CHAPITRE VII

BNCÉraUB.

On sait que Tencéphale remplit dans l'économie le rAla le plos élevé, par cela môme qu'il préside à Imtelligence, à la volonté, aux sensations. Toutes les parties du corps se trouvent étroitement enchaînées à son influence et il suffit d'une altération, en apparence fort légère, dans ces centres nerveux de premier ordre, pour expliquer des troubles fontionnels considérables. Inutile enfin de rappeler que l'anatomie pathologique de l'encéphale est aussi délicate que la symptomatologie en est difficile à saisir; les lésions, les plus fines, souvent les pHis graves, peuvent ici échapper aux yeux même exercés.— Ces considérations générales montrent avec quelle attention il faudra rechercher les désordres encéphaliques, actuellement d'ailleurs à Tordre du Jour. Si^ dans une autopsie cadavérique bien faite, toutes les parties d'un appareil doivent être examinées avec le même soin, cette recom-

(1) M. Nélaton. Elles résultent d'une altération spéciale dos conduits gftlactophores^ qui contiennent en quantité notable une matière semi-fluide^ d'un vert bleu caractéristique, s'échappant avec la plus grande facilité, par la pression, de tous les orifices très-sensiblement élargis (l/mo« méd., il février 1864).

(2) Ulcérations superficielles sepabls^hles à celles qu offre \^ gurfac^ d'un viçH^t véwc«toir04 avec des limites netteté la cir^QAféreaço,

mandalion s'applique surtout aux organes que noas allons passer en revue. C*est ici spécialement que les observations ne doivent pas être superficielles et que les détails ne sauraient jamais trop 80 multiplier pour la constation ou Tinterprélation des altérations observées.

Des difficultés de toutes sortes surgissent d'aillears pour rélève comme pour le maître. L'importance du sujet nous permet d'en indiquer quelques-unes. Et d^abord on peut trouver des lésions, je ne dis pas seulement non diagnostiquées : — la proposition serait trop vraie, tant les maladies comme les fonc* tiens de Tencéphale sont encore obscures, cachées qu'elles sont sous la boîte crânienne, — mais chez un sujet qui n'avait guère présenté de trouble nerveux appréciable. Par contre, existe-t-il des affections nerveuses sans altérations matérielles ? Ces deux premiers points nous arrêteront quelques moments.

Bien des lésions de Tencéphale, surtout quand leur évolution n*est pas rapide, restent sans trahir leur existence pendant la vie, ce qui explique les désordres graves rencontrés parfois dans la pulpe crânienne quand l'ouverture ne semblait indiquée par aucun des symptômes observés sur le vivant. Un ramollissement aigu entraine une fin prompte ; chronique, il envahit le cerveau avant la mort, et, si elle a lieu à la première période, il peut échapper à Tinvestigation la plus savante, en Tabsence de céphalalgie persistante, d'insensibilité et de fourmillement dans le membre, de paralysie partielle, de troubles intellectuels, etc. Un petit caillot apoplectique foudroyé, quand une grande tumeur sera longtemps sans manifester sa présence si elle se développe peu à peu. 11 faut bien se familiariser avec cette vérité fondamentale, formulée déjà par Morgagni : les altérations pathologiques laissent les fonctions cérébrales intactes, ou à peu prèx, tant que leur marche est lente et qu'elles n'ont pas occasionné de phlegmasies autour d'elles. Dans les lésions chroniques, dans les compressions graduelles par productions morbides (et le fait est vrai pour le cerveau comme pour les autres organes et peut-être aussi pour les nerfs}, la fonction peut survivre à une altération grave d'un organe dont les diverses parties sont comme écartées plutôt que détruites : il n'en est pas de même si la lésion est brusque, les rapports réciproques des éléments étant subitement détruits, comme dans les expériences sur les animaux. Un ramollissement chez les vieillards se produira à la longue et dans des proportions étendues, sans qu'aucun trouble ne survienne, sur certains sujets au moins, que la mort enlève tout à coup. D ailleurs si les affections du cerveau sont souvent peu faciles à reconnaître

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aaatomiquement et à Tamphithéàtre on sait qu'elios le sont bien plus encore au lit du malade (1).

— On aurait grand tort d'autre part de s*attendre à pouvoir expliquer par les signes cadavériques les symptômes psychiques multiples 'relevés sur le vivant et à savoir trouver des lésions matérielles de l'encéphale dans tous les cas où quelque trouble nerveux a élé observé pendant la vie, surtout d'une manière passagère. Mais il est évident que ces lésions n'*en existent pas moins. Si elles passent encore inaperçues, c est faute à nous d'avoir appris à les saisir par une étude patiente au microscope, ou bien parce qu'elles ont duré assez peu de temps, qu*elles sont restées assez superficielles pour disparaître avant l'ouverture du corps dans les vingt-quatre heures réglementaires (2).

C'est ainsi que nous nous permettrons d'expliquer les phénomènes cérébraux < dépendant de la dynamie nerveuse » , les névroses par exemple, les paralysies sine materia ou essentielles, les délires idiopathiques, etc. •— Il faut se tenir en garde contre cette propension naturelle de l'esprit humain qui croit souvent avoir compris les fait^ quand il a voilé son ignorance FOUS un mot plus ou moins pompeux. Maladies nerveuses et névroses I ce sont de ces termes vagues, aussi sonores que vides de sens, qui cachent une imperfection de diagnostic ou quelque ignorance d'anatomie pathologique ; ces habiletés de langage no valent pas un aveu franc qui susciterait tôt ou tard des recherches. Dans ce caput mortuum des désordres nerveux sine ma- Uria, qui ont singulièrement diminué depuis les progrès récents de l'anatomie pathologique et par l'application du microscope à

(1) Voy. p. 248; voy. aussi Soc, anat,^ 1862, note de M. Broca sur le ramollissement cérébral sans troubles dans T intelligence ni dans les fonctions de relation.

(2) Ainsi des symptômes très-graves (ataxie, troubles des sens, de la sensibilité générale, de l'intelligence) pourront relever de désordres matériels ayant respecté assez le cerveau, d'altérations inflammatoires assez superficieUes par exemple, pour que la mort les ait effacées avant l'ouverture du crâne. L'autopsie cadavérique, telle qu'on est admis à la pratiquer sur l'homme, donne par suite des aperçus plus incertains que V omio^sie phijsiologique (Cl. Bernard), c'est-à-dire succédant à la mort, chez les animaux, a En faisant l'autopsie au moment même de la mort, on doit toujours rencontrer des éléments organiques qui ont perdu leurs propriétés physiologiques... Vingt-quatre heures après, on ne trouve rien et l'on croit que la cause de la mort est insaisissable. » (Cl. Bernard, Revue des deux mondes^ septembre 1864.)

a On comprend qu'une modification transitoire de la fonction dépend d'une modification également transitoire dans la texture, qui ne

378 splauchnotomie bt biauen des organes.

i'éiùde de cette science, — on ensevelit encore beaucoup de troubles de rînielligence (aigas on délires, chroniques on allé* nation mentale), du sentiment, du mouvement ou même de la prétendue force otlaie, sans altérations anatomiques spéciales perceptibles à nos moyens actuels. Les lésions observées n'auraient été, vu leur inconstance, que de simples coïncidences, des effets plutôt que des causes de la maladie ; ou bien, elles ne seraient pas en rapport avec la graviié des symptômes.

L'aphasie, que nous dirons (p. 293, sq.) répondre, quand elle est permanente, à des désordres anatomiques assez bien déterminés, se montrerait sans travail pathologique quand elle est transitoire, chez les hystéro-épileptiques par exemple (4 ). -* Dans Tépilepsie et l'hystérie, la pulpe cérébrale subit évidemment une modification spéciale qui n'est peutrétre ni de la congestion , ni de rhémorrhagie, ni du ramollissement; que le microscope n'ait pu la saisir encore dans sa constance, c'est une raison pour persévérer dans les recherches histologiques , sans croire à une cause prédisposante ou à cette hypothèse complexe des névroses. «» Il en est ainsi des paralysies dites dynamiques, nerveuses idiopathiqoes, t indépendantes de toute lésion organique » , et poa-

peut et ne doit pas laisser de traces appréciables lors de Tautopsic. Mais quand une maladie a duré deux^ trois mois, parfois même deuxj trois^ même dix ans ; quand elle a suivi sa marche avec des troubles fonctionnels graves^ permanents^ progressifs^ notre légitime curiosité n'est pas satisfaite si, à l'autopsie^ nous ne rencontrons rien qui explique cette longue durée^ cette continuité dans les troubles. Dans la première autopsie d'ataxie locomotrice que nous ayons faite ^ nous n'avons rien saisi sur le cadavre qui fût capable d'expliquer les troU' blés observés pendant la vie^ d'autres n'ont rien trouvé non plus. Puis, un beau jour^ une moelle d'ataxique a été mise entre les mains d'on médecin qui s'occupe beaucoup de microscopie, M. Luys; il s'est mis à chercher partout^ et il a reconnu dans les cordons et les racines postérieures une destruction de la fibre nerveuse^ une altération de 1« myéline. A dater de ce moment^ toutes les investigations ont été dirigées de ce côté , et chacun a vu ce qu'il avait vu lui-même^ ce qui existe réellement^ » etc. (Trousseau^ clinique^ Gaz* des kôp, du 8 mai 1863). M. le Roy de Méricourt a de même soustrait l'acrodynie aa groupe des névroses (ch. ix).

(i) M. Morcau (de Tours). Gaz. deshépiU, ISfév. 1864; Mi Trousseau (J<mm, de méd, et de chir.^ mars 1864; etc. Il y a évidemment ici congestion momentanée^ aveâ conservation de l'intelligence^ des gestes^ de l'écriture, comme dans les cas d'aphasie Consécutifs i l'éclampsie, àla fièvre typhoïde des enfants {Gai. hebd., 3 mars 1865; Friedrich, Journ. f. Kinderkrankheiten, mai-jiiin 1865) et dans certaines maladies aiguôs oti elle éesse avec la convalescence (voy; p. 301)*

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▼ant disparaître en quelques mois, comme les paralysies rliumatismales dues au froid humide : il y a toujours des lésions, un peu de congestion, de suffusion des membranes, etc. Ainsi encore de certains délires, qui ne se sont jusqu'ici révélés à la nécropsie par aucune altération organique appréciable, par exemple celui que nous citerons à ioccasion des piqûirs anaiomiquei. La cause organique du délire qui apparaît dans la première phase de la fièvre typhoïde se trouve, dit*on, dans une stimulation spéciale produite sur la fibre cérébrale par le sang déjà altéré ; explication aussi peu satisfaisante que les mots modalUéy manière d'être du iitnn ntrveux. Les lésions (méningite, péri-encéphalite, etc.)) dans le délire aigu fébrile, dans le délire dit nerveux (4), dans le délire maniaque et la monomanie, dans beaucoup de manies, — ne paraissent aujourd'hui rien moins que pathognomiques prises isolément. Peut-être : mais a-t-on cherché si, dans leur ensemble, elles ne Tétaient pas? t L*anatomie pathologique, dit M. Duvivier [Mélancolie^ 4864), ne peut nous montrer une lésion ^mème légère ou variable dans les organes de celui qui a présenté durant la vie les symptômes du déiire ambitieux, religieux, maniaque, erotique, mélancolique », proposition évidemment forcée dans sa rigueur affirmative et qui deviendra fausse avec les progrès des études micrographiques. On exagère certainement encore la prépondérance de la psychie, surtout dans la mélancolie, t cette maladie de l'esprit », d*eprès la littérature psychiatrique. De même pour rhypochondrie « maladie sans localisation connue, produite et entretenue sur quelque affection morale triste » (Duvivier), et pour toutes les affections mentales dont nous ignorons jusqu'ici les lésions cérébrales correspondantes. Comme l'a dit M. Lasègue (2) : « ce n'est pas la philosophie qui pourra jamais chercher la folie ni lui porter secours, ce n'est pas non plus au magistrat quMl appartient de se livrer à de pareilles recherches : le médecin seul peut montrer le siège du mal dans les altérations morbides qu'il est habitué à suivre. L'altération morbide est une des conditions de la maladie s (3).

(1) N'ajoutons pas : «dans le delirium tremetisn, parce qu'on en a démontré suffisamment les caractères anatomo-pathologiques (voy. tableau LXVIII).

(2) Revue des cours scient,, 10 décembre 186A.

,' (3) « La médecine s'est, en général, fort mal trouvée du commerce trop étroit qu'elle a voulu parfois lier avec la philosophie ou avec la théologie ; eUe doit ses plus mauvais jours â cette union mal assortie r

Évidemment, il fant relournor le fameux apophthegmo : L'homme est une intelligence servie par des organes. Tout désordre fonctionnel reconnaît pour cause on désordre organique, d'après cette belle loi de Torganicisme que Tacle est rexpression de la structure et que la différence dans la structure entraîne la différence dans les actes. Entassons donc les observations nécroscopiques, et tôt ou tard le rapport de la lésion au symptôme sortira évident pour détruire tout le fatras des conjectures encore régnantes. Depuis les beauic travaux de Bayle, le cercle des variétés de folies -névroses va se rétrécissant de plus en plus. Les fous par méningo- encéphalite chronique (paralysie générale progressive) (I), ou par intoxication alcoolique, sont nombreux; les folies congestives de Baillarger, les démences syphilitiques (2), ont aussi des lésions connues. Que la folie com-

(Daremberg, La médecine^ hist, et doctr,, introduction, 1865). Par le mot philosophie, — «science bien complexe et si vague », de Taveu d'un philosophe (M. Paul Janet, Revue des cours littér.^ 30 sept. 1865)—, nous entendons ici la métaphysique, la psychologie et même la théologie, étroitement unies, toutes spéculations dont l'immixtion déplorable dans la science a produit des ridicules et des dangers sur lesquels on commence à se trouver d'accord. Néanmoins on peut convenir de comprendre spécialement sous ce nom la métaphysique ou recherche de l'absolu, du premier principe des choses, « science des principes et des causes premières, des conditions générales et universelles de l'être » (Aristote), science (?) destinée peut-être à disparaître comme ont disparu la cartomancie, l'astrologie judiciaire, la magie. C'est à elle surtout que la médecine a trop sacrifié en en acceptant sans méfiance le vocabulaire vague et abstrait, en tolérant une trop grande barrière entre le moral et le physique. « Il n'appartient, s'écrie Diderot, qu'à celui qui a pratiqué la médecine d'écrire sur la métaphysique ; lui seul a vu les phénomènes, la machine tranquille ou furieuse, saine ou brisée, délirante ou réglée,» etc. Voy. Addenda.

(1) M. Baillarger a récemment {Gaz, hebdom,, 17 mars 1865) reconnu, en examinant le cerveau des paralytiques généraux, une lésion nouvelle, assez constante et existant (M. Regnard) dès la première époque. Sur les lobes antérieurs, dépouillés de leurs membranes, grattez, avec le manche d'une pince, la substance grise, vous sentirez, après l'ablation de cette couche corticale , la substance blanche vous arrêter, présenter comme des crêtes, et ne pouvoir être entamée que par un certain effort. Quelques-uns de ces prolongements rappellent l'épiglotte par leur couleur et leur forme. Le travail d'induration porte sur les couches médullaires les plus superficielles, les profondes conservant leur consistance normale ou se montrant même ramollie?.

(2) Gailleton, Gaz, méd. de Lyon, 10 octobre 1864; Lcidesdorf (Medizinische Jahr bûcher y 1864, 4Mivr.), etc.

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mone semble encore sine materia. c*esi que sa tradaction analomiqae resle à détermioer (I).

Quoi qu^il en soit, si des lésions encéphaliques fort graves paraissent jusqa^ici coincider parfois aTec des troubles intellectuels insigniBanls, conune nous le disions dès Tabord (p. 276), réciproquement bien des maladies cérébrales ne semblent laisser sur le cadavre qoe des traces encore insaisies de lear existence. On De saurait donc prétendre déterminer, d'après Tinven taire nécroscopiqoe, Tétat mental, le d^ré d'intelligence, Imsanité d'esprit d'an individu non examiné pendant la vie (S).

— Prévenons maintenant contre des tendances contraires : il faut apprendre, dans Tétude nécroscopique de Tencéphaie, à ne pas voir des lésions là où il n'en existe pas. Par exemple, on s'habituera à distinguer des nKxlificatîons pathologiques, toutes les particularités ne dépassant pas les limites des variations individuelles de Tétat physiologique : trop souvent des changements légers de couleur, de volume, etc., sont relevés comme morbides alors qu'ils s'expliquent simplement par TinQuenco de l'âge, du sexe, etc. On se rappellera de même que le cerveau, — surtout la substance grise, normalement plus lûoUe et plus vasculaire que la blanche, — s*aUère, se ramollit promptement après la mort, soit l'été, soit à la suite de certaines affections (fièvre typhoïde, etc.). Ainsi, habituons-nous à ne pas méconnaître les transformations séniles et cadavériques indépendantes des maladies, à ne pas les prendre pour des reliquats d'inQammation.

Ces généralités posées, et avant d'aborder notre sujet principal, nous croyons encore utile d'appeler, dans Fintérèt du diagnostic comme de la physiologie, Tattention des praticiens sur les rapports qu'ils pourraient établir entre les phénomènes

(1) Plusieurs micrographes allemands (Rokiiansky, Wedl, Tiggcs, Rindfleisch, Billrotb) oui déjà constaté des lésions importantes dans certaines formes chroniques de Taliénation mentale. Plus récemment, Lcidesdorf {Wiener mediz. Wochenschrift, 1864, n^ 32), sur deux cas de manie aiguë, a observe des lésions histologiques analogues.

(2) ^ettc remarque est importante au point de vue médico-légal, comme en général toutes celles qui précèdent et les deux qui suivent. On trouvera dans V Union médicale du 27 septembre 1864,1e récit de la curieuse mésaventure arrivée à des experts ayant cru pouvoir asseoir sur les conjectures d'une nécropsie les plus graves conclusions médico-légales.

notés pendant la vie et le siège précis des altérations anatomiquesde l'encéphale. La clinique, — n'ayant que les symptômes fonctionnels pour se guider dans le labyrinthe des affections encéphaliques, ne pouvant ici s*aider de Texploratien physique, — est la première intéressée à i'éiucidation des problèmes si complexes de la physiologie des centres nerveux et de leurs dépendances. L'analomie peut s'en ressentir; car, en ces matières si délicates où les investigations directes sont si difîciles, la physiologie et la pathologie sont susceptibles de lui donner une certitude qu'elle ne saurait atteindre seule. Enfin, Teiamen des lésions dans leur comparaison avec la symptomatologie, est appelée à jeter, sur cette science encore obscure des rapports de la matière à la pensée, un grand jour que l'expérimentation seule serait insuffisante à répandre.

Nous ne pensons donc pas faire d'inutiles digressions en esquissant le paragraphe suivant, surtout si nous songeons combien les élèves ont de peine le plus souvent à se composer un6 opinion sur les problèmes délicats de la physiologie et de la pathologie encéphaliques, avec leurs traités classiques généralement en retard pour les découvertes récentes (4 ).