PREMIÈRE CLASSE

1" groupe

Le premier groupe de la première classe comprend Tangine inflammatoire aigué, qui est une inflammation simple de la muqueuse des voies respiratoires ; le plus souvent cette inflammation reste superficielle, mais quelquefois elle envahit les couches profondes de la muqueuse et les tissus sous-jacents, et se termine par la formation d'un abcès.

Ordinairement cette angine inflammatoire aiguë se limite à une partie assez circonscrite de l'appareil vocal, ce qui nous permettra de faire une étude séparée de son évolution sur les différentes parties de cet appareil; nous étudierons donc successivement :

1° L'amygdalite simple ;

2° L'amygdalite phlegmoneuse;

3° La periamygdalite phlegmoneuse ;

4° L'épiglottite;

5^ L'œdème aigu de la glotte qui devrait être nommé, à plus juste titre, œdème des éminences arytenftdes ;

6^ La laryngite simple ;

7° La laryngite striduleuse.

1^ Amygdalite simple.

Cette affection est caractérisée par le gonflement, la rougeur, la dureté de l'amygdale avec chaleur, sécheresse de la gorge et difficulté, plus ou moins grande, de la déglutition.

Le début a lieu le plus souvent sans prodromes ou avec des prodromes légers, mais, peu à peu, le gonflement devient plus considérable, la sécrétion salivaire, devenue plus abondante, provoque de fréquents mouvements de déglutition qui sont le point de départ de nouvelles soufl'rances pour le malade; la voix devient nasonnée et comme étouffée, et, le plus souvent, le malade est tourmenté par une toux gutturale très pénible.

A l'examen, l'amygdale présente une couleur d'un rouge sombre, la muqueuse est épaissie, friable, et recouverte, en plusieurs endroits, de concrétions blanchâtres produites par les follicules de l'amygdale qui participent à l'inflammation. Souvent les deux amygdales sont malades, mais ordinairement elles ne le deviennent que l'une après Vautre et avec une intensité différente. Cette affection s'accompagne presque toujours de bourdonnements et do douleurs d'oreille, r 'n f ^nt à la propagation de la phlegmasie du côté dj.^uriiices de la trompe d'Eus-tache.

Les ganglions sous-maxillaires sont ordinairement tuméfiés et douloureux, ce qui empêche souvent les malades de desserrer facilement les mâchoires

A l'état normal, les amygdales présentent des variations assez marquées dans leur position, plus ou moins en dehors ou en dedans des piliers ; il s'ensuit qu'à l'état pathologique, le gonflement de l'amygdale est plus ou moins prononcé en dedans ou en dehors, selon le cas ; et cette disposition nous permet de comprendre les variations assez marquées que l'on constate dans les troubles fonctionnels do cette affection.

L'amygdalite a une marche généralement assez rapide, du quatrième au sixième jour les symptômes locaux et généraux s'amendent brusquement, la fièvre tombe et la résolution de l'amygdale s'effectue rapidement.

Cette affection est commune dans la seconde enfance, mais elle atteint son maximum de fréquence de 15 à 25 ans.

Traitement. — Dans le but do faire avorter la maladie dès le début, on a proposé des cautérisations avec le nitrate d'argent ou des insufflations d'alun, mais ce traitement n'a, le plus souvent, fait que contribuer à augmenter l'inflammation de l'amygdale et aggraver l'état général.

Au début, il faut avoir recours aux gargarisme» émoUients, mucilagineux ; le repos, la chaleur de la

diambre, ies révulsifs aux membres inférieurs produisent ordinâiremont une amélioration asses sensible. Il faut avoir soin, en même temps, de soutenir les forces du malade avec des bouillies nutritives et du jus de viande. Vers le cinquième ou eîxième jour il sera très bon d'avoir recours aux gargarismes astringents avec Talun ou le chlorate de potasse, qui activent alors le travail résolutif.

Lorsque la résolution paraîtra s'effectuer avec difficulté, il ne faudra pas hésiter, aussitôt la période aiguë complètement disparue, à avoir recours à des Ibadigeonnages avec une solution iodurée d'iode métallique pour éviter l'hypertrophie ultérieure de la glande et le passage do l'amygdalite à l'état chronique.

2° Amygdalite phlegmoneuse.

Pendant les quatre premiers jours tout se passe comme pour l'amygdalite simple, sauf, peut-être, un peu plus de prostration et de somnolence. Le cinquième jour, jour critique des angines aiguës, l'amygdale, au lieu de devenir moins turgescente, conserve sa rougeur et son volume, et cette rougeur devient môme, le plus souvent, plus nettement prononoée ; on peut alors affirmer qu'il va se former un abcôB de l'amygdale.

Sitîvant le fâége plus ou moios j^rotonà àe ce

abcès, les symptômes qui l'accompagne/it peuvent se prolonger plus ou moins et présenter plus ou moins d'intensité; la durée moyenne de cette seconde période est de 5 à 8 jours. Un matin, le malade se réveille guéri, son abcès s'étant ouvert pendant son sommeil ; il peut également s'ouvrir à la suite d'un effort de vomissement ou d'une secousse de toux, les malades sentent, tout à coup, la bouche s'humecter, et en crachant ils s'aperçoivent qu'ils rejettent un pua phle^moneux mêlé à des mucosités.

A l'examen, on aperçoit l'amygdale rouge violacée, et toute la partie où se trouvait l'abcès est affaissée ; en un point de cette surface on peut voir une gouttelette de pus qui ferme Torifice de l'abcès. Lorsque le sujet est débilité, et que l'abcès est considérable, il peut se produire un sphacèle d'une partie de la glande.

Comme traitement 11 faut avoir recours aux êmollients sous toutes les formes^ les gargarismes tiè* des et mucilagineux souvent répétés, les gargarismes avec de l'eau de pavot et sur la partie correspondante du cou des cataplasmes et des frictions à la pommade belladonée ; il sera bon de continuer l'usage des révulsifs aux membres inférieurs et de faire prendre au malade un purgatif ou mieux un êmeto-cathartîgue.

La filuctuatioa de l'abcès de l'amygdale est pres-

que impossible à percevoir, cela rend très difficile rintervention chirurgicale pour Touverture de cet abcès.

Chez les sujets lymphatiques où à la suite d'applications caustiques intempestives, l'amygdale enflammée peut ètro quelquefois frappée de gangrène ; il faut alors avoir recours aux préparations toniques, et toucher les parties sphaceîées avec de la poudre de quinquina ou avec une solution de chloral au centième. Lorsque Tâbcès est ouvert, il est bon d'avoir recours au gargarisme avec le chlorate de potasse pu avec l'alun.

3o Peri-amygdalite phlegmoneuse ,

Cette affection comprend deux périodes, une première que l'on peut appeler superficielle, pendant laquelle la membrane muqueuse seule est malade ; et une seconde, pendant laquelle le tissu cellulaire est atteint et qui est par conséquent plus profonde .

Le début de la peri-amygda!ite phlegmoneuse ne se distingue pas le plus souvent du début des deux maladies que nous venons d'étudier ; cependant, si l'on examine l'arrière -gorge, avec ulg certaine attention, on peut constater une rougeur foncée d'aspect chagriné et limitée assez exactement aux points^ qui seront ultérieurement le siège de l'abcès, ce point est, de plus, légèrement œdematié. L'amygdale

est volumineuse, et sa surface est couverte par endroits d'une exsudation blanc jaunâtre.

Peu À peu le malade devient plus abattu, il est pris d'un frisson intense, Tétat fébrile devient considérable, la déglutition impossible, la sécheresse de la gorge et la soif sont un tourment continuel pour le malade, l'anxiété devient considérable, la salive est collante, la parole difficile, la voix nasonnée ; les mâchoires s'écartent de m^ins en moins, souvent il devient impossible d'examiner l'arriéregoi^e, et si le toucher est encore possible, on sent un empâtement et un gonflement considérable de toute la région , mais sans pouvoir affirmer la sensation d'une fluctuation bien évidente.

L'anxiété du malade devient extrême, sa respira^ tien est pénible , il éprouve la sensation d'une suffocation imminente et il réclame ordinairement avec instance l'ouverture de son abcès.

Cette seconde période a une durée de 5, 6 et mô-* me 7 jours, puis l'abcès s'ouvre et se vide tout d'un coup f le malade se trouve guéri et il entre en convalescence.

Traitement. — On a longtemps abusé d'une médication antîphlogîstique active : ^applications de sangsues loco dolenti et saignées générales; mais on a depuis reconnu que ce traitement abortif n'a jamais réussi, et que Ton ne parvenait par cette médi*

cation, qu'à retarder la marche régulière de rafiTection et prolonger ainsi les souffrances du malade.

J'engage donc les médecins à savoir résister aux instances de leur client, et surtout de son entourage qui demande le plus ordinairement l'emploi de ce traitement et à n'avoir recours qu'aux émollients, sous toutes les formes, tant en cataplasmes qu^en gargarismes mucilagineux ; il faut éviter également de permettre les boissons froides et la glace, qui donnent» il est vrai, quelques instants de bienêtre au malade, mais occasionnent ensuite une recrudescence des symptômes inflammatoires.

Si la tension de la partie malade devient par trop considérable, il est utile d'avoir recours à des scarifications directes sur la tumeur, mais pour obtenir un soulagement durable, il faut que ces scarifications soient nombreuses et assez profondes.

En raison de l'impossibilité de constater la fluctuation, il est très rare que l'on parvienne â ouvrir l'abcès avec le bistouri, ordinairement il ne sort, après la ponction, qu'im peu de sang très épais et l'abcès ne s*ouvre le plus souvent que quelques heures plus tard ou même le lendemain, et cette ouverture se fait alors sur un autre point que celui de la ponction.

Si la suffocation parait imminente, il faut savoir rassurer le malade et se rappeler qu'elle reste à cet

état d'imminence et est plus terrifiante en apparence^ que dangereuse au fond.

Les vomitifs sont très utiles, ils font d'abord tomber le pouls et diminuer la fièvre, et de plus par les secousses qu'ils déterminent, ils peuvent, si l'abcès est assez avancé, en déterminer l'ouverture.

En môme temps que l'on fera usage des émoilients sous toutes les formes, il sera très utile de faire prendre des bouillies nutritives et du jus de viande de manière à soutenir les forces*

4^ Epiglottite aiguë.

Cette inflammation est limitée le plus souvent au bord de l'épiglotte, dans la plupart des cas, elle est occasionnée par une brûlure et quelquefois par l'impression du froid. Il y a ordinairement un peu de dyspnée, mais surtout de la dysphagie, parce que, les mouvements de l'épiglotte étant très douloureux, l'abaissement de cet organe, pour fermer l'orifice glottique au second temps de la déglutition, s'accompa** gne d'une violento douleur.

Cette affection a une marche très aiguë et une durée de 5 à 6 jours. Le traitement consiste surtout à faire des fumigations émoUientes, à respirer un air chaud et à éviter, autant que possible, les mouvements de déglutition.

Lorsque l'impression du froid a été plus vive ou que la brûlure a été plus violentei l'inflammation ne

reste pas limitée au bord de Tépiglotte, la muqueuse qui tapisse les éminences aryténoldes s'enflamme également, et la maladie devient alors ce que Ton a appelé, improprement, œdème de la glotte et dont le nom véritable serait plutôt : œdème des éminences ary tenoïdes et de Tépiglotte.

Cette affection se montre assez fréquemment en Angleterre, chez les jeunes enfants qui vont imprudemment boire au bec d'une théière au moment ou Teau bouillante vient d'y être versée. L'œdème de la ' glotte est caractérisé par de la dyspnée, par une sensation de corps étranger à la région du larynx ; le malade fait des efforts de toux ou de déglutition pour se débarrasser de ce corps étranger, mais la toux n'expulse que quelques mucosités ; le plus souvent la voix est altérée, voilée et assombrie.

Lorsque l'œdème est plus considérable l'intensité de ces symptômes augmente, la dyspnée devient de plus en plus considérable, l'inspiration ne se fait plus qu'au prix des plus grands efforts, et s'accompagne d'un ronflement guttural que l'on peut entendre à distance ; peu à peu l'expiration, elle-même, devient plus pénible, la voix s'altère de plus en plus, elle devient entrecoupée, haletante et souvent l'aphonie est complète. En raison du gonflement de Tépiglotte, la déglutition est toujours difficile et devient quelque fois tout à fait impossible, toute tentative de déglutition augmentant l'anxiété et pouvant même déterminer un accès de suffocation.

Ces accès de suffocation sont Tun des élémen;ts les plus graves et les plus immédiatement périlleux, de l'œdème des éminences aryténoîdes ; ce qui les caractérise, c'est que la gène respiratoire, soudainement accrue, arrive d'emblée à Torthopnée, le patient ne peut introduire Tair à travers l'orifice glottique, il se sent étouffé, 1 a suppression presque complète de l'hématose produit la lividité de la face, le malade s'épuise en efforts impuissants, l'asphyxie se confirme et la mort a lieu dans le coma.

Dans Tœdème aigu de la glotte, si les accidents ne revêtent pas dès le début le caractère foudroyant, on arrive assez souvent par une médication active à éloigner le retour des accès de suffocation et à obtenir une guérison assez rapide.

Traitement. — Dans les cas franchement inflam matoires il faut avoir recours comme traitement général aux antiphlogistiques : sangsues et saignées, et aux révulsifs sur les membres inférieurs, mais le traitement local devra,.en même temps, être surveillé d'une façon toute particulière . Au début, et surtout lorsque les accès de suffocation se renouvellent avec fréquence, il faut faire des applications de glycérine morpbinée en solution très concentrée au quinzième ou au dixième ; on arrive ainsi, par des applications souvent répétées, à diminuer le spasme de la glotte et à rendre moins fréquentes les crises de suffocation^ Un peu plus tard et môme quelquefois en même

temps que les applications de la glycérine morphinée, on a recours à des badigeonnages des parties œdématîées, soit avec un solution concentrée de sulfate d'alumine ou avec un glycerolé au tanin ou même, dans certains cas, avec une solution assez concentrée d'acide chromique : mais il faut, avec ce dernier médicament, agir avec prudence, car je me souviens avoir vu survenir une crise de suffocation très violente à la suite d'une application sur les éminences aryténoïdes d'une solution d'acide chromique au huitième. Je conseille donc de ne commencer d'abord les cautérisations à l'acide chromique qu'avec des solutions au vingt-cinquième ou au vingtième et de n'en augmenter que progressivement la dose en ayant soin de ne dépasser celle de un dixième que dans des cas tout à fait exceptionnels. Si l'asphyxie est imminente, on à recours à la trachéotomie. Nous décrirons cette opération lorsque nous ferons l'étude des tumeurs du larynx.

Laryngite inflammatoire.

Cette inflammation survient, comme celles que nous venons d'étudier précédemment, par l'impression du froid ou par l'action directe d'un corps irritant, elle reconnaît également pour causes spéciales les efforts brusques de la voix, les cris prolongés ; elle peut encore être déterminée par la toux opiniâtre de la bronchite aiguë.

Certains enfants ont une prédisposition toute spéciale pour cette affection et à chaque foin qu'ils ^nt atteints de bronchite, leur toux prend, les premiers jours, les caractères de la toux croupale en raison de rinflammation et du gonflement des cordes vocales. Ce symptôme effraie beaucoup les parents. Il est très important que le médecin, après un examen attentif du petit malade, arrive à préciser son diagnostic afin de pouvoir les rassurer lorsqu'il se trouve en présence d'une de ces idiosyncrasies.

Dans ces cas, la laryngite n'a généralement qu'une durée assez éphémère, et, le plus souvent, le deuxième ou troisième jour de la bronchite la toux reprend son timbre normal.

Dans la laryngite inflammatoire aiguô il a été ra-* rement possible de faii*a un examen laryngoscopique. Lorsque cette exploration a été posisifole, on a constaté une rougeur généralisée et un gonflement des bandes ventriculairea des oordea vocales et des éminences aryténoîdea ; lorsque rinflaipmation est très vive, on a pu môme constater une légère excoriation due à la desquammatîon ôpithéliale.

Dans certains cas, on a trouvé une rougeur plus vive et une inflammation en quelque sorte localisée à la commissure postérieure et à la partie sousglottique du larynx, et Ton a remai*qué que cette localisation de Tétat inflammatoire s'aceompagnaitd'une toux beaucoup plus opiniâtre et presque incessante.

Cette remarque vous permettra chez les malades qui sont atteints de cette toux quînteuse, de présumer, même avant Texamen laryngoscopique, que Ton a affaire à cette localisation toute spéciale.

Les symptômes de cette affection sont : la sécheresse de la gorgo avec du picotement, une sensation de brûlure et une soif assez vive ; selon le siège de Tinflammation, la voix sera plus ou moins éteinte et la toux plus ou moins fréquente. Lorsque la laryngite n'est pas accompagnée de bronchite, la réaction fébrile est peu intense.

La durée de la laryngite franchement aigué est en moyenne de 5 à 8 jours, mais il persiste souvent après, et quelquefois pendant assez longtemps, de Tasynergîe des cordes vocales qui est occasionnée par une irritation des anses nerveuses terminales dans la papille enflammée. Lorsque cette complication a lieu, la voix du malade conserve un timbre voilé et un peu rauque jusqu'à la parfaite guérison de Tasynergîe vocale ; si cette asynergie est peu prononcée, elle ne porte aucune entrave à Texercice ordinaire de la voix pour les besoins de la conversation ; mais lorsque le malade qui en est atteint est orateur ou chanteur, il a de la difficulté à bien rendre les différentes modulations de la voix, et il éprouve très rapidement une fatigue de l'appareil vocal qui le met dans l'impossibilité de donner la note juste.

Nous reviendrons sur ce sujet lorsque nous étu^ dierons l'angine des orateurs et des chanteurs.

Traitement, Au début il faut donner des boissons chaudes et faire des inhalations de vapeurs ainsi que des pulvérisations de liquide émoilient. Dans les cas de laryngite les gargarismes sont complètement inutiles puisque leur action ne s'étend qu'à la partie la plus supérieure du larynx.

Il faut, en même temps, toucher les parties malq.des avec une solution de glycérine morphinée au vingtième ; si cette opération n'est pas possible, il faut alors avoir recours à des pulvérisations chaudes faites avec le liquide suivant :

Hydrochlorate de morphine — gr. 20.

Glycérine 40 gr.

Alcoolature d'aconit 10 gr.

Eau 80 gr.

Une cuillerée à bouche pour chaque pulvérisation.

En même temps on fera prendre au malade une potion calmante, on lui fera garder la chambre à unetempérature assez élevée, en le priant autant que possible d'éviter de parler. Les inhalations chaudes seront très-utiles pendant les deux premiers jours Lorsque survient la complication de l'asynergie des cordes vocales il faudra avoir recours aux courants induits appliqués pendant trois ou quatre minutes avec un pôle en avant du larynx et Vautre en arrié-

re d'une des or eilles. L e traitement local consistera en pulvéris^*îj5Sç)[fi^uS^>^î^ la formule que nous venons d'^jp^uer^-pl*^,;^^?"^^ applications directes «n^es jCQrdes vocales dé^iVcérîne morphinée au vingtième. S &i ^^flS^ns à^és sujets nerveux il sera à^s utile de leur faire pjçeadre chaque jour à l'intérieiK^^^^iuJ^quKîi'â^^a^^ de bromure de potassium. Il e^t^idis^asàblé^e leur recommander en même temps d'éviter tout exercice un peu prolongé de la voix.

Laryngite striduleuse.

Un enfant de six à dix ans, atteint depuis un ou deux jours d'une bronchite aiguë ou d'un peu de laryngite s'est endormi aussi tranquillement que d'habitude; tout à coup, vers le milieu de la nuit, il est brusquement arraché au sommeil par une sensation de suffocation imminente, il se dresse sur son lit et cherche à échapper au péril dont il se sent menacé ; la dyspnée est considérable, les inspirations rapides, saccadées, la respiration est bruyante et accompagnée à chaque inspiration d'un sifflement prolongé , la toux est rauque et souvent aiguë (toux striduleuse) la voix est enrouée, déchirée ; le petit malade dans une agitation extrême peut quelquefois présenter des symptômes convulsifs et l'on voit souvent survenir la congestion et la turgescence de la face qui sont les signes d'une asphyxie commençante.

Les parante affolés croient à uno atteinte subite de croup, mais vous pouvez les rassurer avec toute certitude, car vous avez affaire à une attaque de laryngite striduleuse. En effet, au bout de quelque temps, l'accès diminue peu à peu d'intensité et se termine môme quelquefois aussi brusquement qu'il a débuté ; tout rentre dans Tordre, et, le plus souvent, Fenfant reprend son sommeil interrompu et achève sa nuit avec le plus grand calme.

Le traitement de cette affection ne présente rien de particulier, il est bon toutefois de faire usage des sinapismes aux jambes et des applications réitérées d'une éponge imbibée d'eau chaude sur le devant du cou, ainsi que des inhalations de vapeur d'eau.

Lorsque la durée de l'accès se prolonge il faut avoir recours à un vomitif.

Angines inflammatoires chroniques,

A la suite d'une ou de plusieurs atteintes d'angine inflammatoire aiguë, il peut succéder, chez certains malades une inflammation subaiguô ou même chronique des différentes partie de l'appareil vocal ; mais, en raison du grand nombre de glandes qui se trouvent réparties dans toute cette région, cette inflammation chronique se localise tout particulièrement sur le système glandulaire, et l'affection prgnd

alors la forme de Tangine catarrhale chronique, cette considération nous engage à en réserver Tétude au chapitre qui traitera de Fangine catarrhale chronique.

Je ferai cependant une exception pour Tamygdalite chronique qui présente une allure un peu spéciale tant à cause de sa localisation nettement limitée qu'à cause de cette hypertrophie souvent très considérable qui lui donne un cachet tout particulier.

Amygdalite chronique et hypertrophie des amygdales.

En étudiant les différentes variétés de Tamygdalite aîguêy nous avons vu que la résolution ne se produisait souvent que d'une manière très imparfaite. Ton peut joindre à cette cause celle qui résulte d'un volume congénital exagéré des amygdales, volume qui n'est pas exclusif, comme on Ta cru longtemps, au tempérament scrofuleux. En raison de cette double cause, nous pourrons trouver, chez un grand nombre de jeunes gens, des amygdales très volumineuses avec une tendance toute spéciale à des atteintes fréquentes d'amygdalites subaiguês qui, laissant elles-mêmes de nouvelles traces de leur passage, déterminent, chez certains sujets, un volume souvent très considérable des amygdales. De plus, cet état inflammatoire presque continu de l'amygdale déter-

-.osmine souvent sur les parties qui Tentourent une inflammation de voisinage dont la propagation au pharynx et à Porifice de la trompe d'Eustache peut occasionner des désordres fonctionnels assez préjudiciables tels que la surdité, dans quelques cas de propagation à la trDmpe d*Eustache.

Ces différentes considérations ont déterminé un grand nombre de médecins à essayer de combattre cette amygdalite chronique et cette hypertrophie des amygdales et par des traitements médicaux et par des moyens chirurgicaux.

Comme thérapeutique médicale on a eu recours aux applications directes de substances plus ou moins caustiques. La médication employée pendant longtemps consistait à faire des cautérisations avec de l*alun soit en poudre soit mêlé avec du miel ; quelques résultats heureux ont été obtenus mais ils ne sont pas assez nombreux pour nous engager à y avoir recours.

L'iode métallique, en solution concentrée a donné à Isambert des résultats plus favorables, voici la formule dont il faisait usage :

Iode métallique gr. 50

lodure de potassium... 1 gr. 00

Glycérine 10 gr. 00

£n badigeonnage sur les amygdales.

Ce traitement demande à être continué pendant longtemps et avec beaucoup de régularité, aussi les malades ont rarement la constance de continuer le traitement pendant le temps nécessaire. Dans le but d'en activer les effets, je fais faire matin et soir par les malades un badigeonnage avec une teinture con-^ centrée d'une plante du Brésil le tayuya, et je pratique, moi-même, deux fois par semaine, une cautérisation avec une solution d'iode métallique au dixième ou au quinzième selon les cas. Sous Tinfluence de cette double médication, j'obtiens des résultats beaucoup plus rapides. Lorsque, par ce traitement, l'amélioration se fait attendre un peu trop longtemps, je remplace Tune des cautérisations bi-hebdomadaires à l'iode métallique par une cautérisation avec une pointe fine d'un galvano-cautère au rouge blanc. Cette cautérisation n'est pas douloureuse, et les malades la supportent très facilement. Dans les cas assez rares oii ce traitement ne donne pas de résultats satisfaisants ou lorsque le malade n'a pas la patience de s'y soumettre pendant le temps nécessaire, j'ai alors recours au traitement chirurgical et je pratique l'ablation des amygdales. Pour cette opération je me sers d'un amygdalotome perfectionné d'Aubry, à lame (Je bistouri courbe sectionnante ; l'instrument tranche l'amygdale avec beaucoup plus de facilité que l'ancien appareil à anneau sectionnant, ce qui rend cette opération beaucoup moins douloureuse.

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Après cette opération, il fSaut avoir soin de. faire gargariser le malade avec des décoctions émoUientes et mucilagineuses et de ne lui permettre pendant quelques jours qu'une nourriture composée de bouillies et de potages.

PRBlilàRB CLASSB.

Deuxième groupe.

Le deuxième groupe de la première classe des angines comprend :

1^ L'angine catarrhale aiguë ; 2^ Les angines catarrhales chroniques.

ï^ Angine catarrhale aiguë.

En raison du grand nombre de glandes et de follicules closes réparties dans les différentes régions de l'appareil vocal, Tangine à forme catarrhale est de beaucoup l'affection aiguô la plus fréquente.

L'étude anatomique de la muqueuse de cette région, et de la disposition topographique des glandes, nous permettra, malgré le caractère de généralisation particulier aux affections catarrhales, de prévoir quels seront les points les plus touchés par l'inflammation.

L'examen de l'arrière-gorge nous montre une rougeur vive avec tuméfaction marquée surtout aux points où la muqueuse est doublée d'un tissu celluaire l&che : la luette, les amygdales, les piliers. Dès ]e début de l'affection, on peut constater une appa-

rence sèche et luisante de la muqueuse, mais cette période de sécheresse n'a qu'une durée très éphémère, et bientôt au contraire, Taspect de la muqueuse est chagriné, ce qui tient à Tengorgement glandulaire ; sa surface se recouvre d'une sécrétion d'abord muqueuse et incolore, mais qui devient bientôt blanchâtre ou blanc jaunâtre, et en raison de sa viscosité reste fixée sur la face postérieure du pharynx et sur les amygdales . En même temps que la luette devient plus épaisse, elle s'allonge et peut dans certains cas, arriver à toucher la face supérieure de la langue; l'aspect granuleux, dû au relief des glandes augmente de volume^ devient de plus appréciable, mais il est surtout prononcé aux parties supérieures et latérales de la face postérieure du pharynx, ainsi que dans le voisinage des piliers poa* térieurs; au voile du palais cet aspect granuleux est beaucoup moins prononcé, il reste à l'état d'aspect chagriné accompagné d'une rougeur très vive qui se continue, le plus souvent, avec une rougeur assez intense des piliers antérieurs.

Au laryngoscope, on peut constater une teinte rosée et de fines arborisations des cordes vocales, mais l'adhérence de la muqueuse au tissu fibreux sous-jacent ne permet que très peu d'épaississement de la corde vocale en totalité ; cependant au niveau du chapelet de glandes qui limite les bandes d'épithélium pavimenteux de leur bord libre, on voit un relief de ces glandes augmentées de volume par la

prolifération des éléments épithéliaux contenus dans leur cul-de-sac, et par la production de globules de pus. Dans quelques cas, lorsque l'inflamma* tion catarrhaie est très vive, on peut apercevoir, à Forifice du conduit excréteur des glandes, une des»* quammation superficielle, mais qui n^atteint les couches dermiques que dans des cas tout 4 fait exceptionnels et d'une durée très longue. Lorsque Fexa^ men laryngoscopique nous fera constater Texistence d'une ulcération plus profonde, il faudra écarter ridée d'une angine catarrhaie aiguô franche et penser que Ton a affaire à une poussée aigué chez un sujet affecté antérieurement d'angine chronique.

La description que je viens de faire de l'état des glandes des cordes voeales dans l'angine catarrhaie s'applique également à toutes les autres glandes de l'appareil vocal> et l'évolution des différentes périodes de leur inflammation nous fournira sur tous les points les mômes considérations pour le diagnostic différentiel.

Les bandes ventriculaires, les éminences aryté<noldes et la commissure postérieure, dont la muqueuse n'est unie que par un tissu très lâche, présentent le plus souvent un gonflement beaucoup plus considérable, et, sur ces parties, le relief des glandes est alors beaucoup moins marqué, et la rougeur plus vive. A la commissure postérieure, lorsque les cordes vocales sont dans un demi écartement, on peut voir un plissement de la muqueuse œdématiée

qui pourrait faire croire à de l'aspect velvetîque; mais un examen plus attentif, dans les différentes positions des cordes vocales, permettra de recon-naître fadlement Terreur. Uépiglotte est également le siège d'un gonflement et d'une rougeur assez vive, sa facô postérieure prend un aspect chagriné» et Ton peut facilement y constater la présence des glandes plus saillantes et d'une rougeur souvent plus prononcée qu'aux autres parties de Tappareil vocal.

Symptômes^ — Au début, sensation d'ardeur au larynx, sensation de sécheresse de la gorge et de gonflement du voile du palais. Il y a ordinairement un abattement considérable; le malade a une céphalalgie intense, une courbature générale, de l'inappétence ; et alors, soit que le début ait eu lieu par du coryza ou par de l'angine, l'affection catarrhale se généralise, tout l'appareil respiratoire est souvent envahi de proche en proche et l'on assiste à l'évolution d'une grippe, maladie épidémique et contagieuse et que tout le monde a pu étudier dans tous ses détails par son expérience personnelle. En vertu de la tendance à la généralisation que présentent les affections catarrhales, il est relativement rare de voir cette inflammation rester localisée à l'appareil vocal.

La voix est enrouée, inégale, il se produit subitement un son faux pendant l'émission d'une note, }e timbre <)e la voix est plus grave, et les sons aigup

deviennent difficiles ou même souvent impossibles, ce qui tient à la présence des mucosités et au gonflement des cordes vocales. Peu à peu, la douleur devient moins vive, mais l'impression du froid réveille la sensation de picotement et de chatouillement du larynx et détermine une toux quinteuse ; l'expectoration, muqueuse au début, devient plus tard plus épaisse et plus abondante.

De même qu'après la laryngite, on voit souvent survenir de Tasynergie des cordes vocales qui peut quelquefois persister plusieurs semaines ; à part cette complication possible, révolution de Fangine catarrhale aiguë est assez rapide, et ne dépasse pas 8 à 10 jours.

Traitement. — Dès le début, un bain de vapeur réussit quelquefois à enrayer révolution de la maladie, mais il faut qu'il soit donné aussitôt Fapparition des premiers symptômes. Pendant les "premiers jours, il faut avoir recours aux boissons et auxgargarismes émollients, aux fumigations et aux pulvérisations de liquides mucilagineux et légèrement opiacés : les pâtes pectorales, le sirop d'érysimum et surtout Talcoolature d'aconit, à la dose de trois ou quatre gram* mes dans les vingt-quatre heures. Lorsque l'on constate de l'état saburral, il ne faut pas hésiter à ordonner un vomitif d'abord, puis des laxatifs, mais surtout il faut tenir le malade dans une chambre à température de 15 à 18 degrés, et éviter soigneusement le contact de l'air froid. Si Taffection se gé-

néralise et gagne la muqueuse bronchique, les i^w plications de teinture d'iode et d'huile de crotoo^ deviennent aloré souvent indispensables.

Anginb catàrrhalb chronique.

Cette affection, succède le plus souvent, à Tangine catarrhale aiguë, mais dans un grand nombre de cas, les poussées d'accidents aigus sont toujours peu marquées, et s'accompagnant de peu de réaction fô^ brile passent alors inaperçues, et Taffection chroni* que paraît s'établir d'emblée.

Toutes les causes qui sont susceptibles d'occasion-^ ner une irritation souvent répétée, ou qui exigent un excès de fonction d'une partie de l'appareil vocal, peuvent prédisposer à cette maladie, et en raison de la différence d'action de ces différentes causes, nous verrons l'angine catarrhale chronique re* vêtir un cachet, pour ainsi dire, spécial et présentiez une localisation différente .

Cette particularité nous permettra de reconnaître différentes variétés de l'angine chronique, et nous pourrons adopter la classification suivante :

1^ Angine des chanteurs.

29 Angine des orateurs.

3^ Ai^ne des fumeurs.

4^ Angine des alcoohques.

5^ Angine de cochers.

6^ Angine par poisons.

7^ Angine par vapeurs irritantes^ etc.

Ces différentes variétés nous présentent un ensemble de lésions que nous étudierons sans avoir besoin pour chacune d'elles d'un chapitre spécial, et nous pourrons ensuite décrire beaucoup plus facilement et en quelques mots, la physionomie particulière que chacune de ces étiologies donne à Tangine càtarrhale dironique dans chaque cas particulier.

Pendant longtemps Tangine càtarrhale chronique a été décrite par les auteurs sous le nom d'angine glanduleuse ou granuleuse, (Guénau<*de Mussy,Bouland, Turck, Peter et Krishaber, Mandl, etc). Mais ces auteurs comprenaient, dans leur angine glanduleuse, différentes variétés d'angines diathe»ques, qui, elles aussi, sont caractérisées par la présence de granulations plus ou moins nombreuses et plus ou moins volumineuses ; aussi avons-nous cru devoir, en raison de cette confusion, éUminer de notre cadre l'angine glanduleuse et en joindre l'étude, partie à l'angine càtarrhale et partie aux angines chroniques liées à des maladies générales chroniques.

Examen laryngoscopique, — Dans l'angine càtarrhale chronique, les points malades sont beaucoup plus localisés que dans la forme aiguë, mais ils ne sont pas localisés à un point presque unique de l'appareil vocaJ, ainsi que nous avons pu le constater pour les angines inflammatoires.

Dans l'immense majorité des cas, la face posté-

rieure du pharynx est affectée, et Ton peut alors y découvrir les caractères suivants : saillies arrondies formées par les follicules et par les glandes hypertrophiéesplus ou moins volumineuses et disposées soit en forme de chapelets, soit en grappes, soit en follicules isolées. Sous Tinfluenco d'une irritation ua peu plus vive, ces glandes peuvent s'enflammer et donner lieu à une suppuration de Tappareil glandulaire, il se produit alors un phénomène un peu analogue à la pustule d'acné de la peau. Dans ces cas do suppuration des glandes, l'inflammation reste localisée, et l'érosion n'envahit pas les parties interglandulaires de la muqueuse.

Le bord de l'épiglotte prend un aspect inégal, bosselé, chassieux, et la face postérieure une coloration plus foncée et un aspect chagriné, qui tient à lliypertrophie des glandes. A la partie la plus inférieure de cette face, les glandes deviennent souvent un peu plus volumineuses et elles sont plus confluen-» tes.

Les bandes ventriculaires dont le tissu cellulaire sous - muqueux est très l&che, acquièrent dans quelques cas un volume assez considérable pour masquer les cordq^ vocales inférieures et gêner leurs vibrations.

Rarement les éminences arytenoldes deviennent très-volumineuses; le plus souvent on peut constater un œdème léger de la partie supérieure et surtout de la partie antérieure, celle qui constitue la

W commissure postérieure; toutefois^ dans certains ■ cas , cet œdème de la commissure postôw rieure peut être assez considérable pour empêcher, ' par son plissement le rapprochement de la partie postérieure des cordes vocales. Toutes les parties cedématiées présentent, en même temps, une rougeur assez vive moins marquée cependant à la commissure postérieure que sur les autres points des aryténoides •

Les cordes vocales, sous Tinfluence de l'angine catarrhale chronique prennent une teinte rosée. En certains points, on peut constater la présence d'un petit nodule avec radicelles ou arborisations fines qui s'en écartent dans toutes les directions ; leur aspect rappelle parfaitement les nodosités de la conjonctÎTite pustuleuse ou un ostéoplaste vu au microscope. Rarement la teinte rosée est limitée à une seule corde^ mais souvent cette inflammation est limitée aux deux extrémités des cordes vocales c'est-à-dire aux parties voisines des commissures antérieures et postérieures : cette localisation nous est expliquée par l'étude anatomique qui nous a montré que les parties voisines des commissures contiennent des glandules beaucoup plus nombreuses et beaucoup plus volumineuses. Sous l'influence de l'inflammation, il se produit une desquammation des cordes vocales ce qui leur donne un aspect dépoli et terne ; mais cette desquammation reste superficielle, et l'épaississement des cordes vocales

n'est que très peu marqué et çensîble seulement aux points qui correspondent aux nodosités glandulaires.

L'examen que nous venons de faire des lésions de chacune des parties de Tappareil vocal nous montre Tensemble des lésions qui peuvent se rencontrer dans les différentes variétés des angines catarrhales chroniques, mais chacune de ces variétés présente une localisation spéciale, et un cachet particulier dont il Qst important de vous faire connaître Taspect général ; cette étude sera pour nous un élément de diagnostic très précieux pour formuler un traitement efficace.

Dans Tangine alcoolique, les lésions se trouvent localisées à la région pharyngienne et caractérisées par une rougeur vive des glandes : la muqueuse est parcourue par des vaisseaux dilatés qui présentent une coloration livide ou violacée.

Dans certains cas, Isambert a trouvé cette muqueuse à la fois sèche et chagrinée, et d'un aspect rappelant tout à fait celui de la vaginite granuleuse, et il rattachait surtout cette dernière forme à l'abus de l'alcool et des liqueurs fortes tandis que la première serait le résultat de l'alcoolisme par le vin. Dans ces deux variétés, j'ai constaté souvent le même état des éminences aryténoîdes et du bord de l'épiglotte, mais à moins de complications, il n'existe aucune lésion du côté des cordes vocales.

Dans l'angine du fumeur, il existe une rougeur

plus vive de tout le pharynx, et cette rougeur est souvent plus marquée à la luette et aux piliers, et s'accompagne de sécheresse et d'un aspect luisant de tout le fond de la gorge. Pour confirmer ce diagnostic il est bon de constater la présence des plaques laiteuses des commissures labiales ainsi que la stomatite qui raccompagne souvent. Le fumeur de cigarettes^ qui dans un grand nombre de cas, à l'habitude d'aspirer la fumée, présente en plus une irritation analogue de Tépiglotte et des cordes vocales occasionnée par le contact des vapeurs irritantes du tabac.

Dans les angines spéciales aux orateurs et aux chanteurs, nous trouvons au contraire peu de lésions du côté du pharynx, tandis que les cordes vocales et les éminences aryténoïdes sont le siège de granulations assez apparentes et d'une rougeur quelquefois assez vive, mais le plus souvent d'une teinte légèrement rosée ; les granulations sont manifestes, surtout dans le voisinage de la commissun? postérieure, et lorsqu'elles sont nombreuses elles peu* vent s'acccompagner d'un léger épaississement des cordes vocales. Cet épaississement est limité au bord libre des cordes vocales et ne peut pas être confondu avec cette forme arrondie que prennent les cordes vocales dans certaines aiigines diathésiques.

L'angine des chanteurs ne diffère pas de celle des orateurs, il m'a semblé cependant dans un certain nombre de cas, que chez les chanteurs les lésions

paraissaient se localiser plus spécialement dans le voisinage de Textrémité postérieure des cordes vocales.

En raison des causes multiples qui déterminent Tangine des cochers, nous pourrons constater chez eux une généralisation plus grande, et un mélange des lésions que nous avons énumérées chez les alcooliques, chez les fumeurs et chez les gens qui font un exercice forcé de la parole ; de plus leur exposition continuelle aux intempéries rend très fréquentes chez eux les poussées d'angines catarrhales aiguës.

Différents médicaments ou poisons peuvent déterminer une angine, soit par leur contact direct» soit par leur absorption et leur élimination ; cette étude pourrait présenter beaucoup d'intérêt, mais elle exigerait un certain nombre d'expériences qui n'ont pas encore été faites.

Symptômes. — Le malade accuse une sensation de sécheresse de la gorge, et, lorsque la partie supérieure du pharynx est malade, il fait souvent des mouvements de régurgitation comme s'il avait un corps étranger logé dans cette région. Dans l'angine des alcooliques on entend une altération toute particulière de la voix que l'on nomme vulgairement voix de rogomme. Dans l'angine par excès de la parole ou du chant, on constate d'abord moins de moelleux et de souplesse dans la voix, les inflexions et les modulations légères se font d'abord

avee moins de facilité, puis les notes élevées deviennent difficiles à émettre; la voix se fatigue rapidement, devient inégale et, dans le milieu ou à la fin d'un discours, il se produit une note fausse ou une émission mauvaise de la voix. Pour éviter cet inconvénient le malade éprouve le besoin de faire un hem avant de commencer une phrase ; sous Tinfluence de la contraction spasmodique qui détermine le son ?iem, les mucosités plus ou moins visqueuses qui tapissaient le bord des cordes vocales se trouveqt déplacées, et la voix reprend son timbre meilleur. Plusieurs fois l'examen des cordes vocales du chanteur, atteint d'angine catarrhale chronique, m'a permis de constater ce phénomène et la présence de ces mucosités sur le bord libre des cordes vocales.

Diagnostic. — Il faut avoir bien soin d'abord d'éliminer toutes les angines chroniques liées à un état diathésique.

Mais il ne suffit pas de poser le diagnostic d'angine catarrhale chronique, il faut de plus lui donner sa caractéristique et savoir exactement à quelle -cause en attribuer l'apparition, car c'est une question capitale pour le traitement et l'hygiène du malade. Il faut interroger les malades avec beaucoup de soin, et se rappeler que l'aveu de certains vices est souvent très pénible pour le plus grand nombre .

Traitement, — La première chose à faire est de

s'occuper de Thygiène du malade^i rechercher et éloigner toutes les caiises déterminantes, lui faire prendre les plus grandes précautions contre les refroidissements et contre Tair froid et humide; éviter tout effort dans l'exercice de la parole, renoncer s'il y a liçu à continuer de fumer ou à l'usage des liqueurs fortes. Cet ensemble de recommandations est souvent la partie épineuse du traitement, et l'on ne saurait trop insister sur leur stricte observance, car aussitôt que, sous l'influence d'un traitement approprié^ le malade se sent un peu soulagé il se croit entièrement guéri et recommence peu à peu ses anciens errements.

Le meilleur traitement local consiste à toucher directement le pharynx et le larynx avec le portecaustique imprégné d'une des solutions suivantes.

Lorsque l'on soigne un cas assez intense d'angine des alcooliques, il faut avoir recours à une forte solution iodée :

Iode métallique gr. 20 à gr. 50.

lodure de potassium 1 gr.

Glycérine 30 gr.

Eau distillée 8 gr.

Ou encore à une solution de sulfate de cuivre au einquï^ntième.

Si l'affection est moins intense ou lorsqu'islle s'étend aux parties supérieures du larynx, j^ai alors

recours à la solution de nitrate d'ai^nt au 50* ou au 76*.

Dans l'angine des chanteurs et des orateurs, j'ai plutôt recours à la solution suivante :

Chlorure de zinc. . . gr. 50.

Eau distillée 75 gr. ou 50 gr.

Cette solution présente sur celle au nitrate d'argent Tavantage de ne porter 9on action que sur les points où la muqueuse est dénudée, ce qui a une grande importance lorsqu'on cautérise des organes aussi délicats que les cordes vocales.

Dans les cas assez fréquents, où' je constate un peu d'asynergie des cordes vocales avec un œdème un pe\4 marqué de leur partie postérieure, j'ai alors recours à une solution de sulfote de strychnine, et j'ai pu constater plusieurs fois une amélioration très rapide de la voix peu de tepaps après cette application. Suivant les cas, je varie la formule, mais voici pelle à laquelle j'^i le plus souvent recours.

Sulfate de strychnine gr. 90.

Glycérine , 20 gr.

Eau distillée tO gr.

Alcoolature d'aconit 5 gr.

Comme complément .de ce traitement avec le >rte-caustique je fais usage d'un gargarisme iodé

en mêlant ma solution iodée avec 3 fois autant d'eau, ou quelquefois d'un gargarisme à Teau de goudron ; mais j'insiste sur les pulvérisations chaudes avec de l'eau créosotée contenant gr. 10 de créosote, pour une pulvérisation, ou encore 1 gramme

de chlorure de zinc pour 100 à 200 grammes d'eau.

Le pulvérisateur dont je me sers le plus ordinairement est celui du docteur Bonnefond , qui offre les précieux avantages d'un fonctionnement