INSTRUMENTATION. - PRÉPARATION DO MALADE

Sommaire. — Position périnéale inversée. — Ses avantages. — Manière de l'obtenir. — Pupitre lombaire et porte-jambes. — La valve sus-coccygienne. — Sa fixation automatique. — Écarteur antérieur. — Le principe des désenclaveurs. — Description du désenclaveur de de Pezzer. — Les ennuis du cathétérisme les premiers jours. — Modèle de béquille se chargeant sur conducteur. — Préparation du malade.

La prostatectomie peut se pratiquer sans instrumentation spéciale ; il suffît d'avoir des valves d'iiystérectomie courtes et étroites, des pinces à abaissement, des pinces hémostatiques et de Kocher, des écarteurs de Farabeuf, un bistouri, une pince à disséquer, un cathéter et une sonde métalliques ; mais il est des instruments qui en rendent Texécution plus facile. On verra du reste qu'il est souvent aisé de les improviser.

Trois choses sont importantes au cours de la prostatectomie :

(a) Bien placer son malade ;

(ô) Agrandir et éclairer le champ opératoire ;

(c) Abaisser la prostate ;

Une enfin estcapilale dans les jours qui suivent :

[d) Assurer le cathétérisme et le renouvellement de la sonde.

FiG. iG.

— go —

— a) Occupons-nous tout d'abord de la position.

J'ai eu occasion de décrire, sous le nom de position périnéale inversée, une position qui me paraît faciliter beaucoup la prostatectomie ; je rappelle en deux mots en quoi elle consiste et quels sont ses avantages.

C'est une position déclive (i) destinée à permettre le relèvement très exagéré du périnée. A cet eflfet, le malade est placé sur un plan incliné articulé qui lui soutient le dos et la région lombaire en le repliant de telle manière que son siège en entier dépasse le bord de la table ou, plus exactement, s'élève au-dessus de lui ; car la grande inclinaison de la colonne lombaire, oblique à plus de 45", jointe au rabattement des cuisses, relève le sacrum jusqu'à la verticale, et le périnée se trouve être ainsi exactement borizontal. D'où le nom de position sacro-verticale, ou périnéale inversée [Cig. i6 et 17, p. 89 et 91). Celte position présente les avantages suivants :

1° Tout d'abord le périnée est largement déplissé : ce n'est plus une rigole bordée par le relief des cuisses, c'est devenu une région plane à peine déprimée entre les ischions ;

2° Sur ce périnée horizontal on peut disposer des champs opératoires qui ne risquent pas de glisser. Enfin et surtout toute la région comprise entre l'anus et le coccyx est largement accessible, ce qui permet la facile rétropulsion de l'intestin;

(1) Pkol'st. La prostaleclotnic cl la position périnéab inversée, Presse médicale, 1901, n" 87, 3o octobre.

FiG. 17.

3" Lorsque la section des parties molles est effectuée, cette position permet, en tirant sur la valve rectale, de remonter directement la lèvre

FiG. i8. — Coupe sagitlalo mcdiano d'un sujet placé dans la position

précédenlo.

postérieure de l'incision vers le coccyx, at la face postérieure de la prostate apparaît directement à rœil : on se trouve ainsi l'aborder par en'arrière. (Pour les rapports des organes dans cette position voir la fîg. i8, p. 92.)

On la voit donc mieux et on est plus à l'aise pour évoluer qu'en se contentant de* l'espace compris entre les branches ischio-pUibiennes: j'aieula bonne fortune d'avoir entre les mains une pièce sèche jadis préparée par M. le P"^ Terrier. Elle se trouve démontrer d'une manière schématique la valeur inégale des deux arrivées sur la prostate, par l'espace inter-ischio-pubien, étroite fenêtre osseuse ne conduisant que sur le bec de la prostate, (fig. 19, p. 94) et par l'espace inter-ischiococcygien, large ouverture conduisant sur la face postérieure tout entière.

Je l'ai fait représenter sous ces deux aspects, mais, pour frapper davantage, j'ai fait supposer sur le dessin postérieur le rectum récliné derrière la colonne sacro-coccygienne comme au cours de l'opération. (Voir fig. 20, p. .95.)

Ainsi, étalement du périnée, facile abaissement du rectum, bonne orientation du champ opératoire, tels sont les avantages de cette position.

Pour la réaliser simplement sur une table quelconque il suffit d'avoir:

Un pupitre lombaire ;

Des porte-jambes.

Le pupitre est, comme son nom l'indique, un plan incliné ; il est oblique à ^b° lorsqu'il est déplié et peut se rabattre jusqu'à l'horizontale ; on peut ne le relever qu'à 3o° si l'on veut. On l'assujettit directement à la table qu'on employé.

Les porte-jambes sont des porte-jambes de Doyen légèrement modifiés, voici en quoi : au lieu de passer en dehors des cuisses, ils passent au-

dessons, puis en dedans d'elles, de façon à maintenir leur écarlement; se coudant alors à nouveau ils viennent se placer immédiatement en dehors

FiG. 19. — Demi-schématique d'après une pièce de vaisseaux de la prostate.

Vue inférieure.

des pieds qu'ils immobilisent; mais ils les fixent en arrière, loin de l'opérateiu". Vue en profil la jambe est exactement verticale, à angle droit par conséquent sur la cuisse (fig. 16, p. 89).

Des sangles passées clans les anneaux fixent aux

FiG. 20. — La même, vuo postérieure. Le rectum est supposé récliné.

porte-jambes les membres inférieurs préalablement revêtus de ouate.

Tout en maintenant le bassin, ces porte-jambes

empêchent le malade de glisser en arrière, si bien qu'on peut même se passer des épaulières que j'employais au début : on sait du reste que celles de la table de Jaylc, la meilleure et la plus employée habituellement, sont mobiles.

Telle est la fixation schématique et la plus simple, mais on peut s'en passer et maintenir un malade dans cette situation en se servant d'un volumineux coussin et grâce au concours d'aides en nombre suffisant.

La fixation par supports a surtout comme avantage de supprimer des aides ; elle permet, de plus, le maintien automatique de la valve rectale, comme nous allons le voir bientôt.

. — b) Pour agrandir et éclairer le champ opératoire il faut de bonnes valves.

La valve postérieure a pour office de rétracter tout ensemble le rectum et la peau, — le lambeau recto-cutané — , jusqu'au coccyx qu'elle vient embrasser dans sa concavité. C'est une valve suscoccygienne.

J'ai donc fait construire une valve (fig. 21) assez étroite pour passer entre les ischions, assez courte pour ne pas creuser outre mesure le champ opératoire (i): j'ai récemment introduit une modification à l'emploi de cette valve.

Mon maître Albarran a, dès le début de la prostatectomie, insisté sur l'avantage de la fixation automatique de la valve postérieure, fixation qu'il

(i) Il y a deux modèles de valves suivant le volume de l'ampoule rectale.

réalisait en solidarisant eette valve avec une plaque glissée sous les fesses du malade (i).

Ne pouvant employer cette fixation, puisque les fesses du malade ne reposent plus sur la table, mais voulant néanmoins imiter cette pratique,

FiG. 21.

j'ai employé la fixation automalicpie de Doyen : On sait que ce chirurgien a imaginé pour sa valve sus- ])ubienne un manche terminé par un anneau, manche dont la portion moyenne aplatie glisse dans la mâchoire d'un appareil très ingénieux : l'appui fémoral qu'on place sous les cuisses de la malade;

(i) Thèse l^elit, p. aô^.

Proust.

j'ai demandé à M. Collin de placer un manche de Doyen aux valves que j'emploie, et la fixation très simple et extemporanée de l'appui fémoral au pupitre lombaire tire la valve exactement suivant la verticale.

L'appui fémoral tient simplement par la pression de ses branches contre les tiges verticales du pupitre (voy. fig. 22, p. 98). Si l'on emploie un

Fig. 22. — Appui fémoral de Doyen, tenant par simple pression contre les tiges du pupitre lombaire.

pupitre fixe construit par n'importe quel menuisier, comme fig. 7, rien n'est plus simple que d'y fixer de petits crochets (fig. 17, p. 91).

Sur les côtés on a souvent besoin de s'éclairer en opérant(voy. fig. 87, p..i25). Il faut employer une petite valve de Doyen.

En avant il est besoin aussi d'écarter le périnée ; dans ce but j"ai fait construire un écarteur à manche en T, bifurqué à son extrémité, c'est-àdire sur le modèle de l'écarteur de Quénu ; mais j'ai choisi des mors un peu différents. Ce sont des

mors plats comme ceux qui terminent les écarteurs Te Fa abeuf (Hg. ^, P- 99' ) -par- par un ,nter aile qui correspond largement à l'ure.re, .Is sont „ 1 „ s l'un su'r l'autre de façon à s'accommoder

rorienta.ion des branches isch.o-pubiennes.

L-écarteur rapproche donc la lèvre antérieure de l'incision de la symphyse ; en même emps, .1 soulève le périnée, et tend l urètre membraneux.

ta©!

FiG. 23.

— c) Désenclaveur.

Une des conditions nécessaires pour ablalion de la prostate est de pouvoir provoquer 1 abaissement de la glande. Lorsque j'ai étudié et répète les premiers procédés de prostatectomie, et en particulier celui dVVlexander (i), j^ai vu toute 1 importance qu'il faut attacher à cet abaissement. Alexander le produit en introduisant deux doigts dans la vessie par une taille sus-pubienne, et en refoulant ainsi la prostate vers le périnée.

C'est un des gros avantages de l'ouverture ureirale au cours de la prostatectomie strictement

(x) Voir la description d' Alexander in Pi.ousx : La proslatectomic périnéale totale. Thèse, Paris, 1900, p.

— lOO —

périnéale de permettre à l'opérateur de mettre le doigt dans la vessie et de faire ainsi descendre celle-ci vers le champ opératoire (i).

Mais cette introduction du doigt, pour eflicaco qu'elle soit, n'est souvent possible que lorsqu'une notable partie de la prostate a été enlevée ; d'autre part elle a l'inconvénient de souiller les mains de l'opérateur dès le début; c'est pour cela que j'ai été amené à imaginer un instrument qui agisse comme le doigt, mais comme un doigi plus long: c'est le désenclaveur.

L'appareil que j'ai conçu alors présentait un bec semblable à celui d'un explorateur Guyon et c'est lui qui accrochait et abaissait la vessie. Je passe sur sa description qui n'a plus qu'un intérêt rétrospectif, car il y a des modèles plus récents.

Il y a un désenclaveur d'Albarran (2) et un désenclaveur de De Pezzer. Celui-ci, très ingénieux, me semble être le meilleur à l'heure actuelle.

Fermé, c'est encore un explorateur Guyon, mais ouvert, ce bec se dédouble et.prend la forme d'un T. Il vient ainsi se développer suivant le

(1) II est intéressant de voir les Américains apprécier de même cette ouverture urélrale. Le D'' iluntington dit : « Un point que n'a peut-être pas sufTisamment fait ressortir le D'' Goodfellow, c'est le grand avantage qu'a l'ojiérateur à mettre le doigt dans la vessie ; cela lyi permet de faire descendre aussi la prostate vers le champ opératoire, en l'en rendant absolument maître. Dans l'opération d'Alexander, le même but est atteint par la cystostomie sus-pubienne préliminaire ; mais il est évident que ce procédé accroît matériellement le danger pour le malade. <> Compte rendu de l'Académie de médecine de Californie in Occidental Médical Times. San Francisco, juin 1903.

(2) Voir description in Thèse Vei\i, p. a55.

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diamètre transverse de la vessie et vient s épauler

'"son action est très énergique et il n'y a pas de (ians-er de blesser la vessie.

Deux petites poignées sont implantées verticalement sur le manche de l'instrument: lorsqu elles s emboîtent, c'est que les becs s'emboîtent aussi, lorsqu'elles sont dans le prolongement 1 une de

FiG. 26.

l'autre, c'est que l'instrument est déployé (voy. fig. ili p. loi) ; je reviendrai plus loin sur le mode d'emploi du désenclaveur en général.

Pour faciliter le cathétérisme dans les premiers jours qui suivent l'opération, M. Eynard a modifié à mon intention des sondes-béquilles de la manière suivante : elles présentent au niveau de la portion coudée un orifice allongé qui respecte complètement le talon de la sonde et vient se terminer par une encoche eflilée au niveau du bec.

Ainsi conditionnées, ces sondes présentent les avantages des sondes-béquilles, mais, en plus, elles peuvent être passées ou changées sur conducteur comme les sondes à bout coupé; et, dans ce passage, le bec, appuyant sur la paroi supérieure, déplisse la muqueuse devant lui (fig. 26, p. 102), sans appuyer nullement sur la paroi inférieure.

Avant de décrire le manuel opératoire, quelques réflexions sont encore à faire à propos de la préparation du malade.

Fig, 20.

Il faut, en effet, s'occuper de son urètre, de sa vessie, de son rectum.

Tout d'abord il faut veiller à ce que le canal soit en bon état ; la condition nnc qua non, pour que le cours des urines se rétablisse bien par la verge après l'opération, c'est qu'il n'y ait pas de rétrécissement; si donc on en trouve môme de larges, le malade sera dilaté. Il y a un gros avantage aussi à soigner l'urétrite chronique qui bien souvent se rencontre chez ces vieux se sondant fréquemment et mal.

Ils ont de même de la cystite, fréquemuKuit de la cystite calculeuse, car leur bas-fond est souvent habité. Il faut savoir qu'on ne doit entreprendre l'opération qu'après avoir désinfecté le plus possible cette vessie, et surtout après l'avoir rendue

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tolérn7ite[i). Par l'ensemble de ces préparatifs, il faut se reporter aux leçons cliniques du P"^ Guyon et voir comment on doit préparer un malade en vue de la lithotrilie.

Il faut enfin prendre garde que le rectum soit complètement évacué. Le mieux est de purger copieusement le malade et de le lavementer deux jours avant l'opération. Puis, la veille, on le constipe fortement, et le matin même on fait faire un lavage rectal au doigt pour s'assurer que l'ampoule est bien vide et l'aseptiser autant que possible.

(i) Voir Les conditions de V intervention dans la chirurgie urinaire par le P"" Guyon. Presse médicale, 1901, n» loi, 17 décembre.