NO 4.— DEMANDE DE PENSION PAR LA VEUVE D'UN FONCTIONNAIRE

( Voir article 64).

À M. lc Surintendant de l’Instruction publique, Monster,

Je, FOUSsignée, (nom de famille de la veuve), étais l'épouse de feu (nom de l'instituteur décédé), en son vivant fonctionnuire de l’enseignement primaire, décédé le (la date du décè,), à (donner les noms de la Paroisse et du comté).

Je suis née le (date de la naissance) ; je me suis mariée au dit (nom de l'instituteur décédé) ie (date du mariage), tel que le tout appert des pièces ci-annoxées, et je réclame, en conséquence, la pension accordée aux veuves des fonctionnaires de l’enseignement primaire eu vertu de la loi de l'instruction publique.

Daté à , le (mettre la date).

(Signature de la veuve).

N. B.— La veuve du fonctionnaire doit produire, en Même temps que cette demande, son acte de naissance, l'acte de décès de son mari et l'acte de cilébration de son Mariage.

OR ES LS éèn

résidence) ; mes lettres doivent être adressées au bureau de poste de ,

Je suis muni d’un diplôme d'école (indiquer la classe du diplôme) que j'ai obtenu du bureau d’examinateurs (ou de l'école normale) de , le (indiquer la date .

J'ai commencé à enscigner (indiquer la date) et jai quitté l’enseignement le jour Au mois de (indiquer la date).

J'ai enseigné pendant (indiquer le nombre d'ann'es) ans.

Depuis le premier juillet (indiquer l'année), j'ai ensoigné dans les municipalités suivantes :

A (1) ,du (2) (indiquer la date) au (2) (indiquer la date}.

(Et ainsi de suite pour toutes les années subséquentes).

Mes crois à la présente réclamation sont les suivants: (donner les raisons).

Fait à , le (mettre la date).

(Signature du fonctionnaire).

N B—Cette demande doit être faite avant le premier novembre.

(1) Nom de la municipalité où l’instituteur a erseigné, (2: Mois et quantième.

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tes).

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nier

No 5.—cerriricar ou MÉDECIN. ( Voir article 53),

Je, soussigné, médecin domicilié ; comté de , déclare solennellement que le Jour du mois de J'ai cxamimé | nommé , fonctionnaire de l'enseignement primaire, ct que j'ai constaté qu’ cst affecté de (indiquer les causes, ta durée et la gravité de la matadie de manière à faire voir, “ prima facie ”, que le fonctionnaire est incapable d'enseigner), ve quil rend complètement incapable d'exercer ses devoirs comme fonctionnaire de l'onscignement primaire,

Assermenté devant moi, (Signa'ure du médecin). à le jour du mois do .

(Signature du juge de paix), A PAS 2

NN. B.— Ce certificat doit être attesté Sous serment devant un juge de paix ou toute autre personre autorisée à faire prê'er serment.