MANUEL OPÉRATOIRE

Sommaire. — Incision cutanée et décollement du bulbe. — Son volume chez le vieillard. Section du raphé superficiel. — Isolement desreleveurs. — Découvertedu muscle recto-urétral. — Sa section. — Ouverture de l'espace décollable rétroprostatique. — Des moyens de reconnaître qu'on est dans le bon plan. — Pose de la valve postérieure et de l'écarteur antérieur. — Ouverture de la loge prostatique. — Isolement de la prostate; il doit être pratiqué soigneusement et aussi en avant que possible. — Hémisection et ablation. — La question du morcellement. — L'ablation des tumeurs intravésicales ou intraprostatiques. — - Vérification, suture et cystodrainage périnéal. — Pansement — Soins postopératoires.

Pour bien marquer les phases de l'opération, nous lui décrirons six temps.

Le malade est maintenu en position pcrinéale inversée (fig. 26). Ses jambes et ses cuisses sont ouatées et recouvertes de bandes de tarlatane roulées. La vessie a été lavée soigneusement pendant que le malade était encore dans le décubitus horizontal, et complètement évacuée.

Un cathéter est laissé dans l'urètre. L'aide le maintient sur la ligne médiane, mais loin « d'en coucher le manche siu- le ventre du malade pour en faire saillir la partie convexe au périnée », il redresse ce manche et l'élève au maximum, pour appliquer le canal contre les pubis. Il faut bien savoir, en effet, qu'il ne s'agit pas, comme dans la

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taille, de venir ouvrir l'nrèire membraneux, mais de l'éviter, et, cheminant entre lui et le coude rectal, d'an'iver dans l'espace inter-prostato-rectal. — Si j'insiste à ce point, c'est que l'aide est natu-

FiG. 2G. — Table el supports du D'' Loumeau (de Bordeaux). (Cliché communiqué.)

rcllenient porté à (aire saillir l'urètre au niveau (lu périnée : il rétrécit ainsi l'aire du triangle urétro-rectal où l'on doit évoluer, et le bulbe, aplati par cette manœuvre même, est plus difficile à contourner.

1" temps : Incision cutanée ; découverte et décollement du bulbe ; section du raphé superficiel.

— On pratique alors une incision concave en arrière, allant d'un ischion à l'autre et passant à deux travers de doigt au devant de l'anus (fig. 27,

FiG. 37. — Tracé de l'incision prérectale.

jiage 106) ; on coupe ainsi la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Bientôt on voit se dessiner une saillie sur la ligne médiane; elle est au droit de la lèvre antérieure de l'incision. Deux coups de sonde cannelée et cette saillie se précise : c'est le renflement bulbaire doublé des muscles bulbocaverneux et bordé des transverses (fig. 28, page 107). Sur eux vient se fixer la pointe antérieure du sphincter externe de l'anus : chez les sujets encore jeunes, le bulbe est resté petit et la pointe du sphincter correspond à son extrémité postérieure.

Fio. 28. — Découverle du bulbe.

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Chez les sujets âgés, le bulbe, en s'hypei trophiant, est venu s'insinuer sous l'extrémité antérieure de ce sphincter et a ainsi cheminé sous lui : cette extrémité antérieure du sphincter n'est donc plus au niveau de l'extrémité postérieure du bulbe, mais en plein sur sa lace inférieure. Pour bien la mettre en évidence, il suffit de refouler fortement en arrière la lèvre postérieure de l'incision sur laquelle est fixée une pince de Kocher. Ce faisant, on voit se tendre une cordelette musculaire médiane et antéro-postérieure qui part de l'anus pour venir sur le bulbe.

Cette cordelette musculaire, le raphé superficiel ano-bulbaire, est saisie entre deux pinces (fig. 29, page 109) et divisée sans crainte; là il n'y a pas danger de blesser le rectum ; c'est plus profondément que son obliquité l'aura amené assez en avant pour créer une difficulté.

On repère alors l'extrémité antérieure de la bandelette sectionnée, on la relève, et ainsi on commence naturellement à contourner le bulbe. On le contourne très en arrière chez le vieillard; on a soin en le faisant de respecter la gangue musculaire qui l'entoure : elle est là, formée par les transverses, et, à mesure que la pince tire sur le bulbe, leurs bords postérieurs deviennent plus nets; on peut les isoler jusqu'à l'ischion. Cet isolement est doublement important : il permet de pénétrer dans la profondeur sans hémorragie, il va également permettre d'atteindre sûrement le deuxième point de repère (fig. 3o, page m).

Le premier temps opératoire est terminé ; il

FiG. 29. — - Section du raplio supordcicl ano-bulbaire.

— IIO —

consiste, en somme, à sectionner l'attache anobiilbaire et à pratiquer le décollement rétro-bulbaire (i).

2"= temps. Isolement des releveurs. Découverte du muscle recto-urétral. — Maintenant le bulbe est relevé : on voit sur la ligne médiane une paroi régulière, sur les côtés deux faisceaux musculaires antéro-postérieurs. En tirant fortement en arrière sur la lèvre postérieure de Tincision, on met mieux ces détails en évidence ; la bande médiane, c'est la portion périnéale du rectum se continuant directement avec le muscle recto-urétral; on a vu, par l'examen de la figure 7, page 33, combien le rectum se portait en avant; ce n'est pas tout : plus on tire l'anus en arrière et plus le rectum devient horizontal.

y\ussi un opérateur non prévenu le blesserait-il facilement ; tout au moins pourrait-il pénétrer dans l'épaisseur de ses parois au lieu d'entrer dans le bon. espace décoUable.

Sur les côtés sont les faisceaux antérieurs des releveurs; ils pénètrent sous le bord postérieur de l'aponévrose moyenne, là où, bridé par le muscle recto-urétral, il vient former les arcades semil u na ires pér in éa les.

Il faut aller tout de suite à ces releveurs de l'a-

(i) Il est quelquefois difficile de bien contourner le bulbe du vieillard, llasque et à contours indécis. L'hémorragie qui résulte de sa seclion n'est gênante que tant que cette section est incomplète ; quand elle est bien complète et bien nette, on rabat le bulbe en entier, et rien n'est plus simple que de mettre une pince ou une ligature en masse.

— lia —

nus, et, de la sonde cannelée ou du doigt, isoler leur bord interne : pour cela, les faisant saillir par la rétropulsion de l'anus, on cherche à s'engager avec eux sous les arcades périnéales. Quand on les a ainsi facilement isolés de celte partie de leur gaine, rien n'est^lus simple que, revenant d'avant en arrière, de les séparer sur toute leur longueur du muscle recto-urélral. On a ainsi deux lames sagittales libres : entre elles subsiste une formation médiane résistante.

Le tout présente un aspect caractéristique. 11 faut voir cette disposition au cours de l'intervention, mais savoir qu'à ce moment il est trop tôt encore po^ir chercher à décoller au doigt le rectum ; il faut auparavant sectionner le muscle urétro-rectal ([ui est la clef de l'espace décollable.

Sa section doit porter exactement au bord postérieur de l'aponévrose moyenne, sur le prolongement des arcades |)érinéales par conséquent.

3*^ temps. Ouverture de l'espace décollable rétroprostatique. Pose de la valve postérieure. — La section se trouve être ainsi immédiatement au contact de l'urètre ; si le canal est rendu saillant par le cathéter, rien n'est plus simple que de passer au ras de sa face postérieure, en divisant le muscle recto-urétral (fig. 3i, page ii3). L'anus se mobilise alors, entraînant en arrière avec lui cette échancrure en fer à cheval des releveurs comme un tiroir qu'on ouvre. L'espace décollable apparaît (fig. 82, page ii5); deux coups de doigt, et il est béant: on y voit la face du rectum ,non plus dépolie,

Proust.

— Il/i —

comme tout à riiciire, mais luisante, et pour ainsi dire flottante : on dirait d'une anse d'intestin dans la cavité péritonéale, reflétant les efforts du malade. Cette différence d'aspect de ces deux portions de la paroi antérieure du rectum est absolument caractéristique. En avant on voit un autre feuillet lisse (fig. 32, p. 1 15), lefeuilletpostérieur de la gaine prostatique. Tel est le bon décollement, celui qui est fait entre ces deux feuillets dont la coalescence a été si exactement décrite par Cunéo et Veau : ce résultat a été obtenu à une condition, c'est que la section ait été bien parallèle h l'urètre membraneux qui fuit légèrement en avant à mesure qu'il pénètre dans la profondeur du bassin. Lorsqu'on garde les ciseaux verticalement, on risque de couper le ligament un peu en arrière et de j)énétrer dans une fausse zonedécollable (flg. 7, p. o3) ; elle est située entre la musculeuse du rectum et l'aponévrose qui la recouvre. De cette erreur, quand elle se produit, on est averti par trois choses :

1° Le décollement ne se fait pas avec la facilité avec laquelle il devrait se faire ;

2° La paroi rectale qui limite cet espace ainsi vicieusementdécollé est franchement musculaire ;

3" Enfin ce décollement saigne abondamment.

Lorsqu'on est ainsi averti, il faut se porter franchement en avant jusqu'à ce qu'on pénètre dans cette bourse séreuse dont l'aspect luisant est la preuve manifeste qu'on est dans le bon chemin.

Cet espace va jusqu'au cul-de-sac de Douglas : la paroi postérieure en est formée par le lambeau recto-cutané qui^s'ctend entre la lèvre postérieure

FlG. 32. —

Ouverture de l'espace décoUable rélro-proslalique.

de rincision cl le coccyx, lambeau qui cache la face poslérieure tic la prostate (;omme un véritable rideau. Pour permettre une bonne rétraction de ce lambeau, la position périnéale inversée rend de grands services. '

En eflct, f[uan(l un malade est dans la position de la taille, en rétractant la lèvre postérieure d'une incision prérectale, on amène cette lèvre vers le plan de la table, on l'écarté du pubis, mais on ne la remonte pas vers le coccyx. Au contraire, quand le bassin est complètement inversé, l'abaissement vertical de la valve remonte directement le lambeau cutané vers le coccy.x, la valve vient directement encadrer l'os, d'où son nom de valve sus-coccygienne : elle découvre ainsi le petit bassin par derrière, montrant, plus haut que la prostate, les vésicules et même le cul-de-sac de Douglas.

Il est donc très important, au lieu d'élargir la plaie dans le sens antéro-postérieur, ce qui fait apparaître la prostate au fonds d'un puits, de l'élargir dans le sens vertical. Déjà Veerhoogen (i), grâce à la taille d'un lambeau postérieur, obtenait une cavité pyramidale très peu profonde. Là ce n'est plus une cavité pyramidale : la paroi postérieure tassée par la valve disparaît complètement; ce devient une plaie béante.

Du reste, retirez la valve un instant: le rideau cutané remonte, on ne voit plus la prostate; re-

(i) Veerhoogen. Ueber den perinealen Lappenschmitt bei Prostala Operalionen. Centralbhitl f. Krankh. d. Ilarn. u. Gén. Org. Leipzig, i8(j(3, VII.

FiG. 33. —

Agrandissement aux doigts de l'ospace (1

— ii8 —

placez-là:on voit toute rétendue de l'espace décollable (fig.34). Mais il faut pour cela une valve courte agissant comme un véritable crochet (Voir plushaut, P^ge 97)- La mise en place soigneuse de la valve présente donc une grande importance, d'autant

FiG. SI). — L'espace décollablc esl liirgeraent ouverl. La valve sus-coccygienne est placée. La face postérieure de la prostate est devant les yeux.

plus qu'elle va également protéger le rectum : on peut la confiera un aide, mais il vaut mieux utiliser la fixation automatique qui s'accommode fort bien à sa direction.

De même, en avant, on pose un écarteur. Son rôle est un peu différent : il n'y a pas à compter beaucoup sur le déplacement du périnée antérieur, qiioiqu'ilpuisse se tasser un peu dans l'écartement des branches ischio-pubiennes ; il y a surtout avantage à soulever la tranche de section des parties molles et à séparer cette zone pariétale de la

cavité où l'on va évoluer maintenant. On voit mieux ainsi où l'on est. L'instrument doit tendre et soulever : le mieux est de prendre un écarteur bifurqué de manière que, dans l'écartement des branches, se logent le bulbe et l'urelre.

40 temps. Ouverture de la loge prostatique. Taille de la collerette. Isolement de la prostate.

— Lorsque le champ opératoire est ainsi agrandi, on voit une toile membraneuse ([ui recouvre la prostate et les vésicules séminales: ce rideau transversal, qui tapisse si parfaitement la face postérieure de la prostate, quà première vue on n en distingue pas les bords, c'est la lame génitale, le feuillet antérieur de l'aponévrose de Denonvilliers.

Si l'on cherche, par le toucher, à reconnaître, au travers de cette cloison, où commence, où finit la prostate, celle-ci fuit sous le doigt qui l'explore et devient plus profonde encore. On peut évidemment se servir du cathéter maintenu dans l'urètre depuis le début de l'opération pour faire saillir la glande, mais c'est surtout le bec^ qu'il fait saillir : aussi cette manœuvre donne-t-elle'un point d'appui pour isoler le sommet de la prostate, mais ne fixet-elle pas la région cervicale. Quant aux pinces à abaissement, la prostate est encore trop plate pour qu'on puisse faire de bonnes prises.

Puisqu'on doit ouvrir l'urètre, le mieux est d'employer un désenclaveur, soit le mien, soit celui d'Albarran{i), soit celui de De Pezzer. Tous

(1) Voir la description in Thèse de Petit, p. 255.

rendent des services, mais je crois que le meilleur de beaucoup, à rheure actuelle, estcelui de De Pezzer que j'ai décrit plus haut (voir p.ioo).Quels qu'ils soient, voici comment on les introduit:

On vient ouvrir l'urètre prostatique au bec de la glande : on le trouve d'autant plus facilement sur la ligne médiane qu'il est tendu par le cathéter mis dès le début de l'opération. Quitte à être accusé de redites, je répète encore que cette incision doit porter sur l'urètre prostatique et non sur l'urètre membraneux; c'est pour cela qu'il est nécessaire d'avoir bien pénétré dans l'espace décollable avant de la pratiquer.

Dès que l'urètre est incisé, on repère avec soin les tranches de la muqueuse et l'on introduit un désenclaveur dans le canal.' Cette introduction permet à l'opérateur de s'orienter sur la direction de l'urètre ; dans les cas d'hypertrophie assez accentuée, le canal, chose curieuse, se dirige f/wrctement en avant \ sur le sujet debout, il serait couché sur la symphyse. L'instrument, retourné ou déplié, vient accrocher le col et le fixer: il est confiié à un aide qui le maintient sans force, pour éviter de déchirer la muqueuse cervicale.

Ce pointd'appui suffît néanmoins à faire bomber la prostate (fig. 35, p. 121); on peut en déceler les bords : en dedans de ceux-ci, bordant la brèche urétrale, on met deux pinces à abaissement ; dans ces conditions on a une prise suffisante pour tailler la collerette capsiilaire. On vient l'amorcer de chaque côté aux ciseaux, en dedans des bords de la glande ; dès qu'on a le bon plan de clivage

FiG. 35. — Aspect du champ opcraloiie vu (l'on li.iut. Le désenclaveur a été ramené bec on arrière, et le luanclic, ap[iuvc sur le pubis, l'ait saillir la prostate au delà des releveurs. ,

le doigt se met à isoler soigneusement la prostate des parois de sa loge ; on sent la glande se mobiliser au fur et à mesure : on en profite pour la faire basculer successivement à droite afin de la décoller cà gauche, puis à gauche afin de la décoller à droile. Une valve latérale (fig. 87, p. laS) aide beaucoup dans cette manœuvre.

Le décollement doit se poursuivre jusqu'à ce que le doigt vienne en avant buter sur le pubis, au travers de la capsule décollée, en contournant le bord antérieur arrondi des pôles prostatiques.

Lorsque cette décortication très soignée a été poussée aussi loin que possible en avant, alors seulement on peut penser à l'ablation : Le temps qu'on croit y avoir perdu est, au contraire, du tejnps gagné.

temps. Hémisection et ablation. — On complète alors riiémisection, en agrandissant l'ouverture urétrale (fig. 36, p. laS).

Quelle doit être la dimension de celle-ci ?

Elle doit être suffisante pour permettre aisément l'introduction du doigt, et le facile écartement des lobes ; mais elle doit rester urétrale, et il vaut mieux qu'elle n'intéresse pas le col de la vessie. On a peut-être exagéré les rapports entre cette blessure du col et l'incontinence (i), mais il est préférable que la section soit uniquement prostatique: du reste, dans les grosses hypertrophies, le col est si haut qu'il serait difficile de l'inciser au début.

(i) 11 semble que ce soit plutôt la dilacération étendue de l'urètre membraneux qui entraîne l'incontinence.

FiG. 36. — L'hémisection de la proslale a été pratiquée sur le désenclaveiir. Puis l'inslrument a élù retiré. De.s pinces écartent les deux lobes. On voit la coupe du tissu prostatique bordé par la tranche uréirale.

Quand la prostate, ainsi divisée, est bien mobilisable, après avoir encore une fois reconnu la situation et la direction de l'urètre, on commence l'ablation de la glande.

Pour cela, on la fait basculer latéralement, de façon à amener le lobe à enlever directement dans le champ opératoire (fig. 87, p. 126).

On amorce alors avec soin la séparation de l'urètre et du tissu prostatique le long de la lèvre muqueuse, et, tirant progressivement le lobe avec les pinces à abaissement, on isole soigneusement le canal, en ayant soin de lui laisser une épaisseur suflisante ; de temps en temps le doigt, introduit dans l'urètre, contrôle le travail des ciseaux (fig. 38, p. 127). Lorsqu'on se porte vers la vessie la séparation est beaucoup plus facile : ce devient un véritable décollement.

Quand cette séparation interne est effectuée, on réintroduit le doigt en dehors du lobe prostatique qu'il contourne, et, revenant d'avant en arrière, il trouve un plan de clivage qui le ramène justement le long du canal qu'on vient de séparer.

Ainsi isolé, le lobe ne tient plus que par quelques tractus, surtout en arrière et en haut où se trouvent les vésicules séminales et les quelques vaisseaux qui se distribuent à la prostate : en sectionnant ces dernières adhérences, il est bon de mettre un fil sur la vésicule séminale et le canal déférent pour se mettre plus sûrement à l'abri de l'orchite. On arrive ainsi à enlever le lobe en un seul morceau, comme on en voit des exemples sur les figures ci-après.

FiG. 37. —

B.iscuie latérale de la prostate

— laG —

Héresco a surtout insisté, et avec raison, sur le bénéfice qu'il y a à compléter l'isolement de la face interne en revenant d'avant en arrière.

Mais on peut aussi enlever la prostate par morcellement. Albarran s'est fait le grand apôtre de cette technique, qui est décrite de la manière suivante dans la thèse de Petit (i). Après avoir dit « qu'il faut morceler la prostate d'une manière progressive et méthodique », l'auteur aborde le détail de ce morcellement en montrant qu'il se compose de deux temps : « a) libérer l'urètre 'prostatique et le col au loin; b) abaisser la vessie avec le doigt pour parachever l'excision du tissu hypertrophié » : c'est parce que, en dehors du lobe médian, l'extirpation de la prostate comprend pour lui deux temps :

1° La portion antérieure péri-urétrale développée sur le côté de l'urètre et aussi par devant l'urètre ; 2° une pjortion postérieure péri-cervicale et sous-vésicale.

Chacun de ces temps doit être accompli par prises et fragmentations successives.

Cette question du morcellement a été récemment posée à la Société de chirurgie (2) : M. Albarran soutenait la nécessité du morcellement, M. Legueu en combattait le principe.

Je crois que, dans la prostatectomie, il ne faut pas élever le morcellement à la hauteur d'une méthode,, mais parfois évidemment il faut le subir ; il faut môme en profiter. Je m'explique et pour cela

(i) Petit. Do la prostatectomie pcrinéale. Thèse, Paris, 1902, p. 264 et siiiv.

(a) Bulletin de la Société de chirurgie, n" 82, p. 954 et 961.

FiG. 38. — Exploration digitale de l'urùtre et dissection du lobe gauche.

je vais successivement étudier trois points : a) le volume, b) la facilité d'isolement, c) la consistance de la prostate.

a) Sauf des cas exceptionnels, et encore ! la prostate n'est jamais assez grosse pour nécessiter un morcellement réduisant son volume : l'hémisection l'a déjà divisée, et M. Legueu a pu enlever ainsi une prostate de 225 grammes sans la morceler.

b) Le morcellement donne pour l'ablation une sécurité qui est, je crois, plus appai'ente que réelle.

En effet, pour isoler la face externe, ce n'est pas la peine de morceler, puisqu'il existe un bon plan de clivage (en revanche dans les cas avec périprostatite scléreiise, où l'on ne peut trouver de plan de clivage, il va avantagea morceler comme dans une néphrectomie sous-capsulaire). Du côté de l'urètre on peut travailler aussi prudemment et à tout aussi petits coups de ciseaux sans morceler qu'en morcelant, si l'on a soin de se tenir toujours plutôt tro]) loin que trop près. Je dirai môme plus : il me semble qu'on s'égare plus en travaillant dans l'intérieur du tissu prostatique qu'en suivant la périphérie.

c) Mais ce morcellement, que ne commandaient ni le volume de la prostate, ni la sécurité de l'opération, la consistance de la glande peut l'entraîner. Souvent le tissu prostatique est si friable que les pinces déchirent et l'on est ainsi conduit au morcellement.

11 arrive aussi fréquemment que le premier lobe se trouve ainsi fragmenté au début alors que le

Proust.

second peut èlre enlevé en une seule pièce. Knfin, quand le lobe se déchiquelle un peu sans se déchirer tout à fait, et que les pinces ne le mobilisent plus convenablement, il ne faut pas reculer devant le morcellement comme moyen de « se i'aire de la place », excellent précepte de chirurgie g'énéralc. Mais c'est là du « gros morcellement », en trois ou (|ualre fragments, bien différent du morcellement à l'inlini auquel conduit l'arracliement progressif du tissu prostati(jue. Les figures de pièces opératoires annexées à la fin du volume permettent de faire la comparaison.

Aussi, pour résumer cette discussion trop longue en apparence, mais en réalité capitale au point de vue opératoire, nous dirons que le morcellement, quand il s'impose, n'a pas d'inconvénient, mais (|u'il est inutile de cherchera le faire de parti pris. Ce qu'il faut par-dessus toute chose c'est ménager les parois latérales de l'urètre : c'est facile puisque le canal est ouvert et (ju'on j)eut tout le temps, par l'œil, le doigt, ou la sonde, contrôler sa situation. C'est là le point capital, car le malade paye tôt ou tard toutes les déchirures faites à son urètre, tôt par les ennuis postopératoires, tard par les déviations du canal. En revanche, quand, après l'ablation des lobes, il reste une brèche urétrale bien régulière, avec une muqueuse intacte, les suites sont simples, l'avenir excellent.

C'est alors qu'on enlève, en un temps spécial, les tumeurs pédiculées ou très saillantes qui compliquent l'hypertrophie : pour cela, le doigt explorateur va les accrocher dans la cavité vésicale et

— iSa —

les fait saillir par la plaie iiréti-ale ; on en pratique alors l'ablation aussi aisi'unenl que par une cystostomie suspubienne. La plus grosse tumeur que j'aie vue ainsi enlever l'a été par M. Tuilier; elle est représentée à la fin du volume et c'est d'après elle qu'a été exécuté le dessin ci-contre (fig. ^i, p. i33). Voilà qui plaiderait en faveur de l'ouverture urétrale si elle se discutait encore.

Si, au contraire, il existe des masses faisant bourrelet sous la muqueuse, mais insullisaininent pédiculées, au lieu de les faire basculer parla plaie urétrale il faut venir, à petits coups de ciseaux, les fragmenter par leur face externe en respectant la muqueuse: il est nécessaire que le doigt, au niveau du col, sente une surface régulière, une lèvre postérieure absolument souple, et que l'abaissement du col fasse disparaître le bas-fond.

Lorsque l'ablation est ainsi complète (fig. /|0, p. i3i) etque la vérification est terminée, vérification qui comprend l'exploration vésicale et l'ablation des calculs quand il y en a, on passe à la réfection de l'urètre.

Auparavant, il est bon de mettre en usage une pratique que M. Albarran a recommandée le premier et qui est excellente : c'est la résection de la portion exubérante de l'urètre. Il est prodigieux de voir jusqu'à quel point s'est agrandi l'urètre prostatique : Lorsque les lobes sont enlevés, il forme une véritable besace. M. Hartmann (i), ayant

(i) II. Hartmann. Dullelin de la Société de chirurgie, n" 29, p. 898.

FiG. l\l

— l/indcx de la main gaui lic a ctiï accrnclier cl raiiirnc une lumour |)«liciiléc (|ui saillait flans riiri'trc prostatique.

eu l'occasion de |jrati(iacr l'aulopsie d'un prostatique opéré et guéri en a montré un bel exemple.

On (ait la résection de façon à laisser lai dement de l'étofle pour envelo[)pcr la sonde.

6'= temps. Suture et cysto-drainage périnéal. — On place alors une sonde en gomme n° 2/1, pénélranl dans la vessie et ressortant au périnée, et, si les dimensions de l'urèlre prostatique le permettent — ce qui se renconti-e habituellement — une béquille de petit calibre par la verge; mais c'est une béquille du modèle que j'ai décrit plus haut, c'est-à-dire pouvant se changer sur conducteur. On referme alois la boliche urétrale en commençant par son extrémité vésicale : pour c(>la, au moyen d'une aiguille de Reverdin à pédale (fig. '12, p. i35), on passe cinq ou six points séparés au catgut, et, si l'on peut, on enfouit cette première suture ; il ne reste que juste la place du drain périnéal, la seule pièce par conséquent qui manque au plancher de l'urètre.

Evidemment une sonde à demeure bien placée assurerait après l'opération un drainage suffisant de la vessie ; malheureusement cette sonde peut tomber et, pour la remettre, le cathétérisme j)résente quelquefois de grandes dillicultés: s'il ne peut être pratiqué, le malade est condamné à l'infdtration périnéale. L'installation du cysto-drainage périnéal pendant quelques jours remédie à cet inconvénient en tunnellisant les tissus du périnée ; si le drain tombe, il est toujours facile à remettre.

Cette pratique n'entraîne jamais de fistule, la

dérivation d'urine s'oblitérant d'elle-même quand le canal est libre ; car, chose curieuse et intéressante, môme lorsqu'il reste une large brèche périnéale, pendant la miction, le malade urine plus par la verge que par la plaie, l'urine reprenant d'elle-même son cours naturel. Néanmoins, cette fistulisation temporaire prolonge légèrement les suites opératoires et entraîne l'inoculation secondaire de la plaie périnéale. Aussi, bien qu'à l'heure actuelle ce soit la manœuvre la plus prudente, il est permis de penser qu'à mesure que la proslatectomie se pratiquera davantage, le nombre des cas où l'on pourra sans témérité essayer la suture totale ira en augmentant. Certains opérateurs l'ont déjà pratiquée, mais elle exige pour être tentée trois conditions : a) un minimum d'infection vésicale ; b) la conservation parfaite des parois latérales de l'urètre dans leur intégrité, et la conservation exacte de la paroi antérieure dans sa situation par le septum périnéal ; c) l'emploi d'un dispositif permettant de changer facilement la sonde sans léser la paroi postérieure.

La suture urétrale terminée, on fixe le drain au périnée. On place trois mèches dans la cavité opératoire.

On retire ensuite la valve postérieure ; le lambeau recto-cutané en remontant vient cacher la vessie et l'urètre. Quelques points profonds adossent les releveurs et les tissus environnants et rétrécissent ainsi l'excavalion. On place à chaque extrémité de l'incision deux points qui intéressent les tissus sous-jacents, et on laisse ouvert sur la ligne mé-

cliane. En faisant le pansement, pour oblenir une bonne compression, il faut se souvenir que c'est entre l'anus et le coccyx qu'il faut appuyer et non au niveau du périnée, puisque c'est le rectum qui doit s'adosser à la vessie et à l'urètre pour combler la cavité.

Le coussin de ouate ainsi placé est maintenu par un bandage en T à sous-cuisses très larges ; les bourses sont rabattues sur le ventre ; la sonde urétrale est fermée ; elle ne doit servir que pour les lavages, le drain périnéal recueillant l'urine. Le malade est reporté dans son lit.

Tel est l'exposé complet du procède de prostateclomie périnéalc par hcmiseclion, simple pcrfectionncmeiil du procédé primitif que nous avons décrit Gosset et moi en igoo. Il est intéressant d'en rapprocher le procédé de Goodfei.low dont je parlais dans ma préface, procédé qui date de 12 ans (1891), alors que jusqu'à maintenant nous l'ignorions en France, et de voir l'opinion des Américains à propos de cette question. Voici la traduction littérale d'une communication qu'a faite à ce sujet le D'" Baze t à l'Académie de médecine de Californie :

« La communication du D"" Goodfellow vous a mis au courant du pas le plus important fait aujourd'hui pour la cure de l'hypertrophie prostatique. C'est une méthode vraiment chirurgicale. Elle s'adresse à l'obstacle par le périnée, et ne se contente pas de sectionner mais enlève les parties hypertrophiées ou susceptibles de s'hypertrophier. La vessie est ainsi drainée non par un orifice mais par un canal évacuant l'urine au point déclive et mettant ainsi tout l'appareil urinaire au repos.

Pendant ce repos, l'infection disparaît et la vessie est mise en état de retrouver son fonctionnement normal.

Cette méthode consiste à venir, grâce à une flexion excessive, ouvrir l'urètre membraneux par une incision périnéale verticale puis à pratiquer riiémisection de la partie postérieure de l'urètre prostatique et de la prostate de son sommet au col de la vessie, et à enlever les lobes l'un après l'autre avec les doigts.

Si vous consultez les comptes-rendus, vous voyez que la littérature chirurgicale s'est récemment beaucoup accrue à ce sujet et que le seul opérateur qui ait adopté la méthode périnéale est Proust, qui l'a établie sur des bases scientifiques. Je suis absolument convaincu que Proust ne connaissait pas l'opération de Goodfellow quand il a écrit sa thèse « Prostatectomie totale » en 1900, sa communication sur la prostatectomie périnéale en collaboi'ation avec Gossel (en 1900), son article « La Prostatectomie et la position périnéale inversée M (3o octobre 1900) et enfin sa communication à la cinquième réunion de l'Association française d'Urologie, Paris 1901 « Technique de la Prostatectomie périnéale. »

La Technique de l'opération de Proust n'est pas la même; le principe adopté est le même. Il se sert d'une table, modification de celle de Jayle, pour obtenir une flexion excessive; avec cette table il peut s'épargner deux aides; il choisit l'incision périnéale transversale pour traverser l'espace prérectal ; il expose largement les parties

au moyen de deux rétracteurs spéciaux; il saisit la prostate au moyen d'un instrument inventé par lui. Il libère les lobes prostalif|ues sur leurs faces externes, les sépare sur leurs laces postérieures en ouvrant l'urètre, et enlève ainsi aux ciseaux,* en s'aidantde la traction par les pinces, une hémisection après l'autre.

Ceci est la môme opération : la seule difrércncc est que Goodfellow opère avec succès dans Tobscurité; Proust dissèque et amène devant les yeux tout le champ opératoire, depuis l'urètre membraneux jusqu'au triangle déférenliel. Les résultats sont les mômes.

Qui doit être considéré comme l'auteur de cette méthode ? Goodfellow a opéré par cette méthode depuis 1891; il a [présenté son opération en 1896 à la Société médicale californienne. Proust a communiqué son premier rapport en 1900, son dernier en 1901. Je crois qu'il n'est que justice de proclamer ici que la priorité de la méthode devrait ôlre donnée à notre collègue, le D' G. Goodfellow (i).

Soins post-opératoires.

La première chose de toutes, c'est de préparer le lit du malade de manière que l'écoulement des urines soit bien assuré. Pour cela, il faut d'abord, si le sommier n'est pas très dur, glisser

(i) Occidental Médical Timos. San Francisco. Jnin 1902, p. aSi.

une planche sous le matelas. Sinon le poids du corps arrive à placer le siège sur un plan plus déclive que le pavillon de la sonde périnéale, la seule qui recueille l'urine au début; l'urine, qui a déjà du mal à sortir, retombe goutte à goutte le long des parois de cette sonde dès qu'elle est émise, et elle vient souiller à la fois le pansement et la plaie périnéale.

Pour que cette sonde soit tout à fait bien placée, et qu'elle présente une obliquité favorisant le cours de l'urine, il est bon de placer un coussin sous le siège pour le relever ou, mieux encore, suivant l'excellente pratique que recommande Escat, à propos de l'emploi de son urinai, d'échancrer le matelas pour le recevoir. On peut aussi, par un long tube, relier la sonde périnéale à un bocal situé hors du lit, mais c'est une installation qui demande plus de surveillance.

Ce sont là de petits détails qui ont une grosse importance. Quand on arrive à éviter ainsi le contact de la plaie et de l'urine, les suites revêtent un caractère de simplicité surprenant.

De même pour éviter le contact des matières fécales, on laisse le malade constipé huit jours, et on lui donne pendant ce temps une alimentation légère. Les deux premiers jours on lui a fait I ooo grammes de sérum.

Pendant la première semaine on pratique deux fois par jour des lavages de vessie à l'eau stérilisée ou faiblement nitratée, mais sans pression et par petites quantités à la fois, de manière à éviter que le liquide ne reflue le long des parois du

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tube périnéal. On s'assure ainsi de son bon fonctionnement.

S'il fonctionne mal, c'est qu'il s'est déplacé, ou qu'il s'est incrusté. Dans ces cas, il est toujours facile de le changer; le trajet périnéo-vésical est presque en ligne droite, et les tissus se tunnellisent très rapidement, créant un chemin régulier pour l'introduction. Pour effectuer cette petite manœuvre, du reste en toute sécurité, il est bon de glisser le coussin habituel sous les fesses du malade, et de lui élever un peu les cuisses.

Le premier tamponnement est retiré au bout de quarante-huit heures et le pansement est alors fait tous les jours.

Le huitième jour, on retire le drain périnéal et on place la sonde urôtrale s'il n'a pas été laissé une sonde à demeure depuis l'opération. 11 est habituellement nécessaire de la passer sur mandrin, suivant les préceptes formulés par le Guyon. On sait, en effet, que notre maître, reprenant mais perfectionnant la pratique de Voillemier, a fait <'onstruire deux modèles de mandrins à ajutage mobile : un mandrin courbe et un mandrin coudé. L'ajutage permet à la sonde de faire exactement corps avec le mandrin, mais cette « union intime de la sonde et du mandrin n'empêche d'ailleurs pas de le retirer en arrière au moment de pénétrer dans la vessie, selon le procédé que l'on attribue, comme on sait, à Iley (de Leeds) ».

« Le retrait partiel du mandrin aboutit à deux résultats: il augmente le rayon de courbure, ou l'angle de coudure de la sonde et la pousse quel-

que pou en avant (i). » Il vaut mieux, pour «déterminer l'entrée de la sonde dans la vessie, avoir recours à cette manœuvre que de continuer à suivre les règles de la manœuvre hal)ituelle du cathétérisme. Grâce à la modification apportée à la forme de l'instrument et à sa propulsion, le col est franchi avec la plus grande facilité. Dans ces conditions, la sonde arrive, en efl'et, à l'orifice vésical en suivant la paroi supérieure. On sait que c'est le chemin le plus court, et le plus sûr ». C'est le seul conservé après la proslalectomie. Lorsqu'on enjploie un mandrin courbe, il faut en prendre un de la courbure des Béniqués. Il ne l'aul l'enfoncer que juste au delà du premier œil de la sonde, sans qu'il arrive jusqu'au talon, surtout avec les sondes spéciales dont j'ai donné la descri[)tion plus haut (v. page 102). T)u reste, k cela a l'avantage de ne pas supprimer la coudure de la sonde-bé(iuille (|ui est riustrument de choix dans tout cathétérisme prostatique un jicu dillicilc ».

M. Guyon a également proposé « de faire la manœuvre du retrait partiel avec un mandrin coudé ». C'est là une pratique dont on connaît l'utilité dans les cas de cathétérismes didîciles, et qui rend de grands services après la j)rostatectomie. On arrive en effet « à bicouder extemporanément une sonde-béquille au moyen du mandrin » et le glissement du mandrin modifie cette bicoudure au gré du chirurgien. On peut alors

(1) J.-G. Kclix Guyon. Lc(.'ons cliniques, 3'' édil., t. III, p. 3i2 el suiv.

coinl)iner son acliou de telle sorte « que la sonde s'avance en mhne temps que son extrémité s'élève, » en l'appliquant ainsi contre la paroi supérieure.

Après la prostatectomie,il faut, comme M. Guyon le recommande dans les cas de fausses routes, « commencer à agir sur le mandrin au sortir de la portion meml)raneuse », à la fin du troisième temps. Il faut même souvent le commencer plus tôt encore, dès le début du troisième temps. La prostatectomie crée, en effet, des conditions particulières : c'est au niveau du bec de la prostate, ou à peu près, qu'est la perle de substance, la fausse route chirurgicale, où peut s'engager la sonde, tandis que ce n'est habituellement qu'en pleine traversée prostatique qu'on butte contre la paroi postérieure dans l'hypertrophie. Il n'y a donc que des avantages à commencer la manœuvre du mandrin dès que le cul-de-sac du bulbe est franchi. Ajirès s'être assuré qu'on est bien en regard de la portion membraneuse, que l'instrument s'est placé de lui-môme sur la ligne médiane, et qu'il demande à s'engager dans cette portion membraneuse, on fait la manœuvre du mandrin de la manière suivante : « La sonde est à ce moment bien fixement maintenue sur la ligne médiane. La main gauche a saisi son extrémité et la plaque du mandrin est maintenue de la main droite. Vos deux mains doivent agir avec un accord absolu. Tandis que la main droite lire doucement sur le mandrin, la main gauche imprime à la sonde un mouvement de propulsion très modéré. Cette première partie de la manœuvre, doucement conduite,

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vous permet de tâler le terrain. Vous sentez de suite que l'instrument est libre, qu'il demande à avancer; vous tirez alors sur le mandrin avec jjlus de rapidité et de force, tandis que vous achevez, de la main gauche, de pousser la sonde dans la vessie (i). »

Lorsque la sonde s'engage dans le périnée, on n'a plus ce sentiment de glissement et de liberté. Mais il est des cas où malgré tout ce fait se produit. Il faut alors, pour replacer la sonde dans le bon chemin, mettre le doigt ou un instrument quelconque dans la plaie périnéale par laquelle la vessie est facilement accessible.

Habituellement ces difficultés ne se rencontrent que lorsque les parois de l'urètre n'ont pas été bien ménagées au cours de l'opération.

Quand la sonde est bien placée — et la mise au point en est quelquefois délicate — il faut la fixer solidement. On emploiera la fixation classique de Necker, en ajoutant au besoin un ou deux circulaires de diachylum autour de la verge.

Si Ton a pris soin d'emploj^er comme sondebéquille une des sondes modifiées dont j'ai donné la description plus haut (v. page 102), il suffît, quand on veut la changer, de glisser un conducteur dans son intérieur ; on la retire alors et, sur ce guide, la nouvelle sonde est passée avec la plus grande facilité.

Il y a avantage, en la renouvelant fréquemment, à laisser la sonde à demeure assez longtemps,

(1) J.-C. l'élix GcYon. Loco cilaio.

iasqu à ce que la plaie urétrale soit complètement

.Tée, c'est-à-dire en moyenne tro.s sema, e nuelquefois, mais rarement, beaucoup P^"^'

'à cinq semaines. H est mauvais, en pnnc.pe, de rtirerla^ondelorsquMls'écouleencorede ur^^

«ar le périnée, quoique, comme nous l avons vu ph.s l.aut, lorsqie le canal est libre, l'urme cherche à repasser d'elle-même par les voies naturelles. Dans ces cas, il faut passer réguhèrement des béniqués pour calibrer le canal.

On peut compter en moyenne de trois a cinq semaines pour la restauration urétrale et de cinq a sept semaines pour la guérison totale. Bien que ces chiflres extrêmes correspondent aux cas diUiciles, il est permis de penser que les perfectionnements apportés par chacun permettront de les réduire considérablement.

Proust.

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