POLYPES DU LARYNX

Nous deTOQs admettre comme polypes toutes les tumeurs du larynx qui ne se rattachent ni ù, la tuberculose ni au cancer ni à la syphilis ; quelques cas de polypes bien évidents peuvent cependant se rat<* tacher à la syphilis. D'après la statistique d'Isambert et les cas cités par Krisbahcr la proportion des po«* lypes comparée aux autres affections du larynx pe serait que de deux à trois pour cent ; dans son traité des polypes du larynx le D' Fauvel les considère comme beaucoup plus fréquants. Mon expérience personnelle me rapproche plutôt des chiffres cités par Isambert ; je trouve en effet 25 polypes sur 600 malades ce qui fait une proportion d'un peu plus de 4 pour 100.

Les polypes sont des tumeurs fort variables pour le siège et la forme, mais le caractère qui domine tous len autres est la structure anatomique. Aussi nous baserons-nous sur les résultats de TexameQ hystologique pour adopter une classification des po* lypes du larynx, . A ce point de vue on peut les diviser en :

Polypes papillaîres ou papillomes.

Polypes mûqueux ou tnyxomes.

Polypes épithéliaux ou épithéliomes.

Polypes fibreux ou fibromes.

Polypes glandulaires ou adénomes.

1' Polypes papUlaircs ou papillomes, — Ce sont de beaucoup les plus fréquents, ils comprennent à eux seuls les deux tiers des cas observés. Ces polypes »ont rarement isolés,mais le plus souvent en groupes plus ou moins nombreux; et ces groupes sont constitués soit par des filaments allongés, soit par des grains arrondis qui rôssombleiit alors à une grap|)f: de raisin. Ces polypes ue sont que l'hypertrophie des papilles très bien décrites et étudiées dans la thèse du D' Coyne sur i'anatomie normale de iamuqueu&e laryngée ; au point de vue hystologique, ces tupaeurs sont constituée» au centre par le corps papillaire qui est recouvert par plusieurs couches stratifiées d*epithelium pavimenteux.

2* Polypes muqueux ou myxomcs. — Ils sont presque toujours uniques et pédicules, leur coloration est d'un rose très pâle, leur siège le plus ordinaire sur la face supérieure des cordes vocales et leur forme régulièrement ronde ou ovoïde.

Au point de vue hystologique, leur partie centrale est constituée par du tissu muqueux avec réseau capillaire à larges mailles, la surface est formée de tissu papillaire et de cellules épithéiiales.

3* Polypes épithéliaux ou épiihéliontes. -— Variété assez rare, ces polypes présentent, à Texamen

laryngoscopique, le même aspect que les rayxome.s ; cependant ils sont moins bien pédicules et leur surface est moins lisse. Leur constitution hystologique, d'après Cornil et Ranvier, est formée de cylindres d'epithelium pavi venteux entourés d'un stroma fibreux.

4' Polypes fibreux ou fibromes, — Leur volume varie de la grosseur d'un grain de chènevis à celle d'un pois, leur siège le plus ordinaire est sur la partie antérieure de la face supérieure des cordes vocales; ils sont d'une couleur blanc-grisâtre et quelquefois d'un blanc nacré différant très peu de la coloration normale des coi'des vocales, ils ont une forme arrondie, un aspect compact, mais sont le plus ordinairement sossiles. Leur structure hystologique esi la même que celle dos fibromes en général, l'on y rencontre des faisceaux de tissu fibreux avec du tissu cellulaire dense. Leur surface est toujours recouverte de couches concentriques d'epithelium pavimenteux, même lorsqu'ils se développent sur des parties du larynx où l'on ne trouve que de l'epithelium cylindrique.

5' Polypes glandulaires ou adl-nome», — Ils pj^îuvent être sessiles ou pédicules, leur forme n'est jamais complètement sphéroïdale ; leur vascularisation assez développée leur donne généralement une teinte foncée, mais qui peut varier d'un jour à l'autre. Leur surface est irrégulière, et lorsque ces polypes ont ac-

quis des dimensions assez considérables ils sont tt^ quemment recouverts d'ulcérations. Au point de vu© hystologique,ces polypes sont constitués par l'hyperthrophie des glandes laryngées elles-mêmes; leur structure n'est cependant pas semblable à celle que Ton peut constater dans Thyperthropliie glandulaire des autres variétés d'angines, car on trouve en plus des faisceaux souvent assez nombreux de tissu fibreux.

Symptornatologie des polypes du larynx. — Les symptômes qui accompagnent l'évolution des polypes du larynx sont fort variables, et ces variations sont intimement liées aux sièges différents que peuvent présenter leur point d'implantation.

La déglutition n'est troublée que lorsque ces polypes se trouvent placés sur les éminences aryténoïdes ou sur l'épiglotte, ce qui est un cas très rare,

La gène de la respiration n'existe que lorsque le polype a atteint des proportions considérables et surtout lorsqu'il existe une accumulation assez nombreuse de papillomes.

La toux est ordinairement peu fréquente ; cependant, lorsque les polypes sont implantés près des commissures et surtout près de la commissure postée rieure, on peut souvent constater une toux quinteuse qui peut môme, dans certains cas, être suivie d'un peu de spasme de la glotte ; ce phénomène i^ lieu surtout lorsque les polypes sont longuement pédicules.

Les troubles de la voix sont constants, mais ils sont très variables. Lorsque le siège des polypes se trouve sur les cordes vocales et surtout sur le bord libre des cordes vocales, la raucité de la voix est alors un symptôme de début ; et pour peu que le polype atteigne des proportions tant soit peu considérablesj on peut constater quelquefois une aphonie complète. Sx, au contraire, le polype a son point d'implantation sur les bandes ventriculaires ou sur lés éminences arytenoïde^ les altérations de la voix

Â. Polype muqueux de la corde vocale (gauche B. Porype papillaire de la corde droite.

sont peu marquées ; mais, môme dans ces cas, un examen attentif permet de constater sinon une altération de la voix, du moins une légère modification dans le timbre et l'intonation.

Dans certains cas de polypes longuement pédicules on a signalé des symptômes vocaux intermittents : au milieu d'une conversation, le malade est pris d'une extinction subite de la voix qui, après quelques secondes diaphonie absolue, reprend ensuite son timbre

normal ; ce phénomène tient alors au déplacement du polype sous Tinfluence des vibrations de la colonne d'air.

Presque constamment les malades éprouvent la sensation d'un corps étranger du larynx, mais ce symptôme se montre également dans d'autres affections simplement inflammatoires du larynx, et la constatation de ce symptôme ne peut, je crois, fournir aucun élément de diagnostic. Ce fait est confirmé du resté par ce qui se passe presque toujours lorsque Ton a enlevé le polype, car alors le malade conserve encore quelque temps la sensation de corps étrangers dans le larynx, alors que Texaracn laryngoscopique démontre qu'il ne reste plus aucun vestige de ce polype.

Depuis la découverte du laryngoscope Tétude de tous les symptômes do polypes a perdu beaucoup de son importance, puisque par l'examen direct de tous les replis du larynx on peut arriver à un diagnostic facile et certain des polypes même les plus petits qui peuvent s'y rencontrer. Lorsque les symptômes subjectifs font soupçonner la présence d'un polype, il est important d'examiner avec attcntion|,tous les points de l'appareil vocal, et de ne se prononcer d'une façon absolue sur la non-existence d'un polype que lorsqu'une investigation minutieuse aura permis d'explorer successivement toute la surface de la muqueuse. C'est alors qu'il est important de faire fono-^

tionner Tappareil vocal pendant l'examen laryngoscopîque, parco que certains points du larynx ne sont vus distinctement que pendant les mouvements des cordes vocales et pendant rémis-sion do certaines notes plus ou moins élevées.

Diagnostic. — Le diagnostic certain peut toujours être fait par l'exameQ laryngoscopique. Dans quelques cas de phthisie laryngée ou môme d'angine catarrhale chronique et de syphilis laryngée on peut conjstater sur les différentes parties du larynx l'existence de végétations polypiforraes ou de glandes hypertrophiées qui pourraient l'aire croire à l'existence d'un polype, mais il faut se rappeler que le polype est une affection tout à fait locale et limitée à un seul point, qui ne s'accompagne pas d'état inflammatoire ni d'ulcération des parties voisines.

Quant à la distinction, par l'examen laryngoscopique, entre les différentes variétés de polypes, elle n'est pas toujours très facile; cependant les papillomes, qui sont de beaucoup los polypes les plus fréquents, sont généralement assez facilement reconnaissables, et, pour les autres variétés, les ca ractères que nous avons constatés précédemment en faisant leur description particulière permettent le plus souvent d'en faire également la distinction par le simple examen laryngoscopique.

Dans un certain nombre do cas les caractères distinctifs sont de beaucoup moins tranchés, mais alor^

Texamen hystologique ultérieur de ces polypes permet le plus souvent d'y reconnaître le mélange de plusieurs des éléments des variétés différentes de polipes ; à ces cas spéciaux nous pourrons donner, à l'exemple d'Isambert et de Krishabor, la dénomination de polypes mixtes.

^ Siège des polypes du larynx. — D'après la statistique publiée dans le traité des polypes du Dr Fauvel le siège le plus ordinaire des polypes est sûr le bord libi'o des cordes vocales et surtout à la partie antérieure et moyenne ; puis viennent ensuite comme ordre de fréquence la face supérieure des cordes vocales, les ventricules, la commissure poitérievr© et la face postérieure de l'ôpiglotte.

Traitement des poJypcà du larynx.

Deux méthodes opératoires sont mises en usage pour le traitement des polypes du larynx : la destruction sur place par le galcano-cauière ou les différents caustiques et l'extirpation avec les diflérentes espèces de pinces ou d'écrasours.

1* Destruction sur place par les cautérisations. — Ces cautérisations n'ont do chances de succès que lorsque l'on a affaire à de petits polypes ou à des polypes au début dont le pédicule n*o^tpas encore assej; formé pour qu'il soit possible de le^i saisir avec des pinces. Dans ces cas on peut avoir recours soit à des caustiques liquides, soit à des caustiques solides ; mais

soit que l'on fasse usage des liquides ou des solides, comnie dans tous les cas ces caustiques devront être doués d'une assez grande énergie, il sera toujours important de ne toucher que la tumeur elle-même, il faut donc toujours faire usage dos porte-caustiquos cachés qui n'agissent que lorsque Topératour est certain do toucher le point précis qu'il s'agit de cautériser, sans cette précaution on serait exposé à \oir survenir des accidents spasmodiques très prononcés.

Les caustiques liquides les plus employés sont les solutions concentrées de chlorure de zinc, de nitrate d'argent, de nitrate acide de mercure ou d'acide chromique. Les caustiques solides sont le nitrate d'argent, le *^ulfate de cuivre o»i le chlorure de zinc.

Le plus ordinairement^ lorsque j'ai affaire à de petits polypes qu'il n'est pas possible de saisir avec la pince, plus tôt que de faire usage des caustiques liquides et solides énumérés plus haut, je préfère avoir recours au galvano cautère. Depuis la découverte de la pile secondaire ou réservoir d'électricité, le maniement du galvano-gautère est devenu très facile et très régulier, et de plus, au moyen du régulateur, il est facile de régler exactement la température que l'on désire obtenir, le fil de platine rougit instantanément, et son action cesse aussitôt que l'on interrompt le courant.

8^ Extraction avec les pinces. — Dans le plus grand

nombre des cas de polypes du larynx, c'est à ce mbyen qu'il faut avoir recours. Des pinces de différentes formes et de courbures plus ou moins prononcées ont été imaginées pour pratiquer cette opération, mais elles sont toutes sur le modèle de celle de Maclœnsie, et ne diffèrent que par la direction antero-postérieur ou latérale de leurs mors. Les figures de pinces dont je donne le dessin à la planche des instruments vous permettront d'apprécier facilement ces différentes modifications de la pince primitive et me dispenseront de vous en faire une description détaillée.

La forme des mors doit varier avec chaque variété de tumeurs, et les fabricants d'instruments de chirurgie ont armé les cuillères qui les terminent de dents, de rainures et de dentelures que Ton prendra plus ou moins accentuées, selon que le polype aura plus ou moins de consistance.

Lorsque Ton veut commencer à pratiquer l'extirpation d'un polype laryngé, il faut avoir soin d'habituer peu à peu le malade au contact des instruments, car sans cette précaution il se produirait aussitôt après l'introduction de la pince des spasmes et des mouvements nerveux qui rendraient toute opération incertaine et impossible. Dans le but de familiariser le ; élèves avec le maniement des pinces^ j'ai fait faire pour ma clinique un laryngo-fantôme en caoutchouc et je les exerce à aller cueillir avec les pinces à po-

Digitizad by VjOOQ IC

lype des petites boulettes déposées sur les cordes vocales, ce moyen réussit très rapidement à donner l'assurance nécessaire pour pouvoir pratiquer les cautérisations et-Fintroduction des différentes pinces dans le larynx.

Dans quelques cas rares, les troubles respiratoires deviennent très accentués, il faut alors avoir recours à l'extirpation par les voies artificielles, et selon les cas il faut pratiquer sojt Tincision de la membrane crico-thyroïdienne lorsqu'elle est possible et que les polypes sont situés assez bas pour que Ton puisse les atteindre par cette voie, soit Tincision de la membrane thyro-hyoïdienno lorsque les polypes sont à la région sus-glottique, parce qu'alors on y peut facilement pratiquer Tcxtirpation des polypes.

Lorsque Ton a arraché des polypes papillaires, qui sont toujours assc?z nombreux, il est bon de pratiquer cusuite quelques cautérisations avec le galvano-cautère, car sans cette précaution on serait souvent exposé à les voir repullulei* assez rapidement.