PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE L'ENCÉPHALE

Le cadre de notre ouvrage ne noui permet pas de développer les notions paraissant pour la mtyorité des auteurs acquises aujourd'hui à la science sur les fonctions si délicates de l'encéphale. Nous ne rappellerons qu'à grands traits cet notions dues aux travaai aécrescopiqaes, aux déductions tératologiques, enfin à l'importation, dans la physiologie pathologique, de cette autre branche nommée expérimentale, do la physiologie^ qui multiplie les vivisections (2) pour s'essayer à pénétrer le secret du mécanisme de nos organes et à éclairer les observations directement relevées sur l'homme. — Nous voulons seulement, aujourd'hui qu'on tend de plus en plus vers la médecine physiolo-

(1) Cerebrunii pars hominis cujus obscura adhuc structura^ obscuriores morbi, obscurissimœ fonctiones, perpetim philosopkorum et medtcorum iorguebunt ingenium (Fantoni). — Nous nous aiderons souvent, pour la partie physiologique, de l'excellent cours professé au Muséum, en 1864, par Mt Vulpian, et publié (18Qil] par la Science pittoresque,

(2) L'innervation comme la musculation s'exercent chef l'homme comme chez les vertébrés, les mammifères notamment, et la symptomatologie des affections cérébrales spontanées communes à l'homme et aux animaux est absolument identique.

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giqne de Broussais, yen la patfaolo^e générale en rapport avec la physiologie et telle que Virchow la professe atec tant de succès, établir en principe combien les données physiologiques et les signes physiques observés près du malade peuvent, surtout pour les recherches si difficiles à faire dans les centres nerveux, devenir des guides précieux. Les altérations pathologiques de l'encéphale sont en effet le plus souvent en rapport avee les symptômes notés pendant la maladie : autrement dit, les symptômes sont la suite nécessaire de la maladie surtout dans les cas simples, sans complications de plusieurs ordres de phénomènes; — car la pathologie reconnaît également cette loi de la physiologie expérimentale : pour avoir le rôle propre d'un organe, il faut que sa lésion soit restée parfaitement isolée.

Un écueil se présente pourtant dès Tabord. Les préoccupations physiologiques doivent servir de guide et non de but. Il faut être prudenU serrer de près les faits, ne pas faire de l'anatomie sur com* mande; car, pour des questions aussi délicates, il se trouve au besoin des preuves en faveur de toute hypothèse* En outre, dans l'interprétation physiologique d'une nécropsie, on doit tenir compte de la com* pression possible exercée par une tumeur^ une collection sanguinolente, etc., sur les organes ambiants, pour ne pas rapporter à la partie lésée les symptômes observés (1).

•«* Le système nerveux tout entier peut se ramener a deux espèces d'éléments : des fibres lensitives ou motrices, — • et des eellules (c. ner* veuses ou ganglionnaires) placées soit à la périphérie du corps pour y recueillir des impressions diverses, soit dans les centres pour y donner origine aux différents nerfsj soit enfin au point où les fibres immergent dans le tissu musculaire. Ces deux espèces d'éléments ont un rôle très«différent. Les fibres sont de purs conducteurs de l'influence nerveuse (ou influx nerveux) : nous en rappellerons les caractères à propos des nerfs (chap. VIII). Les cellules, organites caracté* ristiques des parties nerveuses centrales (servant de centres), exprès* slon la plus élevée de la cellule en action, modifient les impressions sensimelles ou l'excitation Tolontaire à la façon d'une cellule glandulaire apte à transformer en des principes nouveaux ceux qu'elle reçoit (Luys). Ce sont des saccules à noyau et nucléole, remplis d'une matière protéique transparente, finement granuleuse. Ils ne sont pas arrondis; ils émettent, dans diverses directions, une ou plusieurs expansions {pôles), pâles, les unes sous forme de fibres qui deviennent plus loin les tubes des nerfs, les autres comme de simples pro^ hngements se rendant dans d'autres cellules. Sur certains points, les cellules, grâce à ces prolongements, se réunissent mutuellement en mailles ou réseaux, et un réseau de cellules est toujours le substratum anatomîque des fonctions physiologiques combinées (corps striés par

(1) La compression peut même s'étendre asseï loin, M. Niemeyer (Berl, Klinische Woeh.^ n» 12, 1865) compare ce phénomène à celui d'une bouteille pleine qui, 8} l'on en force le bouchon, n'éclatera pas toujours au goulot, mais souvent en un point éloigné, moins résistant»

iSU SPLAMGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

exemple), les fonctions isolées répondant à des irmdiations ou à des juxtapositions de cellules»

Les fibres constituent la substance blanche^ dont les larges tubes ont à peu près les caractères des tubes que nous verrons dans les nerfs (chap. VIII). Les cellules forment la substance grise ou ganglionnaire, que nous retrouverons dans tous les centres nerveux, et au sein de laquelle se passent les actes les plus importants. Elles y sont entremêlées de tissu conjonctif, de capillaires, d'une substance finement granuleuse (matière amorphe, m. nerveuse diffuse) parsemée de noyaux et paraissant la même que le liquide intra-cellulaire, de fibres nerveuses grêles, à doubles contours, enfin de myélocyies, plus communes dans le cervelet que dans le cerveau, et dont nous donnerons les caractères à propos des tumeurs syphilitiques cérébrales.

A. Cerveau. Nous retrouvons, dans les hémisphères cérébraux, les deux substances précitées. La blanche, ici interne ou médullaire, uniquement conductrice, est en communication directe avec la grise d'une part, de l'autre avec les cordons centraux auxquels se rattachent les nerfs sensitifs et moteurs. A la substance grise ou corticale, formant les circonvolutions (1), sont dévolues les fonctions les plus nobles de l'innervation. Sphère de l'élaboration physiologique ou du déploiement de l'activité psychique, elle préside seule aux trois attributs du cerveau : la perception, la volonté et l'intelligence. Aussi estelle atrophiée chez les idiots, — sujets dont on devra soigneusement constater l'état de l'intelligence pendant la vie ; — et, dans la jftiralysie générale des aliénés, l'altération pQrte exclusivement sur cette même périphérie cérébrale. Ce que nous dirons de la physiologie cérébrale s'applique à elle seule, aux circonvolutions par conséquent, dont le développement indique la supériorité intellectuelle, comme le voulait déjà Érasistrate, réfuté si plaisamment par Galien. Gall et Spurzhcim en faisaient aussi l'instrument matériel de nos facultés multiples. On peut même ajouter que la partie antérieure paraît surtout le siège de l'activité cérébrale : Gratiolet a montré le rapport entre la portée intellectuelle et le développement des circonvolutions frontales.

1** J> cerveau est le siège unique des perceptions véritables ou conscientes,— bien qu'insensible par lui-même (Lory, Flourens). Les excitations périphériques, les impressions recueillies par les fibres sensitives terminales, sont conduites aux centres nerveux : mais la réaction reste inconsciente (réflexe) dans la moelle ; elle s'élabore, s'achève dans l'isthme de l'encéphale, tout en n'y étant encore qu'automatique {sensitivo-motrice). Pour que la sensation soit complète, arrive à la connaissance de Tanimal, pour qu'il y ait perception il faut l'inter-

(1) Les circonvolutions sont composées de six couches alternativement opaques et transparentes, blanches et grises : pour les voir, il faut, comme l'indique M. Baillarger, en enlever par une coupe verticale une lame mince qu'on place entre deux plaques de verre pour la regarder entre l'œil et la lumière d'une lampe.

ventîon des hémisphères cérébranx. Anssi U sensibUiié sab5i5te4-eUe après Tablation de ces hémisphères, le centre sensilif étant la protubérance et le bulbe (tôt. p. 313 et 316); mais la donleor, la Tision, r audition ne sont plus alors conscientes ; il u> a pins de moi-animal, de conscience (dans Tacccption scientifique du mot'^. Le pouToir ùïèogénétique des sensations est aboli; car, faute d'idées, la mémoire et les fonctions psychiques disparaissent.

Ainsi, c'est par le cerTeau que Tètre a le sentiment de son individualitc, qn'U est instruit des modifications subies par ses nerfs sensitifs. 2* Le cerveau est le siège de la volitioriy — qui représente, en définitive, une ;5imple impression sensorielle antérieure et transformée, c'est-à-dire qui, phénomène purement secondaire de TactiTité cérébrale, naissant par suggestion, — est liée intimement à TarriTée préalable des sensations ou des idées et aux opérations de jugement en • résultant.

L'ablation du cerTeau « abolit sans retour tous les mouTements spontanés » (i), mouTcments dont cet organe est l'excitant physiologique par excellence. L'animal, plongé dans une somnolence complète, n'est plus, et encore quand on le stimule, susceptible, que de inouTements inconscients, soit réflexes (excita-moteurs de Carpenter, voy. chap. VIII), soit encore automatiques, mais plus compliques et venant de la protubérance {sensitivo-moteurs de Carpenter). Il n'offre plus d'idées CToquées par la mémoire, de réactions idéo-motrices (Carp.), ou manifestations volontaires, ou déterminations automatiques, raisonnées.

Nous verrons plus loin que la volilion est le fait, au moins initial^ de tout acte moteur volontaire, mais que l'ébranlement cérébral a besoin de subir des transformations sur son trajet vers la moelle ; à ce prix seulement est assurée la continuité du mouvement, car l'influx de la volition est momentané', fugitif (p. 288, note 2, p. 298, et fin de la p. 312).

3® Instrument matériel unique de l'intelligence [c'est-à-dire de la raison, de l'àme (2)], le cerveau est le siège de r attention^ des idées, de la mémoire, de la réflexion, de la comparaison , du jugement y du raisonnement^ de V abstraction^ de l'imagination. M. Luys, dans son dernier ouvrage si remarquable (3)^ a présenté, d'ailleurs fort ingénieu-

(1) Flourens, l""® édit. des Recherches expérim, sur les propr. et les fond, du système nerveux. Voyez aussi Longct, Brown-Soquard, etc.

(2) Nous nous garderons bien ici de nous égarer dans le dédale des velléités animistes. Il ne s'agira donc nulle part de l'âme comme pure abstraction indépendante de la matière, comme entité distincte et personnelle, comme être vivant d'une vie propre, immatérielle et impérissable.

(3) Recherches sur le syst. nerv. cérébro-spinal, 1865. Voyez, à la fin de la note 2 de la p. 288, les restrictions que nous admettons à ces idées.

986 SPtANGHNOTOliffi ET EXAMEN DES ORGANES.

0ement^ toutes ces facultés comme les |irérogatlres des innombrables cellules composant la substance grise et de leur admirable liaison anastomotique» Ainsi^ la mémoire résulterait de cette aptitude des cellules à conserrer l'impression des agents extérieurs qui les ont influencées; persistant plus ou moins longtemps sous le même état^ elles peuvent se replacer dans les conditions premières si une cause provocatrice vient à les stimuler de nouveau. Ainsi encore^ pour expliquer les idées et leur association (d'où résulte le jugement, la réflexion, etc.), M. Luys croit les mêmes éléments nerveux susceptibles de se mettre spontanément en action par Teffet d'excitations soit parties des cellules ambiantes (ébranlement provoqué par un souvenir), soit d'origine périphérique. vLes impressions sensorielles arrivées au milieu des réseaut de la substance corticale, s'y répartissent, subissent l'action métabolique des cellules cérébrales, et ainsi transformées, réapparaissent sous forme d'idées. » L'innéité des idées n'est pas admissible (1).

L'imagination est la conséquence du travail isolé des cellules ; celles-ci, amplifiant les impressions sensorielles, les font apparaître BOUS des formes plus vives; de là il n'y a qu'un pas à faire pour arriver à l'aliéné, dont l'imagination est maladive, dont les perceptions sont irrégulières, par suite d'une dissociation progressive des éléments cérébraux, et noUs pouvons répéter ce que disait, il y a deux siècles, lord Haies : « Il est fort difficile de trouver la ligne invisible qui sépare la folie complète de la partielle. »

H^ C'est également au sein des cellules de la substance grise du cerveau, que naissent et se développent ces réactions passagères constituant \ émotion, la Joie, la douleur, la peur, ou les réactions permanentes que nous nommons passions, penchants, affections. En général, le cerveau est le centre des sentiments. Chez les animaux privés de cerveau, plus d'instinct de la propagation (Magendie, Flourens) ni de la nutrition, plus en général de ces incitations impérieuses ayant pour

(1) M. Krishaber, dans son intéressant ouvrage sur La structure de t encéphale, se demande cependant si les fonctions cérébrales « arrivent du premier coup au rôle qui leur est assigné, ou bien si elles suivent d'une manière lente et graduelle le développement du centre d'oij elles émanent? » 11 est étonnant de le voir, dans une question si simple, faire intervenir les spéculations stériles de la métaphysique touchant l'époque où Tembryon prend âme, les opinions de Pythagore, Lucrèce, Spinosa, voire même la métempsychose. Le simple bon sens l'indique : le cerveau, à peine ébauché, d'un fœtus, ne peut fournir le même travail que celui de Newton ; l'encéphale a besoin, après l'évolution intra-utérine, d'un long apprentissage pour commencer à manifester son activité ; l'intelligence ne survient que tardivement et ^ traduit d'abord par les actes les plus simples, avant de se formuler par la parole. Enfin les fonctions de tout organe en général, et du cerveau en particulier, sont la conséquence forcée de sa structure et de sa composition.

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but la conservation de l'individu et de l'espèce. C'est enfin par le e»r* ' veau que nous sommes sociables.

L.OCÀUSATI0N DES FoifCTioirg cÉRÉBBiLEs. — Ceci rappelé, le cenreau est-il on organe unique ou un ensemble d'organes ? M. Flourens a dit : « Il n'y a pas de sièges divers pour les diverses fiacultés ni pour les diverses perceptions » (1) ^ et Gall, au contraire^ écrivait : « Il n'existe et ne peut exister aucun centre commun de toutes les sensaiious, de toutes les pensées^ de toutes les volontés.

Autrefois les phénomènes si complexes de l'intelligence étaient réputés dus à l'action du cerveau tout entier. Telle n'est plus aigourd^liui l'opinion de lamsgorité^ si j'en excepte les adeptes de lapsycho* lo^e^ — science ressortissant tout entière de' la physiologie et qui ne se constituera qu'en délaissant l'ornière scolastique où elle se traîne encore. Sans doute il est impossible de distinguer une ligne de sépa« ration entre les divers compartiments encéphaliques -, mais toutes let parties du corps humain sont de même unies par des liens étroits de contiguïté^ de continuité^ de vascularisation et d'innervation^ bien que chargées de fonctions différentes. Cette unité d'association organique des départements de l'encéphale répond même à l'intimité des éléments multiples de l'intelligence^ formant dans leur réunion la pensée^ l*unité du mot. « Le cerveau est un avec des organes multiples qui ont des connexions entre eux : ainsi l'intelligence^ bien qu'unique dans son essence^ se compose de facultés différentes entre elles et dont l'ensemble la constitue » (2). Les lamelles de substance blanche (/. <k connexion) qui relient les circonvolutions entre elles et avec le corps calleux, font ainsi des deux hémisphères un seul organe tout en corn* portant la pluralité des éléments anatomiques. ' Couches optiques et corps striés. Une des localisations cérébraleSi dont nous avons d'abord à parler, est l'influence de ces deux noyant de substance grise sur les mouvements des membres du côté opposé (p. 305, note i ) . Un trouble fonctionnel à droite coïncide avec leur lésion à gauche (3). Les thalamioptici influenceraient les mouvements volontaires des membres thotaciques (Saucerotte> 1819; Serres; Schiff^

(1) Mi Flourens enlève un hémisphère sans constater de troublée dans les fonctions cérébrales; même remarque chez l'homme quand il y a atrophie de toute une moitié du cerveau é Mais nous voyons simplement là une preuve de la suppléance des deux hémisphèreSé

(3) Pidrry, Acadideméd., 23 mai 1865.

(3) D'après M. Luys, à ces deux renflements aboutissent les deiii espèces de fibres composant le système nerveux central : f, convergentes inférieures et f. convergentes supérieures. Les premières appartiennent aux racines rachidiennes; dans leur trajet à travers la moelle, elles subissent des entrecroisements et se mettent en rapport avec \i substance grise spinale (chap. VIIl). Les secondes s'étendent de la couche grise du cerveau aux corps optiques et striés^ point de jonction des deux séries;

' Foville), les corps stries, la motilité des extrémités abdominales (Saucerottc; voyez cependant note 3, page 309).

Cependant l'action sur la motilité du premier de ces grands ganglions cérébraux n'est pas aussi certaine (Longet et Ândral). Us seraient plutôt un véritable sensorium commune, comme la protubérance (1). Quoi qu'il en soit leur lésion paraît sans retentissement sur la vision.

On s'accorde plus à considérer la substance grise du corps strié, — que l'anatomiste anglais Willis prenait pour siège de Tâme et dont la destruction au moins unilatérale n'entraînerait cependant pas toujours des désordres intellectuels^ — comme un foyer central de concentration des incitations nvtrices. Tliommuniquant avec la couche corticale du cerveau, et, par les pédoncules, avec le cervelet (organe d'équilibration, ou tout au moins de coordination des mouvements locomoteurs, p. 307, sq., et qui sécrète sans cesse, pour M. Luys, un influx spécial), — elle reçoit perpétuellement et le stimulus intermittent de la voiition (p. 285) et l'innervation cérébelleuse continue (2). Aussi ses lésions unilatérales retentissent-elles sur les mouvements et volontaires et inconscients. Pour ces derniers, par exemple, elles suscitent,

(1) Pour M. Luys, tandis que les couches optiques seraient l'aboutissant des libres inférieures et supérieures affectées à la sensibilité, les corps striés seraient celui des fibres inférieures et supérieures affectées au mouvement. Les divers noyaux de substance grise contenus dans les couches optiques seraient destinés à recevoir les impressions tactiles, optiques, acoustiques, gustatives, odorantes, avant que celles-ci allassent se transformer en perception dans le cerveau.

(2) « Consécutivement à une impression sensoriale, soit présente soit passée, commence la voiition. Le stimulus de la voiition, émerge des zones motrices de la substance corticale, est transmis au réseau de

-grosses cellules du corps strié; c'est là sa première étape.

«L'ébranlement psychique subit une influence métabolique et reparaît transformé pour se propager dans une direction descendante dans les cellules motrices de l'axe spinal. Ici s'ajoute un nouvel élément, Vinnervation cérébelleuse périphérique, que les ûbres spinales antérieures soutirent incessamment de la substance grise du corps strié, du hcus niger, de la protubérance. Cette force surnuméraire donne à nos mouvements la durée et lu continuité, l'influx de la voiition n'étant qu'éphémère. Conduit par les faisceaux spinaux antérieurs, le stimulus, doublé de l'influx cérébelleux, se répartit d'une manière variée, suivant la distribution particulière des fibres qui le transmettent ; il s'amortit dans les cellules motrices de l'axe spinal situées du côté opposé à celui d'où il émane dans le cerveau. Celles-ei opèrent immédiatement leur décharge du côté des nerfs moteurs qui en sont les conducteurs centrifuges^ et ceux-ci, à leui* tour, provoquent la mise en activité des appareils musculaires auxquels ils se distribuent... Ainsi, un simple ébranlement de substance nerveuse au début est capable, après s'être amplifié en passant à travers une succession d'appareils multiplicateurs, de produire, à son dernier terme d'évolu-

au moins chez les animaux (SchifT^ Lafargiie, Longet; Leven, Soc, de hioL, 1863), des mouvements de manège^ d'entraînement par côte, autour de Taxe longitudinal du corps^ analogues à ceux dont nous parlerons à propos des pédoncules cérébelleux. Quand les deux côtés sont intéressés à la fois^ il y a tendance procursive ; Tanimal « se précipite

tion centrifuge, des efforts dynamiques imposants. Il y a, dans cette série d'actes moteurs qui se perfectionnent et se multiplient les uns par les autres, quelque chose de comparable à ce que Ton \oit dans Tagcncement des diverses parties d'une machine à vapeur...

« Il y w, du reste, des rapports intimes entre la substance grise du corps strié et la sphère d'activité psychique (cerveau), si bien que les divers états de tension de l'innervation cérébelleuse au sein du corps strié retentissent sur les déterminations variées qui partent de la périphérie corticale. Une surexcitation fonctionnelle du cervelet peut se traduire par des accès impulsifs irrésistibles (p. 308), par les manifestations motrices de la fureur épileptique ^exaltation, violence, mouvements désordonnés, vociférations, gesticulation continuelle, pétulence insolite), devant l'impétuosité desquelles les déterminations volontaires s'amortissent impuissantes. Peut-être, à un degré moindre, l'innervation cérébelleuse se manifeste-t-elle en courage téméraire et en audace ; et, dans l'ordre des faits purement moraux, l'esprit d'entreprise, de progrès, ne sont-ils pas, en dernière analyse, les échos les plus éloignés, maintenus dans de justes limites, et la transformation ultime, des impulsions progressives provoquées par l'innervation cérébelleuse au sein du corps strié.

» Au contraire, une insuffisance stimulatrice de l'influx cérébelleux au sein du corps strié, explique cette pusillanimité excessive, cette timidité particulière, qui est l'apanage exclusif de certains individus (M. Luys appuie ces présomptions sur des données nécroscoplques), etV^e faut-il pas rechercher, dans son extinction plus ou moins complète, le secret de l'apparition des symptômes mélancoliques qui se montrent d'une façon si caractéristique dans certaines formes dépressives d'aliénation mentale? Peut-être, à un degré moins accusé, faut-il voir, dans l'absence d'entraînement que présentent certains hommes, la preuve de l'atténuation progressive de l'innervation cérébelleuse au moment où elle est répartie dans la substance grise du corps strié, et la manifestation significative de l'influence indirecte qu'exerce l'influx irradié du cervelet sur l'allure du caractère et les propensions de l'esprit » (Luys, Journal d'anatomie de Robin, 4864).

A l'appui de cette opinion , nous pourrions cHer une autre observation dont le sujet, mort de pneumonie, et qui s'était fait remarquer à l'hôpital par ses idées bizarres, présentait un ramollissement localisé du cervelet qu'on n'avait pas diagnostiqué. — En fait, nous résumons ici, comme à la page 286 et plus loin, les théories de M. Luys, parce qu'elles sont séduisantes; mais, ne se basant pas sur les faits, elles rentrent dans le domaine de la métaphysique, et ne sauraient, jusqu'à démonstration, être acceptées par le positivisme

en avant comme poussé par un pouvoir irrésistible (i). » Chez rhomme^ ces modifications locomotrices n'ont pas encore été constatées (2),

FiG. 69 (3).

Coupe de la mamelle (à l'état sain), montrant les lobules, leurs canaux excrétetu*» dirigés vers le mamelon et flexueux (c. galactùphore*^ a, a). Les lobules (on hUi) sont formés d acini ou culs-de-sac tapissés par un épitbélium nucléaire ovoïde. Le^ canaux galactopbore» présentent trois tuniques : l'interne amorpbe, la moyenne à fibres musculaires longitudinales, l'externe à fibres élastiques.

moderne. Cette restriction doit même s'étendre jusqu'à un certain point à ce que nous disons depuis la page 285 des facultés intellectuelles. Il n'appartient pas à la métaphysique d'indiquer aux anatomopathologistes les facultés dont ils devront rechercher ultérieurement le siège organique; la science seule pourra dire, quand l'encéphale sera mieux connu, si telle faculté, admise aujourd'hui au seul point de >?ue psychologique, constitue réellement une faculté distincte. Cependant il faut reconnaître qu'il est plus aisé de rechercher la fonction avant l'organe, quitte à corriger plus tard, par les données anatomiques, les limites des facultés posées à priori par l'analyse et la synthèse, par la psychologie, science « qui considère l'homme en général dans ses facultés, en tant qu'il a conscience de lui-même » (P. Janel, Revue des cours littér., 7 oct. 1865). Voyez p. 302. *

(1) Magendie, Leçons sur le système nerveux^ t. 1, p. 280.

(2) Cependant M. Mcsnet [Gaz. des hôpit., 29 mars 1862) a observé une tumeur du cerveau ayant déterminé des mouvements circulaires ; le malade ne pouvait marcher droit, une force irrésistible l'entraînait de gauche à droite, et la progression avait lieu selon une ligne ohliquc.

(3) Cette figure, que nous empruntons à VAnatomie de M» Fort, niirflit dn être uitercâlée page 271.

BNC&PBAIE. 291

nsAis on a noté une déviation des yeux du côté non paralysé et de répaule du côté lésé (1).

^- Mais peut-oU; dans la complexité structurale des héoiisphères cérébraux^ distinguer des éléments organiques plus spéciaux encore pour des actions fonctionnelles distinctes? Aujourd'hui^ s'il est permis de faire de la science à priori, on doit admettre la nécessité de discerner matériellement les divers éléments fondamentaux isolés par l'analyse psychologique ou l'observation, de même qu'on a reconnu des centres d'action à part dans la moelle (ch. Vlll). Avec M. Béclard père et M. Bouillaud, nous ne comprenons pas de fonctions sans organes (p. 280), et nous croyons par suite a la possibilité de relier un jour les divers modes d'activité intellectuelle à des ilôts distincts de l'écorce cérébrale. Dans les maladies mentales^ telle ou telle faculté peut disparaître isolément ; c'est là que devraient donc se porter les recherches les plus attentives. Sans doute, bien des exagérations ont fait ridiculiser les déterminations topograpbiques appliquées aux composantes de l'âme ou plutôt de l'intelligence : déterminations par la couleur, le volume, le poids^ la forme, la constitution chimique, etc., etc. Récemment encore, M. Lélut (2), niant la possibilité de k phrénologie, renvoyait la science au temps de Méry, qui compare les anatomistes occupés à % découvrir les fonctions du cerveau aux cochers de fiacre de Paris, connaissant parfaitement les rues, sans savoir ce qui se passe dans l'intérieur. La grande question de la localisation des facultés spéciales par départements spéciaux a cependant, ce semble, fait de bien notables progrès dans ces dernières années, par suite des recherches nécroscopiques. Les tentatives phrénologiques, et surtout cranioscopiques de Gall et Spurzheim, sont aujourd'hui jugées ; rien n'autorise à envisager, avec Gall, l'encéphale comme une agglomération méthodique de ganglions, analogues à ceux du grand sympathique, ayant chacun son attribut intellectuel, sensitif ou moteur. Mais à cette ingénieuse systématisation, à la description architectonique si séduisante de simplicité que de Blainville donnait de l'appareil cérébral, survit encore le principe de la localisation en compartiments, qui tend

(1) Vulplan, Soc. de biologie, 1861, Études expénm* sur les mcm-

rents de rotation. Dans la Gazette hehdom, (13 octobre 1865), J. L. Prévost vient d'insister sur la fréquence, chei les hémiplégiques, de cette déviation coi^uguée des deux axes oculaires du côté non paralysé (c'est-à-dire du côté du foyer encéphalique), par suite de l'activité exagérée des muscles antagonistes à ceux qui sont paralysés. Cette déviation des yeux et de la tête, déjà notée par Magcndie, correspond en général, d'après ses observations, à une lésion (ramollissement) des corps striés, soit du noyau lenticulaire (ou extra-ventricU' taire), soit des capsules (interne et externe), loit du prolongement caudiforme du noyau coudé (noyau gris intra-ventriculaire).

(2) Physiologie de la pensée^ 1862.

inème à faire place pour quelques auteurs au cantonnement des nianirestations de l'intellect par circonvolutions (1). Les ondulations fondamentales, les grands groupes de sinuosités du cerveau ne sont pas, en effet, comme l'avait déjà senti Rolando, de simples plis jetés au hasard, comparables aux flexuosités désordonnées des anses intestinales; ils se montrent constants, fixes dans leur forme, leur direction, leur ordre, et paraissent se comporter comme autant d'organes distincts (2). Sans doute, la science n'est pas arrivée à connaître ce rôle physiologique précis de chaque circonvolution, à mettre comme Gall et Spurzheim, des numéros sur chacune d'elles, — nous allons le voir à propos de l'aphasie, — mais enfin, dès aujourd'hui, dans une nécropsic soigneusement faite, il faut, s'il est possible, préciser les circonvolutions malades.

Siège de la mémoire des mots Gomme exemple des recherches

modernes sur la pluralité des organes, comme des fonctions, du cerveau, sur la distinction anutomique des pouvoirs psychiques, nous ne pouvons mieux faire que de résumer les discussions récentes sur Vaphasie. On nous objectera évidemment que nous sortons ici, plus que jamais, de notre sujet principal; nous ne le croyons pas, parce que nous désirerions voir l'attention des élèves appelée sur ces grandes questions de physiologie pathologique. D'autre part, il est toujours utile de rappeler le mode d'évolution d'une théorie, d*un système ou d'un fait acquis; une doctrine ne s'improvise pas, elle constitue I'ctpression synthétique de laborieuses recherches, et il est éminemment profitable d'assister à ce développement progressif d'une pensée qui parait devoir s'ériger en une vérité.

Gall le premier avait, nous l'avons vu, cherché à établir l'individualité des centres psychologiques. Il avait déjà distingué la base d'avec la convexité du cerveau, la première fournissant aux organes sensoriaux, la seconde où se concentrent les nobles attributions de l'intellect. Sans doute il était allé trop loin en attribuant à telle partie de l'encéphale telle aptitude spéciale; mais, d'après beaucoup d'au-

(1) « Si la doctrine des localisations particulières est un jour reconnue exacte, ce ne sera probablement pas dans des points circonscrits, dans des districts plus ou moins nettement limités, correspondant à des points déterminés de la voûte du crâne, qu'on pourra localiser les diverses facultés cérébrales; en d'autres termes, je pense que, s'il y a jamais une science phrénologique, ce sera la phrénologic des circonvolutions et non celle des bosses » (Broca, BulL de la Soc. anat.y 1861, p. 407).

(2) Voyez leur descriptiou dans : Leuret, Anat, comp, dusyst. nerveux dans ses rap. avec r intelligence, 1839 ; Foville, Traité complf^f d'anatomie du syst, nerv. cérébro-spin,, 1844; Gratiolet, Ânatomie comp. du syst. nerv,, 1857, et Mém, sur les plis cérébraux de l homme et des primates^ 1854; Rod. Wagner, Abhandlung ûber dietypischen Verschiedenheiten der Windungen der Hemisphaeren. Gôttingen,

ENGÉPHÂU. 293

leurs actuels j il serait resté dans le vrai en plaçant le siège des diverses mémoires derrière Tos frontal dans la portion inférieure des lobes antérieurs ou frontaux. La saillie des yeux^ ou, fait contraire^ la proéminence de la région frontale par en bas et latéralement, chez les gens a mémoire développée, est même d'observation vulgaire, bien que ne répondant pas fatalement à Tamplification cérébrale, puisqu'il peut y avoir un simple développement des sinus frontaux.

Cette discussion sur « le sens spécial des mots et le siège de la faculté du langage )> (G ail), si mémorable a l'Académie de médecine et dans la presse, — discussion qu'il nous était, je le redis à dessein, impossible de passer sous silence parce qu'elle a rendu cette question une des mieux étudiées de la physiologie pathologique du cerveau, et qu'elle montre combien un symptôme en apparence identique est souvent difficile à mettre en rapport avec les altérations nécroscopiques, — a fait naître quatre opinions principales, soutenues par MM. Bouillaud, Broca, Marc et Gustave Dax, Schœder Van der Kolk.

L'aphasie [ à privatif, ^aai;, parole (1) ], ou perte de la faculté d'articuler les sons, est une mutité acquise , partielle ou complète, avec intégrité parfaite des organes servant à r articulation des sons et chez des sigets conservant un degré d'Intelligence suffisant à l'exercice de la parole, c'est-à-dire comprenant la signification des mots et saisissant leurs rapports grammaticaux. Il faut donc ici mettre hors de cause les malades atteints de paralysie générale, les surdi-mutités, les mutités congénitales, les aphonies, les glossoplégies ou paralysies des muscles de la langue et de l'orbiculaire des lèvres (par. glossolabio-pharyngée, Trousseau), les épileptiques qui associent les syllabes dans une langue inconnue, les hémiplégiques simples qui bredouillent tout en pouvant écrire et dessiner. L'aphasique est cependant paralysé le plus souvent, à droite surtout.

Quant aux lésions déterminant l'aphasie, ce sont, en général, des ramollissements : on a remarqué qu'elles étaient fréquemment produites par l'oblitération (thrombose, embolie) de l'artère cérébrale moyenne ou artère de la scissure de Sylvius (artère syl vienne, qui donne une branche aux circonvolutions frontales postérieures). Il y a donc (2) un rapport entre les affections du cœur ^surtout le rétrécissement mitral), l'oblitération de la sylvienne, le ramollissement cérébral, l'hémiplégie a droite et l'aphasie.

a, — M. Bouillaud, qui, dès 1825 (3), voyait dans la partie anté^

(1) Le mot apkémie (Broca; de çïifAÎ, parler) a été abandonné, parce qu'il signifierait infamie. On a dit encore alalie (XaX«tv, jaser, remuer la langue et les lèvres); mais MM. Uttré et René Briau ont fait, par des considérations étymologiques, prédominer le terme aphasie. Les trois expressions ont d'ailleurs un sens spécial dans la classification de M. de Fleury {Gazette hebdom.y 21 avril 1865), comme nous le verrons plus loin (page 301).

(2) Lancereaux, Gaz. des hôp., 13 mai 1865, et Gaz. méd,

(3) Traité de Vencéphalie ; Journ, de physiol. expér.^ t. X, p. 159.

29& SPLÂNGHNOTOIIIB BT KXAIIBK DES ORGANES.

Heure des dettx lobes frontanx Torgane de la rormation^ de l'association^ de la mémoire des mots^ comme aussi des principaux signes de la pensée^ — lut à l'Académie de médecine en 1848 (1) un mémoire dans lequel il corrobora cette opinion par de nouveaux faits.

Un grand nombre d'examens nécroscopiques^ pratiqués depuis, sont venus confirmer cette intuition d'un centre régulateur de la parole et distributeur des mouvements de la langue. « Dans les troubles de la parole, provenant cTune lésion du cerveau^ c'est dans les lobes autérieurs qu'il faut chercher la lésion. » D'ailleurs^ « pour la parole, il y a trois choses à considérer : la perception^ les mots, la prononciation. Le mot^ perte de la parole ^ préférable aux termes aphasie et aphémie (impossibilité de prononcer), comprend deux choses : la perte des noms et la perte du pouvoir coordinateur des mouvements qui servent à articuler les mots^ bien que chacun des mouvements en particulier puisse être intact (2). » «^ M. Trousseau a voulu objecter à cette doctrine seize observations comprenant, soit des ramollissements du lobe frontal gauche ou du droit sans aphasie (mais lil. Bouillaud admet que les deux lobes peuvent se suppléer], soit des abcès des deux lobes (Péter, Trousseau), ou enfin des lésions des lobes occipitaux aîec aphasie. M. Bouillaud, pour qui ces observations sont non concluantes, a répondu en s'appuyant sur des cas cohflrmatifs paraissant présenter non une coïncidence, mais une relation écologique nécessaire entre la perte de la parole et une lésion (de siège ou de nature divers} dans l'un ou l'autre lobe.

6. ~En 1846, M. Marc Dax présenta au Congrès médical de Montpellier un mémoire sur « l'oubli des signes de la pensée » coïncidant avec des lésions de la moitié gauche toute entière de l'encéphale. Depuis (1863), M. Gustave Dax a publié cent quarante observations, plus ou moins probantes, a l'appui de cette opinion ; maïs elle n'est vraiment pas soutenable en présence des faits négatifs qu'on peut lui imposer et qui, pour la plupart, sont les cas invoqués contre la théorie de M. Broca : citons aussi l'observation de M. Lélut (3) au sujet d'un épileptique ayant conservé la parole bien que son hémisphère gauche soit réduit en bouillie. Enfin, une même faculté parait résider dans les deux points symétriques du cerveau (p. 2d7), comme l'admettent Gall et ^. Bouillaud.

c. — Cependant, en 1861, à la suite de discussions à ce s^ei entre MM. Auburttn et Gratiolet à la Société d'anthropologie, M. Broca, d'abord incrédule, présentait à la Société anatomique deux obseryations détaillées dans lesquelles la perte de la manifestation expressive

(1) Rech. cHn. propres à démontrer que le sens du lang, artieui, et le principe coordin, des tnouv, de la parole résident dans U^ lobules ant, du cei^veau,

(2) Bouillaud, Aead, de médecine, 16 mai 1865.

(3) Joutm. hebd, de médecine, 20 février 1830. M. Fleury (de Glerniont-Ferrand) a publié de même un cas de destruction du lobe antérictu* gauche sans aphasie (Gax, des hép,, 16 janv. 1866).

de rintelligence par la parole^ accompagnée de paralysie du côte droit, avait coïncidé, pour Tune avec un ramollissement chronique, pour r autre avec une héraorrhagie de la deuxième et surtout de la troisième circonvolution de l'étage supérieur du lobe frontal gauche (1). Pour M- Broca, l'organe législateur de la parole siège dans ce lobe, non pas à l'extrémité antérieure, mais au bord postérieur de la troisième

(1) Bull, Soc, anat., p. 349, sq., et p. 399 : les pièces se trouvent au musée Dupuytrcn.

Le texte de M. Broca est un modèle d'observation clinique et. nécroscopique.

Pour bien préciser la délimitation des lobes antérieurs, nous citerons M. Broca : « Ils comprennent, étudiés par la face inférieure du cerveau, la partie des hémisphères située en avant du chiasma et de l'extrémité antérieure du lobe temporo-sphénoïdal ; mais du côté de la convexité, ils ont une longueur au moins double, et se prolongent au-dessus de la scissure de Sylvius, dont ils forment le bord supérieur, jusqu'au sillon de Rolande, sillon séparant les circonvolutions frontales d'avec les lobes pariétaux, et qui, au lieu d'être situé directement au-dessous de la suture coronale (comme on le croit généralement), commence sur la ligne médiane, à 4 centimètres au moins en arrière de cette suture, pour aboutir, presque transversalement en bas et en dehors, à la scissure de Sylvius, en arrière du bord postérieur du lobe de Vinsula, » En un mot, ce vaste ensemble qu'on nomme aujourd'hui le lobe frontal comprend toutes les circonvolutions visibles, après l'ablation des méninges, entre la voûte orbitaire, le grand sillon de la partie latéro-inférieure des hémisphères (scis. de Sylvius) et le sillon de Rolande. Profondément, on trouve dans ce lobe la moitié du lobule de Vinsula de Reil (si l'on écarte les bords de la scis. de S.) et la presque totalité du corps strié, si bien que les faits d'aphasie avec ramollissement du corps strié (Jaccoud, Gaz. hebd., 1864; de Fleury, Ibid., 21 avril 1865, etc.), ne sont pas contraires à l'opinion de M. Bouillaud.

« L'étage supérieur du lobe frontal se compose de quatre circonvolutions bien distinctes : l'une postérieure et transversale, qui forme le bord antérieur du sillon de Rolando ; les trois autres antéro-postérieures, qui, commençant derrière l'arcade frontale, vont se jeter isolément dans la circonvolution transversale. Ces trois plis sont désignés, de dedans en dehors, sous les noms de première, deuxième^ troisième circonvolution frontale. La première longe la scissure médiane, la troisième forme en arrière le bord supérieur de la scissure de Sylvius, et la couche de substance grise qui la tapisse, se réfléchissant dans le fond de cette scissure, se prolonge immédiatement sur le petit lobe central désigné sous le nom ô'insula de heil. Ces rapports sont absolument fixe. » Broca [Soc, de chirurgie, 24 fév. 1864). A vrai dire, chacune des trois circonvolutions antéro-postérieures comprend deux replis distincts, séparés du groupe voisin par un sillon assez profonde

296 SPLANGHNOTOMIE ET EXAM6N DES ORGANES.

egrconvolution g^auche. Ainsi M. Broca précise^ transporte plus hant et plus en arrière que Gall le siège de la mémoire des mots. Bon nombre de nécropsies sont Tenues depuis affirmer cette assertion inattendue de M. Broca^ que^ dans l'aphasie, il existe des phénomènes paralytiques du côté droit, et une lésion vers le tiers postérieur de la troisième circonvolution frontale gauche {circonvolution de Vaphask^ Broca), au-dessus de la scissure de Sylvius. Nous citerons notanunent les faits de MM. Auburtin, Broca (1863), Parrot {Gaz, hebdom,^ 1863], Ange Duval (1), Martin (Gaz. des hôp,, 12 septembre 1865), etc.

M. Trousseau a cité, par contre, treize cas d'aphasie avec intégrité de la circonvolution indiquée et lésion au point droit correspondant, cas observés, notamment, avec grand soin, par MM. Péter, Gharcot, Gornil, etc. M. Langaudin (2) a soigné également un homme ayant exprimé nettement ses pensées par le langage jusqu'à la mort, bien que chez lui, la totalité du lobe antérieur gauche fût détruite.

Aussi la théorie de M. Broca semble -t-elle trop précise. Sans doute, ces statistiques de faits afiirmatifs ou infirmatifs observés souvent il y a de longues années, alors que l'attention médicale n'était pas éveillée encore sur ces questions, pèchent en général par la méthode. Sans doute, également, il faut avouer que la lésion de l'aphasie siège le plus souvent à gauche, et peut-être même vers la troisième circonvolution frontale. Mais existât-il un seul cas vraiment négatif, il n'y aurait plus loi, à moins qu'il y eût des ressources ménagées dans le cerveau pour suppléer à certaiues lésions (3). Gomment, en effet,

(1) Soc. de chir.y 2A février 1864. Un des deux cas de M. Duval est une aphasie traumatique (contusion ou fracture par contre-coup, de la troisième circonvolution frontale gauche); elle est précieuse parce que, dans les cas pathologiques, plusieurs circonvolutions sont souvent à la fois malades ; elle équivaut presque à une expérimentation directe, à une vivisection. — Quelques nécropsies publiées p'ir MM. Fremy, Parot, Vulpian, ont révélé une lésion de la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale droite, avec paralysie croisée à gauche, mais sans aphasie. « Sur plus de vingt observations d'aphémie suivies d'autopsie et publiées ' depuis trois ans, une seule, présentée par M. Gharcot {Soc. de bioL, 1863), a montré la troisième circonvolution frontale gauche à peu près saine ; mais la circonvolution pariétale externe, avec laquelle elle se continue sans interruption et qui forme la moitié postérieure du bord supérieur de la scissure de Sylvius, était détruite. Pour plusieurs anatomistes, ces deux circonvolutions n'en font qu'une seule (ctrc. d'enceinte de la sciss. de S., ou cire, marginale supérieure). Si l'on interprétait dans ce sens le fait de M. Gharcot, on pourrait facilement le concilier avec les autres. » Broca {Soc. de chirurgie^ 24 février 1864).

(2) Gazette des liôpitaux, 29 avril 1865.

(3) La physiologie expérimentale semble avoir démontré que la substance grise peut se suppléer mutuellement, dans la moelle, le cervelet et le cerveau. Ainsi^ avec une lésion superficielle du cervelet

la fonction subsiste-t-elle à son siège anatomique détruit, ou se perd* elle, celui-ci étant intact? Il répugne^ en outre^ au point de vue physiologique (1)^ de songer que les altérations situées à droite n'auraient aucun rapport avec l'aphasie^ quand le reste des organes pairs^ symétriques^ doubles comme le cerveau^ est doué de fonctions identiques.

On objecte encore que la faculté de parler n'étant^ pas plus que rintelligencç^ une entité' indivise, les troubles pathologiques de la fonction sont également variés et ne sauraient être confinés sur un point unique de l'encéphale. Gomme le dit M. de Fleury^ dans un travail fort remarquable (2) : « Sans parler de la mémoire^ la faculté générale de la parole implique le concours d'un nombre considérable de modalités de l'esprit : conscience, perception externe, attention, conception, réflexion, imitation. » « La mémoire, écrit M. Falret (3), est sans doute un élément indispensable pour rendre possible la parole ; mais presque toutes les facultés intellectuelles y coopèrent. »

« Il y a là, ajoute M., de Fleury, un travail de coordination intellectuel entre des éléments multiples. £n outre, si au lieu du langage mental ou intérieur, on passe au langage articulé, il faut coordonner encore les divers mouvements nécessaires pour l'articulation des sons. » C'est la faculté du langage articulé dont Gall, MM. Bouillaud et Broca, font une faculté du centre cérébral, des parties pensantes de l'encéphale. Mais il n'en est pas ainsi pour Schrœder van demKolk.

d. — Laissant de côté l'opinion de M. Parchappe (4), il nous faut

l'incoordination des mouvements est peu durable, les portions restantes remplissent bientôt la fonction dévolue à tout l'orgaue. Chez les animaux, une partie minime remplit même les fonctions du tout (Flourens), ce qui concilierait peut-être les cas dans lesquels, chez de^ idiots, la parole subsistait avec atrophie d'une grande partie de l'encéphale. Ce vicariat des organes les uns par rapport aux autres, dont le résultat est que l'attribut propre à une partie enlevée passe exceptionnellement à d'autres parties qui n'y prenaient aucune part dans l'état ordinaire des choses, a été reconnu par les physiologistes après l'ablation de la rate ou des reins.

(1) Bien que, chez tous les peuples, l'homme soit droitier, et que l'hémisphère gauche offre deux particularités importantes se rapportant, l'une à la circulation, l'autre au développement des plis frontîmx, M. de Fleury {Congrès de Bordeaux, 1865) explique que les lésions cérébrales (qu'il s'agisse d'aphasie ou bien de congestion, d'apoplexie, etc.) sont plus fréquentes à gauche, par la distribution même des artères qui fait la circulation de l'hémisphère gauche plus rapide, plus violente. N6us serions « gauchers pour la parole » (Bouillaud).

(2) Gazette hebdomadaire y 14 avril 1865, et numéros suivants.

(3) Gazette hebdomadaire ^ 21 avril 1865.

(4) Acad, de méd., 2 mai 1865. « Toute altération notable de la substance corticale ayant pour effet d'entraîner une altération dans l'intelligence et la mémoire, peut déterminer une altération dans la fonction de la parole, en rendant impossible l'enchaînement des idées,

dire^ eo effet, que van der Kolk (1), et d'après lui M. Jaccoud (2) envisagent les troubles^ de la parole parlée comme une altération des organes du mouvement, comme une sorte d'ataxie locomotrice des muscles phonateurs. La faculté d* articulation serait de nature motrice, résiderait dans les centres périphériques, notamment dans la moelle allongée, organe moteur de la langue et des lèvres (p. 316), dans le corps olivaire en particulier, si développé chez Thomme et regardé déjà par Dugès comme lié à l'exercice de la voix. La physiologie conduirait effectivement à placer là, sinon le siège de la mémoire des mots, du moins le contre-régulateur de l'action des muscles destinés à l'articulation des sons : en outre, l'étude micrographique du bulbe a montré des lésions variées, l'atrophie surtout, dans les olives, quand il y avait eu perversion de la parole pendant la vie. Il y a donc là une opinion bonne à noter : l'aphasie peut être évidemment rattachée à la moelle allongée quand elle s'accompagne de symptômes spinaux. Mais il nous semble encore, néanmoins, avec MM. Bouillaud et Broca, que le cerveau régit, par l'intermédiaire du bulbe d'ailleurs, les mouvements propres à l'articulation. Ces mouvements sont exclusivement volontaires chez l'enfant : chez l'adulte la volonté intervient aussi, seulement elle n'agit plus directement à cause de rhabitud^ ; nous parlons souvent sans le vouloir (Baillarger), et la phrase commencée, le mécanisme continue presque seul sans que nous y songions. Des phénomènes intermédiaires ont donc lieu chez l'adulte, dans d'autres centres nerveux. C'est ainsi que les deux doctrines sont conciliables.

Après cet énoncé, il nous semble que l'opinion la plus acceptable reste celle de M. Bouillaud. Les deux lobes antérieurs constitueraient l'organe présidant à la faculté de parler, c'est-à-dire à la mémoire des mots et à la volonté de coordonner les mouvements nécessaires pour leur articulation. Cette duplicité du siège est plus en rapport avec la loi qui veut que les organes doubles fonctionnent d'une façon synergique, ou se suppléent quand leur action ne peut être concomitante. Reconnaissons seulement, avec M. Bouillaud même, que les lésions de l'aphasie intéressent le plus souvent le lobe frontal gauche (p. 302, note 1). La parole exigerait le concours des deux lobes antérieurs.

leur représentation par des mots et l'acte de volonté motrice. Une altération corticale bornée à un seul hémisphère, et qui aurait comporté la conservation de l'intelligence, est suffisante pour mettre obstacle à la fonction de la parole en rendant impossible le concours des deux parties symétriques. Dans l'état d'intégrité de la couche cor- ' ticale et des facultés intellectuelles, une altération de la substance I blanche, qui forme les moyens d'union des deux hémisphères et les | moyens de transmission des déterminations motrices volontaires aux | organes musculaires de la parole, peut avoir pour effet de rendre | l'articulation impossible. » i

(1) Structure et fonctions de la moelle épinière et allongée ^ 1859.

(2) Gazette hebdomadaire, 24 Juillet et août 186A. '

ERCÊPHALS. 299

— La perte de la parole peut d*aillears recomuitre divenes origines (1)^ etc. C'est par cette importante esquisse que nous noas empresserons d'en terminer arec ce sujet.

!• Aphasie proprement dite (Bouillaud, Broca, de Flenry^, oobli du signe avec intégrité du souvenir de la chose signifiée. Il n'y a plus transmission de la volonté pour l'incitation des mouvements indispensables à Tarticulation des sons 'incitation verbale volontaire de M. Baillarger; action impulsive et déterminante de M. Parcbappe% C'est une mutité acquise avec conservation de l'intellect, sans abolitilion de la liberté de la langue (lésion de transmission de la phrase ot de communication du conamen central, de Fleury; début de transmission de la parole signifiée à l'appareil moteur de rarticulation, Trousseau). L'intelligence se manifestant an dehors, soit par le langage ordinaire, soit par le langage mimique (les gestes) et figuratif (écriture, dessin, calcul), — le langage seul est perdu; le malade peut écrire, mais ne sait pas se lire. Il y a oubli des mouvements coordonnés nécessaires au langage : la formule verbale, conséquence de l'activité intérieure à l'état sain, cesse de lui être incorporée; la parole n'est plus fatalement liée à l'exercice de la pensée ; le malade a des idées sans pouvoir les matérialiser par le langage articulé. La parole pensée ou intérieure, subsiste ; l'externe ou parlée ou apprise, celle que l'enfant acquiert la dernière fait seule défaut. L'intelligence survit, bien que l'idée intuitive, privée de langage, soit généralement plift bornée, moins abstraite. Comme le dit M. Trousseau, le piano du malade est parfait, mais il n'en peut tirer aucun son.

C'est Vaphasie^ simple (2) avec conception intérieure de phrases régulières, la perte d'une mémoire spéciale^ celle des mouvements nécessaires au langage articulé, avec conservation de la mémoire des mots.

Elle peut d'ailleurs, comme toute autre affection, se montrer compliquée, soit par la perte d'une ou plusieurs autres facultés spéciales (cas d'hémiplégie, d'épilepsie, de paralysie, etc.).

(1) Voyez pour cette distinction : Bouillaud (Gaz. des hâp,^ 8 octobre 1861, 1" avril 1862, 3 et 5 janv. 1865 ; Acad. de méd., 1865) ; Trousseau (Acad, de méd,, 1865; Journ, de méd. et chir.^ mars 1864), de Fleury {loc. cit.), etc. — Sur l'aphasie, consultez encore, outre les mémoires cités dans les pages précédentes ou suivantes : Marcé {Mém.dela Soc. de biol., 1856) ; Gros [Thèse sur les fond, des lob. ant., 1857), France médic. du 27 janv. 1864; Gayct {Soc. des sciences méd. de Lyon, 7 décembre 1864); Perroud {De la lésion des fonct. qui présid, autang. artic.^ Lyon, 1864); PéchoUer {Montpel. méd., mars 1864) ; Letourncau {Union méd., 18 mai 1865) ; de Fleury {Acad. de méd., 30 mai 1865) ; Vulpian {Revue des cours scient., 17 juin 1865); Escot (Thèse sur l'aphasie, Paris, 1865); Azam {Journ. de méd. de Bord., septembre 1865) ; Dclasiauve {Mouv. méd., 1865), Rodet {Gaz. méd. de Lyon; février-mars 1866); Falret {Arch. gén. de méd,, 1864); ArchambauU {Union méd., 13 févriar 1866).

(2) BouiUaud, Gazette hebdomadaire, 7 juillet 1865.

360 SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGAKES.

D'autres fois elle est incomplète : ainsi^ le malade prononcera nettement quelques mots^ derniers vestig^es d'une fonction éteinte; mais les termes de ce vocabulaire restreint seront toigours les mêmes^ unis machinalement à contre-sens^ souvent avec loquacité. Le svtiei pense en général^ sans être encore capable d'extériorer ses perceptions par des mots appropriés; l'idée reste^ ici également^ affranchie du langage comme chez l'enfant ou le sourd-muet : mais le vice de coordination des mouvements d'articulation tend à disparaître (lésion des liens d'association entre les mots et les idées). Enfin l'aphasique peut prononcer la plupart des noms^ mais^ malgré lui, il les travestit, il entrecoupe sa phrase par des termes sans rapport avec l'idée, incomplets ou incompréhensibles : dissociation entre la pensée et les mots qui doivent l'exprimer; perversion de la faculté du langage articulé par substitution de mots^ par erreur dans la transmission de la parole intérieure à l'appareil d'articulation. Les phrases sont incohérentes^ mais le malade a souvent conscience de son état ; son écriture reste intelligible, il garde la mémoire des objets, des lieux, des faits, etc.

Dans ces trois cas, l'impossibilité ou la difficulté d'articuler, de coordoner les mouvements des muscles phonateurs pour prononcer une syllabe, et d'assembler telles ou telles syllabes pour former un mot, — sans surdité d'ailleurs ni glossoplégie, avec conservation de la mémoire, de la pensée, de la phonation, — est due à rinterruption seule de la transmission volontaire (Jaccoud). Cette perte du sens de la parole, de la faculté de schématiser la pensée, cette paralysie de l'exécution volontaire de la parole externe, répond, pour nous, à une altération portant moins sur le centre moteur de la langun et des lèvres, le système olivaire (Jaccoud), que sur le dépôt mnémonique des mots (Bouillaud, Broca), sur les points d'où s'irradie le conamen nécessaire pour transmettre la pensée fait verbe ^ pour la télégraphier à travers le bulbe jusqu'à l'appareil de l'exécution verbale externe.

On pourrait même remarquer que les lésions de la substance blanche (conductrice) des lobes antérieurs, coïncident plus souvent avec U perte des mouvements coordonnés de la bouche, celles de la corticale s'accompagnant plutôt de gêne dans les actes intellectuels d'où dépendent la conception et l'association des mots par l'expression orale-

2® Aphasie intérieure (Bouillaud) : perte de la parole intérieure (et le plus souvent de l'extérieure) avec conservation de l'intelligence. C'est l'amnésie verbale (Lordat, Jaccoud), la perte de la mémoire des mots, l'amnémonomie de M. Piorry (1). Il y a conscience de l'infirmité, conservation de la volonté de parler et des gestes (mais non de l'écriture). — Cette seconde espèce aussi pourra se montrer incomplète, le malade ayant perdu seulement la notion de certains noms, surtout des substantifs. Il sera susceptible d'autres fois, conune le perroquet, comme un écho (écholalie), de répéter sur commande quelques mots; ou bien il les écrira sous la dictée. S'il reste sans les comprendre, si la vue de son écriture incorrecte ne rectifie pas sa

(1) Gazette hebdomadaire, 21 avril 1865.

BNGÉPHALE. 301

diction, il n'a plus le langage^ il conserve seulement la liberté de son Gitane phonateur. Ici donc perte d'une seconde mémoire spéciale, la mémoire des mots, localisée, elle aussi, dans les lobes antérieurs.

3^ Avec MM. Bouillaud et Broca, nous distinguons ces deux uniques espèces d'aphasie vraie, d'avec Vamnésie ou perte de la mémoire générale. Evidemment, ici, il y a une cause formelle d'aphasie, mais ce n'est plus l'aphasie proprement dite, puisqu'il y a désordre de l'intelligence, aliénation. Les sons peuvent encore être produits (phonation), mais non articulés (parole) ; ou, si le malade parle, il n'attache aucun sens à ses phrases incohérentes et il y aura de nouveau écholalie. M. de Fleur y (1) fait de cette troisième mutité acquise son aphasie (lésion fonctionnelle intéressant l'intelligence, c'est-à-dire les hémisphères cérébraux) (2). 11 n'y a. plus ou presque plus, aucune matérialisation de la pensée (lecture, écriture, mimique symbolique). 11 s'agit souvent de paralysie générale ou de stupeur apoplectique.

Ici (alalie par faiblesse ou par hébétude, de Joseph Franck), il y aura, d'un commun accord, lésion de la substance grise des circonvolutions. Au contraire, dans l'amnémonomie, l'altération portera sur le centre de la mémoire des mots, là où aboutissent sans doute les irradiations et les impressions parties des nerfs optiques et auditifs.

4" Enfin, M. de Fleury reconnaît deux autres mutités acquises. Valalie et Vaplithongie, qui ne sont plus également de l'aphasie dans l'acception vraie du mot, car il n'y a plus abolition d'une faculté, mais obstacle à sa manifestation, paralysie. La première est un trouble dans la motilité de la langu(>, des lèvres, des joues, avec conservation de l'idée conune de la mémoire et de la volonté ; elle répond à une lésion des nerfs périphériques : c'est une lésion d'expression de la parole, wie alafte par paralysie de la langue (Jaccoud), une paralysie de l'appareil d'articulation (Trousseau). La seconde (^Oi-pfcjAai, parler dans le sens d'articuler et de pousseï" des cris) , est liée à une paralysie inconsciente (réflexe) de la langue (3), à une hypéresthésie des filets des cinquième et huitième paires transmise au système olivaire et réfléchie sur les nerfs de la motilité.

A ce prix, on pourrait ajouter l'aphasie par congestion transitoire (p. 278) : perte momentanée de la mémoire des mots avec conserva* lion de l'intelligence^ des gestes, de l'écriture, observée dans la fièvre typhoïde des enfants (p. 278, note 1), et dans certaines maladies aiguës où elle cesse avec la convalescence.

Mais, si l'on agrandit le cadre pour admettre les trois derniers cas,

(1) Académie de médecine, 23 mai 1865.

(2) « La pensée, dit-il, se compose en phrases (d'où aphrasie, de à privatif, ^«l^iîv, construire une proposition), se transmet en mouvements correspondants aux signes (d'où aphasie) et s'exprime par des sons articulés en mots (d'où alalie, p. 30i). L'idée s'imprime, se transmet, s'exprime ; tout le langage est là : photographie de l'idée, télégraphie de la phrase, expression de la parole. »

(3) De Fleury, Journ» de médecine de Bordeaux, décembre 186A.

302 SPLANGHNOTOMIE BT EXAMEN DES ORGANES.

la perte de la parole extérieure ne sera plus qu'un symptôme^ une conséquence de lésions nerveuses diverses, un phénomène pathologique secondaire, au lieu de s'ériger en maladie distincte comme le fait l'aphasie vraie (première et deuxième espèce). Il en est de même s'il est permis, avec J. Franck, GuUen, Sauvage et M. Jaccoud, de comprendre dans l'aphasie les perversions du langage par origine périphérique, c'est-à-dire dues à une lésion du bulbe ou des nerfs et muscles phonateurs {défaut de coordination dam le centre moteur^ Jaccoud).

— Toigours est-il que presque tous les auteurs reconnaissent la faculté de la parole comme spéciale et comme devant avoir un siège à part (1). Le langage semble susceptible d'être isolé de l'idée, dont iln'est cependant, en général, que; Textérioratiou ; puisque nous sonunes à même de penser sans articuler, cet arrangement des mots et syllabes peut émaner d'une fonction distincte ayant pour mission de coordonner les moyens d'expression, relevant de parties organiques déterminées. Cette concession est importante pour l'organologie phrénologtque. Gomme le disait, dès 1861, M. Auburtiu : « La localisation d'une seule faculté suffît pour faire admettre la vérité du principe ; il n'y a plus de raison pour qu'à la suite d'observations méticuleusement relevées sur le vivant et contrôlées par des recherches nécroscopiques attentives, on ne puisse, surtout quand la majorité des facultés auront paru conserver leur intégrité, investir de même certaines parties du cerveau des autres groupes spéciaux de connaissances, d'actes Tolontaires, d'idées particulières ou générales. Un organe encéphalique étant malade, si Tabolition d'une fonction cérébrale coïncide avec la lésion organique, la conclusion physiologique sera naturellement que, dans l'état de santé, la région malade préside aux actes qui ont cessé de s'accomplir. » Ainsi prouvera-t-on peut-être un organe législateur, non des fonctions complètes connue la mémoire, de l'écriture, de la mimique, etc.

L'existence d'une faculté qui préside au dessin des lettres et à leur assemblage ^n syllabes ou en mots réguliers, a été établie dans un

(1) « L'aphasie est-elle simple ; neuf fois sur dix, elle concorde avec une altération, le plus souvent isolée, d'un des lobes antérieurs. Gomplique-t-elle l'hémiplégie : non moins fréquemment cette altération s'ajoute à celles qui déterminent les phénomènes paralytiques. Les corps striés (p. 295), les couches optiques, les lobes postérieurs, sont-ils, d'aulre part, exclusivement atteints : l'articulation orale persiste. Particularité surtout bien surprenante ! Tandis que, dans les trois quarts des cas, la partie postérieure des deuxième et troisième circonvolutions frontales gauches est plus ou moins désorganisée, quatrevingt-quinze fois aussi sur cent, quand existe Thémiplégie, elle a lieu adroite. Trouve-t-on un paralytique qui parle : l'hémiplégie siégea gauche... La plupart des faits négatifs sont énoncés en termes généraux, manquent de détails essentiels ou exagèrent les altérations... Le problème n'est pas résolu, noais la voie dans laquelle entre l'observation est raisonnable » . DeUsiauve {loc. ait,)

mémoire de Marcé (i). Cette faculté du langage écrit peut être abolie sans qu'il y ait aphémie : témoin l'observation de M. Van Abeele (2), qui constate l'amnésie de récriture pboniquè avec conservation de la parole et de l'écriture idiograpbique (ou rébus), à la suite d'un épanchôment dans l'hémisphère gauche. Mais le siège du principe coordinateur de récriture est-il le même que pour la parole? C'est aui nécropsies futures à prononcer. Reconnaissons, en attendant, qu'il s'est déjà rencontré des cas de perte isolée du langage écrit ou du langage mimique, sans aphasie, bien que ces trois manifestations de l'intelUgence aient entre elles le plus grand rapport.

Si jamais on érige en vérité cette division du cerveau en parties . susceptibles d'agir et d'être lésées isolément, cette fragmentation anatomique de notre activité intellectuelle, de notre âme, réputée jusqu'ici indivisible par la plupart des psychologues (3), —- ce sera l'œuvre comme le triomphe de la science nécropsique , et c'est en partie à cet effet que nous nous y sommes arrêté. Hatons-nous cependant d'avouer, sans escompter l'avenir, que cette ingénieuse géographie cérébrale est loin d'être instituée. Le champ des découvertes est encore bien vaste dans la physiologie et la pathologie encéphaliques : le siège de la mémoire des mots n'est même pas acquis définitivement à la biologie positive, comme le montrent M. Yulpian dans sa leçon précitée (p. 299] et M. Cerise dans^on discours à l'Académie (1865).

Quoi qu'il en soit, nous sommes convaincus que, si tous les observateurs se faisaient un devoir d'établir, quand il serait possible, consciencieusement et sans parti pris à l'avance, les corrélations paraissant exister entre les lésions encéphaliques relevées sur le cadavre et les symptômes observés pendant la vie, la physiologie psychologique arriverait un jour à ce degré de certitude dont on a, jusqu'ici, contesté la possibilité.

L'application des données physiologiques et cuniques au diagnostic des lésions du cerveau ne nous arrêtera pas, parce que nous sortirions encore de notre sujet. Nous prenons seulement quelques exemples, sans complication et parmi les cas récemment étudiés, afin d'indiquen à l'élèVe que son attention pourra se laisser guider sur la symptomatologie et que, si les caractères paraissent encore insuffisants pour porter toujours un diagnostic assuré, ce sera aux travaux futurs à les fixer, en groupant mieux les faits soigneusement observés.

A-t-on noté violente céphalalgie frontale, délire, embarras de la parole, fièvre, contraction des pupilles suivi plus tard de dilatation ? Il faudra surtout penser à une méningite de la convexité. Le coma

(1) Mém, delà Soc.de biologie, 1865, p. 93.

(2) France médicale, p. 614 de 1865.

(3) Notamment par M. Falret, dans ses Maladies mentales, et par M. Lélut (voy. p. 291), — le même qui {Démon de Socrate) ne voit dans les grands hommes que des hallucinés et dans le maître de Platon qu'un « théosophe, un visionaairet et; pour dire le mot, un fou».

30& splânchnotohie £X examen des obganes.

sans paralysie indiquera encore méningrite^ plutôt à la base ; les vomissements porracés et les cris hydrcncéphaliques alternant avec la somnolence^ restent les signes de la méningite dite tuberculeuse. La paralysie ou l'hémiplégie attireront spécialement Tattention sur la pulpe blanche, comme la perte ou raffaiblissemcnt de rintelUgence sur la substance grise (1). Quand il y aura des signes de compression, d*atrophie ou d'hypertrophie cérébrales (idiotie ou faiblesse d'intelligence, épilepsie, apathie, somnolence ou coma, faiblesse ou résolution des membres, troubles de la sensibilité), on devra chercher plus spécialement l'état des circonvolutions. Ainsi, dans la démence sénile, à l' affaiblissement de l'intellect correspondent l'atrophie de ces plis, l'infiltration graisseuse et l'oblitération des capillaires de la couche corticale, la dégénérescence athéromateuse descellules et tubes nerveux (voyez plus loin : Examen microscopique du cerveau).

L'instantanéité des accidents ne sera pas un signe probant de l'hémorrhagie. Sans doute le ramollissement n'est pas subit ; mais il produit souvent, sans prodromes sensibles, l'asphyxie du Ct^rveau par oblitération vasculaire (2) : ainsi, dans le cours d'une affection cardiaque, surtout des valvules mitrales, l'hémiplégie subite est fréquemment liée à un ramollissement. L'aphasie dévient alors un bon signe du ramollissement par embolie de l'artère sylvienne, à gauche surtout et a son origine (3) : dans l'hémorrhagie, la parole ou la mémoire des mots est plus généralement conservée, si bien qu'une hémiplégie subite sans aphasie et surtout sans signes cardiaques, fera à plus juste titre rechercher un épanchement sanguin.

On a remarqué que la perte de connaissance est plus rare^ les verliges et les vomissements plus fréquents, l'intelligence moins troublée, la sensibilité plus atteinte, dans les cas d'obstruction du tronc basi- . laire ou des artères vertébrales, que dans les oblitérations des carotides ou de leurs branches.

Une paralysie subite, suivie longtemps après de contracture, sans différence de température dans les membres, fera supposer une hémorrhagie ou un ramollissement par oblitération vasculaire. La céphalalgie avec chaleur du membre atteint, douleur, contracture des doigts, donnerait à chercher des néoplasmes conjonctifs (sy]philis tertiaire, tubercule , cancer : voy. dure-mère),

La paralysie des membres abdominaux pourra peut être appeler plus spécialement les investigations (p. 287) sur les corps striés

(1) Telle est l'opinion de la majorité des auteurs, adversaires en ceci de M. Trousseau, qui dit, dans ses Cliniques (Gaz, des hôp>, 2 février 1 86A) que les lésions intéressant l'intelligence portent plus spécialement sur les parties ganglionnaires : corps calleux, corps striés, couches optiques (p. 287), centre ovale, voûte à quatre piliers.

(2) Peut-on expliquer ainsi le fait de mort subite chez une nouvelle accouchée, observé par M. Lebon (p. 248, note 2).

(3) Voy. p. 293; et Lancereaux, Thèse, 1862.

' ENGÉPHiU^E. 305

(Saucerotte^ Serres^ etc.); celle des membres thoraciques vers les couches optiques. D'ailleurs^ Thémiplégie qui dépend d'une affection de ces deux centres persiste généralement toute la Yie.

Le plus souvent; l'hémiplégie franche et les paralysies développées rapidement peuvent être attribuées aux lésions du cerveau, surtout si Ton observe concurremment des désordres dans rintelligence, la parole, une irrégularité de la bouche, la déviation de la langue^la perte de la sensibilité tactile à la peau des parties hémiplégiécs.

Enfin, rappelons l'action croisée des lésions du cerveau sur les mouvements (p. 287). Par exemple, dans l'apoplexie unilatérale, la résolution musculaire, qui est instantanée, intéresse généralement le côté du corps opposé à l'hémisphère dans lequel s'est fait 4l£panchement (1).

B. — Le cervelet, contrairement au cerveau, a une influence directe sur les mouvements des membres : quand il y a hémiplégie croisée dans l'hémorrhagie cérébelleuse, c'est par suite de compression sur la moitié sou»-j&cente du bulbe ou de la protubérance (p. 311).

Sans action sur les facultés intellectuelles (2), le cervelet ne semble pas présider (3) aux mouvements involontaires, aux sensations et aux voulions instinctives, viscérales (nutrition intime, circulation, etc.) (A), car on possède des faits d'absence ou d'atrophie du cervelet avec intégrité des fonctions de la vie organique (Gombette, M. Cruvcilhier).

(1) Les nerfs moteurs remontent, par la moelle, jusqu'à l'encéphale, et se croisent dans le bulbe rachidien, avant d'arriver au cerveau. Sur ce fait anatomique repose la physiologie classique de l'hémiplégie [M. Gruveilhier (Anat., t. lY, p. Â112) croit plutôt à l'entrecroisement, dans le corps calleux, des radiations blanches émanées des deux hémisphères]. — Mais l'hémiplégie croisée n'est pas constante. M. Chauveau {Soc. des se, médic, de Lyon, 18 novembre 1863), objecte que, chez les vertébrés, l'excisiou d'un hémisphère ne détermine pas l'hémiplégie croisée. Le fait est dû à ce que l'entrecroisement des pyramides antérieures n'est pas complet (PhiUpeaux et Vulpian, 1851) ; M. Yulpian cite un cas d'atrophie de la pyramide antérieure avec lésion de la moitié correspondante de la protubérance sans hémiplégie bien accusée. On pourrait répondre que ce qui échappe à la décussation des pyramides, se croise h la protubérance, puisqu'il y aurait, sous l'épendyme du quatrième ventricule, des (ibres entrecroisées (Foville, Valentin) ; mais leur existence ne parait pas démontrée.

(2) Quoi qu'en dise la Thèse de M. Bourillon.

(3) Contrairement a l'opinion de Willis.

{^) Son influence sur la digestion n'est pas certaine ou première, et cependant les vomissements sont fréquents à la suite des lésions du cervelet [Haller, Budge, Valentin, Schiff, Hillairet (Hèmwrh. cérébell.,Àrchiv, gén.deméd,, 1858)], sans doute par suite de lésions de voisinage portant sur le bulbe. Nous expliquerons de même la

S06 SPLANGHNOTOMIE BT EXAMEN DES ORGANES.

Le cervelet ne parait pas non plus être un foyer de sensibilité, influencer l'actiTité des organes des sens. Aux écrits de Lapeyronie^ Pourfour du Petit^ Saucerotte^ Foville, Dugès^ Pinel-Granchamp, on peut objecter les cas de lésions du cervelet avec conservation de la sensibilité, et l'observation précitée de Gombette (1). Quand les lésions cérébelleuses s'accompagnent de perte de l'ouïe ou de la vue^ c'est sans doute qu'il y a lésion du nerf auditif^ ou propagation du mal (par les processus cerehelli ad testes) jusqu'aux tubercules quadrijumeaux (p. 31 A). D'ailleurs, la substance blanche du cervelet étant excitable (contrairement à la grise), sa stimulation provoquant de la douleur, il n'est pas étonnant que les lésions cérébelleuses profondes s'accompagnent d'bypérestbésie et de céphalalgie occipitales.

G ail (2) a placé dans le cervelet « l'instinct du penchant à l'amour physique », ou instinct de la génération, de l'excrétion et.de l'éjaculation du sperme. » Aucun de ses faits n'est probant (3) et cependant M. Serres (4) localise encore l'appétit vénérien dans le lobe moyen. Il est permis pour expliquer cette opinion erronée, de penser avec M. Pétrequin que, dans les observations affirmatives, l'érection était due a une compression du bulbe développant l'activité de celui-ci. Sur trente cas de produits accidentels développés dans le cervelet,

respiration stertoreuse et Tirrégularité du pouls notés dans les maladies du cervelet.

Cependant, pour M. Luys, l'influx cérébelleux dominerait non-seulement la motricité animale (p. 289, note), mais les actes moteurs de la vie organique (cœur, respiration). Il avoue d'ailleurs que « les fibres qui soutireraient ainsi, pour les muscles cardiaques et diaphragmatiques, une partie de l'innervation cérébelleuse et viendraient s'amortir au sein de la substance grise de la protubérance, n'ont pas encore été démontrées par le scalpel; on peut seulement les admettre par induction. » M. Luys explique ainsi que les sujets atteints de désorganisation encéphalique présentent une paralysie isolée des réservoirs pelviens.

(1) La doctrine de M. Renzi n'est pas plus démontrée. D'après ce auteur {Annali universali di medicina), le cervelet, appareil de puissance nerveuse à la^ disposition du cerveau, exerce immédiatement son influence sur les sens et, perfectionnant les sensations, les rend claires, distinctes. Il serait l'organe de l'attention sensitive : quand nous examinons un objet, nous activerions, grâce à l'innervation cérébelleuse, nos sens, qui acquiéreraient ainsi la faculté de recevoir l'impression dans toute sa vivacité.

(2) Fonctions du cerveau, 1825, t. III. Dans sa description rudimentaire du cerveau, Alcméon (520 ans avant J.-G.) rattachait à cet organe la pensée et le liquide séminal : on sait que le vulgaire n'est guère plus avancé à ce sujet.

(3) Béraud et Robin, PhysioL, t. I, p. 449, 2« édit.

(4) Anatomie comparée du cerveau, t. II, et Journal de Magendiej 1822-23.

ENCÉPRALE. 307

M. Andral (CUnifiué) n'en a tu qa*un seul coïncider avec Téreciion permanente du pénis; il y avait compression de la moelle allongée. Enfin, la castration ne réagit pas sur le cervelet (Leuret^ Lélut) et l'ablation ou l'atrophie de cet organe n'entraîne pas la perte des fonctions génitales, du penchant erotique (Flourens, Gombette).

Le cervelet est l'organe coordinateur des mouvements de progression. Desmoulins, Magendie, M. Bouillaud, ont établi expérimentalement que la perte ou la lésion des lobes cérébraux^ si elle agit sur les manifestations de l'intelligence, n'influe en rien sur la liberté et la régularité des mouvements. « Au contraire, le cervelet possède la propriété de coordonner les mouvements voulus par certaines parties du système nerveux^ excités par d'autres. Il est le si^ge exclusif du principe qui coordonne les mouvements de locomotion (1). » Cette influence cérébelleuse sur les mouvements nécessaires à la translation et commandés d'ailleurs par d'autres centres incitateurs, <— semble aujourd'hui irrécusable. Quand on enlève successivement les couches profondes de la substance grise du cervelet, la démarche devient proportionnellement incertaine, désordonnée, comme dans Tivressc (2) : l'ablation totale (p. 296, no^e 3) de l'organe rend les mouvements encore plus incohérents; la volonté survit impuissante à donner au corps une position stable (3). Les observations pathologiques, surtout les récentes (4), s'accordent ici avec l'expérimentation, pour proclamer cette influence du cervelet sur les manifestations de la motricité volontaire.

Pour M. Luys {loc, cit), le cervelet, partie des fibres convergentes inférieures (p. 287^ note 3), sécrète sans cesse en sa substance corticale un influx spécial (un fluide, disait Rolande), déversé continuellement, par les pédoncules, sur les régions motiices de l'axe spinal, également des deux côtés du corps à l'état sain, et dépensé chaque fois qu'un effet moteur, volontaire ou non, se produit. L'innervation cérébelleuse jouerait ainsi un grand rôle dans les phénomènes moteurs quelconques de l'organisme (p. 305, fin de la note 4) . Dans les lésions cérébelleuses,

(1) Flourens, Système nerveux, 1842. Voyez aussi Rolando (1809).

(2) Longet, Anat. et phys, dte syst, nerv,. t. !*', p. 740. Nous verrons (p. 308) arriver à la même comparaison ceux qui croient le cervelet organe d'équilibration.

(3) Bouillaud, Traité de Vencépkalie;noMXQm', Longet; B.Wagner {Joum. de phys., 1861); Luys {Joum, d'anat, de Robin, 1864 et Mémoire précité sur le système nerveux),

(4) Pourf. du Petit (1710, Lett, sur le cerveau), Bouillaud, Hillairet, Hérard, Woillez, Gombette, Vulpian. — M. Andral (Ciiniq., t. V) a cité 92 faits contradictoires, mais plus ou moins bien relevés et ayant souvent trait à des lésions chroniques (p. 276).

M. Ph. Lassana a voulu expliquer cette action sur les mouvements en disant que le cervelet préside à la sensibilité, au sens musculaires ; mais cette interprétation reste à prouver.

308 SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DBS ORGANES.

rincertitude de la locomotion serait due à l'inégale distribution de Tinflux en question sur les deux moitiés du corps^ la juste équilibration de ce courant constant bilatéral établissant seule Tbarmonie des actes moteurs. La sphère de l'activité cérébelleuse^ le substratum indispensable de sa dissémination, serait la substance grise du corps strié (p. 288^ note 2)^ du locus nigei\ de la protubérance^ des olives, et l'excitation de tous ces points produit en effet les mêmes désordres musculaires.

Le cervelet a été considéré par quelques auteurs (Magendie^ Gratiolet) comme un centre non de coordination^ mais d'équilibration^ de station (nous verrons cet organe dans la protubérance). « On ne saurait, disent-ils^ regarder le cervelet comme coordonnant les mouvements de locomotion : car ils ne sont pas préalablement désharmoniques^ le cervelet n'a pas, dès lors, à les régulariser ; l'incoordination piir lésions pathologiques n'est qu'un phénomène i^econdaire.»

Magcndio vit le premier dans cet organe une force poussant l'aïumal à marcher en avant, l'incitation rétrocessive appartenant, d'après lui, aux corps striés (p. 289) : d'où recul automatique si le cervelet est détruit. Gall lui-même, qui ne songeait guère à voir dans le cervelet un centre d'équilibration, mentionne des observations d'apoplexie ou de tumeurs cérébelleuses établissant l'action du cervelet sur la motilité : tel est le cas de ce comte qui « tendait toigours à tomber en avant comme s'il apercevait un précipice » ; la nécropsie fit reconnaître une tumeur comprimant le cervelet. Lallemand, qui n'avait pas plus idée des fonctions vraies du cervelet, parle (1) d'un sieur Guérin qui mourut après avoir éprouvé depuis quelque temps des vertiges, des difficultés de toutes sortes pour la station debout : à l'ouverture du corps on trouva « du liquide lympbatico-purulent dans le cervelet. » Schiff a cité dés résultats identiques.

Des auteurs plus récents (2) ont admis de même que les maladies cérébelleuses s'accompagnent de phénomènes ataxiques, d'ailleurs distincts de l'incoordination, de l'ataxie locomotrice, et consistant en un entraînement irrésistible, inconscient (soit en avant, soit en arrière, soit sur le côté), ou en une titubation consécutive, par suite du défaut de stabilité dans les attitudes successives : le malade ne peut se tenir debout, ses membres s'agitent continuellement, sa tête est renversée sur le dos, etc.

Mais les lésions de la moelle produisent la même force propulsive en arrière. En outre, les mouvements de latéralité ou de rotation sur l'axe du corps, le plus souvent du côté lésé, et la déviation concomitante des yeux, ne sont pas constants dans les altérations ou la soustraction du cervelet (fiouillaud, Flourens, LAfargue) : sur 96 cas, M. Andral ne les note qu'une fois. Enfin, sur les animaux comme

(1) Quatrième de ses Lettres sur Vanat» et hpath. de t encéphale.

(2) Acad. des se, 1860; Leven et OUivier, Phys. et path. du cet^elet {Soc. de biologie, 1862). — Voyeï aussi chap. VIII, Ataxie locomotrice.

ENCÊPHALB. 309

sur l'homme^ ils ne coïncident qu'a\ec des lésions profondes^ se rapprochant de la protubérance (p. 313) ou du bulbe ou des pédoncules cérébelleux (surtout moyens). Ce sont spécialement les troubles de ces fibres afférentes du cervelet qui produisent^ soit une irritation spasmodic[ue universelle simulant Tépilepsie^ Thystérie^ soit un mouvement continu de manège, de giration plus ou moins régulière autour de l'axe vertical du corps ou d'un rayon fictif d'étendue variable.

Quand on pratique une section unilatérale des pédoncules (moyen ou inférieur) au moment de leur émergence du cervelet^ « l'animal tourne sur le côté lésé ; la lésion du pédoncule gauche amène la rotation de droite à gauche (1). » Dans les expériences de MM. Flourens et Longet^ l'hémiplégie était aussi croisée. Les membres sains (du côté lésé) opéraient un mouvement de progression excentrique autour de la portion du corps frappée d'inertie. « L'animal, emporté immédiatement par celte force prépondérante dans toute une partie de son corps, roule plusieurs fois sur lui-même selon son grand axe, ou s'incurve en formant une courbe dont la concavité répond au côté lésé (2). » D'ailleurs, le sens de la rotation par rapport au côté affecté n'est peut-être pas encore bien précisé (3).

Si les deux pédoncules sont coupés, l'animal reste immobile dans toutes les positions (4).

Dans les désordres unilatéraux des pédoncules cérébelleux, il y a presque toujours déviation des deux axes visuels, en général du côté

(1) Magendie, Journ. de physiol., t. IV, p. 339.

(2) Luys, loc, cit. — On peut distinguer les mouvements : 1* de manège (l'animal se meut selon une circonférence dont le corps forme l'arc mobile) ; 2° en rayon de roue (le corps se meut autour du train postérieur, qui demeure au centre, ou bien autour d'un axe fictif situé en arrière) ; 3® de roulerfient (l'animal tourne sur lui-même comme une boule, autour de l'axe longitudinal du corps).

(3) Il est à remarquer que ces désordres de la motricité intéressent spécialement les membres abdominaux : d'où Topinion de quelques auteurs, pour lesquels le cervelet aurait sur ces extrémités l'influence attribuée par d'autres corps striés (p. 288). M. Howship Dickinson {British and foreign medico-chir, RevieWj oct. 1865) conclut dans ce sens. Après avoir dit que l'ablation du cervelet est sans action sur la sensibilité générale, sur les sens spéciaux et sur les mouvements involontaires, il établit que la perte ou les lésions du cervelet déterminent un affaiblissement croisé des mouvements surtout dans les extrémités inférieures. « I^ cerveau tient sous sa dépendance exclusive les parties innervées par les nerfs crâniens et même exerce un effet prépondérant sur les extrémités supérieures, tandis que le cervelet influence les inférieures. L'influence cérébelleuse est apte à produire des mouvements continus et probablement habituels, qui sont utilisés par le cerveau sans être placés sous sa dépendance. »

(4) Magendie, Joum, de physiol,, p. 402.

310 SPLANCHNOTOMIB BT RUMEN DES ORGANES.

de rentràinement giratoire, du côté non {Muralysé (p« 29i) (1), Enfiii> M. Cl. Bernard (2) a constaté que la section des pédoncolei moyens entraine T albuminurie et le diabète. I

On retrouve la titubation ou les mouvements giratoires du corps^ I mais moins nets et moins constants, dans les lésions de toutes les i parties voisines^ ou recevant quelques fibres, des pédoncules cérébel- i leux : protubérance, tubercules quadrijumeaux, pédoncules cérébraux^ , corps mamillaires (3), olives, partie externe des pyramides, portion supérieure de la moelle (cordons postérieurs, Yulpian), origine du facial (Brown-Séquard), du nerf optique {vertige sensitif).

On ne sait guère encore la cause de ces mouvements, malgré toutes les hypothèses proposées (Lafargue, Schiff, Brown-Séquard, etc«). Pour M. Liégeois (4), il y a augmentation de la contractilité d'une moitié du corps, par le fait de la paralysie des nerfs vaso-moteun^ presque tous issus de l'isthme de Tencéphale. Magendie admettait une rupture dans la force des diverses parties de l'encéphale, et le mouvement aurait lieu sur un sens ou sur un autre, selon que le côté lésé présente aCTaiblissement ou excitation fonctionnels. M« Luys opine pour une inégale distribution, un défaut d'équilibration, des courants parallèles, centrifuges, qui émergent des réseaux de cellules du corps dentelé et de la substance grise cérébelleuse ; aussi l'animal succombe-t-il bieutôt dans la prostration « par épuisement de l'influx cérébelleux» (5).

Enfin, Henle croit à un vertige résultant de la déviation des yeux : opinion erronée, puisqu'on possède des observations de rotation sans déviation des axes visuels ou réciproquement. Un fait cependant, et&ci et fort curieux, c'est le vertige auditif qui succède aux lésions des conduits demi*circulaires (6). Les mouvements ont lieu selon un sens déterminé, correspondant à la direction des canaux lésés. La blessure du canal horizontal de chaque côté fait tourner l'animal sur lui-même autour de l'axe vertical; il culbute en arrière ou en avant selon qu'on

(1) Magendie, loco citato, U IV, p. 895* — M. Luys en conclut que l'innervation cérébelleuse influe sur les appareils musculaires intrinsèques et extrinsèques de l'œil : quand elle n'est pas équilibrée des deux côtés, il y a désharmonie de leurs mouvements.

(2) Soc. de biologù!, 1849.

(3) Soit dit à l'occasion, ces tubercules, dont la substance blanche est l'extrémité des piliers antérieurs de la voûte à trois piliers, ne se ramassent en masse unique qu'au septième mois fœtal, fait h cmnaître pour la médecine Hgak»

(4) Gaxette hebdomadaire, 14 juillet 1865.

(5) Nous laissons, ici encore et plus loin, M. Luys parler de son « infliuc céréhelkux », sans qu'il soit cependant possible scientifiquement d'admettre cette hypothèse d'un fluide ou d'un influx nerveux quelconque.

(6) Flourens, Bacherchee expérim, ew les propr» et les foncHm du système nerveux^ 1824.

BNGÉPHAtE. 311

intéresse la eanal vertical inférieur ou supériear. Ces faiU ont été confirmés parles travaux de Gesty (1821)^ de MM. Sig^nol et Vulpian {Soc» de biologie, 1862).

Brown-Séquard a prodidt les mêmes mouvements par la blessure du nerf auditif.

Vapplicafion des données physiologiques et cliniques au diagnostic des lésions cérébelleuses^ nous est actuellement assez Aicile. On portera surtout les recherches nécroscopiques sur le cervelet^ si le malade — tout en conservant l'intelligence (p. 305) et généralement aussi rétat normal de la face et de la sensibilité (p. 306)^ — a présente une céphalalgie opiniâtre (surtout occipitale)^ de Tirrégularité dans les mouvements. On peut même en général ajouter : vomissements (p. 307^ note à), contraction des pupilles (1)^ strabisme croisé (2) ; enfln^ si les désordres siègent dans les couches profondes^ quand les pédoncules cérébelleux sont lésés dans leur portion concentrique ou fasciculée (p. 307)^ titubation^ crainte exagérée de tomber (3)^ tendance au recul^ ou entraînement soit en avant soit de côté^ ou constance de la chute dans une direction.

Il y a rarement amaurose (à), contracture^ convulsion^ et surtout paralysie croisée (5) (voy^ p. 313^ note 3)^ les affections cérébelleuses ne produisant pas action croisée comme celles du cerveau (Rostan^ Marcé, Taillé) (6).

(1) Archives générales de méd,y 1862, MM» Ollivier et Leven.

(2) Strabisme à gauche pour une lésion à droite.

(3) Léger, Gazette des hôpitaux, 30 nov. 1865.

(à) Voy. p. 314. L' amaurose coïncide parfois avec les lésions ou la compression du cervelet (tubercules, ramollissement), sans cause anatomique bien connue ; mais beaucoup d'observations de maladies cérébelleuses ne présentent pas d'affaiblissement ni de perte de la vue. —Voyez, à la fin du chap. VU, Nerfs optiques.

(5) Paralysie faciale à droite et paralysie des membres à gauche. On a expliqué ces paralysies alternes par l'entrecoisement des faciaux sur la ligne médiane (Millard, Bull, de la Soc. anat., 1856; Gubler, Gaz. hebd., 1856 et 1859; etc.).

(6) Quand il y a hémiplégie dans une affection cérébrale, il est probable, d'après M. Niemeycr {Pathologie, 1865), que le foyer morbide agit sur les parties ambiantes, « le pont de Varole et la bulbe . Si l'œdème occupe la partie de la protubérance où l'entrecroisement des fibres n'a pas encore lieu, l'hémiplégie affectera le côté opposé : s'il s'étend le long des processus cerehelli ad medullam oblongatam, ou aux parties latérales et postérieures du pont de Varole, il y aura hémiplégie du côté même qu'occupe la lésion du cervelet. » En résumé, le cervelet n'a pas d'influence croisée et il n'est pas besoin d'admettre, comme on l'a parfois voulu, un défaut de décussation des pyramides pour expliquer l'hémiplégie directe à la suite de lésions unilatérales du cervelet.

312 SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES OBGANES.

Quant aux lésions des canaux demi-circulaires produites, comme exemple, par une fracture, une carie du rocher, — on sait depuis les observations de MM. Ménière {Gazette médicale, 1861) et Triquet (1861) qu'elles entraînent la perte de l'équilibre, l'incoordination, la titubation dans la marche (vertigo ab aure lœsa), des oscillations irrégulières et brusques de la tête, une propulsion en général du côté de la lésion. Si les deux côtés sont malades, l'impulsion du corps a lieu soit en arrière, soit en avant, avec tendance à la culbute (voy. aussi plus loin : Rocket*).

G. -^ Protubérance annulaire. — Sise au point de convergence du cerveau, du cervelet et de la moelle, entre le bulbe et les pédoncules cérébraux et cérébelleux, la protubérance, ou mésocéphale, lorsqu'on la galvanise, donne, d'après Todd et contrairement à l'opinion de M. Longet, des accès épileptiformes (l'électrisation de la luoeUe déterminant, au contraire, des accès tétaniques). Quant à la transmission des excitations, s'il s*agit d'un désordre des parties latérales (1) ou du pont de Yarole (2), les effets seront, soit directs, soit croisés, d'où sens varié de la rotation par blessure des pédoncules cérébelleux moyens (p. 309). Les parties moyennes, — dont les fibres, étendues d'un hémisphère cérébelleux à l'autre, ont leur centre trophique dans le cervelet (Vulpian), — produiront aussi, si elles sont lésées, des mouvements de rotation, comme les pédoncules cérébelleux moyens qui en sont la continuation, mais du côté intéressé.

Profondément, le mésocéphale contient de la substance grise et des faisceaux venant de la moelle (f. pyramidaux, sous-oliTaires et de renfoncement) pour constituer des phénomènes croisés. M Gubler a montré que les lésions de la partie moyenne de la protubérance déterminent une paralysie directe de la face et croisée des membres (bémiplégic alterne, p. 313, note 3).

La protubérance est un centre nerveux « producteur du principe incitateur des^ mouvements de locomotion (3). » « Cest là que se lient les uns aux autres les divers mouvements nécessaires au mécanisme de la station et de la locomotion » (d). Ces deux actes s'exécutent en effet presque toujours automatiquement (sauf chez l'enfant) : la volonté n'agit que pour donner l'impulsion ; elle met en jeu, mais sans soutenir l'action. Sur les animaux, les mouvements persistent après l'ablation du cerveau, la volonté ordonnatrice a seule disparu ; mais ils sont abolis, si l'on enlève la protubérance, et chez

(1) Correspondant aux pédoncules cérébelleux moyens, et d'ailleurs en relation avec les faisceaux postérieurs et antérieurs de la moelle, avec des fibres directes et croisées des pyramides.

(2) Que l'on sait aussi en connexion avec les pédoncules cérébelleux.

(3) Longet, Traité de physiologie, t. II, p. &03.

(d) Vulpian, Cours du Muséum, 186d. Voy. aussi Ph. Lussana, Anat. et phys, dumésencéphale, 186d.

rhommc l'hémiplcgic accompagne les tumeurs unilatérales de la protubérance. L'excitation de la partie antérieure de ce centre détermine des convulsions spasmodiques^ des secousses irrégulières daus le système musculeux (effet, dit M. Luys, de la soustraction de l'influx cérébelleux).

La protubérance préside également à l'attitude de la tête, comme à la tendance à l'attitude normale : privé de mésencéphale, l'animal mis sur le dos ne se redresse plus.

Le mésocéphale est aussi le siège du sensorium commune (1). C'est effectivement là que les impressions venues de la périphérie subissent (s'il est permis, dans l'état actuel de la science, de les envisager comme des entités) une élaboration qui les spécialise , les transforme en sensations^ celles-ci d'ailleurs inconscientes en dehors du cerveau (p. 28 A). Gcrdy, M. Bouillaud, Magendie ont admis pour la protubérance une certaine perceptivité : elle est le siège de IdL sensibilité non perçue ou des perceptions obtuses, brutes (Longet), non susceptibles de donner lieu à des idées, de fixer la douleur par le souvenir, se traduisant seulement par des réactions sensitivo-motrices (p. 285). Elle est aussi le centre des sensations du goût et de l'ouie, dont la perception appartient d'ailleurs au cerveau (2).

La sensibilité est donc un mode d'activité extra-cérébrale en tant qu'elle reste inconsciente. Les volitions sont, au contraire, d'origine purement cérébrale. Mais si l'impression périphérique a besoin, pour devenir complète, pour se changer en perception, de subir uue modification sur son trajet dans la protubérance, les pédoncules cérébraux et les tubercules quadrijumeaux, — de même la volonté doit, pour que son ordre soit transmis à tel ou tel point de la moelle, puis aux nerfs moteurs, mettre en jeu des parties servant de point central de distribution des excitations motrices. Ce motorium commune,. Lorry le place dans le bulbe, M. Vulpian dans la protubérance et les pédoncules cérébraux, Wagner daus le locus niger de Sosmmei^ing, Les affections de la protubérance sont caractérisées surtout par une paralysie croisée, avec contracture dans les membres et paralysie faciale directe (3), des troubles de la sensibilité, de la rareté dans

(1) Longet, loc, cit., p. 211.

(2) Pour M. Luys, les impressions excito-motrices acoustiques auraient une grande part d'influence dans les mouvements automatiques (déglutition, phonation, articulation des sons) et même généraux (mouvements rhythmés de la danse). Mais alors, comment comprendre la parole acquise chez les sourds- muets ?

(3) Gubler. En effet, s'il y a décussation entre la racine des faciaux dans la protubérance (Philipeaux et Vulpian), elle est- incomplète. « L'influence croisée de l'encéphale sur ces nerfs s'explique non par un entrecroisement direct des fibres, mais par les relations qui mettent en rapport une des moitiés de l'isthme avec l'hémisphère cérébral opposé. » (Vulpian.) — Voy. un beau cas de tubercule de la protubérance avec paralysie alterne, dans la !'• livr,, 1865, du Medizinische

31 & SPLANGËNOTOMIB Et EXAMEN DES ORGANES.

les mouvements respiratoires^ enfin^ d'après Brown-Séquard, par le rétrécissement delà pupille.

D. — Les PÉDONCULES cÂRÉBRAux^ situés en avant de la protubérance qu'ils font conununiquer avec les corps striés^ et en partie pro< longements des faisceaux de la moelle, se comportent surtout comme des conducteurs chargés de la transmission (croisée) des impressions sensitives au cerveau et des excitations motrices volontaires aux organes de la locomotion. Cependant, par leur substance grise (locus niger de Sœmmerring) (1), ils peuvent agir à la façon des centres nerveux 3 leur lésion donne des mouvements circulaires ou de manège sur Taxe du côté paralysé, de droite à gauche si la lésion a porté sur le pédoncule droit (Magendie, Lafargue, Longet).

c( Une affection de l'un des pédoncules cérébraux s 'accompagne presque constamment d'une paralysie de Toculo-moteur externe du côté opposé » . (Niemeyer, loc, cit.).

E. — Les TUBERCULES QUADRIJUMEAUX sont Ics uoyaux d'origine des nerfs optiques (surtout les nates ou tubercules optiques), nerfs dont le centre trophique est d'ailleurs la rétine (Waller). I^s expériences d'Herbert-Mayo, Flourens, Longet, ont montré l'influence (a^oisée) de ces corps sur les mouvements réflexes de l'iris. La perception visuelle reste au cerveau (p. 285); mais ces tubercules sont le centre sensitif de l'impressionnalité à la lumière, étant susceptibles de phénomènes sensitivo-moteurs, de sensations inconscientes analogues à celles de la protubérance (2). Toujours est-il que les lésions des tubercules entraînent la cécité (Magendie, Flourens, Béclard, Longet).

Pour Valentin et Budge, la stimulation de ces éminences provoque des contractions de la vessie, de l'estomac et de l'intestin.

Dans les lésions profondes des tubercules, les faisceaux sous-jacents étant intéressés, l'animal tourne sur lui-même, du côté sain (Flourens). • Enfin, l'influence du cerveau tendant à entraver les mouvements réflexes (chap. VIII), à limiter leur force et leur étendue, ce centre

Jafir bûcher» La paralysie double de la face décrite par M. Davaine et dans laquelle il y a symétrie pour l'immobilité et la déformation des traits, parait coïncider avec une double lésion des centres nerveux (ramollissement, hémorrhagie, fracture des deux rochers; double périostose syphilitique).

(1) Considérée comme l'expansion irrégulière, terminale, avec cellules pigmentées, des fibres supérieures des pédoncules cérébelleux moyens.

(2) Pour M. Luys (loc, cit,), les impressions optiques excitomotrices (réflexes) ne provoqueraient pas seulement les mouvements de l'iris ; mais, une fois disséminées au milieu du réseau des corps quadrijumeaux, iraient susciter, dans les régions spinales antérieures, des réactions qui font que l'œil suit automatiquement à la piste les objets extérieurs et qui président ainsi à l'automatisme de la marche, de la station.

modérateur ou de résistance^ capable d'arrêter quelque temps l'action eTCito-motrice tant qu'il reste en communication avec les nerfs qui la produisent^ serait un point situé derrière les nates, au moins chez les grenouilles^ sujets ordinaires de ces expériences sur les mouvements inconscients.

F. — Le BULBE, ou moelle allongée, partie dominante de tout le système nerveux périphérique, est à la fois un organe de transmission et un centre spécial des plus importants où se lient la plupart des mouvements de conservation.

Il conduit les irritations de la moelle vers l'encéphale et réciproquement, ainsi que les excitations spontanées sensitives et motrices, volontaires ou non. La transmission est à la fois directe et croisée (Oalmeil, Longet). Nous avons effectivement déjà vu que la décussation des pyramides est incomplète (p. 305, note 1); les antérieures, qui ne sont pas exclusivement la continuation des faisceaux antéh rieurs (moteurs) de la moelle, s'entrecroisent seulement dans leur partie interne (Arnold, Longet).

Mais l'attribut le plus important du bulbe est son Influence sur la respiration, la déglutition, l'expression de la face, la locomotion, la vie totale de l'individu. Le bulbe est l'organe central des fonctions de conservation.

Galien avait remarqué que la section de la moelle, post primam aut secondant vertehram, « anéantit immédiatement la respiration et la vie ». Legallois (1813) précisait en disant que la respiration dépend (( d'un endroit assez circonscrit situé vers l'origine des nerfs pneumogastriques (1). » Enfin, M. Flourens (1847, 1862) en arriva à placer le point central et premier moteur du système nerveux, du mécanisme respiratoire, immédiatement au-dessus de l'origine de la dixième paire, à la pointe du V de substance grise situé dans l'angle postérieur du quatrième ventricule. Une section pratiquée en arriére de ce point presque mathématique {jtoint ou nœud vital), anéantit les mouvements respiratoires du thorax sans intéresser ceux de la face ; le contraire a lieu si la section est faite en avant. On ignore d'ailleurs pourquoi la blessure de ce point (centre excitateur des besoins et des mouvements respiratoires : Flourens, Longet) abolit complètement et de suite la respiration pulmonaire : mais, ce qui est certain, c'est que la mort ne peut être attribuée, malgré l'opinion de M. Brown-Séquard, à la commotion cérébrale ni à l'arrêt du cœur (2).

(1) Œuvres complète^, 1830, p. 247.

(2) M. Luys croit à une interruption dans la continuité de son prétendu courant cérébelleux descendant. — Remarquons bien que les vitalistes seraient mal appris de placer dans ce point leur force vitale, (( Aujourd'hui, sauf ceux qui aiment à vaguer dans les nuages du mysticisme physiologique, personne ne croit plus à l'hypothèse d'un jonwcipe vital, force unique d'où dépendraient les principaux phénomènes de la vie... Ce que nous devons admettre, c'est l'autonomie des élé-

Gomme organe central de la respiration^ le bulbe préside aux phénomènes concomitants : cri, éternument, toux, bâillement, effort, etc., dont nous reparlerons à propos des actions réflexes (ch. VIII).

Donnant naissance au pneumogastrique, au glosso-pharyngien, à rhypoglosse, au facial, au trijumeau (p. 317, note 1), il est le lieu de coalescence des ressorts de la déglutition.

Il coordonne aussi les mouvements d'expression de la face, généralement automatiques et consécutifs aux passions. Il associe les mouvements qui forment la mimique (les gestes). Centre moteur de la langue et des lèvres (Stilling, Schrœder van der Kolk), il relie ceux qui servent à la phonation et à l'articulation des sons, provoquant tel ou tel degré de tension dans les cordes vocales, suscitant l'activité isolée ou synergique des muscles de la langue, etc. Le mécanisme de la parole est ainsi dans le bulbe, origine de l'bypoglosse et des autres nerfs agissant pour l'émission des mots : mais il est mis en jeu par l'excitation motrice volontaire venue du cerveau, sans doute des lobes antérieurs (p. 298). Van der Kolk avait même cru trouver les voies de communication : l'olive, pour lui, coordonnerait surtout les mouvements d'ensemble et serait en rapports anatomiques, par les corps striés et les couches optiques, avec le cerveau, siège de la volonté (p. 285).

La titillation du bulbe détermine l'érection du pénis (Ségalas).

La section du nœud vital abolit les mouvements volontaires non seulement du tronc et des membres (la transmission dans l'axe spinal, des incitations motrices centrifuges se trouve arrêtée), mais même de la face. Les olives surtout serviraient, d'après M. Luys, de foyer récepteur, transformateur et multiplicateur de l'influx cérébelleux régissant le système musculaire.

Enfin le bulbe, surtout le corps restiforme, influence la sensibilité générale (beaucoup moins cependant que ne le font la protubérance et

ments anatomiques. ;> (Vulpian, Cours, 1864.) Nous ne saurions même plus, avec Bichat, représenter la vie supportée par un trépied dont les trois branches sont le cœur, le poumon, le cerveau. « On considérait, dit M. Cl. Bernard {Revue des cours scient,, 31 décembre 1S64), la vie comme une force localisable en un point circonscrit, dans un organe ou un appareil. Ainsi quand on pique le bulbe dans le point dont la blessure entraîne la mort immédiate, a- t-on chassé la vie qui s'y était cantonnée ? On a simplement rompu un mécanisme essentiel au jeu de l'existence chez l'animal expérimenté, mais qui pourrait ne pas l'être chez d'autres (chez la gi*enouille, par exemple, qui survit quelque temps grâce à sa respiration cutanée)... La vie réside partout; son siège véritable est dans les éléments histologiques qui constituent les tissus, et elle n'est en définitive que la résultante de toutes les parties élémentaires. » « Il n'existe nulle part, dit enfin Virchow (Path. cellul,, 14<> leçon), un point anatomique central dont on puisse déduire toutes les actions de l'organisme. »

ENCÉPHALE. Si7

le cerveau)^ surtout celle de la face (par le trijumeau) (1) ; il agit sur le cœur et il est un centre d'action réflexe : deux faits que nous esquisserons à propos de la moelle épinière. Il contient notamment un centre modérateur des mouvements cardiaques^ celui du nerf vague.

Les affections du bulbe se reconnaîtront aux symptômes suivants : douleur à la nuque^ spasme du pharynx et de la glotte, dysphagic, toux convulsive, paralysie linguale, aphasie (p. 298 et 316), trismus, dyspnée (indépendante d'ailleurs de lésions pulmonaires), paroxysme asphyxique, contraction rhythmique des muscles du cou, oscillations de la tête, souvent coma profond suivi de mouvements convulsifs et de respiration stertoreuse. Pour les affections du bulbe comme pour celles de la protubérance et du cervelet, l'hémiplégie est assez rare et ne présente jamais l'intégrité complète de la mobilité de l'autre moitié du corps (comme il arrive pour le cerveau, p. 305), dans laquelle on obsenre des troubles fonctionnels du côté des nerfs qui y prennent origine.

Quand la mort a été subite, il sera bon aussi de porter l'attention vers l'origine du. pneumogastrique. S'il y avait paralysie labio-glossopharyngée (p. 293), il faudrait de même chercher des altérations du côté du bulbe, du pneumogastrique et du spinal.

Nous avons montré que l'étude du système nerveux constitue le couronnement de Tart des nécropsies, il en est certes le point le plus délicat: celte proposition justifie les développements que nous donnons aux chapitres VU et VIII par rapport au reste de notre manuel.

Instruments. — Pour Tétude de l'encéphale, on emploie un couteau particalier, nommé couteau à certeau, La lame, large et mince, a une longueur variant de 0^,h6 à O'^.Sii en sorte qoe les coupes peuvent intéresser en même temps toute l'épaisseur d'un hémisphère (fig. 70, 71 , 72). On a proposé de ces instruments avec manches démontants, avec cliquet, etc.; mais le couteau à lame immuable est préféré.

Le médullolome àe M. Lud. Hirschfeld sera décrit plus loin.

Il faut encore avoir sous la main une pince fine, des ciseaux effilés, un ou deux petits scalpels, de l'eau, une loupe (fig. 73).

les diverses parties de l'encéphale, de la moelle ou des nerfs, étant fréquemment soumises à Texamen microscopique, il est

(1) Le bulbe donne naissance à la grosse racine (r. sensitive) de la cinquième paire : quand on coupe une moitié du bulbe, il s'en suit une hémiplégie de la sensibilité de la face du côté correspondant, parce qu'il y a section de cette racine descendante du trijumeau, contiguë au corps restiforme. Voyez Philipeaux et Yulpian, Essai sur l'origine de plusieurs paires de nerfs crâniens ^ Paris, 1853.

utile, pour ces recherches, de savoir les conserver et les durcir.

A cet effet, on les plongera plusieurs jours, soit dans de Teaa aiguisée d'acide chlorbydrique ou azotique, soit dans de Talcool

Fi6. 70,

Couteau à cerveau ordinaire, à mauehe fixe de chAne quadrillé.

FiG. 71 et 72.

Coateau & cerveau, à manche démon- * tant, à cliquet.

A Bouton sur lequel on appuie 3uand il s agit e dégager le cliquet pour faire sortir la lame. C Cran dans lequel s'engage spontanément le ressort (ou cliquet) quand on a poussé la

3uene de la lame ans le trou B.

fortement étendu (<). Unfr préparation, actuellement plus usil^ encore, consiste à les faire macérer dans T esprit-de-vin et l'acide

(1) Le durcisiement par coction dans Vhuile ou l'eau salée^ {mv macération dans Teau chargée de sublimé ou sel marin (Cni?eilfaier, Anat,), est aujourd'hui abandonné. On fait encore macérer quelqoefois la dure-mère dans l'acide azotique jusqu'à transparence, pour voir ses nerfil par exemple*

chromiqne» puis on colore au moyen d'une solution ammoniacale de carmin. Nous avons aussi employé avec succès la fuchsine et le suc du Phytolacca decandra.

Récemment, M. Roudanowski (4) a proposé une nouvelle méthode. < L'emploi de Tesprit-de-vin et de l'acide chromique, ne communiquant pas, dit-il, assez de ténacité au tissu, met dans l'impossibilité de donner aux lamelles qu'on en détache une largeur suffisante et une épaisseur uniforme. De plus il rétrécit ou contracte les éléments nerveux. Enfin le carmin en dissout quelques-uns. » L'auteur russe propose de geler le cerveau à — 1 2 ou — 4 8^ Les tranches obtenues avec un couteau à double tranchant, sont mises sur un porte-objet refroidi préalablement, colorées par une décoction aqueuse de cochenille (4 partie pour Si d'eau) (2), lavées, enfin couvertes, après dessiccation à la température de la chambre, avec le baume de Canada (qui les rend plus diaphanes). Nous lui préférons, pour éviter les bulles d*air, une solution un peu chaade d'ichthyocolle (6 à 7 parties) mêlé de glycérine (8 parties). Celle gélatine, qui empêche le verre supérieur d'exercer une pression tout en con$:ervanl cependant la préparation hermétiquement fermée, peut-être aussi employée pour les injections.

Les sections destinées au miscroscope devrontétresoitrégulières (transversales ou perpendiculaires, obliques), soit irrégulières.

Incision et examen de la dure-mère. — Nous avons dit (p. 37) que — dans les hôpitaux au moins (pour la médecine l^ale, il faudrait raser, modifier les coupes d'après les lésions constatées, etc.) — la région cervicale postérieure étant placée sur la concavité d'un billot, on devait pratiquer une incision verticale d'une oreille à Tautre, puis un peu disséquer les téguments et le cuir chevelu, rabattre le double lambeau en avant et en arrière soit par dissection, soit, s'il n'y a pas contre-indication, en le tirant avec violence après avoir immobilisé de la main gauche la face et le cou. Nous supposons aussi qu'on a noté déjà l'état du cuir chevelu, si important à connaître au point de vue médico-légal (3).

jjjplof (i) Journal de Vanatomie de M. Robin, mai 1865.

■ ^ (2) Quelques gouttes d'acide acétique «rendent la substance fibreuse du tissu nerveux plus distincte » . Pour observer séparément les cellules-nerveuses, on emploie le suc de Canneberge {Vaccinium oosy^

eao ^ coccoSy Linné), qui colore exclusivement les cellules.

1 cm* (3) Voyez notamment Talmouche, Des lés, du crdne et de l'organe

:érerf qu'il renferma, aupomt de vue médico-légal (Annales d^hygène^ 1859,

p«r<»» t. XII, p. 395, et 1860, t. XIII).

Tableau XLVI. Principales affections de la peau crânienne, du cuir chevelu et des 08 du crane.

Plaies, cicatrices^ déchirures, ecchymoses séro-sanguinolentes du tissu cellulaire sous-cutané^ varices artérielles (1)^ bosses sanguines^ céphalématome externe des nouveau-nés (épanchement sanguin entre le péricrâne et les os)^ œdème, . pneumatocèlc (2), loupes, phlegmon diffus du cuir chevelu, érysipèle, encéphalocèles (en général aux sutures), etc. (voy. page 38).

Divej'ses modifications de la boite crânienne (page 38 et /11) : fractures et fêlures (3), enfoncement des os (d), perforations (5), exostoses,

(1) Ou anévrysmes cirsoides, fongus hématode artériel : dilatation et flexuosité des artères de la tempe et du cuir chevelu. Voyez Robin, Mém. sur fanât, des tum, érect., page d : «d'augmentation de volume portait sur la tunique jaune élastique, plus rouge et plus molle que dans la temporale à l'état normal v .

(2) Le pneumatocèle du crâne (M. Louis Thomas, 1865) est une collection gazeuse entre le péricrâne et les os, succédant à l'atrophie et, par suite, à la perforation de la lame externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux : il débute donc près du conduit auditif ou vers l'une des apophyses orbitaires externes. L'air atmosphérique s'infiltre sous le péricrâne, la surface externe des os devient irrégulière, leurs dépressions indiquent les points où le péricrâne a cédé dès le début.

(3) Dans les cas de fracture ou de fêlure, il serait préférable d'enlever du premier coup le périoste crânien pour mieux suivre l'effet du traumatisme, et d'ouvrir le crâne, non au marteau mais avec la scie à main (fig. 54, 55), pour ne pas augmenter les désordres, ni déplacer les fragments, surtout si l'on voulait conserver la pièce osseuse. Même avec la scie, on devrait agir avec précaution et sans secousses. Il faudrait aussi chercher la direction, la forme, les rapports de la fracture, si elle est directe ou par contre-coup, si elle s'irradie sur le rocher, le point où le coup a porté, quel pouvait être le corps frappant, si la fracture résulte du coup ou de la chute sur le sol, etc. Une fracture de la voûte orbitaire peut aussi, fait important en médecine légale, provenir non de coups mais de chute sur l'arcade orbitaire, surtout quand il y a plaie de la région sourcilière en dehors, au niveau où le rebord de l'orbite est le plus coupant; ces plaies sont en outre assez nettes souvent pouç faire soupçonner à tort l'action d'un instrument tranchant. — Voy. la fin du chap. VII pour les fractures du rocher.

(4) Chez les nouveau-nés, par le passage à travers les détroits du bassin rétrécis (p. 217, note 1); chez l'adulte, par violences extérieures.

(5) Page M, note 2; congénitales peut-être chez les phthisiques * -^rrey, Soc, de chir,, 24 janvier 1866, et Gaz, des hôp., 17 mars;

^ Acad. de méd.y 6 mars 1866.)

ostéophytes et périosioses (i) 3 synostose prématurée (épUepsie^ crétinismc) ou tardive (hydrocéphalie) ; développement irrégulier, noii^ proportionné à la stature ; déformation, aplatissement non traumatique, augmentation de la circqnfércnce de la base, rondeur du crâne (idiotisme, épilepsie), volume général de la tête exagéré (2) ; ulcérations scrofuleuses de la table externe du frontal (3), grandeur exagérée des fontanelles (fig. 17), etc.

Nous insistons à nouveau sur ces recherches parce qu'elles sont trop souvent négligées de la part des élèves.

Ajoutons encore qu'il y aura à mesurer et à ouvrir avec soin les tumeurs qu'on rencontrerait faisant hernie à travers soit les perforations des os du crâne ou de la région fronto-nasale (Spring, Adams, etc.). soit Tintervallede leurs points d'ossi6cation. Ces tumeurs, pédiculéesou non, fluctuantes et élastiques en général, à surface transparente ou vascularisée, contiennent ou de la sérosité enveloppée par les méninges distendues (méningocèles) ou plutôt de la pulpe cérébrale (encépbalocèles) (4). La tumeur enlevée,

(1) Pouvant expliquer certaines paralysies.

(2) Il ne faudra pas oublier que le cerveau est représenté fort imparfaitement par la capacité apparente d'un crâne à parois plus ou moins épaisses, à table interne pouvant ne pas correspondre â l'externe, etc. Cependant, en général, à l'état sain, l'encéphale remplit presque exactement la capacité du crâne.

' (3) Matière caséeuse^ dite tuberculeuse (voyez p. 256-258, et plus loin. Examen microscopique du cerveau).

(H) Voyez, comme observation récente d'hydrencéphalocèle, Berend (de Berlin), Union méd,, 23 août 186d. — Les hydrocèles crâniennes sont toujours congénitales. Spring n'a pu réunir que dix cas de ces méningocèles. Encore M. Houel {Archiv, de méd., 1B59) les considère-t-il comme des encépbalocèles ou plutôt des hydrencéphalocèles. Pour cet auteur, dont nous admettons l'opinion, toutes les tumeurs congénitales du crâne (les céphalématomes exceptés) sont des hydrencéphalocèles. On a dit que les hernies aqueuses du crâne sont consécutives à l'hydrocéphale arachnoîdienne chronique : mais celle-ci semble inadmissible. La vraie hydrocéphalie méningée est l'aiguë, conséquence de la méningorrhagie. Au contraire, l'hydrocéphalie ventriculaire constitue l'origine des tumeurs congénitales du crâne, toujours accompagnées de liquide dans les cavités ventriculaires (nous redirons, à propos du cei*velet, que les épanchements extra-ventriculaircs ne sont pas de vraies hydrocéphales). Ces tumeurs de la région postérieure du crâne contiennent une portion du cerveau (t. sus-occipitales) ou du cervelet (t. sous-occipitales) et la mort suit leur ablation. Il en est de même pour la partie antérieure du crâne : front, racine du nez (cas de M. Dolbeau), partie interne des deux yeux (page 5, note 2, et cas de M. Guersant à la Soc, de chirJ), par la fente sphé-

on dénuderait le crâne pour trouver le siège de roriBce, la caloKe crânienne serait extraite jusque vers cette ouverture et il faudrait chercher quelles parties de Tencéphale on des méniDges étaient intéressées, quel était le point de départ du liquide (ventricules, méninges, etc.).

Nous avons indiqué déjà (p. 39) comment, le muscle temporal raclé ou coupé, il fallait enlever la calotte osseuse horizontalement à Tunion de la face avec le crâne. On emploie généralement le marleau (fig. 27), en se hâtant lentement, surtout au niveau de Toccipital, partie la plus épaisse et la plus résistante ; puis, la main gauche prenant appui sur la poitrine, on détache à l'aide de l'extrémité recourbée de l'instrument (4) cette botte osseuse qui résiste souvent plus chez l'enfant que chez l'adulte. La scie a, sur le marteau, l'avantage de ne pas produire d'esquilles; mais elle demande plus de temps, elle peut léser les méninges et le marteau ne donne guère plus qu'elle, si l'on se contente de petits coups secs et répétés, d'ébranlement ou de congestion artificielle.

Avant d'inciser la dure-mère mise à nu, on pourra trouver à noter quelques faits importants: odeur nauséabonde à Touverture du crâne, état des os (p. 324) : solidité, fragilité (hydrocéphalie), transparence (id.), amincissement (translucidité) ou épaississement des os (2), injection sanguine du diploé, etc. L'attention se portera notamment sur la portion convexe de la face externe

noïdale. Ces hernies du cerveau par les fosses nasales ont été parfois prises pour des polypes, et, par contre, des polypes nasaux peuvent pénétrer par Torbite et la fente sphénoïdale.

Les hernies du cerveau sortent-elles à travers les os ou les fontanelles? Malgaigne admet la dernière opinion, mais il est certain qu'elles perforent souvent les os du crâne.

(1) Extrémité qui ne doit pas être coupante, comme la font quelques fabricants ou repasseurs. Nous avons décrit, aux Addenda^ la scie cràniotome des Hollandais.

(2) Louis et Lebert ont signalé l'amincissement des os du crâne dans le cancer de l'utérus, M. Renard dans l'absinthisme. — MM. Gros et Lancereaux {Affect. nerv. syphilit 1861, et Gaz. hebdom,, SCLseptembre 1864) ont, au contraire, au sujet des syphilitiques, appelé l'attention sur l'hypérostose de ces os, d'ailleurs encore très-fragiles et qui souvent présentent en outre des exostoses, ou bien des ulcérations osseuses carcatérisées par la raréfaction du tissu Abro-vasculaire, « des dépressions et des rugosités ressemblant à des vermoulures et correspondant à des cicatrices spécifiques » . (Rayer, Mal. du rein, t. II, observ. du nommé Borreman). — On sait combien l'épaississement du crâne est commun chez les idiots.

BNCÉPHALË. S2S

de la dure-mère, jaane (fièvre jaane, ictère grave), blanche, Doire, etc. Dans les cas de fracture, cette face se montrera fré* quemment noircie dans une étendue variable par des grumeaux de sang coagulé et plus ou moins adhérents. Chez les syphilitiques, elle peut présenter une matière jaune et grumeuse faite de globules pyoîdes, de granulations adipeuses et de tissu conjonctif (Giornate t7a/. del mal, Veneree, 4 866), — ou bien des pseudo-membranes {endocrânite), comme Ta montré M. Lancereaux dans ses recherches sur les encéphâlopathies syphilitiques (St/p/it7t«, 4 866). D'autres fois, la méninge sera soulevée par les circonvolutions se dessinant vaguement sous elle, bombée par do sang contenu sous sa paroi interne et la rendent bleuâtre ou brune à la transparence : on sera dès lors averti du soin quMl faudra apporter à son incision. Du pus, un excès de sérosité dans la cavité aracbnoïdienne, amèneraient également celte distension. Au contraire, il n'est pas rare de voir la dure-mère plissée, si bien qu*en la soulevant avec les doigts, on sent an vide au-dessous d*elle.

L'encéphale, de son côté, remplira plus ou moins la botte crà* hlenne: quelquefois il presse tellement sur son enveloppe fibreuse qu'à l'ouverture du crâne la masse entière semble bondir et faire hernie au dehors, comme si elle était trop ample pour la cavité qui la contenait.

Pour citer encore quelques exemples, on aurait à indiquer la multiplicité ou l'hypertrophie des granulations de Pacchioni (4), les adhérences de la dure-mère avec les os, ayant rendu l'enlèvement difficile (2), les fongus qu'il faudra chercher à distinguer d'aveo le cancer des os , Tengorgement des sinus contenus dans l'épaisseur de la méninge, la saillie plus ou moins prononcée des vaisseaux qui

(1) Ces corpuscules blanc Jaunâtre, qu'on a pris plus d'une fois pour des granulations de méningite tuberculeuse avec lesquelles ils offrent une certaine analogie, sont situés tout le long du sinus longitudinal supérieur; ils sont plus abondants en arrière, n'existent pas chez le fœtus et se développent de plus en plus avec l'âge. Contenus d'abord dans la pie-mère^ ces grains traversent plus tard Varachnoïde et la dure-mère^ pour venir former sur la face interne des os du crâne ces dépressions ou même ces trous qui y sont communs chex le vieillard. M. Ordonez les considère comme des vaisseaux de la pie-mère atrophiés et enroulés les uns sur les autres. Ils sont formés de tissu lamineux, avec un peu de matière calcaire au centre.

(2) 11 faudrait ici tenir compte de l'âge; chez les Tieillards^ l'adhérence est très-fréquente/

rampent à sa surface (artères et veines méningées, voyez plus loin). La perforation de ces vaisseaux, parfois de ceux du diploé, des veines émissaires de Scnlorini, de l'artère méningée moyenne, est la cause ordinaire des épancbements sous-osseux. Nous renvoyons pour le reste au tableau suivant (t. XL VII).

— Ces observations prises, s'il y a lien, et les esquilles, nombreuses quand on emploie le marteau, moins coupantes chez l'enfant que cbez l'adulte, étant soigneusement enlevées, — la dure-mère sera soulevée avec des pinces tenues de la main ganche, latéralement à la faux : on y pratique, de la main droite, une pelile incision ou boutonnière à laide d'un scalpel Gn, de manière à passer une sonde cannelée, sur laquelle la méninge sera fendue. La pointe de la sonde doit être portée en baat, pour ne pas blesser les parties sous-jacenles. Quelques praticieos préfèrent des ciseaux effilés au scalpel.

La dure-mère sera incisée le long du sinus longitudinal supérieur, — qu'il faut respecter et pour ne pas salir les pièces et parce qu'il peut être utile d'examiner à part les sinus (voyez plus loin). La section s'étendra de Tapophyse crista-galli à la tente du cervelet, voûte membraneuse horizontale séparant les lobes cérébraux postérieurs d'avec les lobes cérébelleux. Parfois la méninge eiiterne adhère assez aux lobes pour qu'il faille écarter les incisions afin de la détacher de la convexité de rhémispbère. — La duremère de la base du cr&ne, dont on connaît la forte adhérence aax os, surtout près des apophyses et des trous, n'est donc pas intéressée : on Texaminera après lexlraction de Tencéphale ainsi que les nerfs encéphaliques. Elle n'est pas sujette à la pachyméningite, mais les fibromes n'y sont pas très-rares.

Cette incision, — qui met à jour la cavité arachnoïdienne puisque le feuillet viscéral de l'arachnoïde esl un vernis épitbélial presque théorique et très-adhérent à la dure-mère, — p6Qt laisser écouler quelques cuillerées ou même une verrée de saDg> après l'issue duquel la dure-mère s'affaisse en général. Si le côté opposé de la méninge fait cependant encore saillie, on a la preuve que les deux épanchements ne communiquaient pas. Ce côté opposé est ensuite fendu comme l'a été le précédent, la fans du cerveau est renversée en arrière et les deux lambeaux de la dure-mère, adhérents au crâne entr'ouvert, sont rabattus eo dehors, latéralement, pour être étudiés attentivement.

Il faut prendre note, sans plus tarder, des liquides qu'on aurait vu sourdre ou s'écouler à l'incision : sang noir plus ou moins altéré ou coagulé, sérosité compensant, par exemple, la dimino*

tioD de volume du cerveau, pus. Nous en reparlerons plus loin à propos de rarachnoïde. On esaminera ensuite l'état de la duremère qu'on vient de rabattre (facile à déchirer, adhérente à l'ara* cbnoïde, ayant perdu sa transparence, son poli, sa ténacité, etc.), ei surtout la face profonde ou interne de la portion convexe de ce périoste crânien (Flourens), susceptible de présenter : 4'' des ecchymoses; V des tumeurs sanguines; d'odes fausses membranes.

Cette méninge, quelquefois injectée, et comme charnue, offre, en effet, dans d'autres cas (caa nommés jadis épanchements dans la cavité de Varachnoïde^ et constituant les plus fréquentes des grandes hémorrhagies méningées), sur la surface interne, à la voûte plutôt qu'à la base, — des caillolf» appendos, s'enlevant plus ou moins facilement, mous ou fermes, que le manche du scalpel peut ou non parcourir en tous sens, assez épais souvent pour aplatir et effiler antérieurement l'hémisphère correspondant, colorant la dure-mère en violet par imbibition héniatique. Ou bien ce sont des poches sanguines (4), — un fluide analogue à de la lymphe coagulable, et produit par inflammation (pachyméningite de la méningite rhumatismale, Gintrac), — des enduits et plaques pseudo-membraneuses (pachyméningite proprement dite, Virchow), dédoublés ou non en poches closes, d'apparence soit fibreuse, soit lardacée à l'œil nu, blancs, jaunâtres, violacés, rouilles ou bleuâtres, susceptibles ou non d'être détachés par des tractions ménagées. On cherchera si ces colorations des kystes ou des plaques néo-membraneuses se détruisent par lavage, par macération : elles reconnaissent souvent pour cause TinGIlration d'une certaine quantité de matière colorante du sang à l'état granuleux et amorphe. (Voyez Tboi- 61ÈME Partie, Microscope,)

Les parois des kystes néo-plasmatiques de la dure-mère, uniques ou multiples, sont généralement assez résistantes; leur surface interne est inégale et légèrement villeuse ; l'externe se montre lisse, ou adhère par des tractU3 qui peuvent ou non être détachés de la méninge de manière à donner un sac complet. Entre ces diverses couches existent souvent des thrombus, des taches ecchymotiques, de vrais épanchements d'un sang pur ou plus ou moins séreux, selon son ancienneté. Après macération

(1) C'est la pachyméningite hémorrhagique de Lancereaux {hématomes de la dure-mère^ Virchow), dont nous allons parler. En dehors des cas de fracture, on ne trouve pas de sang libre à la convexité, mais à la base.

de quelques jours dans l'alcûol, ces enveloppes, dans lesquelles le microscope décèle une trame de tissu conjonctif avec de nombreux corps fusiformes, — sont susceptibles de devenir si fermes, qu'en les étendant brusquement, on produit un bruit de peau sèche. Examiné à contre- jour (par transparence) ou à la loupe, chaque feuillet de la pseudo-membrane présente fréquemment un certain nombre d'arborisations vasculaires : ces vaisseaux, irréguliers., bifurques ou variqueux çà et là, offrent deux tuniques à leurs parois, et, en quelques endroits, ces parois peuvent être infiltrées de granulations graisseuses, indice d'un commencement d'altération régressive. Dans ces points transformés, le kyste pseudo-membraneux est généralement ramolli ; c'est là qu'il a pu se perforer et occasionner l'épanchement du sang qu'il contenait dans la cavité intra-arachnoïdienne. Quand le néoplasme ne présente pas d'hématome, FinBltration graisseuse aurait été d'ailleurs susceptible de devenir un mode de résorption du produit m.orbide. — Au contact de ces psoudo-membranes, l'arachnoïde cérébrale est saine ou bien adhérente, ou teinte en rouge par infiltration d'hématosine (1).

(1) Nous avons insisté quelque peu sur les néo-membranes de la dure-mcrc et^de la grande cavité aracUnoïdienne sous-jacente, à cause de leur importance dans la théorie de l'hémorrhagie méningée [et même des hémorrhagies de toute séreuse, car on a voulu établir aussi qu'elles ont souvent une néo-membrane organisée pour point de départ). On sait du reste que la science n'est pas encore tellement fixée sur le rôle pathogénique de ces productions, qu'il n'y ait place pour les chercheurs à môme d'observer des faits de ce genre.

MM. Gruveilbier, Galmeil, Vircbow, Charcot et Vulpian (Gaz. hebd,, 1860), Lancereaux {Archives de médecine ^ 1862; discussion àU Soc. anat., décembre 1861, entre MM. Barth, Aug. Voisin, etc.), Perroud {Soc. imp. de méd, de Lyon, 1863), Christian (thèse, Strasbourg,[1864), regardent l'extravasat sanguin intra-arachnoïdien comme ayant pour cause la pachyméningite, comme étant postérieur à la formation des néo-membranes vasculaires développées sous l'influence de l'inflammation de la dure-mère (ou pachyméningite), et dont il serait l'effet, la conséquence. Dès lors, si le temps écoulé entre l'attaque et la mort a été rapide, la toile membraneuse n'a pu présenter assec de résistance pour contenir tout le sang épanché ; elle se montrera mince, fragile, etc. — Pour d'autres (M. Brunet), il y a concomitance entre l'exsudation du sang et celle de ces néoplasmes de la face interne de la dure-mère. Enfin, l'ancienne école croit, avec M. Baillarger, Vhémorrhagie des méninges toujours primitive ; les fausses membranes résulteraient de la transformation du caillot.

Ces produits blastémiques sont susceptibles d'avoir existé depuis

Après que la dure-mère et le feuillet pariétal de rarachnoïde qui lui adhèrent, auront été passés en revue, du moins dans la portion de ces méninges accessibles quand la cavité crânienne n'est pas encore à vide, on se disposera à enlever Tencéphale.

Extraction de l'encéphale. — Les auteurs de médecine légale, Devergie entre autres (4), conseillent d'examiner l'encéphale sur

quelque temps sans apparition, sur le vivant, de troubles fonctionnels notables dans la sensibilité^ le mouvement ni l'intelligence. D'autre part, certains désordres qui semblent n'avoir eu pour origine que ces exsudations (chez les alcooliques, céphalalgie accompagnée de vertiges^ de convulsions fugaces, rapides dans leur retour, avec prédominance de la contracture sur les mouvements cloniques, localisation dans un membre ou un côté du corps, absence de strabisme^ etc.) ont pu disparaître très-longtemps avant que la nécropsie vînt révéler la persistance de la lésion matérielle.

D'après M. Kremiansky {Deutsche Klinik, n° 26), la prétendue peste de Saint-Pétersbourg (1865) aurait été, en partie, une épidémie de pachyméningtte hémorrhagique. A la face interne de la dure-mère, on trouvait un dépôt jaunâtre semé de caillots miliaires, dus à la rupture des vaisseaux de nouvelle formation, dépôt flottant sans forme fibrillaire ou se détachant par le lavage de la méninge. GeUe-ci, i l'incision, laissait écouler abondamment un liquide séreux, trouble, contenant des globules sanguins et des cellules épithéliales en dégénérescence graisseuse.

Une curieuse variété de pachyméningite, c'est l'amyloïde (p. 21 A, note 1). M. Dnguet a décrit récemment {Gaz. des hôp., 15 février 1866) un cas de pleurésie tuberculeuse avec dégénérescence amyloide de la dure-mère, des reins, du foie, de la rate, du cœur. « La méninge se détache des os conmie la substance charnue d'une pêche se sépare du noyau. Le crâne est creusé de sillons très-profonds intéressant toute la table interne, et faisant de celle-ci des aiguilles osseuses. La dure-mère présente à sa surface externe des produits de nouvelle formation, gélatlno-vasculaires, disposés sous forme de saillies correspondant aux sillons précités. Sur la face interne de la méninge, de faussés membranes organisées se sont développées symétriquement et parallèlement à ceUes de la face externe... Au microscope, la duremère présente, dans toute son épaisseur, une infiltration amyloide qui donne aux coupes perpendiculaires à la surface un aspect vitreux spécial, de telle sorte que les corpuscules du tissu conjonctif et les bandelettes du tissu fibreux semblent comme gravés sur verre. . . Les néo-membranes sont composées d'éléments évidents d'organisation, tels que : noyaux embryoplastiques, corps fusiformes, vaisseaux capillaires de dimensions considértd>les, petits foyers d'extravasation sanguine caractérisés par des globules de sang altérés et des cristaux d'hsematoïdine (fig. 76). — Les corps amyloïdes sont azotés (voy. 3« Partie).

(i) Médecine légale, p. 563.

place, poor mieux juger de la situation des altérations. Mais, dans nos hôpitaux, la dure-mère incisée comme il vient d'être dit, l'habitude est de procéder toujours à Pextraction delà masse encéphalique, après avoir d'ailleurs noté les lésions dont les rapports seraient utiles à connaître : compression par enfoncement Iraumatique, par épancbement, par tumeurs, compression d'un cerveau normal par synostose prématurée, d'un cerveau hypertrophié par un crâne normal, etc.

Les esquilles osseuses soigneusement enlevées, si elles ne l'ont été déjà, il faut introduire la main gauche entre* le frontal et les lobes antérieurs, la face palmaire répondant à la partie antérieure de la convexité cérébrale. La main droite, à l'aide d'un scalpel, sectionne les nerfs crâniens à mesure qu'ils se présentent, rase avec précaution la selle turcique en coupant le diaphragme de rhypopbyse, étendu transversalement comme un pont sur cette fosse, et percé d'un trou pour la tige pituitaire comprise entre les deux feuillets de la dure-mère dédoublée. Puis on sectionne la tente du cervelet à son insertion au bord supérieur du rocher et à sa circonférence postérieure (4), tandis que la main gauche continue à renverser la masse encéphalique en arrière. Il ne reste plus qu'à isoler le tout de la moelle épinière, ce qui se fait en plongeant le plus profondément possible la lame du scalpel dans la gouttière basilaire d'abord, puis à travers le trou occipital.

Dans cette extraction, il faut éviter de déchirer le plancher du 3® ventricule, ou d'arracher le pédicule du corps pituitaire entouré parle sinus coronaire (p. 75, n*" 4 4) et par le sinus caverneux logeant l'artère carotide, les plexus nerveux du grand sympathique, quatre nerfs (moteurs oculaires externe et commun, pathétique, ophthalmique de Willis). Enfin, le chiasma et l'origine des nerfs doivent être respectés religieusement. — Quelquefois on cherche à enlever la moelle avec le cerveau en l'attirant doucement à soi par son extrémité bulbaire, de manière à se dispenser d'ouvrir le canal

(1) Il est possible de respecter le sinus droit (ûg. 75, n° 7), celui qui, contenu dans l'épaisseur de la base de la faux cérébrale^ fait communiquer les deux sinus longitudinaux. Mais la veine de Galicn (iîg. 75, u° 13), que constituent la veine cboroïdicnne, la veine du corps strié, les cérébrales médianes inférieures, et qui se jette dans le sinus droite est nécessairement coupée dans cette préparation. La section forme l'orifice nommé canal de Bichat^ dans lequel Bichat voyait une communication entre les ventricules et la cavité arachnoïdienne. On enseigne nrd'hui(saufM. Hirschfeld) que cette cavité est complètement close.

vertébral (ch. VIII) ; mais ce procédé barbare, outre qu'il réussit difficilement, déchire les nerfs rachidiens, et ne donne que des indications fort in complètes sur l'état de la moelle et de ses méninges. Dans tous les cas, il faut prendre le bulbe en môme temps que l'encéphale (on pourrait cependant laisser momentanément en place le cervelet et la moelle allongée). Or il est difficile de l'avoir intactdans toute sa longueur avec le scalpel ordinaire: celui-ci, ne pouvant pas pénétrer assez bas, sectionne le plus souvent la moelle allongée obliquement, à une profondeur trop restreinte, au-dessus de la décussation des pyramides, parlie si importante au point de vue anatomique, physiologique et quelquefois pathologique. Pour obvier à cet inconvénient, M. Lud. Hirschfeld a imaginé un petit couteau articulé {médullolome^ fîg. 73), qui a le double

FiG. 73.

avantage de sectionner la moelle perpendiculairement à son axe et beaucoup plus bas que le trou occipital. L^instrument se compose d'une tige d'acier qui, par Tune de ses extrémités, est encbâssée dans un manche, et, par l'autre, s'articule avec un des bords d'une petite lame rectangulaire A, de 1 cent. \ /2 de longueur. Les trois autres bords de cette même lame sont libres et tranchants. A Taide d'une pression exercée sur uu petit levier à ressort B, adapté à la tige, cette lame, dont la direction ordinaire est celle de cette dernière, peut s'incliner plus ou moins et arriver à lui devenir perpendiculaire. Après son introduction dans la partie supérieure du canal rachidien par la cavité crânienne préalablement ouverte, on sectionne d'abord, à l'aide du tranchant latéral, les nerfs et les vaisseaux, puis on imprime à la lame Tinciinaison voulue pour faire la coupe perpendiculaire de la moelle, le plus bas possible, avec le tranchant terminal.

L'encéphale, reçu doucement dans la main gauche, est posé avec précaution à l'endroit le plus éclairé de l'amphithéâtre, sur une des tables ou sur un plat creux. Il doit reposer par sa base.

En enlevant ainsi l'encéphale, on aura souvent à ooQBtater, dans les fosses occipitales ou les espaces sous-arachnoldienfi, k la bâte de la botte crânienne en général, ou à l'entrée du canal rachidien, — entre la dure-mère et Tarachnolde, ou plalôt dans la cavité même que limitaient les deux feuillets de cette dernière, avant Tablation de l'encéphale, — des collections séreuses, purulentes ou sanguines (par exemple, dans les fractures du rocher, i les caillots de la fosse sphénoïdaie, au-dessous desquels la duremère peut présenter des solutions de continuité utiles à noter]. — , Mais on ne devra pas confondre ces liquides avec la sérosité en petite quantité qui entoure un cerveau parfaitement sain d'ailleurs et qui se serait exhalée pendant Tagonie ou post mortem, Uexcès I du liquide ventricuiaire peut reconnaître la môme origine (4).

Examen extérieur du cerveau recouvert de ses enweioppes. — ! Le cerveau sera Tobjet d'une première étude superficielle, Tara- | chnoïde (feuillet viscéral) et la pie-mère étant encore en place. On constate s'il s'affaisse ou s'étale sur lui-même (2), s'il s'écrase par son propre poids au point qu'on n'ait pu l'enlever intact de sa boite osseuse, tant il a la consistance de bouillie, — sWun des hémisphères est plus aplati, Tun des lobes plus bas que l'autre (p. 357, note 4), s'il paraît ramolli, ûuctuant par places, au toucher notamment. La surface convexe des hémisphères peut ! présenter des dépressions correspondant à des collections liquides recouvertes par la pie-mère ou situées tout à l'heure sous la | dure-mère, des taches ecchymotiques, une teinte jaune presque générale due à l'infiltration purulente du tissu cellalaire «o\^v arachnoïdien : teinte fréquemment plus prononcée au niveau des anfractuosités et se retrouvant à la base dans l'espace perfQt« antérieur, dans la surface hexagonale limitée par les nerfs opti-

(1) D'autres fois, au contraire^ il faudra penser qu'une partie du liquide a pu disparaître depuis la mort, on peu de temps avant. Aio^ constate-t-on une ampliation exagérée des ventricules^ renfermmvl (^ pendant pen de sérosité^ et entourée d'un œdème des parties entironnantes produit par une infiltration liquide ? Il sera permis de coo' dure à la résorption d'une certaine quantité de l'humeur ventT\c\À«a^ Nous aurons occasion de parler de ce ramoUissement joar tnacératiof distinct du ramollissement par obstruction vasculaire (p. 348^ sq.) par inflammation (voyez plus loin, à propos du trigone,)

(2) C'est là un signe dont il faut quelquefois se méfier. La tempér ture, le temps écoulé depuis la mort, s'il est considérable, peuvent av produit un ramollissement général, état toujours plus difficile à rea naître, faute de terme de comparaison, que le ramoUissement part c'est-à-dire morbide (voy. p. 360, note 2, et suppuration du cerves

ques entrecroisés (fîg. 80, n° 4 5), par la protubérance (6g. dO, n° 22) et les pédoncules cérébraux (fîg. 80 » n° 24). Nous compléterons ces notions par Texamen extérieur du cerveau dépouillé de ses méninges (p. 357).

Le cerveau émet quelquefois une odeur spéciale qu'il faudra noter [alcoolisme (1 ) , odeur putride dans la gangrène, etc.] » surtout si le cadavre n'exhale pas les mômes émanations ; les caillots qui le compriment peuvent sentir le gaz sulfbydrique? '

En6n, beaucpup de chefs de service ont contracté l'habitude, bonne surtout dans les maisons d'aliénés, de faire prendre le poids de tous les cerveaux examinés, et même, après l'ouverture des ventricules, le poids des deux hémisphères isolés (2).

La mensuration du volume intérieur du crâne pourrait même

.■ç (1) L'alcool, que nous croyons en partie brûlé dans l'économie, mais

"^ dont le transport à la masse cérébrale est un fait acquis à la science, a

été plusieurs fois chimiquement constaté dans le cerveau d'individus ,'' morts par le delirium tremens. On a de même, pour l'intoxication sa»

^ ^^ turnine, décelé des composés de plomb dans le cerveau, comme dans le

, "^ foie, la rate . MM . Reynaud et Grassi ont extrait du mercure métallique .

]9 tf (2) Le poids du cerveau, isolé (au niveau des pédoncules du cer-

^r|> velet et de la protubérance), est de 1150 grammes au moins chez un adulte sain d'esprit. «11 varie de lOUO à lôOO gram. » (Cruveilhier, Anat,, t. IV, p. 322). D'après la statistique de Rob-Boyd, le poids moyen de 20 à dO ans^ serait 1325 gram. pour l'homme, et 1221 pour la femme. M. Bischoff {Acad, de Bavière, dernière livraison de 1865) lUD^f trouve 1363«%5 pour l'homme, 12448'",5 pour la femme; différence, laliilf 117. A la première enfance, le cerveau est très-volumineux et dans ^0 le rapport de 1 à 8 avec le poids du corps : chei l'adulte, le rap^ pjjfj 7 port s'élève de 1 à 30 ou 35 en moyenne (Guvier). Chez le vieillard, le ^fd poids moyen du cerveau diminue encore comme celui des autres ^ organes. Sur les variations normales du cerveau avec l'âge, le sexe,

les individus, voye» Cruveilhier {Anat., t. IV, p. 323). ^partie II y a près de deux siècles, le physicien hollandais Musschenbrœck

; avai'^ écrivait que la densité du cerveau normal est à celle de l'eau comme ft\ili^ 1030 est à 1000 : M. Bischoff (/oc. cit.) dit 1030 à 1043,7 pour les ; ptftK! hommes, 1030,5 à 10d7,8 pour les femmes. « Il serait curieux de ^0^^ rechercher si le poids spécifique varie avec les maladies comme avec . tentii* l'ftge. » (Gruv., t. IV, p. 324).

jr 0^ ' Chez les épileptiques notamment, on a signalé une différence de p. 3i^ ' poids de 110, 140 grammes, et plus, entre les deux hémisphères* f\ MM. Baume et SoUet ont même avancé que l'intensité et la fréquence

f. U^ des attaques sont en raison directe de l'inégalité interhémisphérique, > pea^ loi peut-^étre un peu trop radicale. Cette inégalité des hémisphères se iffidlci' retrouve dans l'idiotie. (Voyez p. 357, note 1.) ^mefit^ Le cerveau pèse généralement plus chez les hommes « supérieurs et

donner des indications utiles (4), ainsi que le relevé de la iongaear de Tencéphale (d*avant eu arrière et à la circonférence], comme de sa largeur.

Méninges internes, — On ne saurait trop conseiller de se faire une règle, dans toute nécropsie, d^enlever les enveloppes avant d'examiner Tencéphale et de le sectionner : c'est le seul moyen de bien apprécier les altérations périphériques des centres nerveux. Les doigts suffisent en général à cet effet ; mais il vaut mieux s'aider d'une pince fine, et, en cas d'adhérence, de l'insufQation (fig. 40) ou d'une injection d'eau. — Cependant cette ablation de l'arachnoïde et de la pie-mère ne doit pas être faite d'emblée sur toute l'étendue de l'encéphale j il est bon de procéder successivement au fur et à mesure des besoins, de respecter pour le moment les méninges du cervelet et du bulbe ;

à vaste mémoire» (Gruv.). Sans croire aux chiffres relevés par les Anglais (pour Gromwell^ 2231 gram. ; pour lord Byron^ 2228)^ il est certain que le cerveau de Guvier pesait 1861 gram., celui de Gauss 1492, celui de Dupuytren 1439 (Lélut, Du poids du cerveau dans ses rapports avec le développ. de Vintellig., 1837).

Remarquons bien d'ailleurs que ces mensurations ne sont pas des plus probantes. Elles reposent, à vrai dire^ ainsi que la mesure de l'angle facial, sur la doctrine surannée qui, considérait le cerveau comme un seul organe (p. 287). Les jaugeurs de crânes, aussi arriérés dans leur absolutisme que les vitalistes faiseurs de hiérarchies d'âme, oublient tout au moins que l'intelligence varie non-seulement avec le poids et le volume du cerveau, mais encore avec la surface totale des circonvolutions, l'épaisseur variable et surtout la qualité de la substance grise ( « la profondeur des anfractuosités, et par conséquent la hauteur des circonvolutions, m'a toujours paru en rapport direct avec le volume et le poids du cerveau» ,Gruv., Anat., t. IV, p. 342). Ge n'est pas, eu un mot, la quantité de la substance cérébrale qui décide de ses virtualités physiologiques ; c'est la nature de cette substance, dont nous n'avons jusqu'ici l'appréciation que par les fonctions dévolues.

Les chiffres ne fournissent donc que des notions incomplètes, et, par exemple, les pesées faites sur des aliénés par Bergmaun et Parchappe ont donné comme maximum 1825 et 1750 grammes, alors que, chez quelques aliénés, le cerveau est réduit à 600 grammes.

(l) A condition encore qu'on n'établira pas un rapport fatal entre ce volume et l'intelligence du sujet. Pour mesurer cette capacité, le D^ Jacquard conseille de prendre en plâtre le moule interne de la boite crânienne ou du cerveau, de rendre ce moule imperméable à l'eau par l'immersion dans l'acide stéarique fondu, de le plonger dans un vase gradué (endomètre crânien). D'après le principe d'Archimède, la quantité d'eau déplacée indiquera le volume, et, si l'on veut, le poids du moule.

KNGÊPHALE. 333

autrement, on risquerait de détruire certains rapporta intéres* sants, le trou de Magendie par exemple, la communication de la pie-mère avec les ventricules, etc. En outre, on ne saurait agir avec trop de soin au niveau de la base ; à la scissure de Sylvios (Ijg. 79, n° 4), en amenant à soi l'arachnoïde qui passe dessus comme un pont, on pourrait enlever l'artère sylvienne couchée au fond de cette fente.

Il faut examiner successivement le feuillel viscéral de Tarachnoïde (4), le tissu cellulaire sous-ara èhnoïdien, la pie-mère, tunique vâsculaire (Magendie), plexiforme, qui enveloppe immédiatement les centres nerveux.

On constatera leur injection ou suffusion sanguines, résistant plus ou moins au frottement, au lavage, — leur degré d'amincissement, d'épaississement, de friabilité, d'opacité, de transparence, de décoloration, de coloration anormale, de dépoli, d'inégalité, de distension. En soulevant les méninges avec des pinces fînes, on cherchera si leurs replis naturels ont disparu, si elles ne s'enlèvent que par petits fragments, quelle est leur adhé< rence tant entre elles qu'avec la substance cérébrale, dont elles pourront souvent entraîner des débris : elles sont parfois tellement amalgamées, qu'il est impossible de les distinguer les unes des autres. Dans les fractures du crâne, il n'est pas rare de les , trouver flottant en lambeaux.

L^ara chnoïde, le tissu cellulaire sous-jacent ou la pie-mère se [I montreront, chez d'autres sujets, infiltrés de sang (méningorrha-

gie), à la base s il est libre, au niveau de l'espace perforé antérieur, dans la scissure sylvienne, elc. Cet épanchement, qui ' peut s'élever jusqu'à 750 grammes (Bérard), reconnaîtra pour

' cause une lésion des sinus (p. 339, note 2) ou des artères capil-

^: laires (p. 352 et 354); il sera liquide et noir dans la variole et

', les fièvres graves (purpura). D'autres fois il se présentera en-

• i kyste à la convexité, et ce kyste, uniloculaire d'abord, aura pu

devenir pluriloculaire (p. 325-326). Ou bien, il s'agira de sérosité,

c,' de pus (méningites), liquides étendus quelquefois jusque dans les

tî méninges veniriculairos. — Enfin, on aura souvent à se demander

^- si la turgescence veineuse, les sugil la lions et les extravasats sous-

'" arachnoïdiens, l'infiltration séreuse des enveloppes cérébrales,

'^ sont un effet phlegmasique ou le résultat de Thypostase, do

* l'agonie, de Timbibition post mortem (p. 330). L'injection des

.il'

r^' (1) Le feuillet pariétal de cette membrane rapportée depuis Bichat

n^^' aux séreuses, et adhérent à la dure-mère^ a dû déjà être étudié

p* (p. 324, sq.), ainsi que la cavité comprise entre les deux feuillets.

33^ SPLÂNCHNOTOMIE ET EXikMEN DES ORGANES.

petits vaisseaux de la pie^mère, c'est-à->dire la congestion des lacis vasculaires qui tapissent les anfractuosités , permet de reconnaître les altérations morbides; et d'ailleurs il ne faudrait pas, tombant dans Texcès, attribuer trop facileoient à un travail cadavérique les lésions d'une méningite réelle, mais non purulente: Tépanchement séreux, la congestion et l'injection des membranes à un certain degré, sont la cause et non l'effet de la mort. L'cedème de la pie-mère est notamment commun chez le vieillard, mais coïncide presque toujours avec une altération des vaisseaux do la base du cerveau (p. 355). Il en est de même de Vapoplexie séreuse, terme vague impliquant seulement un épancbement intra-crànien (voyez trigoné), aucun anatomo-pathologiste n'ayant encore fourni la démonstration de la prétendue apoplexie séreuse, pas plus que de l'apoplexie dite nerveuse.

L'arachnoïde en particulier [^ ), — assez transparente et mince à rélat sain pour laisser voir les vaisseaux de la pie-mère, — peut, soit à la convexité (aliénation ; thrombose des sinus, p. 339, note 2), soit le long du bord interne des hémisphères, soit à la base [surtout au niveau de la scissure de Sylvius(Sl) et des confluents (3)], être soulevée par une sérosité plus ou moins liquide (œdème de la pie mère, hydrocéphale aiguë ou ? chronique), loi donnant parfois Taspect d'une gelée tremblotante, ou par du sang comparable à de la gelée de groseille. Elle présentera, sur d'autres sujets, des taches blanchâtres, des néo-membraues jaunes, friablçs (p. 325), faisant adhérer ses deux feuillets, c'est-à-dire le cerveau et la dure-mère, et analogues à ces exsudations plasmatiques qui, dans la cavité pleurale, relient le poumon aux côtes. Gomme nous l'avons dit pour la dure-mère (p. 326), on pourra trouver ces pseudo-membranes devenues graisseuses, altérations susceptibles d*entratner la rupture des veinules qui se rendent aux sinus : nous avons vu que les hémorrhagies arachnoldiennes reconnaissent souvent pour cause la pacbyméningite (p'. 326).

(1) 11 s'agit évidemment du feuillet viscéral; le pariétal est un vernis inséparable de la dure-mère^ et qui nous a occupé avec elle.

(2) Fig. 79^ et p. 295, note 1. -^ Ce sillon est masqué^ sur un cerveau recouvert de ses méninges, par l'arachnoïde^ qui passe d'un lobe à l'autre sans présenter de dépression.

(3) Le confluent postérieur (ou espace sous-arachnoïdien poster.) s'ouvre entre le bulbe et la face inférieure du cervelet; l'antérieur correspond à l'hexagone artériel^de Willis, limité par la protubérance, les circonvolutions olfactives et la partie antérieure des lobes postérieurs.

Lorsqu'il existe du pus dans le tiôsu cellulaire fious-arachtiof'' dien (arachnoïdile ou arachnitis), le feuillet interne ou viscéral

lé ;i

.mil'

FiG. 74.

CAupe loiig;itudmale d'un fragment d'un os développé dans l'araohnolda cérébrila et qui présente la «tnicture normale du tissu osseux (350 diamètres). — On voit un canal médullaire (vasculaire) dont les ramifications sont entourées de corpuscules osseux (cavités osseuses, ostéoplastes). Ceux~ci communiquent entre eux et avec le vaisseau par de nombreux canalicules de Havers anastomosés.

de la séreuse se montre jaune (jaune de Naples), spécialement au niveau des anfractuosités et des scissures: Tarachnôïde et la

pie-mère se détachent en bloc, soit avec facilité (méningite simple), soit en entraînant quelques parcelles de la pulpe cérébrale (méningo-encéphalite). « Quand, après avoir détaché les membranes, on les étend sur une table par leur face extérieure par rapport au cerveau, les espaces arachnoïdiens, gorgés de pus, les font ressembler à ces cartes de géographie en relief dont on se sert actuellement dans nos collèges (4 ). »

Une des transformations les plus intéressantes deraracbnoide, c'est la pétrification, qui va souvent jusqu'à une véritable ossification partielle, comme Ta montré Virchow dans sa Pathologie cellulaire (fîg. 74).

Avant d*aborder la pie-mère, il sera souvent utile d'étudier les vaisseaux: nous renvoyons plus loin cette étude (p. 343, s. q.).

Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien — ou de la pie -mère, normalement très-délié, contient, surtout accumulés à la base au niveau des espaces sous-arachuoïdiens (p. 334, n° 3), 50 à 60 grammes d'un liquide (le céphalo-rachidien, ou sous-arachnoïdien] perspiré des vaisseaux de la pie-mère et distinct de la sérosité contenue dans la cavité de l'arachnoïde. Cette dernière, en effet, ne communique pas avec les cavités intérieures : aussi, dans rhydrocéphale intra-arachnoïdienne, n'y a-t-il pas dilatation ventriculaire, tandis que l'hydropisie de l'humeur céphalo-rachidienne amplifie les ventricules et comprime concurremment le cerveau. — Ce tissu sous-arachnoïdien , siège fréquent d'inûammation et d'épanchemenls, peut être infiltré de pus phlegmoneux (méningite), de sérosité citrine ou trouble (2), de sang coagulé ou fluent (thrombose non inflammatoire des sinus, etc.).

La pie-mère proprement dite sera, selon ces divers cas, plus ou moins facile à détacher, ramollie parfois au point qu'on ne saurait la saisir, séparée de l'arachnoïde ou du cerveau par de l'œdème (chez les aliénés, surtout le long du sinus longitudinal, avec dure-mère épaissie, injectée, adhérente au crâne, p. 341), par une infiltration séreuse ou gélatiniforme (ramassée notamment à la base et aux confluents sous-arachnoïdiens), par du sang (traumatisme, sang épandu en nappe dans le ramollissement par thrombose du sinus, p. 349, n° 2), des caillots enkystés ou libres, des fausses membranes denses, jaunâtres, des plaques car- Ci) M. Judée, Gazette des hôpitaux, 3 décembre 1862. (2) Si cette sérosité ne contient pas d'albumine, on admet qu'elle provient d'un excès de liquide céphalo-rachidien, 11 n'est pas rare d'observer les hémisphères couverts d'une couche de ce liquide devenu gélatineux.

tilagineuses du volume d* une lentille ou plus. Son réseau veineux se montrera pins ou moins développé, engoué, gorgé de sang (p. 343}, maculé de petites ecchymoses dues à des ruptures vasculaires. Dans la méningo-encéphalite aiguë, en enlevant la pie-mère, on aperçoit souvent à la surface du cerveau les orifices béants d'un grand nombre de capillaires congestionnés pénétrant dans la substance corticale.

Le cerveau est, certaines fois, couvert d'un plexus veineux tellement riche, que la pulpe périphérique se voit à peine à travers cette résille vasculaire. Chez d'autres sujets, les mailles de la pie-mère paraîtront, — notamment dans les anfractuosités, le long des vaisseaux principaux, à la scissure de Sylvius, etc., — infiltrées soit de pus blanc ou jaune, liquide ou concret (méningite;, soit de granulations miliaires, grisâtres ou jaunâtres, disséminées ou rapprochées en foyers (méningite tuberculeuse, voy. Examen micr, du cerveau). Souvent ces exsudais s'observent également à T hexagone (p. 334, note 3) : les collections do liquide séreux, louche, rosé, etc., sont aussi fréquentes à la base. — Nous insistons parce que trop d'élèves se contentent d'examiner la portion convexe. La méningite siège plutôt à la base, au niveau des pédoncules et de la scissure sylvienne, chez les phlhisiques; elle intéresse plutôt la convexité dans Talcoolisme ; enfin la méningite simple, surtout des enfants, offre dos exsudats plastiques moins limités que la granuleuse (ou tuberculeuse).

Nous pourrions niullipiier les exemples. Ainsi, quand Tencéphaiite se limite à la pulpe corticale, la pie-mère est susceptible de se montrer affaissée, moulée sur les pertes de substance des circonvolutions ramollies : par transparence et au fond de ces dépressions, se voient du pus ou de la sérosité. Dans la méningite cérébro-spinale épidémique, ou a trouvé la pie-mère cérébrale ou cérébelleuse infiltrée, soit de liquide trouble, de pus bien lié , soit d'une substance pseudo-membraneuse, opaque, dense, semblable à une couche de beurre étendue à la surface encéphalique, etc.

Nous renvoyons, après le tableau suivant, Tétude des vaisseaux en particulier.

Tableau XLYIL — Principales altérations des méninges.

A. DuRE-MÉRE. — a. Surface externe. — Tension (hydrocéphalie, intoxication saturnine, etc.), fluctuation (liquide sous-jacent), proéminence partielle et teinte foncée par transparence (collections sanguines arachnoîdiçnnes), dépression et plissement, adhérence aux os, décolle-

ment, injection^ engorgement de ses veines et sinns^ arborisations artérielles et Teineuies plus marquées, granulations dites tuberculeuses (1) et syphilitiques, détritus organiques^ fongus^ tumeurs fibroplastiques et épithéliales^ plaies, perforations, kystes dermoïdes (cont. des poils^ de la graisse^ etc.^ p. 230)^ méningocèle et encéphalocèie (p. 321, note 4), corps étrangers^ esquilles osseuses enfoncées sur la dure-mère, foyers purulents^ épanchements sanguins, plaques ossiformes. — b. Surface encéphalique. Vascularisation, ecchymoses, poches sanguines, plaques pseudo-membraneuses, végétations fibreuses, collections purulentes, exsudations séro-gélatineuses, tumeurs cancéreuses se prolongeant vers la pulpe cérébrale, plaques calcaires et pétrification de la faux (2), absence de cette faux, hypertrophie des corpuscules de Pacchioni (démence sénile, affections mentales).

B. AbachnoÏde. — Friable, injectée, louche, décolorée^ amincie, poisseuse, sèche et dépolie ; distendue ou couverte par de la sérosité, du sang, du pus; adhérente à la dure-mère, ramollie ', présentant des taches blanchâtres, des pseudo-membranes, des plaques cartilagineuses, gangreneuses.

(1) Sur le tubercule miliaire de la dure-mère, voyez notamment Wagner, Archiv, der Heilkunde^ 1®' févr. 1866.

(2) Traité d'anat, path. de Vogel; M. Vulpian, Bull. Soc. anat. 1855 ; Gaz. des hôp., 31 mars 1866 (néphrite double avec urémie ; faux complètement ossifiée), etc. Les faces latérales de la faux se montrent alors hérissées de pointes ou de plaques dures, soit de calcaire, soit d'os véritable avec corpuscules osseux et canalicules de Havers (fig. 34 de la Path. cellul. de Virchow). M. J. Germain [Annales de la Société de méd. d* Anvers, janvier 1865) a cité deux cas de transformation ossiforme de la faux du cerveau. L'un chez un paralytique général : la dure-mère était très-adhérente au crâne ; les deux bords du sinus longitudinal supérieur étaient couverts de granulations ossiformes ; la faux présentait dans toute sa longueur des tubercules ossiformes surmontés de pointes osseuses; le cerveau était ramolli. L'autre fait se rapporte à une femme atteinte de méningo-encéphalite avec ulcération du cerveau, suite d'excroissances ossiformes situées des deux côtés du sinus longitudinal. Ces transformations ossiformes ont d'ailleurs été rencontrées dans les méninges chez des sujets paraissant sains d'esprit. Cependant on les a signalées surtout dans l'aliénation mentale. Le fait résulte de la statistique de M. Benvenisti, dont nous parlerons plus loin (p. 341),*^ et d'après laquelle elles s'accompagnent d'atrophie ou d'hypertrophie, ou d'adhérence, d'injection de la faux, avec induration de la dure-mère, prolongements osseux dans le cerveau, hypertrophie diploïque ou éburneé des os du crâne, ou hypérémie des cellules de leur diploé, parfois étroitesse des trous déchirés postérieurs, etc. L'auteur italien explique par ces lésions entourant le sinus longitudinal (fig. 75, 6) la céphalalgie persistante de quelques aliénés et la wnsation de chaleur s'étendant du sinciput à la nuque.

G. Tisiu OELLUiAiiiB lovs-AKACHNoiBi]». — Epoissi^ friable, infiltré de sang, de sérosité, de pus caséeux (flg. 66); tumeurs fibro-plastiques.

D. Pie-hère. — Iiijectée, vermeille (empoisonnement par les vapeurs de charbon), épaissie ; isolée de l'arachnoïde ou de la pulpe nerveuse par de la sérosité, du sang, des caillots, des fausses membranes ; ramollie, infiltrée de pus, de granulations miliaires ; adhérente à l'encéphale (méningo-encéphalite, paralysie progressive, etc.), à l'arachnoïde; moins plissée qu'à l'état normal; déprimée et comblant des pertes de substance cérébrale; végétations (aliénation), tumeurs vasculaires, tumeurs de tissu conjonctif, kystes hydatiques (1).

Sinu8 de la dure-mère^ veines de la pie-mère, artères du crâne» — Nous avons dit que, dans rincision de la dure-mère, les sinus devaient être respectés. Leur examen est quelquefois utile. On les trouvera rompus dans certaines méningorrhagies. Ouverts avec des ciseaux effilés ou avec le broncbiotome (fig. 42), les sinus (longitudinal supérieur le plus souvent, parfois pétreux, latéral, etc.) peuvent se trouver, notamment au niveau du torcular ou pressoir d'Hérophile (fig. 76, 8), enflammés, oblitérés, obstrués par du sang noir et épais non coagulé (suffocation par séquestration, empoisonnement par la vapeur de charbon, etc.), ou par des caillots soit bruns, soit fibrineux, et alors adhérents (apoplexie, aliénation, typhus, etc.). Dans la thrombose (p. 345) non inflammatoire des sinus, ces vaisseaux, durs, tendus, résistants à la pression, sont obturés par de la fibrine et des brides pseudo-membraneuses ; leurs parois se montrent épaissies, fria • blés, parfois en voie de destruction. Le ramollissement qui coexiste avec cette thrombose occupe symétriquement la périphérie des parties supérieure et moyenne des deux hémisphères (2).

(1) Contenant souvent, comme ceux du cerveau, des paillettes de cholestérine (fig. 78, c) ou des aiguilles de margarine. 11 faudrait, à l'incision, recueillir soigneusement le liquide dans un tube à expérience, pour l'examiner plus tard.

(2) La thrombose des sinus a été étudiée par Tonnelé (1829, Joum. hebd.)y Prillet et Bartbez (1853, Traité des mal. des enf,, 1. 1, p. 161), von Dusch (On the thrombosis of the cerebr. sinuses, 1861), Lancereaux (Thèse, 1862, p. 161, sq*). Avec ce dernier auteur, qui a donné un long historique du sujet, on peut le diviser en inflammatoire et non inflammatoire. Celui-ci, dont nous venons de parler, et qu'occasionnent parfois des affections cachectiques (phthisie pulmonaire), des masses tuberculeuses comprimant les sinus ou des corps de Pacchioni hypertrophiés, siège surtout dans le sinus longitudinal supé' rieur : il détermine de l'hémorrhagie arachnoïdienne (p. 886) ou de

ZUQ SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

On a signalé la présence de bulles gazeuses dans les sinus, à louverture de sujets morts par le chloroforme : tel a été du moins le cas de Maria Stock (de Boulogne), fait dont on a Cru pouvoir tirer des déductions qui nous paraissent bien tiasardées sor ce genre de décès (1).

Dans l'infection purulente, comme dans la thrombose inflammatoire précitée (p. 339, note 2), il n'est pas rare d'observer ce qui se nomme trop souvent du pus au milieu des caillots qui remplissent les sinus (voyez Examen micr. du cerveau): on a rencontré aussi la phlébite des sinus (caverneux, coronaire, etc.) chez certains sujets atteints, soit de furoncle à la nuque, à la face avec phlébite des veines faciale, fronto- pariétale , ophthalmique (2), soit d'érysipèle des lèvres et du nez (3), d'otorrhée purulente se propageant au cerveau par les sinus latéraux. La gangrène du cerveau peut être consécutive à cette inflammation des sinus (4). Enfin, les veinules qui se rendent aux sinus présentent quelquefois les mômes lésions phlébitiques (Tonnelé).

nombreuses apoplexies capillaires du cerveau avec un ramollissement symétrique superficiel (de la substance g^ise)^ parfois du corps calleux^ et hydropisie des ventricules ou des méninges. — La thrombose inflammatoire^ suite de blessures, de carie des os crâniens, d'otite interne, ou bien accompagnant les abcès métastatiques des viscères (poumons), occupe plutôt les sinus caverneux ou latéraux : ici le coagulum fibrineux est mêlé de ce qu'on nomme pus ; les parois des sinus sont épaissies, friables. La dure-mère est grise ou noire, couverte de fausses membranes ou de pus. Il y a rarement épanchement sangnio, mais méningite et foyers purulents dans la portion (inférieure ou latérale) des liémisphères superficiellemeut ramollis. — Voyez aussi Buil. de la Soc, anat,, 1861, page 135.

(1) Dans la mort par le chloroforme, il paraît y avoir les mêmes lésions que dans l'asphyxie (Sédillot, De quelq, phénom. psycholog. et de leurs conséq, en méd. légale, 1864. — Lionnet {Journ. de chir. de Malgaigne, 1845) a trouvé des bulles d'air dans les veines cérébrales de femmes mortes à la suite d'accouchement (p. 246 et 247).

(2) Gh. Trûde {Cas de mort prompte dans les furoncles de la face, 1859), Nadaud (Fur. de la face, tlièse, 1864), Ledentu {Gaz, hebd., 26 mai 1865). M. Broca a observé la phlébite du pressoir d'Hérophile (fig. 75, 8) et des sinus latéraux (fig. 75, 9) dans un cas d'anthrax de la uuque (Gaz, des hôp,, 7 octobre 1865). — Voyez lin de la note 1 de notre page 129.

(3) Blachez, Gaz, hehd., 1863 ; Dubreuil, id,

(4) Voyez notamment un cas de M. Decaisne (d'Anvers) : gangrène de la base de l'encéphale, reconnaissant pour cause une phlébite avec thrombose du sinus latéral droit (Acad, de méd., 3 mars 1863, et avril 1864).

Poar en terminer avec les sinus, il nous faut reconnniander le travail de M. Benvenisti : / sent e le vene cérébrale in relazione aile varie forme délie alienaziono menlali e délie convulsioni epilettiche{\). Cet auteur systématise la cause de l'aliénation et de l'épilepsie dans l'obstruction des sinus. Les veines jugulaires et les sinus latéraux seraient le point de départ de Tépilepsie, dont la plupart des auteurs localisent Porigine à la base plutôt qu'à la voûte du crâne. Les autres formes d'aliénation mentale dépendraient de polypes et coagulations sanguines dans le sinus longitudinal, à parois hypertrophiées, indurées ou ulcérées, élargies ou rétrécies, ou moniliformes. Tous les désordres décrits dans l'encéphale des aliénés s'expliqueraient par des troubles de la circulation dans les sinus (hémorrhagie aracbnoîdienne, p. 334; infiltration séreuse de la pie-mère; ramollissement et œdôme du cerveau, p. 339, noie 2 ; varices des troncs veineux, dépôts pigmentaires dans les os du crâne, les membranes, la subtance grise, altération inflammatoire des os). Les lésions des sinus s'irradieraient par la dure-mère, ou par les autres méninges et le cerveau, ou enfin par le système veineux et lymphatique. Selon que le mal suivrait l'une ou l'autre de ces trois voies, on aurait des affections différentes: ainsi, dans le sens de la duremère, aliénation héréditaire; dans le sens des autres membranes et du cerveau, aliénation ordinaire ; par le système veinoso-lymphatique, aliénation spécifique. En résumé, une seule lésion somatique constituant la base de toutes les variétés de phrénopathies et expliquant leurs caractères communs.

En laissant de côté cette partie théorique, si séduisante de simplicité^ il faut reconnaître que M. Benvenisti a montré la fréquence des lésions des canaux veineux, dont il exalte peut-être un peu l'importance, en ne tenant pas assez compte de l'influence d'un âge avancé ou des états chroniques. Il a appelé Tattenlion sur la lésion des sinus dont l'examen a peut-être été trop négligé jusqu'à ce jour. En relevant toutes les nécropsies publiées par les anciens, les auteurs italiens, français, anglais et allemands, il établit : \° que, dans la plupart des cas d'aliénation mentale, on a trouvé un polype dans le sinus longitudinal, avec exsudation ou (p. 338, note 2] ossification de la dure-mère, granulations le long des veines, augmentation des glandules de Pacchioni (p. 323, note 1), souvent polypes du coeur, hypertrophie du foie, gangrène humide du poumon ; 2^ que, dans l'épilepsie, il y

(1) Traduit en français daiis les Annales de la Soc, de méd, de Gandj octobre 1865, p. 537, sq.

3^2 SPLANGHNOTOMie ET EX4MEN DES ORGANES.

a souvent injection de la tente, des membranes do cervelet, des sinus latéraux, transverses, pétreux, des jugulaires ; 3"^ que les céphalées opiniâtres des épileptiques et des aliénés sont dues à des lésions profondes et isolées d'une ou plusieurs veines cérébrales ; i° que l'obstruction des sinus caverneux ou coronaires (fig. 75, n^ 4 4] produit les douleurs oculaires, le prolapsus de Tœil, les érysipèles de certaines aliénations ; 5° que, dans la manie, les veinules s'abouchant avec le sinus longitudinal sont Eouvent gorgées de sang.

Fig. 75.

Sinus de la dure-mère et veines profondes de la face.

. Grandes veines rachidiennes, ou sinus vertébraux longitudinaux.'— 2. Plexus veineux du commencement du canal rachidien. — 3. Communication de ce plexus avec le golfe de la veint jugulaire interné par le trou condjrlien antérieur. — 4. Veines qui établissent la communication du plexus pharyngien avec la veine faciale. — 5. Plexus pharyngien. — 6, Sinus longitudinal supérieur. — 7. Sinus droit. — ». Pressoir d'Hérophiie, ou confluent des sinus. — 9. Sinus latéral. — iO. Sinus pétreux supérieur. — 11. Sinus lonp^itudinal inférieur. — 19. Veines de la piemère s'ouvrant dans le sinus longitudmal supérieur. — 13. Grande veine de Gaueo. — 14 Sinus coronaire.

ENCÉPHALE. 3ft5

Les veines nous ont déjà partiellement occupés à Toccasion des sinus dont elles sont tributaires. Elles peuvent être variqueuses (aliénation, etc.)} dilatées, obstruées. Le réseau vasculaire veineux de la pie-mère (p. 337), plus ou moins développé d'ailleurs selon les sujets, et les artérioles qui serpentent entre les circonvolutions, sont susceptibles également d'offrir toutes les altérations mentionnées aux tableaux X, XI et XII. Dans la méningite, ces capillaires sont souvent visqueux au toucher, gonflés, gorgés de sang noir, de caillots partie mollasses, partie fibrineux, entourés d'exsudations opalines, adhérentes ou non au tissu cérébral sous-jacent. Nous parlerons spécialement des capillaires aux pages 353-356. Nous pensons, pour procéder avec méthode, qu'il faut d*abord dire quelques mots des artères crâniennes, et, à cette occasion, des affections qu'entraînent leurs troubles circulatoires. On peut effectivement admettre pour l'encéphale trots grandes classes de maladies, selon qu'elles intéressent l'élément vasculaire, nerveux ou cellulaire. Ces trois groupes n'ont pas encore leur bibliographie. L*anatomie pathologique de l'encéphale reste à faire : sans parler des affections simplement indiquées jusqu'à ce jour, il faut bien reconnaître qu'elle ne peut être étudiée dans les livres classiques. Ces traités, il est vrai, contiennent de nombreux points de repère, mais il n'est pas encore aisé de les y débrouiller. Nous allons en voir comme exemple le groupe des maladies cérébrales vascnlaires; les anciens Tont à peine soupçonné, faute à eux d'examiner soigneusement les vaisseaux dans toute nécropsie encéphalique.

Artères. — Pour étudier les artères du cerveau, il suffit de placer l'encéphale sur sa face convexe et d'enlever l'arachnoïde ; on voit ainsi les branches terminales de la carotide interne et de la vertébrale.

Les artères du crâne, — carotide interne, vertébrale, tronc basilaire, communicantes, artères de la base du cerveau en général, sylvienne ou cérébrale moyenne, etc., — devront être soigneusement examinées (4). Elles se montrent assez fréquemment, soit hypérémiées, dures, béantes, soit imperméables (chez les vieillards, les alcoolisés, les rhumatisants, ou dans le ramollissement et l'hémorrhagie encéphaliques). Cette obstruction, — qu'on pourra constater en fendant l'artère sur une sonde cannelée, ou même en injectant la carotide interne ou la verté-

(1) Elles présentent normalement^ de chaque côté du plan médian^ comme les gros vaisseaux du cou^ une différence de calibre parfois assez marquée.

ZUU SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES

brale, — survient quand elles sont, soit athéromaleuses^soit pétrifiées, soit obstruées par des caillots. Un mot sur ces trois états, souvent concomitants.

Parlons d'abord de l'obstruction des artères cérébrales par des

caillots. Ces caillots, seront ou migrateurs {embolies), ou formés

sur place (thromboses). Ces derniers, gros comme un grain de

blé, de chènevis, ayant Taspecl de bouchons fusiformes. sont

bruns d'abord, plus lard fibrineux,

^ consistants, adhérents aux parois in-

î^m ^ J jectées et enflammées, décolorés,

\0#T blancs au moins au dehors, ou rouilles

Lf çà et là par des granulations amor-

^^^^i P^^s 0" ^®8 cristaux d^haemaloïdine.

0 La thrombose et Tembolie céré-

^'^- ^^- braies, dit }A, Lancereaux (2), sont

Crislavxd'hamiatofdine(x>rovcnant Jeg deUX modoS d'oCClusiOU Spontanéo d uae métamorphose de 1 hema- , . in ^ i i n

tosine) (i) pris dans un ancien dos vaissoaux de 1 eucéphalo. Il y a

foyer dii cerveau (Hcatnce co- ihfOmboSe tOUteS leS fois QUO l'obS- Jorec de ce fover). — 300 dia- , ,. . . , . ^

mètres. ' tructiou oxisto enmême Icmps qu uuo

altération de la paroi du vaisseau ; embolie, dans tous les cas où des corps calcaires, -des fragments de valvule, des végétations verruqueuses, et parfois des caillots fibrineux arrondiset (souvent au moins) non adhérents, ont été rencontrés dans un vaisseau dont les parois étaient d'ailleurs

(1) Nous disons hématosine, bien que, d'après Stokes {the Reader, 18 novembre 1865), le sang examiné au spectroscope n'en contiendrait pas; sa couleur serait due à la cruorine (Stokes) : Thématosine serait une substance non préexistante, extraite du sang par les opérations chimiques. — Nous reparlerons, dans notre Troisième Partie, des caractères de rhsmatoïdine, d'après le mémoire de M. Robin {Gazette méd, de Paris, 1855).

Ces cristaux représentent des aiguilles fort nettes (prismes rhomboédriques obliques), parfois des tables larges de d à 5 centièmes de millimètre, adhérentes les unes aux autres. Leur couleur est un beau jaune rougeâtre, et, quand les morceaux sont plus gros, un rouge de rubis, de vermillon. Ils sont fréquemment mêlés d'hématies décolorées et d'haematoïdine amorphe (en granules arrondis ou irréguliers, rouge brun). Cette dernière teint très-souvent les éléments anatomiques baignés par les épanchements sanguins; on la trouve normalement dans les plexus choroïdes.

(2) De la thromb. et de Vembr. céréb.^ considérées principal, dans leurs rapports avec leramoll. ducerveau^ thèse de Paris, 1862, p. 135. — Voyez aussi Virchow, Exposé de l'histoire de la phlébite et de la

' "ombose.

ENCÉPHALE. Zk5

saines (1 ). L*embo1ie peut encore être soupçonnée lorsqu^en Tabsence d*un bouchon aussi nettement caractérisé, Toblitération

(1) Ou altérées consécutivement. Ainsi, dans l'embolie (p. 14, note 2), la masse obstruante est primitive^ indépendante de la paroi; Vemholus est un corps détaché de la surface interne de l'arbre circulatoire : on sera surtout en droit d'admettre son existence si la concrétion oblitérante n'adhère pas au vaisseau, et si ce deruier est resté sain (alors elle est récente). Dans la thrombose, l'obstruction reconnaît pour origine des coagulations fîbrineuses développées sur le lieu même (caillots autochthoncs ou thrombus). Les athéromes et la pétrification des parois vasculaircs, en favorisant la coagulation de la fibrine par obstacle au cours du sanj,^, peuvent susciter la thrombose; ces inégalités déterminent un coagulum qui devient le point de départ de stratifications successives : la paroi, disent les physiologistes, cesse de détruire la globuline de Schmidt, et le sang, livré au domaine exclusif de la mécanique, se fige, la substance coagulante siégeant dans l'hématocristalline des globules rouges.

Nous renvoyons au chap. IX pour les embolies mentionnées chez les opérés ou à la suite d'un traumatisme, et aux Addenda pour plus de détails sur les embolies veineuses ou artérielles, sur les embolies dites capillaires (p. 353) que l'on dit la cause des foyers dans la rate, les reins, le cœur, ou des occlusions des vaisseaux de l'œil et du cerveau, avec lésions fonctionnelles rapides (amauroses, apoplexie, ramollissement). — On lira encore avec intérêt, sur l'embolie, l'article Migra- ' tion de Nysten, et lediscours de M. Bouillaud au congrès médical de Bordeaux (1865). M. Bouillaud a cherché à établir que la découverte de la thrombose et de l'embolie « ne sont pas d'origine allemande. » Résumons ses paroles. Avant la génération médicale actuelle, des ouvrages, malheureusement peu lus, — Ribes, Tonnelé (voyez Addenda, utérus), Travers, Gruveilhier, Velpeau, etc., — se sont occupés jusqu'à satiété de l'oblitération des artères et des veines par les caillots ou par la compression, et des effets consécutifs (hydropisie, œdème, congestion, ramollissement, sphacèle, etc.). La phlébite y est considérée comme la cause des coagulum ou thromboses. On savait que la mort peut survenir par concrétions sanguines dans le cœur, l'aorte, les veines pulmonaires, à la suite d'endocardite, d'arthrite rhumatismale, de phlébite par pblegmasie du poumon : toutes les phases de l'évolution de ces caillots et de leur transformation régressive avaient été minutieusement étudiées. Le seul mérite des Allemands (Virchow) est d'avoir développé les vues de l'école de Paris en donnant des noms nouveaux, et surtout d'avoir eu l'idée de faire voyager ces concrétions, susceptibles d'aller au loin produire les mêmes désordres que les caiUots 'développés sur place. Ils ont opéré ainsi une révolution qui se ressent malheureusement un peu trop de cette fantaisie romanesque des compatriotes de Schiller et de Gœthe, et pour laquelle la génération actuelle, dans son enthousiasme germanique, s'est trop éprise. L'embolie est-elle aussi fréquente que le prétendent les Allemands de Berlin et de Paris?

artérielle colocide avec les infarclus des viscères (4J ou la gangrène d'an membre. »

M. Bouillaud ne le croit pas^ et il voudrait réhabiliter les thromboses^ leur restituer une part légitime dans l'étiologie des morts subites, assujettir les caillots migrateurs à un contrôle plus régulier. Pour conduire ces coagulum des extrémités du système veineux jusqu-'à l'artère pulmonaire^ il faut leur faire traverser bien des détroits et franchir bien des passes difficiles. Est-on bien certain que ces prétendues embolies ne soient pas des caillots formés au lieu même où on les rencontre! Ne sait-on pas combien sont autocbthones les concrétions sanguines du cœur^ de l'artère pulmonaire, des autres parties du système circulatoire artériel ou veineux, concrétions sanguines causées par rinflanunatton rhumatismale, par Tcndocardite ou la péricardite, par la pleurésie, la pneumonie, la phlegniasie des artères- ou des veines? Il faut donc chercher avec la plus grande attention s'il n'existe pas dans le point même où l'on rencontre ces caillots les conditions pathologiques de leur formation. M. Bouillaud a eu l'occasion d'observer chaque année, pendant trente-cinq ans, environ cinq ou six exemples de mort subite à la suite de la formation de ces concrétions sanguines internes dans le cœur ou les gros vaisseaux; et toujours il a pu expliquer cette production par les affections précitées. L'inflammation ne joue pas ici le rôle principal ; c'est la concrétion lîbrineuse, conséquence de la phlegmasie, qui, en obstruant la grande ou la petite circulation^ détermine ces accidents terribles contre lesquels la science reste trop souventdésarmce. Enfin, une cause moins connue des morts subites^ c'est la chloro-anémic, «comparable a une hémorrhagie lente et continue», si bien qu'il faudrait, pour M. Bouillaud, attribuer la plus grande importance, non aux parties solides, mais au sang, « principe générateur de tous les éléments organiques », et au fluide nerveux, « \éritablc sang nerveux qui est l'âme matérielle de notre corps» principe conducteur du mouvement, du sentiment, de l'intelligence» de la volonté, de la vie dans ce qu'elle a de plus élevé. »

Nous avons cru devoir esquisser ce discours pour montrer combien il ne faudra pas faire trop petite la part de la thrombose, — c'est-à-dire admettre avec trop de confiance l'embolie, — qui, d'ailleurs^ surtout dans le cœur et les gros vaisseaux, posséderait, comme M. Vcrneuil le répliquait à M. Bouillaud, « des caractères fort distincts des caillots autocbthones, et qui porte toujours avec elle, pour qui sait le discerner, la marque évidente de son origine réelle »; identité de couleur, de consistance, d'âge, avec le coagulum des membres ou du cœur, dont ils sont une partie fracturée et transportée. — Il est certain, pour nous» que la grande majorité de nos embolies sont des concrétions sw place : rembolic devrait derrière elle amener la rétraction des vaisseaux, comme le fait la ligature ; or, la plupart de ses adeptes les disent pleins, durs, noueux, etc.

(1) Voyez à nos pages 135 et 143. Le ramollissement du cerveaupar U'sions vasculaires serait lui-même un \3éritable infarctus; ses lésions

KNCÉPHALE. 3^1?

c Le ramollissement cérébral, écrivait déjà M. Rostan (4), peut être une destruction sénile; les artères du cerveau sont ordi* nairement ossifiées quand cet organe est ramolli. » En 1828) M. Bouillaud (2) signalait les dégénérescences calcaire et athéromateuse des artères comme une des causes <ies encépbalorrhagies, dont il assimilait le mécanisme à celui des anévrysmes par altération des vaisseaux : « dégénérescences identiques avec celles qu'on trouve dans le cœur, précédées d'un état inflammatoire et causées par lui (3). » Andral (4), Abercrombie (5) , Carswell (6), Copland (7). Bright {Guy' s hospital Reports^ n*» 1), Gruveilhier, Bouchut (8), comprirent aussi l'importance des lésions artérielles, comparant, pour la plupart, à la gangrène des autres parties du corps le ramollissement consécutif à Toblilération des artères cérébrales, et attribuant cette aberration de nutrition aux progrès de Tâge. Jusqu'ici et dans les auteurs que j'omets, renvoyant pour l'historique à la thèse précitée de M. Lan-

et sa marche sont les mêmes que dans les infarctus des viscères, qui, eux aussi (Virchow, 1854; Senhouse-Kirkes, 1858; Fritz, 1857; Lancereaux (1862), résultent d'oblitérations artérielles et sont des nécroses, ou, comme on le dit, des nécrobioses (p. 3A9, et Addenda)* Les lésions concomitantes du ramollissement sont ces infarctus viscéraux, le rétrécissement mitral, l'endocardite avec végétations valvulaires susceptibles de se détacher, l'endocardite ulcéreuse, les coagulations des veines pulmonaires, les ulcérations athéromateuses de l'aorte, la gangrène des membres.

(1) Rech. sur le ramoUiss. du cerveau, 1823, p. 169 et A61.

(2) Société médicale d'émulation.

(3) Congrès médical de Bordeaux ^ 1865,

{U) « L'oblitération commençante des artères du cerveau est une des conditions qui concourent à la production d'un certain nombre de ramollissements, » {Clinique, t. V, p. 526.)

(5) Des mal. deVencéph»^ 1828 : «Je considère le ramollissement comme analogue à la gangrène. Gomme elle il peut reconnaître deux causes : l'inflammation et la suspension de la circulation par maladie des artères L'ossification des artères, très-commune chez le vieillard, parait fréquemment la cause de l'apoplexie avec extravasation de sang dans le cerveau. »

(6) The Cyclopœdia ofpract, Med», vol. IV. Il y décrit les altérations des artères par « productions cartilagineuses, osseuses ou fibreuses. En dissociant sous un filet d*eau la substance ramollie, on trouve parfois malades les artères du foyer même. Pour distinguer le ramollissement par oblitération du ramollissement par inflammation, il suffit de constater Pétai des artères, »

(7) Diction, ofpract. Medic.

(8) Actes de la Société des hâp.^ 1850, 1. 1, p. 43.

cereaux et à celle de M. Prousl (4), il u^était question que de thrombose. Virchow, donnant une grande inDportance à l'embolie, déjà établie, mais sans nom, par William G ould (1684), VanSwielen, Legroux (4 827), Charcot (1850), appela Tattention sur le ramollissement cérébral par embolie (2).

L'embolie cérébrale est (et beaucoup trop) à l'ordre du jour, depuis que Senhouse-Kirkes (3) établit un rapport entre Tencéphalomalacie et Tobstruction de l'artère sylvienne. Mais à part les travaux de Schutzen berger (4), Oppolzer f5), Cobn (6) et autres dont l indication se trouve tout au long dans la thèse précitée de M. Lancereaux, il faut surtout mentionner ce dernier observateur, qui a établi classiquement la symptomatologie du ramollissement cérébral proprement dit ou par thrombose et embolie des artères crâniennes. Il a montré que ce ramollissement 65t d'abord rouge [apoplexie capillaire de Cruveilhier, ou ramollissement opoplectique), plus tard j'aun^ et caséeuK, après plusieurs mois blanc et diffluent {ramoll. chronique des auteurs). On ne peut donc plus dire aujourd'hui que le ramollissement n'est rouge que s'il a pour origine un travail inflammatoire, blanc et sans une goutte de sang s'il provient d'un défaut de nutrition : les ramollissements rouges sans lésions des artères ni des veines paraissent ne résulter que de recherches vasculaires incomplètes. Il faut rejeter de même cette conclusion de Lallemand (7), que lout ramollissement est une encéphalite et résulte d'un travail identique avec celui de la pneumonie : qu'il y a congestion au début, puis infiltration sanguine, enfin (ram, blanc des auteurs) purulente, opinion exclusive encore défendue pas Durand-Fardel (8) et Calmeil (9). Le ramollissement n'est pas plus une gangrène; il est distinct des vraies gangrènes du cerveau telles que M. Baillarger en a cité des cas (p. 3, 40, note 4, et p. 358, note 2) : c*est une nécrose. Sa couleur rosée n'indique pas, comme le veut aussi Rostan (loccit.), un processus phlegmasique : c'est un effet de circulation

(1) Des dîfjfér. formes de ramoll, du cerveau, thèse d'agrég., 1866.

(2) Archiv fur pathol. Anat. und Physiol., 1847.

(3) Des effets qui résultent des concrétions fibrineuses développées dans le cœur et de leur mélange dans le sang, 1853 ; et Medico-chir. Transact., t. XXXV, p. 281.

(4) Gazette médicale de Stj^asbourg, 1857, p. 50, sq.

(5) Wien. med. Wochenschr,, 1859, p. 50-53, et 1860, p. 1-26.

(6) Klinik der embolisch, Gefasskrankheit, Berlin, 1860.

(7) Rech. anat.'path. sur V encéphale y l""® lettre, 1820.

(8) Traité du ramoUiss. cérébral, 1854.

(9) Maladies inflammat. ducei^veau^ 1859.

collatérale, une injection passive souvent plus rouge que dans l'inflammation, une stase sanguine, une conséquence de celte loi que loute obstruction d'un vaisseau (au moins par thrombose) détermine, non pas de l'anémie, mais une injection par cessation de la vis à tergo. L'apoplexie capillaire de M. Cruveilhier n'est autre chose que ce premier degré du ramollissement : c'est un . caractère anatomique et non une entité pathologique; sa marche f graduelle est loin d'être démontrée par les faits.

Depuis ces dernières recherches, le ramollissement a pris dans ^ les cadres nosologiques une place distincte de l'encéphalite. Il est,

■4. ou la suite d'une lésion de nutrition vasculaire (sinus, p. 339;

,. artères ; capillaires, p. 335), et c'est la forme la plus fréquente,

jë surtout chez les vieillards et les buveurs ; — ou bien il est in-

,,, flammaloire, plus étendu, avec pus (encéphalite aiguë ou trau-

^, matique, ou compliquant la méningite, Térysipèle, ou se déve-

.. loppant autour de tubercules et autres produits inflammatoires).

p II en est du moins ainsi quand, avec M. Proust (thèse précitée),

yr on ne prend pas le mot ramollissement comme indiquant un simple

signe physique, un caractère macroscopique, comme comprenant jj tous les états quelconques caractérisés par la mollesse ou la dif-

[-^. fluence du tissu nerveux : sens que lui donnent cependant Ro-

,1 kitansky (<), Hesse(2), M. Jaccoud (3), etc. Nous excluons donc

^., ici le changement de consistance, sans suppuration ni modifica-

.j, tion dans la couleur, de l'hydrocéphale {macération du tissu ner-

".^ veux), les ramollissements de voisinage (imbibition hématique au-

tour des foyers sanguins, sans thrombose ni embolie des artères, dans certaines hémorrhagies causées par une violente congestion ; encéphalomalacie autour du cancer, du tubercule), le ramollissement atrophique secondaire ou par abolition fonctionnelle (4). Tel qu'on doit le comprendre, le ramollissement par troubles circulatoires n'est pas une inflammation ; il a sa symptomatologie propre, sa lésion distincte. Il est caractérisé, comme nous aurons occasion de le dire à ÏExame7i microscopique du cerveau, par la transformation graisseuse des tubes nerveux ; on le dit une nécrobiose, en désignant sous ce nom, avec Virchow, toute altération qui, par un travail vital, conduit à la destruction de l'élément. « Quand il y a ramollissement, Taltération nécrobiotique est due à un trouble de l'action sanguine. » (Proust, thèse précitée.)

(1) Anatomie pathologique, 1856.

(2) Krankheiten des Nerven Appar., 1855.

(3) Gazette hebdomadaire, 1861, 1®^ mars.

(4) Forme peu connue et rare. (Gubler, Archiv méd., 1859.)

FiG. 77.

Dcgénc'iescence graisseuse des artères cérébrales (300 diam.), — A, dans les cellules musculaires de la tunique moyenne; B, dans les corpuscules conjonctifs de la membrane interne. De part et d'autre apparaissent dans la cellule de fins granules graisseux (comme dans la fig. 78, b) ; la cellule devient donc granuletise avant de disparaître pour faire place aux globule» granuleux (ou de Gluge).. C'est un phénomène analogue à celui qui se passe dans les cellules de pus en régression graisseuse (fig. 66, b) {{). — Dans ces plaques atliêromateuses des artères et des capillaires, on observe souvent aussi de grosses gouttes de graisse, trop souvent prises pour des corps amyloîdes.

Fig. 78.

Bouillie athéromateuse d'une artère (300 diam.). a, a\ Graisse liquide provenant de la métamorphose graisseuse des cellules de la tunique interne (a), qui se transforment en globales granuleux paraissant noirs (a^% puis se décomposent et constituent des gouttelettes huileuses libres ^détritus graisseux). — 6. Amas amorphes, granuleux et plissés, dérivant du tissu ramolli et liquéfié. — c, e. Plaques (cristaux rhomboïdaux) de cholestérine se recouvrant le* unes les autres et très-brillantes. — c' c*. Aiguilles rhomboïdales fines de cholestérine. a La réunion de ces trois principes (cholestérine, cellules granuleuses, granules graisseux) et des grumeaux volumineux de substance à moitié ramollie constitue la bouillie des foyers athéromateux. • (Yircbovr, Path, cellul., p. 302.)

(1) Ces deux figures sont empruntées à la Pathologie cellulaire de Virchow,

— Après ces généralités, inédites dans les ouvrages classiques, revenons spécialement sur les altérations que produit le ramollissement par trouble circulatoire. Ce sont des oblitérations (embolies, thromboses) ou des rétrécissements (dégénérescence graisseuse ou calcaire). Voyons d'abord les artères,

V altération graisseuse (athéromateuse), commune chez les vieillards et les alcoolisés, rend ces vaisseaux rigides, tortueux; leurs parois sont épaissies, leur calibre se rétrécit ou s'oblitère en certains points (fig. 77 et 78). L'atbérome, qui commence souvent par les plus fins capillaires avant d*envahir les artères, est une des conditions les plus habituelles de la production de la thrombose, mais celle-ci survient aussi par artérite (Lancereauz). Dans le premier cas, le thrombus est conique à ses extrémités, brun et stratifié en lamelles au début, gris plus tard et homogène : dans le second, il est toujours adhérent à la paroi. La calcification des artères du cerveau (i ) donne aussi du thrombus. Cette incrustation de leurs parois sous forme de grains isolés d'abord, qui se réunissent ensuite en lamelles, est plus fréquente que pour les capillaires : elle est souvent liée à l'infiltration graisseuse de ceux-ci. Elle s'accompagne de solutions de continuité sur la tunique interne {ulcération des artères) ^ et produit le ramollissement tout aussi bien que l'infiltration granulo-graisseuse (2). Enfin, la thrombose pourrait (Charcot) se produire sans lésions vasculaires, par suite d*une altération du sang (inopexie) qui le dispose à se coaguler (cachexies cancéreuse, tuberculeuse, paludéenne; état puerpéral, p. 59, note 4 , et p. 82, note 4}.

L'embolus, plus petit et plus rond que le thrombus, non entièrement fait de fibrine, siège le plus souvent dans la carotide interne et la syl vienne (Lancereaux) (3), secondairement dans le corps strié et les couches optiques, en général d'un seul côté, à gauche. C'est surtout dans le cas où Tocclusion occupe l'une des artères nées du cercle de Yillis (p. 334, note 3) qu'elle s'accompagne de ramollissement cérébral, les anastomoses suppléant alors

(1) Rokitansky, Gazette hebdomadaire , 1835-54, p. 326.

(2) On dit souvent à tort ossifiées. Les fibres-cellules de la paroi s'imprègnent de carbonate calcaire, d'abord sous forme granuleuse, puis d'une manière continue, et elles finissent par se transformer en un fuseau calcaire homogène. Cet encroûtement des vaisseaux par le sel de chaux, qui les rend inattaquables au couteau, rugueux au doigt, n'est pas rare chez les vieillards ou les stgets atteints de carie, de cancer des os.

(3) M. Lancereaux {loc, cit.), mettant en regard les lésions des

plus difficilement l'artère obstruée (1 ). Le ramollissement se limite d^ordinaire à la région qui entoure les vaisseaux envahis, sans occuper les parties extrêmes du département intéressé où se rétablit une circulation collatérale : ainsi, avec l'obstruction de la sylvienne, il y a ramollissement du corps strié et de la substance médullaire voisine, mais non des parois ventriculaires. On devra donc rechercher si le foyer est du même côté qu'une artère oblitérée ou sur le trajet de ses branches.

Réciproquement, existe-t-il une hémorrhagie non traumatique ? Il faudra constater si Torigine en est un ramollissement, une ossification artérielle ayant pu produire la rupture des parois vasculaires ou la déchirure de la pulpe. D'autres fois, l'épanchément paraîtra lié à une maladie du cœur — ayant déterminé ou bien un afflux trop rapide de sang dans le cerveau, ou bien une rétention de ce liquide par obstacle à la circulation, — à une lésion organique du poumon ayant gêné la circulation en retour, etc.

Ces recherches sont de nature à éclaircir les rapports, encore

artères et le siège du foyer ramolli, dans 60 observations, est arrivé au résultat suivant :

ARTÈRES OBTURÉES. SIÈGE DU RAHOLUSSEMENT.

Carotide cérébrale gauche et ses branches; sylviennes gauches, 33 fois.. Hémisphère gauche, 32 fois. Carotide cérébrale droite et ses bran- ^

ches ; sylviennes droites, 15 fois. . . Hémisphère droit, 15 fois.

Deux artères sylviennes, 1 fois 2 corps striés.

Deux carotides, 1 fois 2 lobes antérieurs et corps

strié droit.

Carotide interne droite, 1 fois Hémisphère droit.

Tronc basilaire, et 2 vertébrales, 1 fois. Portion postérieure , hémisphère gauche.

(Pont de Varoleet moelle, 4 fois.

Cervelet, 1 fois.

Couche optique, 1 fois.

Tronc basilaire et 2 carotides, 1 fois. Hypérémie du cerveau. Vertébrale gauche, 1 fois. Portion postérieure, hémisphère gauche.

Voyez aussi, pour ces localisations, plusieurs observations de MM. Virchow, Bouchut, Fernet {Soc. de bioL, 1863), Blachez (Soc. cfewwfrf, de Paris, 7 juillet 1865 : embolie de l'art, sylvienne avec ramoll. du lobe cérébral), Oppolzer (Art médical, 1865, n° 13), etc.

(1) Voyez Ehrmann, Des effets produits sur l'encéphale par robli^ tération des vaisseaux artériels qui s*y distribuent. Paris, 1860.

bien contestés, entrerencéphalite(4 ) et le ramollissement (p. 349) ou rhémorrbagie (voyez plus loin Hémorrhagie cérébrale).

Pour en terminer, rappelons qu'on a vu Famaurose produite par la sclérose des artères cérébrales, qu'il existe des exemples d'état variqueux (2) et d'anévrysme de ces artères (3).

Capillaires, — Nous avons dit (p. 349) que l'obstruction d'une branche artérielle détermine l'injection et la tuméfaction des poinls correspondants : examinés au microscope, les capillaires des ramollissements rouges (récents, p. 348) sont gorgés de sang (Calmeil), présentent des dilatations anévrysmatiques (Laborde) : le sang est souvent infiltré dans la tunique lymphatique (anévrysme disséquant, Charcot). Cette hypérémie, peut-être mal expliquée par l'hypothèse d'une Quxion collatérale, est habituellement plus prononcée dans les circonvolulions. Entièrement passif, secondaire, non inflammatoire, ce pointillé d'apoplexie capillaire se retrouve dans Tathérome des artères, dans le ramollissement par oblitération veineuse (p. 339, note %) et, ajoutel-on, par embolie capillaire.

La thrombose et Y embolie des capillaires seraient importantes à considérer, car rechange intime des matériaux nutritifs s'opère dans ces vaisseaux. Malheureusement elles sont très-difficiles à constater, à poursuivre et à discerner l'une de l'autre. On a cependant indiqué dans les capillaires du cerveau : de la matière grasse (athéromateuse) ou calcaire, des granules pigmentaires, des portions de fibrine provenant d'un foyer purulent ou gangreneux (embolies spécifiques). On pourra conclure à l'embolie si, avec une lésion mitrale, il y a intégrité des parois des artères du cerveau, et obstruction des capillaires par une substance identique avec celle qui fait partie de la valvule ulcérée.

L'embolie dite spécifique n'agirait pas seulement par effet mécanique comme Tembolie ordinaire : ici les parcelles migratoires auraient pris, au lieu de leur développement, des propriétéâ sep-

(1) Gomme résumé récent sur l'encéphalite, voyez la thèse de M. Robertet (Paris, 1865, n" 153). Mais, en dehors des cas cités page 348, l'encéphalite vraie serait, dit-on, presque rare. (Voy. plus loin Suppuration du cerveau.)

(2) Spécialement pour les vaisseaux de la base et chez les alcoolisés. Voyez, par exemple. Gaz, des hôp., 26 septembre 1865, M. Goutenot.

(3) Voyez notamment Médical Times, avril 1865, M. Watson (femme de 49 ans, mort subite ; anévrysme, gros comme une noisette, de l'artère antérieure du cercle de Willis, avec rupture du sac et épanchement de sang), et Bull, de la Soc, path, de Londres, 1865 (femme de 59 ans, anévr. de l'artère cérébrale moyenne droite); Gouguenheim, Tum, anévrysm» des art, du cerveau. (Paris, 1866.)

tiques déterminant des foyers parnlents on gangreneux, mollipies, du cerveau. Ceux-ci contiennent, comme au poumon, leurs foyers générateurs (Virchow, Lancereaux), une substance gris sale, sèche, faite de détritus granuleux amorphes, de cristaux graisseux, de globules sanguins déformés (fig. 78). Les abcès métastatiques du cerveau se formeraient ainsi, pour Virchow, par le transport de parcelles de 6brine altérée ; Tanatomiste allemand n*admet pas, en effet, l'embolie pyohémîque on transport dn pus par le sang. (Voyez Troisième Partie.)

Quant à la dégénérescence athéromateuse (graisseuse) des parois des capillaires cérébraux (voyez Examen mier. du cerveau ^ et '3*^ Partie), fréquente surtout dans Tintoxication alcoolique et chez les vieillards, on la i*econnatt comme une des origines fréquentes d*hémorrhagies mortelles, depuis les travaux de Hughes Bennet (1), Paget (2), Todd (3) et M. Robin (4). Ce dernier a montré la constance de la transformation granulo-graisseuse sur les capillaires disséminés autour des foyers sanguins (5). Trouvant dans la dégénérescence vasculaire, dans la rupture des tuniques altérées et dans Tépancbement qui en résulte, une explication suffisante des désordres anatomiques visibles sur la pulpe cérébrale autour du foyer hématique, M. Rochard (6) a môme nié, comme une hypothèse surannée, Tinflammation ou le ramollissement hémorrhagipares de Lallemand et de Rocheux (7), la doctrine du molimen inflammatoire et du processus hémorrhagique : il admet que l'état congestif des méninges comme de la substance nerveuse, fréquent chez les sujets succombant à une attaque d^apoplexie, est passif et résulte de la paralysie des capillaires dont Félément contractile se trouve remplacé par des granulations athéromateuses ou des incrustations calcaires (8). L*athérome des capillaires peut aussi, quand il occupe une

(1) Edinburgh med, andsurg. Journ., 1842, et'C/m. Lectures, 1858.

(2) SurgicalPath,, 1853, vol. I, p. 146. ,

(3) Çlinical Lectures on paralysis,

(4) Académie de médecine, 13 mai 1856.

(5) Pour ce qui est de la vieillesse, — cet âge qui, selon Texpression mélancolique d'Â. Paré «est en soi-même une sorte de maladie », la plus organique de toutes et la plus rebelle à la thérapeutique, — on consultera avec intérêt les travaux de M. Laborde : Rech, sur les modif. imprim. par rage aux vaisseaux capillaires de l'encéphale, 1863, et RamolL du cerveau chez le vieillard, 1866.

(6) Congrès médical de Bordeaux, 1865.

(7) Lallemand, loc,cit*;lXochouXjRech4 sur l'apoplexie, 1814.

(8) Il faut cependant accorder encore une place a l'hypérémia aciiTe et même à l'inflammation dans la pathogénie de certaines hémorrha-

étendue snffiBante, déterminer le ramoUiBsemeut. Distincte da

ramollissement par lésions artérielles (p. 348) en ce qu'elle est multiple et non unique, de celui-ci encore et de celui qui suit la thrombose des sinus (p. 339), en ce qu'elle n'a pas un début brusque, mais des prodromes graduels (vertiges, éblouissements, embarras de la parole, affaiblissement dans les membres), — cette nécrose du tissu nerveux par modification organique des capillaires n'est pas non plus, contrairement aux idées encore classiques, un processus inflammatoire, comme dans le traumatisme. M. Laborde {loc, cit., 1866) a montré que le ramollissement, triste apanage de la vieillesse, doit sa rougeur non-seulement à la dilatation des vaisseaux, mais à des extravasations bématiques par rupture des parois; c'est une stase sanguine, non une pblegmasie, correspondant à l'obstruction des capillaires par granulations moléculaires et adipeuses; il n'y a, dans la partie ramollie, ni exsudations plastiques, ni pus. A partir de soixante ans, les capillaires cérébraux, surtout des corps opto-stries et delà substance corticale, présentent une tendance presque physiologique à la dégénérescence athéro-granuleuse avec « dilatation moniliforme » et rupture, et ce, — M. Laborde insiste sur ce point, — indépendamment des altérations adipeuse ou calcaire des artères de l'encéphale. Cet état des capillaires, qu'il ne faudrait pas confondre avec l'accumulation de granulations graisseuses autour de ces vaisseaux déterminée par un ramollissement, puisqu'il précède les lésions du cerveau qu'il entraîne, ^— suscite une nécrobiose spéciale, à marche plus lente, mai circonscrite, non subordonnée aux lésions des gros vaisseaux ni à l'appauvrissement du sang (inopexie, p. 354), non assimilable à la gangrène sénile.

La calcilication des capillaires est peu connue. On peut en citer le cas de M. Delacour : ces vaisseaux, encroûtés de calcaire, étaient durs, cassants, difficiles à couper; le centre ovale se montrait parsemé d'aspérités rudes ; le corps strié était occupé par une masse uniforme (4).

Ces infiltrations calcaires on granulo-graisseuses pouvant être fréquemment la raison pathogénique des épancbements bématiques ou ramollissements de l'encéphale, il sera bon, quand il y a ramollissement, de chercher s'il est dû à un travail inflammatoire (il y a du pus ; c*est aussi le cas du cancer, du tubercule), à des

gies cérébrales, par exemple pour les cas d'apoplexie ol^serTés chez les adultes qui n'ont pas encore atteint Tâge des concrétions vasculaires^ ou dont la sobriété alcoolique ne comporte pas la dégénérescence graisseuse des vaisseaux encéphaliques.

(1) Gazette des hôpitaux, 1850, p. 107.

collections sanguines anciennes (on voit alors de rhaemaloidine en cristaux ou en grains amorphes (ce n'est qu'une imbibition), ou s'il reconnaît pour cause l'obturation des artères ou capillaires correspondants, surtout dans la vieillesse et Talcoolisme, les deux états disposant le plus à roblitération des parois vasculaires, par conséquent à l'hémorrhagie et à rencéphalomalacie (chronique surtout).

Enfin on a vu les capillaires du cerveau infiltres de pus ?, de granulations tuberculeuses, de pigment (thrombose et embolie mélanémiques). Ces corpuscules de pigment, qui donnent une teinte ardoisée au cerveau de certains sujets morts de fièvre intermittente (p. 45), ont été d'abord signalés par Virchow (4 849) comme pouvant entraîner le ramollissement, parfois l'hémorrhagie et (Frerichs) (4) l'atrophie des circonvolu-

FiG. 79 (3).

Surface externe du cerveau dépouillé de ses méninges (à l'état sain).

1. Scissure de Sylvius, logeant l'artère sylvienne (cérébrale moyenne), et limitée sur ses deux lèvres par la circonvolution d'enceinte de la scissure (p. 296, note 4), ou cire, enveloppante de Vinsula. Ce sillon isole les cornes frontale et sphénoidale ; il sépare le lobe antérieur, plus étendu en arrière sur la convexité qu'à la base, d'avec les lobes temporo-sphénoïdal (moyen) et occipital, réunis souvent par les auteurs sous le nom de lobe postérieur. On voit la scissure se bifurquer en haut : la branche transversale antéiçeure forme le sillon de Rolande (p. 295), isolant les deux circonvolutions pariétales (ou de perfectionnement) ; à la bifurcation existe profondément, en écartant les deux lèvres de la scissure, un groupe de 3 ou 4 circonvolutions iC. enveloppées) eu forme de griffe, appelé insula de Reil ou lobule du corps strié.-' 2. Lobe moyen, ou extrémité antérieure (corne sphénoidale) du postérieur. — 3. Corne frontale du lobe antérieur. — 4. Extrémité postérieure du lobe postérieur (et de la

' corne occipitale) correspondant au cervelet. — 5. Face inférieure du cervelet. — 6. Sa scissure moyenne.— 7. Lobule du pneumogastrique. — 8. Protubérance annulaire ou mésencéphaie. — 9. Bulbe (ou moelle allongée). — 10. Olives.

(1) Maladies du foie, p. 659.

lions (à). Viennent-ils de la rate s'arrêter dans les capillaires do cerveau (p. 4 38)7 Ce mode d'altérations appelle de noaveiles recherches.

PULPE CËEÉBBALB.

Examen extérieur du cerveau dépouillé de ses méninges, — Il faut tout d'abord compléter les observations prises avant d^avoir enlevé l'arachnoïde et la pie-mère (p. 339], et, sans rien couper pour le moment, étudier avec soin la conformation extérieure, eh s'aidant seulement d une pince ou des doigts pour toucher ou écarter. On constatera attentivement Tétat superficiel des hémisphères et de leur substance grise : — forme, bombement plus marqué d'un côté que de Tautre, disproportion dans les diverses parties du cerveau vu par sa face antérieure (2) ; compression et

(1) Charcot^ De la mélanémie (Gaz. hebdom,, 1857). Si le fait est général, le cerveau^ surtout la substance grise des circonvolutions^ offre alors des taches^ des marbrures^ un pointillé ardoisé. On devra d'ailleurs se rappeler que, physiologiquement^ les cellules nerveuses peu^ vent devenir pigmentées, spécialement chez les vieillards^ la surface du cerveau paraissant brune. [Les teintes de la périphérie cérébrale ne sont effectivement pas dues à ses cellules ganglionnaires^ mais aux nombreux vaisseaux qui traversent sa substance conjonctive^ transparente^ vaisseaux gris ou rouges selon leur état de réplétion. Là oiî se voient les cellules, la pulpe est noire^ et cette teinte brune, perceptible à l'œil nu, est due à la pigmentation des ganglions, évidente surtout avec l'âge. — «Au premier abord^ dit Virchow {Path. celL, p. 292), il est difficile de distinguer (au microscope) les cellules à granulations graisseuses des cellules à pigment (fîg. plus loin). Pour les deux cas, l'aspect est le même. Dans le premier, les cellules ont l'aspect de corpuscules jaune brun, quoique leurs particules ne possèdent pas de couleur ; dans l'autre^ elles contiennent un pigment évidemment noir^ brun ou gris. La distinction est importante dans le cerveau, où nous trouvons les deux cellules les unes à côté des autres. L'accumulation des particules graisseuses peut^ en augmentant la réfleocion^ donner à la partie affectée une coloration générale jaune intense : suivant qu elles sont plus ou moins fines et serrées, la partie présente à l'œil nu une couleur jaune clair ou jaune brun. Ce qu'on nomme ramollissement Jaune du. cerveau n'est qu'une dégénérescence graisseuse dans laquelle Vapparence jaunâtre du foyer est due à l'accumulation de graisse finement granulée. Dès qu'on a enlevé cette graisse , qui n'est pourtant pas jaune, la couleur disparait. »

(2) A la nécropsie d'un crétin, Eulenberg et Marsels ont trouvé une asymétrie marquée du crâne et du cerveau, le nerf optique et le corps strié plus développés à droite, la substance corticale plus mince que la médullaire, le côté gauche du cervelet moins mou et plus gros que le droit. Chez les sujets atteints de scoliose, la moitié du crâne corres-

358 SPLÂNGHNOTOMIE ET EXAMEN DES OBGÂNES.

aplatissement par des tameorB ou des épanchements méningés ; atrophie ou hypertrophie, érosions et irrégularités, aspect général rugueux, tomenteux (certains ramollissements avec hémorrhagie); injection noire [fièvre pernicieuse des pays chauds (4), asphyxie par Toxyde de carbone], et plus souvent hypérémie, piqueté et sablé rouges, disposés par bandes ou par stries, dont la pression fait suinter des gouttelettes de sang (apoplexie capillaire de M. Cruv.; thrombose des sinus, p, 339; encéphalite au début; ramollissement au 4*^' degré, p. 348); anémie ou décoloration ; perte de la blancheur caractéristique de la couche corticale ; reflet ou teinte rose, grisâtre, ardoisée (^), violacée, lie de vin, jaunâtre (ictère, fièvre jaune, intoxication saturnine, quelques ramollissements inflammatoires et 2*^ degré du ramollissement par oblitération vasculaire, p. 348), susceptibles ou non de disparaître par les lavages ; poissement au doigt, friabilité, résistance à la pression ; consistances diverses (3) variables depuis une

pondant à la convexité est souvent plus petite (Eulenberg). L'asymétrie congénitale a été notée 39 fois sur A3 épileptiques examinés (Mûller^ de Pforzheim) (voy.fln de la p. 331). — Cette asymétrie pourra d'ailleurs exister à Tétat normal (Gruveilhier, Anat, descr., p. 220, t. IV, 1852) : « Il est très-ordinaire de voir une disproportion notable entre les hémisphères, sans que ce défaut de symétrie paraisse exercer sur les facultés rinfluence qu'aTait soupçonnée l'ingénieux Bichat, dont le cerveau mal symétrique donna un démenti formel à sa doctrine. Il est néanmoins possible que le défaut de symétrie poussé à un certain point puisse influer sur l'intelligence. J'ai vu des cerveaux de plusieurs idiots remarquables sous ce rapport ; la scissure médiane était déviée à droite ou à gauche, formant avec le pl^n médian un angle de 15 à 20^. » (16., p. 326.) L'insymétrie est fréquente aussi chez les aliénés.

(1) Bailly (1825), Maillot pour l'Algérie, Sterwardson pour TAmérique, Wilson pour la Chine.

(2) M. Baillarger {Gaz. des hôp.^ 21 mars 1863) a insisté sur la coloration ardoisée du cervelet et du cerveau comme caractère de la gangrène de ces organes (p. 348, et p. 340, note 4) : dans le cas relaté, il y avait des gaz infiltrés sous les méninges, et l'encéphale ayant été placé dans l'eau, il sortit aussi du gaz putride des ventricules. M. Baillai*ger a constaté la concomitance de ces lésions avec les eschares larges et profondes sur le siège ou les autres parties du corps.

(3) On ne devra pas oublier que la coloration et même la consistance du cerveau varient un peu, normalement, selon les diverses parties examinées et avec les divers âges. Chez l'enfant, le tissu cérébral est moins ferme, la différence est moins tranchée entre les deux substances, et celles-ci se montrent séparées par une légère coucl^e jaune. Dans la vieillesse, la consistance des hémisphères est également moindre (de 1/15 à 1/20, Desmoulins).

simple diminution de densilé, une légère augmentation de la fermeté normale, jusqu'au tassement, à rinduration, rappelant plus ou moins celle des cerveaux macérés dans Falcool, à la mollesse de la cire, du fromage, de la pâte de guimauve, la transformation en une bouillie homogène et épaisse; enfin, une diffluence telle, que le cerveau parait couler après Tablation de la pie-mère ou se laisse entamer, déchiqueter, par un filet d'eau projeté d'une faible hauteur (encéphalite» %^ et 3® degrés du ramollissement, p. 348; première période du ramollissement chronique de Durand-Fardel). S'il s'agit d'un épanchement sanguin, le ramollissement (par imbibiiion) est d'autant plus intense, qu'on s'en rapproche davantage ; il est aussi plus marqué près des vaisseaux, s'il est dû à une obstruction vasculaire (p. 352).

A propos de ce dernier, nous avons montré que la couleur fournit, jusqu'à un certain point, un signe à tenir en sérieuse considération pour établir l'ancienneté des ramollissements non inflammatoires (p. 348) (4). Nous avons vu de même (p. 349) que toute diminution de consistance ne constitue pas un ramol* lissement, si nous désignons sous ce terme une entité nosologique distincte. Il faut, par exemple, refuser ce titre à la diffluence

(1) (c Quand la mort a eu lieu huit ou dix jours après l'attaqua apo« plectique, dit M. Lancereanx^ le ramollissement est rùuge (p. 348)» rosé» parsemé de points ecchymotiques » (apoplexie capillaire» p. 349) ou noirâtres (ramollissement framboise» amarante), parfois mieux accusés à U périphérie : la substance cérébrale se déchire sous le couteau ; les circonvolutions sont larges» aplaties» sinon effacées. Plus tard il Q^i jaunâtre (p. 348)» pulpeux» caséeux : à l'examen microscopique» les fibres et cellules nerveuses sont brisées» disloquées» granuleuses, en voie de métamorphose graisseuse; les hématies sont déformées; les leucocytes» augmentés de volume, sont granuleux et mêlés de corpuscules de Ghige (ceUules en voie de régression, pour beaucoup d'auteurs» fig. 77). Enfin» après quelques mois, le ramollissement est blanc (p. 348), difiluent; c'est un lait où nagent des grumeaux blancs : les fibres et les cellules nerveuses ont disparu, les capillaires et les corpuscules sont métamorphosés en cellules granulo-graisseuses. — Ainsi on distingue trois degrés ou trois formes de ramoUissement cérébral par lésions vasculaires : rouge» jaune» blanc» exactement comme dans les infarctus des viscères. Le ramoUissement blanc dès le débuts ou plutM sans changement de couleur» est extrêmement rare» et nous n'en connaissons pas encore les conditions d'origine : il se produirait chez quelques vieillards cancéreux (Gharcot)» quand l'obstruction vasculaire détermine de l'anémie au lieu de l'bypérénûe (p* 349). U af^ fecte de préférence la substance blanche.

produite par l'hydrocéphale (4) ou, en général, par toute imbibition, à la perte de cohésion qu'on observe autour des foyers hémorrhagiques récents dont nous nous occuperons plus loin, à la dissociation des éléments nerveux par commencement de putréfaction, en temps chaud et quand le liquide céphalorachidien est abondant. Cette dernière est plus étendue; quand elle se circonscrit, c'est aux parties déclives et sans former encore un foyer limité (2).

On a vu (hydrocéphale] le cerveau susceptible d'être déplissé en membrane, et sembler môme, ainsi que ses pédoncules, complètement disparu. — En palpant le cerveau, on percevra d'autres fois une vraie fluctuation, indiquant notamment un épanchement intra-ventriculaire abondant, une réduction considérable des deux substances cérébrales, du pus ou du sang dans le centre ovale, et sur une assez grande étendue, un ramollissement peu profond . Par contre, après l'ablation de la pie-mère, la pulpe cérébrale peut se déprimer en creux, ce qui indique une cavité sous-jacente par suite de résorption d'un ramollissement au 3* degré ou de cicatrisation d'un foyer hémorrhagique. La base ne devra pas être négligée (fîg. 80), et certaines affections réclament même dès l'abord l'examen de la base : ainsi l'amaurose avec signes cérébraux. Â. cet effet, le cerveau sera couché sur sa convexité, le cervelet renversé, au besoin et sauf contre-indication, d'arrière en avant. On a vu le cerveau, reposant ainsi sur sa voûte, se séparer spontanément en deux moitiés selon une déchirure irrégulière sur la ligne médiane, d'avant en arrière, de façon que le trigone disparaisse et que le corps calleux s'éraille dans une bonne partie de son épaisseur : la substance nerveuse peut pourtant ne pas s'en aller alors en

(1) Sur ce sujet consultez Dance^ Àrch. méd., première série, I t. XXII9 p. 319-321. Voyez aussi plus loin, à propos du trigone, \

(2) Nous avons déjà (p. 330) appelé l'attention sur le ramollissement d'effet cadavérique. On* a décrit certains ramollissements blancs que la science autorise aujourd'hui à croire postérieurs à la mort • ils se montraient tellement avancés, que, le cerveau étant sain d'ailleurs, on ne put, quand il s'agissait de dégager le cervelet de sa loge, empêcher les pédoncules cérébraux de se rompre et le cervelet de se séparer du reste de l'encéphale. M. Garesme a publié un exemple de ce genre (Gaz, des hôp., 30 avril 1864). On comprend que le ra^iollissement ne sera déclaré cadavérique que s'il existe des signes de décomposition du corps (p. 13\ infiltration, émanation d'odeur, etc.; en outre, un ramollissement, du moins s'il est Aigu (p. 276), ne s'étend pas sans révéler sa présence par des accidents formidables.

deliquium et le doigt ne pas s'y enfoncer sans résistance; c'est plutôt de la fragilité que du ramollissement.

Un des tubercules mamillaires (fig. 80, n<^ 4 9, et 81 , 4 6) sera d'autres fois plus petit ; le corps pituitaire (fig. 84 , n° 17) présentera une hypertrophie pouvant comprimer les nerfs optiques, des traces de déchirure (1), une tumeur congénitale (:2), une dégénérescence cancéreuse (3), des concrétions analogues à celles que nous verrons dans la glande pinéale, etc. Quant aux lésions des tubercules quadrijumeaux, souvent accompagnées d'hydropisie ventriculaire, et à celles des nerfs, bandelettes et tubercules optiques, qu on aurait également à constater dans celte position du cerveau, nous les examinerons à la fin de ce chapitre à propos des Nerfs crâniens.

De même nous étudierons à part les pédoncules cérébraux (fig. 80, n° 22) et la coupe de la protubérance (fig. 80, n** 23) qu'on pourrait voir dès l'abord sur cette base du cerveau.

— Il faudra examiner chaque lobe en particulier, à la base comme à la partie convexe, l'insula de Reil (fig. 77, lég. du n° 4) ou lobule du corps strié (Cruv.), la scissure de Sylvius (fig. 79), parfois adhérente, toutes les circonvolutions presque Tune après l'autre (p. 292). Ces plis, qui vont en se multipliant et en s'approfondissant jusqu*à la naissance, mais qui acquièrent leur développement complet seulement vers sept ans, peuvent être quelques-uns absents, plus gros, plus élevés (dans l'aliénation mentale, le long du sinus longitudinal), serrés contre les autres (hydrocéphalie), amincis, atrophiés et comme amaigris (4), séparés par ,

(1) Robert a constaté la déchirure de la tige pituitaire coïncidant avec une fracture du corps du sphénoïde et permettant au liquide céphalorachidien (p. 336) de pénétrer^ par le sinus sphénoîdal^ dans les fosses nasales.

(2) La pituitaire ou hypophyse proviendrait (Reichert) de la corde dorsale arrivant ainsi jusqu'au cerveau, et son pédicule fibreux aurait pour origine le feuillet, ou moyen ou externe du blastoderme. Pour M. Rindfleisch (Gaz. hebd., 30 décembre 1864), Thypophyse serait, au contraire, un reste de blastoderme non divisé en feuillets. Sa structure est celle des glandes vasculaires sanguines (M. Luys).

(3) Andral, Clinique méd. — Le cancer de l'hypophyse peut entraîner la cécité.

(4) L'atrophie sénile, dans la démence, porte spécialement sur les circonvolutions occipitales (normalement les plus grêles, les plus courtes, les plus inflexueuses). Aussi Neumann, d'après l'examen de

FiG. 80.

Base de Vencéphak {à Vétat sain) et origine apparenU des nerfs eréniena.

1 . Nerf olfactif (sa bandelette blanche) : on volt en avant son bulbe, en arrière .«es deux racines blanches, et il repose dans une gouttière entre les circonvolutions olfactives interne et externe (cire, du triangle orbitaire de Foville). — i. Nerf cptiqne. — 3. Moteur oculaire commun. — k. Pathétique. — 5. Trijumeau. — 6. Motwr oculaire externe. — 7. Facial. — 8. Auditif (acoustique). — 9. Glosso-pharvogien.— 40. Pneumogastrique (vague). — 11. Spinal (accessoire de Willis), — 12. Grand hypoglosse. — 18. Première paire cervicale, — 14. Extrémités de la grande scissure médiane, primitivement occupée par la faux dn cerveau ; l'antérieure était fermée par un pont de l'arachnoïde; c'est seulement après l'ablation de ce voile séreux qu'on peut voir le genou du corps calleux. — l5. Réunion des deux bandelettes du corps genouillé externe, ou chiasma des nerfs optiques : au-devant, quand on renverse le chiasma, se trouve la racine grise de ces nerfs, limitée latéralement par les pédoo* cules du corps calleux. Au-dessus du cbriasma s'ouvre le plancher du troisième ventricule.— lo. Tige pituitaire (infundibulum), implantée sur le tuber cinereum (il). et, le plus souvent, creusée d un canal communiquant avec le troisième ventricule

des sillons plus ou moins marqués (4), par de vraies lacunes pleines de caillots, aplatis (par des caillots inira ou sous-arachnotdiens, ou encore dans le ramollissement cérébral, Tintoxication saturnine, Thydrocéphalie] , presque effacés et déplissés (hydrocéphalie) , — comme si la masse cérébrale, devenue lisse et unie, avait été soumise à une forte pression, — luisants, in-

50 aliénés^ veut-il que l'intelligence réside surtout dans la portion occipitale, qui va effectivement diminuant cbez les animaux (p. 28A). On verra dans l'atlas de VAnat. path, de Lebert (fig. 1 et 2) des exemples d'atrophie des circonvolutions chez les idiots. Il n*est pas rare d'observer, chez les idiots, le bord libre de ces plis représenter une surface non pas cylindriques^ comme à l'état normal^ mais plane. Deux circonvolutions -voisines, au lieu d'intercepter un prisme, ne laissent entre elles qu'une simple fente, et semblent des parallélipipèdes juxtaposés*

(1) Ghex Tenfant, les anfractuosltés sont plus marquées, à l'état normal.

dont elle constitue le sommet : dans la fignre, le corps pituîtaire (hypophyse) a été coupé. ~ 17. Amas de substance grise nommé tuber dnereumt se reliant au noyau gris extra-veutriculaire du ventricule moyen, et se continuant , sous le chlasma, avec la racine grise des nerfs optiques. — 4S. Quadrilatère perforé de Foville, ou substance perforée antérieurs, à la partie interne de la scissure de Syivius (%. 79, 1): le bord postérieur est la bandelette optique et le pédoncule du corps calleux ; l'antérieur, la racine blanche externe de la première paire ; l'interne, le nerf optique ; l'externe, la corne sphénoidale. — 19. Tubercules mamillaires, d'où naissent les deux piliers anténeors du trigone. — SO. Espace perforé interpédoncu- , laire, an sommet duquel part le moteur oculaire externe. [16, 17, 18, 19, 20, étaient, avant l'ablation des méninges, compris dans l'espace sous-arachnoidien antérieur (p. 334, n* 3) et inscrit dans Vt^xagone artériel constitué : en avsmt, par la commumcaBte intérieure et les cérébrales antérieures ; en arrive, par les eérébrales postérieures ; sur les côtés, par la communicante de Willis. On dit encore qu'ils constituent un losange limité en avant par les deux bandelettes optiques, eu arrière par les deux pédoncules cérébraux (fig. 80, 21). De l'angle antérieur de cet espace hexagonal part la grande scissure médiane (fig. 80, 14); des angles latéraux antérieurs, la scissure de Syivius (Gg. 79, 1); des postérieurs, la grande fente cérébrale (note ci-après) : l'angle postérieur répond à la protubérance.] — 2t. Pédoncules cérébraux, ][Ici la figure cesse de donner la base du cerveau. Il eût fallu autrement couper la protubérance près des pédoncules cérébraux, et Ton eAt vu, en arrière de celle-ci, en soulevant le cervelet, la grande fente cérébrale de Bichat, courbe embrassant la protubérance et dont la lèvre supérieure est constituée par le bourrelet du corps calleux. Des trois orifices de cette fente, le médian, situé près des tubercules quadrijumeaux, fait communiquer la pie-mère avec le ventricule moyen, où elle forme la toile choroidienne ; les deux extrêmes ou antérieurs livrent

{lassage aux plexus choroïdes des ventricules latéraux.] — S2. Face antérieure de a protubérance, avec le sillon médian qui reçoit le tronc basilaire. — 23. Olive.

— 24. Pyramide antérieure. — 25. Entrecroisement des pyramides. — 26. Moèlk épiaière coupée à son origine. — 27. Cervelet (face inférieure). — 28. Vermis inferior^ logé dans la scissure cérébelleuse qui sépare les deux lobes latéraux.

— 29. Lobule du pneumogastrique (fig. 79, n. 7) implanté sur le bord inférieur du pédoncule céréoelleux moyen, en avant des filets d'origine du pneumogastrique, sur le côté externe de la valvule de Ttrin (repU partant de la luette de Malacarne). — 30. Circonvolutions olfactives.

36/i SPLANGHNOTOMIE ET £XAMEN DES ORGANES.

dures (4), élastiques, ratatinés, décolorés et comme lavés par la sérosité.

« Dans la démence sénile, les circonvoi allons atrophiées pré sentent des changements d'aspect et de couleur qui font présumer de profondes modifications de struclure que le microscope met en évidence. Leur surface est dépolie, rugueuse et comme érodée ; au lieu détre pleines et rénitentes, comme à l'état physiologique, elles sont flétries, ratatinées, moins élastiques : à leur teinte grise normale a succédé une nuance jaune, ambrée, analogue à de lu cire; cet aspect rugueux, cette teinte jaune étant rindice de la dégénérescence graisseuse des tubes comme des cellules nerveuses et des parois des capillaires (2), »

On cherchera si les lésions des circonvolutions correspondent au siège des altérations constatées sur les méninges (ahénatioo, p. 339 , n" 2 , et 3 i 1 , n*' 1 ) : quand ces membranes sont enflammées, il est rare qu*on ne trouve pas aux mêmes points au moins un léger pointillé de la surface des circonvolutions, quelquefois de petites surfaces rugueuses,'comme érodées ou excoriées superficiellement.

— Après ces constatations extérieures, qui pourront souvent mettre sur la voie des recherches à faire plus profondément, il sera bon d'écarter lesdeux hémisphères (fig. 88, n° 4 4) pour mieux voir leur face interne (3), ainsi que la face supérieure du corps calleux (6g. 84, 25, 26), — commissure où siège l'âme pour Lapeyronie (i), et qui peut être, par exemple, distendue, refoulée en

(1) On trouve dans la France médicale du 7 juin 1864 le cas suivant d'idiotie compliquée d'épilepsie. «c Sur chaque hémisphère^ il y a cinq ou six circonvolutions se laissant difficilement inciser et donnant la i sensation d'un corps fibreux. Le microscope montre une hypertrophie I de la substance conjonctive, se traduisant par une végétation active de petits noyaux ovalaires de 1/100 de millim. Mêmes lésions près des corps striés. Entre ceux-ci et les couches optiques, on observe, en 1 effet, un chapelet de petites tumeurs, grosses çà et là comme une lentille, atteintes d'une semblable dégénérescence, quelques-unes appendues le long de la veine sise dans le sillon qui sépare les corps striés des couches optiques. » |

(2) Marcé, Recherches sur la démence sénile ^ 1864.

(3) On a vu, chez des idiots-nés, l'adhérence entre les deux hémisphères, dans toute l'étendue du corps calleux. D'autres fois, Tadhé- 1 rence est due à une soudure des méninges par phlegmasie. — Un des '

. fiémisphères peut faire saillie et comprimer l'autre,

(4) Mémoire sur le siège de l'âme, La localisation de Lapeyronic sur le siège, sinon des esprits vitaux, au moins du sensorium commune, j a été adoptée par Louis, Ghopart, Saucerotte ; mais elle a été démontrée erronée par Flourcns, Magendie, Berras, Longet, etc. (p. 313).

haut (hydrocéphalie), amincie et représentée par une lame (l*une extrême ténuité, déchirée, enfin, sans troubles fonctionnels constatés, congénitalement absente (Reil, Ferg, Poterin-Dumolel in Soc, de bioL 1852, etc.). En ouvrant ainsi antérieurement la scissure interhémisphérique, on pourra regarder le genou du corps calleux, c'est-à-dire la courbure antérieure par laquelle cette immense voûte ferme les ventricules latéraux et dont le bec se confond avec les racines grises des nerfs optiques (fig 80, n° 4 5). De même pour trouver le boarrelet du mésolobe (fig. 81 , n° 25, et 82, 40], il faudrait écarter la scissure médiane audessus du cervelet, au niveau de Forifice moyen de la fente de Bichat (lég. de la fig. 80, n^ 2), près des tubercules quadrijumeaux (fig. 81 , n° 9), de la glande pinéale (p. 376) et de la veine de Galieu : mais, à moins d*indications, il vaut mieux réserver pour plus lard cet examen de l'extrémité postérieure du corps calleux-

— Remarquons, en terminant, que les altérations du cerveau affectent souvent sa surface, dessous les méninges (I). Ainsi, on peut rencontrer, dans cet examen extérieur, des plaques rouges ' ou noires, de la largeur d'une pièce de un franc souvent, constituées par du sang coagulé, de petits foyers sanguins gros comme une tête d'épingle ou une noisette. C'est l'apoplexie capillaire que nous avons vue liée aux lésions vasculaires avec ramollissement (p. 318 et 354) et qui est si commune dans la substance grise : les foyers hémorrhagiques, rares et de faible étendue dans les circonvolutions, nous occuperont plus loin. De même, le famolllissement siège le plus souvent à la surface (59 fois sur 90 cas, Durand-Fardel) : il est souvent symétriquement disposé le long du sinus longitudinal (thrombose des sinus, p. 339, n** 2), sous forme de foyer unique ou de plaques disséminées (athérome des capillaires, p. 354). L'encéphalite aiguë (ramollissement inflammatoire aigu, rouge ou jaune) est le plus souvent aussi superficielle, variant du gris rosé au rouge et au jaune, avec tissu diffluent, un peu tremblotant, adhérent à la piemère, mais sans qu'au microscope les vaisseaux offrent la transformation graisseuse, sans que les éléments nerveux soient histo-

(1) En comparant les nombreuses nécropsics faites sur les aliénés, et bien que l'anatomie pathologique des phrénopathies ne soit pas encore constituée, on peut dire que les lésions les plus importantes et les plus constantes sont ici dans la couche corticale et la pie-mère. Nous avons vu (p. 341) que M. Benvcnisti les fait dépendre des altérations des sinus.

logiquement altérés. Il en est de même dans la méningo-encéphalite chronique, qui caractérise la paralysie générale : la consistance est ici moindre, bien que la coulear puisse rester normale, Técorce grise s'enlève avec la pie-mère, et le grattage à l'aide du scalpel met à nu les saillies que la substance blanche pousse dans les circonvolutions (p. 280, note 4).

La périphérie cérébrale pourra encore offrir des taches inflammatoires correspondant à des adhérences cérébro-méningiennes ; des plaques irrégulières, jaunes, siégeant sur des circonvolutions rétractées et déprimées (encéphalite chronique) (4 ) ; des plaques d'adhérence ou cicatricielles (qu'il faudra inciser avec soin), des pseudo-membranes parfois caverneuses, grises^ verdâlres, épaisses, coriaces, autour desquelles la pulpe nerveuse est indurée et d'aspect sale ; des amas circulaires de granulations, dites tuberculeuses (voyez Examen microsc, du cerveau), des ulcérations ; des petites cavernes enkystées ou non par un néoplasme, creusées au sein de la substance corticale, susceptibles d'ailleurs de se prolonger dans la médullaire , et contenant du sang plus ou moins altéré, du pus, de la sérosité. Dans le ramollissement au S*' degré, il est ainsi fréquent de constater une * bouillie blanchâtre semi-liquide, facile à entraîner avec le manche d'un scalpel ou avec un filet d*eau, et résultant d'une résorption

(1) Les plaques jaunes, si fréquentes, des circonvolutions^ et l'infilti'ation ceUuleuse des parties centrales (blanches) sont regardées par M. Proust (thèse, 1866) comme une transformation ultime du ramollissement par trouble vasculaire, comme une tendance à sa cicatrisation par prolifération de tissu coiijonctif. La matière colorante du sang s'y rassemble en masses jaunes^ amorphes ou en cristaux (fig-, 76), mêlées à de la graisse, des corpuscules de Gluge (p. 370), des capillaires granuleux, des cellules nerveuses déformées : leur base est do tissu cellulaire. Sous ces plaques jaunes, limitées à la substance ^ise, adhérentes à la pie-mère, résistantes au scalpel, « il n'est pas rare de trouver un ramollissement blanc (p. 359, note 1) dans la profondeur; s'il est ancien, on peut lui assigner la même époque qu'à la plaque jaune, la coloration de ces parties différant simplement à cause du siège. Mais il peut être récent et être un ramollissement de voisinage (373, n^ H) » Proust. Ces plaques seraient des ramollissements de deui mois environ (Durand-Fardel). « Elles forment une période de guérison, une cicatrice pour la substance grise » (Proust). Malheureusement, nous ne sachions pas qu'on ait suivi la transformation d'un ramollissement jusqu'à cet état de cavités à cloisons en tissu conjonctif ou jusqu'aux plaques jaunes, lésions que nous rattachons plus volontiers à l'hémorrhagie ou à l'inflammation, car elles nous ont paru coïncider avec l'intégrité des vaisseaux (p, 386, note 1).

des éléments nerveux avec dépression du cerveau des vides qu'on a pris souvent pour des foyers de ramollissement guéris (p. 386), mais qui sont rares à la périphérie proprement dite.

Les excavations, ulcérations el pertes de substance de la pulpe corticale peuvent, au reste, quand la résorption s'est faite lentement, se présenter comblées par un tissu cellulaire lâche, gris -jaunâtre (montrant au microscope des noyaux, des cellules plasmatiques, des fibres avec de nombreuses granulations graisseuses et de rhaematoïdine), dont les mailles sont gorgées de sérosité et recouvertes par la. pie- mère, affaisée, déprimée à ce niveau (4), — ou bien par des cicatrices blanchâtres, linéaires ou étoilées, indices d'encéphalite ou d'hémorrhagie guéries, et susceptibles d'occuper aussi la place d'anciens vides existant dans la pulpe médullaire.

Si Ton peut admettre une reproduction de la matière cérébrale (2), elle serait ainsi précédée par la formation de cette membrane vasculaire sur laquelle Riobé et Marandel ont appelé dès Tabord rattenlion des physiologistes, membrane servant en quelque sorte de support aux nouvelles fibres nerveuses qui opé« reraient la cicatrisation (Flourens).

— Rappelons enfin, avec M. Luys {Recherches sur la structure du cerveau)^ la coexistence presque constante des ramollissements superficiels et des ramollissements profonds (3). On ne saurait donc se contenter d'examiner attentivement les circonvolutions et la couche corticale, alors môme que des lésions suffisantes pour expliquer les symptômes observés y auraient été rencontrées : il faudra poursuivre ses recherches dans les portions centrales du cerveau.

(1) Dans ce cas^ la collection liquide a été l'effet et non la cause de la perte de substance. — Mais disons encore que ces cavités à tractus cellulaires, rares à la surface, paraissent provenir plutôt de foyers hémorrhag^iques ou suppures que de ramollissements anciens.

(2) a Dans le ramollissement jaune du cerveau (p. 359^ note 1), le foyer, dit Virchow {Path, celL), une fois produit, le lieu qu'il occupe ne se remplit jamais de substance nerveuse possédant l'activité fonctionnelle de celle quia disparu. »

(3) M. Laborde (chap. 1®^ de son Ram, et cong. du cerv», princip, chez le vieillard, 1866) a appliqué ce principe en montrant que la lésion caractéristique du ramollissement cérébral existe simultanément dans les couches corticales et dans les corps opto-striés (p. 379). Il y a^ pour lui^ corrélation et dans la nature du mal et dans le siège ; ainsi^ toute altération des régions antérieure^ moyenne ou postérieure des circonvolutions répond à une altération des parties antérieure,

Examen intérieur. — Le cerveau examiné extériearement, et placé sur sa base, il faudra le diviser en tranches. Nous supposerons ici qu'aucune indication ne réclame Tétade plus spéciale de telle ou telle partie, et que le temps n'est pas un obstacle.

Souvent on pratique la coupe du centre ovale de Vieussens, c'està-dire la section horizon tate des deux centres blancs, ovalaires, réunis sur la ligne médiane par le mésolobe. Après avoir écarté les hémisphères enentr'ouvrant la grande scissure (fig. 80 , n® 4 4), l'opérateur engage le tranchant du couteau à cerveau au niveaa du corps calleux, dans le sinus ou ventricule formé par la face supérieure de cette grande commissure et par la circonvolution de Tourlet (fig. 84, n^ 26); ille conduit transversalement de dedans en dehors, avec la précaution de le relever un peu au point de départ de la coupe, pour reprendre ensuite la direction horizontale. On risquerait, sans ce léger bombement en haut donné à rincision, de pénétrer dans le ventricule latéral correspondant, vu la convexité antéro- postérieure de; la voûte constituée par le mésolobe. Cet écueil sera plus sûrement évité en commençant l'incision à 4 ou 5 centimètres au-dessus du corps calleux. Les deux hémisphères seront ainsi entamés Tun après l'autre.

Le procédé de Foville peut également être employé. Après avoir écarté, comme nous venons de le dire, les deux parties du cerveau, on pratique une double incision horizontale étendue, l'une du genou du corps calleux (convexité de Textrémité antérieure, fig. 81 , n*» 25) vers le lobe frontal, l'autre du bourrelet ou partie libre du mésolobe (extrémité postérieure) jusqu'à [la corne occipitale. L'index est ensuite introduit dans le sinus ou sillon situé entre le corps calleux et la circonvolution de l'ourlet {fig, 81, n° 26} : on presse doucement en promenant la pulpe du doigt d'arrière en avant et d'avant en arrière. Celte manœuvre, renouvelée plusieurs fois, permet de décoller Thémisphère et de le renverser en arrière.

Enfin, aa lieu de ces préparations, beaucoup d'auteurs préfèrent simplement, à l'aide du couteau à cerveau, diviser dès l'abord la pulpe cérébrale par tranches horizontales successives, de façon à arriver peu à peu jusqu'aux ventricules latéraux (coupes

centrale ou postérieure des corps striés ou optiques. Cet état spécial des circonvolutions^ en rapport avec le ramollissement des parties centrales dont dépend leur nutrition (p. 379, n» 5), serait caractérisé par une rougeur hortensia de la circonvolution^ avec aspect monilifomie ou rupture des capillaires et légère mollesse du tissu que la pie-mère entraîne avec elle.

dites centres ovales de Vicq d'Azyr) (1). C'est le procédé le meilleur pour les nécropsieSj celui qui laisse le moins échapper les lésions macroscopiques.

En faisant ces coupes, on peut rencontrer la substance blanche ramollie ou bien sablée : par ces sablures suinte du sang noirâtre et les oriSces des capillaires dilatés restent béants. Mais nous renvoyons à la fin de ce paragraphe Ténumération des lésions susceptibles dès ici d'être mises à découvert.

— Quand la partie supérieure des hémisphères se trouve de la sorle passée en revue, on aperçoit toute la face supérieure du corps calleux avec ses deux saillies médianes (nerfs de Lancisi ou tractus longitudinaux) et ses lignes transversales (tractus transverses). Après étude (p. 365), il faut le sectionner d'avant en arrière, sur les deux côlés de la ligne médiane, et pénétrer ainsi avec précaution dans les ventricules latéraux (fig. 83, et 81). En le coupant ensuite transversalement, on examinera le septum lucidum (fig. 81 , n° 24), sorte d'arche creuse de cette voûte immense formée par la face inférieure du mésolobe. Enfin, pour voir le trigone (fig. 81, n° 23), il suffit de continuer à enlever le corps calleux jusqu'au point où il s'y réunit, et le septum qui débordait en avant: on découvre la face supérieure, blanche et triangulaire^ de la voûte à trois piliers, si adhérente en arrière au bourrelet du mésolobe qu'il est indispensable d'in^ciser celui-ci pour la mettre entièrement à nu. Les trois prolongements de chaque ventricule latéral, réunis au niveau de l'extrémité postérieure de la couche optique, seront alors largement mis à jour par une section des hémisphères à ce niveau, si elle n'a pas encore été faite. Pour le cul-de-sac sphénoïdal en particulier, il faudra couper de dedans en dehors et soulever successive ment sa paroi supérieure (tapetum), en se rappelant qu'il se dirige en bas de manière à décrire une courbe qui contourne la couche optique pour s'ouvrir à la face inférieure du cerveau, aux extrémités de la fente cérébrale (lég. de la fig. 80, note 2). — La section du trigone permet ensuite d'entrer dans le ventricule moyen.

On pourrait encore, dès l'abord, pratiquer sur le corps calleux une incision courbe qui suive la direction du ventricule latéral

(i ) A vrai dire^ ces diverses préparations sont celles qu'on suit^ dans les pavillons de dissection, pour la préparation du corps calleux. Voyez VAnatom'fe de Gruveilhier (t. IV, p. 355 et 397), celle de M. Sappey (t. II, p. 82). — On consultera fructueusement, sur la splanchnotomie du cerveau , du moins à l'état normal, le Manuel de ranatomiste par Lauth, p. 200, sq.

FiG. 81.

. Coupe médiane antéro-foitérieure de l'encéphale (d'après M, Foyille).

1. Bulbe rachidien. — 2. Protubérance, ~ 3. Pédoncule cérébral. — 4. Cervelet. — 5. Arbre de vie. — 6. Valvule de Vieussens. — 7. Quatrième ventricule (circonscrit par le cervelet, la face postérieure du bulbe et de la protubérance ; tapissé de deux plexus choroïdes spéciaux : sur la paroi inférieure, existe un sillon médian limité par les faisceaux innominés du bulbe, et terminé par la fossette d'Arantius ; sur la supérieure et & la partie moyenne, on trouve la luette ; de chaque côté sont les amygdales et les valvules de Tarin), — 8. Aqueduc de Sylvius, faisant conunaniquer le troisième et le quatrième ventricules. — 9. Tubercules quadrijumeaux. -* 10. Corps pinéal. — 11. Freins ou rênes (pédoncule antérieur ou supérieur) de ce corps : saillie passant au-dessus de la couche optique et bordant la base du troisième ventricule, pour se terminer au trou de Monro où elle constitue une des origines du trigone. — 12. Couche optique. — 13. Sa commissure grise (commiisure molle du cerveau), étendue de 1 une à l'autre des parois lat. du yentriculi moyen : elle manque 1 fois sur 4. — 14. Conmiissure blanche antérieure du ce> veau, cordon blanc traversant l'extrém. ant. du corps strié, et formant, avec les deaz piliers antérieurs du trigone, une dépression triançulaire dite vulve.— 15. Commissure blanche postérieure, sur le bord post. du troisième ventr.; au-dessous d'elle est l'anus ou orince antér. de l'aqueduc de Sylvius. — 16. Tubercules mamillaire* : leur écorce blanche est constituée par les piliers antérieurs du trigone. — i*l, Corp3 pituitaire, attaché à Vinfundibuhtm (fig. 80, 16), lequel on voit à son tour s'im-

{danter sur le tuber cinereum (fig. 80, 17), — 18. Espace perforé interpédoncaaire (fig. 80, 20), — 19. Nerf optique (fig. 80, 2). — 20. Moteur oculaire commun (fig. 80). — 21. Olfactif (fig. 80, 1).— 22. Un des deux trous de Monro (faisant communiquer les ventric. lat. entre eux et avec le troisième ventr.; ils sont situés entre les deux pil. ant. du trigone et l'extrémité antérieure des couches opt., devant la saillie blanchâtre de ces dernières dite corpus album subrotundum : ils donnent passage aux 2 branches de bifurc. de la toile choroïd., qui se réunissent ensuite au plexus chor.)— 23. Trigone,— 24. Septum lucidum, lame grise, triang., séparant les ventr.

BNGÊPHÂLE. 371

et en divise la paroi supérieure, mettre ainsi à découvert toute l*étendue de ce ventricule et les organes médians en soulevant cette espèce d'anse que forme le corps calleux réuni au trigone et au septum lucidum. L'ensemble de ces parties étudiées avec leurs connexions, il reste à fendre transversalement Tanse en question dont les deux moitiés seront repliées en avant et en arrière pour laisser voir les parties les plus profondes du cerveau. A moins d'indications spéciales, ces deux méthodes sont préférables à Texamen des parties de bas en haut, sur un cerveau renversé.

De nombreux points importants se présentent dans ces préparations successives: tout en nous réservant de grouper plus loin les lésions de la pulpe centrale en général, examinons en particulier les lésions susceptibles d'être rencontrées dans les quatre ventricules du cerveau ou dans leur voisinage, en suivant l'ordre anatomique indiqué plus haut.

On peut tout d'abord avoir à noter la forme du ventricule latéral, son volume, sa dilatation, — aux dépens du corps strié ou des couches optiques résorbés, transformés en kyste ouvert dans le ventricule aux dépens même de toute la substance médullaire réduite à une lame plus ou moins mince que doublent les circonvolutions. N'oublions pas aussi de constater le contenu des ventricules en question : caillot, pus, granulations miliaires, sérosité abondante (4), jaune (iclpre grave), coagulable par l'acide azotique à chaud si elle est albumineuse ; ventricules vides (intoxication saturnine, etc.). Les liquides ont d'ailleurs pu se répandre ou arriver par l'un des quatre orifices du ventricule latéral : deux de ces orifices sont antérieurs et forment les trous de Monro (fig. 84, n° 22) dont nous allons parler plus loin, Fautre est Vanus (fig. 81 , n° 8 et 1 5) de l'aqueduc de Fallope, le quatrième

(1) Dans l'hydrocéphalie, l'œdème cérébral, la pella^e, le créti* nisme (Ferrus, Afém, sur le goitre et le crét.; Bull, de l'Acad. de méd. 1850), etc. — L'abondance de sérosité dans les ventricules latéraux peut faire penser à une compression sur le trajet des grosses veines du cou ou de la poitrine.

lat., et contenaat, dans son iatérieur, le 3* ventricule. 25. Corps calleux ou mésolobe (genou ou extrémité antér. de cette commissure interhémisphérique) : on voit, derrière les tubercules quadrijumeaiix, le bouiTelet du corps calleux. — 26. Circonvolution de l'ourlet (Foville), ou grande circonv. du corps calleux (Cniv.), la môme qui, dans le ventricule latéral, se continue avec la corue d'Ammon (fig. 82) et oui, à la base, devient la cire, de la grande fente cérébralu bur le lobe moven : elle est séparée du corps calleux par le sinus du corps calleux ; 1 artère cérébrale antérieure la côtoie. — 27. Circonvolutions antérieures du la face iuterne- — 28. Groupe qaa* drilatère des cire, de cette face. — 29. Ses circouv< postérieures.

Cinquième ventricule et partie antérieure des ventricules latéraux d l'état noiinal (d'après Yicq d'Azyr).

A Substance corticdo ou grise. — B. Substance blanche ou médullaire, sur laquelle un voit de petits points correspondant aux vaisseaux du cerveau coupés dans la préparation. — C. Sillon isolant les lobes antérieurs, — I). Sillon qui sépare les lobes l>08lérieurs. — E. Lamelles blanches et grises qui entrent dans la stnieture de toutes les circonvolutions. — 1. Corps striés sur lesquels se dessinent des veinules qui passent sous le tœnia semicircularis ju bandelette demi-circulaire (cette masse grise est en contact, en dehors, avec les circonvolutions de Vinsula qui la recouvrent, en dedans avec les conches optiques). — 2. Fibres transversales appartenant nu corps calleux. — 3. Prolongements antérieur ou frontal du ventricule latéral. — 4. Parois écartées du scptvm hicidum. — 5. Espace compris entre les deux lames de ce septum (ventricule de la cloison, ou cinquième ventricule) : hn. n'en voit que la moitié inférieure. — 6. Un des deux piliers postérieurs du trigone : ils vont former, sur le bord interne de la corne d'Ammon (11), le corps bordé ou bordant. — 7. Iiame cornée située dans le sillon de séparation du cor}>s strié et de la couche optique ; audessous se trouve le tœnia semicircularis.— S, Ergot de Morand (petit hippocampe). — 9. Cavité digitale ou ancyroïde (prolongement postérieur ou occipital du ventriculaire latéral).— 10. Coupe du bourrelet du corps calleux. — 11. Extrémité supérieure de la corne d'Ammon (pied d'hippocampe), éminence recouverte par les plszus choroïdes. — 12. Ces plexus.

existe sous le bourrelet du corps calleux (fig. 82 , n'' 4 0). Un épanchement sanguin du ventricule latéral est susceptible, en traversant le 3® et le 4*^ ventricule, de gagner le tissu sous-arachnoïdien au niveau du cervelet.

Passons au cinquième ventricule (fig. 82, n** 5), enfermé dans le septum lucidum (fig. 84, n^' 24) et normalement clos de toutes parts (i). Il contient quelquefois du sang, ou bien il est le siège d'une hydropisie, etc. Ses deux lames d'enveloppe se montreront, chez certains sujets, refoulées, perforées (cérébrorrhagie) ou même détruites (hydrocéphalie) : alors les deux ventricules latéraux sont convertis en une tunique et vaste poche, et le trigone comme le corps calleux participe assez souvent à cette destruction.

Dans la partie antérieure (ou supérieure) des ventricules la téraux, il faut aussi examiner soigneusement les plexus choroïdes (fig. 82, n° 4 4), bandelettes situées le long des bords du trigone, sur les couches optiques, et que Bichat considérait, avec les cordons du grand sympathique, comme le siège des passions. Ces prolongements de la pie- mère extérieure, entrés par la fenle du bord interne de la corne sphénoïdale du ventricule, sont normalement Tougeâtres. Il n*est pas rare de les rencontrer injectés, lie-de-vin, adhérents aux parties environnantes, notamment aux couches optiques sur lesquelles ils se moulent, au corps frangé ou godronné (bosselure grise du pied d'hippocampe, fig. 82, n° 4 4): d autres fois^ leurs vaisseaux sont distendus, variqueux, exsangues, leur tissu cellulaire est gonflé par imbibition, pénétré de granulations (si Ton regarde à contre-jour), de tumeurs hydatiques, érectiles (vasculaires, fongueuses), ossiformes ou même osseuses (2), encéphaloïdes (3).

L'attention se porte ensuite sur la face supérieure du trigone de Chaussier ou voûte à trois (ou à quatre) piliers (fig. 82, 23), souvent ramolli par macération (4), détruit par un abcès,

(1) Ceux qui \(;uicnt préparer avec soin le septum htcidum peuvent consulter les ouvrages précités, uotamment M. Sappey (t. Il, p. 92) et M. Gruveilhier.

(2) Bulletin de la Société anatoniique, décembre 1861.

(3) Macrocjtes ou grosses cellules, munies chacune de gros noyaux à nucléoles avec corps fusiformes de tissu conjonctif; voyez M. Drivon, Gaz. méd. de Lyon, 16 mars 1866.

{^) Perte de consistance que nous avons distinguée du vrai ramollissement (p. 360, et 330, n. 1, 2). Quand la sérosité abonde dans les ventricules, les parties voisines en sont imbibées : le trigone est alors fort peu résistant, déchiqueté sur place, tout en conservant sa coloration normale, II est facile, dit M. Proust (thèse précitée, p. 31-82),

37& SPLANGHNOTOMIE ET BXAMEN DES ORGANES.

flactoant, bombé, etc., — sar les trous de Monro (6g. 84 , 22), plus ou moins agrandis ou déformés.

Enfin, sur la paroi inférieure du même prolongement antérieur des ventricules, les corps striés (6g. 82, n*» 4) et, en arrière d'eux, les couches optiques, — dont ils sont séparés par le sillon contenant les plexus choroïdes, la lame cornée (fig. 82, n^ 7), la veine du corps strié, le tœnia semicircularis (fig. 82, n^ 4 ), — donnent fréquemment lieu à d'intéressantes remarques. Ces noyaax ganglionnaires, — dont Fétude complète suit plus naturellement, comme nous Tadmettrons, celle du ventricule moyen (p. 378, 379), — se montreront, par exemple, colorés en jaune d'ocre par des granules d'hsematotdine, seront le siège d*bémorrbagie, se trouveront creusés de cavités qui admettraient une noisette, une noix, pleines de sang, et communiquant souvent avec le ventricue par un canal en tuyau de plume, un pertuis effilé, etc.

Mais il ne faudrait pas négliger les deux autres prolongements du ventricule latéral. Ils peuvent être plus ou moins étendus dans les lobes correspondants, efikcés par rbydropisie, etc.

Le prolongement latéral ou inférieur ou réfléchi (corne sphénùïdale du ventricule), dont la voûte est le diverticule sphénoîdal du corps calleux (ou tapeium de Reil), décrit une courbe à concavité interne embrassant la couche optique et dont Textrémité antérieure s'ouvre sur le côté de la protubérance (fig. 79, n® 8, et fig. 80, n* 22). Il convient donc, pour le mettre à nu, d'inciser sa paroi externe, c'est-à-dire d'introduire dans la direction indiquée la pointe du scalpel, et de fendre le tissu cérébral de dedans en dehors, en poursuivant jusqu'à la base du cerveau, là où les

de s'assurer au microscope que ces parties n'ont pas subi de dégénérescence active^ qu'elles ont simplement été dissociées par pression excentrique et par imbibition ; leurs éléments sont simplement déchirés, on ne trouve ni régression graisseuse ni altération vasculaii'e (comme dans le vrai ramollissement). C'est principalement dans le cas de méningite dite tuberculeuse qu'on a l'occasion de rencontrer cet état de diffluence affectant surtout la voûte à trois piliers. Celte imbibition estelle cadavérique? MM. Hardy et Béhier croient qu'on ne peut se prononcer. — C'est aussi à la macération qu'il faut attribuer le ramollissement de la voûte à trois piliers qui accompagne les affections nommées hydrocéphale chronique des vieillards (Hasse^ Geist) et apoplexie séretcsè (p. 334). — L'alropbie cérébrale sénile s'accompagne fréquemment d'une accumulation de sérosité dilatant les cavités du cerveau et même parfois l'épendyme de la moelle (p. 391, n® 2), dissociant les parois ventriculaires, et ramollissant la voûte à trois piliers. »

plexus choroïdes se relient à la pie-mère. On aperçoit alors, sur la paroi inférieure, un gros relief conoïde et recourbé dit corne d'Ammon ou pied d'hippocampe ou grand hippocampe (Sg. 82, n° 14), circonvolution renversée, grise au centre. Sur le bord concave de cette éminence, en dedans, se dessine un relief nommé corps bordé ou bordant (fig. 82, n® 6), lamelle qui fait suite au pilier postérieur du trigone, puis une autre saillie moins accusée, le corps godronné (p. 374).

Enfin, terminant par la partie postérieure des ventricules latéraux, on ouvre leur cul-de-sac occipital {cavité digitale ou ancy» roïde, corne occipitale du ventricule: fig. 82, n** 9), couverte par le diverticule occipital du corps calleux (forceps major de Reil), pour examiner, sur son plancher, près du bord interne, Vergol de Morand (fig. 82, 8), saillie parfois très-peu marquée ou môme nulle, dédoublée chez d'autres sujets. Cette portion postérieure du ventricule, — variable de volume selon les sujets, voire d'un côté à Tautre, — « est spécialement le siège de l'hydropisie aiguë ventriculaire, probablement par suite du décubitus sur le dos : dans certains cas, le fond n'en est plus séparé de la surface du cerveau que par 2 millimètres. » (Cruveiihier, loc. cit.)

Cette étude faite, le trigone cérébral, jusqu'ici laissé autant que possible intact, sera divisé transversalement sur son milieu, partie en avant, moitié en arrière. On rencontre d'abord la toile choroïdienne, dans le dédoublement de laquelle se tient le corps pinéai : puis, cette membrane enlevée, le troisième ventricule appa* rait, bordé parles couches optiques. Éludions ces divers organes.

La toile ckoroïdiejine, qui double le trigone et constitue la face supérieure du ventricule moyen, se présente la première. Cette membrane cellule -vasculaire (4), naturellement noirâtre, est parcourue par un grand nombre de veinules (veines de Galien) et d'artérioles pouvant se montrer plus ou moins injectées, con-gestionnées : d'autres fois elle adhérera anormalement aux parties

(1) Elle est le prolongement de la pie-mère extérieure arrivée dans le cerveau par la grande fente de Bichat (p. 363, note 2;, entre le bourrelet du corps calleux et les tubercules quadrijumeaux. Son sommet se bifurque pour se continuer antérieurement, par les deux trous de Mouro, avec les plexus choroïdes (fig. 82, n^ 11, et p. 37 Â). Ses bords latéraux, épaissis, reposant sur les couches optiques, se relient aussi à ces plexus qu'ils semblent même constituer. Elle est formée de deux feuillets adossés, entre lesquels existent la glande pinéale (p. 376), les veines de Galien et le prétendu canal aracbnoïdien de Bichat (p. 328^ note 1).

souB-jacentes ; entre ses deux feuillets existefont des taches ecchymotiqoes, de petits caillots, un piqueté jaune dû à des granulations microscopiques d'baematoïdine, des plaques purulentes, etc.

Il faut porter son attention sur le bord postérieur (ou base) de celte toile, auquel on arrive en fendant la bourrelet du corps calleux s'il est encore intact. Là se trouve la communication, par la fente de Bichat, de la membrane choro'idienne avec la piemère; là aussi existe la glande pinéale. Arrêtons-nous un peu sur cette dernière avant d'aborder le ventricule moyen.

Pour voir le corps pinéal (fig. 84, 40), on doit enlever avec précaution, au moyen de pinces, la toile choroîdienne et la rabattre en arrière : il se montre alors avec ses rênes (fig. 84, n° 4 4), au-dessus des tubercules quadrijumeaux (fig. 84, n» 9), de la commissure blanche postérieure (fig. S4 , n° 4 5) et de Tanus, sous le bourrelet du corps calleux (fig. 82, 4 0), près do Torigine de la membrane choroîdienne (partie moyenne de la fente de Bichat) dans fépaisseur de laquelle il est compris et avec laquelle on pourrait l'entraîner. Cette petite masse gris rougeâtre, — dans laquelle le grand philosophe Descartes (article 34) et, diaprés lui, Lebrun, cantonnaient Fâme, mais dont on ignore encore les fonctions (4), — donne souvent à la pression un peu de liquide visqueux quand elle est creuse intérieurement, ou bien une sensation de graviers due à des concrétions jaunâtres, visibles à la loupe. Ces calculs (phosphate et carbonate calcaires) sont susceptibles également d'être extérieurs à l'éminence pisiforme et conique {conarium de Gallien) dont nous parlons, contenus par exemple dans ses deux pédoncules antérieurs (fig. 84, n^ 4 1). L^exislence de ce liquide formant kyste, ou de ces concrétions, n*est généralement accompagnée d'aucun trouble pendant la vie, bien qu'on ait observé plusieurs fois ces calculs chez les aliénés ou (Rayer, Arehiv. de méd,) comme cause d'amaurose et de paralysie de l'olfaction. Derrière le corps pinéal, au niveau de la fenle cérébrale de Bichat, les dépôts plasmatiques ne sont pas rares. Enfin M. Benvenisti a constaté souvent, dans l'aliénation mentale (p. 344), des granulations situées le long des veines, s'irradiant, soit du bord convexe d'un hémisphère sur sa périphérie, soit de la glande pinéale sur l'épendyme des ventricules latéraux qu'elles rendent rude au toucher (p. 394 , note 2).

(1) Magendic la considérait^ avec les anciens^ comme un tampon fermant l'orifice de l'aqueduc de Sylvius, c'est-à-dire la communication entre le ventricule moyen et le ventricule cérébelleux.

KNCÊPHAr.F. 377

Mais arrivons au troisième ventricule (v. moyen) (fig. 81), qui se montre au jour , dès qu'on a enlevé la toile choroïdienne, sous forme d'une cavité linéaire, située sur la partie médiane, audessus du chiasma (6g. 80, n^ 4 5). du tuber cinereum (fig. 80, n** 4 7), de la tige pituitaire (fig. 80, n° 16), des tubercules mamillaires (fig. 80, n° 19), de l'espace perforé postérieur (fig. 80, n^ 20), — tous organes de la base du cerveau dont il est séparé par une simple lamelle nerveuse, si bien qu'on arriverait facilement à ce ventricule en ouvrant, par une section antéro-postérieure (l'encéphale reposant sur sa voûte), l'espace compris entre les corps mamillaires et les pédoncules cérébraux.

Le ventricule moyen est susceptible de contenir les mêmes liquides que les deux cavités dont il est séparé par le trigone (p. 371 ) ; nous ne nous y arrêterons pas. Rappelons seulement que ces liquides ont pu se propager par Tune des trois ouvertures du ventricule moyen : trous de Monro (fig. 8 1 , n° 22) entre le ven« tricule central et les deux latéraux, orifice moyen de la fente de Bichat (origine de la toile choroïdienne), anus ou pertuis antérieur de l'aqueduc de Sylvius, — canal menant à la cavité du cervelet, creusé dans l'épaisseur de l'isthme, dessous les tubercules quadrijumeaux (fig. 81 , n<^9), sur la ligne médiane, et qui peut être plus ou moins élargi.

Nous avons dit également que le ventricule moyen communique généralement d^vec ïinfundibulum (fig. 80, n° 16).

Il nous reste encore à appeler les investigations sur les couches optiques et les corps striés, déjà quelque peu étudiés avec la partie supérieure des ventricules latéraux (p. 374).

Les couches optiques (fig. 81, 12), entre les faces internes desquelles s'ouvre cette fente nommée ventricule moyen (1 ), et sur lesquelles reposait le trigone doublé de la toile choroïdienne, sont deux éminences, comparées à un testicule, à un œuf de pigeon, sur lesquelles l'attention doit se porter minutieusement, comme aussi sur les corps striés (fig. 82, n° 1), saillies dont la forme rappelle une grosse virgule. Ces quatre renflements nerveux

(1) Nous ne parlerons pas à dessein de la substance grise intraven^ tricuîaire (Cruveilhier) située sur les parois latérales du troisième ventricule, au-dessous des couches optiques. Ce noyau gris entre dans la constitution de l'espace interpédonculaire (fig. 80, n® 20), du tuber cinereum (fig. 80, n<» 17), de Vinfundibulum (fig. 80, n® 16) et de la racine grise des nerfs optiques (fig. 80, lég. du n<* 15).

peuvent être pÀles (4), humides , secs, aplatis : il n'est pas rare d'y rencontrer des ecchymoses, une injection rouge ou un piqueté sanguin, ane dégénérescence graisseuse des capillaires. En général, ils sont le siège de prédileclion des hémorrhagies cérébrales (statistiques de Rochoux, d*Andral) et secondairement da ramollissement (2).

Les corps striés, en particulier, embrassés en avant par le genou du corps calleax, se montrent quelquefois assez petits pour ne plus former saillie à la surface ventriculaire, assez indurés pour crier sous le scalpel, occupés par une masse ossiforme (p. 355), etc. Leur partie externe constitue un des lieux d^élection des épanchements sanguins du cerveau (p. 352). Dans la fureur épileptique (p. 341), ces noyaux nerveux sont parfois tellement injectés qu'ils semblent zébrés de rouge vineux ou de violet (Calmeil) (p. 289, note). On devra couper obliquement le corps strié d'arrière en avant, pour en examiner la double couche grise, Tune supérieure et visible du cété du ventricule latéral (noyau gris inlraveniriextlair$, p. S94, note 4), Tautre inférieure {noyau gris extravenlrieulaire)^ toutes deux séparées par une substance blanche {double centre semidrculaire) provenant de l'épanouissement des fibres blanches des pédoncules cérébraux et dont la dispersion dans les hémisphères forme |a gratide couronne rayonnante de ReiL

Dans la coupe des corps striés, on trouve assez souvent des lacunes, petites cavités pisiformes qui paraissent de très-petits foyers de ramollissement (Proust, thèse, 4 866, p. 54). Elles semblent coïncider avec un état alhéromateux des artères (p. 354 et 355), comme chez les sujets en démence sénile. Ces minimes cavités, parfois anfractueuses, présentant ou non à leur intérieur un revêtement celluleux et un liquide incolore, contiennent des corps granuleux, gros comme une lentille. Dans quelques cas, elles sont assez nombreuses pour donner au corps strié une apparence criblé [aspect criblé, Durand-Fardel). Elles semblent résulter, soit de petits foyers d*hémorrhagie oujde ramollissement, soit « d'une désorganisation partielle et progressive. » (Laborde, lac. cit., 1866.)

Une hémorrhagie du corps strié peut, si le sang est diffluent, avoir passé dans les autres ventricules : il faudra rechercher s'il n'y

(1) A l'état normal^ les corps striés sont gris, les couches optiques couleur café au lait clair.

(2) Rappelons enfin que, concurremment aux lésions profondes des corps striés, les Ûbres pyramidales se montrent parfois grises ou atro-

a eu épanchement premier que dans une seule de ces cavités (4 ).

Quant aux couches opiiques [thalami opiictjy — auxquelles on aurait pu parvenir par la base du crâne (2), dont rextiémité antérieure correspond aux trous de Monro et qui se continuent par leur face externe avec les corps striés, reliés eux-mêmes en dehors avec Yinsula de Reil (fig. 79, n° 1 , et p. Î75, note), — elles auront parfois perdu leur poli, paraîtront comme macérées, seront érodées par l'hémorrhagie, pénétrées de lacunes comme les corps striés (p. 378), ramollies (moins souvent que ces derniers), infiltrées de produits tuberculeux (3), etc. Leurs foyers sanguins sont susceptibles de fuser a travers les pédoncules cérébraux (fîg. 84, n"" 24), jusqu*à la protubérance (fig. 80, n<* 22), ou réciproquement. — « Dans plusieurs cas d* hydrocéphalie chronique congénitale où les hémisphères étaient réduits à un lambeau très-mince, j*ai trouvé les couches optiques atrophiées et les corps striés énormes » (4).

Nous avons vu (p. 367, n° 3), d'après MM. Luys et Laborde, que les lésions des corps opto-striés entraînent souvent celles de récorce périphérique, dont le fonctionnement est lié à Tinté* grité de ces ganglions (5).

phiées (Gruveilhier, Ludwig-Tûrk, Vulpian et Gharcot), les pyramides antérieures se prolongeant jusque dans ces renflements qui en sont les centres trophiques (287^ n^ 3).

(f ) Sur 86 cas^ le ramollissement intéresse 59 fois les circonvolutions, 28 fois le corps strié ou les couches optiques (Durand-Fardel).

(2) Page 365. Il faudrait alors se rappeler que ces noyaux ovoïdes sont sur le trajet des pédoncules cérébraux (fig. 80, n® 21), au devant et un peu en dehors des tubercules quadrijumeaux (fig. 81, n° 9). On trouverait ainsi d'abord la face inférieure des thalami optici, avec les deux petites saillies dites corps genouUlés internes et externes qui sont eu rapport avec les bandelettes optiques (fig. 80, n** 15).

(3) Voyez un exem'ple récent de tubercules des couches optiques chez un phthisique (avec envahissement analogue du poumon, de la trompe utérine) dans la Gaz, méd. de Lyon, !•' novembre 1865.

(4) Gruveilhier, Anat. descript., t. IV, p. 399.

(5) D'où les lésions de Tintelligence dans l'apoplexie des corps striés (voyez p. 288), et Marcé avait déjà constaté que la démence se lie parfois aux troubles de ces renflements. « La substance grise des circonvolutions est reliée à la couche optique par une série de fibres convergentes, comme la circonférence d'une roue l'est au moyeu par une série de rayons. Les fibres cortico-striées viennent des circonvolutions ; elles se perdent d'autre part dans les corps striés où se distribuent exclusivement les faisceaux de la moelle affectés au mouvement» (Luys). Ainsi les corps opto-striés sont des centres trophiques pour les

Il resterait à parler des tubercules quadrijumeaux (6g. 81 , n<* 9) qui séparent la face interne des thalami optici dans sa moitié postérieure : nous en renvoyons plus loin l'étude. Il en sera de même pour les pédoncules cérébraux dont les couches optiques paraissent un renflement et auxquels elles adhèrent par la partie antérieure de leur face inférieure, ainsi que pour les corps genouiilés internes situés sur cette même face.

— Il ne faut pas négliger ce qui peut rester des deux hémisphères. Avec le couteau à cerveau, on fait des coupes horizontales minces jusque près de la protubérance annulaire (fîg. 79, n° 7), soit d*un seul coup, soit peu à peu, en ayant soin de s'arrêter s*il y a lieu, après chaque incision, pour noter Télat de la portion de pulpe mise à découvert. Outre les sections par coaches horizontales successives, on en pratiquera encore de perpendiculaires aux premières, de manière à ne rien laisser échapper pour Tobservation.

— Les altérations qu*on est exposé à rencontrer dans le cerveau sont fort variées. A Tincision, la pulpe cérébrale peut se déchirer sous le couteau (ramollissement rouge, p. 359, n® 4), se montrer plus ou moins facile à couper (4), friable, raonollie,

cellule? de Técorce, concourent à conserver l'intégrité de ces éléments anatomiques avec lesquels ils sont en rapport de continuité , si bien que toute perturbation fonctionnelle de leur part entraîne Taltération nutritive de la pulpe périphérique (p. 287, note 3, et 288).

M. Laborde croit que la dégénérescence athéro-grauuleusc des capillaires (p. 355) produite 'abord le ramollissement des circonvolutions et secondairement celui des corps optp-striés. Mais, avec M. Liégeois (Gaz. hebdom., 6 avril 1866), nous lui objecterons que les capillaires cérébraux formant des réseaux ininterrompus, on ne voit pas pourquoi l'altération de ces vaisseaux n'entraînerait pas des lésions diffuses. En outre, le ramollissement étant plus avancé sur les corps opto-striés que sur des circonvolutions et n'atteignant parfois que les couches profondes de l'écorce, paraît débuter plutôt par ces centres ganglionnaires pour s'irradier vers la surface. Enfin la thrombose et l'embolie peuvent déterminer la même nécrobiose que la régression adipeuse ; dès lors on est en droit de conclure que les troubles, quels qu'ils soient, des corps opto-striés (hémorrhagie, atrophie, etc.) produisent sur la substance périphérique la même désagrégation des éléments, surtout dans la vieillesse, où le tissu nerveux ayant moins de vitalité « subit plus fortement le contre-coup de la suspension de l'influx trophique. » (Liégeois.)

(1) Dans le ramollissement chronique, la coupe, au lieu d'être lisse, à bords nets et aigus, présente une surface inégale, terminée par des angles arrondis (Durand -Fardel, Hardy et Béhier) : au centre, la

nacrée, parsemée de points hémorrbagiqaes ou de taches ecchymotiques. La substance blanche sera d'autres fois plus ou moins développée, épaisse, élastique ; la grise paraîtra blanchâtre ou confondue avec les couches centrales, d'apparence plus dense que de coutume, réduite d'épaisseur, etc. (p. 281 , note 4 ), au sujet de la paralysie générale.) Nous appellerons plus spécialement Taltention sur la présence au sein de la pulpe cérébrale : a du sang, b du pus, c de la sérosité.

a. En faisant des coupes dans le cerveau, on pourra, nous l'avons déjà dit (p. 369), voir les surfaces de section présenter des orifices vasculaires d'où la pression fait suinter des gouttelettes sanguines; ou bien.* la substance blanche congestionnée laissera spontanément écouler ce liquide, de ses capillaires dilatés. Le sang sera, sur la tranche, disposé en piqueté ou sablé ou tratnées rougeâtres (infiltration de sang, ramollissement rouge, apoplexie capillaire, p. 348), au milieu d'une pulpe comme tuméfiée et plus ferme qu'à l'état normal (induration rouge de M. Cruveilhier) ou déjà ramollie.

Indépendamment de ces grains ou noyaux hémorrhagiques, bien circonscrits, plus ou moins rapprochés, on peut trouver encore dans le cerveau une infiltration sanguine diffuse ou un seul foyer hématique, dans l'hémisphère opposé au côté du corps qui était frappé de paralysie (4). Ces foyers (voyez la pi. V de ï Atlas de l'Anat. palh, de Lebert), dont le siège précis et les connexions, notamment avec les lésions des méninges et des vaisseaux (p. 35?), devront être soigneusement indiqués, et qui peuvent, au lieu de rester clos, s'être établi communication avec les ventricules ou la pie-mère, offrent des dimensions variables du volume d'un pois à celui d'un œuf de pigeon, \ uire même d'un poing (4-1 6-60 et jusqu'à 250 gr. de liquide). Ils contiennent, soit du sang presque pur, parfois gelée de groseille (épanchement récent), —

substance nerveuse se déchiquette en lambeaux sous un filet d'eau. Assez souvent^ dans le foyer^ se voient des vaisseaux qu'il est facile de retirer et qui entraînent avec eux une portion de la pulpe accolée à leurs parois.

(1) Nous nous occupons ici surtout de l'adulte : dans l'enfance, l'hémorrhaçie et le ramollissement n'existent guère, au moins localisés. S'il y a ramollissement, il est le plus souvent inflammatoire (p. 391), symptomatique d'une méningo-encéphalite, et, comme elle, étendu ; s'il y a hémorrhagie, elle est méniogce plutôt que cérébrale. Ces hémorrhagies encéphaliques des premiers â^es se rencontrent fréquemment chez les tuberculeux.

soU une matière granuleuse molle, une boue diffluente ou épaisse, rouge noirâtre d'abord et lie-de-vin, mélange de sang vicié et de débris de matière cérébrale altérée. Souvent on y trouve un caillot, dont le poids variera de 2-3 à 2150-300 grammes. Si Taccident est plus ancien, le sang se sera transformé en une sérosité rougeâtre ou claire contenant un caillot brun ou déjà

FiG. 83.

Cicatrice apoplectique du cerveau (300 diam.)

a. Globales de iang devenus granuleux commençant à se décolorer. — 6. Cellules de la néyrogUe (p. 390), dout une partie possède du pigment granuleux et cristallisé.

— c. Granules de pigment (p. 3d6, note 3). — d. Cristaux a'bœmato!dine (fig. 76).

— f. Vaisseau oblitéré ; son ancienne cavité est remplie de pigment ronge, gnom-

leux et cristallisé (Vircbow). |

changé en un noyau ûbrineux plus ou moins décoloré, dense en

Les parois du foyer sanguin peuvent être déchirées, anfractueuses, tomenteuses, comme feutrées (ces déchiquetures examinées sous l'eau paraissent sous forme d'innombrables villosités), imprégnées de sang ou de pus , ramollies jusqu'à la consistance de fromage blanc et s'çnlevant en bouillie si on les ratisse avec le manche d'un scalpel, ou enfin ( hémorrhagies anciennes) limitées par une fausse membrane déjà plus ou moins complète. D'autre part, s'il y a eu réparation (1), la coupe montrera ou une cavité béante ou non (kyste plein de sérosité citrine ou

(1) Sur cette cicatrisation des foyers hémorrhagiques ; voyez couuue ouTrage récent : Gintrac^ Faits relatifs à Vanatomie et à la phys, path. deshémorr, encéphé etrach.; Congrès des Soc. sav., 1864.

ËNGÊPfiALE. 383

traversé par des filaments cellulaires, à parois souvent affais^ sées, circonscrites par un néoplasme d abord couenneus, rouge et vaaculaire, plus tard séreux, fréquemment résistant, fibreux, épais, encroûté méire de plaques calcaires), ou une cicatrice fron* cée, colorée d'ailleurs par l'haemaloldine en gris ou en brun jaunâtre. Un foyer sanguin ne guérit en effet que par la trans* formation de la plus grande partie de son contenu en hœmatoldine : fait utile pour la médecine légale, puisque, les cicatrices persistant, on peut lire le nombre des apoplexies antérieures, que « la matière colorante du sang laisse, dans tous les lieux où elle a été déposée, des traces indélébiles de sa présence, et qu'une coloration jaune orangée ou brunâtre, espèce de tatouage morbide, atteste toujours un épanchement de sang antérieur d (Cruveilhier, Anath. paih, génér.^ t. IV), qui peut, il est malheureusement vrai, résulter d'un ramollissement (p. 348) et non d'une apoplexie proprement dite. Quant à la substance cérébrale . avoisinante, elle est, dans les épancbements récents, ramollie (4 )«

(1) Ce ramollissement précède-t>ii rhémorrhagie, comme le veulent Rochoux (p. 35&), Louis, Andral, M. Ghaiard (Joum, de méd» de Bordeaux, mars 1866) ou bien en est- il la suite? MM. Bouillaud^ Trousseau, Gruveilhier^ Bricheteau^ concluent dans ce dernier sens ; rhëmorrbagie ne serait pas consécutive à Taltération de la substance cérébrale, l'instantanéité des accidents apoplectiques le prouverait. Ici encore, il faut se rappeler qu'on doit entendre par ramollissement proprement dit celui qui résulte de troubles vasculaires et qu*accom* pagne si souvent l'apoplexie capillaire (p. 348). L'apoplexie capillaire telle que l'entend M. Gruveilhier, c'est-à-dire simple forme de l'apoplexie par foyer, est tout au moins fort rare; la vraie apoplexie est l'hémorrhagie par rupture ou (p. 354) altération, oblitération des vaisseaux, par foyer ; c'est là le type véritable de rhémorrhagie du cerveau. Elle peut déterminer une perte de consistance du tissu ambiant, mais il ne s'agit pas de ramollissement proprement dit ni d'encéphalite secondaire; c'est une imbibition (p. 349), une diffluence de voisinage, caractérisée par une désagrégation des éléments cellulaires ou tubulaires, avec déchirure, friabilité et souvent infiltration graisseuse des capillaires (p. 355).

A ce sujet, insistons pour qu'on cherche à distinguer l'apoplexie et l'inflammation proprement dite (cérébrite), encéphalite. « L'apoplexie capillaire (hémorrhagie par infiltration ou ramollissement rouge) n'est, pas plus que le foyer sanguin qui constituait avec elle le second degré d'une seule et même lésion, le début d'une inflammation. A la suite de l'apoplexie capillaire ou par foyer, je n'ai pas rencontré de suppuration ; il ne se fait qu'un travail réparateur d'absorption du sang et de cicatrisation » Cruveilhier (Annt. paih, gén», t. IV, p. 215). Tel n'est d'ailleurs pas l'avis de plusieurs ouvrages encore classiques;

38& SPLA>GHN0T01I1E KT EXAMEN DES ORGANES.

coDgeBtkmDée, jaune et ecchymosée, comparable parfois aa fniit des fraisiers parsemé de ses grains, comme dans Tapc^exie capillaire do ramollissement (p. 359). Lorsqu'il y a eu résorption, la polpe se montre en général, ao contraire, notablement iodorée. — On trouvera fréquemment des raptns hémorriiagiques de date différente, correspcmdant à des attaques distinctes.

6. La suppuration de Tencéphaleest la conséquence fréquente des encéphalites (I). Le pus, crémeux ou séreux, jaune irerdâtre on vert-olive, inodore ou plus on moins doué d^one fétidité nauséeuse, à globules mêlés d* hématies déformées (s*il y a ea ramollissement sanguin antérieurement), sera rencontré, soit inBItré à la surface corticale (ce qui est rare) ou dans Tintérieur do cerveau (ramollissement jaune verdâtre, liquide d'odeur spéciale), soit en collections (abcès do cerveau proprement dits, traamalique ou non), diffuses on enkystées par una membrane pyogéoique (voyez Lebert, AtlasdeCanat, paM., pi. 3, fig. 6-8), tomentense, souvent brunâtre, d^autanl plus molle et mince qn elle est plus récente. Les foyers purulents, multiples on uniques, affectent de préférence la substance grise, lis varient du volume dun pois à celui d'une noix, d un œuf de poule, d'une orange. Ils sont généralement ovoïdes ou arrondis; quand ils offrent une forme irrégulière^ mutiloculaire, c'est que plusieurs foyers rapprochés se sont confondus. On les a vas remplir la plus

selon eux, et ayec M. Bouiliaud, le ramollissement rouge (apoplexie capillaire), qui n'offre jamais, pour M. Gruveilhier lui-même, l'instantanéité des accidents hémorrhagiques, constitue Tinflammation réelle du cerveau, la seule admissible, tout à tait analogue a la pneumonie. Au début, il y a si peu ramollissement dans le ramollissement rouge que la pulpe est indurée conune le poumon au premier degré de la pneumonie ; les symptômes ne sont pas non plus ceux d'un ramollissement, mais d'une phlegmasie : engourdissement, douleur des membres, fourmillements, [hyperesthésie, contracture. Le ramollissement n'est que consécutif. Dans l'hémorrhagie, il y a perte subite du mouvement et de la sensibilité ; leyez le membre, il retombe. En fait, il existe un ramollissement rouge aigu inOammatoire ; mais ici les vaisseaux dilatés ne sont pas en dégénéreseence athéromateuse et les cléments nerveux restent intacts.

L'hémorrhagie parait résulter de la rupture des artères plutôt que des veines. On pourrait d'ailleurs le vériticr sur le cadavre. « Il suffirait d'une injection faite directement dans la carotide primitive, avant d'ouvrir le crâne. » (Gruveilhier, loc. ciU, p. 218.)

(1) M. Gintrac [Journ. de méd, de Bordeaux, janvier 4866) dresse le tableau suivant, en ne tenant pas d'ailleurs assez compte de la différence qu'il convient aujourd'hui d'établir entre le ramollissement et

grande partie d'un hémisphère, creuser Pépaisseur des lobes depuis la convexité jusqu'au ventricule, réduisant les deux substances devenues indistinctes en une pulpe d'apparences diverse». Les parois de ces collections, si le pus est en contact immédiat avec la matière cérébrale, sont en général anfractueuses, inégales, tomenteuses, ramollies, rouge sombre ou infiltrées d'une matière mollasse et opaque, verdâlre, jaune, blanchâtre. Un courant d'eau modifiera plus ou moins leur aspect. Quand b pus 8*est enkysté, t'enveloppe est le plus ordinairement formée de trois toniques; l'externe celluleuse, la moyenne cellulo-fibreuse et vasculaire, l'interne de substance muqueuse, tapissée parfois de pus concret. Ce kyste, rarement affaissé (en voie de guérison) comme les kystes hémorrhagiques, est souvent étroitement uni

rcncéphalite (p. 348), entre le pus véritable et la bouillie diffluenic des ramollissements au 3" degré.

ENCÉPHALITES. AvCC AvCC

ramoUissemeut fonnation de inflammatoire. pus.

1» A sièges multiples ou très-étendus. . . 56 cas 27 20

2* Dans un seul hémisphère du cerveau . . 37 i9 15

3* Dans la substance corticale 18 14 1

4* — les lobes moyens du cei-veau. ... 53 20 31

5«» — les lobes postérieurs 23 7 16

6* -. les lobes antérieurs 29 15 12

70 — les régions centrales du cerveau. .18 8 8

8* — les corps striés et optiques .... 34 29 0

9* — le cervelet 29 5 18

10» — le mésocéphale 27 19 6

11* — le bulbe 1 1 0

12* Encéphalites avec altération (non traumatique) des os, spécialement du rocher 85 11 74

410 cas 175 206

L'auteur déduit de ces chiffres les remarques suivantes : 1<* La suppuration et le ramollissement sont les modes d'altération par lesquels se termine ou sous lesquels se présente le plus souvent rencéphaliie, puisque, sur AlO cas, il n'y en a que 29 dans lesquels ils n'aient pas été constatés ; 2^ le ramollissement est notablement plus fréquent dans la substance corticale, les lobes antérieurs, les corps striés et optiques, le mésocéphale; la suppuration a été plus souvent observée dans les lobes moyens et postérieurs au cerveau et dans le cervelet. C'est aussi la terminaison la plus ordinaire de l'iullammation cérébrale ou cérébelleuse qui coïncide avec les altérations des os du crâne et principalement du rocher. Pour Lebert {Anat. pathol., t. II) l'hémisphère gauche est le plus souvent affecté (p. 297, note 1), ce qui n'est pas démontré (M. Gintrac cite 93 cas dans l'encéphale droit, 85 à gauche).

386 SPLANCHNOroms ET BXAMEN DES OKGANÊS.

à la wbrtaiice oérébraloy ramollie (p. 360) oa iiiduée, jaune o grise, dans le Toiânage. Eofio, les abcès cérâmax peavei s'toeoaYerts dans les YeniricoleB, plus exceplioniielleiiient à J sorfaoe des yenlricoies oa même (voy. fin de ce ch. Vil) dan Toroilie.

C'est ici le lien de parier de noaveaa do ramollîssemeDt bUiu palpeox (pl 359, n* 4, et 348), dans lequel le tissa cérébral esi blancbâUv, non infiltré de pos, oo verdàtre. liais il faat se défie des prétendus ramollisMOients polpeax de tout on lobe on dt parois d*aDe cavité veotricnlaire, car la sérosité d'une hydrocéphale a pa 8*infihrer et produire Timbibitioa (p. 360); Téu: des vaisseaux constituera un bon signe de diagnostic. La mollesse d*un liémis(Aère entier peut aussi n*étre qu'un effet cadavériqoe (p. 360, n"" 2): quand un enfant est mort avant laccoacbeDieot. iron cerveau est difQuent, et si Ton pratique une ouverture à trivers les os qui chevauchent ici les uns sur les autres, il coule comme de la crème.

Dans rencépbalite chronique, la substance médullaire est fréquemment remplacée localement par un tissu lâche, plexiforme. laissant entre ses mailles des vides irréguliers que comble on liquide lactescent plein de débris floconneux de substance cérébnie (inBltralion celluleu se du cerveau , Durand-Fardel) (f). Ces cavités à trame cellulo-vascolaire. avec ou sans liquide, peuvent aussi appartenir à d anciens foyers hémorrbagiques (p. 367).

c. D'autres fois, il existe un simple épanchement de sérosité dans le cerveau ; le septum lucidum peut alors èlre décbiré, les ventricules latéraux formant avec le troisième venticule nne cavité unique. La quantité de liquide variera de 60 grammes jusqu à deux verrées ; dans certains cas, on n'a trouvé qu'une grande cavité au centre du cerveau, à laquelle la substance cérébrale très- amincie formait une poche enkystante.

Il faudra dans tous les cas se demander si ces imbibitions et épanchements ont été primitifs ou consécutifs. Nous avons déjà dit (p. 373, n«4) qu'en raison des propriétés hygrométriques delà substance cérébrale [Nat. Guillot), une portion du liquide a po

(1) M. Proust (thèse^ 1866) admet que cette infiltration ccliulairt remplaçant les cléments nerveux détruits succède aux ramollissements non inflammatoires^ et, se comportant à la façon du tissu inodulaire, constitue, comme les plaquesjaunes des circonvolutions (p. 366), leur période de cicatrisation, de guérison. On aurait ainsi, deux mois après Vaccident, des cavités anfractueuses, limitées par une trame cellulaire blanche ou grise, pleines de traclus cellulaires et d*un liquide blanc

être absorbée par le cerveau qoi parait alors infiltré de se* rosité.

— Enfin, signalons quelques autres altérations de la masse cérébrale. Et d*abord il n*esl pas rared*y rencontrer des tuber- |

cules miliaires isolés ou réunis en des masses atteignant JQsqu*aa I

volume du poing (notamment dans les corps striés et les couches I

optiques), masses parfois enchâssées (enkystées d*une mem- j

brane d'enveloppe et énucléables), on environnées d'une gangue ,

nerveuse ramollie et friable. — Dans le cerveau généralement induré, jaunâtre et ferme, des sujets atteints de cachexie syphilitique , il a été signalé, soit une inflammation interstitielle [hyperplasie partielle de la substance conjonctive interstitielle (ou névroglie) du cerveau] appréciable seulement au microscope (4 ), soit des gommes analogues à celles que nous avons citées pour le foie (p. 4 20) et comprimant ou altérant les éléments ambiants, soit des dépressions cicatricielles souvent étoilées(fig. 48, 49, 50), formées au microscope de tissu fibro!de, de noyaux embryoplastiques apparents surtout après Taddition de lacide acétique, soit enfin des membranes d'apparence kystique ayant succédé à la résorption des tumeurs spécifiques. Plusieurs cas d'infiltration celluleuse ne reconnaissent pas d*autre origine

mêlé de flocons de substance cérébrale en régression graisseuse. Le contenu ressemble parfois à du lait de chaux (Gruveilhier et Dechambre) avec petits grains « qu'on n'aperçoit souvent qu'en plaçant le liquide^ recueilli dans un flacon^ entre l'œil et la lumière» (Durand- Fardfil) .

Pour M. Lancereaux (thèse, p. 33) cette infiltration par une matière amorphe mêlée d'éléments conjonctifs est plutôt le résultat d'un processus inflammatoire à marche lente (parfois dans la syphilis) .

Dans les corps striés, continue M. Proust (p. 71), les parois de ces anciens foyers de ramoUisement sont souvent jaunes et ocrées. « // est parfois impossible alors de déterminer si Von a affaire à un ancien ramollissement ou à une hémorrhagie.,. On peut cependant dire que le foyer d'une .ancienne hémorrhagie présente une teinte plus ocrée, que ses parois sont plus denses, plus résistantes, plus susceptibles de se rapprocher l'une de l'autre en cicatrices linéaires, que l'on remarque à son intérieur moins de tractus fibreux. »

(1) Les corpuscules du tissu conjonctif sont augmentés de volume, granuleux, plus ou moins déformés. Les éléments nerveux de la substance grise (cellules ou noyaux, p. 283) se montrent altérés ou détruits ; les tubes nerveux de la blanche, détruits ou cassés, apparaissent S0U9 forme de débris presque méconnaissables. D'autres fois il y a abondance plus qu'ordinaire de l'élément conjonctif (fibres). Lancereaux, Gaz. hebd., 1864. Voyez p. 390, note !•

388 SPLANCH50T01I1E ET EXAUEX DES OB6AKES.

(p. 386, noie %;[%). Le cerveau des sypbilitiqiies tertiaires peot méoie être infiltré presque eatièrement d'une matière plastique, amorphe, jaunâtre (Ch. Robin, ^Irchow), ca^éeose, conslitaée au microscope par des granoiatioDS moléculaires et graisseuses abondantes, des corpuscules granuleux piOTenant des cellules du tissu conjonctif altérées : les capîlîaires présentent parfois la même dégénérescence. M. Robin a trouvé aussi (f 855) chez les syphilitiques, sous la pie-mère, dans la substance grise et dans la blanche, des granulations faites de myélocytes (2) et de matières amorphes. Reconnaissons toutefois que les aliéralions syphilitique» êiegent de préférence dans les méninges (p. 323). On a dté des cysticerques dans le cenrean (3), des enc^halo-

(1) Dans le cenreau syphilitique^ nous avons trouvé : des tumeurs gommeuses anciennes^ en partie transformées en substances grasses 2 fois.

Une membrane d'apparence kystique^ avec cloisons nombreuses occupant la plus grande partie du lobe antérieur droît^ ayant amené l'atrophie consécutive de la pyramide antérieure correspondante et du faisceau antéro-latéral du côté opposé 1 »

Cicatrices de la surface de l'une des circonvolutions, et bande fibreuse cicatricielle à la limite des substances grise et blanche 1 »

Dégénérescence amyloïde de l'épendyme et ramollissement

de la protubérance 1 »

Lancereaux {Acad. de méd,, février 1864, et Gaz, hebd., 23 sep tcmbre 1864).

(2) Les myélocytes, un des éléments anatomiques de la substance grise (p. 284), surtout dans le cervelet (dans la deuxième couche ou couche des noyaux de rétine), sont^ soit des noyaux sphériques ou ovoïdes, à contours foncés^ insensibles à l'action de l'acide acétique (dans le tubercule^ les corpuscules pâlissent par cet acide^ sans s'y dissoudre et sans présenter de noyaux), soit des cellules pâles à noyaux semblables aux noyaux libres. Ils participent à la constitution de certaines tumeurs du cerveau prises souvent pour cancéreuses, tuberculeuses ou fibro-plastiqucs. Leur hypergenèse produit les tumeurs molles, grises ou rouges de la rétine, nommées cancer. Les tubes nerveux disparaissent par le fait de cette hypogenèse {Diction, de Nysten, p. 982, 12* édit.).

(3) Fischer, freutler, Bréra, rapportent des exemples de cysticerques des plexus choroïdes. Ghomel, Ruysch, Galmeil, ont trouvé ces entozoaires dans la pulpe cérébrale même. Nous avons observé nousmêmes, dans le lobe occipital d'un sujet âgé de cinquante-trois ans, une cavité contenant trois hydatidcs chacune du volume d'un œuf de pigeon. A propos d'une poche à écbinocoque rencontrée dans le lobe

lithes (concrétions de l*encéphale), etc. Le tableau xlvii nous dispense de mentionner certaines autres affections de la pulpe cérébrale.

Examen microscopique. Si le microscope rend d'incontestables services à la suite des autopsies cadavériques, s*i| sert à la solution des questions les plus controversées, c*est avant tout, comme nous avons déjà eu Toccasion de le voir, pour l'encéphale, la moelle et les nerfs. Seul, il permettra de constater les lésions intimes de toutes ces 6bres du cerveau si merveilleusement distinctes et rangées avec tant d'artifice, selon Texpression de Sténon. Bien souvent, un cerveau déclaré sain à I œil nu , du moins par un observateur peu exercé à ces constations attentives, est atteint de très-graves modifications de structure. Encore qu'il n'ait été rien trouvé à i'examen microscopique, il ne faudrait pas dire que le résultat de la nécropsie est négatif, car tout symptôme permanent suppose une lésion permanente : on mettra de côté la couche optique, le corps strié, l'hémisphère pour rétude au microscope, ne se contentant pas de chercher sur un point, d'après une idée préconçue, surtout dans les affections chroniques dont Taction ne se limite pas à un seul département de l'axe cérébro-spinal. Nous avons également montré (p. 277) au sujet des prétendues névroses ^ tout le secours qu*on est en droit d'attendre encore du microscope pour débrouiller le chaos des maladies nerveuses dites sine maleria.

D'ailleurs reconnaissons que ces recherches sont des plus délicates. Aussi pour voir, serait-ce à l'état normal^ les cellules (fig. du ch. vin) communiquer entre elles, il faut surmonter des difficultés extrêmes de patience et d'assiduité. De même, la substance grise présente tant d'obstacles à l'étude des micrographes qu'elle est encore à peine connue. La caractéristique morphologique des cellules nerveuses n*est pas tellement fixée qu'on ne puisse les confondre, quand elles se dégradent, avec d'autres cellules. Néanmoins, depuis quelque temps, Tanatomie histologique s'occupe du système nerveux avec un soin tout particulier.

Le microscope dira -si l'affection constatée intéresse la pulpo

postérieur, M. Koster, le savant anatomiste d'Utrecht, fait remarquer {Nederlandsche Archief voor Genees en Natuurkunde, 1865) que les Échinocoques se présentent sous deux formes : VEchinococcus scoleci'pariens {E. veterinorum) et VE. altricipariens, À cette dernière forme appartenaient les Echinocoques qu'il a recueillis ; il n'y en avait pas dans le reste du corps. Voyez aussi Kuchenmeister, Zeitschrift fur pracfische Hetikunde, mars et avril 1866.

590 SPLAKCH^OTOMl£ ET EXAMEN DES ORGANES.

oa le tissa interstitiel [SévrogUe, p. 387 et n* f ) (1), à die est pareachymaleose oo, conune la plupart des dégénérescences, interstitieUe : distinction de première importance.

An microscope, les tubes et les cellules nerveuses pourront paraître déformés, atteints de dégénérescence graisseuse (paralysie progressive, démence sénile, p. 355, ramollissement noninflammatoire, elc,} envahis par les éléments d'une néo-vascalarisalion, d'une exsudation plastique perspirée autour delà paroi adventive des capillaires (paralysie progressive).

D'autres fois, les tubes seront brisés, variqueux, séparés des cellules nerveuses, non reliés les uns aux autres, mêlés de granulations ; de nombreux corpuscules de Glnge (p. 350) se montreront an milieu des préparations. Tel est le cas do ramollissement proprement dit (p. 348); il intéresse surtout les tubes. Ceux-ci, dès le premier degré (r. rouge), sont rompus, déformés comme leurs cellules; leur myéline est déjà atteinte de transformation graisseuse. Les granulations graisseuses se voient isolées et entourent des capillaires pleins de sang coagulé, ou bien moniliformes, rompus pour produire les ecchymoses et foyers d'apoplexie capillaire. Près d*elles, on remarque des amas d'antres granules graisseux, paraissant noirs au microscope, grenus et comme framboises : décrits d*abord par Gluge qui les prenait pour des produits d'inflammation, ils ont été longtemps désignés sous le nom de corps granuleux de V inflammation; M. Robin les croit des leucocytes en dégénérescence graisseuse; on les prétend des cellules en régression (p. 359, 4 ) : ils ont des contours irréguliers souvent môme anguleux et n'offrent pas de membrane enveloppante. À la seconde période (r. jaune), la booilUe easéeuse présente des tubes et cellules granuleuses (p. 356, note 3); la paroi des capillaires est couverte ou péuétrée (^) de globules adipeux gris ; dans leur intérieur, les éléments sanguins sont en voie

(1) La névroglie de Vircbow est précisément le tissu conjonctif dont nous avons parlé (p. 284) comme constituant, avec les noyaux froyélocytes, p. 388, note 2) et surtout avec les tubes (ou fibres) et les cellules, la pulpe nerveuse. Sur l'infiltration graisseuse des cellules do la névroglie et des cellules nerveuses, Virchow {Wiener medicinische Wochenschrift, 19 janvier 1861).

(2) Deux cas peuvent être distingués. Si la régression athéromateuse de la paroi des capillaires préexiste, le ramollissement en est l'effet. Au contraire, quand les capillaires n'étaient pas primitivement altérés, ils n'offrent qu'une apparence athéromateuse due à un dépôt à leur surface de granules graisseux consécutifs à la nécrobiose môme des éléments nerveux.

d'altération. Plus tard enân (r. blanc), la matière dîfflaente est un lait grumeleux où fibres et cellules sont en voie de disparition.

 une période plus avancée, on trouverait, d'après M. Proust, du tissu cellulaire de nouvelle formation (infiltration celluleuse et plaques jaunes des circouvolutions). Nous nous sommes déjà expliqués à ce sujet (p. 386). Dans les plaques jaunes, les tubes sont aussi détruits; quant aux cellules, elles persistent, mais remplies de granulations jaunes ou noires, fortement réfringentes, résistant aux dissolvants de la graisse qui font disparaître les corps granuleux. Ce sont sans doute des dépôts pigmentaires.

Dans le ramollissement rouge aigu, inflammatoire (encéphalite aiguë), on trouve une matière amorphe, finement granuleuse, parsemé de nombreux myélocytes et de leucocytes qui , dans le ramollissement jaune inflammatoire, sont devenus granuleux; les éléments nerveux et les vaisseaux sont intacts (Proust).

La méniugo-encéphalite chronique présente les vaisseaux de la pie-mère avec leur enveloppe celluleuse notablement épaissis et leurs noyaux multipliés.

Dans cette induration de la palpe grise ou blanche nommée cérébro-sclérose [ou sclérome) (4), les parties indurées, diminuées de volume, demi-transparentes, grises, présentant de la résis* tance au scalpel, sont pénétrées de matière amorphe, granuleuse, grisâtre, striée, fîbroTde, très-dense, riche en myélocytes et en corps amyloîdes (p. 214, 1), souvent parcourue par de véritables fibres lamineuses, et par des granulations calcaires microscopiques : les capillaires ont leurs noyaux multipliés.

En général, pour étudier les tumeurs du cerveau, on les disséquera avec des aiguilles, après durcissement dans Tacide chromique, on en fera des coupes longitudinales et perpendiculaires destinés au microscope (v. 3* partie).

Depuis ces derniers temps, on a recherché avec soin les lésions de Tépendyme (2) : épaississement (on le constate en faisant

(1) Robin, Société de biologie, 1854 et 1855 (chez les idiots).

(2) Membrane formant le plancher des ventricules cérébraux et tapissant le canal central de la moelle (fin de la page 376, et 37A, note). Située sous l'épithélium cylindrique, elle difiere du tissu conjoncttf (ou laraineux) vrai (par exemple, du névrilème), parce qu'elle est partout très-molle et friable, ce qui, joint à sa minceur, fait son étude très-difficile ; le plus léger tiraillement la rend granuleuse, striée, réticulée. Elle est traversée de capillaires nombreux et mêlée de fibres nerveuses, de manière qu'elle se continue avec la masse interstitielle du cerveau. Virchow nomme l'une et l'autre névroglie (p. 390, 1).

macérer dans de l'eau additionnée d'acide cbromique), yascularisation et inflammation (épendymite), hémorrhagie, etc.

Nous pourrions donner bien des exemples pour prouver T utilité du microscope dans les recherches cadavériques sur Tencéphale. Le microscope a permis à Marcé de compléter les lésions de la démence séuile qu'avaient déjà iracées MM. Parcbappe et Cruveilhier, par la description des modifications de structure intéressant les circonvolutions, modifications que nous avons en partie esquissées à propos du ramollissement sénile ou par athérome des capillaires (p. 355 et 364) :

u Les tubes et les cellules offrent à un degré variable la dégénérescence athéromateuse. Les cellules déchiquetées sur leurs bords, irrégulières, méconnaissables, offrent une coloration jaune ambrée; leurs prolongements sont rompus : elles sont couvertes de granulations graisseuses jaunâtres, et finissent par disparaître, laissant à leur place des amasalhéromateux. Les tubes, déformés, rétractés, se couvrent d'abord de granulations; plus tard, le contenu a disparu, et il ne reste plus qu'un cylindre d'aspect nerveux, jaune ambré, qui fait place, à un degré plus avancé, aux parois de la gatne revenue sur elle-même : en dernier lieu, tubes et gatnes ont disparu. — La paroi interne des capillaires apparaît incrustée de granulations graisseuses jaunâtres qui la recouvrent complètement, s'accumulent de manière à faire saillie dans l'intérieur du vaisseau, et parfois même remplissent toute sa cavité. Cette infiltration graisseuse (fig. 77) est très-commune et se présente à divers degrés. Souvent on rencontre, juxtaposés aux granulations graisseuses, des granulations et des cristaux d'haematoïdine (fig. 76), ou des incrustations calcaires, cristallisant par l'addition d'acide sulfurique, qui contribuent à diminuer la perméabilité du vaisseau ou même à l'oblitérer parfaitement. Des varicosités, des ruptures qui donnent naissance à des bémorrhagies capillaires et à des exsudations hématiques, se rencontrent sous le microscope à côté de ces altérations. Cet état remarquable des capillaires, dont le calibre se rétrécit de plus en plus et qui, progressivement, deviennent imperméables au

Elle s'enflamme à la manière des séreuses et cependant les altératlous des plexus choroïdes et de la toile choroïdienne sont distinctes de celles de la surface ventriculaire. Ajoutons que l'épendyme contient comme la prostate^ — comme les couches optiques (Laiicereaux, Gaz. hebd., 23 septembre 1865, Syphilis tertiaire) et les corps striés, dans certaines affections, — de ces corps dits am^/oî(;^f;colorablcs par l'iode en bleu ^*is ou en violet, et que M. Robin croit non amylacés mais azotés (p. 214).

sang, est Télément générateur de la plupart des lésions de la démence sénile : atrophie, ramoiUsseinent, disparition des tubes et des cellules. C'est la reproduction, pour tout le système capillaire cérébral et jusque dans les dernières ramiGcations vasculaires, de ce qu'on observe dans quelques cas de ramollissement bien limité (p. 348}.

» Cette dégénérescence favorise la rupture des parois vasculaires ainsi que les hémorrhagies ; elle amène le ramollissement, qui n'est que son expression la plus élevée ; elle fait comprendre par sa généralité pourquoi ces diverses affections semblent solidaires Tune de Tautre^ pourquoi la couche corticale finit toujours par s'altérer quand des lésions graves se sont produites dans les parties centrales (voyez notre p. 379, note 5).

a Ces altérations microscopiques coïncident toujours, lorsqu'elles sont anciennes et portées à un très-haut degré , avec l'atrophie et l'aspect jaunâtre des circonvolutions. Mais lors * qu'elles ne datent que de quelques mois, elles peuvent ne pas changer d'une manière notable l'aspect des circonvolutions, et il serait impossible alors de les soupçonner sans le secours du microscope » (4).

— Un dernier exemple sur l'application du microscope. Nous avons vu (p. 340) que bien des auteurs parlent de pus dans les sinus atteins de phlébite. Il s'agit cependant d'observateurs usant du microscope, mais qui ne savent pas demander à ce précieux instrument toutes les indications qu'il fournit, faute en général d'avoir étudié au préalable Tanatomie normale. Le prétendu pus des sinus est ce que M. Robin (2) a nommé pseudo-pus fibrineux ; c'est de la fibrine ramollie, finement grenue, gris jaunâtre, n'ayant du pus que la teinte. On prend la couleur pour la nature.

Malheureusement, comme nous l'avons déjà constaté p. 256 sq. , les micrographes ne sont pas seulement en désaccord sur ce point d'interprétation. Prenons les petits corps globuleux, arrondis, demi-transparents, gris, de la méningite granuleuse. Deux opinions sont ici en présence. Pour la majorité des auteurs, ce sont des tubercules, il y a lieu de dire méningite tuberculeuse. Tel n'est pas l'avis de MM. Robin et Empis.

Laennec a établi que la matière tuberculeuse (tissu tuberculeux) se développe sous deux formes ; corps isolés (ou tubercules mi-

(1) Gazette des hôpitaux, 27 février 1864. Voyez aussi Meschede, hech. sur la démence paralytique et ses altér, anat. (Archiv fur path. Anat y sept, et oct. 1865).

(2) Chimie anatomique, t. lïl.

39/l SPLArïCHNOTOHIE ET EXAMEN DES ORGANES.

liaires, oa granolations grises)^ et infiltraliOD. Ces gniiiB grossissent de plus en pins, deviennent jaunes et opaques, d'abord au centre, bientôt dans toule leur étendue; ils se réunissent en se développant, et forment des masses ovoïdes ou sphéroïdales du volume d*un pois à celui d'un œuf, isolées ou agglonnérées, jaune pâle, de consistance de fromage dur : on les nomme alors tubercules crus. Plus tard, ils arrivent à la période de ramollissement (tubercules ramollis). Quant au tubercule inûltré, on le rencontre le plus souvent à Tétat de tissu dense, humide, imperméable à l'air, gris plus ou moins foncé. — Or, la plupart des cliniciens en sont encore à voir dans les granulations grises le premier degré d'évolution du tubercule, comme Tavait établi Leudet(l). M. Yirchow, de son côté, n'admet bistologiquement pour tubercule que ces seules granulations fibro -plastiques à l'état récent, sans globules graisseux, sans corpuscules tobOTculeux de Lebert (fig. 66, a), en un mot sans trace de matière caséeuse. Il récuse comme, tubercule les cavernes pulmonaires, les masses ramollies ou en crudité caractérisant ce qu'Andral, Louis et tant d'autres ont décrit comme tubercule : ce sont là, pour lui, des produits scrofuleux (p. 259, note) ou d'origine variable, n'indiquant jamais qu'une dégénérescence des cellules et dus indistinctement à la métamorphose caséeuse, soit des cellules constituant normalement un organe , soit d'une néoplasie telle que la granulation grise, le cancer, le pus (voy. p. 258) (2).

a Le dogme régnant en France, depuis Lebert, déclare le corpuscule tuberculeux un corps solide, non cellulaire; or, il existe ici des cellules complètement conservées.... Les corpuscules produits par l'inflammation, tels qu*on les rencontre chez les tuberculeux, ne constituent pas le tubercule. 11 y aune cellule tuberculeuse, non pas, il est vrai, spéciale comme Tancienne cellule cancéreuse, mais ayant la plus grande analogie avec les éléments des ganglions lymphatiques. C'est un nodule néoplasique qui provient, comme toute néoplasie (3) , du tissu

(1) Recherches sur la phthùie aiguè chez V adulte, Paris, 1851,

(2) « Alors même, répond M. Empis {Gaz, des hôp,, 1*"" mai 1866) que le microscope ne saurait caractériser la métamorphose caséeuse propre à la phthisie, il ne faudrait pas conclure à la non -spécificité de la cause^ de même qu'où ne saurait récuser la dipbthérite par suite de l'identité histologique de ses néo-membranes et de celles d'autres affections. »

^3) Nous avons dit que cette hypothèse est récusée par M. Robin (p. 273, note 2, et fig. 67). A la page 397, on voitque M. Robin re-

ENCéPHALE. 395

conjcmctif, et possède, au nument de stm premier dévektppement la forme cellulaire : plus tard, elle se montre une petite nodosité saillante, composée de petites cellules à un ou plusieurs noyaux. Ce qui la caractérise surtout, c'est sa richesse en noyaux » (4).

Ces vues spéculatives, — basées sur ia théorie cellulaire tout à fait opposée aux lois de l'évolution embryonnaire (Robin), et plus regrettables encore que Tengouement pour les embolies dont nous parlions p. 345 — exercent une influence fâcheuse sur l'idée qu'on cherche à se faire du tubercule (comme aussi du cancer, légende de la fig. 68). D'après Virchow, la phlhisie pulmonaire n'est plus ia tuberculisation comme nous la comprenons en France, et,— remarque M. Empis {Gaz, des hôp. , 1" mai 1 866), — la nouvelle tuberculisation des Allemands ne produit la pbthisie qu'à la condition de ne plus rester soi, c'est-à-dire qu'au moment où la granulation grise subit la métamorphose caséeuse, et devient ce que Laennec nomme tubercule cru.

De son côté M. Vulpian {%) a cm démontrer que les granulations miliaires, de la pie-mère par exemple, offrent les mêmes éléments que le tubercule (granulations moléculaires, corpuscules à con« tours irréguliers). D'après lui, si elles présentent parfois en plus grande abondance Tépithélium (3) et les corps fibro-plastiquesque M. Robin envisage comme caractéristiques des granulations grises, c'est que ces éléments adventices s'ajoutent aux éléments fixes ou tuberculeux ( 4) des granulations dont ils occupent le seul pourtour. « La rapidité de la marche, la gravité de la diathèse (dans la phthlsie aiguë) résulte surtout de la généralisation •

fuse également à rélément tuberculeux l'état de cellules et surtout de cellules riches en noyaux. On ne saurait donc écrire avec Virchow {Pathologie cellulaire , p. 333)^ pour les prétendus tubercules de la piemère : « Ce sont des amas de corpuscules fusiformes, étoiles (fig. 67), à noyaux brillants, dus à Thypertrophi^ et à la multiplication des noyaux et des cellules normales ; quand les éléments se détruisent, ils forment une substance caséeuse, sans matière amorphe, n — Ce désaccord entre deux grands histologistes est vraiment regrettable.

(1) Virchow, Pathologie cellulaire, 20® leçon. — Voyez aussi notre page 257.

(2) Société des hôpitaux, mai 1861.

(3) IV^. Robin nous dit n'avoir jamais parlé d'épithclium dans les granulations des méninges; il en a seulement constaté dans une forme de ces productions au poumon (voy. Bouchut, Traité des maladies de ^enfance, p. 357, 1862).

(&) On sait maintenant que le tubercule n'a pas d'éléments à lui propres (yoy. Troisième partie).

(Woillez). c La mort survient non par consomption et suppuration comme dans la phthisie chronique, mais par la suffocation qui résulte d'une hématose imparfaite » (Graves, CUnique). Enfin, on ajoute que la rapide gravité du tubercule des méninges est due au siège même, à ce qu*il se localise surtout à la base du cerveau, d*où la vie relève plus directement peut-être que du poumon.

D'autre part, nous avons vu (p. 57, pôle i) M. Empis faire de la méningite granuleuse une localisation spéciale de sa granulie (1), à laquelle il rattache la phthisie aiguë ou asphyxique ou galopante de Laennec, Louis, Andral, Waller (de Prague), Walshe, Fournet, Leudet, Trousseau, Colin. Celte nouvelle entité nosographique s*accompagne, comme manifestation anatonriique. du développement de granulations grises dans les divers organes, et comme symptômes, d'un état aigu simulant, soit une affection typhoïde, soit un embarras gastrique prolongé, soit un catarrhe suffocant. « L'image d'un état de consomption causée par le poumon, est, dit-il (2), inséparable de l'idée de phthisie. Une phthisie qui tue en dix jours sans consomption, sans fièvre hectique et saos aucun symptôme pulmonaire, n'en est pas une dans l'acception clinique du mot. . . On ne saurait dire que ces granulations du poumon, de la tête, du ventre, soient des tubercules à Vétat naissant.,, y comme l'avait cru Laennec. Ce sont des produits pathologiques distincts y dont les caractères histologiques ont été très-bien décrits par M. Robin. S'il n'est pas rare de les trouver en voie de tuberculisation chez un sujet tuberculeux, c'est qu'ils sont susceptibles de devenir du tubercule, comme les ganglions lymphatiques et le tissu conjonclif de nouvelle formation. »

Nous nous rallions ici, contrairement à ce que nous avons dit p. 57, à la synthèse nouvelle introduite par M. Empis dans les cadres nosologiques. Bien avant lui d'ailleurs, Bayle avait admis une phthisie granuleuse et considéré les granulations grises comme un produit accidentel très-différent du tubercule pulmonaire. M. Robin surtout avait nettement établi que la méningite dite tuberculeuse est, le plus souvent au moins, mal nommée. Pour lui, c'est une inflammation de la pie-mère, — coïncidant souvent avec la présence de granulations grises dans le poumon, les reins, les séreuses du tronc, — caractérisée par des granules gris^

(1) De la granulie ou maladie granuleuse, connue sous le nom de fièvre cérébrale, de méningite granuleuse, d'hydrocéphale aiguë, de phthisie galopante, de tuberculisation aiguë, par M. G. S. Empis.

(2) Gazette des hôpitaux, 31 mai 1865.

demi -transparents, existant parfois avant l'apparition des acci* dents aigus précipités (M. Empis croit (4) même qu'elles en sont le produit], pouvant guérir ; distincts du tubercule par l'uniformité de leur volume et leur couleur : quelque petits qu'ils soient, les tubercules sont toujours jaunâtres. Seulement, il faut reconnaître qu'au poumon comme aux méninges le tubercule, quand il se développe, envahit de préférence les amas de granulations grises : le plus souvent, d'ailleurs, ces granulations tuent le malade par méningite ou par les accidents' de la phthisie aiguë, avant que le tubercule ait compliqué la granulation (2). Les

{i) « Cette inflammation, dit-il {Gaz, des hôpit., 1866), — dont la prédominance vers l'encéphale constitue la fièvre cérébrale des auteurs, et la dissémination du côté des trois cavités, la forme typhoïde de la phthisie galopante, — est le phénomène initial et constant de V affection granuUque, au lieu de la suivre. Cette affection aiguë se caractérise anatomiquement bien plus par Tinflammation des séreuses que par les granules qui lui succèdent, et qui, l'inflammation une fois éteinte, persistent souvent longtemps avant de provoquer de nouveaux troubles fonctionnels. Ceux-ci ne réapparaissent , et sous une autre formcj qu'au moment de la métamorphose caséeuse des granulations, c'est-à-dire de leur tuberculisation. La granulie ne devient phthisie qu'à la condition expresse que la production granuleuse dégénère ; d'autre part beaucoup de phthisiques meurent avec cette même dégénérescence caséeuse de leur poumon, sans granulie... Les granulations manquent parfois; ce qui existe toujours, c'est l'inflammation. »

(2) DictionnédeNysten^p. 923,i2^éd. — Voyezaussi nos Addenda de page 56. — Dans la thèse de M. Liégard (Paris, 1854, p. 304), Con^ sidérations pratiques sur la nature et le traitement de la fièvre cérébrale^ M. Robin écrit (p. 16, sq.) : «Les granulations des méninges sont des productions spéciales, présentant une organisation propre, bien distincte du tubercule. Sous le rapport de leur structure, on doit les diviser en deux variétés. La première comprend celles qui sont jaunâtres, assez molles au toucher et friables ; les neuf dixièmes de leur masse se compose de matière amorphe, finement granuleuse, remarquable par l'uniformité du volume de ses granules ; le reste est formé de cytoblastions. La seconde variété, grise, et qu'on rencontre habituellement dans les méninges avec la précédente, est la plus fréquente dans le poumon, le rein, la rate, les séreuses du tronc. Il y a généralement coexistence de ces granules gris dans plusieurs organes, quand on en trouve dans les méninges, et vice versa, si bien que nulle observation sur les maladies dans lesquelles on trouve de ces produits au sein d'un organe ne peut être complète, si l'examen des différents viscères n'a pas été fait avec soin. // est malheureusement très-fréquent qu'on examine les méninges à Vexclusion des poumons, et vice versa, en sorte que Von considère comme exclusivement propres à Vun ou à Vautre de ces organes ces granulations qui se déve-

398 SPLAnCHNarOMIE ET EXAMEN DES ORGASSS.

cytoUaslîoiis de ces granules deTienneni foncés par Tacide acétîqoOy qui rend trans|>arente la matière amorphe ambiante ; au contraire, cet acide {Ait les corpuscules tobercoleiix.

Quant aux tabercules da cerveau , ils sont formés, d*après Virchow (f }, c de plusieurs milliers de tubercules, car le grain tuberculeux n'augmente jamais. La tubérosilé s'accroît parce que de nouveaux foyers se forment à la périfshérie du foyer primitif. La nodosité, blanc jaunâtre, sèche, est entourée d'une couche molle et vasculaire dé tissu conjonctif, qui la sépare de la substance cér^rale voisine et où se trouvent les nodules plus jeunes. Le tubercule reste toujours miiiaire : lorsqu'il a atteint un certain volume, quand sont devenues nombreuses les générations d'éléments nouveaux qui résultent de la division successive des anciens, elles se gênent dans leur évolution mutuelle, oblitèrent leurs vaisseaux nourriciers, se détruisent, et sont remplacées par un détritus, une matière décomposée, ratatinée, caséeuse. C'est à cet état, trop souvent [nommé amorphe^ que se présente en général le centre des gros noyaux tuberculeux du cerveau avec des débris de fibres, des amas de granulations disposées parfois linéairement : à la périphérie on trouve encore des noyaux isolés, des corps fosiformes, des fibres entières, des granulations, le tout entouré d'une pulpe nerveuse ramollie, avec des fibres

loppent rarement sur un seul à la fois. Cette seconde variété^ plu* consistante que l'autre^ a surtout mérité le nom de granulations grises ou demi-transparentes; elle parait la phase la plus avancée de la granulation précédente. Ici la matière amorphe précitée ne représente plus guère que la moitié de la masse ; les cytoblastions sont plus abondants, et se mêlent^ surtout dans le péritoine et quelquefois le poumou. d'éléments fibro-plastiques. Les cytohlastions (on ne sait pas trop ce que sont ces éléments qu^on retrouve dans les plaques muqueuses, les gommes syphilitiques^ les polypes de la vessie^ etc.) difiêrent des corpuscules du tubercule, car : i^ ces derniers sont non sphériques, comme les premiers^ mais polyédriques, à bords un peu dentelés ; 2° leur diamètre est en moyenne de 7 à 9 millièmes de millimètre^ celui des autres variant de 4 à 6 ; 3° ils sont pâlis (mais non dissous) par l'acide acétique^ ainsi que leurs granules intérieurs^ alors que cet acide fonce la périphérie des cytoblastions; 4° ces derniers sont parsemés de granulations répandues uniformément, et non de préférence à la périphérie; 5® hien que dénués de nucléoles, ils appartiennent au groupe des cellules, et offrent habituellement l'état de noyau- libre; alors que jamais Télément tuberculeux ne présente l'état de cellule^ c'est-à-dire une masse fondamentale contenant un ou plusieurs noyaux. »

(1) Pathologie cellulaire, p. 400.

entières, des noyaux^ des cellules et des (obes nerveux, des capillaires nombreux, des corps granulés par rinQammation. > (Conf. de Gluge, p. 390 et fig. 77.)

Mais, ici encore, nous ne saurions, avec M. Robin, accepter Topinion de Virchow. Le tubercule n'est pas une entité ; bien des lésions sont entassées sous ce même nom, lorsqu'elles arrivent à se montrer jaunâtres, arrondies, molles et friables, qu'elles ont acquis par degrés la consistance et l'aspect du pus caséeux (l). On peut seulement dire que le tubercule est la phase d'évolution appelée p/iyma/o¥de, portant sur les éléments constituants des diverses tumeurs et donnant à ceux-ci une certaine analogie qui les a fait considérer comme corpuscules propres du tubercule. c L'analogie porte non sur leur nature anatomique et physiologique, mais sur leur altération qui leur donne une forme anguleuse, à angles mousses, de diamètre à peu près égal en tous sens, ne dépassant pas 7 à 8 millièmes de millimètre. En outre, ces corpuscules sont alors pâlis par l'acide acétique, sans présenter de noyaux ou de nucléoles (contrairement au dire de Virchow; voyez nos p. 257 et 398) avant plus qu'après celte action. Leur masse est parsemée de fines granulations foncées, à contours diffus, toutes à peu près dégal volume, pâlies par l'acide acétique (2)..»

On sait qu'il n'y a pas solidarité nécessaire entre le développe* ment des tubercules pulmonaires et ceux du cerveau (3) ; ces derniers n'ont d'ailleurs pas de symptômes autres que les signes de la lésion cérébrale dont ils s'accompagnent (Romberg).

XLVIU. — PhINCIPALES affections des méninges ou DU CERVEAU^ ET MA- LADIES ou SYMPTOMES {^) RÉCLAMANT PLUS SPÉCIALEMENT l'BXAMEN DE CETTE PARTIS DE l'ENCÉPHALE.

Hémorrhagie méningée; méningites simple, cérébro-spinale (épidé« mique^ p. 337)^ granuleuse (p. ZiH, sq.). Congestion et hémorrhagie .cérébrales; encéphalite (cérébrite) aiguë ou chronique; méninge*

(1) Figure 66. Voyez Troisième partie, Microscope et classification des tumeurs»

(2) Dictionnaire de Nysten, 12® édition, art. Tubercule.

(3) Nous avons déjà vu d'autres exceptions à cette loi de Louis, d'ailleurs souvent applicable au moins chez l'adulte : «c Quand il existe des tubercules dans un organe, on en trouve concurremiment dans le poumon. »

(A) Nous insistons pour qu'on parte de ce principe rappelé p* 277, note 2, et p, 280 : Une modification dans la fonction s'actompagne

encéphalite chronique (paralysie générale, aliéuatiou) ou aiguë ; ramollissement (p. 347, sq.) aigu ou chronique (i) ; induration et-cérébrosclérose; concrétions ossiformes^ dégénérescence atbéromateuse ou graisseuse, thrombose et embolie des artères; abcès métastatiques; tubercules (p. 398); kystes hydatiques (p. 388, note 3); tumeurs cartilagineuses, osseuses ; cancer (2) encéphaloïde, colloïde, mélanique, épithélial, squirrheux; gangrène du cerveau (p. 358, note 2). Atro-

d'uue modification dans l'organe, mais cette dernière doit avoir acquit une certaine importance avant de tomber sous nos sens^ ce qui explique comment certains Cfis de phrcnopathies ou maladies meutalei n'ont pas présenté de désordres nécroscopiques. La rapidité avec laquelle s'effacent les traces fugaces de certaines lésions a fait admettre^ bien à tort, une apoplexie nerveuse : ce sont surtout les réplétiom vasculaires qui disparaissent après la mort.

(1) Le chronique peut débuter sans passer par la phase aiguë, surtout cbez les vieillards, où il est possible de suivre symptomatiquement ses progrès plusieurs années avant la mort.

(2) Le cancer de la substance cérébrale est très-rare. M. Luys (Recherches sur le système nerveux, 1864) en a réuni quelques cas. Ce sont des masses marronnées, fermes par places, grisâtres, vasculaires, souvent implantées sur le confin des deux substances ou sur la dure-mère, riches en noyaux ovoïdes ou irréguliers, remplies dt nombreuses granulations flottant dans une substance hyaline et mélangées de globules graisseux, de tubes nerveux altérés ou infiltrés de globules protéiques (voyez aussi p. 388, note 2). M. Maurice Raynaud {Union médicale, 16 novembre 1865) rapporte un cas intéressant de tumeurs cancéreuses multiples (sarcomes colloïdes) des deux hémisphères, avec magmas identiques dans le poiunon, la plèvre, la rate, néoplasme histologiquemeiit analogue dans le rein droit, l'intestin grêle> le testicule gauche. Voyez aussi Geoffroy (fiw//. méd, de l* Aisne, juin 1864). M. Koster \Nederlandsche Archief voor Natuurkunde, 1865, 1. 1, p. 429-451, et Ann. doculistique, 1866, p. 31, sq.) donne une observation intéressante d'amaurose par cancer au cerveau (sarcome et gliome), avec aplatissement des nerfs optiques. La masse cérébrale semble soumise à une forte compression; sa surface est lisse, unie ; les sillons et les plis sont peu marqués; la pulpe a . peu de consistance. Dans le lobe postérieur gauche, au sein de la substance blanche, une tumeur grosse comme un petit citron fait saillie dans le ventricule latéral. Elle paraît gorgée de sang et de sérosité ; sa consistance est celle du cancer médullaire. Le microscope montre une structure analogue à celle de tumeurs fibro-plastiques (sarcome fuso-ceilu- Inire de Virchow) : belles cellules allongées en fuseau (corps fibroplastiques, fig. 68), juxtaposées l'une près de l'autre, à prolongements entrelacés. Quelques taches dues à de petites cellules rondes, renfermées dans une trame de fibres déliées, rappellent ce que Virchow nomme glio-sar corne.

phie partielle (crétins^ etc.) ou générale (i)^ avec capacité normale de la boîte crânienne ou anormale ; hypertrophie ; distension da cerveau par épanchements, par tumeur, par synostose prématurée : hydrocéphalie ; encéphalocèle et méningocèle (p. 321); atélencéphalies ou vices de conformation (2), nosencéphalie (3). Corps étrangers dans le cerveau (débris d'armes, projectiles, etc.) ; productions hctéroplastiques et inclusion fœtale (4) ; plaies de l'encéphale ou de ses envc-

(1) Sur la microcéphalie, voyez Gruveilhier, Anat. path. gén., 3^ vol., p. 163, sq.

(2) Idiots, crétins, pseudencéphales, anencéphales. Voyez le tableau XXXVII. Dans un mémoire à l'Académie des sciences (4 avril 1864), M. Gintrac a groupé, sous le titre Atélencéphale^ toutes les atrophies, agénésies et atélies, c'est-à-dire les lésions cungcnilales ou malformations, par insuffisance ou par irrégularité, des principales parties de l'appareil encéphalo-rachidien. Il distingue.

1® Atélies méningienneSy absence de la faux du cerveau (Carliste, Shaw), de la dure-mère de la base du crâne (Colcs).

2** Atélies cérébrales générales ou multiples, altérations de volume, de forme, de consistance, de couleur, entraînant IMdiotisme ou des imperfections sensoriales et locomotrices notables.

3® Atélies cérébrales centrales^ corps calleux (p. 365), septum lucidum, trigone.

4° Atélie cérébrale latérale^ atrophie d'un hémisphère, d'un lobe, d'une ou plusieurs circonvolutions.

5» Atélie cérébrale antérieure, imperfection ou absence des deux lobes antérieurs du cerveau, avec manque de la parole (p. 293, sq.) et de l'intelligence (p. 284).

Voyez Gratiolct [Obset^ations sur un cas d'absence presque complète des hémisphères C9%ncidant avec une conformation régulière du crâne) , un cas intéressant d'anencéphalie (absence du cerveau), le cervelet remplissant la boîte crânienne, in Société de biologie^ 1862 (M. Mauricet), etc. — Citons encore la diastématencéphalie (scission congénitale du cerveau jusqu'à sa base, sur la ligne médiane).

(3) Monstres chez lesquels l'encéphale est remplacé par une tumeur vasculaire, le crâne largement ouvert dans les régions frontale et pariétale, le trou occipital restant distinct. — Voyez notamment Joly et Guitard-, Mémoire sur un enfant nosencéphale né vivant à Toulouse, et adhérent à son placenta {Mém, de VAcad, desscienc, de Toulouse, 1850). — Sur Vexencéphalie, voyez Addenda,

(4) La Gazette hebdomadaire a publié (30 décembre 1864) un cas remarquable de ces inclusions, dû à MM. Breslau et Rindfleisch. — Dans les tumeurs hétéroplastiques (dites encore hétérotopiques ou organopoiétiques ou dermoïdes) il y a, par exemple, « des poils de tous points semblables aux poils cutanés» (Virchow, Pathol. celluL, p. 56). — Voyez pages 251, note 2 (où il est renvoyé au tableau XLVII, chiffre que devrait porter le présent), page 230, peut-être page 170, note 1, enfin Troisième partie, Microscope,

602 splânghnotomib et examen des organes.

veloppes (1) ; commotion et compression du cerveau (2), contusion meurtrissure ou attrition des méninges et de la pulpe nerveuse. Fongus de la dure-mère ; lésions organiques et fractures des os du crâne. Paralysie faciale et paralysies en général ; chorée, convulsions^ épi lepsie (3), tétanos ; délire aigu des aliénés (piqueté de la pie-mère et de la pulpe cérébrale) ; contracture des extrémités; vertige et céphalalgie opiniâtre ; migraine habituelle (dilatation des artères du côté docloureux, p. 343^ note 1); éclampsie et fièvre puerpérale (&}; urémie.

(1) On trouvera de nombreuses observations nécroscopiques de plaies traumatiques du cerveau dans les Mém. de chtr, milita Ck>nsultei aussi Archiv. de méd. navale, notamment le fait de hernie, avec sphacèle, des hémisphères^ de M. Dufour (oct. 186&). Le cerveau a pu sohir de graves mutilations sans qu'il en résultât un trouble notable daiL> rintelligence. — Voyez le cas de Ph. Bérard : cerveau mis à nu^ lobes antérieurs presque détruits ; le siiyct raconte son accident. — Liseï Dclasiauve^ Abeille méd,, 26 févr. 1866.

(2) La première avec assoupissement profond immédiat, allant ensuite disparaissant; dans la seconde, Tétourdissement ou coma et l'insensibilité ne se produisent qu'un peu plus tard (le troisième oa le quatrième jour) et vont augmentant progressivement. Même symptôme dans la contusion. Dans ces deui derniers cas il y a épanchement de sang, méningite ou encéphalite.

(3) Ramollissement^ méningo-encéphalite chronique^ épaississemeot de la dure-mère^ infiltration du tissu sous-arachnoïdien, injection, etc. Voyez fin de la p. 331, p. 378 et surtout, pour les trois dernières affections, le tableau du cervelet (p. Al 8, note 3). L'encéphale et la moelle allongée sont congestionnés : reste â savoir si l'attaque est la suite ou la cause de cette congestion, alors que les sujets atteints de congestion cérébrale présentent des accès épileptiformes ? Pendant l'accès, il peut y avoir eu rupture du cœur (M. Lunier), d*où mort subite (voyez Addenda de la page 81.)

(4) Page 248. On connaît quelques faits relatifs â la mort presque subite chez les femmes en couches, par apoplexie cérébrale, l'épanchement sanguin siégeant dans les couches optiques, les corps striés, le septum lucidum, les ventricules {Mémoires de madame Lachapelle ; Schédel ; Maynier, Mort subite citez les accouchées; Leloutre; Garland, thèse). Enfin M. Hervieux {Gazette des hôpitaux, 28 novembre 1865) cite un cas de mort presque foudroyante par hémorrhagie à la base du cerveau, dans l'espace sous-arachnoïdien moyen (hémorrhagie méningée ou de la cavité arachnoïdienne, 500 à , 600 grammes de liquide), avec destruction du corps strié gauche, du septum lucidum, distension sanguine du quatrième ventricule et ' du ventricule latéral gauche, noyau apoplectique de la protubérance, athérome des artères cérébrales. Ajoutons que l'état puerpéral, comme les cachexies (cancer, tubercule)^ en favorisant la coagulation spontanée du sang (inopexie, p. 351), est, dit-on, une cause de ramollissement par embolie. Simpson {Obstetric Works, t. Il, p. 67-70)

albuminurie (1)^ goutté ; fièvre typhoïde (2), typhus (abcès du cerveau)^

flèTTe jaune (p. 12A; épanchements séro-sanguins dans Tarachnoîde)^ ^ peste (épanchements Yentriculaires)^ suette miliaire^ fièvre cérébrale ^ des enfants (3)^ fièvre intermittente à forme cérébrale et mélanémie

(p. 356 et 138); formes ataxique et adynamique des maladies; cho- * léra (4); érysipèle, scarlatine ou variole avec complications céré- - braies; otite profonde avec mêmes complications^ carie et fracture

du rocher (voyez fin du chap. VU) ; pellagre (5) ; démence sénile {(i),

^ paraît établir que le ramollissement cérébral^ chez lès accouchées, est

enabolique par endocardite végétante liée au rhumatisme puerpéral. i (1) Le professeur Traube (de Berlin) a insisté {Berliner klinische

r. Wochenschrifty 1864, n° 33) sur l'œdème cérébral et Tanémie du c.er- : veau dans l'urémie (p.l52 et 154), suite de l'hypertrophie du ventricule i. gauche et de l'excès de tension dans le système artériel. Il rapporte ( à la même cause les petits foyers apoplectiques du cerveau et Tamaurose par rétinite hémorrhagique chez lesurémiques. Rilliet (de Genève) ( attribue aussi les accidents convulsifs de l'urémie à un épanchement j méningé. Or, bien souvent il paraît y avoir intégrité du cerveau g (Christian,* Gregory, Frerichs, Axenfeld, Piberet, Gharcot, Sée, Alfred ^.< Fournier, in Union méd. du 21 juin 1865). Le coma, les convulsions, ^ le délire semblent, — même dans les formes dites par Aran comateuse, conyulsivc, délirante, — indépendants de lésions nerveuses. ^ Faut-il donc admettre que l'épanchement séreux méningé ouventricuj; lairea été résorbé depuis la mort (p. 373, n. 4)? ou bien, avec M. Sée, ^ que les lésions parfois observées dans les centres nerveux des urémi-

ques sont accidentelles, que tout est dans l'intoxication humorale ? . (2) Pour n'être pas constantes, les lésions du cerveau et de ses en-

^ veloppes dans la fièvre typhoïde n'en restent pas moins fréquentes. Ce sont, en général, les altérations de la méningite, parfois un piqueté du cerveau ou du cervelet, une tendance au ramollissement cadavérique. Dans la forme typhoïde de la phthisie galopante, M. Empis a fait ressortir l'importance de la méningite encéphalo-rachidienne ; (p. 397, sq.).

^ (3) La fièvre cérébrale des enfants (arachnoïdite, méningite ; irri-

j tation encéphalique de M. Piorry, 1823) peut-elle exister indépen-

, damment des granulations de la méningite dite tuberculeuse décrites

, p. 396, sq.?

(4) La cyanose s'accompagne toujours d'apoplexie méningée veineuse. Voy. Bulbe, grand sympathique et Addenda des p. 83, 90, 1 08.

(5) On a signalé dans la pellagre l'injection des méninges, le ramollissement ou l'induration du cerveau, des épanchements séreux dans les ventricules, etc. Les anatomistes italiens ont trouvé les mêmes lésions que dans l'aliénation mentale (p. 420, note 1).

(6) M. Marcé, dans ses Recherches cliniques et anatomo-pathologiques sur la démence sénile et sur les différences qui la séparent de la paralysie générale (1864), a démontré que les troubles de la mobilité et de l'intelligence chez les vieillards ne constituent pas un fait

40/i SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

paralysie g^énérale(p. 280^ note 1, et p. 390), et affections mentales en général (p. 279); hystérie (p. 324), nymphomanie ; rage (1 ) ; hypochondrie (2) ; alcoolisme aigu ou chronique et ahsinthisme (3) [delirium tremens ou tremblement ébrienx, dypsomanie, folie alcoo-

normal, mais résultent de lésions matérielles de Tencéphale. Le plus souvent il existe dans les corps striés, les couches optiques, la protubérance, le cervelet, quelquefois aussi dans la substance blanche du cerveau, des tumeurs, de vastes ramollissements, des cicatrices d'anciens foyers hémôrrhagiquesqui ont détruit une portion plus ou moins considérable des fibres cérébrales, et dont la situation, l'étendue expliquent toujours le siège et l'intensité de la paralysie. On troure en outre, dans la démence sénile, Tatrophie des circonvolutions (p. 364) avec altérations des capillaires, des cellules et des tubes nerveux (p. 392).

(1) La Gazette des hôpitaux du 4 octobre 1864 publie un cas de rage avec lésions encéphaliques marquées : substance corticale se désagrégeant sons un filet d'eau, rosée, injectée, surtout au fond des circonvolutions; sur la membrane du quatrième ventricule, petites sugillations eccbymotiques»

(2) Voyez p. 341, 280 et 281. il s'agit le plus souvent de méningoencéphalite diffuse. Il y a fréquemment asymétrie cérébrale (p. 357, note 1), et par suite crânienne, car la lésion siège le plus souvent à droite (Galmeil), avec atrophie de l'hémisphère gauche (Baillarger) ; les circonvolutions cérébrales voisines du sinus longitudinal sont, ou plus élevées que les autres, ou atrophiées, etc.

(3) Chez les buveurs de profession — présentant à la nécropsie, de la gastrite, un foie cubique et gras (p. 116), des muscles décolorés, an cœur chargé de graisse (voyez aussi p. 180 et i4cMencfadesp.96etl09}^ on rencontre fréquemment des néomembranes intra-arachnoïdiennes (voyez p. 326 et note), des épanchements séreux dans les méninges épaissies, opaques, ou dans le cerveau, un ramollissement périphérique ou profond avec régression graisseuse des éléments nerveux, consécutir à la dégénérescence athéromateuse des capillaires (p. 354); d'autres fois une induration avec décoloration de la pulpe nerveuse, un amincissement des os crâniens, etc. Voyez notamment {Gaz, hebd,, 14 juill. 1865) le mémoire de M. Lancereaux, un des auteurs qui ont le plus contribué à faire de l'alcoolisme une unité pathologique distincte : « Il y a ressemblance des altérations de l'alcoolisme avec celles qu'entraîne le progrès des années. Chez l'ivrogne comme chez le vieillard, atrophie progressive de l'encéphale, augmentation du liquide céphalo-rachidien, altération granulo-graisseuse des petits vaisseaux, des fibres musculaires du cœur, dilatation des vésicules pulmonaires, etc. L'alcoolisme produit ime sénilité anticipée. » Dans l'un et l'autre cas, ces transformations peuvent ne pas se manifester tant que l'individu reste dans de bonnes conditions physiologiques : survienne une maladie, un traumatisme, elles signaleront brusquement leur présence. C'est ainsi que le'delirium tremens reconnaît toujours quelque cause

ENCÉPHALE. ZiOS

lique, épilepsie des ivrognes, paralysie alcoolique, etc.); mort par ivresse, par chloroforme (p. 340, note 1), éther, sulfure ou oxyde de carbone, strychnine (1) et autres alcaloïdes, sels de plomb (2), ergotisme ; asphyxies (3) ; morts subites (4) ; fièvre jaune, ictère grave (5) ; rhumatisme (formes apoplectique, délirante, hydrocéphalique de M. Marrotte, méningitique d'Abercrombie (1835), convulsive et choréique de M. Trousseau) (6); surdité et surdi-mutité (7); amauroses (fin du chap, VII) ; diplopie ; ataxie locomotrice (8) ; compression de

occasionnelle, et présente des désordres bien peu en rapport avec l'acuité des symptômes.

Malgré le peu d'accord des. opinions émises récemment sur rabsinthe, il parait probable que, produisant l'ivresse plus vite, elle exerce sur le système nerveux, mais plus promptement, les cfiets de l'eaude-vie.

(1) Gaz, hebd,, 18 novembre 1864.

(2) Dans l'état actuel de nos connaissances, il sera bon, quand il existe de l'encéphalopathie saturnine, de rechercher si les accidents cérébraux paraissent dus à l'influence du plomb sur les centres nerveux^ ou s'ils dépendent de l'afiection rénale albuminurrhéique concomitante (p. 145, n. 1), et, dans cette dernière hypothèse, si ces accidents ne seraient pas plutôt urémiques (p. 403, note 1) que saturnins.

(3) Dans la sufTocation par séquestration, on trouve un aspect sablé du cerveau, avec plénitude des sinus , face tuméfiée et violacée ; la congestion cérébrale est moins fréquente dans la sufiTocation par occlusion des voies respiratoires, par compression du tronc, etc.

(4) Page 248. La mort subite pourrait aussi survenir, chez l'homme comme chez la femme, par la syncope, suite d'une chloro-anémic «'ayant amené l'insuffisance des qualités plastiques d'un sang appauvri. L'individu succombe comme s'éteint une lampe, faute d'éléments combustibles» (Bouillaud, Congrès médical de Bordeaux, 1865). — Sur la mort subite par embolie, voyez chap. IX et Addenda des p. 58, 87.

(5) Voyez notamment Clinique de Graves, t. Il, p. 372 et 376.

(6) Liquide purulent dans la pie-mère ou l'arachnoïde (p. 325), congestion du cerveau. — Sur la méningite rhumatismale (ou rhumatisme cérébral), consultez Gubler, Archiv. de méd,, mars 1857; Gintrac, /oMma/rfem^/feciVic de Bordeaiix, ianyier et février 1865. — En déterminant des affections cardiaques, surtout des endocardites végétantes, le rhumatisme favorise, en outre, la production de caillot dans les cavités gauches du cœur, et devient ainsi, d'après les idées actuelles du moins, une source d'embolie, surtout chez l'adulte, où le ramollissement cérébral est souvent accompagné de lésions cardiaques de nature rhumatismale {Addenda de la p. 82).

(7) Voyez quelques nécropsies intéressantes de si^ets sourds-muets, dans les Archiv fur patholog. Anatomie, t. XXXI, première livraison, 1864.

(8) Surtout s'il y a eu amblyopie ouamaurose, cas où sont intéressés les tubercules quadrgumeaux ou la protubérance annulaire (voyez

/i06 SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGA19fiS.

la veine cave supérieure^ par des ganglions bronchiques notamment j aphasie (p. 293 sq.) ; hypertrophie du cœur (1); lésions mitrales, surtout avec infarctus de la rate, du foie ou du rein (p. 346^ not« 1) ; goitre exophthalmique et lésions du corps thyroïde (2) ^ polysarcie avec lésions cardiaques ou avec asphyxie (3); syphilis tertiaire (p. 388); lésions des sinus osseui, notamment des frontaux (rétention de mucosités^ etc.).

B. Cervelet.

L'examen du cerveau doit être complété par celui du cervelet (fig. 85 ; fig. 84 , 4 ; fîg. 80, 27 ; fig. 79, 5 ; 6g. 88 ). — Il sera d'ailleurs aisé d'isoler ces deux organes, sMl était utile, en coupant les pédoncules cérébraux (fig. 80, 24) au ras de la protubérance annulaire (fig. 80,22), et les pédoncules cérébelleux supérieurs. On ne devra toutefois pas séparer tout de suite le cervelet d'avec l'isthme de Tencéphale (4) , à moins que ce dernier n'ait

Bulbe ei Nerfs crâniens). C'est pour la même cause que nous appellerons l'attention sur les tubercules et les nerfs optiques chaque fois qu'il y aura eu une de ces affections nerveuses de la fonction visuelle désignées du mot vague de névroses : hémiopie^ héméralopie^ nyctalopie, daltonisme, chrupsie, etc. (voyez Nerfs optiques),

(1) L'hémorrhagie cérébrale a été considérée conune liée à l'hypertrophie du cœur (Bouillaud^ Legallois^ Bricheteau et Barrier, Piorry).

(2) Forneris {Gaz, hebd,, 1858, p. 709), Luschka {Ànatomie da Menschen, Tûbingen, 1862, t. II, p. 308), Schrœder van der Kolk (Die .Pathologie und Thérapie der Geisteskranlcheiten^ etc., Braunschweig, 1863), Liebermeister {Prager Vierteljahrschrift^ 1864, t. III, p. 1), ont montré la relation existant entre la circulation cérébrale et celle du corps thyroïde. — Voyez Grand sympathique pour le goitre exophthalmique, p. A79.

(3) Voyez l'observation de M. Dodeuil dans la thèse de M. Dubouig (T?ièses de Paris, 1864, n^ 43). M. Richet a fait remarquer {Anai. médico-chir,, 1860, p. 23) qu'il ne se dépose jamais de graisse dans la cavité crânienne, mais qu'on en rencontre abondamment, à l'état presque fluide, dans le canal rachidien.

(4) L'espace losangique qui sépare le bulbe et le cervelet constitue en effet le quatrième ventricule (fig. 81, 7), une des portions encéphaliques les plus dignes d'attention (p. 414). — Rappelons ici que le cervelet se trouve rattaché dans tous les sens aux autres départements du système nerveut cérébro-spinal, grâce à ses trois paires de processus antéro-postérieurs, « conducteurs ou bras multiples à l'aide desquels il embrasse ou enserre les fascicules spinaux antérieurs pour se combiner avec eux, et propage son action jusqu'aux corps striés » (Luys). Il se continue avec le bttlbe par ses pédoncules inférieurs (partis dei

G£RVEL£T. UOl

été déjà «xaminé. — Inutile de remarquer que certaines indications (tableau XLIX) pourront réclamer Texamen du cervelet dès Textraction de Tencéphale, et qu*on devra chercher à se rendre bien compte si le côté intéressé est droit ou gauche, si la lésion d'un hémisphère (hémorrhagie, par exemple] comprime l'autre, etc.

Méninges cérébelleuses. — Dure-mère. — Quand, après avoir incisé la ba^e ou circonférence postérieure de la tente cérébelleuse, le long des sinas latéraux (p. 328), on a introduit la main dans les fosses occipitales pour enlever le cervelet, les doigts ont pu être arrêtés par une union anormale des lobes à la membrane périostique. Il aurait fallu, dans ce cas, avdr la précaution de détacher cette méninge de l'occipital , a6n d'enlever le tout en ménageant les adhérences. La tente cérébelleuse peut également se montrer intimement reliée au cervelet par une exsudation couenneuse.

Ces néoplasmes de la dure-mère cérébelleuse sont importants à constater ; ils s'accompagnent le plus souvent d'épancbement sanguin dans Tarachnoïde (p. 325) : cependant il n'est pas rare également de trouver sur la méninge externe des plaques iibrovasculaires rouges, servant de substratum à autant de productiens dites tuberculeuses, qui se dirigent d'autre part vers la pulpe du cervelet.

Cet organe, après l'incision de la tente, peut faire immédiate* ment saillie, comme s'il était trop à l'étroit dans sa loge.

Pour le reste, les altérations mentionnées aux p. 324, sq., et dans le tableau XLYII, s'appliquent entièrement ici*

Arachfixfide et 'pie-mbre cérébelleuse, — Entre la face inférieure du cervelet et le bulbe, l'arachnoïde jette un pont séreux constituant l'espace sous-arachnciidien postérieur ou confluent postérieur du liquide céphalo-rachidien : les lésions susceptibles d'être ren* contrées ici sont celles du confluent antérieur (p. 334, note 3)

corps restiformes^ ou extrémité supérieure des cordons postérieurs de la moelle), — avec la protubérance par ses pédoncules moyens (issus des fibres transverses de ce mésocéphale), — avec le cerveau par ses pédoncules supérieurs (ou antérieurs ou processus ad testes, de Pourfour du Petit). L'entrecroisement de ces derniers sous les tubercules quadrijumeaux explique peut-être la relation croisée constatée entre le cerveau et le cervelet : quand^ par exemple, il y a atrophie de l'hémisphère cérébral droit, si le cervelet s'atrophie consécutivement c'est à gauche, et vice versa (voyez Turner, Thèse, 1856). De même, le pédoncule inférieur mettant en communication l'olive avec la pttftie opposée du cervelet, on comprend que l'atrophie unilatérale de celui-ci à droite puisse entraîner une lésion identique de l'olive gauche.

tlQS SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

avec lequel cet espace communique. Ce pont incisé, on pourrait arriver tout de suite au quatrième ventricule (p. 413) : dans le confluent postérieur s'ouvre en effet l'angle inférieur (ou postérieur) de ce ventricule, angle constituant le trou de Magendie. Ce trou est parfois oblitéré, ce qui explique comment Thydrocéphalie vraie ou des ventricules ne flue pas toujours dans la cavité médullaire ; d'autre part, à travers cetori6ce de communication entre la piemère extérieure et intérieure , les hémorrbagies de la surface encéphalique ont pu pénétrer dans la cavité du cervelet et, par elle, jusqu'aux ventricules moyen ou latéraux.

Nous devons faire remarquer en général qu'au moment où l'on enlève l'arachnoïde et surtout la pie-mère, il est nécessaire de procéder avec beaucoup desoin^ car on pourrait détacher en même temps des lambeaux plus ou moins étendus de la substance grise. Pour comprendre cette déchirure de la couche corticale, il surfît de se rappeler que celle-ci est toujours plus ou moins ramollie, même en dehors des cas pathologiques, au point qu'on l'aurait vue parfois à l'état de putrilage, sans appareuco d origine morbide, f II est difficile, dit M. Cruveilhier, {Anal,, t. IV, p. 293), d'avoir un cervelet dont la substance grise soit à l'état normal. » Cette altération rapide de la pulpe périphérique est due, et à ce que la substance grise formant l'élément principal du cervelet n'a pas la consistance de celle du cerveau (le centre médullaire étant au contraire plus ferme), et surtout à la position déclive de l'organe, que baigne la sérosité formée toujours en plus ou moins grande quantité après la mort.

Les lésions à noter sur l'arachnoïde et la pie>mère sont encore ici celles que nous avons indiquées aux pages 332, sq, et aa tableau XLVII : adhérences entre elles elle cervelet, épaississement, induration, coloration, injection sanguine et engorgement des vaisseaux superficiels, etc. C'est de préférence au niveau du bord cérébelleux et du verrais superior, que la pie-mère se montre louche, verdâtre, infiltrée de produits plastiques ou purulents, chargée de tumeurs dures, irrégulières, grosses souvent comme un noyau de cerise, gris blanchâtre, se laissant écraser sous le doigt (granulations grises dites tubercules miliaires) (I); l'éminence vermiculaire supérieure est parfois aussi voilée par des pseudo-membranes jaunes, dures, situées sur la pie-mère. Dans la méningite cérébro-spinale épidémique, le cervelet est souvent recouvert d'une substance pseudo-membraneuse semblable à du beurre.

(i) Voy. p. 394, sq., et AUo, Essai sur les tubercules du cervelet, thèse de Paris, 1864 . Voyez aussi, à propos de l'œil, l'une des figures données.

CERVELET. /:i09

Examen extérieur du cervelet dépouillé de ses enveloppes, — Comme pour le cerveau, il faudra constater d*abord le volume» le relief plus ou moins arrondi des lobes , les changements de forme, la symétrie des deux hémisphères, parfois le poids (1), la coloration, la consistance, etc. Commençant généralement par la face supérieure, que surmontait la tente du cervelet, on regarde l'éminence vermiculaire supérieure (fîg. 88, 4), qui recouvre la valvule de Yieussens (fîg. 88, 9, et 84, 5) et les tubercules quadrijumeaux (fîg. 81, 9). L'attention sVrôte ensuite quelque temps sur la face inférieure : hémisphères, scissure médiane, éminence vermiculaire inférieure (fîg. 85, 4), formant par sa continuation avec la supérieure le lobe moyen, devront être successivement passés en revue. On examine enfin la circonférence du cervelet dont Téchancrure antérieure loge la protubérance, forme la lèvre inférieure de la fente de Bichat (p. 363, légende), — et aussi les sillons, lobules, segments, lames , lamelles (2). Un des lobules les plus importants est celui du bulbe (ou amygdales ou lobules tonsillaires (fîg. 85, 7), séparé de son homologue par le vermis inferior : au devant de lui et implanté sur le pédoncule moyen, est le lobule du pneumogastrique (fîg. 85, 5) correspondant au trou occipital.

Cette inspection extérieure est susceptible de faire constater Tune ou Tautre des lésions indiquées pour le cerveau p. 381 , sq. : ramollissement des couches superficielles ; vides comblés par de

(1) Le cervelet^ l'isthme de l'encéphale^ le bulbe, séparés du cerveau^ pèsent 150 grammes. — Le cervelet seul pèse en moyenne 125 grammes à l'état normaL Rappelons que le cervelet normal est la septième à la neuvième partie du cerveau chez l'adolescent, l'adulte et le vieillard. Chez le nouveau-nc, le rapport est d'un vingtième ; il est alors proportionnellement très-petit, puis il devient plus volumineux à partir de huit à douze ans (Ghaussier, Carus, Cruveilhier, Gall, Sœmmerring, Ackermann, Wenzel, Lelut, etc.) : voyez p. 331, note 2, et Mémoire de M. Parchappe sur le poids du cet^eau et du cervelet suivant les âges et les sexes. Le volume moyen du cervelet est pour l'homme 58,5, pour la femme 44,8 (Bischoff, Académie royale de Bavière^ 1865). Chez les castrats, le développement se fait comme chez les autres individus (p. 306). — « L'appréciation exacte du poids du cervelet comparé au cerveau pourrait servir à mesurer et à spécifier certaines aptitudes de races au point de vue de l'énergie, du courage et de la force brutale. » (Luys, loc. cit,, note de la page 289.)

(2) Malacame a trouvé 800 lamelles à l'état normal, et seulement 324 chez un aliéné. On sait que les lamelles constituent les ramifications des circonvolutions ou lames du cervelet : quand on écarte les sillons^ on voit ces lamelles dans leur profondeur.

ftlO SPLANCHNOTOHIE ET EXAMEN DBS ORGANBS.

FiG.84.— V<*»e« «ot* i, il l« Wl* ~w«w*«.

GERTELET. ^11

la sérosité ou des cicatrices ; abcès contenant dn pus crémeux et bien lié ; concrétions hématiques noires on jaunes, selon que répanchement était récent ou ancien ; piqueté violacé on taches bémorrhagiques , injection sanguine des hémisphères; caillots» effacement des replis transversaux, etc. L'un des lobes du cervelet peut se montrer affaissé sur lui-même, aplati, interrompu en plusieurs points par des déchirures à bords déchiquetés.

Examen intérieur, — Nous devrons supposer ici, comme pour le cerveau (p. 368), qu'il n'y a pas lieu dès l'abord d'étudier telle partie avant telle autre. Dans ces conditions, et pour rechercher les altérations profondes du cervelet, plusieurs coupes seront praticables.

On peut commencer par une section antéro-postérieure, médiane et verticale, qui, si le bulbe n*a pas été isolé, partira du milieu du corps restiforme (fîg. 94, 5) pour séparer les deux tiers externes du cervelet de son tiers interne. Elle montrera les pyramides postérieures, et, dans le lobe moyen, l'arbre de vie(iig. 84,6), — formé par les prolongements intrinsèques de la substance blanche (ou intérieure) dans l'écorce grise, — les dimensions, la cohésion, la couleur de cette pulpe blanche (constituée par l'épanouissement des pédoncules), comme de la couche corticale : atrophie ou hypertrophie des irradiations lamelleuses de la substance grise, etc.

Une seconde coupe, attaquant la pulpe périphérique du cervelet vers la protubérance, parallèlement au pédoncule moyen (fig. 94,7), permettraitde voir la profondeur des sillons, et surtout, au centre de la substance blanche de chaque hémisphère ou lobe latéral, le corps rhomboïdal de Vieussens (c. dentelé ou festonné, Vicq d'Azyr ; ganglion du cervelet , Gall et Spurzheim ; olive cérébelleuse, Gruveilhier). C'est ce noyau gris jaunâtre, ovoïde, d'où partent, comme autant de bras, ces prolongements blancs extrinsèques (ou pédoncules) que le cervelet envoie au bulbe, au

(1) Empruntée à la Pathologie cellulaire de Virchow (comme U fig. 93), cette figure aurait dû être placée p. 284 ou 390, et il eût fallu en rapprocher les fig. 86, 87.

Cellnles ganglionnaires du cerveau (D) et de la moelle (il, B, C) à l'état normal, d'après les préparations de KM. Gerlach et Virchow (300 diamètres). — A. CeUolea multipolaires (polyclones), rolnmineuses , à quatre rayons . nrovenant des cornes antérieures de la moeUe (eellules de mouvement). — > B. Cellnles plus petites, avec trois prolongements plus volumineux , prises anx oomef MMMietttM (cellnles àm sentiment). ~ C. Cellules arrondies, A dem rayons (bipolaires ou dielones), mI** vées au voislftage de la commissure postérieure de la moelle (cellules sympathiqtt«s)< ^ (Complètes par la légende des flgttfes 80, 87, S9, 91, M.)

dis SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

cerveau, à la protubérance ; il est circonscrit par ces pédoncules avant leur épanouissement (6g. 94, 6 et 7; fig. 88, 2 et 5).

Une troisième coupe, menée horizontalement au niveau de ta valvule de Vieussens (fîg. 88, 9], aboutirait à la voûte (paroi supérieure ou postérieure) du quatrième ventricule que cette valvule concourt à former. La section de la voûte montre la cavité cérébelleuse (fig. 85, 4), avec la luette de Malacame (fig. 85, 4) ou mamelon terminal du vermis inferior^ libre dans cet espace losangique, et des deux côtés duquel part un pilkrdit valvule de Tarin (fig. 85, 2), repli étendu du vermia inferior aux amygdales. — Pour pratiquer cette coupe, si nous supposons les ventricu'es cérébraux ouverts, il faut prendre avec des pinces la toile choroïdienno, là où elle recouvre la glande pinéale et les tubercules quadrijumeaux, dans la fente de Bichat (p. 363, légende) ; puis, tirant celte toile en arrière, inciser sur la ligne médiane, antéropostérieurement, la partie supérieure du cervelet. Vous apercevez alors la valvule de Vieussens comme une lamelle triangulaire, grise, située entre deux prolongements blancs (pédoncules supérieurs) qu'elle unit, sur lesquels elle s'insère, et donnant naissance, par son sommet, à un petit nerf (nerf pathétique, 4^ paire) (4). Il reste à couper la valvule et les pédoncules cérébelleux supérieurs, ou à les rejeter en arrière.

D'ailleurs, il y a bien des moyens d'arriver au quatrième ventricule, par cela môme qu'il est intermédiaire entre le cervelet, le bulbe et la protubérance. La coupe du vermis superior, en divisant verticalement le lobe médian, met à découvert la paroi anté-

(1) En enlevant peu à peu, par une coupe horizontale, la partie antérieure du vermis stiperior, on pourrait arriver directement à cette lame dont la face antérieure, convexe, constitue la face postérieure de l'aqueduc de Sylvius (fig. 81, 8). — Quant afti ventricule cérébelleus, rappelons qu'il a pour paroi antérieure (ou inférieure) la face postérieure du bulbe et de la protubérance : c'est sur cette paroi qu'est le sillon nommé calamus (p, 414). Sa paroi postérieure (ou supérieure) présente : en haut, les processus cerchelH ad testes (pédoncules supérieurs) et la valvule de Vieussens; en bas, le cei-velet, qui offre à ce niveau trois émiuences, deux latérales (les tonsilles, fig. 85, 7) et une moyenne (la luette, d'où partent les valvules de Tarin). A son angle supérieur (ou antérieur), cette cavité communique avec le ventricule moyen par l'aqueduc de Sylvius (fig. 81, 8) creusé sous la valvule de Vieussens. Les angles latéraux se prolongent jusqu'au corps rhouiboïdal et correspondent à la réunion des trois pédoncules. L'angle inférieur montre le trou de Magcndic (p. Û08) faisant communiquer le liquide céphalo-rachidien avec les cavités des ventricules.

rieure. Par la section de la protubérance (si cette dernière a déjà été examinée, p. 423), la paroi postérieure est mise à jour. En écartant le bulbe et le cervelet (fig. 85), c'est-à-dire en procédant par le trou de Magendie ou angle postérieur du ventricule, on trouve directement le plancher ou extrémité inrérieure. Quand

Fig. 85.

Cervelet vu par sa face inférieure. On a fendu le pont aracbnoldien du confluent postérieur ; le bulbe a été écarté pour montrer la cavité du quatrième ventricule. — 1. Extrémité antérieure du verrais inferior ou luette, libre dans le quatrième ventricule : de chaque côté du vermis on voit partir un prolongement ; lensemble du vermis et de ces prolongements constitue une saillie cruciale nommée jnjramide de Malacarne. — 2. Valvules de Tarin, repli se dirigeant de la luette vers le lobule du nerf vague : il a fallu couper les tonsilles pour les apercevoir. — 3. Réunion du vermis supérieur et de rinférieur. — 4. Cavité du quatrième ventricule. — 5. Lobule du pneumogastrique (ou du nerf vagiie). — 6. Coupe de la moelle au collet du bulbe. — 7. Coupe des tonsilles ou amygdales, lobule saillant de chaque côté du bulbe.

les investigations doivent spécialement porter sur le ventricule (diabète), il est simplement d'usage, le cerveau encore intact et retourné sur sa face convexe, de commencer tout d'abord par couper le cervelet avec soin, peu à peu, d'avant en arrière, jusqu'à la rencontre de l'espace cherché.

En6n quelques praticiens arrivent par l'aqueduc de Sylvius (fig. 81 , 8) à l'angle antérieur du ventricule (1 ). A cet effet, on in-

(1) Cet aqueduc peut être fermé^ d'où défaut de commuaication entre le troisième ventricule, atteint, par exemple, d'hydropisie, et le quatrième (p. 377).

kiU SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DBS ORGANES.

SQfQe la cavité aa préalable. Le lobe insafQatear (p. 55) sera placé dans ToriSce antérieur (anus) de Taquedac, Tair agitera la valvule. Une sonde cannelée menée jusqu^au ventricule cérébelleux permettra facilement alors d'inciser la paroi supérieure de celui-ci pour en étudier le contenu. En proIongeaDt cette incision un peu en arrière dans la substance du cervelet, on verrait la valvule de Tarin (ou repli de la luette, situé aadessus et en arrière du quatrième ventricule).

— Le quatrième ventricule sera examiné surtout chez les diabétiques (4) : il est fréquent, dans ce cas, de le trouver dilaté, épaissi ; ses plexus choroïdes se montrent volumineux, consistants ; ses parois grises, ramollies; son plancher est injecté, brunâtre, etc. On a rencontré également sur les glycoâurrhéiques la congestioD des veines contenues dans Tépaisseur des pédoncules cérébelleux, ou des parties sous-jacentes du bulbe. Le calamus scriptorius (3) est d*autres fois presque effacé. Concurremment enfin le foie

(1) Voyez Exemples d'autopsie cadavérique. Voyez aussi : Observation de diabète symptomatique dune tumeur du quatrième ventricule, Recklinghausen {Archiv fur patholog, Anat., t. XXX), etc. — Il est bien acquis à la science que l'exagération morbide de la fonction glycogénique du foie peut avoir pour point de départ organique local des troubles du cervelet^ ou plutôt de la portion du bulbe susjacent à la racine du pneumogastriquc~(trisplanchnique^ vague). lÀx troure le centre du système grand sympathique du foie, et en irritant ce point par des courants induits (intermittents), comme en sectionnant les filets du même nerf à leur entrée dans la glande hépatique, M. Claude Bernard a pu produire la glycosurie (voyez p. 128, et plus loin, Bulbe, Grand sympathique).

Toutefois, depuis la bcUe découverte de notre grand physiologiste, — confirmée notamment par les expériences de M. Poincarré et par celles de M. Saikowsky {Centralblats, 1865) opérant par la curarine ou la piqûre du quatrième ventricule sur des lapins empoisonnés à l'acide arsénieux, et dont le foie ne contient plus dès lors de substance glycogène, — certains cas observés de lésions traumatiques de l'encéphale, avec troubles dans la sécrétion rénale (polyurie, polydypsie, glycosurie), paraissent établir la coexistence possible du diabète avec les altérations les plus diverses du cerveau et même de la moelle j {Gaz, hebdom., 1859, M. Fritz; MM. Fischer, Larrey, etc.). Pour I M. Mialhe {Acad. de méd., V mai 1866), le diabète ne serait pas une affection nerveuse limitée au pneumogastrique, mais une névrose chronique de tous les nerfs présidant aux sécrétions.

(2) La face postérieure du bulbe (paroi antérieure ou inférieure du ventricule) semble s'ouvrir sur la ligne médiane pour mettre à nu | la substance grise sous forme d'un V. Les deux moitiés do celle divi-

CERVELET. ft15

présente souvent des traces de congestion qu'il sera bon d'étudier attentivement (f). (Voyez page 419, note 4 .)

On a cité des granula lions tuberculeuses du quatrième ventricule, des fîbroïdes dans ses plexus, etc. De l'extrémité^ latérale de la cavité cérébelleuse part la racine postérieure du nerf auditif, et ce point devra, par suite, appeler parfois l'attention. En6n, on pourra se rappeler fructueusement que le noyau d'origine réelle du nerf facial fait saillie sous la membrane ventriculaire, entre le locus cœruleus et le sillon médian (Slilling, Van der Kolk, KôlUker, Vulpian) (2).

— I! faudrait utiliser ce qu'il reste du cervelet pour le couper par tranches verticales et horizontales.

Nous ne nous étendrons pas ici sur les altérations du cervelet, altérations qui lui sont communes avec celles du cerveau décrites plus haut en détail. La suppuration est assez fréquente ici, surtout dans la substance grise (p . 3 8 5 , note de M . Gintrac), et parfois à la suite de lésions du rocher (voyez fin de ce chapitre). Les hémorrhagies, comme celles de la protubérance, siègent du côté paralysé même (p. 305] ; le ramollissement est plus rare que dans le cerveau.

Examen microscopique (3). — Gomme pour le cerveau , le micros-

sion constituent le sillon dit calamus scriptorius d'Hérophile^ dont les barbes sont des stries blanches constituant la racine postérieure du nerf auditif^ et dont le bec aboutit à la fossette du quatrième ventricule, ou ventricule (TArantius (fig. 81, 7)^ origine du canal central de la moelle^ canal du diamètre d'une aiguille à tricoter (flg. 89^ C). En arrière de cet eufoncement, est un petit triangle de substance grise, servant de point de repère pour le nœud vital (p. 315).

(1) A la page 129, une erreur d'impression nous fait nier ces lésions, mises cependant en évidence par M. Cl. Bernard, et dire que « le diabète est certainement une diathèse », — opinion de Vécole humoriste, qu'un passage ^mis cherchait au contraire à combattre (voyez Addenda), D'ailleurs plus d'un auteur déclare le foie des diabétiques sain, au moins en apparence (Gruveilbier, Anat, path. gén,, t. IV, p. 138).

(2) Une incision superficieUe suivant le sillon longitudinal du quatrième ventricule abolit le synchronisme du clignement bilatéral, par suite de la section des fibres commissurales entre les deux faciaux (p. 311, note 5, et 313, note 3).

(3) La substance blanche du cervelet est formée de tubes nerveux paraUèle.3^ à contours foncés, plus minces que les tubes des nerfs. La pulpe grise du corps rhomboïdal renferme de grosses cellules ovoïdes et triangulaires, à noyau nucléole, multipolaires, pigmentées (p. 356,

616 SPLANCHMOTOMIE ET EXAMEN DES ORGAI^ES.

cope pourra compléter souvent avec intérêt les lésions observées à Toeil nu. On rencontrera, par exemple : atrophie, disparition, dissociation» dégénérescence des éléments nerveux normaux

Cellule nerveuse multipolaire (0inin,05) avec son noyau transparent (à nucléole brillant), an sein d'une matière amorphe semi-Ouide, et ses prolongements on pôles on cylinder axis, se subdivisant parfois. — Les cellules dunévraxe (encéphale et mo«lle épinière), quelle que soit leur forme, n'ont pas (Robin, Jotimal d'anatomif, novembre 1866) d'enveloppe, contrairement à ce que disent plusieurs auteurs (Leydi» et M. Luys entre antres); seules les cellules des ganglions périphériques en oflVcnt une, qui est le prolongement de la paroi des tubes périphériques y attenut. Les cellules constituent la substance grise avec la matière amorphe, des capilUires et des myélocytes (p. 388); ces deraicrs parfoiii assimilés à tort aux corps fibro- * plastiques du tissu lamineux (conjonctif).

(lubes et cellules); présence de fibrilles de tissu conjonctif (sclérose ou hypertrophie du tissu conjonctif : dans certains cas d'alcoolisme, par exemple) ou de corpuscules amyloïdes (p. 392, note), etc.

note 3, fig. 84, 86, 87), jaunâtres, « semblables d'aspect à celles des olives, et jouant vis-à-vis des fibres cérébelleuses un rôle analogue à celui des coucfaes optiques vis-à-vis des fibres blanches cérébrales » (Luys). Enfin, la substance grise corticale est composée de deux zones (M. Luys en distingue trois) : la profonde ou rouillée^ faite de fibres venues de la pulpe blanche et aussi de petits noyaux ; la grise ou snperficielle^ contenant des fibres nerveuses, des noyaux libres et des cellules (de divers diamètres, en forme de bouteilles, de poires, donnant des prolongements vers la périphérie du cervelet et vers la substance blanche ; leur arrangement est analogue à celui des élçments de la rétine. — Voyez figure de cette dernière). Nous avons déjà parlé des myolécytes de la périphérie du cervelet (p. 388), qui, pour M. Luys, se continueraient avec les cylindres-axes des cellules multipolaires: fait encore discutable.

UM

FiG. 87 (Uistologie de Leydig).

Cellules lie la moelle épinière. — Si^liéroa montrant les communications mullipliûes des cellules à diverses hauteurs de l'axe rachidien, au moyen de rylindres-axes non entourés de myéline, comme le sont ceux des tubes à moelle constituant les racines nerveuses Ces plexus ont été découverts par Gratiolct, 1852, et confirmés par Stelling, Van der Kolk,-LockIiart, Clark.

Tableau XLIX, — Principales affections du cervelet et maladies ou

SYMPTOMES réclamant PLUS SPÉCIALEMENT L'EXAMEN DE CET ORGANE.

Hémorrhagic, ramollissement, abcès, induration (sclérose), masses dites tuberculeuses des méninges ou de la pulpe, gangrène (coloration ardoisée, p. 358), gommes syphilitiques (1), tumeurs iibro-plastiques (2), cancer, cysticerques, hernie à travers l'écartemcnt des os (3)

(1) Voyez notamment Scarenzio, tumeur gommeuse du lobe gauche du cervelet [Ânnali univ. di medicina, 1864).

(2) Voyez Vigla, Gazette des hôpitaux, 21 juin 1866.

(3) Les hernies du cervelet ne sont pas rarissimes. On les prend souvent pour des hydrocéphales (p. 321, note 4). Voyez notamment au musée Dupuytren (n<^ 6) une tumeur que Lallemand coupa par suite de cette erreur de diagnostic.

ou le trou occipital, atrophie et absence d'un des lobes (atélie cérébelleuse) (1). Commotion cérébelleuse (2), épilepsie symptomatique Q3), méningite cérébro-spinale épidémique, tétanos, glycosurie, diabète

(1) Sur l'atrophie congénitale et sur l'absence du cervelet, voyei Combette, Gruveilhier (Anat, path. gén, t. III, p. 175, sq.), et dansGintrac {loc, cit., à notre p. 401), Hyde, Salters, Albert^ Greene, Puelluri,Grisp. Voyez aussi Turner, Thèses deParis^ 1856 : De l'atrophie partielle ou unilatérale du cervelet, U atrophie descendante^ par dégénération granulo-graisseuse des tubes nerveux, à la suite du ramollissement cérébral, porte sur les irradiations pédonculaires et se fait dans le sens centrifuge : pédoncules cérébraux, protubérance, cervelet, bulbe, moelle. Gruveilhier signalait déjà, à la suite des anciens foyers de ramollissement ou d'apoplexie, une atrophie du pédoncule de l'hémisphère malade, un aplatissement de la protubérance du même côté, et une atrophie avec teinte gris jaunâtre de la pyramide antérieure correspondante. En 1852, MM. Gharcot et Tumer présentèrent à la Société biologique un fait d'atrophie d'une moitié du cervelet en rapport avec une atrophie, avec destruction partielle, de l'hémisphère cérébral opposé. M. Turner, dans sa thèse, a montré l'influence que chaque moitié du cerveau exerce sur la nutrition de l'hémisphère cérébelleux opposé, surtout quand la lésion est considérable et survient dans les premières années de la vie (p. 407, note 1).

(2) Ferry de la Belle, De la commotion du cervelet au point de vvx de la médecine légale, thèse de Paris, 1864.

(3) Voyez page 341. Dans la relation de deux nécropsies faites sur des femmes atteintes d' épilepsie symptomatique, dans le service de M. Moreau (de Tours), nous trouvons les principaux détails suiyants {Gazette des hôpitaux^ 3 janvier 1863). Le cervelet ne pèse que 75 grammes. Les lames des faces supérieure et inférieure ont une couleur blanc jaunâtre ; elles sont petites et serrées, ont une consistance ligneuse. A la coupe, diminution de volume du corps rhomboïdal, et de la couche corticale, coïncidant avec une cohésion suffisante pour opposer une certaine résistance à la traction. — Au microscope, la substance blanche, très-dense, ne contient plus qu'un très^petit nombre de tubes nerveux ; elle est constituée en très-grande partie par un tissu filamenteux à fibrilles très-fines. Ges fibrilles font saillie sous forme de touffes sur les bords de la préparation, et l'on a sous les yeux un aspect analogue à celui de l'épithélium de la langue couvert de filaments du cryptogame désigné par M. Gh. Robin sous le nom de Leptothrix buccalis. Outre ces filaments, on trouve une assez faible quantité de matière finement granuleuse » et quelques noyaux allongés paraissant appartenir à des éléments de tissu Conjonctif en voie de développement. — Les vaisseaux traversant cette substance blanche altérée sont, ainsi que les rares tubes nerveux qu'on y rencontre, à l'état normal. Enfin, on reconnaît, disséminés au milieu du tissu filamenteux d'assez nombreux corpuscules amyloïdes. — Quant

insipide (1), albuminurie, alcoolisme (2), danse de Saint-Guy, convulsions^ éclampsie urémique des enfants, ataxie locomotrice (3) et défauts de coordination des mouvements (ivresse cérébelleuse, p. 307),

à la substance grise qui revêt la substance blanche, elle parût n'être plus formée que par la couche interne, et encore cette couche a-t-elle une épaisseur moindre que dans Tétat normal. On y trouve les noyaux libres qui font partie de la structure normale ; ils sont très-nombreux et non altérés. Il y a aussi des noyaux allongés, mais bien moins nombreux que les précédents. — On ne distingue pas un seul tube nerveux dans la plupart des préparations, pas une seule cellule nerveuse nettement reconnaissable. Il y a dans chaque préparation une assez grande quantité de tissu fibriïlairc semblable à celui de la substance blimche, moins abondant toutefois, et des corpuscules amyloïdes a peu près en même nombre.

£n résumé, il existe là une sclérose (atrophie avec induration) du cervelet, fréquente dans Vépilepsie.

De son travail précité (p. 341), M. Benvenisti conclut aussi que, si les lésions cérébelleuses sont rares dans l'aliénation mentale, par contre les cas d'épilepsie sans aliénation présentent surtout des altérations du côté du cervelet, (ramollissement), de la tente, des sinus latéraux, des jugulaires et du quatrième ventricule. — On a signalé la présence du sucre dans l'urine de certains épileptiques à la suite des accès convulsifs. (Voyez aussi p. /Ï02, note 3.)

(1) On peut citer comme exemple le cas relaté dans la Revue des hôpitaux, 25 mai 1861. Il s'agissait d'un diabète insipide suivi de phthisie. Les parois du quatrième ventricule sont vascularisées, de gros troncs se dessinent à la surface ; en y regardant de près, on voit des taches fauves, disséminées. Des taches semblables se montrent dessous les points d'insertion des branches de l'auditif. Par une section transversale, M. Luys constate que toute la substance grise est le siège d'une vascularisation insolite, donnant un aspect rosé. Le microscope montre que les taches sont dues à la dégénérescence graisseuse de toutes les cellules nerveuses des régions correspondantes.

(2) M. Lancereaux a insisté sur la fréquence des points et plaques blanchâtres (ou colorés par l'hématine) à la partie supérieure du cerveau et à la grande circonférence du cervelet, chez les buveurs de profession {loc. oit,, p. HQà), A ce niveau jaune ou brique, il s'est produit, par suite d'altérations des vaisseaux (p. 354), de petites bémorrbagies, et la matière colorante du sang, au lieu de se changer en pigment comme dans la teinte noire de la muqueuse stomacale ou duodénale, s'est prise en beaux cristaux d'hématoïdine (fig. 76). Sur les mêmes points, les cellules de la substance grise sont infiltrées de granulations protéiques ou graisseuses (fig. 78).

(3) Page /Ï26, note 3. Les symptômes de l'ataxie locomotrice coïncident parfois avec l'atrophie de la substance médullaire du cervelet et des fibres transversales de la protubérance (fibres commissurales

1x20 SPLÂMGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

démence scnile (p. 403^ note 6)^ maladies mentales (p. 289, note), paralysie pellagreuse (1)^ vertige dyspeptique (2)^ rage.

C Isthme de l'cneéphale.

Sous co terme, avec Ridiey et M. Cruveilbier, nous admetloos la partie rétrécie et cuboide de la masse encéphalique intermédiaire au cerveau, au cervelet, à la moelle, comprenant la protubérance annulaire ou mésocéphale (fig. 79, 8 ; fig. 80, 22), les pédoncules cérébelleux moyens (fig. 88, 5, et 94, 7), dont noos parlerons à propos de la protubérance (p. 423), les pédoncules cérébraux (fig. 94, 8; 81, 3), les tubercules quadrijumeaux (fig. 84 , 9) (3). On devra examiner les deux premières de ces parties avant de passer au cervelet, ou concurremment ; les pédoncules

entre les deux moitiés du cervelet). Voyez Meynert (Medizinïsche Jahrbûctier, 1864, Û® livre). — Sur Tataxie locomotrice, voyez surtout notre chapitre Ylll, et quelques lignes au paragraphe du Buibe, de5 Nerff crâniens.

(1) Dans cette affection, décrite notamment en France par Landouzy, on observe de la faiblesse dans la déambulation^ de la cbaacelauce, de la titubation, un défaut d'équilibration avec conservation (k l'énergie musculaire, un peu comme dans Tataxie locomotrice. — On sait au reste que les lésions essentielles de la pellagre sont loin d'être connues : pyo-méningite chronique, etc. (p. 403, note 5).

(2) Inutile de rappeler la tendance de ce vertige à entraîner le siyet vers un côté, en sorte que, si l'étourdissement survient pendant la marche, le malade est obligé de se roidir pour empêcher ce côté de fléchir.

(3; Avec la plupart des auteurs, nous appliquerons le terme moelle allongée comme synonyme de bulbe rachidien. Toutefois il faut dire que cette expression a souvent reçu une plus grande extension. Elle comprendrait le plan infériftur de l'isthme de l'encéphale, daiis lequel on fait rentrer le bulbe, la protubérance, les pédoncules cérébelleux moyens, les pédoncules cérébraux : « On a comparé cette moelle allongée à un animal sans tète, dont la protubérance représenterait le corps, le bulbe la queue, les pédoncules moyens les cuisses, les pédoncules cérébraux les bras.» (Fort, Anat. descript., p. 490.) Le plan supérieur de l'isthme, situé entre le ventricule moyen et le cervelet, serait formé par les tubercules quadrijumeaux, la valvule de Vieussens, les pédoncules cérébelleux supérieurs, enfin le ruban blanc de Reil (fig. 88, 3), petit triangle donnant naissance au nerf pathétique (fig. 80, 4) et situé entre le sillon latéral de l'isthme (qui sépare les deux plans de l'isthme) et les tubercules quadrijumeaux posté-

ISTHME DE l'encéphale. Z|2i

cérébraux sont étudiés généralement en même temps que le cerveau, ainsi que les éminences testes et nates.

Les pédoncules cérébraux — deux cordons blancs, trè&-épai8, continuant les pyramides antérieures du bulbe , et qui , nés en apparence de la face supérieure (ou antérieure) de la protubérance, vont s'enfoncer dans les couches optiques du cerveau après 4 2 millimètres de trajet, — seront préparés comme les tubercules quadrijumeaux qui recouvrent leur face supérieure. On les étudiera avec les corps genouillés ou les bandelettes optiques (voyez Nerfs crâniens), qui limitent et embrassent leur face interne en dehors, et avec l'espace interpédonculaire (rempli par les tubercules mamillaires, fig. 80, 4 9, et le tuber^ cinereum, fig. 80, \7, et p. 361 ). À cet effet, il faudra enlever la pie-mère, en cherchant, s'il se peut, à ne pas entraîner avec elle le moteur oculaire commun issu de la face interne des pédoncules (4). En coupant ceux-ci, on sépare le cerveau du reste de l'encéphale.

Ces pédoncules, parfois atrophiés d'un côté (atrophie descendante, p. 41 8), peuvent présenter des ecchymoses, — correspondant, sur des coupes transversales ou verticales, à des foyers capillaires hémorrhagiques, — une vascularisation exagérée, des points purulents ou tuberculeux. Sur un épileptique, M. Cornil a trouvé [Gaz. des hôpit., 20 sept. 4 864) une atrophie du pédoncule gauche avec tumeur formée de £brilles fines, flexueuses, à noyau ovoïde nucléole, à fibres élastiques et vaisseaux, sans éléments nerveux, comme dans les parties sclérosées du cervelet des épileptiques (p. 44 8, note 3).

Les tubercules quadrijumeaux (fig. 84,9), situés au-dessus des pédoncules cérébraux et de Taqueduc de Sylvius, en arrière des couches optiques et du troisième ventricule, sont souvent examinés après ablation de la pie-mère, quand le cerveau est encore intact, en plaçant ce dernier sur sa face convexe (p. 364), et le cervelet étant renversé d'arrière en avant, s'il n'a pas encore été entamé. Ces quatre éminences (les antérieures, ou nates, plus

(1) On pourrait étudier les pédoncules avec le ventricule moyen, en examinant la commissure grise des couches optiques (fig. 81 , 31)^ qui est assez souvent encore sujette à des anomalies^ qui peut manquer ou être double. — Dans la coupe des pédoncules, on devra prêter attention à la tache gris foncé, dite iocus niger {crus cerebri, tache de Sœmmerringr : page 314, note 1 ; fin de la page 313; page 308, page 288, note 2). On Va dite plus foncée dans la mélanémie des fièvres palustres, alors que les circonvolutions se montrent plus grises par amas pigmentaires (p. 356, note 3).

FiG. 88.

Tubercules quadrijumeaux ; pédoncules cérébelleux supérieurs; valvules de VieusscM (d'après Yicq d'Azyr).

i. Face supérieure du cervelet présentant sur la ligne médiane ^lobe cérébelleux médian) le vermis superior, — 2. Pédoncules cérénelleux supérieurs réunis sur leor bord interne par la valvule de Vieussens ; le bord externe de ces processus cerebelli ad testes se confond avec le pédoncule moyen. — 3. Faisceau triangulaire latéral de l'isthme (ou ruban de Reil) aboutissant aux éminences testes et se continuant en dedans avec le faisceau innominé (ou de renforcement) de la protubérance. — 4. Partie supérieure du pédoncule cérébral. — 5. Partie supérieure du pédoncule cérébelleux moyen. — 6. Partie postérieure du sillon séparant les deux tubercules quadrijumeaux antérieurs (natea) et dans lequel est couché le corps pinéal. — 7. Frein de la valvule de Vieussens, à l'extrémité antérieure de cette valvule, au niveau du sillon qui sépare les deux tubercules quadrijumeaux postérieurs ou éminences testes. — 8. Partie postérieure de la valvule recouverte de lamelles de substance grise appartenant à la partie supérieure du vermis superior, — 9. Valvule de Vieussens. — 10. Corps pinéal (glande pinéale). — li. Ses freins (Cg. 81, il). —

ISTHME DE l'encéphale. &23

grosses normalement et plus oblongues que les postérieures, ou testes) se montrent quelquefois le siège d'inflammation (chorée, etc.), d'un piqueté jaune d'ocre produit par l'hasmaloïdine, de petites tumeurs hémorrhagiques, les érodant et susceptibles d'intéresser simultanément les couches optiques, ou la glande pinéale (p. 376), qu'on sait reposer dans la dépression séparant les nates des testes. L'induration (chorée) et la suppuration sont ici assez rares. L'atrophie d'un des tubercules a été observée dans certaines amauroses (voyez Nerfs crâniens), M. Gintrac (voyez p. 401) a réuni, sous le nom d*atélie mésocéphalique, des anomalies congénitales de forme ou de volume de la protubérance annulaire et des renflements quadrijumeaux, accompagnées, pendant la vie, par des phénomènes spasmodiques, quelques lésions sensoriales et la paralysie du côté opposé à la lésion (p. 34 2). La protubérance annulaire sera étudiée d'abord extérieurement, le cerveau placé comme pour Tinspection des pédoncules cérébraux, et après l'ablation de la pie-mère, qui peut être à ce niveau injectée, opaque, infiltrée d'épanchements ou de productions diverses comprimant le mésocéphale, le rendant moins saillant d'un côté que de l'autre. La face postérieure (dite parfois supérieure), constituant la paroi antérieure du quatrième ventricule, doit être examinée avec celui-ci et avec les pédoncules cérébraux qui la relient en avant aux couches optiques Les faces latérales, fictives, origines du trijumeau (p. 347, note 4), se confondent avec les pédoncules moyens du cervelet (fig. 88, 54, et 94, 7), — ceux-ci parfois plus aplatis d'un côté, ramollis au point qu'il est difficile d'enlever les méninges, etc. (4). — A la base (face inférieure ou mieux antérieure), l'attention se portera notamment sur les deux ou trois plans de faisceaux blancs transversaux superficiels (pont de Varole proprement dit). L'importance des connexions et des lésions (p. 34 3 et Addenda) du mé-

(1) Pour voir les pédoncules moyens, on pourrait également partir de la face inférieure (ou antérieure) de la protubérance^ et couper un peu le cervelet latéralement à ce mésocéphale.

12. Commissure postérieure. — 13. Couche optique. — 14. Traces de la commissure grise du ventricule moyen (fig. 81, 13). — 15, Conmiissure blanche antérieure (flg. 81, 14). — 16. Lame cornée (épaississement de la séreuse du ventricule latéral) située dans le sillon intermédiaire au corps strié et aux couches optiques. — 17. Piliers antérieurs du trigone formant 1 ecorce blanche des tubercules mamillaires, et s'écartant ensuite des deux côtés de la commissure blanche. — 18. Corps strié représenté en noir et situé en dehors de la couche optique ^on a omis de mettre le n* 18) : entre ces deux renflements se voit le sillon intermédiaire, contenant, de haut en bas, les plexus choroïdes, la lame cornée, la veine du corps strié, le tcenia 9cmi-çir€u!ari9, — 19, Septum lucidum.

li2U

socéphale explique le soin qu'il faudra concéder à son étude : des apoplexies 1res -limitées, qui auraient un retentissement médiocre dans le cerveau, sont susceptibles d'offrir ici les plus graves conséquences.

Pour l'examen intérieur, on pratiquera des coupes verticales anléro-postérieures et transversales. Elles peuvent montrer dans la protubérance, isolément ou en communication avec les organes voisins, des foyers hémorrhagiques , des lacunes analogues à celles des corps striés (p. 378), du ramollissement (assez rare),

Coupe transversale de la moelle (schéma d'après Owsjannikow). — A. Sillon antérieur. — B. Le postérieur. - C. Canal central rcvùtu de l'épendynie (p. 391) avec épithélinm ù cellules rondes. — T>. Tissu conjonctif entourant ce canal, puis envoyant des prolongements dans les sillons A et B. -^ E. Fibres de la racine antérieure, pénétrant dans la moelle comme la postérieure, qu'on devrait voir aboutir a des cellules de mouvement, généralement multi- ou quadripolaires, volumineuses. Bidder et Volkmann les croient à tort plus grosses que les fibres sensitives. — F. Fibres oommissuralcs. — G. Fibres de la racine postérieure se rendant à des cellules de sensibilité, généralement tripolaires, petites, fusiformcs. — H. Tisst^ intenuédiaii'e, amorphe et A noyau, dit ù tort conjonctif (voyez Ataxie) à propos du bulbe). — 1. Fibres nerveuses de la substance blanche coupées transversalement. — K. Capillaires coupés de même. — L. Cellules ganglionnaires de la substance grise.

ISTHME DE L'encéphale. 425

des abcès avec perte de substance plus ou moins étendue. Chez les enfants, les productions dites tubercules ramollis ou crétacés y sont assez communes, et elles empiètent fréquemment sur le bulbe : le plus souvent on aune tumeur grise, bosselée, dure et résistante dans quelques points, fluctuante sur d'autres, parfois à

Un ganglion apmal ni à un fort grossiasemeut. - A. Racine sensitive pi «nr ail- «rtZ.-r'Mr-^^'^^"^^^ ganglionnaires Uj^olairTlT^I^r Zr^" ^J^

l*état de granulations jaunes. Au microscope, on trouve des cellules arrondies ou ovoïdes , à contours obscurs, sans noyaai {myélocytes de M. Robin ; p. 388, note 2).

On a signalé des tumeurs de tissu conjonctif (hyperplasie conjonctive) au niveau de la protubérance et du bulbe (4), des anévrysmes capillaires (2).

Enfin, le mésocéphale, comme le bulbe, devra être examiné chez les sujets morts d'ataxie locomotrice (3), de paralysie glossolabio-pharyngée (parai, de la langue, du voile du palais, de Forbiculaire des lèvres, p. 293 ; et plus loin, Bulbe et Nerfê) (4),

(1) Piedvache, Bullet, de la Soc, anat,, 186â. Voyez aussi la roo< nographie des tumeurs de la protubérance par M. Ladame (de Neufchâtel}, le mémoire de M. Seux {Union méd. de la Provence^ 1866).

(2) Sur ces anévrysmes capillaires^ voyez le travail de Heschl {Wiener medizinische Wochenschrift^ 1865, n®* 71, 72). Il s'agit d'anévrysmes Trais, ampuUaires le plus souvent, d'autres fois fusiformes ou cylindroïdes, mais toujours très-différenls des anévrysmes disséquants deii petites artères cérébrales. Décrits par Virchow {Archiv fur pathoL Anatomie, t. III, p. 440) sous le nom de ncevi vasculosi, rapprocbê^ plus tard par lui {ibid,, t. XXX) des téléangiectasies cutanées, ces anévrysmes ont surtout attiré l'attention depuis les travaux de SchrœdeT van der Kolk, qui leur a fait jouer un rôle considérable dans Tlùstoire de Tépilepsie. M. Heschl, se basant sur l'analyse de seize faits, dont il donne les principaux détails, soutient que ces deux opinions sont également erronées, et qu'il s'agit simplement d*une altéralion sénile des capillaires, ne donnant lieu a aucun trouble fonctionnel connu, contrairement à ce que nous avons dit page 355.

(3) Dans l'observation d'ataxie Jocomotrice de MM. Gharcot et Vulpian {Société de biologie, 1862), il existait dans la protubérance des taches grises, irrégulières, au bord desquelles les faisceaux transversaux du pont de Varole étaient interrompus. Ces taches, qui se voyaient aussi sur les pédoncules cérébelleux moyens et le bulbe, semblaient, à l'œil nu, indiquer de la sclérose, mais étaient constituées par une matière amorphe, hnement granuleuse, parsemée d'un grand nombre de cellules tri- ou quadripolaires (fig. 84, 86), contenaut des granules et un noyau assez gros, nucléole. Il s'agissait donc de la substance grise normale de la protubérance, mise à nu par une disparition des fibres blanches à ce niveau. Les altérations de la protubérance et du bulbe, dans l'ataxie, paraissent d'ailleurs des lésions de continuité. (Voy. p. 419, chap. VIII, et p. 434, 446, 448.)

(4) « Lorsque le premier malade dont Je vous ai entretenus a succombé à cette paralysie, nous avons examiné avec soin le cerveau, regardé la moelle, les cordons, les racines avec la plus minutieuse attention, et nous n'avons rien pu trouver. Il en sera probablement de cette maladie comme de Tataxie locomotrice. Il doit y avoir^ il y a certainement quelque chose. 11 faut que la loupe vienne aider les

ISTHME DE l'encéphale. . 427

de paralysie agitam (voy. Bulbe), de sclérose en plaques de la moelle épinière (1). (Voyez, pour cette dernière, le paragraphe du BuWe^ p. 437, et le chap. VIII).

yeux, et si la loupe ne suffit pas, il faut en appeler au microscope. — Il est impossible qu'un trouble fonctionnel grave et permanent ne réponde pas à des troubles ^aves dans la texture. Dans quel endroit saisirons-nous enfin cette trace matérielle si obscure? Nous croyons que ce sera là où prennent naissance les nerfs qui animent les parties altérées dans leurs fonctions; ce sera au pont de Varole que se fera la découverte. Une première fois nous n'avons rien vu; une seconde, il nous sera permis d'entrevoir; une troisième, nous verrons clairement, sûrement, indubitablement. Nous saisirons la première occasion qui se présentera pour examiner avec le plus grand soin tous les cordons nerveux émanant du bulbe, ainsi que les plus petites portions des pyramides antérieures ; nous comparerons la matière nerveuse de ces parties à celle prise sur un sujet sain, et il faudra bien peut-être qu'enfin nous reconnaissions l'altération qui devra constituer un caractère de plus pour l'espèce pathologique que nous étudions. » (Trousseau, Clinique.)

(1) Nous résumerons une des observations fort intéressantes publiées sur cette affection par M. Vulpian (Union méd., 14 juin 1866). Il s'agitjd'une femme de quarante-trois ans (hémiplégie à droite^ contracture dans les membres droits). Cerveau normal, ainsi que la substance grise même de la moelle. Sur la face antérieure de la protubérance, à 5 centimètres à gauche du sillon médian, tache superficielle gris cendré, arrondie (5 millim. de diam.), un peu plus foncée que la substance cérébrale périphérique. Même tache s'enfonçant dans le sillon qui sépare le bulbe de la protubérance (1 cent, de hauteur sur 2 de largeur). Sur le pédoncule cérébelleux moyen, tache molle, grise, mi-lransparehte, en saillie. — Au bulbe, entre l'olive gauche et le sillon antérieur, cette teinte grise se continue. La pyramide gauche est plus étroite que l'autre. Le moteur externe émerge de ces parties sclérosées (ce qui explique le strabisme interne et la diplopie observés). — A la moelle, l'altération de la pyramide gauche se termine à l'entrecroisement. A droite, une bande grise descend le long du faisceau antéro-latéral jusqu'au renflement brachial, et envahit le cordon postérieur. — Dans la pyramide gauche et dans la partie sclérosée (sur la caractéristique de la sclérose, voyez Bulbe) de la moelle, le tissu morbide est gris, mollasse, gélatineux. Il n'a qu'un millimètre d'épaisseur, sauf à la pyramide gauche, profondément transformée. Fibres nerveuses disparues; substance amorphe, finement granuleuse, avec noyaux allongés; quelques éléments fusiformes et amyloïdes. — Quant aux taches de la protubérance et du pédoncule, elles seraient dues à une atrophie des faisceaux blancs transversaux et superficiels de ces parties, avec mise à nu de la substance grise sous-jaceute, comme dans l'observation d'ataxie précitée (page 426, note 3 et p. 436, note 1).

FiG. 91.

Coupe transversale de la moelle et de ses enveloppes d Vétat normaU (D'après L. Hirscbfeld et Léveill^'.)

I . Dure-mj^re. — 2. Son prolongement sur les nerfs spinaux. — 3, 4, 5. Arachnoïde.

— 3. Son feuillet pariétal. — 4. Son feuillet viscéral. — 5. Cavité intra-arachnoi- (lienne. — 6. Tissu cellulaire sous-arachnoïdien et pie-mère. — 7. Cordon postérieur.

— 8. Sillon méditm postérieur. — 9. Sillon médian antérieur. — 10. Prolongement de la substance grise qui correspond aux racines postérieures. — H, Cordon antérolatéral. — 12. Racines antérieures. — 13. Racmes postérieures. — 14. Coupe du ligament dentelé.

Chaque rooitiô de la moelle est divisée en deux parties : l'une, comprenant les trois quarts antérieurs , répond aux faisceaux Cou cordons) antéro-latératix ; le quart postérieur aux faisceaux (ou cordoTis) postérieurs. Les faisceaux médians postérieur (ou intermédiaires) de la région cervicale sont deux dépendances des faisoeam postérieurs, qui, des côtés au bec du calamus (p. 414), se portent en bas, côtoient la ligne médiane et se perdent insensiblement vers la région dorsale. — On voit qne la substance grise de la moelle (semi-transparente, gris nuancé de rose, moins consistante que la blanche, qui est d'un blanc franc uniforme)a presque la forme d'un H. La réunion des deux jambages est la commissure grise. Les deux branches antérieures (courtes et renflées) sont les cornes antérieures, La partie blanche interceptée entre les deux cornes postérieures (longiies et atteignant la surface) forme les cordons postérieurs. Le reste constitue les cordons antéro-latéraux. On voit que les racines i»ostérieures, plus volumineuses, surtout au cou, que les motrices, ont un ganglion leur servant ae centre nutritif (Waller place ce centre, pour les antérieures, dans la moelle); elles ne se réunissent aux antérieures qu'au delà de ce ganglion, en dehors du repli formé par la dure-mère. (Ce ganglion est représenté grossi, fig. 90.)