet, avril 1844) trouva dans la vésicule biliaire 98 calculs, dont 15 ou 16 étaient gros comme des féveroles; les autres avaient le volume de petits pois. Aucun de ces calculs n'était engagé dans les voies biliaires. ; — On possède quelques exemples de calculs biliaires se frayant passage au dehors par les parois abdominales et même par l'ombilic {Gaz. des hôpit,, 29 Janvier 1863),

▲PFABfilL mGBSTlF ET SfiS AMN&XS& 127

Au microscope, « Torgana biUaire est souvent lésé indépendanuneot de Torgane giycogène» et vice vend » (Robin, JourwU d'amiomie^ septODobre 4 864) : on nomme ainsi • lea cula-de-sac sécréieors, plongés dans la capsule de Giisson, épars le long des conduits hépatiques, contigus aux lobules glycogèoes ; leur épitbéliom est prismatique, cilié. »

Système porte. — L'examen de la vehke porte sera aussi fréquemioent indispensable qu'il le deviendrait dans certains cas d'ascite, et il complétera avec fruit les recherches oécroscopigoes entreprises sur le foie. 11 faudra examiner aussi bien le tronc même que ses branches d'origine et ses moindres ramifications : leur oblitération, leur inflammation peuvent être visibles à ToBil nu. On cherchera également si Tinjection de la veine porte et de Tartère hépatique réussit complètement.

Il y a près de deux siècles que Stahl (4) appelait Tatientioa sur 1 influence des lésions de ce tronc unique, sans anastomose, résumant à lui seul toute la circulation veineuse de la portion sous-diaphragmatique du tube digestif et de la rate, — sur les effets de la pléthore du système veineux abdominal pour le foie, la rate, etc. Depuis, plusieurs publications ont enrichi la pathologie de ce système (2}, et la science possède d'assez nombreuses observations de phlébite porte {pyléphlébîte) chez des sujets atteints d'ascite, d'induration du foie, d'abcès ou de tubercules hépatiques, de cachexie syphilitique, etc. (3). On a mentionné notamment, dans une étendue plus ou moins grande de la veine, des cailiots ukmis, tamponnant le vaisseau , ou des caillots fibri-

(1) Stahl, De vena porta, porta niaiorum hypochondriaco^plenitm)* suffocativct-hysterico^oiico hemorrhoidarum, 1698.

(2) Baezinski , De venœ portarum in flammaiione , Tnrlcij iS3S ; Raether/ même titre, Bcrolini, 1840; Sander, même titre et date'; BouiUaud, Archives de méd., t. II, p. 198; Gondriii, Traité de méd. prat., 1. 1, p. 233; Gintrac, Oblitération de la veine porte, etc., 1856.

(3) Ribes a trouvé, dans la fièvre typhoïde, les branches de la veine porte abdominale et hépatique rouges et enflammées (Mém, d'anat. et de phijsiol.f p. 72); M. Bouillaud a constaté les mêmes résultats {Nosogr.^ p. 106). — Chez un syphilitique, M. Lancereaux (fiaz, hebd., 23 septembre 1864, obs. vu bis) vit « le tronc porte presque entièrement oblitéré à la fois par un dépôt flbrineux et par des produits pseudo-membraneux : une petite partie de la lumière du vaisseau est restée libre et permet le passage du sang charrié par la veine splénique. Les branches qui se rendent au foie sont plus ou moins oblitérées par du tissu fibreux à mesure qu'elles s'enfoncent dans le tissu hépatique. Les parois de la veine sont épaissies et vasculaires » ,

neux, polypeux, l'oblitérant partiellement — oblitération souvent suivie de cirrhose, le foie ne pouvant plus s'approprier pour sa propre nutrition les éléments que doit lui apporter la veine porte, — du pus, des fausses membranes (4), des ossifications (2), des dépôts colloïdes et encéphaloïdes (3), etc.

La veine cave devra être également examinée : elle peut être oblitérée ou simplement comprimée par le foie. Les recherches sur les veines sus-hépatiques seront moins fréquemment utiles : on sait que ces veines où la température est la plus élevée du corps , et où la fibrine molle du sang porto-splénique devient cohérente, reçoivent le produit des élaborations chimiques du foie.

Enfin, pour en terminer avec cet organe, nous conseillerons de Tétudier soigneusement dans les cas de diabète. Il est prouvé aujourd'hui que, dans ce merveilleux appareil de sanguification, il y a dédoublement d'une part en résidus azotés (cholates et choléates de soude), de l'autre en graisse et en sucre. Au fond des cellules hépatiques, le grand physiologiste de l'époque, M. Claude Bernard (4), a trouvé en outre une matière analogue à l'amidon (matière glycogène), résultat de la désassimilation des éléments anatomiques de la glande, et se transformant incessamment en glycosè (5). A rétal normal, en dehors de la digestion, le sucre, amené dans la veine cave par les vaisseaux sus-hépatiques, est en grande partie détruit à son arrivée dans le cœur, et il n'existe plus à la sortie du poumon, où il s'est entièrement transformé en acide lactique ; mais il se retrouve, pendant la durée des actes physiologiques du système digestif, sur toute l'étendue du système circulatoire, qu'il ne franchit du reste pas à l'état normal. Quand il existe un trouble dans la nutrition sous l'inQuence du système nerveux , une exagération morbide dans la fonction glycogénique, une

(1) Andral, Clinique, t. IV, p. 64. On a cité {Buli. Soc. anat., 1853) un cas où, du niveau des veines rénales jusqu'au foie, le calibre do la veine porte était fractionné en deux parties longitudinales par dès adhérences cclluleuses de la face interne de la paroi, en sorte qu'une moitié de la veine était oblitérée, l'autre restant libre, sans autres traces d'ailleurs d'une phlébite ancienne ou récente.

(2) Frisson, Gazette des hôp., 1848, p. 460; Gintrac, loc. cit., etc.

(3) Pressât, Bull. Soc. anat., 1836, p. 60.

(4) Nouvelles fonctions du foie. Paris, 1853.

(5) La sécrétion du sucre est, dit M. Oré {Fonctions de la veine porte^ 1861), indépendante de l'alimentation : il se produit peut-être pendant la digestion, aux dépens des ingesta azotés, mais toujours aux dépens de l'albumine du sang de l'artère hépatique.

existence anormale de glycoae dans tout le système circalatoire (diabète sucré), il est possible qu'indépendamment deâ désordres reconnus dans la moelle au-dessus des filets du trisplanchnique et des troubles du cervelet (ch. vu), il y ait une alléralion histologique du foie, bien que le diabète soit certainement une maladie générale du sang, une sorte de diathèse, dont la glycosurie n'est peut-être qu'un symptôme (4 ). — Cette altération hépatique chez les glycosurrhéiques est d*ailleurs inconnue, et c*est par cela même que nous appelons les investigations à ce sujet.

Le sacre disparaît dans le foie (Claude Bernard) quand il y a étal fébrile aigu ou lésion hépatique.

Nous parlerons dans notre troisième partie (Examen chimique) de la recherche de la glycose dans les liquides de Téconomie, et de la constatation dans le sang de la choleslérine chez les sujets atteints de cholestérémie (Flint) ou acholie (Frerichs) (ictère grave, cirrhose).

XXll. — Priîîcipales altérations du foie.

A. Coloration. — a. Tissu propre : rouge uniforme ^ ponctué^ brique (asphyxie par le gaz d'éclairage) (2) -, taches ecchymotiqucs cl

(1) De même Talburainurie n'est souyent qu'un symptôme de maladies fort diverses (ch. iv). — D'après le mémoire que vient de publier M. Gallois (voy. notre troisième partie^ examen chimique), l'inosurio n'est également qu'un cpiphénomène. La formation de l'inosite dans l'économie paraît cependant étroitement liée à la fonction glycogénique du foie ; « l'inosite^ ordinairement produite par la désassimilation des tissus, semble, comme la dextrine et la glycose, pouvoir résulter de transformation de la matière glycogène : ce qui le prouve, c'est qu'on la peut, dans certains cas, en piquant le plancher du quatrième ventricule de l'encéphale, déterminer artificiellement l'inosurie , comme on détermine artificiellement la glycosurie » (M . Gallois, Acad, des sciences^ 23 mars 186/1).

Il est certains cas de diabète dans lesquels il nous paraîtrait surtout intéressant de constater s'il existe quelque lésion liépatique, ainsi quand il se manifeste dans l'affection furonculeuse (Prout, On the nature and treatment ofstomach and urinary diseases ; British médical Rewiew, 1841 ; Gheseden, Anatomie, p. 139, 5® édit.), et l'on sait qu'il coïncide assez souvent avec l'anthrax du visage, sans doute par suite de phlébite purulente des sinus de la dure-mère, une des complications les plus terribles de ces anthrax (Fischer, diabète traumatiquc, Archiv. génér. de méd., !•' septembre 1862; Fritz, Gaz. heb., 13 mai 1859).

(2) Devergie, Annales d'hygiène, 1850, t. III, p, 457.

130 SPL^MCHMOTOMIB £T KXAMeN DiSS OBGANES.

sugUUtioasi jaune sirié de traînées blanches (syphilis tertiaire)^ jaune opaiiue (foie gras), jaune d'ocre (ictère grave)^ vert jaune verdâtre ou brun (cirrhose, etc.); Uiride, gris terreux, ardoisé, bronxé; chair d*anguille ; noix muscade (maladies du cœur, fièvre jaune), café au lait clair, gomme-gutte, moutarde, orange, olive (ces dernières teintes dwis la fièvre jaune (Louis). — b. Pris : blanc, verdàtre, rouge lie de vin.

B. GoNsisXANCK. — a. Enveloppes fibreuse et péritonéale : ramollies, adhérentes aux parties voisines (périhépatite), cartilaginifiées^ bosselées, ridées; granulations disséminées dans le péritoine hépatique. — b. Tissu propre : homogène, grumeleux, friable, dense, sec et non saignant, induré, fibreux, œdémateux, flasque, ramolli, splénisé (consistance de la boue splénique), facile à déchirer à la pression, putrilagineux et tombant en deliqaium.

G. Lésions diverses. — Congestion (asphyxie, etc.) ; inflammation (hépatite); hypertrophie (premier degré de la cirrhose, peste, ictère, etc.); atrophie d'un des lobes ou du foie tout entier (cirrhose au deuxième degré, ictère grave, etc.) ; induration syphilitique (cirrhose lobulaire ou à gros grain), et dégénérescence lardacée; induration granulée des ivrognes (cirrhose acineuse) ; abcès (pus collecté en foyers ou infiltré); tubercule, granulations miliaires (brunes, jaunes, etc.); cancer, epitheiioma, squirrhe, encéphaloîde (le plus commun de beaucoup)^ fongus; gommes syphilitiques; tumeurs érectiles veineuses à forme caverneuse; dégénérescence graisseuse (foie gras), amyloïde ou cireuse, pigmentaire ; kystes hydatiques, profonds ou superficiels ; douves ; ulcérations ; perforations (communication avec le péritoine, la plèvre, etc.); déchirure et rupture (le plus souvent sur la surface convexe) ; emphysème ; déplacement, hernies (i) et transposition. — Ramifications de la veine porte : enflammées, pleines de caillots, de pus (phlébite fanatique) , oblitérées partiteûenient ; augmentation des veines portes accesAoires.

XXlII. — Principales levions de la tèsiculb biliaire (indépendamment des cas de traumatisme}.

Airophiée, oblitérée, distendue par te Uqitide, vide, contenant des Cakuls de cholestérlne ou autres ^ des ascarittes; ulcérations (fièvre typhoïde, rétention d'urine, etc;); perforalMw («vec «panchement dans le périioûMt elc).

Parois. — Amincies^ hypertrophiées, fibro-carUlagineuses.

(i) Kotamoient dans la poitrine. ^ On 9. bien rarement vu te loie manquer, wéflie dici ies uasaslbces : daa'S ces cas d'absence, il jient être remplacé par un plexus veineux émané des veine» Mabilicales {Acad.<^ desHtmoes, Il avrii i864»ol»jurv«tiio«d'iui acépMa).

APrAMEIL DICÏSSTIF ITi SliS ANNtXES. iâl

MoQOBDflE ST riMU soi*s-xi70t'BUX (1). — Enflammés (c^slito hépatiqw, ou choiéejsttte), gonflét, oiiaqaet, friables, amincis; ulcérations 'i bords noirâtres, etc.) ; gangrène ; infiltrés de liquides altérés, de pus.

Bue. — Coloration jaune, vert foncé, brune, blanc sale, trouble, gramileuK; consistance épaisse, poisseuse, fluide.

La pathologie de celte glande n'est guère connue; elle a été peuétodiée, surtout en France (2). L'examen nécroscopique du pancréas est en effet trop souvent négligé ; c*est quand il existe quelque désordre splénique qu'il faudrait notamment en reconnaître l'utilité, la rate^ indépendamment de ses autres fonctions encore mystérieuses, paraissant un siège de préparation pour le sang qui s'élaborera dans le pancréas pour produire un suc apte à transformer les substances nutritives. On a cependant signalé des changements assez notabFes dans le poids ou les di'mensions du pancréas (3), dans sa couleur, sa direction et ses rapports. 11 a été vu adhérent au duodénum, à la rate, au côlon, nageant dans une poche purulente (péritonite, Bull, méd. du \ordy septembre 4 864), ratatiné et perdu au milieu de fausses membranes (syphilis, Lancereaux, Gaz. Kebd,, S3 septembre ^864). Notons également les variations de ses conduits excré* tears.

Le pancréas a été trouvé induré (syphilis tertiaire, maladies da cœur, etc.), ramolli (fièvre typhoïde, etc.), tuberculeux, cancéreux (Blancard, Hertod, Botenfeld), infiltré de pus, de tumeurs gommeuses.

(1) Rappelons que la muqueuse des voies biliaires est normalement jaune et criblée de petites vacuoles , visibles à rœil nu, qu'on a considérées à tort comme les orifices d'autant de glandes muqueuses : quant à la mu(|ueuse de la vésicule biliaire en particulier, elle présente, à l'état sain, de nombre uBesvillosités lamelliformes.

(2) Voyez, pour la France : écourt, Hecherehes sur fe pancréas^ thèse de Strasbourg, 1830; Mondière, Rec?i. pour servir à thisf. path. du pancréas {Arekiv. gén^ de méd.y 1836); Moyse, Études histor. et crit, sur les fondions et ies malad. du pancréas, thèse de Paris, 1852 ; Fauconneau-Dufrcsne, Malad. du fbie et du pancréas y 1856; Ancelet, Essat sur Canat. path. dn pancréas, thèse, 1856, et Etudet sur les maiad, du pancréas {Gaz. ntéd, de Lywi, 15 févr. 1864).

(3) Son poids moyen normal est de 7^ grammes cheÉ l'homme, 60 grammes chez la femme. Sa longueur, à l'état sain, est 13 à l8 centim. ; son épaisseur moyenne 141 à 15 miltin.

L'examen microscopique de ses acini a permis , dans quelques cas, de constater certaines modiBcations dont il reste en général à établir les rapports avec les maladies des autres organes. Comme exemples, ces granulations sont quelquefois congestionnées dans la péritonite : Yirchow a observé, chez un enfant affecté de syphilis congénitale, une dégénérescence graisseuse du pancréas, avec rétrécissement du conduit de Wirsung, qui était rempli de mucus gélatineux.

Mellet a cité des casd'apancréatie : chez un fœtus bicéphale (4 ), chez deux enfants morts d'exomphalie (2). Aubery a constaté, sur un mort-né, Tabsence du canal pancréatique (3). La dipancréalie ne serait pas rare chez les monstres bicéphales (4) : on Ta confondue parfois avec le développement exagéré du petit pancréas de Winslow (3).

Le docteur Anceiet distingue divers déplacements du pancréas. Dans les déplacements intra-abdominaux, le ps^ncréas peut descendre jusqu'à la quatrième vertèbre lombaire, être repoussé dans l'hypochondre gauche par le foie hypertrophié, adhérer à la rate et étrangler le côlon transverse. Les déplacements par invagination intra-intestinale sont fort rares (6) ; dans les déplacements inlra-lhoraciques, le pancréas pénètre dans le thorax à travers le diaphragme atteint d'ulcération , de rupture, de vice de conformation congénitale. Les déplacements extra-abdominaux ont été signalés par Geoffroy Saint-Hilaire chez les monstres aspalasomes (7), et par Marrigues(8), dans une hernie ombilicale contenant le foie, la rate, Testomac, le pancréas, les intestins.

Les lésions traumatiques du pancréas sont fort rares.

Les dyspepsies s* accompagnant de graisse dans les selles devront souvent faire chercher, surtout s'il n'y a pas altération des voies biliaires, quelque ulcération pancréatique, comme le prouvent cinq observations citées par MM. Berne et Delore (9).

Enfin, le pancréas pourra être utilement examiné chez certains

(1) Influence de la physiologie moderne sur la médecine pratique,

(2) Noc, act, cur. nat., t. IV, app», p. 185.

(3) Ancjourn.y t. IV, p. 319.

(4) Bull, de la Faculté de méd., 1. 1, p. 4.

(5) Lachaise, Delà duplicité monstrueuse, 1827, p. 32.

(6) Blaës, Obs, med, rariores , 1677;Youug, in Fauconneau- Dufresne, lac. cit,

(7) Baud, Recueil périodique, t. XXIV, p. 24.

(8) Joum, complém., t. XXI, p. 236-270.

(9) Ane, joum., t. 11, p. 32.

sDJels trés-maigres : on comprend que l'insufCsance et, en général, les maladies du suc de cette glande, aient pu produire la maigreur, les corps gras se trouvant incomplètement émulsionnés, dédoublés et absorbés. — De même, les animaux chez lesquels CD maintient des fistules pancréatiques en activité succombent du dixième au quinzième jour dans un état de marasme et d'amaigrissement prononcé : si le pancréas est complètement dèlniit, ranimai meurt tout à fait émacié, bien qu*il ait mangé presqo'aux derniers moments. Rappelons également que M. Luciea Corvisart a démontré (4), après Purkinje et Pappenbeim, Je rôle du pancréas comme agent complémentaire de l'estomac, et comme pouvant dissoudre les aliments albuminoîdes, même sans le concours du suc gastrique ou de la bile.

Baie.

L*observateur conciencieux ne négligera Tinspection de la rate dans aucune autopsie cadavérique : il est des affections d'ailleurs on celte inspection est de rigueur, fièvres en général , fièvres intermittentes en particulier, leucocytbémie (2), etc.

Après avoir noté, s'il y a lieu, Tétat du péritoine splénique igranula lions, taches ecchymotiques, plaques laiteuses, etc.), la rate sera d'abord examinée sur place. On pourra la trouver déplacée (bydrothorax, ascite, kyste de l'ovaire) (3), adhérente au diaphragme, à l'estomac, entourée de fausses membranes , de caillots, etc. — Il a été cité quelques exemples de rates supplémentaires, de duplicité, de multiplicité, de transposition de cette glande (4) : les fissures congénitales (division en lobes) ne sont pas rares.

Il faudra enlever ensuite la rate de Tabdomen et la passer extérieurement en revue avant de Tinciser.

(1) Acad. de méd., 2 mai 1864, et Collections de mémoires sur une fonction du pancréas^ 1857-1864.

(2) Bien que la leucocythémie (fièvre blanche des jeunes filles, des anciens auteurs) ne puisse le plus souvent être rattachée à Tintoxication palustre, il n'en est pas moins vrai qu'on Ta vue survenir à la suite de fièvres intermittentes prolongées.

(3) Les hernie» de la rate sont fort rares ; on a cité des cas de pénétration de la rate dans le thorax, par suite d'aliénation du diaphragme (Gampbell, Recueil périodiq., t. LXXVIII, p. 416).

(4] La rate peut manquer, et ce sans que les sujets qui en sont privés aient présenté des dérangements bien notables dans leur santé.

i^li sr>j:«AMCHNOTOMlE ET EXAMEN DES ORGANES.

Parnoi Iob altérations superfîcieiiesde la rata, nous citerons le8 plaques fibneusei ou fibro-cartilagineuses contenues dans l'épaisseur de la tunique propre de Torgane (capsule de Maipighi) , plus ou iDoiDS épaissie, les granulaticms blanches rappelant les vésicules de la suette, etc. Les lésions les plus communes de la glande elle-même sont des changements dans la coloration, fe poids, le volume. Au lieu de l'aspect rouge bleuâtre, normal après ^a mort, la rate peut se montrer violacée, avec traces de molimen ^morrbagique (splénite chronique, Cmveilhier), marbrée, ardoilée, noire, blanch&tre ; d'autres fois, elle sera jaunie par le pus qui ixifiltre ses mailles. On a vu la glande peser jusqu'à 5 kilogrammes (son poids cadavérique normal est de 4 95 grammes). Les variations, par atrophie ou par hypertrophie, dans les diamètres et surtout dans la longueur, ne seront pas moins importantes à considérer : M. Piorry a cité des rates atteignant 28 centimètres en hauteur et 20 en largeur (4). L'engouement splénique (spléno-mégalie, Piorry; splénite), si souvent accompagné d'engorgement hépatique, s'observe notamment chez les sujets morts à la suite de fièvres intermittente, jaune, typhoïde, typhus, leucocythémie, rhumatisme, peste, scorbut, syphilis tertiaire (p. 122), morve aiguë, asphyxie, rage, chez les tuberculeux (2) et dans la fièvre hectique, c'est-à-dire dans cet étal fébrile qui accompagne les grandes suppurations et les altérations du sang par le pus.

On constaterait également la résistance de la rate à la pression, son induration, son ramollissement (3), les déchirures ou ruptures pathologiqufs (fièvres pernicieuses) : la science possède peu d'observations de ces ruptures (4), qui n'arrivent généralement que sur des rates hypertrophiées et ramollies. Les blessures

(1) Diaprés M. Sappey {Anatomie), les dimensix>ns oio^eimes de l'organe à l'état normal sont ; longueur, 123 millim.; largeur, 82; épaisseur^ 32. Nous avons vu récemment, dans un cas d'ascite avec œdèaie des «bembi^s iaférieurs, la raie atteindre un diamètre transversal de 18 centim. sur 30 de hauteur.

(2) i'ojouterai « et cbe2 les écrivains de profession, par suite de l'atUtude «jssisâ prolongée. >» Voyez AamAzniii, Essai sur les maUiA. des artisans, et un article récent d« docteur Zuradelli dans Gazzetta med. liai, lombarda et venetia.

(3) Nous ferons <)bsierF<er que la raie est va des organes cpii s'aUèrent le pl«bs rafidameoi «^^ la mort, ti faadra àmie ee gflfider de confonr dre les ramollissements pathologique et cadATénifae.

(A) EUes oui été réunies en grasde partie par M. J. Meunier , dans tes BuU, de la Soc. anai., 1964.

âPPAlKlL DIGBSrnP ET SES ANIIBXBS. 135

deiante Mot rares. Larrey en a menlionnéaa dans m Cliniquâ : ï. Boiaey (4)* MM- ^uyon et Vailin (i) en ont rapporté récemlobDi deux cas iDtéreaaanta^

Examen intérieur. — Â la coupe^ on pourra rencontrer du pus inâllrant les mailles spléniqucs, des abcès métasta tiques (3), des kystes hydaliques analogues à ceux du foie (p. 448), de nombieufies granulations fibrineases grisfttrea (4), de menues masses b\aiicbàlres (pblébolites), dures, comme suspendues à un pédi* celle, 0t résultant de la transformation de petites accumulations mgumB» (cachexie paludéenne). Les foyers bémorrhagiques ne mi pas rares dans les affections cardiaques : M. Cbarcot (4 855), M Lancereaux (4863, Thrombose et embolie eérébrales) et d*au- 1res ont montré que l'infarctus hémorrhagique ou fibrineux de la rate et des reins coïncide souvent avec les altérations roitrales OQ avec le ramollissement du cerveau dû aux obstructions vasculâires. Le parenchyme spléniqoe tuméfié présente un noyau dirigé transversalement, affectant souvent la forme d*un cône dont la base est à la l'ace externe. Dans la dégénérescence cireuse, affection étudiée par Rokitansky, Meckel, Virchow, chez les sujets atteints de carie, tubercule ou syphilis des os» il y a in> fiiiratk>n de la pulpe splénique par une matière dense, transpa- Teute, albumineuse, et par une graisse particulière, assez voisine de la cholestérine, pouvant laisser déposer des cristaux de 'téarine, et qui, avec Tiode et Tacide sulfuriqoe, présente les réactions de la cellulose. ^— Chez quelques sujets atteints de cachexie syphilitique, on u trouvé la rate ratatinée^ granuleuse à iâ déchirure et au microscope, ou même paraissant presque uniquement constituée par un tissu gris, dense, criant sous le scalpel, élastique au toucher, impénétrable aux doigts, laissant à peine suinter quelques traces de bouo splénique par une pression énergique. Au milieu de ce tissu fibroide, résultant surtout de l'hypertrophie des lamelles fibreuses normales de la rate, et qui arrive à comprimer tous les éléments- de Torgane ou à s'y sub-

(1) Bull. Soc. anat., 1863, p. 205.

(2) Gazette méd. de VAlgét^ie, 25 nov. 1863.

(3) Dans l'infection putride, dn peut trouver, au lieu d'abcès métastutîques, des foyers de gangrène humide. Dance a noté la gangrène splénique correspondant avec celle de l'utérus ; Rudd a cité des collections gangreneuses dans la rate d'un homme de 35 ans, mort de gangrène des orteils après les frissons et les symptômes ataxo-adyuamiques pathognomoniques de l'infection septtque.

(4) Soit dans la spiénite rhumatismale (Duroziez, Gaz. des hôp.^ 13 déc. 1862), dans l'infarctus splénique des affections cardiaques.

sliluer presque complètement , se détachent parfois , comme autant de nœuds, de petites tumeurs blanches (gommes), les unes très-dures au centre, les autres ramollies et présentant eu leur milieu une matière caséeuse, grise, qui aurait pu en imposer pour du tubercule. La surface de la rate syphilitique peut présenter des dépressions analogues à celles du foie, et d*où partent de petites traînées blanches, fibreuses, pénétrant dans le parenchyme (Lapcereaux, Gaz, hehd,, 30 sept. 1864).

La veine et V artère spléniquei seront quelquefois l'objet d'investigations fructueuses (p. 4 89) ; leur occlusion amène le plus souvent Tinfarctus et la suppuration de la rate.

Injection, — Il sera quelquefois utile d'injecter la rate : cette injection se fera à l'eau ou au suif fondu, par une des artères. A moins de rupture, le liquide reviendra par la veine correspondante, sans pénétrer ni dans les autres branches artérielles ou veineuses (car la rate estdiviséeen 5 ou 6 compartiments vasculaires distincts), ni peut-être même dans les cellules contenant la boue splénique, car les veines ne paraissent pas communiquer avec ces cellules (1).

Reclierche au microscope des altérations du tissu splénique. — Dans bien des cas, le microscope devra compléter Tétude nécroscopique de la rate (2). La plupart des augmentations de volume de celle glande seront reconnues ainsi comme provenant d'une simple hypertrophie, en nombre et en grosseur (hyperplasie), des éléments normaux, spécialement des follicules clos de Malpighi. Dans l'infarctus dont nous parlions plus haut, il y a, ou induration jaune par du tissu fibreux, ou, à une période plus avancée, amas de leucocytes granuleux , d'éléments altérés au milieu d'un liquide laiteux (détritus de tissu conjonclif. globules de graisse, hématine en cristaux). On pourra examiner, sur une tranche mince, après ou sans macéralion, soit les dimensions des glomérulesde Malpighi (3), adhérentes aux ramifications de Tartère et dont l'altéralion parait en rapport avec certaines maladies de la rate, soit la pulpe ou parenchyme de l'organe, contenant la boue

(1) Telle est du moins l'opinion de M. Broca, voyez Structure de la raie {Bull. Soc. anat.^ 1855, p. 533, sq.). Sur les injections, voyez troisième partie.

(2) Sur l'emploi du microscope, voyez notre troisième partie.

(3) « Dans le goitre exophthalmique, il y a hypertrophie considérable des glomérules de Malpighi et de l'organe entier » (Trousseau, Gaz. des hôp.^ 8 mars 1864). La même hypertrophie des glomérules t'st fréquente dans la leucocythémie.

spléoique. Dans cette pulpe il existe normalement : 4<* des globales rouges du sang (hématies}, en quantité variable , donnant à la trame sa coloration ; 3° des globules blancs (leucocytes), reconnaîssables à leur petit nombre, à leur volume double de celui des précédents, et à la présence dans leur intérieur d'un ou deux noyaux ; 3*^ des cellules à noyau et à nucléoles (noyaux spléniques); 4** des corpuscules fîbro-plastiques (4); 5*^ des globules Tougebrun, cuivrés» jaune doré, reconnus par M. Kblliker pour des hématies en décomposition et présentant quelquefois l'aspect de granulations pigmentaires.

M. Béclard a trouvé moins de globules rouges dans la veine splénique que dans Tartère correspondante et dans les autres veines (2) ; il en a conclu que la raie détruit une partie au moins des hématies. Pour M. Virchow (3), Téminent professeur d* histologie de Berlin, qui a pris une si large part aux progrès anatomopathologiques de ces dernières années , la rate et le foie détruiraient également les hématies. D'autres auteurs, avec M. Bennet, pensent que les deux glandes forment les leucocytes, corpuscules qui, pour une troisième classe de physiologistes, seraient uniquement des globules de chyle et de lymphe non transformées eu hématies par la respiration. Cette indécision existant encore sur le grand problème physiologique des fonctions de la rate, comme taoge d'élaboration du sang, de sanguification, comme laboratoire de fabrication pour les leucocytes et aussi de métamorphose poar les substances azotées ou non, — nous fait appeler à ce sujet 1 attention des observateurs habitués à recourir au microscope à la suite des autopsies cadavériques.

De même, il sera bon de constater, en cas d*altérations Sj^éniques, notamment de fièvres intermittentes avec pâleur des téguments, de leucémie, s'il y a afflux de globules blancs dans le sang, et décoloration consécutive de ce liquide ou des caillots que pouraient renfermer les veines (4); on examinera notamment avec soin le contenu de la veine splénique.

(1^ Voyez Broca, loc, cit. y et Sappey, Anatomie, t. III, p. 324.

(2) Archiv, de méd., 1848.

(3) Traité de physiologie, troisième édition, p. 440.

(4) Dans la leucémie, le sang renferme quelquefois, pour 100 globules, jusqu'à 50 leucocytes et plus, au lieu de 2 à 3 0/0, selon la proportion normale : la tibrioe parait également en excès (Robertson, Schcrer, etc.) — Soit dit à l'occasion, on a signalé en Allemagne chez les sujets morts de leucémie, indépendamment des altérations de la rate, du foie (hypertrophie) et du sang, une afFoction spéciale de b

On sait également le rôle attribué à la rate pour Tétat pigaientaire du sang. Aussi, quelques lésions spléniques devront conduire à chercher s*il existe dans te sang, indépendamment d'un excès de leucocythes, des globules pigmentaires (mélanémie consécutive à certaines fièvres palustres tenaces, voyez p. 15), résultant d'une métamorphose de la matière colorante rouge du sang en substance noire ou mélanotique. Une partie de ce pigment peut d'ailleurs être accumulée dans la raie, dont les mailles se montrent alors infiltrées d'une bouillie noire ; te reste se répand dans le système de la veine porte, le foie, les reins, les poumons (voyez p. 54], le cerveau, les tissus divers, les capillaires où il constitue autant d'embolies, enfin dans la peau, qui en parait comme rémoncloire(4). Nous appelons Tattention sur ces intéressantes recherches, pouf lesquelles il y a bien des observations encore à relever.

Sans le secours du microscope, on ne pourrait reconnaître cette affection de la rate que MM. Robin et Littré ont nommée siimpexion ou altération des vésicules closes de la rate. L'organe se montre, dans cette lésion, dur, friable; son tissu est demitransparent, d'une coloration rougeâtre ou grise, due à des épanchements sanguins. En l'examinant au microscope, on y distingue une foule de granulations isolées, ou en connexion avec les vaisseaux qui les soutiennent comme des pédicules. Ces granulations sont des vésicules de Malpighi, à pnrois fibroïdes et vasculaires. Le volume en est augmenté , la surface irrégulière et de forme polyédrique. Elles sont devenues transparentes, gélatiniformes. Elles contiennent dans leur intérieur de Tépilhélium nucléaire.

M. Karajais, de Berlin (2), a vu les trabécules de la rate garnis de gouttelettes graisseuses sur un sujet mort par les allumettes pho^pbofiques.

rétine : le plus souvent les vaisseaux^ gorgés de sang nu sortir de la papille^ montrent sur leur trajet de petites taches ccchymotiques.

(1) Voyez Soc, impériale de méd. de Co/tstanfinople^ 21 août 1863; mémoire de M. Fauvel.

(2) Gazette hoMom.^ 6 nov, 1863.

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