CHAPITRE IV

ArPABClL UilMAIlC.

L'appareil urinaire se compose : d'un organe séerétetir , le rein-, d'an organe excréteur dilaté supérieurement, constitué par les calices, le bassinet et l'uretère; d'un réservoir , la vessie ; d'on canal excréteur définitif, Turèthre.

Noos rattacherons à ce chapitre Télude des capsules surré* unies.

Quant à Furèthre, il présente chez Tbomme des rapports tellement intimes avec l'appareil de la génération , que nous en renverrons Texamen aux chapitres des organes génitaux.

Beinfl. — Caliees. — ll««alnets et nretères.

Les lésions du rein sont plus fréquentes qu'on ne le suppose généralement. Nous reviendrons donc au conseil déjà donné plusieurs fois de ne négliger aucun organe dans une autopsie cadavérique faite avec soin : on sera tout étonné tôt ou tard de rencontrer des altérations inconnues jusqu'alors, lésions paraissant d'abord étrangères à la maladie , mais que l'observateur finira par trouver constantes et dont la découverte le rémunérera largement de sa persévérance.

Les reins sont situés dans l'abdomen, latéralement à la colonne vertébrale, au niveau de la dernière vertèbre dorsale et des deux premières lombaires, en arrière du péritoine et du tube intestinal , dessous le foie et la rate. En supposant l'abdomen ouvert [Première partie^ chap. P'), il suffit donc, pour arriver jusqu'à eux, d'écarter la masse intestinale, le foie et la rate, ou de relever les intestins de bas en haut , ou même de les enlever. Chaque rein parait alors, entouré d'une couche de tissu cellulo-fibreux et graisseux (capsule adipeuse, ou atmosphère graisseuse de Bordeu) qui le sépare des parties voisines et le maintient immobile. Cette couche graisseuse sera incisée à l'aide du scalpel. L'écartant ensuite avec le doigt, on met le rein à découvert.

.11 faudra examiner d'abord le rein sur place pour constater, s'il y a lieu, sa mobilité (Oppolzer, Bayer, Heare in Med, Times and Gaz.), son déplacement, ses rapports nouveaux (4), les

(1) Ou a cité des cas d'existence, chez de jeunes enfants^ des corps

UO SPl.AINCHNOTOMIË ET EXAMEN DES ORGANES.

abcès périnéphrétîques et les abcès superficiels de la glande, dont le pus sMnfiltre quelquefois entre le péritoine et les muscles des lombes, fusant ainsi vers Tarcade crurale. et la fosse iliaque, ou bien perfore la séreuse abdominale pour s'épancher dans sa cavité, ou bien enfin s'ouvre chemin jusqu'à la peau (voyez le tableau XXY). La capsule fibreuse peut présenter elle-même quelques altérations, taches eccbymotiques , épaississement, adhérence à la glande, etc.

Pour extraire le rein, il suffit de latlirer à soi. Il est souvent utile d'enlever en bloc tout l'appareil urinaire; si donc on voulait amener le rein avec l'uretère, il y aurait à disséquer ce dernier. A cet effet, rappelons que Turetère est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, jusqu'au niveau de la symphyse sacro-iliaque (portion abdominale) ; de là, il se porte en bas, en avant et en dedans (portion pelvienne) jusqu'au bas-fond de la vessie, s'engage entre les tuniques muqueuse et musculeuse de ce réservoir, et finit par s ouvrir à l'un des angles postérieurs du trigonevésical.

Le rein enlevé, on constate, s'il y a lieu, son poids, son volume (1), sa coloration anormale (2) , la perte de la fermeté qui lui est propre, son induration au toucher, la facilité avec laquelle on le sépare de sa capsule d'enveloppe, la fluctuation indiquant notamment quelque collection liquide, séreuse ou purulente, entre l'organe et sa tunique fibreuse, etc. Il existe quelquefois à sa surface des arborisations, des marbrures, des taches hémorrbagiques

de Wolf, ces organes de dépuration transitoires^ qui disparaissent à une certaine époque de la gestation pour faire place aux reins et aux uretères.

(1) M. Barth a montré à la Société anatomique un rein atteignant ?i peine le volume d'une noix. Quand il existe atrophie d'un rein, l'autre est en général plus volumineux. — Les dimensions moyennes normales du rein sont :

Longueur. • . 12 centimètres.

Largeur. ... 7 —

Épaisseur. . . 3 — Le rein droit l'emporte généralement un peu sur le gauche. — Le poids moyen du rein est de 170 grammes. M, Sappey {Anat,, p. 463) mentionne un rein droit pesant 284 grammes : dans un cas remarquable de néphromégaUe présenté à la Société anatomique par M, Lémarchant, l'organe pesait 759 grammes.

(2) Le rein est jaune rougeâtre à l'état sain. Il peut se montrer jaunâtre, rouge vineux, violacé, blanchâtre, couleur de chair dtanguille, anémié, etc.

APPAREIL URINAiRE. Mi\

(empoisonaeinent par le phosphore, Gazette des hôp., 30 juin 4863, M. Vigla), des plaques, des poncluations, des mameIon<«, des pustules purulentes, etc. D*autres fois ia membrane fibreuse, adhérente au tissu rénal, laisse voir par transparence un grand nombre de kystes, du volume d'une tète d*épingie ou plus, contenant de la sérosité louche et gélatineuse, ou du pus, situés dans \a coache corticale « — Dans la néphrite simple chronique, les Teins présentent une véritable hypertrophie de leur substance corticale , sur laquelle sont disséminées des taches blanches, proéfflioentes, qui semblent constituées par une matière fibrocelloleuse située entre la périphérie de Torgane et son enveloppe : en général , le tissu des reins est plus dur , et, sous un même volume, ils sont plus pesants que dans les conditions normales. — L'état rugueux, grenu des reins est également remarquable. M. Rayer a noté, dans plusieurs cas d'atrophie, • de véritables cicatrices, reconnais: sables à une ou plusieurs dépressions grises, brunâtres ou ardoisées, auxquelles la membrane fibreuse est trèsadhérente quoiqu'elle en soit séparée par ia membrane celiuleuse, qui, en ce point, est beaucoup plus dure et plus épaisse,... et les vaisseaux situés au-dessous d'elle sont souvent plus développés que dans Tétat sain. • Tel est le cas de certaines néphrites syphi- Vuiques ; et, outre ces dépressions cicatricielles, séparées ou non par des mamelons, de petites bosselures (4 ), on trouve parfois à la coupe, dans la cachexie vénérienne, des gommes disséminées ou une néphrite interstitielle syphilitique (p. 420] : la tunique Gbreuse est opaque, difficile à décortiquer.

Dans le gottre exophlhalmiqne on a signalé l'adhérence de la capsule avec le tissu de la glande, et un état cirrhotique de tout Torgane (21.

Examen intérieur, — On incise le rein , afin d'en étudier les

(1) a Les reins prcseutcni de nombreuses bosselures ; leur face, quand ils sont dépouillés de leur capsule , est rose pâle, chair de veau. Un piqueté rouge abondant est disséminé par plaques sur ce fond anémique ; la substance corticale, épaisse de deux lignes au niveau de )a base des tubulures, est d'un jaune rosé, et striée de lignes rouges qui se portent de la base des cônes à la surface des reins. Ces stries, formées par les vaisseaux ii\jectés, sont distantes les unes des autres d'une demiligne, et les espaces qui les séparent sont d'une couleur tellement uniforme, d'une densité telle, qu'il est impossible d'y reconnaître les dispositions normales. » (Rayer, Maladies du rein, t. Il, observation du nommé Borreman.)

(2) Voyez Gazette deskAp., 8 mars, clinique de M. Trousseau.

d#ux subsUnees : substance péripliérk]ue« aa corticale, on glanduidose, nonnalement jaune rougeàtre et contenant les gloroérules ou glanduies de Malpighi, dans lesquelles s'opère la sécrétion de Furi ne, — substance intérieure, ou fibreuse, ou tubulaire, ou médullaire, plus rouge, plus ferme, d'aspect à la fois slrié et et rayonné, à l'état sain. L'incision du tissu propre de la glande se' fera avec un fort scalpel, du bord externe on convexe, vers le bord interne, ou concave,' contenant Téchancrure, hile, ou scisurc du rein, par laquelle entrent les vaisseaux afférents et sortent les vaisseaux efférents et le conduit excréteur. Il est quelquefois bon de pratiquer plusieurs coupes, Tune sur la partie moyenne du bord externe, Tantre sur les portions latérales de ce bord , afin de bien voir soit la forme et le volume des segments de la substance tubttieuse nommés pyramides de Malpighi, soit Tétat et répaissear de l enveloppe que leur fournit la substance corticale, en pénétrant dans les intervalles des pyramides, pour constituer les colonnes de Berlin, qui convergent également vers le bile sous l'aspect de cônes.

Fig. 57.

Rein coupé an niveaa dn hile, parallèlemeut à ses deux faces.

i. Uretère. ~ 2. Bassinet. — 3. Calioe 4-4. Mamelons ou papilles.— 5. Siih.nnnce

tubuleuse. — 6. Substance corticale.

Les deux substances du rein se montreront souvent difllérem- <)nt Gokfréfië, congestionnées, couvertes de stries, de taches

APPAHKiL URINAIRE. i&3

ecchymoUques, exsangues, indurées, lardacées, ramolliee, hypeiw tropbiées, atrophiées (par exemple : atrophie de la eubelanee corticale dans le rein goutteux, gouty kiâneu de Todd), injectées de dépôlfi fibrineux (néphrite rhumatismale, infarctas dans les altérations cardiaques, comme pour la rate, p. 136), de sang (bémorrhagie rénale), de graisse (dégénérescence graisseuse) — Dans rinflanomation aiguë du rein (néphrite aiguë simple), la subfiUnce corticale est souvent parsemée de grains Mânes, entourés d'un liséré rouge brunâtre et de points rouges : ces grains blancs sont de petits dépôts purulents, ayant le volume de la \à\% d'une grosse épingle, répandus au milieu du réseau vasculaire rénal. Dans la néphrite trauma tique, et particulièrement à la suite de déchirures du rein . les points blancs examinés eu microscope ne sont plus formés de pus, mais de lymphe plasUqoe, de fibrine décolorée. — Quelquefois les abcès du rein siègent dans riatervalle des pyramides.

Certains cas de rétention d urine dans les cavités rénales (bydronépbroses) présentent le tissu propre de la glande atrophié, réduit môme à une lame mince, souvent jaune, et surmonté extérieurement de bosselures qu'il est possible de sentir pendant la vie (voyez Appendice^ exemples d'autopsie cadavérique, X). Sur des sujets affectés d urémie, il peut même ne plus y avoir de trace des substances corticale et tubulaire, l'organe n'étant plus qn'un sac réduit à son enveloppe (4 ). Le rein se montre égale* ment creux et plein de matière tuberculeuse chez quelques phthisiques. On a cité aussi des reins transformés en une poche pleine de pus, après destruction de la substance tubuleuse (S) : ie fait n'est pas très-rare dans le rétrécissement de l'urèthre.

Sur quelques sujets qui ont succombé à la cachexie vénérienne, on a trouvé dans le rein les lésions du foie (p. M 9), de la rate (p. 135), du poumon (p. 58) syphilitiques. L'élément conjonctif aétooffé localement les éléments normaux et s'y est substitué. Au microscope, les corpuscules de Malpighi, plus ou moins volumineux, sont circonscrits par une trame cellulaire épaissie.

il n'est pas rare que la pression, l'oeil ou la loupe fassent rencontrer des calculs dans le rein chez les goutteux (Arétée, Sfdenham, Mnsgfaave, Fesh, Hoifmann, Wepfer, Morgagni, etc.), calculs paraissant résulter quelquefois d'une transformation de matière Utberculeuse (phthisiques). On les reconnaîtra souvent comme l'origine de l'affection calculeuse vésicale. Dans ce cas^

(1) D. Goppée, Ann. de la Soc. de méd. de Ganc?, juillet iSÛài

(2) M. Lemarchaut, BuH, soc. anat,, mars 1861.

Ikh SPLANCHNOTOMlJi ET EXAMEN DES ORGANES.

jaunes ou rouges, plus rarement gris sale , blancs ou noirs, ils ont généralement le volume d'un grain de millet ; mais on en a cité de beaucoup plus volumineux, — les reins de Philippe IV, roi d'Espagne, et ceux de Frédéric III, électeur de Saxe, contenaient un calcul gros comme un œuf de pigeon ; Renauldin a présenté à la Faculté de médecine de Paris un calcul rénal des dimensions d'un œuf de poule. — Ils pèsent d'ordinaire -1 a 4 grammes : — on mentionne cependant deux calculs extraits des reins du pape Innocent XI; l'un pesait 190 grammes, l'autre 300.

Les altérations les mieux étudiées du rein sont , sans aucun doute, celles qu'on y rencontre dans la maladie de Bright , ou dégénérescence granulée(Chri8tison), nommée depuis albuminurie (Marlin-Solon) ou néphrite albumineuse (Rayer). Dans cette affection, la substance corticale présente une augmentation d'épaisseur ; elle offre des granulations, se montre ramollie, décolorée ou d'un jaune pâle avec de petites étoiles vasculaires, rouges, disséminées. La substance tubulaire, d'un rouge très-vif, a ses stries moins visibles; plus tard, elle est dure, friable, cassante, parfois grenue et sèche.

— Bien des classifications ont été proposées pour les aliénations du rein dans la maladie de Bright. Pour Bright, les trois degrés de l'altération du rein étaient les suivants :

4° La tunique fibreuse adhère intimement au tissu de l'organe, et ne peut être détachée sans entraîner quelque portion de subst?.nce corticale ; cette dernière est plus friable, décolorée, parsemée de plaques jaunâtres irrégulières ;

2° La substance corticale est jaune, criblée de granulations et do mamelons qui la déforment.

3° La substance tubuleuse se montre envahie ; tout l'organe s'atrophie, se bosselé, se durcit.

Le docteur Bennet ( l ) établit de môme trois formes : 1° inflammatoire; 2** cireuse; 3° graisseuse, fondées spécialement sur l'examen microscopique.

« En 1840, M. Rayer (2), ajoutant trois degrés à la classification du premier auteur anglais, comprit dans sa néphrite albumineuse des étals congestifs du rein qui n'avaient plus aucun rapport de nature avec les lésions dont le rein se trouve atteint dans l'espèce de Irinilé pathologique, hydropisie, albuminurie.

(1) The principles and practiceofmedicine^ 1859.

(2) TKaité des maladies du rein, 1839-1841.

APPAREIL URJNAIBE. 1^5

altération spéciale des reins, établie par Brigbt : par sa division de la néphrite albaminease en aignë et chronique, il faisait entrer daos ce même cadre nosologique tontes les albuminuries symptomatiqnes décrites en 4838 par Marlin-Solon (4). •

(1) II. Empis, Gaz, des hôpit.j 5 juin 1862. — Nous tenons à établir que le mot albuminurie est mauvais, Talbuminurrhée n'étant qu'un symptôme de divers états pathologiques, et faisant quelquefois défaut dans la maladie de Bright.

Poor beaucoup, le point de départ des lésions de cette maladie, pri.<e à l'état type, est en dehors de la glande urinairc : il existerait un état pathologique de toute Féconomie, un eicès général d'albumine, produisant secondairement la dégénérescence dont nous résumons les caractères anatomiques, une sorte de diathèse primitive avec localisation ultérieure spéciale. — L'affection tuberculeuse n*a-t-elle pas de même, continuent les humoristes, un siège de prédilection, le poumon? M'existe-t-il pas d'autres accidents paraissant tous locaux et liés cependant à des maladies générales : la pneumonie dans l'affection de Brigbt, les abcès du poumon ou du foie dans l'infection purulente, la diorve, le farcin, les hémorrhagies parenchymateuses dans le scorbut, etc.? — Le rein, chargé, avant tout autre organe, d'éliminer une grande partie de l'albumine en excès dans le sang, éprouve des altérations consécutives à ce fonctionnement exagéré. La maladie de Bright peut reconnaître pour origine le vice rhumatismal, les infec- Uons typhoïde, diphthéritique, purulente, puerpérale, le typhus, les cachexies cardiaque, paludéenne, syphilitique, mercurielle, plombique, dartreuse, scrofuleuse.

Déjà Bright (1827) ne subordonnait pas Talbuminurrhée à la lésion organique du rein^ comme le faisait Ghrislison en 1829.Valentin(i837), Graves de Dublin (1838), Owen Kees, cherchaient également l'étiologie dans le sang. M. Gubler (1855) et M. Jaccoud {Clinique de Graves, et Thèse, 1860) ont placé la cause de la maladie de Bright dans une perturbation des phénomènes d'assimilation et de désassirailation des matières albuminoïdes. M. Jaccoud a trouvé, chez les sujets atteints de cette maladie, des flocons albumineux dans le sérum du sang^ le liquide céphalo-rachidien, les selles, ce qui prouverait la tendance générale, extra-rénale, à la transsudation des matières albumineuses.

D'autre part. Graves, que M. Trousseau appelle le plus éminent clinicien de notre époque, cite des cas d'albuminurie et d'hydropisie sans maladie néphrétique primitive, comme des exemples d'hydropisie et d'altérations granuleuses du rein sans albuminurrhéc : Bright, Wilks, MM.Forget,Monneret auraient constaté demi^mc, sur certains reins, les lésions de la maladie de Bright, sans qu'il y eût eu albuminurie. L'excrétion albumineusc urinaire peut enfin cesser par intervalle chez les sujets affectés de maladie de Bright, les désordres anatomiques persistant. — La lésion du rein ne serait dès lors qu'une lésion symptomatique, une manifestation de l'état morbide par une

146 SPLANCHNOTOMIB ET EX4MBN DES ORGANES.

Quoi qu'il en soit, la olasaification (I9 M. Bayer, fondée sur les apparence» diverses que peuvent présenter les reins vus à Tœil

altération spéciale de tissu. — On sait d'ailleurs que la fonction urinairo se prépare de longue main, à la périphérie du système circulatoire ; le rein ne fait que la terminer, comme le poumon termine l'hématose. Si les matières albuminoïdes sont devenues inassimilables à l'organisation, le rein les éliminera comme il élimine le glucose inemplo^jé des diabétiques.

Il semblerait ainsi difficile de cantonner la maladie de Bright dans le rein. Il est cependant des cas où il devient peu aisé d'affirmer si lu lésion locale a précédé ou non l'état général, embarras qui se présente d'ailleurs pour la pathogénie de bien d'autres affections, pour les empoisonnements typhique et purulent, par exemple. Quelques expériences physiologiques (Robinson, Panum de Kiel) ont démontré que l'obstruction des veines rénales produit une congestion du rein et une desquamation des tubuli, suivies bientôt d'albumînurrhée et des premiers désordres reconnus par Bright. On explique ainsi ralbuminurie accompagnant certaines maladies organiques du rein (inflam> mation, abcès, tumeurs), par suite de la gêne qu'elles apportent à la circulation générale ou partielle, — l'albuminurie symptomatique de lu pléthore, doi affections du coeur ou des voies respiratoires, susceptibles d'amener une congestion veineuse et capillaire, avec épanchement consécutif dans le tissu cellulaire ou les séreuses et pasiage de l'albumine du sang dans l'urine. Les formes adynamiques de quelques maladie)» (fièvre typhoïde, période algide du choléra, etc.) détarmineraiant de même l'albuminurrhée par perversion générale de la circulation, ainsi que les affections graves accompagnées d'hémorrhagie, aans que d'ailleurs ces étatp divers entraînassent toujours dans l'appareil rénal des lésions capables d'expliquer l'albuminurie.

La question e«t au reste aussi complexe qu'intéressante. On devrait soigneusement distinguer la maladie de Bright d'avec Talbumiaurie en général. La sécrétion néphrétique albumineuse, le pasiage, par ei:Q8mose ou par rupture vasculaire, dans les tubes rénaux, d'une portion de l'albumiue contenue dans le sang qui traverse le rein, peut se présenter sous des influences fort diverses, dans un grand nombre d'états disparates, et, dit-on, sans entraîner fatalement (à moins do prolongation) les lésions de la maladie de Bright, même la congestion du premier degré. Les albuminuries pcmagères (Rayer), dans leiiquelles les recherches microscopiques de Wilks, Gillepsie, Bashani, Wedl, Braun, etc., n'ont pas su démontrer de désordres néphrétiques appréciables, sont da beaugeup les plus nombreuses ; elles seraient l'a^çpressiQu de troubles fonctionnels sans lésion de structure. M. Cl. Bernard a prouvé qu'on peut rendre les animaux albuminuriques par un régime alimentaire albumineux; aussi trouve-t-on de l'albumine dans les urines des gens qui mangent beaucoup d'œufs, ou, en gêné* rai, d'aliments azotés (Dupuytren, Thenard, Rayer, Luton, Hamou,

APPAREIL UniNAlRK. i67

no, étant généralêBient adoptée en France , nous la réMinwroiis dans le tableau snivant.