A MES ÉLÈVES

En vous dédiant ce manuel je ne fais que remplir une dette de reconnaissance : Par votre assiduité aux conférences de ma clinique de la rue Suger et à mes cours de laryngologie à récole pratique de la Faculté, vous avez été le meilleur stimulant de mon travail, et en exigeant de moi la promesse de publier mon cours vous m'avez pour ainsi dire forcé à distraire chaque jour quelques heures de mes occupations multiples de l'enseignement et de la pratique médicale pour les consacrer à la rédaction de ce cours ; c'est donc à vous que je dois de pouvoir en publier aujourd'hui un résumé assez succinct pour servir de manuel et cependant assez complet, je l'espère, pour permettre à tout médecin de se familiariser

avec rétude des maladies du larynx et de le mettre à même de poser un diagnostic précis.

En vous exposant la marche que je comptais suivre pour vos études, je me suis attaché à faire prédominer dans ce cadre le côté clinique et thérapeutique, et dans mon enseignement j'ai toujours tenu à ne pas m'écarter de ce programme, les progrès que j'ai pu constater dans vos études ont été la meilleure preuve de la supériorité de cette méthode. Dans ce manuel je procéderai de même, et me renfermant dans l'étude clinique des maladieS;, je m'abstiendrai autant que possible de toute discussion théorique, et ferai en sorte d*y traiter avec le plus gr^nd développement tout ce qui se rattache plus particulièrement au diagnostic et au traitement des maladies du larynx.

L'état fébrile dont s'accompagnent les affections aiguesi du larynx et leur évolution rapide ne permettent pas le plus souvent Tapplicatîon du miroir lajyngien, cette partie de la pathologie laryngée est de plus très bien étudiée dans la plupart des traités de pathologie interne, cette double raison nous pei mettra d'en faire une étude plus sommaire et de consacrer ainsi do plus longs, développements aux angines chroniques dont l'étude doit être faite avec les plus grands détails. Grâce au miroir laryngien, l'é-

volution de ces maladies a pu être suivie jour par jour, ce qui permet pour ainsi dire de faire de l'anatomie pathologique sur le vivant ; c'est un avantage immense pour la thérapeutique et qui permet au médecin d*agir avec beaucoup plus d'efficacité et de certitude contre les différentes lésions de l'appareil laryngé. Depuis la découverte du laryngoscope, ce moyen d'investigation a rendu possible l'application directe des topiques sur les parties les plus profondes du larynx et nous permet, par ces applications, de soulager toujours et de guérir le plus souvent la grande majorité des affections du larynx. Malheureusement les études de cette partie de la science médicale sont encore ignorées d'un trop grand nombre de praticiens.

Si par la publication de cit manuel, je puis contribuer à la vulgarisation des études de laryngologie, mon but sera atteint, et ce sera la plus noble récompense que je puisse ambitionner

Septembre 1879.

A. Gadier.

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Historique et découverte du laryngoscope. — Différents perfectionnements. — Description du laryngoscope du d' Cadier et règles à observer pour l'examen du larynx . — Difficultés de l'exploration.

L'étude des maladies du larynx n*a commencé à être faite, d'une manière scientifique, qu'après la découverte d'un moyen d'éclairage assez perfectionné et assez commode pour permettre l'examen des parties les plus profondes du larynx.

De 1825 à 1857 différents modes d'éclairage du larynx furent essayés par Babington, Bennati, Warden, etc. Tous ces appareils étaient composés de deux miroirs éclairés par la lumière solaire. En 1854, Garcia eut recours au même procédé pour faire de l'auto-laryngoscopie et étudier sur lui-même les mouvements de cordes? vocales pendant l'émission des différentes notes de la gamme; il ne réussit qu'à voir la partie postérieure des cordes vocales.

Tous ces appareils avaient le défaut capital d'être éclairés par la lumière solaire, dont on ne peut disposer qii'à de très-rares intervalles ; ce qui rendait impossible leur vulgarisation.

Ea 1857, Czermak, le premier, eut recours à. la lu-

mièrc artificielle d^une lampe, réfléchie par irti premier miroir concave qui la concentrait sur le miroir laryngien placé en avant de la face postérieure du pharynx. Grâce à ce perfectionnement, il fut possible de faire des études suivies et d'examiner les malades sans attendre l'apparition d'un rayon de soleil.

Quelques années plus tard, par l'adjonction d'une lentille plan- convexe entre la lampe et U malade, Moura-Bourouillou obtint un éclairage un peu plus ntense et rendit ainsi l'examen plus facile.

Tous les laryngoscopes â une lentille sont construits sur le modèle de celui de Moura et se composent d'un anneau ou d'une pince pour serrer le col de la lampe, aux deux extrémités opposées du diamètre de cet anneau, sont ajustés, d'un côté, un miroir concave et, de l'autre, une lentille convexe.

Avec tous ces laryngoscopes, la lumière est insuffisante, et il est impossible de distinguer les différences de coloration des diverses parties du larynx ; aussi, pour obvier à cet inconvénient, on a remplacé la lampe par une source de lumière plus puissante.

La lumière oxhydrique, avec l'appareil de Dubosq perfectionné par Drummond et Molteni, est la plus employée ; mais cet appareil exige une installation toute spéciale et très-dispendieuse ; de plus, il est impossible à transporter et quelque fois très difficile à régler,

La lumière électrique comporte égalemoût l'acha-t

^'àJîp'^fHHfe tl^g-éCJffipMqtiléfe tBt dispendieux ;^ (ôe- Jjeftdsint, mm qttfesU^ ^ï très étttdiée depuis quelques mois, et je souhaite que "on arrtTeàse procurer faoilement d&s petites bougies électriques pour remplacer la lampe de Téclairage ordinaire ; mais je crains que ce perfectionnement ne puisse être réalisé que dans un avenir assez éloigné.

Dans le but d'obtenir un éclairage assez intenstô pour examiner facilement toutes les parties de l'appareil vocal et que l*on puisse adapter à toute lampe ordinaire à huile ou à essence minérale, j'ai fait construire mon laryngoscope, qui est, je crois, destiné à vulgariser les études laryngoscopiques.

Cet appareil, qui a été présenté à l'Académie de médecine dans la séance du 26 février 1878, présente non-seulement l'avantage d'un éclairage suffisant avec une source de lumière que l'on trouve partout, la lampe ordinaire, mais il est encore d'une adaption très-commode ïjui lai }3erinet de s'adapter à toutes les tables. Il jouit, de plus, d'une mobilité absolue dans le setis veKical et dans le sens hoHsotitàl, de telle sorte que le fbyer lumineux va le plus aisément du monde à la recherche des pointe â éclalt'ét'. Avec cet instrument, le médecin se place sur le côté et en avant de la lumière directe de la lampe et n'est point gêné pÀT elle.

La partie C D Ë,qUi forme l'appai^ôil éclairant, est i^diêe paf utië tige de euivre en équilibre sUr les tou-

rillons, ce qui permet, au moyen d'une vis de pression, d'immobiliser la projection lumineuse dans la direction voulue.

Le tube conique de cuivre C renferme deax

Iê3

^ Laryngoscope du D' Cadier.

A Lampe à huile ordinaire.

B Manchon portant le laryngoscope sur deux tourillons avec

pas de vis pour en régler la hautour.

C Tube conique de cuivre avec lentille.

D Réflecteur.

E Contre-poids.

lentilles destinées à concentrer les rayons lumineux réfléchis par le réflecteur D. La lentille située auprès de la lampe est plan-convexe et sa surface plane regarde le foyer lumineux ; la lentille située à

l'autre extrémité du tube est bi-convexe et d*un diamètre beaucoup plus petit que la première.

En plus de ces différents appareils d'éclairage, il faut, pour faire Texamen du larynx, placer au fond de la bouche du malade un petit miroir appelé miroir laryngien dont la forme a subi différentes transformations. Au début, on avait recours à des miroirs ronds ou ovales et à surface concave pour obtenir un éclairage meilleur du larynx et une image amplifiée ; on y a depuis longtemps renoncé, et le miroir laryngien le plus facile à manier, se compose d'un petit miroir de verre à surface plane et en forme de carré à angles arrondis ; ce miroir est fixé à un manche par l'intermédiaire d'une tige trèsflexible, et il forme avec cette tige un angle de 120'; les dimensions de ce miroir peuvent varier selon les sujets, et il est bon d'en avoir deux ou trois grandeurs différentes ; les plus petits seront plus commodes pour faire un examen rhinoscopique.

Maniemenéldu laryngoscope.

Même avec un très-bon laryngoscope, l'examen de l'appareil vocal "présente quelquefois d'assez grandes difficultés ; mais le plus souvent, cet examen est assez facile lorsque l'on procède avec méthode et que l'on suit exactement les préceptes suivants :

Diriger d'abord le centre du rayon lumineux vers

la partie moyenne de la luette ; la bouchô du maladd, étant largement ouverte.

Pour éviter que le miroir se ternisse par la condensation des vapeurs d*eau expirées, il faut le chauffer au-dessus de la lampe qui sert à l'éclairage ; il est important de présenter toujours le miroir au-dessus do la flamme par sa face réfléchissante et de s' assurer, avec le dos de la main, qu'il n'est pas trop chaufl'é. On fait tirer la langue du malade et on la maintient dans cette position en tenant son extrémité avec un linge tenu de la main gauche.

Le miroir laryngien est alors tenu de la main droite, soit comme une plume à écrire, soit comme une fourchette ; j'ai recours personellement à cette seconde manière, ce qui me procure l'avantage de n'avoir pas à changer la position de ma main lorsqu^à la place du miroir je tiens un porte-caustique ou une pince à polype.

Il faut porter le miroir laryngien directement à la partie postérieure du pharynx, en ayant soin de l'appliquer sans tâtonnement à la place qu'il doit occuper pour faire l'examen. Ce temps de l'opération a une très-grande importance, et l'on ne saurait trop s'y exercer, car s'il est mal exécuté, il rend impossible l'examen du larynx ; pour faciliter cet exercice, j'ai fait construire un laryngo-fantôme en caoutcïiouc qui rend chaque jour de très-grands services à ma clinique pour exercer mes élèves au maiideoient

du laryngb^dpè. ta pi^ë^slon dtl tAimt mt* la pftfoî postérieure du pharynx doit ét^e asseè foHië JJOUt* éviter au malade la sehsation de chatouillement qui rëndt'ait Texamen impossible.

Afin d'examiner succôSslveifnent toutes les parties du larynx, il faut faire basculer légèrement le miroir sur son bord le plus inférieur } plus on redresse le Bûiroir ei plus on rend facile TôXàmen des parties antérieures du larynx ; il faut âlot*s l'abaisseï* pour Texamen des parties postérieures ; il faut, de plus, faire fonctionner Tappareil vocal pendant Texamen, - afin de bien voir si quelques-uns des mouvements ne sont pas incomplets. Pour cet examen, on fait prononcer au malade la voyelle è ou a, et, si quelques parties du larynx sont vues moins parfaitement» on fera donner un son plus aigu dont rémission nécessite l'élévation du larynx et rend par conséquent cet examen plus facile.

L'image obtenue dans le miroir est verticale ; les parties antérieures du larynx sont en haut ; les côtés droit et gauche n'ont pas changé par rapport au malade. Cette image est donc redressée et non pas renversée.

Difficultés de l'exploration.

Plusieurs obstacles peuvent gôner l'examen lafyn^ goscopique ; nous allons passer en rëVUe cëût qù so présentent le ptlis fré(}t[èt!)n)^i, ^ J0 ^otN enM«f

gnerai les moyens les plus convenables pour les sur* monter le plus facilement.

lo Ouverture insuffisante de la bouche. — Il est très-rare que cet obstacle tienne à une cause matérielle ; il est occasionné ordinairement par un état nerveux du malade, et il suffit d'un peu de patience pour faire son éducation à ce sujet. Le moyen qui réussit le plus souvent est de faire devant lui l'examen d'un autre malade.

2o Langue en dos d'âne. — Ce relèvement de la partie postérieure de la langue est souvent difficile à vaincre ; certains malades sont très-peu maîtres des mouvement de leur langue, et le plus sûr moyen, dans ces cas, est de les poser devant une glace et de les faire s'exercer à voir eux-mômes leur pharynx sans le secours d'une cuillère.

3o Sensibilité exagérée de la muqueuse palatine et de la luette. — Certains malades, et ce sont le plus souvent des arthritiques atteints de dyspepsie, certains malades ont une telle sensibilité réflexe de la muqueuse palatine que le moindre contact suffit pour leur donner des nausées ; cette sensibiHté est d'autant plus difficile à vaincre qu'elle est liée le plus souvent à un état dyspeptique du malade, état que l'on ne peut pas modifier du jour au lendemain. Dans ces cas, il faut avoir recours à une anesthésie, quelquefois générale, par le bromure de potassium, mais surtout locale en faisant sucer un morceau de

glace, ou par un gargarisme au bromure de potas- • sium et à la morphine, ou, mieux encore, au moyen d'une pulvérisation de quelque minutes avec le mélange suivant :

Pulvérisation ;

Bromure de potassium 4 gr.

Hydrochlorate de morphine .... » 04

Eau distillée. . 40 »

La moitié pour une pulvérisation faite quelques minutes avant l'application du miroir.

Il est indispensable, dans ces cas, d'avoir une grande dextérité et de placer vivement le miroir aryngien pour faire un examen rapide des parties les plus importantes.

4o Hypertrophie de la luette. — Il est très-rare que cette hypertrophie soit un obstacle sérieux à Texamen du larynx ; lorsqu'elle est trop volumineuse, on peut chercher à la diminuer par des cautérrsations ; on a môme conseillé d'en pratiquer l'excision ^t mais c'est une opération dont on a singulièrement abusé et qu'il ne faut pratiquer que dans un but thé rapeutique. Les différents relève-luette imaginés pour remédier à l'hypertrophie de cet organe sont difficiles à manier, et le moyen le plus pratique consiste à placer son miroir aussi bas que possible et à l'appuyer fortement sur la luette, que l'on comprime alors contre la paroi postérieure du pharynx.

5' Hypertrophie des amygdalets. Lorsque les amygdales sont volumineuses, il faut se servir d'un miroir très-petit ; lorsqu'elles sont assez volumineuses pour gôner l'examen, même avec un petit miroir, il faut alors avoir recours à la cautérisation pour les diminuer d9 volume ou en faire l'ablation avec un amygdalotome.

6' Abaissement de Fépi glotte. — L'êpiglotte est la partie du larynx qui présente le plus de variations individuelles dans ses dimensions et dans sa forme : c'est la partie qui donne à chaque appareil vocal sa physionomie spéciale. Dans certains cas, l'ouverture laissée par les deux bords de l'épiglotte n'est pas assez considérable pour permettre un examen bien complet du larynx ; mais dans les cas où cet organe est très-abaissé, tout examen devient impossible par les moyeiïs ordinaires ; il faut alors placer le miroir très-bas et le foyer lumineux très-haut et môme avoir recours à un moyen artificiel pour relever l'épiglotte. Divers appareils et pinces ont été imaginés dans ce but, mais ils sont tous d'un maniement difficile, le moyen le plus simple est, le plus ordinairement, de pratiquer une ou deux cautérisations du ligament glosso-épiglottique : le tissu cicatriciel relève alors l'épiglotte en vertu de sa rétraction.

L'examen de la partie postérieure des fosses nasales se fait avec un miroir très-petit, en ayant soin de renverser le miroir ^près l^ayoir placé en arrière

— iode la luette. Pour faciliter cet examen, il faut faire prononcer au malade le son nasal AN ; cette émission exige, en effet, l'abaissement du voile du palais et son écartement de la paroi postérieure du pharynx. Cet espace est quelquefois très-peu considérable et devient alors un obstacle à l'application du miroir rhinoscopique.

Ces examens exigent une asses grande habitude, et je ne saurais trop recommander de ne jamais négliger les occasions qui peuvent se présenter pour s'exercer à les faire avec rapidité.

Hiatoriquo des classifications. — Classifications anatomiques. — Classification que j'adopte ; division des anpines en quatre classes : 1. Angines locales; 2. Angines localisées aiguës et chroniques; 3. Névroses; 4. Tumeurs. — Raisons qui m'ont fait ne pas admettre l'existence de l'angine herpétique.

Avant d'aborder l'étude de chaque maladie du larynx en particulier, je vais faire rhistoriaue des différentes classifications proposées jusqu'à ce jour, et vous donner les raisons qui m'ont fait adopter la classification qui nous servira de guide pour l'étude des maladies de l'appareil vocal.

L'application du laryngoscope à l'étude des maladies du larynx a permis d'en suivre l'évolution avec une facilité et une précision impossible à réaliser avant cette découverte. La laryngologie ne date d'une façon scientifique que de ce jour, et nous n'aurons donc à étudier que les classifications proposées depuis cette époque.

Les Allemands, et ceux qui en France sont les adeptes de toutes les théories qui nous viennent de ce pays, les Allemands, dis-je, ne s'attachant qu'à la lésion locale, vue avec le laryngoscope, ont basé une classiâcation sui* les différents éléments anato-*

iniques atteints par la maladie, et stir les différents points du larynx dont les éléments anatomiques étaient lésés.

AiBsi ils reconnaissaient :