ROCHER ET OREILLE

aussi dans le vestibule ou les cavités labyrinlhiques et provenant de l'oreille moyenne à travers les fenêtres ronde ou ovale agrandies et dépourvues de diaphragme (p. 184, note 4 , et 486, note 2). Pour constater ces lésions, t7 faut enlever la dure-mère, puis le rocher, et scier celui-ci suivant son axe longiludinalj pour tomber dans les cavités, ou bien le fendre (1).

Dans le rocher proprement dit, on aurait, surtout si quelques lésions ont été constatées pour la caisse du tympan, à considérer, outre les pertes de substance, l'état des cellules mastoïdes (phlegmon, carie et nécrose, fongus, etc.), cellules qui ne se creusent pas avant l'adolescence (Murray) et qui sont à leur maximum de développement chez le vieillard. L^apophyse mastoïde elle-même, qui se rattache à Toreille moyenne avec laquelle elle communique à dix-sept ans seulement (A rnemann), est quelquefois le siège d'abcès fistuleux, de phlegmasie sgppurative propagée au rocher et jusqu'aux méninges.

D'autre part, tel rocher, qui paraissait sain à la face interne du crâne avant Tablation de la dure-mère, pourra à Tœil nu, ainsi que le corps du sphénoïde , de prime abord ou sur des fragments détachés par des traits de scie menés suivant son axe, se montrer' carié (avec sinus sphénoïdaux pleins de pus), infiltrés dematière purulente, sanieuse, grisâtre, caséeuse.

Ces lésions du rocher et celles du labyrinthe sont susceptibles, — par suite des connexions intimes entre l'oreille interne et la base du cerveau, — d'avoir entraîné une phlébite des sinus de la dure-mère propagée aux veines de la pie -mère et point de

1865, M. Edwards : abcès du cervelet avec carie du rocher; pus dans la caisse du tympan, dans le vestibule, les canaux demi-circulaires ; le malade tournait de droite à gauche, Tintelligence était conservée. — Voyez aussi note 2 de la page 486.

(1) On ne devra pas perdre l'occasion d'étudier la structure du limaçon, encore obscure, comme se l'avouent dans l'intimité les professeurs d'dnatomie, surtout pour ce qui a trait au sommet (ou coupole) de ce limaçon, malgré les travaux les plus récents de Gorti, Huschke, Reissner, Bôttcher, Lôwenberg(1866), etc. La finesse de l'ouïe serait en rapport avec le développement de la lame des contours. — L'oreille interne ne peut être détachée du rocher, sauf Chez le fœtus, qu'en la sculptant avec soin. On a proposé de plonger le temporal dans de Talliage d'imprimerie en fusion ; l'os se calcine, tout en conservant sa forme, mais les parties organiques se détruisent, ce qui permet la communication des trois cavités; le métal se solidifie en épousant fidèlement leurs contours, et fi vous brisez l'os, il reste un moule exact des canaux demi-circulaires, du limaçon, etc.

USll SPLANCHNOTOMIE £T EXAMEN DES OBGANES.

départ conséeutif d'épancberaeDls porolents dans les méninges, surtout au niveau de Tapophyse pétrée «t de la fosse occipitale postérieure, avec dénudalion du temporal , décollement de la dure-mère ou désordres dans I9 pulpe cérébrale (pages 340 et 385, note, et figure 4 47). Les abcès de la base de Fencépbale n*0Dt quelquefois pas d*autre origine (4); la suppuration de Tes s'est communiquée^à la cavilé crânienne (tableau de la p. 385) de même que les suppurations vertébrales se communiquent à la moelle. Sur trente-neuf cas de thrombose inflammatoire des sinus (page 339), le temporal est vingt-quatre fois carié par otite interne. Le golfe de la jugulaire peut aussi s*enflammer, la carotide interne s'ulcérer, consécutivement aax abcès du rocher (2).

(1) LUIemaiMl (lttfcA«reA^« auatomo-pathologiques sur feticéphale) a\ait déjà é>etllé Tattention à ce sujet. — Ribière, Abcès de Pencéphale iOHiécutifs à la carie du rocher, thèse de Paris, 1866, n» 225. — « l>iUk» la plupart des cas d'oto-cércbcllitc, le conduit auditif, le tympaB« les cellules mastoïdicnnos, le vestibule, les canaux demi-circu- Uires, le limaçon, contiennent une matière liquide, plus on moins épais^« grrise ou noire, très-fétide. La membrane du tympan et celle ite la fenêtre ronde sont rompues ; les osselets de Touïe ont disparu. Quelquefois une production polypeuse ou mollusciforme remplit rureitle externe et la moyenne. Le nerf labyrinthiqne et le facial ne se retrourent que rarement au milieu de la désorganisation ; des trajets fistuleux plus ou moins larges conduisent vers Tabcès cérébral Ml cérébelleux, » (Gintrac, Journal de médecine de Bordeaux^ janvier 4866.)

(2) La science possède environ huit faits d'hémorrhagies par le ctmduit auditif, consécutivement à la carie du rocher. Nous résumerous le cas de M. Broca {Société de chirurgie^ 1866, 25 avril). Malade de quarante-sept ans, phthisique : écoulement de pus, ensuite bémorrhagies graves par le conduit auditif ; ligature de la carotide. Mort un mois après, par tuberculisation. A Tautopsie cadavérique, on enlève le tronc bracbio-céphalique, les carotides, le temporal et le condylc du maxillaire inférieur : le conduit auditif est carié, la membrane du tympan détruite, et un petit abcès a décollé les muscles pour HO lojrer entre Tapophysc styloïde et le col du condyle. 11 comprend^ d««s son épaisseur, l'artère maxillaire interne et la stylo-mastoïdienne, l^n trait de scie détache toute la partie interne, qui est saine ; l'adhéivnce de la dure-mère à ce niveau est normale. Un stylet introduit d«ns la carotide , par Torifice interne du canal carotidien , vient heurter la paroi de ce canal, indiquant ainsi une ulcération de Tartère t\ co niveau. Scalpant alors avec la gougfe le canal carotidien, on mTi>o ju!M)u'î^ Toreille moyenne. La caisse du tympan est cariée, la chMtne de< O'^'lot^ détruite, un ou deux seulement de ces petits os

ROGHEB ET OREILLE. kS6

' M. H.Roger a réceinmeiiiinsistè(4) sar la méningite conaéculive aux maladies aiguës ou chroniques de l'oreille interne (otites profondes), de Tapophyse mastoîde (que l'on sait en rapport,

restent encore. Le stylet introduit dans l'artère pénètre librement dans cette caisse en soulevant une petite lamelle d'os caric^ dernier vestige du canal carotidien. Trois stylets portés, l'un par la carotide^ l'autre par le conduit auditif, le troisième par la trompe d'Eustache, viennent se rencontrer dans la caisse du tympan. En résumé^ la carotide interne est perforée^ au niveau de son trajet dans le canal carotidien, par une lamelle détachée de la lame compacte qui st^parc ce canal de la caisse du tympan : elle est ainsi en communication avec l'oreille moyenne, près de l'embouchure du conduit osseux de la trbmpe d*Eustache. — Nous renvoyons aussi à la séance du 2 mai 1866 de la Sifciété de chirurgie, Hémorrhagie du conduit auditif. A l'autopsie cadavérique^ sur la dure-mère un énorme caillot dans les fosses cérébrales antérieure et moyenne. La partie supérieure du rocher est cariée. Un stylet introduit par le bout supérieur de la carotide interne vient sortir par le point carié de l'os. Il en est de même pour im stylet poussé par l'orifice inférieur du vaisseau dans sa portion cervicale. Une rupture de la carotide interne s'est doue produite en un point correspondant à la carie. Le doigt passe à la surface du cerveau^ sent une crépitation semblable à celle que fait éprouver le contact du poumon. On voit une grande quantité de bulles d'air ou de gaz sous les enveloppes, dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien (page 336). — M. J. JoUy {Ulcération de la carotide interne^ consé^ cutive à la carte du rocher <, dans Gaz. hebd,, 3 août 1866) écrit : « La perforation peut se faire de deux manières : par déchirure mécanique dans un violent effort (un fait); par ulcération sous l'influence combinée du séjour dans un foyer purulent^ et surtout de l'usure que fait subir la pression continue du séquestre... Dans les deux cas^ c'est h sa situation dans un canal osseux que la carotide interne doit l'espèce de préférence que l'ulcération a pour elle. Toutes les observations se rapportent à des hommes^ et^ sauf celle de M. Porter, à des hommes avancés eu âge. Chaque fois on a signalé la tuberculisation des poumons, mais on n'a pas trouvé de tubercules dans le rocher^ ce qui est conforme aux recherches de M. Lebert. Les deux oreilles sont également exposées... Dans quatre cas il existait^ en même temps que l'écoulement par le conduit auditif^ un abcès au voisinage de l'apophyse mastoîde et du col du condyle. »

(1) Union médicale, 3 et 12 octobre 1865. « Les altérations sont localisées à la face postérieure du rocher et à la fosse occipitale inférieure correspondante. Une nappe de pus verdâtre, épais et fétide, recouvre les surfaces osseuses ; la durc-mèrc qui tapisse le rocher est ramollie^ infiltrée de pus^ en partie décollée ; la pointe du scalpel rencontre la substance osseuse dénudée. Le bord droit du cervelet qui correspond à ces lésions (il s'agissait d'une fille de quatorze ans atteinte

chez TenfaDt, avec le cerveau, plus tard avec le cervelet : p. 485, note 4), de l'oreille moyenne, voire de Texterne, à cause des dna&tomoses des vaisseaux du conduit auditif externe avec ceux du dipIoé,et par suite avec les sinus du cràoe. Il faut cependant reconnaître que cette propagation jusqu'au cerveau des phlegmasies de Toreille externe est rare ; il en est même ainsi pour celles de la caisse du tympan (carie, nécrose, ostéites), bien qu*ici la continuité de la phlogose soit susceptible de s*établir par la portion pierreuse, par perforation fistuleuse de Tes , par Taqueduc de Fallope, par la fenêtre ovale, enfin par les communications vasculaires avec les sinus.

Par contre, mais exceptionnellement, l'otorrhée peut être la suite d'une affection des centres nerveux, le pus ayant fusé le long du nerf auditif ou facial (Itard, Bonnafond). Les maladies du cerveau se communiquent surtout à l'oreille interne qui, par son développement, se rattache intimement au système nerveux central, ou réciproquement : celles de la caisse du tympan s'étendent plus rarement à l'oreille interne ou à Tencéphale (4), et les trois cavités de l'ouïe conservent une certaine indépendance pathologique aussi bien qu'anatpmique.

Pour en revenir à l'ostéile du rocher, elle peut avoir réagi sur

d'otite profonde) est adhérent à la dure-mère ; l'arachnoïde est décollée par une suppuration peu abondante^ mais très-épaisse; la substance nerveuse sous-jacente est ramollie, presque diffluente ; les vaisseaux sont plus abondants et remplis de sang ; les couches corticales seules sont malades, les parties centrales sont parfaitement saines. Le sinus latéral droit et les sinus pétreux sont remplis de caillots noirâtres, non adhérents aux parois; en certains points, la fibrine s'est coagulée séparément sous forme de cordous jaunâtres, presque translucides, infiltrés de sérosité ; ces caillots ne se prolongent pas dans la veine jugulaire interne. La même lésion, à un degré plus prononcé, se retrouve du côté sain. Nulle part, d'ailleurs, il n'y a de trace de suppuration ni de fausses membranes ; les parois des sinus sont sans altération; on n'y constate aucune injection. Les veines jugulaires y disséquées avec soin au cou, sont remplies, à leur moitié inférieure seulement, de coagulations molles, noirâtres, effilées en pointe à leur extrémité supérieure, et qui sont la terminaison des caillots qui remplissent les cavités droites du cœur. Ce dernier organe est, du reste, très-sain. » — Voyez aussi : Sentex, De r écoulement purulent du conduit auditif et dp la phlébite consécutive des sinus méningiensj thèse de Paris, 1865. 11 n'admet pas l'otorrhée cérébrale. — Les lésions du cerveau peuvent être aussi consécutives à une carie des os ou à une phlegmasîe purulente de la cavité orbitaire.

(1) Philipeaux, Soc. de méd, de Lyon, 7 novembre 1864,

AÛGHëR lt oreillk. 687

le pneumogastrique (1) et plus encore sur le nerf facial, délruit (p. 484, noie 4) ou comprimé en un point quelconque de son trajet osseux (2). Dans ce cas on devrait, ou faire la coupe précitée du rocher [p. 483), ou bien ouvrir le canal de Fallope dans tout son trajet, du trou auditif interne au trou stylo-mastoïdien, pour voir s'il a diminué de calibre par hypertrophie des lamelles osseuses (ostéite condensante). On pourrait aussi constater de la sorte s'il y a atrophie du nerf auditif.

Enfin, le rocher sera Tobjet de recherches sur un sujet mort à la suite d'une chute sur le crâne (voyez p. 434, et Exemplei d'autopsies cadavériques)^ surtout s'il y avait eu écoulement

(1) Notre ami Gausit a recueilli chez M. Triboulet le cas suivant^ fort remarquable, de gangrène de Toreille droite, et de la bouche, consécutive à une rougeole, chez une fille de sept ans atteinte depuis cinq ans d'otorrhée par carie du rocher {Gaz, des hôpit., 27 novembre 1866). Le pavillon et la région parotidicnne sont spbacélés ; la fosse temporale et la branche du maxillaire sont dénudés ; les jugulaires sont saines ; un caillot (sans doute post mortem) remplit les carotides jusqu'aux parties putrilagincuses sans adhérer aux ])arois d'ailleurs normales. Le pneumogastrique, près du trou déchiré postérieur, est noir, ramolli; ses tubes âont granuleux (mais ces lésions sont peut-être cadavériques); son lobule (fig. 85, ô) est diffluent et jaune. Le reste du cerveau et les méninges paraissent intacts. Les sinus latéraux se montrent pleins de caillots fibrineux, mais leurs parois et les artères de la base crânienne n'offrent pas de lésions. Au niveau du rocher droit, la dure-mère est seulement iojectée. Les faces encéphaliques du rocher sont noires, ainsi que l'intérieur du conduit auditif interne (nécrose). Au niveau du trou stylo-mastoïdien, on voit les débris gangreneux du facial et de Tartère mastoïdienne ; à l'orifice inférieur du canal carotidien, l'artère carotide est sphacélé. Le rocher fendu (p. 483), on voit que les cavités communiquent par la destruction de leurs diaphragmes membraneux; les osselets sont dissociés au sein d'un putrilage noir qui remplit aussi les canaux demi-circulaires. Le rocher est carié, avec parties éburnées et blanc jaunâtre nécrosées; à la portion mastoïdienne existe une perte de substance ulcéreuse. La surface de la coupe montre, dans l'aqueduc de Fallope, le facial complètement gangrené. Au poumon, pneumonie double au second degré, développée secondairement.

(2) Page 447. « La cause incontestablement la plus fréquente de l'hémiplégie faciale dans l'enfance, c'est la compression du nerf en un point quelconque de son trajet à travers le rocher, depuis le trou auditif interne jusqu'au stylo-mastoïdien. Il peut être comprimé par suite du gonflement des parties dures, osseuses ; éraillé, déchiré, détruit même par son contact avec les os ; par sa macération dans la matière purulente. » (H. Roger, Gaz. des hôp,, 7 mai 1863.)

hSS SPLANCHNOTOIIIE ET EXAMEN DES ORGANES.

par le nez oa l'oreille de sang oo bien d*aQ liquide séreux (4 ) reconnaissable pour rbumeor cépbalo-rachidienDe à l'absence presque complète d'albumine et de cblorure de sodium.

La dure-mère arrachée de la base du crâne et le rocher mis à jour, il faudrait alors suivre avec soin la fêlure esquilleuse ou la fracture jusqu'au point où elle cesse, constater si les fragments jouissent d une certaine mobilité. On enlèverait ensuite le temporal à la scie à main (p. 196), afin d'examiner avec plus de soin qu'à l'amphithéâtre le trajet de la fracture dans la profondeur du rocher, ses rapports avec les cellules mastoïdiennes, le canal de Fallope, la trompe d'Eustache, et, surtout s'il y avait eu tilubalion (p.^lSet 312), les canaux demi-circulaires. On peut retrouver dans l'oreille trace de la stillation sanguine observée pendant la vie.

(1) « Aliqua sanies subtilis exsudât a fissura cranii, » (Bérenger de Carpi, De fractura cranii iiber aureus» Lugduni Batavorum, 1715.) M. Laugier a appelé surtout l'attention sur ces symptômes des fractures de la base du crâne.