C. Œdème des bandes ventriculaires

Dt GEdème des éminences aryténoldcs.

A Texamen laryngoscopique, lorsque le travail nécrosique n^est pas très étendu, on peut voir un

gonflement localisé et en forme de pyramide avec rougeur très prononcée de la base de cette pyramide, la présence de ce symptôme permet de diagnostiquer la formation d'un abcès ])ro'bnd, et d'affirmer qu'il S3 pr6î»are un travail d'oxfoliation d'une partie du cartilage. Lorsque la partie nécrosée est plus étendue, elle s'accompagne d'un œdùme considérable qui en mîisque l'évolution, et dans certains cas cet œdème peut acquérir des proportions telles qu'un intervention chirurgicale devienne le seul moyen de parer à une asphyxie imminente.

A cette période de la maladie l'aphonie est complète, la toux éteinte, la respiration difficile, et quelquefois il exi.ste un véritable cornage ; enfin, il y a toujours uno; dysphagie très pénible accompagnée ordinairement de vomissement. Tout cet ensemble de symptômes aggrave sin^xiiîiérenient la situation du malade, et si les moyens thérapeutiques n'arrivent à en triompher l'apidement, la mort survient à très courte échéance.

Marche et pronostic de la phthUie laryntjcc.

Ainsi que nous l'avons vu au commencement de cette étude, la phthisie laryngée peut se montrer avant toute manifestation pulmonaire, ou bien suivonir lorsque les lésions pulniuriaires sonf déjà earac té risées.

Lorsqu'elle est primitive^ il y a doux formes a considérer : dans la premièro forme, raffecUon se montre simultanément sur plusieurs points do Tappareil pharyngo-laryngé, on peut alors assister à Téclosion d'un véritable semis de fines granulations tuberculeuses qui envahissent' en môme tomps ou cii quelques jours les cordes vocales, les bandes ventriçulaires, les émiuencos aryténoïdes, Tépiglotte, le voile du palais et même quelques points des piliers. Cette forme de la maladie et d'un pronostic très grave, on voit en elîet presqu'aussitôt survenir des lésions pulmonaires qui évoluent avec la rapidité de la plitliisie galopante.

Dans la seconde forme l'affection est plus discrète, elle n'atteint d'abord que les cprdes vocales, et suit alors plus ou moins lentement les différentes phas«?> des trois périodes do la phthisie lai'yngée, que nous avons étudiées dans tjus ses détails, et cotte évolution est plus ou moins avancée par l'apparition plus ou moins prompte des signes de tuberculisation pulirionaire.

Lorsque la phthisie laryngée est secondaire, elle peut survenir en coïncidence, soit avec des lésions pulmonaires du premier ou du second degré, soit avec des lésions pulmonaires du troisième degré. Dans le premier cas, la marche do la maladie est généralement beaucoup plus lento et le traitement beaucoup

Dans le secoiid cas, et surtout lorsqu'il tîxistc dans les sommets des cavernes assez nombreuses ou assez vastes, la phthisie laryngée se met rapidement de niveau avec les lésions pulmonaires, et, les deux premières périodes franchies, la période nécmsiquo survient avec tout son cortège d'accidents graves. Il semble alors que les deux affections se stimulent réciproquement ; et, dans ces cas, loin d'avoir pu remarquer l'espèce de mouvement de bascule que plusieurs auteurs ont admis, j'ai toujours remarqué au contraire que toute aggitivation dans l'état de l'une des deux localisations semblait être un stimulant pour l'autre et rendait ainsi la terminaison fatale beaucoup plus rapide; et que, par contre, toute amélioration apportée à l'une de ces deux affections amenait souvent une rémission presqu'aussi sensible poirl'autre. Sans entrer dans le détail des observations qui ont motivé cette manière de voir, je puis vou^> citer l'exemple des vomissements occasionnés par les ulcérations de Tépiglotte : lorsque sous l'influence des applications topiques locales, on guérit ces ulcérations, les vomissements cessent et rendent possible l'alimentation du malade qui se trouvait entravée par la présence de ces ulcérations : et comme conséquence immédiate Fétat général du malade devient meillonry ou tout au moins se détériore moint rapidamoot»

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

Le diagnostic de la phthisio laryngée qui est toujours facile à une ponode un peu avancée de la maladie, peut présenter au début d'as^sez grandes difficultés et surtout lorsque l'on se trouve en présence d'une phthisie laryngée à forme primitive. Il est important de se rappeler que le début de raffection a toujours lieu par les cordes voca'es et même sur un point limité de ces cordes, à la )'égion qui avoisine le bord libre ; les points malades sont toujours localisés, et l'aifection à dès le début plus de tendance à s'étendre en profondeur qu'en surface. En même temps ou peu après l'apparition de cps manifestations sur les cordes vocales, on voit survenir l'aspect vclvétique de la commissure postérieure, cet aspect velvétique a un grain très lin, il est d'une coloration blanchâtre et no s'accompagne le plus souvent que d'un œdème très peu marqué des éminences aryténoïdes.

A l'inspection do ces symptômes locaux il no faut jamais négliger do joindre l'examen de l'état général du malade ; constater s'il y a perte des forces, perte de poids, fatigue, transpirations fréquentes et localisées. Enfin, il ne faut pas oublier cette décoloration et cet aspect terreux de la muqueuse do la. voûte palatine, car ce symptôme est souvent très prononcé dès le débu* do raiV'^rtion.

A îa période néci'osiquej II sm^ait souvent difficile de faire le diagnostic différentiel avec la laryngite syphilitique, par le simple examen du larynx, mais alors la présence des cavernes aux sommets des poumons vient lever toute^ incertitude à cet égard.

Je tiens à ajouter que l'on rencontre souvent chez le même malade le cumul des deux affections syphilitiques et tubercul«3uses, et j'ai même remarqué, d'après un assez givind nombre d'observations, que presque tous les phthisiques chez lesquels on voit survenir des accidents très graves du larynx avaient été antérieurement atteints de syphihs : ne serait-ce l;i, qu'une simple coïncidence do ma statistique personnelle; je crois plutôt que le cumul sur le même individu do ces deux états morbides qui, l'un et Tauu-e sont souvent caractérisés par des manifestations hiryngées, amène presque fatalement des lésions plus précoces et plus graves du larynx, par le fait même de l'existence d'anciennes lésions syphilitiques qui constituent alors un appel pour la localisation laryngée de la tuberculose.

Tuberculose miliaire pharyngo laryngée.

En étudiant l'évolution de la phthisie laryngée, nous avons parlé d'une forme primitive qui est caractérisée par Tapparitiou rapide et simultanée de nombreuses granulations sur les différents points du laryxxx et même du pharynx- Dans certains cas, ces

gra&iilaticms tuberculeuses au lieu de débuter par le larynx ae montrent d'abord sur le voile du palais et les piliers» ot impriment alord à la maladie une physionomie assez spéciale pour' nécessiter de notre part une description particulière.

^ Au début, les malades éprouvent une douleur, un seritiment de cuisson dans la gorge et de la difficulté pour avaîor. L'examen du pharynx fait alors constater un semis très abondant de granulations grises dcrai-transparontes, du volume dos œufs de poisson» qui envahissent rapidement le voile du palais, la luette et les piliers et même les amygdales, et peu à peu ces granulations deviennent plus volumineuse^ et s'ulcèrent.

Au toucher on peut sentir un empâtement général do toute celte région et le relief de ces granulations qui sont très dures peut être facilement constaté. En même temps la douleur et la dysphagie augmentent et le travail ulcôratif, limité d'abord aux couches superficielles envahît pou à pou les parties plus profondes.

L'epiglotte et le larynx no sont envahis par les granulations qu'à une période assez avancée de la maladie et lorsque déjà le travail ulcératif est très accentué au pharynx. Cependant la mort survient ordinairement avant que de grands délabrements aient pu se produire» mais alors cette terminaison fatale est le fait non pas des accidents laryngés gravea«

elle est causée par les progrès de rinlîltratioa puW raonaire avec les différents symptômes de la phthisie jjalopante.

Dans quelques cas, cotte affection présente un peu moins de rapidité dans sa marche mais elle n'en conserve pas moins une marche toute particulière et des accidents de dysphagie qui ont fait dire à juste raison à notre maître îsambert que c'est la forme maligne de la tuberculose de îa gorge.

TraUement do la phthUie laryngée.

Le traitement doit être en môme temp^ local et général. Uob.servation d'un grand nombre de ma-* lades nous a démontré que pendant les deux premières périodes do Taffection, le traitement peut être très efficace et arriver, lorsqu'il est continué avec persévérance, à donner non pas une guérison absolue mais au moins une amélioration très grande. Seules, les lésions do la troisième période sont très peu influencées par la médication, mais les applications locales présentent cependant l'avantage, môme dans ces cas, de soulager souvent le malade et de retarder la manifestation d'accidents plus graves.

Tout l'rirsonal thérapeutique a été essayé conlro la phthisie, aussi n'ai-je pas l'intention do vous faire Vénumératioa des différents traitements préconisés. Comme traitement général, j'ai, dans le plus grand

nombre des cas> recours aux préparations créosotées. Les résultats consignés dans le mémoire des D" Bouchard et Gimbert, ceux ^jubliés dans les thèses de mes élèves, et che!'s de clinique Hugues et Pelan ainsi que le travail que j*ai publié en 1878 dans la Galette des Hôpitaux f ont démontré les heureux résultats de cetto médication que je fais prendre soit sous forme de :

Capsules d'huile de morue contenant 5 centigrammes de créosote pure par capsule,.

. Ou d'huile de faîne créosotée contenant de 25 à 50 centigrammes de créosote par cuillei'ée à bouche.

Ou encore d'élixir créosote ainsi formulé :

Créosote pure 13 gr. 50

Alcool de Montpellier 260 gr.

Sirop d'écorces d'oranges. . . 200 gr.

Eau pour complét-er un litre.

A prendre par cuillerée à boucho dans un verre d'eau sucrée ou de tisane à la dose de doux à quatre cuillerées par jour.

Chaque cuillerée contient 20 centigrammes de créosote pure.

La dose de créosote que je fais ainsi prendre chaque jour aux malades dans ces dilférentes préparations varie suivant les cas de 40 centigrammes à 1 gramme 50. Mais il est deux conditions essentielles lorsque Ton administre la créosote \ d'abord de a^eraployer que de la créosote bien pure et exempte d*acide

phénique ce qui, mallieureusemont est trôs-diffîciîe à obtenir dans la droguerie; et en second lieu à n'avoir recoui's qu'à des préparations dans lesquelles la créosote soit parfaitement dissoute.

J'ai remarqué que les préparations créosotes donnaient surtout de bons résultats dans les formes torpides de la phthisie et particulièrement chez les individus de constitution scrofuleuse ; chez les sujets nerveux au contraire et dans les formes rapides de la maladie, cette médication n'est pas toujours aussi bien supportée et ne donne pas de résultats aussi favorables.

Dans beaucoup de cas j'ai recours en môme temps à l'arseniate de soude à la dose de 6 à 10 milligrammes par jour ou à une préparation de lactophospate de chaux, et j'ai soin d'y ajoute ivles potions calmantes et autres préparations usitées en pareil cas mais dans le détail desquelles je ne crois pas utile d'entrer, car leur étude m'éloignerait de mon sujet particulier de la phthisio laryngée.

Trait inicnt local. Au début de la phthisie laryngée et surtout lorsque j*ai affaire à un état inflammatoire do la commissure postérieure, je me sers d'une solution morphinée :

Hydrochlorate de morphine 1 gr.

Glycérine 20 gr.

En applications locales sur le larynx tous les jours Ou au moins tous les deux jours*

En même temps je pratique deux fois par semaine ()e5^ cautérisations laryngées avec le mélange suivant :

Créosote pure 1 gr.

Alcool 25 gr.

Glycérine 75 gr.

A cette première période il est quelquefois préférable de ne pas pratiquer de cautérisation avec la glycérine créosotée mais d'avoir recours au chlorure de iinc ainsi formulé :

Chlorure de zinc gr. 50

Eau distillée. 10 gr.

Glycérine 40 gr.

En applications laryngées tous les Jours ou au moins tous les deux jours.

Ces dernières cautérisations sont surtout indiquées dans les cas où le laryngoscope fait voir sur Tapparci) vocal un état inflammatoire assez généralisé avec léger gonflement des éminences arytenoldes.

Pendant toute la seconde période et le commencemont de la troisième j*ai recours aux mêmes applications mais en forçant progressivement la dose de la créosote jusqu'à la formule suivante :

Créosote pure 1 gr.

Alcool 20 gr.

Glycérine 30 gh.

Sous rinfluence de ces applications locales, il se produit une première modification qui a une împor^

tance thérapeutique considérable : après deux ou troî^ cautérisations avec la glycérine créosotée vous voyex l'aspect général du larynx se modifier; le larynx n'est plus en effet en partie baigné dans le pus, comme il Tétait avant ces catérisations, et la suppuration semble arrêtée ou du moins diminuée, ce qui prouve déjà un temps d'arrêt immédiat dans la marche progressive de la maladie.

En continuant ces cautérisations, au bout d'un temps plus ou moins long selon la période plus ou moins avancée de la maladie, on voit se produire le» modifications suivantes :

Les bourgeons charnus qui constituent Taspect serratique des cordes vocales s'affaissent peu à peu et diminuent oe volume, la psrtle profonde de^ ulcérations est moins rouge, moins enflammée et se i-ecoUvro h son tour de bourgeons charnus. En rai- ' son de ces phénomènes en sens.eontraire les dentelures des cordes vocales deviennent moins apparentes, et peu à peu les cordes vocales de moins en moins échancrôes tendant à reprendre leur ibrme rectiligne, mais cependant le plus ordinairement elles ne reprennent jamais leui* forme primitive et oh %'oit persister un renflement de leur partie moyenne iqui leur donne l'aspect de rideaux à demi i*elovês, maià sans apporter d'obstacle à l'émission de là VoiXpôUf les besoins ordinaires de la conversation.

A la période tertiaire, en plus du traitement local

par la glycérine créosotée au cinquantième, on est souvent obligé, lorsqu'il y a œdème, d*avoir recours à des cautérisations avec une solution d'acide chromique au douzième ou au dizième ; et en môme temps, surtout lorsqu'il y a dysphagie, on fait des applica lions locales deglycérine morphinée au vingtième.

Dans quelques cas de dysphagie avec ulcération trcy-limitée de Tépigiotte, j'ai eu recours à des applications de collodion morphine qui, en formant un vernis protecteur à l'ulcération, a pu faciliter aux malades le passage des aliments sur cotte surface ulcérée, mais ce procédé opératoire n'a que des applications fort limitées et ne peut servir que dans des cas tout à fait exceptioanels.

' Pour compléter l'action de ces différentes cautérisations, je fais également usage des pulvérisations chaudes pratiquées une ou deux fois par jour. Au début et surtout lorsqu'il y a toux spasmodique j'emploie une pulvérisation calmante ainsi formulée :

Bromure de potassium 10 gr. '

Hydrochlorata de morphine. gr. 20 Eau 100 gr.

Une cuiilerée à bouche par pulvérisation.

Souvent j'ajoute à la formule précédente un peu d'arseniat3 de soude qui se trouve ainsi directement absorbé par les muqueuses et agit d'une manière beaucoup plus efficace sur la sécrétion des bronches :

Pulvérisation,

A rseniate de soude gr. 20

Hydrochlorate de morphine . , gr. 20

Glycérine 50 gr.

Eau 100 gr.

Une cuillerée à bouche i^av [»ulvô?*i.sation.

Lorsque j*ai besoin d'activer l'action des cautérisations à la créosote, je fais faire en même temps des pulvéï'ation:» créosotées, mais alors il est préférable de n'employer que des solutions assez faibles pour ne pas produire de cuisson sur les lèvres et la partie antérieure de la langue qui sont frappées directement par le liquide pulvérisé ; voici la formulo que j'emploie le plus ordinairement :

Créosote pure 1 gr.

Alcool '25 gr.

Eau 125 gr.

Une cuilleréis à bouche par pulvérisation.

Lorsque les eaux minérales sont indiquées, il est bon, en môme temps que l'on en fait prendre à l'intérieur d'en faire employer en pulvérisations soit avoc les eaux sulfuroustfs d'Enghîen, soit avec les eaux des Pyrénées ; les Eaux-Bonnes ou Luchon ; soit enfin avec les eaux d'Auvergne, le Mont Dore ou lu Bourboule. S'il y a tendance aux hémoptysies^il

est très important d'éviter les pulvérisations d'eaux sulfureuses ou du moins de ne les employer qu'avec une extrême réserve.

Enfin, si par une complication d'œdème des éminences aryténoïdes ot de l'épiglotte ou d'abcès assez volumineux, il se produit des phénomènes d'asphyxio, on peut être forcé do pratiquer la trachéotomie, mais ce n'est là qu'un palliatif qui ne peut prolonger que pour peu de temps la vie du malade. Cette opération ne présente d'avantages bien réels que dan» les cas où les phénomènes graves surviennent avant que les lésions pulmonaires ne soient encore très avancées.

ANâlNB ARTHRITIQUE

Dans l'étude de l'angine arthritique, nous pouvons considérer deux variétés ou formes distincteé : la forme aiguô et la formo chronique.

1° Angine arthritique à forme aiguC.

De même que pendant 1 évolution du rhumatisme articulaire aigu nous voyons des poussées fluxionnaires du côté du péricarde ou de Tendocarde» du côté des plèvres des méninges ou bien encore des éruptions cutanées, il était naturel de rechercher des manifestations analogues du coté de la muqueuse pharyngo-laryngée. Mais ce qui a pendant longtemps fait négliger cette étude, c'est que le plus ordinairement cette angine se montre dès le 4ébut de la maladie et que même dans un certain nombre de cas elle en constitue la première manifestation alors quo Tattontiôn du médecin n'est pas encore fixée sur la nature des accidents ultérieurs.

Le malade est pria d'uii malaise accempagné d'une fièvre assez intense, il se plaint de ce que Idd tàé^ vements du voile du palais sont douloureux. A. Tin-

spectîon oncoiifttato une rougeur diffuse avec œdème assez prononcé de la luette ; peu à peu cette rougeur s'étend aux piliers et aux amygdales. Un examen superficiel pourrait faire croire à un érysipèle, mais une observation plus attentive fait reconnaître que dans le cas d*angine arthritiqile la rougeur est moinsnettoraont limitée, qu'elle est plus diffuse et n'a pas ce rebori caractéristique qui limite brusquement l'érysipôle ; de plus, les ganglions sous- maxillaires sont très rarement engorgés, et le début n'est pa^ accompagné du violent frisson ni des troubles gastriques qui signalent l'invasion de l'érysipùle.

Cette angine a une durée moyenne de six à huit jours, et ce n'est, le plus souvent, qu'à la un de son évolution que se montrent les premières manifestations du rhumatisme articulaire. Dans son traité des angines, le professeur Lasègue cite plusieurs observations de malades chez lesquels la fluxion articulaire ne s'est montrée qu'après la disparition de l'angine.

Dans certains cas, Taffection no reste pas limitée au pharynx et elle se propage d'un côté au njz, où elle détermine un coryza sl'C ou un gonflement de l'orifice de la trompe d'Eustacho qui occasionne des bourdonnements et des douleurs d'oreilles; d'un autre côté, la pharyngite arthritique aiguô peut également sa propager au larynx; on peut alors constater de la raucîté de la voix, un peu de toux, et l'examen laryn-

goscopl^ue fait apercevoir un pou d'i rougeur de tout l'appareil laryngé, mais cette rougeur est beaucoup moins accentuée et beaucoup moins vive que sur le pharynx.

Jl est une autre manifestation rhumatismale qui peut également se présenter au larynx, c'est le rhu~ matismo de l'une des articulations du larynx. Cette afTection est très rare, un médecin militaire, le doc* teur Liberman, en a publié une observation assez détaillée dans laquelle les deux arLicul.itioiiS oricoaryténoïdiennes ont été prises successivement. L'examen laryngoscopique a fait constatei* la rougeur, le ijonflement et l'immobilité de l'articulation; cette immobilité de i'artici»lation empêchait Iqs mouvements de la corde vocale correspondante qui restait presque immobile dans le demi-éeartemout, ci comme conséijuence le malade éprouvait iia peu <le rauoité de la voix et de disphonie.

Les caractères sj^eciaux qui donnent à l'angine arthritique aiguë sa physionomie caractéristique, et permettent do po>5er un diagnostic précis même en l'absence de localisation articulaire, sont les suivants :

Envahissement rapide do la maladie, gonflement œdémateux considérub'e; la rongeur n'est pas nettement limitée comme dans 1 érysipèle, mais elle dir minue progressivement et s'éteint en décroissant graduellement du centre à la circonférencOi C'est

surtout par le toucher que Ton peut percevoir facilement rœdôme qui est une des caractéristiques de Tangine arthritique aigué La pression du doigt fait disparaître Ja rougeur pendant quelques instants.

Cette rougeur œdémateuse se dôpîaco très facilement d*un côté à Tautre, et sa disparition d'un point se fait brusquement sans laisser de trace, de même que rînvasion d'un autre point se fait avec une égale rapidité. Quelquefois la rougeur peut se propager aux amygdales, mais ce n'est jamais par les amygdales qu'elle débute; ce fait est important, car il peut, dans certaîs cas, suffire pour assurer le diagnostic.

L'angine arthritique a'guê ne survi^Mât jamais pendant la péi iode d'évolution d'un rhumatisme, mais se présente au contraire comme signe prodromîque et avant toute manifestation articulaire. Il est donc important de bien préciser son diagnostic différentiel,car sa constatation permet d'affirmer dans un délai de deux à quatre semaines l'évolution d'un rhuma^ titme articulaire.

XRAITEMRNl.

Le traitement doit ôtre en mùmii temps» local et général. Localement, il est important de s*abs:tonîr des topiques astringents et des caustiques même très dilaées : lés ômollients, les gargarismes et les collutoires mucilaginoux sont d*un très bon usage et

procurent du soulagement aux malades. Dans les cas rùs douloureus: il est bon d'avoir recours à un collu (cire avec de la morphine :

Glycérine 40 grammes.

Hydrocblorato do morphine 1 fc

Ou oncore à un gargarisme avec de l'eau de guî» mauve assez épaisse mêlée avec une cuillerée à dessert du collutoire précédent.

Les applica*iions calmantes ou astringentes sur le devant du cou n'amènent aucune amélioration.

Traitement gùnéraL — Il consistera au début en laxatifs ou purgatifs légers ; en boissons émollientes assez abondantes, nourriture liquide ou demi -solide

Lorsque Ton est certain du diagnostic d^angine arihritique, il ne faut pas hésiter à avoir recours dés le début à des doses assez fortes de snlycilato de soude de deux à 3 grammes par jour. Par cotte mé* dication, si l'on arrête par l'évolution de la maladie» on peut du moins, dans le plus grand nombre des cas, diminuer les souffrances des malades et espérer voir les manifestations articulaires ultérieures acquérir également une moindre intensité.

Le traitement par le sulfate do quinine a été em*ployé dans plusieurs cas, mais le pi^ofessetir La2<é« gue n'en a obtenu aucun résultat favorable.

2me forme. •— Awjino arthritique chronique.

Les études sar l'angine arthritique chronique ne sont pas encore assez nombreuses, et surtout n'ont pas été suivies pendant une période assez longue, pour qu'il soit possible d'en faire une description méthodique comprenant les symptômes de début et l'évolution progressive des différentes lésions constat tées.

Ce progrès ne pourra être réalisé qu'après avoir pu suivre la marche de cette affection sur un grand nombre de malades ; et comme cetip évolution e<t très lente, l'étude de cette variété d'angine peut exiger un temps encore assez lon^: avant d'être complète.

D'après un certain nombi-e de cas observés jusqu'à ce jour, il nous sera cependant possible do faire rénumoration des symptômes principaux qui sont la cai»actéristique de l'angine arthritique chronique; l'ensemble de ces symptômes nous permettra alors d'en poser le diagnostic d'une façon précise.

Signes locaux. — Sur le pharynx on peut constater une rougeur carminée de la muqueuse avec reflets opalins sur certains points. Sur ce fond se détachent un grand nombre de glandules peu volumineuses, d*uao teinte carminée très vive et entourées

d'un réseau vasculaire assez fin dé couleur vive eiî' présentant d'une manière très prononcée cet aspect flexueux et serpentine particulier aux varices des autres régions.' Chez les malades qui fument ou qui sont exposés à de irôqueutos inifcations do la gorgo on peut constater de plus, sur les parties latérales des glandes beaucoup plus volumineuses mais qui no présentûiit pas cependant l'aspect et la teinte violacée des glandes de i'auginc scrofuloutse.

Du côté du larynx, nou.s Iroiivoiis sur les cordes vocales une rougeur assez localisée et formée do petites stries transversales dont le siège le plus ordinaire est dans le voisinage des commisures antérieilrcs et postérieures des cordes vocales. A l'endroit de ces rougeurs, avec un bon éclairage et un peu d'attention on peut constater un peu de dépoli de la corde vocale, son aspect nacré a disparu et l épitliélium est enlevé. De plus les cordes vocales sont légèrement épaissies, et à l'examen larvngoscopique au lieu de se présenter sous \'^ forme de d-^iix bandos plates, elles paraissent arrondies , cette augmentation de volume n'est pas seulement limitée aux points sur lesquels on constate des plaques rouges, mais paraît s'étendre plus ou moins à toute la longueur des cordes vocales.

La face postérieure de l'èpiglotte, qui à l'état normal présente toujours une coloration un peu plus accusée que les autres parties du larynx, prend uue

teinte beaucoup plus vive et devient i»égale, ce qui Ittî donne un iispect chagriné. Sous l'influence de i» lumière d'élairage qui tombe très obliquement sur cette face à aspect chagriné, on voit d'une manièro très prononcée ces oj3positions départies d'un i*ouge carminé très foncé à côté d'autres parties plus claires qui présentent un reflet opalin.

A la commissure postérieure nous ti'ouvons un aspect particulier qui ne se rencontre que dans une seule autre maladie la phthisie laryngée; ce ^i^yrnptome est l'aspect velvétique.

En étudiant cet aspect vclvôtique au chapitre de la phthisie laryngée nous avons admis qu iî ponvait être dû à trois causes différentes :

l*' L'hypertrophie des glandes ;

2^ Les granulations tuberculeuses ;

3** L'hypertrophie des papilles de la muqueuse .

Nous avons reconnu que si les deux premiers modes de formation de l'aspect veîvétique étaient spéciaux à la phthisie laryngée, le dernier est caractéristique de l'angine arthritique. Mais en raison mémo de son mode différent de formation les caractères de cet aspect veîvétique varient suivant les cas et peuvent servir d'élément do diagnostic différentiel.

L'aspect veîvétique de la phlbisia iar^gée est plus gros, il prétexta «ouvent l'dspo<^ dO po ite» VQrruo« légèi'cment péd.cuîées L'aspect velvéUqu^ d« laAgtiui

arthritique est au contraire plus fin: et il se présente iùMn forme de petites élevures minces au sommet et à base plus large ; souvent cet aspect se présente sur toute la longueur de la commissure postérieure et dans quelques cas il est plus prononcé au voisinage des parties postérieures des cordes vocales.

Lorsque Ton fait ouvrir la bouclie d'un arthritique pour faire l'examen de son pharynx, on peut constater un aspect particulier d'un organe voisin : la langue, et ce symptôme peut guider le médecin dans ht recherche du diagnostic) ou ajouter à la précision de ce diagnostic s'il est déjà formulé. Cet état de la langue, tout en njétant pas une règle aussi absolue que mon maître Isambert Ta voulu établir, n'en est pas moins cependant un symptôme très fréquent et très ordinaire de l'angine arthritique.

Sans entrer dans des détails bien circonstancié^ des différentes formes de lé.sions constatées sur la langue, et dont l'étude a motivé la description des variétés de pytiriasis, d'eczéma et de psoriasis de la langue, lésions qui ont été étudiées par Bazin, et qui foiit le sujet de la ti^s intéressante thèse inaugurale du docteur Debove ; je puis résumer, en disant que les symptômes les plus caractéristiques sont un aspoct gazonneux de la langue, avec coloration café au lait ou jaune ocrcux; cet aj^p^ct résulte de l'élongation des papilles ; de plu^-, il y a quelquefois un fcmiillQ-

- in -

ment des bords et de la partie moyenne de la langue» et sur certains points le gazon semble coupé, il y a desquammation «pithéliale, et la langue, prend respect do cartes de gôopraphie teinlôos de dilfêrentes couleurs. On peut en même temps constater sur différents points de la langue Texistencc de végétations papillaires volumineuses qui ressemblent aux papilles caîiciformes du V lingual.

Du côté du nez ou constate un corvza chronique avec rougeur vive et sécheresse, de la muqueuse ; ce coryza est surtout localisé à la partie postérieure des fosses nasales et les malades éprouvent souvent la sensation d'un corps étranger derri j'e la luette, cette sensation est surtout très mar~ q ;éi.î après l'impression d'un air froid et humide, ou sous l'inlluencc d'un changement de l'état atmosphérique. Les malados qui sont atteints de cette variété de coryza chronique sont sujets à do fréquentes atteintes d'état subaigu, dont le début se manifeste par des éternuements très fréquents qui peuvent durer une demi-heure ou même davantage et qui sont suivis d'une sécrétion ti'és abondante et de nature séreuse. Ce coryza, limité à la parîie postérieure dos fosses nasales et accompagné de l'inflammation de la partie nasale du pharynx, est presque spécial à Tangine arthritique, et la constatation de ce symptôme a une grande valeur au point de vue du diagnostic.

Comme complication de Tangine arthritique, il î5ur vient souvent une parésie légère des cordes vocales sans lésion locale ; ce symptôme est dû à une espèce de douleur rhumatismale des muscles vocaux, douleur qui gêne le fonctionnement de ces muscles ot qui peut, comme toutes les affections rhumathismaks en général, survenir soit sous Tinfluence d'une fatigue de la voix, soit sous l'influence d'un changemeni dans Pétat athmosphérique.

Diagnostic. — De l'étude de la symptomatologie (\^ l'angine arthritique, il ressort ce fait important que parmi tous ces symptômes aucun n*a une caractéristique assez spéciale pour permettre d'affirmer le diagnostic d'une façon positi'^e ; ce n'est donc que par un examen d'ensemble des diflérentes lés.ons que l'on arrive à préciser ce diagnostic. L'étude attentive d'un grand nombre d'angines arthritiques permet cependant d'y reconnaître un certain groupe de caractères spéciaux.

De toutes les angines diathesiquos, l'angine arthritique est do beajcoup celle qui a la plus grande tendance à la généralisation sur les différentes parties de l'appareil vocal. Le plus souvent, en môme temps que des lésions pharyngées, on en rencontre également sur le larynx ; et sur ces deux points les lésions sont de rtiôme nature, elles sont toujours accompagnées d'un gonflement assez considérable et d'une tendance àrhypérémie. Ces lésions, toujours

loperfiçielles, présentent une intensité et une localisation très marquées sur le système glandulaire.

De plus, Thyperemie qui raccompagne présente une très grande mobilité, et, sous l'influence des eatt9C9 souvent légères; d'une fatigue de la voix ou d'une impression (Ju froid, cette hypérémie se modifie ot se déplace avec une très grande rapidité. L'existence fréquente d'un coryza do la partie postérieure des fosses nasales est très importante à constater et presque spéciale à l'angine arthritique.

Le diagnostic difTérentiel présente donc dans nombre do cas des difficultés assez grandes, aussi est-il important de ne pas négliger l'examen des antécédents tant héj'éditaires que personnels, ainsi quo l'état général du malade. Les migraines fréquentes, la gravcUe uriquo, les éruptions d'acné, les hémorr- boïdos et surtout les manifestation^ rhumatismales et articulaires do viendront alors de sérieux éléments de diagnostic dans les cas difficiles et viendront ajouter à la précision du diagnostic formulé d'après l'examen de l'appareil vocal.

Mardie, Durôtf. •«• Ainsi que je vous le diaais on eommen<;aat cette descripUonde l'angine arthritique , cett^ variété d'augiae p> fu^ ©ncorc été étudiée d'un^ {a$(m 9s^i suivie et tm^^ pro l^«Séêi p^r qu'il $oU poi».<^ibl^ dm décrire, les ifSéi>tftltta{èa»esd'uA9 mamér« abaolu^i ilMaoi^ e^ d«w pas »«mfil9» (mm^ m^^ l'avi^ui fait fmr

les autres angines diathésîques^ de décrire les diiTô* rentos période» de la malad'e.

Si nous suivons la symptôittatologie du mémo malade pendant une période aissez longue, nous voyons les mêmes lésions persister pendant un trôs long temps, ce qui nous prouve déjà que la marche de cette maladio est très lente ; et cependant Tétai n'est pas resté le môme pendant toute cette période, le malade nous a présenté de fréquentes manifestations 4I0 recrudescence avec état subaigu, mais ces recrudescences n*ont qu'une durée éphémère, et c'est à peine si après chacune de ces attaques, on peut apercevoir une modification légère dans l'état des lésions chroniques con^statées auparavant : tout au plus Tappari*tion de quelques petites glandes nouvelles ou foiea une hypérémie très légèrement augmentée sont les seules traces ultérieures de cotte recrudescence. Il ressort cependant de ce fait un symptôme caractéristique de cette affr^ction, c'est que la marche de l'angine arthritique n'a pas lieu d'une façon continue, mais par poussées successives.

Traitement* •— Longtemps connue ou plutôt méconnue sous le nom d'angino glandulcus? ou 4'angine herpétique, cette affection a été traitée localement par les applications topiques de presque tous lès caustiques usités dans la thérapeutique laryngée, et presque toutes ces âpplicatîOAs» ont réussi avec un égal succès lorsqu'elles étâîent

dirigées contre une poussée sabaiguô, et ont été employées avec un égal insuccès lorsqu'il s'agissait do modifier Tétat chronique. Je ne prétends pas pour cela que l'on doive s'abst(înir do toute thérapeutique contre cet état chronique ; mais je puis affirmer qu'une médicntion locale seiilo ne peut qu'être un palliatif momentané, et qu'il faut nécessairement s'adixïsser en môme temps « rôrat général du malade et chercher à moditior cet état par Fumage des agents thérafjeutiques et hygiéniques généraux.

La diathése arihriiiquo est dans son essence une -combustion incomplète de certains principes de l'organisme, et selon que c-; défaut d'élaboration se produit principalement sur tel principe, plus tôt qjue sur tel autre ou dans tel point particulier de l'organisme, vous voyez survenir : soit de la gravelle, soit du rhumatisme ou de la goutte, soit encore de Tangine arthritique ou do Tj^hme ; mais dans tous les cas. et ce symptôme est très prononcé surtout lorsque ia manifestation a lieu du côté des muqueuses, il est certain qu'il y a une insuffisance du ionctionnement normal de la peaiï. Je n'entends pas dire par là qu'il y a une diminution des sécrétions de la peau, mais les sueurs ne présentent plus alors les mêmes propriétés chimiques qu'à l'état normal.

L'étude de ce sujet m'entraînerait hors de l'objet spécial de ce manuel, et il est du reâto du

ressort de la pathogie générale ; ces différentes questions ont été traitées avec |a plus grande compétence par mon ami le professeur Bouchard, dans son cours de pathologie générale à la Faculté de médecine, et je ne puis mieux faire si vous voulez les étudier et les approfondir que de vous renvoyer à son ouvrage qui doit paraître dans quelques mois et qui résumera les. brillantes leçons qu'il a profes sées sur ce sujet.

Qu'il me suffise, au point de vue thérapeutique, de tirer les conclusions suivantes :

En même temps que le traitement interne et les cautérisations locales, il sora toujours nécessaire d'instituer un traitement par It^s sudations sèches, simples ou mieux avec les vapeurs de pin Mug/io. Ces bains seront suivis d'un massage général et d'un exercice régulier qui, par reritraînement amène le malade à faire chaque jour deux heures do gymnastique et de marche. Le.s bains sulfureux et les bains, alcalins donnés en môme temps, seront souvent très utiles pour stimuler davantage les fonctions de la peau.

Les applications topiques locales, employées simultanément, auront alors les plus grandes chances de succès, et selon les cas vous aurez recours.

Soit au collutoire, au chlorure de zinc ainsi formulé :

Chlorure de zinc gr. 50.

Glycérine 15 gr.

Éau distillée k » 10 gr .

Lorsque vous avez affaire à Tune de ces périodes si fréquentes de recrudescence avec état subaigu.

Soit au collutoire iodé :

Iode métallique gn 20 à gr. 40.

lodure de potassium * gr. 60.

Glycérine - 10 gr.

Eau 10 gr.

Lorsqu'il y a prédominance de l'hypertrophie do» glandes et que le pharynx présente cet état spécial que Ton a nommé angine glanduleuse.

Soit enfin avec de l'acide chromique au trentième ou même au vingtième si Ton constate de la pharyngite sèche.

Sous rinfluence de ce double traitement hygiénique et local» les lésions de Tangîne arthritique, quoique modiâées très lentement, finiront cependant par diminuer peu à peu surtout si 1 on a soin dô flaire prehdrè en même temps à Tintérieur des alcalins ou itiême dans certains cas des arsét)icâu)L et le plu^ ordinairement des préparation^ Balsamiques. Parmi ces dernières, celles qui m'oiit donné les résultats les plus favorables sont les différentes préparations de pin Mugho que je fais prendre en • îSôlution étlîérée dans des capsules, ou sous formé de sirop et d'alcoolature. L*orsque je fais faire dfespul vérisations, c'est à l'alcoolaturo de pîtt Mu^o que j'ai le plus l^ouvent recours à la dosé àê IS kth gouttes pour une pulvérisation.

Uensembl© de ce <;raitement vous paraîtra peutêtre un peu trop compliqué, mais toutes les- parties en sont cependanc également indispensables, et l'on ne peut le plus ordinairement espérer obtenir de succès durable qu'à la condition d'en suivre bien exactement les différents points. L'arthritisme est l'affection diathésique par excellence, qui se transmet de génération en génération sous les formes les . plus variées ; il nu faut donc pas s'attendre à pouvoir en modifier les manifestations les plus bénignes en apparence, sans* chercher à modifier d'abord l'état général du malade.

NBVKOSES DU LAKYNX

Pour Téîude de ces affoctions nous admettrons la classification suivante :

1' Nécroses de la sensibilité, qui se subdivisent elles-mêmes en deux groupes : l'hyperesthesie et Tanesthesie.

2^ Névroses du mouvement, qui se subdivisent également en deux groupes : les paralysies et les spasmes ou contractures.

Si, nous plaçant au point do vue étioîogique, nous examinons cas deux variétés de névroses, nous pouvons voir que l'une et l'autre peuvent être la conséquence, soit d'une lésion nerveuse ayant son siège dans l'appareil vocal lui-même , soit d'uno affection nerveuse ayant son siège au cerveau ou sur le trajet extra-laryngé des nerfs. Tans le premier cas la névrose sera nommée intra-laryngée et dans le second cas elle sera dite ne.vrose extralaryngée.

P Névroses de la sensibilité,

La distinction des névroses de la sensibilité réflexe et dci celles de la sent^ibilité générale a été discutée avec une grande subtilité par différents auteurs,

mais je crois que Ton a beaucoup exagéré Timportancô de cette question. Si nous examinons en elTot la sensibilité du larynx à Tétat physiologique, nous voyons que certains points ont une sensibilité réflexe beaucoup plus considérable soit pour la toux, voit pour le vomissement, il sera donc inévitable .lue lorsque l'un quelconque de ces points sera maiade ces symptômes roflexes soient beaucoup plus ::CCUï:és; il en sera de môme lorsque l'on touchera i'un do ces points avec un caustique quolconquc, mais je crois que Teffet produit sera le môme que Ton fa^jse usage d'un caustique solide ou d'un caustique liquide, pourvu qu'ils aient le môme degré d'énergie.

Plus^iours fois, dans la description des différentes maladies du larynx j'ai eu l'occasion de vous citer à cet égard la sensibilité toute spéciale de la commissure postérieure. En dehors de toute altération de la muqueuse, cette sensibilité evi toujours aussi con- ^idérable, et l'expérience peut en être faite très facilement en touchant avec un porto caustique quelconque la commissure postérieure, le malade éprouve immédiatement un sentiment de suffocation.

De môme qu'aux autres régions du corps, nous iliviserons les névroses de la sensibilité en hypéresihésîes et apesthésies.

Hupère^thùsm de f appareil vo^al.

Au d^but dû toutes les affections aigtiês ou subai* g«é8 du larynx nous pouvons constater une période pendant laquelle il existe un sentiment d*ardeur dti larynxi une toux plus ou moins quînteuso et sèche. Ces phénomènes qui paraissent alors que Texamoîi larjngoscoiwquô ne fait découvrir qu'une très légère congestion de la muqueuse tiennent à rhypé.-esthésie des anses terminales des filets nerveux légèrement irritées; Tiaspiration d'un air plus froid on d'un air chargé de poussières vient alors exciter cetto sensibilité et occasionne une quinte de toux.

Au phai7nx l'hypéresthésie est beaucoup pi us facile à constater, et la présence de ce symptôm;^ rend quelquefois impossible toute application du miroir laryngien. Beaucoup de malades éprouvent des nausées aussitôt que Ton leur touche lo fond à\i pharynx, mais chez certains cette sensibilité est exagérée au point de ne pas permettre l'application du miroir mOme sans toucher la luette ou la face posténeiire du pharynx ; les sujets chez lesquels on rencontre cette extri^me susceptibilité sont ordinai reniant des dyspeptiques, et dans un a^seas frantl nombre de cas cette dysp<ip»ie est «lors liée 4 Taiv tbriUsme^ Cette bypére^tbéâûe peut ^jpdemeat ^e rfaco^trcr dan» certainoi formas d*e3ectios« iver^ veuH» C^o^i'^^ ^» ^u ^^ut de q^elquee ce» c!e

compression des filets nerveux alors que cçtte com- /iression est légère et ne fait encore qu'irriter la Yîbro nerveuse, Les sensations diverses de corps étrangers du larynx éprouvées par certaines fenïmes hystériques ne sont également que des phénomènes d'hypôresthésie localisée à un peint de l'appareil vocal, et l'examen laryngoscopique ne fait découvrir aucune lésion matérielle à IV'uuroit indiqué par la malade.

Ancathésie de L* appareil vtocal.

Certains malados présentent une tolérance toute particulière pour le contact des différents corps avec lesquels on leur pratique des attouchements soit du pharynx^ soit du larynx, et cet état particulier est très fréquent dans certaines affections chroniques et surtout dans la phthisie laryngée. Mais il est une autre catégorie de malades chez lesquels on renconre non seulement cette tolérance, mais encore une insensibilité absolue de certaines régions ou de la totalité de l'appareil vocal ; parmi cos derniers, coux qui se présentent le plus souvent à notre examen ?ont les hystériques, mais chez ces hystériques ce symptôme n'est pas toujours constant, et on en voit varier la localisation d'un instant à l'autre et même dans certains cas les points qui la 'veillé étaient anesthésiés peuvent être le lendemain au' contraire

d&as un état d'hyperesthésie qui empêche tout exa* men.

Après la diphthépie, ou rencontre également très souvent des points ancsthésiès, et j*ai cru remarquer dans quelques cas localisés que cette anesthésio correspondait assez exactement aux points recouverts antérieurement de fausses membranes* san.s que cette règle puisse être donuéô comme absolue. Lorsque cette anesthésie s'étend au larynx, il faut veiller attentivement à l'alimentation des malades et ne leur permettre que des aliments demi-liquides et en petites quantités à la fois ; je me souviens à ce sujet d'un cas de mort survenu à Larlboisiôro chez une malade atteinte d'anesthésie et de parai yf^ie diphthéritique et chez laquelle Tautopsie fit découvrir Texistencé d'un morceau de viande gros comme le pouce qui était venu s'enclaver dans le vestibule du larynx, sur lequel il s'était moulé exactement et avait ainsi déterminé l'asphyxie.

Nécroses du nioucement.

Elles peuvent se présenter à notre observation avec deux symptômes opposés : les paralysies et les spasmes : mais en raison de l'antagonisme des muscles du larynx, ces phénomènes sont le plus souvent très complexes ; ainsi on peut observer le symptôme spasme de la glotte comme conséquence de deux

IMéûê éittéféhièi : Mi pàt »uitè de lâ pâfàtyèté

des muscles dilatateurs, soit par suite de la contfacture des muscles constricteurs ; il ôera donc important, avant de poser un diagnostic, d'analyser exactement tous les symptômes ; de faire fonctionner rappareil vocal et d'apprécier ce qui peut être la Conséquence du spasme et ce qui peut être la conséquence de la paralysie.

Avant d'aborder Fétude des lésions persistantes de paralysie ou de spasme, il ne sera pas sans intérêt de nous arrêter un instant à Tétude d'un état beaucoup moins prononcé et souvent transitoire, qui est très fréquent et que nous avons signalé à la sjiite de plusieure angines; c'est l'asynergie des cordes vocales. Cette asynergie des cordes vocales est caractérisée surtout par une impossibilité des modulations du chant, avec légère altération dans le timbre de la voix. Ce symptôme qui a peu d'importance pour les besoins de la converisation ordinaire en acquiert une considérable pour les orateurs et surtout pour les chanteurs. Ce phénomène est dû, le plus souvent, à une incoordination des différents mouvements de la tension des cordes vocales, ce qui ôte à la voix chantée ses inflexions légères et enlève au chant la pureté des sons ; ce symptôme est un phénomène mixte qui est occasionné tant par un léger gonflement des cordes vocales que par une parésie ou pàrèase légère des mouremente de Tap-

fêateSl Yocai à laquelle rient se joindre ie spasme de eertaîns muscles..

Il est des chanteurs qui y sont prédisposés d'une fa^on toute spéciale, et chez eux la pureté de la voix est sujette à de très grandes variations ; 'tel morceau qu'ils chanteront très facilement un jour ne pourra être exécuté par eux quelques jours plus tard, et cela souvent sans qu'aucune maladie ou fatigue intercurrente ait pu expliquer cette légère altéiation du timbre de la voix. Le plus souvent cette asyncrgio vocale est due cependant à un léger état catarrhal subaigu ou rhronique du larynx, état assez fréquent chez les arthritiques ; mais dans un assez grand nombre de cas elle est la conséquence soit d'un état général mauvais, soit de conditions hygiéniques anormales, soit d une fatigue exagérée de la voix, ou, pour parler plus exactement, d'un mauvais entraînement de l'appareil vocal ; quelques explications ne seront pas je crois inutiles à propos de cette dernière cause : A part de très rares exceptions, la voix d'un chanteur a besoin d'être formée et d'être assouplie par des exercices méthodiques de solfège et de vocalise. Au moyen de ces études un professeur intelligent arrive à donner plus d'étendue à la voix de ses élèves en môme temps qu'il en augmente la force et la portée ; mais l'appareil vocal est un organe excessivement délicat et qu'il est important de ne pas brusquer, il faut donc avoir soin dans le choix de ces études de suivre une pro-

gression croissante, de no rien brusquer et surtout de ne chercher à faire pratiquer les exercices sur les notes élevées et sur les voyelles sourdes que lorsque déjà le timbre de la voix de Félève sera bien assis dans les passages plus facites des notes du xnedium. Ces préceptes seront surtout importants à observer lorsque, par suite de fatigues ou d'excès, la constitution générale de Télève laissera à désirer dans son ensemble, et surtout lorsque Vpn pourra constater quelques s}'mptômes d'anémie.

Je pourrais vous citer de nombreux exemples à l^appui de cette thèse, mais je préfère m'en occuper d'une façon tpute spéciale lorsque je publierai une monographie sur Thygiène do la voix. Qu'il me suffise aujourd'hui de vous signaler les causes principales de cette asynergîe vocale : d'abord, l'irritation des anses nerveuses terminales par suite de la respiration de la fumée de tabac ou autres vapeurs irritantes ; en second lieu, la tension incomplète des cordes vocales par suite de diminution de Hnflux nerveux après des fatigues excessives ou uncalimentation insuffisante , et en troisième lieu la paresse des muscles vocaux et le défaut d'éq^uilibre de tension par Timpression du froid ou les changements de température chez les rhumatisants.

Paralysie des cordes vocales.

Au point de vue étiologique, les paralysies des cordes vocales peuvent être intrinsèques ou extrin-

sèques. Dans le premier cas elles sont quelquefois dues à la compression ou à la maladie d'un ou plusieurs filets nerveux pendant leur trajet intralaryngien, mais c'est de beaucoup le cas le moins fréquent, et le plus souvent on peut reconnaître que dans ces cas la paralysie est due soit à une lésion des articulations qui rendent le mouvement impossible, soit à une ulcération qui a détruit le tissu musculaire, soit le plus souvent à un œdème de certaines parties du larynx, œdème qui vient alors mécaniquement empêcher le rapprochement des cordes vocales qui restent alors le plus ordinairement dans un demi-écartement.

Lorsque la paralysie des cordes vocales est de cause extrinsèque, cette affection est le plus ordinairement unilatérale. Si la paralysie est due à la compression d'un nerf récurrent par un anévrysme de la concavité do la crosse ou par l'hypertrophie des ganglions tracheo-bronchiques, le rapprochement de la corde vocale atteinte de paralysie est entièrement aboli du côté malade, et lorsque Ton fait, pendant Texamen laryngoscopique^ émettre des sons aux malades, on peut constater d'un côté les mouvements de la corde vocale non paralysée faisant contraste avec l'immobilité absolue de l'autre corde vocale ; c'est ce symptôme qu'Isambert avait à juste raison comparé à un danseur faisant des entrecbats* Dans ces cas on peut remarquer que la corde

vocale paralysée reste dans un domi-écartement» et pour que le malade puisse émettre un son, la corde vocale non paralysée est obligée de dépasser la ligné médiane et de venir se juxtaposer à l'autre ; mais môme au moyen de cet artifice lo malade ne peut émettre que des sons assez rauques parce qu'alors il y a inégalité de tension des deux cordes vocales. Quelquefois cette paralysie unilatérale peut être limitÔG soit aux muscles dilatateurs, soit aux constricteurs de la glotte, et alors dans le premier cas on constate un peu de gène de la respiration, et dans le second cas il y a un peu d'aphonie.

Lorsque la paralysie existe des deux côtés, selon que les constricteurs et les dilatateurs sont plus ou rnoins malades, il peut se présenter trois cas :

Dans le premier cas, les muscles constricteurs sont ^in}h atteints, et alors le malade est complètement :}j)hone, et à l'examen laryngoscopique on constat qaoles cordes vocales ne peuvent pas so rapprocher sous rînfluence des efforts du malade pour émettre un son ; les muscles parah'sés dans ces cas sont le crico-aryténotdien latéral, le thyro-aryténoîdien, et le crico-thyroïdien. Lorsque le nerf laryngé inférieur ou récurrent est seul malade, il peut encore se pro* duire un peu do tension des cordes vocales par l'action du muscle crico-thyroïdien qui continue à , fonctionner. Lorsqu'un seul de ces muselés est parlir lysé^ le malade peut souvent parler encore, mai» les

iBodulaiions de la voix 9ont impossibles, ei c'est e«

feittant exécuter quelques vocalises aux malades que Von peut» avec une grande habitude, arriver À dia^ gnostiqucr d'une façon plus précise quels sont Iqs muscles plus âu moins attoiuts de paralysie.

Dans le second cas, les muscles dilatateurs sont seuls paralysés, et alors leur antagonisme faisant défaut aux muscler constricteurs, ces derniers ^e contractent avec force et il se produit du spasme de la glotte qui occasionne des crises de suffocation et d*asphyx ic.

Ce spasme de la glotte peut également survenir par la simple contracture des muscles constricteurs; nous avons étudié cette affection chez l'enfant, 4 la laryngite strîduleuse, mais ce spasme peut également survenir dans l'âge adulte et fréquemment chez les hystériques, ou encore au début des compressions nerveuses alors que la filjre nerveuse n'est encore qu'irritée par une compression légère. Chez les hystériques cette affection est tantôt unilatérale et tantôt bilatérale, mais elle s'accompagne le plus ordinairement d'anesthesie ou d'hyperosthesie d'une partie plus ou moins considérable de l'appareil vocal. Dans le cas de compression au début, la contracture, de même que la paralysie qui lui succède, est le plus souvent unilatérale. Certains sujets, lorsqu'on leur pratique une cautérisation du larynx, éprouvent Hu véritable spasoie de la glotte, et ce tpasme est

surtout prononcé lorsque la cautérisation a porté sur la parti© inférieure de la commissure postérieure. Une variété de co spasme est celle qui survient lorsqu'un corps étranger solide ou liquide a pénétré, par suite d'un faux mouvement de la déglutition, dans le vestibule du larynx.

Les accidents de suirocatiori du spasme de la glott'3 viennent Ip plus ordinairement par accès, et dans certains cas graves, mais très rares heureusement, ils peuvent déterminer une véritable asphyxie. Le spasme de la glotte des hystériques cède le plus souvent à une violente secousse électrique ou à la médication hydrothérapique, le bromure de potassium. Dans les autres cas il faut agir contre la cause qui a donné nai^<sance à ce symptôme.

Traitement des paralysies des cordes vocales.

Dans les cas de compression des nerfs récurrents par dos ganglions bronchiques les applications de vé-icatoires et de teinture d'iode ainsi que le traitement interne par le sirop d'iodure de fer et l'huile de foie de morue créosotée m'ont donné d'assez bons résultats chez les enfanta scrofuleux. Chez les - hystériques, une secousse électrique assez énergique le ir rend quelquefois instantanément la voix et j'ai plusieurs observations de guérisons obtenues par cette médication ; dans les cas rebelles il faut avoir

recours aii traitement hydrotbéra pique ot au bromure de potassium.

Lorsque la* paralysie des cordes vocales est due à une lésion intrinsèque des fibres nerveuses ou des muscles laryngés, il faut avoir recours à l'application directe dea topiques mais souvent le résultat est à peu près négatif, et dans tous les cas les modifications ne sont toujours que très lenlejs et très difEci • les à obtenir.