BRONCHITES
Les inflammations des bronches sont des plus communes. Sauf de rares exceptions, elles ne déterminent que des lésions légères, plus étendues en surface qu’en profondeur, et ne laissant guère de traces à l’autopsie : il en est ainsi notamment dela plus fréquente de toutes, le vulgaire rhume de poitrine, la bronchite aiguë a frigore. De là vient qu’on leur refusa pendant fort longtemps de prendre rang parmi les phlegmasies. C’est qu’en effet les anciens ne considéraient point comme inflammatoires la plupart des affections a frigore, qu’ils attribuaient au flux d’une matière blanche, sorte d'humeur peccante appelée rheuma (de beôua, flux, écoulement, d’où le mot rhume) et dont les déplacements constituaient les catarrhes (de xarapgety, couler en bas). Laennec ne se servait encore que du terme catarrhe bronchique. C’est avec Broussais que le mot bronchite exprima nettement la nature inflammatoire de ces affections. Ce mot et l’idée qu’il renferme ne tardèrent pas à être définitivement adoptés, et les recherches microscopiques ont apporté en leur faveur un nouvel argument en montrant que, dans les bronches comme sur toutes les muqueuses,les lésions du catarrhe possèdent les principaux caractères de l’inflammation superficielle. C’est de cette inflammation catarrhale que relèvent les lésions de la plupart des bronchites.
L’inflammation de la trachée accompagne presque constamment celle des grosses bronches (frachéo-bronchite) et ne saurait être étudiée à part.
Les bronchites se divisent suivant leur marche en aiguës et chroniques. Parmi les bronchites aiguës, celles qui se limitent aux
grosses et aux moyennes bronches sont les plus communes; celles qui s'étendent aux fines ramifications (intra-lobulaires et acineuses) méritent à tous égards une description spéciale, sous le nom de bronchite capillaire.
Nombreux sont les facteurs étiologiques de l’inflammation bronchique : il y a donc non une bronchite, mais des bronchites aiguës. Mais, quel que soit le facteur étiologique, la réaction anatomique et clinique de la bronche enflammée ne diffère guère ; étiologie variée, lésions et signes révélateurs uniformes ou presque uniformes dans tous les cas: telle est la notion qui domine la pathologie générale des bronchites. Cependant du groupe compact des bronchites aiguës, il est une variété qui se détache nettement, s'imposant à l’attention par sa cause spéciale, la netteté de ses signes et de son évolution; c’est elle que les auteurs ont toujours prise pour type de leur description : cette variété c’est la bronchite a frigore, la bronchite aiguë primitive.
Étiologie. Pathogénie.— A. On s’accorde à reconnaître qu’il existe une inflammation des bronches apparaissant sous l'influence du froid, soit seule, soit accompagnée de trachéite et de coryza. C’est là la bronchite primitive ou a frigore, dite aussi bronchite thermique (G. Sée).
B. L’inflammation des bronches peut reconnaître une cause traumatique, soit mécanique, soit chimique. Telle est la bronchite déterminée par l’action des poussières ou des vapeurs irritantes, bronchite si commune chez les boulangers, les meuniers, les vidangeurs, les rémouleurs. Au même groupe appartient la bronchite toxique : telle la bronchite des individus soumis à l’action de l’iodure de potassium à haute dose. On peut rapprocher de ces bronchites par intoxication les poussées aiguës qui surviennent dans les bronchites chroniques des goutteux et des arthritiques, et aussi celles des brightiques (bronchites albuminuriques de Lasègue).
C. L’inflammation des bronches apparaît dans un grand nombre de maladies infectieuses : il y a localisation sur les bronches comme sur les autres appareils. Parmi ces maladies nous citerons : la variole, la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la coqueluche, la grippe, l’érysipèle, la diphtérie, la morve, la fièvre intermittente. Cette énu-
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mération est assurément incomplète, mais elle comprend les plus communes de ces bronchites aiguës infectieuses secondaires.
Le mécanisme des bronchites du second groupe (bronchites par action traumatique) est des plus simples. La bronchite médicamenteuse qu’on observe après administration de l’iodure de potassium résulte de l'élimination de l’iode par la muqueuse bronchique : il y a bronchite comme il y a — à un degré plus marqué — coryza, comme il y a des phénomènes du côté de la peau, etc.
La réalité de la bronchite a frigore n’est pas contestée, encore que sa nature réelle ne nous soit pas connue. « Les variations brusques de l’atmosphère, l'immersion dans un milieu trop froid, la transition brusque d’un endroit chauffé dans un autre qui ne l’est pas, l’arrivée d’un courant d’air froid dans un appartement trop chaud, l'inspiration d’un air frais ou humide, l’ingestion d’un liquide froid dans l’estomac, le corps couvert de sueur, l’abandon prématuré de vêtements de laine aux premiers beaux jours du printemps, telles sont les causes déterminantes les plus ordinaires de la bronchite. Aussi cette maladie s’observe-t-elle principalement en automne et au printemps, dans les climats froids, humides et brumeux, dans ceux où règnent de nombreuses variations barométriques » (H. Gintrac!). Tantôt la bronchite s’observe isolément, tantôt elle est accompagnée, précédée ou suivie de trachéite, de laryngite et de coryza. La trachéo-bronchite aiguë est une forme commune. Il y a chez quelques individus une véritable prédisposition à la bronchite aiguë.
Quelle est la nature de cette variété de bronchite ? S'agit-il d’une action mécanique du froid sur les voies respiratoires supérieures ? S'agit-il plutôt, sous l'influence du coup de froid, d’une localisation infectieuse sur les bronches, la trachée, etce., comme cela se voit dans la pneumonie où l’attaque du poumon par le pneumocoque à la faveur du froid n’est pas contestée? C’est vers cette interprétation que l'esprit médical est porté à l'heure actuelle : la bronchite g frigore serait donc une bronchite primitive infectieuse.
Les bronchites infectieuses secondaires sont fréquentes, nous l’avons vu. La bronchite variolique est déterminée par la pustulation spécifique sur la muqueuse bronchique. La bronchite rubéolique qui, comme le catarrhe des muqueuses oculaire, nasale, trachéale, précède l’exanthème cutané, est vraisemblablement un exanthème spécifique. Dans la fièvre typhoïde, l’inflammation bronchique est constante et précoce. On la note pendant tout le cours de l’affection, et, dans les cas où se produit la terrible complication connue sous
1. Art. Bronchile du Nouv. Diction.de méd. et de chir. prat., 1886.
le nom de laryngo-typhus ou laryngite nécrosique, elle atteint son summum et revêt une forme spéciale : bronchite pseudo-membraneuse (Cornil et Ranvier). Dans la grippe, la bronchite est élément majeur de l'infection. Dans la morve, c’est le tubercule morveux, l’ulcération morveuse de la muqueuse qui fait la bronchite. Dans la diphtérie et dans l’érysipèle, quand les bronches sont atteintes, elles le sont par propagation directe. La fausse membrane diphtérique s’étend du larynx aux bronches et gagne le parenchyme pulmonaire dans quelques cas. Dans l’érysipèle c’est aussi une propagation de la plaque érysipélateuse qui, partie du pharynx ou des fosses nasales, gagne la trachée et les bronches et peut aller jusqu’à envahir le poumon.
De la pathogénie de ces bronchites secondaires infectieuses on peut dire ceci : il est vraisemblable que la bronchite variolique, la bronchite rubéolique, la bronchite grippale, relèvent de l’agent pathogène encore inconnu de ces maladies. Tout au moins cependant dans la variole, les agents d'infection secondaire, qui interviennent si nettement à la période suppurative dans la production de la laryngite nécrosique et des broncho-pneumonies, doivent jouer un rôle efficace.
On peut rapporter sûrement aux agents pathogènes de l’érysipèle, de la morve, de la diphtérie, les localisations bronchiques qu’on observe au cours de ces maladies.
Dans la fièvre typhoïde, la bronchite précoce, bronchite congestive, relève sans doute du bacille d'Eberth; mais les localisations bronchiques, plus accusées et de forme spéciale, qu’on observe plus tardivement en même temps que le laryngo-typhus, sont dues, suivant toute vraisemblance, comme la localisation laryngée, à une infection secondaire. Toutes ces questions appellent, du reste, des recherches précises.
La bronchite qui survient dans le stade de froid des fièvres intermittentes a été rapportée à une fluxion collatérale (Jaccoud); c’est une interprétation qu'il y aura probablement lieu de modifier.
Anatomie pathologique. — a. Lésions communes. — Dans toute inflammation aiguë, la muqueuse des bronches présente comme lésions macroscopiques une rougeur plus ou moins accusée, en bandes ou disséminée çà et là, variant du rose au rouge vif, et un aspect granité. La muqueuse est épaissie et peut être ponctuée de quelques ecchymoses; les plis longitudinaux qu’elle présente à sa surface sont effacés, et le tuyau bronchique semble plus rigide que normalement. Dans l’intérieur des bronches s’accumulent des mucosités, rejetées pendant la vie sous forme de crachats. D'abord diaphanes, filantes, visqueuses, ces mucosités sont plus tard verdâtres,
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jaunâtres, muco-purulentes. Les bronches de petit calibre peuvent
dans quelques cas être obstruées par ces mucosités.
État muqueux d’un grand nombre de cellules épithéliales ; infiltration du tissu conjonctif de la muqueuse par des cellules lymphatiques qui soulèvent le revêtement épithélial, s’interposent entre ses cellules et amènent une desquamation partielle; infiltration Iymphatique entre les fibres qui séparent les faisceaux de muscles lisses; desquamation des glandes acineuses et infiltration de ces glandes par des cellules Iymphatiques; enfin réplétion des vaisseaux sanguins : telles sont les principales lésions microscopiques.
Le liquide qui baigne la surface des bronches contient des cellules lymphatiques mélangées à des cellules desquamées du revêtement bronchique.
b. Lésions spéciales. — Nous ne dirons qu’un mot des bronchites de la variole, de la fièvre typhoïde et de la morve : la bronchite pseudo-membraneuse de la diphtérie sera étudiée à part; les bronchites rubéolique, grippale ne présentent rien de spécial; la bronchite érysipélateuse est l’érysipèle des bronches sans aucun caractère-qui le différencie de ce qu’on voit au pharynx, etc.
La bronchite variolique présente trois aspects principaux. Il peut y avoir bronchite congestive de tous points analogue au type général que nous avons décrit ci-dessus. À la période d’exanthème on observe parfois comme au larynx une véritable pustulation, ou encore une fausse membrane remplie de microcoques, entièrement analogue à l’œil nu à la fausse membrane diphtérique (Cornil et Ranvier). Dans la fièvre typhoïde il s’agit ordinairement d’une bronchite congestive remarquable seulement par sa rougeur intense. Dans la période tardive, s’il se fait une laryngo-nécrose, la bronche se recouvre d’une fausse membrane remplie de microcoques (Gornil et Ranvier). — Granulations et chancres constituent dans les bronches, comme au larynx et à la trachée, et moins fréquemment que dans ces organes, la signature anatomique de la morve.
Symptomatologie.— a. Symptômes communs de la bronchite aiguë. — Toute inflammation aiguë des bronches se traduit par des signes qui nous révèlent l’état de turgescence de la muqueuse et l’accumulation de mucosités dans les canaux bronchiques. Ces signes, c’est à l’auscultation, à la toux, à l’expectoration qu'il faut les demander.
« D’après Laennec, Barth et Roger, le ràle de la bronchite est sonore : il comprend deux variétés principales : le sonore aigu ou sibilant, le sonore grave ou ronflant. Le ràle sibilant est un sifflement musical d’un ton plus ou moins aigu : il accompagne ou masque le murmure respiratoire. Le râàle ronflant est caractérisé par un
bruit musical plus grave : il imite le ronflement d’un homme endormi, le son que rend une corde de basse sous le doigt qui la touche. Le ràle sibilant semble se passer dans les petites bronches, le ràle ronflant dans les grosses. Ces deux räles.. se produisent pendant l’expiration et l'inspiration, se perçoivent des deux côtés de la poitrine; ils retentissent du sommet à la base. Lorsque la muqueuse des bronches s’humecte de liquide, le ràle sonore est remplacé par le sous-crépitant. Ce râle humide, qu’on a comparé au bruit qu’on fait en soufflant avec un chalumeau dans de l’eau de savon, est caractérisé par des bulles un peu grosses, humides, inégales entre elles; il se perçoit aux deux temps de la respiration, surtout à l'inspiration, dans toute la poitrine, principalement à la base et en arrière. Par le volume de ses bulles, il indique quelle est la partie des tuyaux bronchiques qui est plus spécialement affectée ; à bulles moyennes, il dénote une phlegmasie des ramifications moyennes; à bulles petites, il signifie que la maladie réside dans les dernières ramifications bronchiques » (H. Gintrac !).
Tout sujet atteint de bronchite aiguë tousse? souvent par quintes et expectore des crachats d’abord transparents, écumeux, dilués par la salive, semblables à du blanc d’œuf ou à une solution de gomme arabique ; plus tard, lorsque la sécrétion s’accentue et que les cellules lymphatiques y prennent une plus large part, les crachats deviennent visqueux, consistants, muqueux, jaune verdâtre ou mucopurulents.
b. Variétés cliniques de la bronchite aiguë. — Les bronchites secondaires infectieuses — rubéolique, typhique, variolique, etc. — n’ont pas d’autres signes révélateurs que ceux que nous venons de passer en revue, et leur histoire clinique, perdue au milieu du complexus pathologique général, ne se traduit que par ces symptômes qu'il faut chercher.
La bronchite à frigore, bronchite primitive, isolée, a au contraire une histoire clinique plus complète, qu’il faut détacher du chapitre général des bronchites.
Il existe de cette affection deux formes distinctes : 4° une forme légère, apyrétique ; 2° une forme intense, fébrile, avec phénomènes locaux et généraux marqués.
1° La forme légère (rhume de poitrine) est une indisposition plutôt qu’une maladie. Avec ou sans coryza antécédent, le sujet tousse
