CANCERS DU LARYNX

Les cancers du larynx sont des tumeurs malignes qui, au point de vue hystologique, peuvent présenter deux variétés : le cancer épithelial et le cancer encéphaloîde. Au point de vue clinique ces tumeurs débutent soit par le lai'vnx lui-même, soit par pro pagation au larynx du cancer d'un organe du voisinage.

Le cancer encéphaloïde est un peu plus fréquent ; il se présente au début sous forme do bourgeonnement recouvert d'une muqueuse rouge, violacée, lisse; cette lumeur augmente rapidement de volume, elle devient plus pâle, sa surface devient bosselée et bientôt se montre une ulcération à bords renversés et indurés, à fond inégal et grisâtre, donnant naissance à de fréquentes hémorrhagies et à l'écoulement d'un pus sanieux et d*une odeur fétide.

Lorsque ce cancer a débuté par l'œsophage avec propagation au larynx, on voit au laryngoscope la tumeur à cheval sur les éminences aryténoldes, et dans ces cas l'ulcération irritée par le passage des aliments prend des proportions plus considérables,,

l'œdème des parties voisines est beaucoup plus prononcé et les ganglions sous maxillaires deviennent beaucoup plus volumineux.

Le cancer épithelial a une marche un peu plus lente ; souvent, au début, il ressemble à un papillomo et il ne prend pas la forme végétante de la variété encaphaloïde, mais bientôt se montre l'ulcération caractéristique à rebords indurés et renversés, à surface inégale, tomenteuse et recouverte de caillots ; en même temps on peut constater des hémor— rhagies et un pus sanieux et d'une odeur fétide.

Les ganglions de la région sous maxillaires s'engorgent et de plus ils sont souvent entourés d'une induration et d'un empâtement considérables.

Aux périodes avancées les parties plus profondes du larynx sont atteintes et les cartilages sont en partie résorbés et éliminés par la suppuration.

Au point de rue clinique Isambert a divisé les cancers du larynx en :

Cancers secondaires ou de voisinage.

Et cancers primitifs ou intrinsèques qui se subdivisent eux mêmes en cancers sus glottiques et cancers sous glottiques.

Les deux variétés de cancer encéphaloïde et de cancer épithelial peuvent présenter ces différents sièges dont l'étude offre surtout do l'intérêt au point de vue de l'évolution des symptômes.

Symptômes. — L^existenc« de cette terrible maladie peut rester quelque temps méconnue car au début elle ne s'accompagne que de symptômes fort légers : une altération peu sensible de la voix qui, sans raison appréciable et sous Tinfluence du plus petit refroidissement, se voile insensiblement. Lorsque le cancer a débuté par T œsophage il y a en même temps un peu de dysphagie. Peu à peu la voix s'altère de plus en plus et on peut alors reconnaître une rauci té presque caractéristique do la voix^ raucité qui est également très appréciable pendant la toux. En môme temps les troubles respiratoires commencent à se montrer, il y a d'abord de la dyspnée, puis le malade a une respiration râpeuse et fait entendre un bruit de cornage.

Lorsque le début du cancer a lieu par un autre point que les éminences aryténoïdes ou le voisinage descordesvocales^les troubles de la phonation,peuvent faire défaut pendant la période de début, et l'évolution du cancer peut s'effectuer d'une façon latente et sans qu'aucun symptôme bien caractéristique en vienne révéler l'existence. On peut alors constater quelque fois la présence des ganglions cervicaux, mais ce symptôme qui est à peu près constant pendant la période de l'ulcération, ne se montre souvent qu'à une période assez avancée de la maladie et ne peut par conséquent servir au diagnostic de la période de début.

Tant qu*ii n'exista pas d'ulcération les doalettrs sont généralement peu intenses et très fugitives» mais lorsque Tulcération est formée on voit aussitôt les douleurs devenir plus fréquentes, plus profondes, et s'irradier dans le voisinage ; en même temps paraissent trois symptômes nouveaux qui viennent singulièrement aggraver Tétat général du malade, ce sont :

1*^ Une salivation d'abord seulement exagérée, mais qui dégénère bientôt en écoulement constant de salive qui devient alors un des symptômes les plus pénibles pour le malade.

29 Aussitôt que Tulcération est produite, l'haleine devient fétide et ce symptôme donné par Todeur, qui est déjà très désagréable lorsque le cancer existe sur une autre partie du corps, acquiert ici une intensité beaucoup jilus considérable en raison du passnge continuel de l'air expiré qui sert de véhicule pour transporter cette odeur nauséabonde.

3^ Les hémorrhagîes, qui souvent deviennent assez fréquentes et assez abondantes pour affaiblir le malade et contribuent puissamment à accélérer le dénouement fatal. Uabondance et la fréquence de ces hémorrhagies sont lo plus ordinairement en relation directe avec la profondeur des ulcérations. Dans quelques cas ces hémorrhagies acquièrent immédiatement une intensité toute particulière et ont pu, même plusieurs fois, occasionner une véritable mort

foudroyante. Les hémorrhagies ont une très grande importance diagnostique et pronostique dans les cancers du larynx et c'est, assurément, un des symptômes les plus importants et les plus caractéristiques de. la période avancée de cette maladie.

L'engorgement ganglionnaire, que nous avons signalé quelque fois comme symptôme de début, devient alors de plus en plus prononcé, les ganglions qui n'étaient primitivement que légèrement gonflés, s'entourent peu à peu d'un empâtement dès parties voisines, cet empâtement devient de plus en plus dur et résistant, et plus tard toute la partie antérieure du cou ne forme plus qu'une véritable cuirasse au milieu de laquelle il est impossible de reconnaître le siège des ganglions qui sont confondus dans cet empâtement de toute la région. Lorsque l'engorgement ganglionnaire gagne les ganglions péritracheaux, on voit survenir un symptôme nouveau, c'est la paralysie des cordes vocales par suite de la compression du nerf recernent.

L'état général du malade reste assez satisfaisant jusqu'à l'apparition de la période ulcéreuse, mais à partir de ce momeiit le malade se cachectise très rapidement.

Diagnostic du cancer du larj/nx, — Pendant les périodes de début et même jusqu'au moment ou se produisent les ulcérations, le diagnostic peut souvent présenter d'assez grandes difficultés. Nous pouvons

constater, en effet, que l'examen laryngoscopique lui-même ne nous permet pas toujours, surtout dans la variété de cancer épithelial, de poser un diagnostic certain. Quelquefois cette tumeur se présente dans le larynx sous forme d'une tumeur arrondie, lisse, qui peut être prise pour un polype/Lo siège de cette végétation peut cependant mettre sur la voie du diagnostic, car sur 35 cas de cancers du larynx» observés par le docteur Fauvel, le début a eu lieu 20 fois par les bandes ventriculaircs du larynx, tandis que Texistence de polypes sur les bandes ventriculaircs est tout à fait exceptionnelle. Les polypes, au contraire, paraissent avoir une prédilectioa toute particulière pour les cordes vocales inférieures, puisque dans 300 cas, sur les 360 que j*ai pu relever, les polypes existaient sur le bord libre ou sur les faces des cordes vocales.

La coloration de la muqueuse tuméfiée est beaucoup plus foncée dans le cancer que dans les différentes variétés de laryngites. Dans la phthisie laryngée du second degré qui est caractérisée par des végétations polypi formes le siège de ces végétations au bord libre des cordes vocales et à la commissure postérieure vient également servir d'élément de fiiagnostic différentiel. Certaines tumeurs goramouses du larynx peuvent quelquefois être confondues avec un cancer de cet organe, mais dans la syphilis on ne constate pas cette coloration foncée

et cette teinte vineube qui est particulière aux affections cancéreuses, et de plus, dans la syphilis la maladie est rarement localisée à un seul point et le plus souvent en même temps qu'une gomme on constate des érosions et des ulcériitions qui mettent sur la voie du diagnostic.

A la période ulcéreuse le diagnostic différentiel devient beaucoup plus facile. Les caractères particuliers de ces ulcérations que nous avons décrites précédemment, sont alors très nettement aperçus avec le miroir laryngien, et les symptômes généraux : la douleur, la salivation, les hémorrhagies, Tengorgement ganglionnaire, etc., viennent encore ajouter à la précision de ce diagnostic et me dispensent d'entrer dans de plus longs détails.

Marche et durée des cancers du larynx. — Pendant les périodes de début, la marche de l'affection est souvent assez lente, et chez un certain nombre de malades on a pu voir persister, pendant deux ou trois ans, une disphonie due à la présence d'une tumeur cancéreuse, mais lorsque survient la période ulcéreuse avec son cortège d'accidents, la marche de la^maladie paraît s'accentuer ti*ès rapidement, et l'on peut, en quelques mois, assi>ter à l'évolution des symptômes les plus graves, et le malade épuisé par des hémorrhagies ou en proie à une dyspnée et à des douleurs de plus en plus intenses, arriver ea peu de temps aux deriiiëros périodes de la maladie.

D'après la statistique du docteur Fauvel» la durée moyenne du cancer du larynx est de trois ans et les limites extrêmes sont de un an et onze mois pour le minimum et de quatre à cinq ans pour le maximum.

Le pronostic en est toujours fatal, que Ton ait ou non recours aux opérations.

Traitement — Pendant tout le temps que le médecin ne se trouvera pas en présence d'accidents de sufTocation, son intervention devra se borner à îTOulager les souffrances du malade et à faire de la médecine de symptômes. Les douleurs seront combattues par les applications directes do topiques opiacés ou de topiques au chloral et par des injections hypodermiques de morphine. En même temps, il sera bon d'avoir recours à une médication antisyphilitique par les frictions mercurielles et l'iodure de potassium à Tintérieur; certains cas assez fréquents de diagnostic différentiel très difficile entre ces deux affections^ viennent à l'appui de cette manière de procéder qu'il est bon de pratiquer pendant trois semaines à un mois, même lorsque le malade nie tout antécédent syphilitique.

A la période ulcérebse, les applications de glycérine morphinées.

Glycérine 15 gr.

Hydrochlorate de morphine.. 1 gr.

Devant être faites une ou deux fois par jour sur

les points ulcérés lorsque les douleurs seront très vives. Dans les cas d'hémorrhagies les applications de perchlorure de fer réussissent généralement assez bien à les arrêter lorsque cette hémorrhagie n'est pas trop considérable ; il est bon de n'employer qiTfe des solutions moins fortes que la solution normale, sans cette précaution Ton pourrait s'exposer à voir survenir des phénomènes de suffocation immédiats par suite de la coagulation trop rapide de quantités assez considérables de sang dans l'espace si resserré de la glotte.

Contre l'odeur fétide de l'haleine, les gargarismu-s et mieux encore les pulvérisations do permanganate de potasse ou de chloral sont très utiles. Voici les deux formules auxquelles j'ai le plus souvent recours :

Pulvérisation,

Permanganate de potasse ... 1 gr.

Eau distillée 100 gr.

Une cuillerée à bouche par pulvérisation.

Dans le but de combattre en même temps les douleurs, j'ai quelque fois recours à la pulvôrisation suivante :

Chloral 6 gr. »

Hydrochlorate de morphine. gr. 20 Eau. ; . 150 gr. »

Un© cuillerée à bouche pour chaque pulvérisation chaude qui devra durer «inq à huit minutes.

Contre l'œdème et pour cautériser les ulcérations, Isambert avait recours à une solution au douzième ou au dixième d'acide chromique, mais sans obtenir de résultats bien favorables de cette médication qui est quelquefois très pénible et souvent môme très douloureuse pour le malade .

Traitement chirurgical — Lorsque par suite des progrès de la maladie, la suffocation devient plus considérable et peut être un danger plus ou moin» immédiat pour le malade, il faut pratiquer la trachéotomie : par cette opération on arrive, d'après la statistique des différentes observations, à prolonger la vie du malade de huit à dix mois. Quelques auteurs allemands ont proposé de pratiquer la trachéotomie dès le début de la maladie, mais je crois qu'il y a là une exagération qui peut amener des abus regrettables; il est beaucoup plus rationnel, en efl'et, d'avoir recours d'abord à des cautérisations par les voles naturelles, avec les caustiques ou mieux avec le galvano-cautère, qui peut rendre alors d'assez grands services lorsqu'il est manié avec dextérité. Si les hémorrhagies deviennent plus fréquentes et plus abondantes et si la respiration devient plus gênée et difficile, alors seulement il y aura avantage à ne pas attendre la période de sutfocatioh pour pratiquer la trachéotomie.

Il me reste à vous parler d'une opération qui a déjà élé pratiquée près de vingt fois dans les cas de cancer laryngés, l'ablation partielle ou totale du larynx ; mais le résultat de ces premières opérations est loin d'être un encouragement puisqu'il n'y a qu'un seul cas bien authentique de succès.

Trachéotomiiî

Cette opération a pour but d'établir une Communication directe entre la trachée et l'extérieur lorsque, par une cause quelconque, la voie naturelle par le larynx se trouve oblitérée.

La trachéotomie a été pratiquée dés la plus haute antiquité, Asclepiade et Antyllvs ouvraient la trachée entre le troisième et le quatrième anneau et maintenaient la plaie béante au moyen de deux crochets. Au xvr siècle, Fabrice d'Aquapendente fait usage d'une canule en argent à ailerons. Jusqu'au xvm* siècle, l'incision avait toujours été faite transversale* ment entre deux anneaux; Junker le premier propose l'incision longitudinale et la section des anneaux.

Dès cette- époque, il y avait déjà deux procédés opératoires : l'un rapide exécuté au moyen de différentes variétés de bronchotomes, et le second au moyen d'un bistouri et en pratiquant l'incision successive des différentes couches de tissus.

Malgré tous les instruments inventés, et les observations publiées, cette opération était peu usitéd

au commencement de ce siècle, et mème> au concours de 1807, Tacadéraie prononça la proscription de la trachéotomie.

Quelque temps après, Bretonneau et son élève Trousseau ont préconisé cette opération dans le croup, et c'est à Tinitiative de ces doux savants professeurs que revient Ihonneur de la vulgarisation de la trachéotomie.

Cette opération peut se pratiquer sur différents points de la trachée ou du larynx, aussi niconnaît-on quatre lieux d^élection :

V Sur les premiers anneaux de la trachée ;

2* En divisant simultanément le cartilage cricoïde et les premiers aniieaux de la trachée ;

3* La laryngotomie qui se fait entre le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde, à travers la membrane crico- thyroïdienne ;

4* £t enfin la laryngotomie s us- thyroïdienne qui n'a son application que dans quelques cas de tumeur du vestibule du larynx.

Dans les trachéotomies pratiquées chez Tenfant,. lorsque le petit malade aura moins de quatre oj cinq ans, il sora préférable d'inciser en même temps le cricoïde qui a peu de résistance à cet âge et les premiers anneaux de la trachée. Lorsque le petit ma* ade aura plus de quatre ans, il devient important de ne commencer l'incision de la trachée qu'au des-

sous du eartilage cricolde parce qu'alors ce cartilage présente une résistance plus considérable qui pourrait gêner l'introduction de la canule si Ton avait recours à la crico-trachéotomie .

Chez l'adulte, selon le cas et selon la cause qui rend la trachéotomie nécessaire, on pratique tantôt la trachéotomie ordinaire ou sous cricoldienne et tantôt la laryngotomie dans l'espace qui sépare le cartilage thyroïde du cricoïde, espace qui est occupé par la membrane crico-thyroïdienne ; le manuel opératoire de cette dernière opération a été très bien décrit par Bichat, dans son édition des œuvres de Désault.

Pour pratiquer l'opération de la trachéotomie il faut placer le malade dans le décubitus dorsal, les épaules relevées et appuyées sur un coussin dur, la tète maintenue dans l'extension, et alors on peut parfaitement reconnaître les différents points de repère qui sont : le bord antérieur du cartilage thyroïde, le sillon transversal correspondant à la membrane crico-thyroïdienne et la face antérieure du cartilage cricoïde.

On peut alors avoir recours à trois procédés opératoires différents :

1* Procédé en deux temps, soit lent de Trousseau, soit rapide do Bourdillat.

2* Procédé en un seul temps ou de St*Germaia.

3' Procédé par le galvano ou tberma cautère, du professeur Verneuil et de Pom§ot de Bordeaux.

Procédé en deux tempe.

C'est le procédé lent doQt leg îndîcaUoBS ont été si nettement formulées par Trousseau. La malade est placé dans la position déjà décrite et éclairé du côté de la tête ; il faut trois aides, un pour maintenir la tète» mais sans extension trop considérable, un second pour tenir les membres et le troisième qui a pour fonction d'éponger at de comprimer les rai»*' seaux ouverts. Le chirurgien doit se placer à droite du malade et commencer son incision au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde et la faire d'une longueur de 5 à 6 centimètres.

Dès que la peau est incisée, il faut éviter autant que possible de se servir du bistouri et employer la sonde cannelée avec laquelle on soulève et on écarte les muscles sterne thyroïdiens qui se touchent presque en ce point. On découvre alors de gros plexus veineux qui se répandent dans le tissu lamineux sous-jacent aux muscles. Il y a entre ces plexus Teineux des intervalles parallèles à la direction de la trachée qui permettent de les écarter, mais parfoÎB il faut se décider à les diviser parce <|u« ça« ptesus acquièrent ordinairement avec l'Age un dév^ppe* nent considérable. Tant qu'il n'y a pas de vaines

ouvertes, dit Millard dans sa remar(juablc thèse, il faut procéder lentement, et si le corps thyroïde n'est pas trop volumineux, essayer do le décoller et do récarter dans une certaine portion de son étendue pour éviter autant que possible d'en pratiquer l'incision. Il faut avoir bien soin de dénuder complètement la ti*açbé9 et ne Tinciser que lorsque l'on en voit et que Ton sent bien distinctement les anneaux «DUS rindicvtdur da la main gaucho. L'aide, éponge avec soin et place au besoin quelques pinces héœostiitique» ; I9 chirurgien, tenant son bistouri comme une plume à écrire en porto la pointe sur la trachée au-dessous du cartilage cricoïde et pratique une in^ cWion de un centimètre et demi à deux centimèti'Ds en ayant i»oin d'appuyor auv le dos de la lame avec l'index de la main gauche pour faciliter la seciion des anneaux cartilagineux. L'incision faite on placera l'index gauche »ur la trachée afin d'éviter la péné^ tration du jsang» et sai:^isbant rapidement le dilata*teur de la main d2*oite on Tintroduit dans la plais pendant que l'aide soulève légèrement la tâte pour diminuer la tension du cou.

Il faut enfoncer le dilatateur assez profondément puis placer la canule en la présentant couchée sur les branches du dilatateur le pavitlon tourné adroite : K>n l'enfonce jusqu'à ce que Ion sente un plan résistant qui CBt la paroi postérieure do la trachée ,on fiait f$in %\on un demi-tour k Ut eamil« en toimajit

«on pavillon en avant par la manœuvre dite du tour de maître et on l'introduit entre les deux branches du dilatateur. On retire le dilatateur et on noue les eordons derrière le cou.

Procède ^r le gahano ou le thermo-^ttutète.

Dans le but d'éviter les pertes de sang qui accompagnent souvent l'incision par le bistouri des tissus qui sont situés en avant de la trachée» le professeur Verneuii et Poinsot de Bordeaux ont proposé de remplacer le bistouri par le cautère pour le premier temps de l'opération. Lorsque le galvano-cautère ou le termoMsautôre est manié avec ménagement et sans brusquer et sans employer de température trop élevée, l'incision des parties molles se fait en effet presque sans effusion de sang et la trachée est assez rapidement découverte, mais il est important de ne pas ouvrir la trachée avec le thermo-cautère parce que Ton s'exposerait à voir survenir des eschares de sa face postérieure déterminées par le rayonnement du cautère incandescent.

Chez les enfants la trachéotomie par le thermocautère est très peu pratiquée et de plus les plexus veineux étant peu développés les hémorrhagies sont rarement considérables. Chez l'adulte ce procédé peut être quelquefois utile mais en ayant bien soin de n'avoir recours au cautère que pour l'inçisien deai

^rties molles et de pratiquer toujours rinebion de la membrane cricorthyroldienne ou des anneaux de la trachée avec le bistouri.

L'opération avec le thermo-cautère est plus douloureuse qu'avec le bistouri ce qui est encore une contrindication à son emploi dans les cas de croup chez les enfants.

Mathieu» le fabricant d'instruments, vient de construire un thermo-cautère beaucoup plus commode et rocMins dia|>endieux que les modèles proposés jusqu'à ce jour : c'est la réalisation d'un grand progrés qui vulgarisera l'emploi journalier de cet instrument.

Procède rapide en deux temps, dit de Bourdillat.

Mode opératoire. — Le malade étant dans la pe sition classique, on pratique au-dessous du crîcotde, sur la ligne médiane une incision de deux à trois centimètres de longueur et de un centimètre de profondeur. On recherche alors la trachée avec Tindîcateur de la main gauche, et lorsque le doigt est bien placé on enfonce le bistouri sur la face connexe de l'ongle de l'indicateur qui sert de guide et on incise là trachée verticalement dans une étendue suffisante pour rintroduction facile du dilatateur et de la canule

Procédé en un sêut temps, dU de 8àiût-6ermaîn.

L66 point» de rièpèfê que hôw» avona itgfifttès plus haut, sont reéhei^hés ftveo là, plu^i grande exactitade et ffidme tnarquôs à Tendt'e slu^ le eott du malade si Ton craint do faire erreur au moment de I*Opôfatlôft» Puis le malade ayant la tète teimé dana une deftiî extension î on saisit le larynx en totalité entre le pouce et rindex de la main gauche comme si on voulaît rénudeer^ On voit alors se dessiner toute la partie antérieure du larynx et on enfonce perpetidiculairement le bistouri d'une longueur de un centimètre un quart à un centimètre et demi selon les âges et le plus ou moins do maigreur de Tenfant. Lorsque le bistotifi a pénétré dans la trachée, on entend un sifflement et un petit jet do sang paraît sur le rebord de la lame. Dans le but de rendre ces phénomènes plus sensibles, j'ai fait pratiquer une rainure sur le dos de la lame de mon bistouri ; cette rainure me présente encore un autre avantage c'est de pouvoir me servir de guide pour Tintroduction de mon di» latateur lorsque j'ai agrandi Tincisioa de la trachée. Par cette modification au procédé de Saint-Gernûiain j'évite ainsi une partie de Topératioa ^ui eit ^9el* quefois très pénible pour Topéraleup» c'est la ro*^ cherche de l'incision trachéale au milieu d'une plaie assez étroite et profonde, recherche qui est quelquefois d'autant plus difficile que Ton se trouve aveuglé

-*• Ht — •

par un écoulement et une projection ftssez eonfeîdérable de sang.

Les ménsuraHons faites par 0ubar ont démontré qu'en marquant un point de repère à un centimètre un quart de la pointe du bistouri, on était certain d'avoir toujours chez l*enfani une longueur assez considérable pour pénétrer dans la trachée, et que d'un autre côté avec cette longueur il était impossible d'atteindre la paroi postérieure de la trachée. Lorsque le dilatateur est en place Tapplication de la canule se fait de la manière indiquée précédemment*

Dans les cas de trachéotomie chez les enfants, il est préférable d*avoir recours à Tun de ces deux derniers procédés, Thémorrhagie est rarement à craindre à cet âge et Técoulcment de sang cesse aussitôt que la canulo est en place.

Chez l'adulte il n'en est pas toujours ainsi aussi, le plus ordinairement a^t-on recours soit à la trachéo« tomie lente soit à la trachéotomie avec le cautère. En recourant à ce dernier procédé, Vhéraorrhagie n'est pas à craindre lorsque l'on no procède pas trop rapidement et si Ton ne dépasse pas la température du rouge cerise un peu foncé, mais d'un autre côté on coupe les tissus un peu à Taveuglette, et le véritable chirurgien procédant avec une sage lenteur préfère voir couche par couche quels sont les tissus qu'il rencontre sous son instrument et alors il a recours au bistouri et à la sonde cannelée en ayant

bien soin de faire éponger au fur et à mesure et d'appliquer des pinces hémostatiques si Técoulement du sang tend à persister. Avec ces précautions il est certain de ne pas avoir d*hémorrhagie.

Le lieu délection le plus ordinaire de la trachéotomie correspond aux premiers anneaux de la trachée, mais dans quelques cas il est avantageux do la pratiquer au niveau de la membrane cricothyroïdienne, cette dernière opération n'est possible que chez Tadulte et ne peut être faite que dans les cas ou cette membrane mesure une longueur assez considérable pour permettre l'entrée de la canule.

Les instruments dont je me sers pour la trachéotomie, sont les suivants :

1^ Un bistouri légèrement connexe et pointu^ ou lorsque je veux faire l'opération en un seul temps, je fais usage d'un bistouri un peu convexe et pointu, portant une rainure sur le dos, cette rainure sert de conducteur lorsque je veux introduire le dilatateur dans la plaie trachéale.

2^ Une ou plusieurs sondés cannelées et des écarteurs mousses.

3^ Un certain nombre de pinces hémostatiques et du fil à ligature.

4^ Un ténaculum et une aiguille de Deschamps.

5^ Un dilatateur, soit simple» soit de Laborde, à trois branches»

8* Une aérie de eanules doubles de iiaBiètre» de kmguettr et de courbure différentes, avec ailerons à attaches mobiles, de manière à faciliter (es mouvements du cou.

On a imaginé différentes variétés de canules par* laotes et autres, mais leur description exigerait de trop longs détails, qu'un simple examen de ces appaveils rend du reste inutile.

Lorsque l'on a recours au procédé thermique, on emploie soit le galvano, soit le thermo-cautère, mais dans un cas comme dans l'autre, il faut éviter d'employer des températures trop élevées et ne se servir que de cautères qui ne soient pas trop tranchants et qui pr^entent une certaine épaisseur. Si l'on fait usage du galvano-cautère il est important d'avoir un régulateur qui permette de graduer l'intensité du courant.