MALADIES DES FOSSES NASALES

Définition. — On désigne sous ce nom les inflammations aiguës de la muqueuse pituitaire. L’expression de rhume de cerveau, sous laquelle est connue vulgairement la forme la plus commune, rappelle l'erreur des auteurs anciens qui croyaient que les liquides épanchés dans ces conditions provenaient des enveloppes du cerveau; c’est Schneider qui, en faisant voir l’indépendance complète de la muqueuse à laquelle il a donné son nom, plaça définitivement dans cette membrane le siège de l’inflammation catarrhale qui est la lésion du rhume de cerveau.

Symptomatologie. — Cette affection, si fréquente, que nous prenons comme type de notre description, a le plus souvent un début assez brusque ; quelquefois il est marqué par quelques phénomènes généraux, courbature, malaise, petits frissons, ou bien par une angine très légère ; quelquefois aussi les premiers symptômes accusés par le malade sont une sensation de sécheresse et de cuisson dans les fosses nasales, s’accompagnant de chaleur au voisinage de la racine du nez. Les démangeaisons dont les narines sontle siège, provoquent des accès d’éternuements qui surviennent avec une fréquence variable, quelquefois très rapprochés au point de constituer de véritables crises.

Quelques heures, un jour au plus après l’apparition de ces premiers symptômes, il se produit un écoulement de liquide d’abord aqueux, clair, transparent, mais très irritant et amenant souvent une rougeur légère des narines et de la lèvre supérieure; d'ordinaire cette . sécrétion, qui peut être presque continue dans la journée, cesse pendant la nuit.

Alors il est très fréquent d’assister à la propagation des phéno-

mènes inflammatoires du côté des organes voisins. La plus commune et la plus précoce se fait vers les yeux par l'intermédiaire du canal nasal; ils deviennent rouges, injectés, les larmes, sécrétées en abondance, s’écoulent le long des joues; quelquefois il y a une véritable conjonctivite. Quand la muqueuse qui tapisse les sinus frontaux s’enflamme, il survient de la gêne, de la lourdeur de tête, une céphalée rendant le travail intellectuel impossible ; plus rarement, on voit apparaître des névralgies; elles sont dues à la compression des filets nerveux par la muqueuse pituitaire enflammée; ainsi s’explique aussi l’abolition ou tout au moins la diminution très notable de l’odorat. Il y a souvent un peu de surdité ou des bourdonnements d'oreille dus à un gonflement de la muqueuse qui tapisse l’orifice de la trompe d’Eustache. Enfin, on peut aussi observer de la pharyngite : la gorge est sèche, rouge, la déglutition est difficile; puis le catarrhe gagne de proche en proche le larynx, la trachée et les grosses bronches : le rhume de cerveau est devenu rhume de poitrine.

Mais à ce moment, on assiste aux phénomènes de maturation, de coction. Ils se caractérisent par une diminution relative des douleurs, de la céphalalgie et du malaise général, ainsi que par une modification des sécrétions nasales qui deviennent verdâtres, épaisses, muqueuses ou muco-purulentes ; tantôt elles s’écoulent facilement, tantôt elles s’agglomèrent en croûtes que le malade à de la peine à détacher. Le coryza aigu dure peu, la guérison survient généralement au bout de huit jours, à moins qu’une complication telle qu’une laryngo-trachéite ne retarde la convalescence.

A côté du rhume de cerveau vulgaire, il y a d’autres variétés de coryza que nous devons maintenant passer en revue. Quelquefois il ne s’accompagne ni de troubles généraux ni de phénomènes de maturation; il se caractérise seulement par de la chaleur, du prurit des fosses nasales et des accès d’éternuements plus ou moins répétés, avec un peu de conjonctivite ; tel est le coryza qui succède à l’inhalation de vapeurs et de poussières irritantes, à l’action d’une lumière éclatante ou des rayons du soleil; tel est le coryza périodique, qui se montre de préférence au printemps chez des sujets prédisposés : le plus souvent il s'accompagne d’accès d'asthme ; il fait alors partie de l'affection étudiée sous le nom d’asthme des foins, de rhino-bronchite annuelle qui sera décrite à la suite de l’asthme.

D’autres fois, l’inflammation de la muqueuse pituitaire est provoquée par des maladies aiguës. Tel est le catarrhe oculo-nasal du début de la rougeole, caractérisé par du larmoiement, de la rougeur des paupières et une augmentation des sécrétions ; en même temps il y à de la fièvre, souvent une angine légère, et de la toux. Le coryza

peut être dû à une localisation dela diphtérie dans les fosses nasales, soit primitive, soit, ce qui est plus fréquent, consécutive à une angine ; à l’enchifrènement des premières heures fait rapidement suite l'écoulement d’un liquide sanieux, sanguinolent, quelquefois purulent : c’est le jetage diphtérique; l’examen des fosses nasales y montre des fausses membranes, quelquefois très abondantes‘. Le développement des pustules de la variole sur la muqueuse pituitaire aboutit rapidement à la production d’un coryza purulent. Dans la morve aiguë, l'apparition d’un coryza est un des symptômes les plus constants; après quelques heures d’enchifrènement, le jetage s'établit; c’est un écoulement parfois très abondant de matières muco-purulentes,généralement striées de sang, amenant des excoriations surles lèvres et les narines.

Le coryza aiqu des nouveau-nés, tantôt simple, tantôt d’origine syphilitique, doit dans certains cas une gravité particulière à l’étroitesse des méats. Le gonflement de la muqueuse rend très difficile la respiration qui, à cette époque de la vie, s’effectue presque uniquement par le nez; la succion est également entravée. Quelquefois surviennent des accès de dyspnée, des spasmes glottiques dus soit à une laryngite concomitante, soit à la chute dans les voies aériennes de parcelles croûteuses détachées du pharynx nasal. Dans quelques cas méconnus ou mal soignés, l’inanition progressive ou les complications pulmonaires ont pu déterminer la mort.

Étiologie. — Le froid est la cause la plus importante du coryza aigu, du rhume de cerveau vulgaire; c’est ce qui explique la fréquence plus grande de cette affection en hiver et aux changements de saison; il est peu de malades qui n’invoquent le refroidissement soit de tout le corps, soit des extrémités, comme cause d’un rhume de cerveau. Certaines personnes y sont particulièrement prédisposées ; ce sont surtout les sujets jeunes de huit à quinze ans, et les individus de tempérament lymphatique. Son caractère contagieux n’est pas démontré et les tentatives d’inoculation ont toujours échoué. Cependant une exception doit être faite pour le coryza blennorrhagique, qui d’ailleurs est d'emblée purulent et qu'on observe soit chez l’adulte où il peut être dû au transport sur les fosses nasales du pus blennorrhagique, soit chez l’enfant qui peut être infecté au moment de sa naissance: l’étiologie est ici la même que pour l’ophtalmie des nouveau-nés. On a rapporté quelques épidémies de coryza; mais dans la plupart des cas les malades avaient été soumis à des influences climatériques analogues, auxquelles il semble

1. Ce coryza diphtérique, dont la gravité est extrême, paraît s’observer surtout dans ces formes d’angines diphtériques décrites sous le nom de formes infectieuses où, à côté du bacille de Lüffler, on trouve de nombreuses colonies de streptocoques.

naturel d'attribuer l'apparition de la maladie chez un grand nombre de sujets à la fois.

Les autres variétés d’inflammation de la pituitaire peuvent reconnaître des causes multiples. Elles sont dues tantôt à la présence de tumeurs, de polypes des fosses nasales, de corps étrangers, à la propagation d’un eczéma des narines, d’un impétigo de la lèvre supérieure, tantôt à l’action de la lumière, de poussières et de gaz irritants (ammoniaque, acide osmique, etc.). Le coryza enfin est une des manifestations habituelles de l’iodisme et de nombreuses maladies générales ou infectieuses, telles que la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, la fièvre typhoïde, la grippe, la syphilis, la diphtérie, la variole et la morve; dans ces derniers cas, il est dû soit au développement de fausses membranes ou de pustules, soit à la production d’ulcérations.

Anatomie pathologique. Pathogénie. — La rhinoscopie, qui est le plus souvent superflue en pratique, permet de constater les lésions du coryza aigu : la muqueuse est rouge, plus ou moins tuméfiée, suivant l’ancienneté de la maladie, surtout au niveau du méat inférieur et de la partie antérieure du méat moven; un simple badigeonnage à la cocaïne fait disparaître ce gonflement, et l’on voit la muqueuse pâlir, puis revenir sur elle-même. Quelquefois, dans les cas très intenses, elle est Le siège de taches brunes, de sugillations ecchymotiques et même d’érosions légères; elle peut être revêtue de croûtes dont l'épaisseur est variable. Le liquide sécrété contient de la mucine, du chlorure de sodium et une très petite quantité de chlorhydrate d’ammoniaque ; on y trouve des globules de pus, des cellules épithéliales dégénérées, privées de leurs cils, des poussières atmosphériques et des micro-organismes nombreux.

Le rhume de cerveau est le type du catarrhe : inflammation superficielle de la muqueuse avec sécrétion exagérée paraissant se développer, dans l’immense majorité des cas, sous l'influence d’un refroidissement. Mais on peut se demander si le froid est seul en cause, sil ne faudrait pas faire jouer un rôle aux microbes contenus dans les fosses nasales ; on y a rencontré, même dans le mucus normal (Cardone, Thost, Hajek), le pneumocoque, les staphylocoques, le streptocoque et le pneumobacille de Friedländer. [1 est possible que le refroidissement, en modifiant soit la circulation de la muqueuse, soit les, conditions vitales des microbes, puisse les rendre pathogènes. Cette théorie de l’origine infectieuse du coryza vulgaire se concilie bien avec la marche en plusieurs temps de la maladie, avec les phénomènes généraux qui marquent son début et accompagnent quelquefois son évolution, enfin avec les données acquises actuellement sur la genèse d’autres affections (angines, pneumonies), dans lesquelles

le froid ne paraît pas jouer d’autre rôle que celui d’une cause prédisposante. Mais ce n’est là qu’une hypothèse qui attend encore sa confirmation.

Au contraire, la nature infectieuse de certains autres coryzas est bien démontrée; tels sont ceux de l’érysipèle, de la diphtérie, de la morve, de la scarlatine, de la rougeole, de la variole, etc. La pathogénie du coryza est encore facile à saisir quand il est dû soit à l'élimination de substances toxiques par la muqueuse pituitaire (bromisme, iodisme), soit à l’inhalation de vapeurs irritantes (ammoniaque, acide osmique). Enfin la pénétration de poussières dans les fosses nasales agit à la manière d’un traumatisme pour produire le coryza.

Dans d’autres cas, où il y a plutôt hypersécrétion de la muqueuse qu'inflammation vraie, le coryza paraît avoir un point de départ réflexe : tel est celui qui est provoqué par l’action sur la rétine de rayons lumineux trop intenses, tel est surtout le coryza périodique qu’on a attribué soit à l’irritation causée par le pollen de certaines fleurs, soit à une névrose dont les déterminations nasales seraient très prononcées, soit enfin à une lésion de la muqueuse qui serait le point de départ de la sécrétion réflexe (Hack). La disparition des accès périodiques de coryza après la destruction du tissu érectile qui tapisse la partie antérieure de la muqueuse du cornet inférieur vient à l’appui de cette théorie.

Diagnostic. — Le diagnostic est des plus simples : il importe seulement de ne pas méconnaître la cause d’un coryza aigu; on se rappellera que, surtout chez l'enfant, il doit souvent faire redouter le début d’une rougeole, que chez un nouveau-né il peut être un des premiers accidents de la syphilis héréditaire dont il faudra rechercher les autres manifestations (macules, plaques muqueuses, fissures labiales). D’autres fois, le coryza signale l'invasion d’une grippe ou bien il témoigne de l'intolérance de l’organisme vis-à-vis des composés iodiques.

Traitement.— La liste des médicaments, abortifs ou palliatifs, proposés contre le rhume de cerveau est bien longue, mais il n’y en a aucun auquel on puisse reconnaître une efficacité certaine. Pour faire avorter un coryza, la plupart des auteurs recommandent, dès les premiers éternuements et l’apparition du prurit, de favoriser la diaphorèse par des bains de vapeur et des boissons chaudes, de faire de la révulsion (bain de pieds sinapisé). Contre la congestion de la muqueuse, on aura recours soit au badigeonnage avec une solution de nitrate d'argent au trentième, soit à la cocaïnisation. Cette dermère pratique est de beaucoup la meilleure ; la cocaïne employée sous forme de pommades ou de badigeonnages avec une solution au

vingtième a une double action : elle amène à la fois un retrait de la muqueuse et une diminution passagère très notable des phénomènes douloureux‘. On a tenté, mais sans succès, d’administrer à l’intérieur le copahu et le cubèbe.

Quand le rhume de cerveau est déclaré, des fumigations d’eau soit pure, soit additionnée d’une cuillerée à bouche de teinture de benjoin ou d’essence de térébenthine, l'application d’un corps gras à la racine du nez paraissent assez utiles pour faire disparaître la sensation parfois pénible d’obstruction des fosses nasales. On a recommandé de faire priser aux malades des poudres inertes ou chargées d’un antiseptique (acide borique, camphre, ete.) ?.

Dans les formes réellement douloureuses, s’accompagnantde courbature et de malaise général, l’antipyrine à l’intérieur, la poudre de Dower pourraient rendre des services.

Chez le nouveau-né, le coryza exige des précautions particulières; on se trouvera bien de pratiquer, cinq minutes avant chaque tétée, un badigeonnage à la cocaïne qui diminuera la gêne respiratoire. Le coryza syphilitique est justiciable du traitement spécifique interne ; le coryza diphtérique doit être traité par de grands lavages. Les douches nasales, d’après le procédé de Weber, sont alors absolument indiquées ; elles peuvent aussi être utiles dans certaines variétés de coryza aigu simple avec croûtes très adhérentes; mais ce sont des cas exceptionnels. Elles ne sont guère employées que pour le traitement des coryzas chroniques: nous les décrirons dans le chapitre suivant.

PIERRE BOULLOCHE.

1. A celte période on peut faire inhaler toutes les heures au malade, sur un papier buvard, quelques gouttes du mélange suivant :

Acide phénique.... | RS arammes Ammoniaque....... ” £ AICOOÏE EEE CE er re 15 — ÉD oeecoceebooc 15 —

2. À cet égard, le mélange suivant amène quelquefois un soulagement assez rapide : Chlorhydrate de cocaïne...........

Chlorhydrate de morphine.........

Camphre ere enter 0e 10 — Salicylate de bismuth.............. 20 grammes.

Une pincée à priser toutes les deux heures.

aa 5 centigrammes.

On décrit sous ce nom les diverses variétés d’inflammation chronique de la muqueuse pituitaire.

Étiologie. — Le coryza chronique peut tantôt succéder à des attaques répétées de coryza aigu, tantôt s'installer progressivement sans que l’on puisse invoquer aucune cause immédiate pour expliquer son apparition. L’âäge joue un rôle important; en effet, cette affection s’observe principalement chez les sujets jeunes, de huit à quinze ans, et de préférence, semble-t-il, chez les individus entachés de lymphatisme. La présence de végétations adénoïdes, de tumeurs de la cavité naso-pharyngienne, susceptibles d’entraver la circulation dans la muqueuse pituitaire, favorise son développement.

A côté de ce coryza chronique, qui doit à sa fréquence plus grande chez les sujets jeunes et lymphatiques le nom de constitutionnel, il y a d’autres variétés d’inflammation de la muqueuse; elles peuvent être provoquées par l’inhalation habituelle de poussières et de vapeurs irritantes, par l’abus du tabac, par la présence d’un rétrécissement acquis ou congénital des fosses nasales, dû, par exemple, à une déviation de la cloison; enfin les ulcérations de la muqueuse, les altérations osseuses d’origine syphilitique ou tuberculeuse, le lupus, la morve chronique, la lèpre, quelquefois à son début, peuvent donner lieu aux symptômes du coryza chronique.

Description. — Un des symptômes les plus constants est une sensation habituelle d’obstruction des fosses nasales; le malade se plaint d’être toujours enchifrené, de ne pouvoir jamais respirer librement. Cette gène respiratoire est surtout marquée la nuit ; la bouche reste ouverte pendant le sommeil, la respiration est bruyante comme lorsqu'il existe de l’hypertrophie des amygdales. Chez les sujets jeunes, le sommeil est quelquefois interrompu par de brusques accès de suffocation; chez eux enfin il peut survenir à la longue des déformations du squelette caractérisées par un rétrécissement de la cage thoracique. L’odorat est très souvent diminué. La voix est quelquefois nasonnée. Plus ordinaires encore sont les troubles de l’ouiïe; fréquemment même ce sont des bourdonnements d’oreille, de la surdité plus ou moins complète qui attirent l’attention du côté des fosses nasales.

Lorsque l’inflammation est circonscrite ou prédominante au

niveau du pharynx nasal, les symptômes de ce coryza postérieur (Desnos) sont un peu spéciaux ; il y a une sensation permanente de gêne et d’embarras derrière le voile du palais, et la déglutition devient difficile. Cet état se traduit par de brusques mouvements inspiratoires que le malade effectue de temps en temps pour détacher les mucosités accumulées au voisinage de l’orifice des fosses nasales !.

Dans certains cas, le coryza chronique, véritable catarrhe sec, se borne aux symptômes que nous venons de décrire; mais très souvent aussi il se produit une sécrétion plus ou moins abondante. Quelquefois elle est absolument claire comme dans le coryza aigu ; le plus souvent sa production est intermittente et il survient de temps en temps des poussées qui ressemblent à des rhumes de cerveau vulgaires avec exagération des phénomènes de catarrhe; il peut alors y avoir une véritable rhinorrhée; le malade salit en vingt-quatre heures quinze à vingt mouchoirs. Puis l’écoulement devient muqueux, muco-purulent : il est rarement très abondant et a une grande tendance à se dessécher, à former des croûtes jaunes ou verdätres, surtout nombreuses à la partie postérieure des fosses nasales. Enfin la sécrétion peut être purulente d'emblée : c’est la rhinite purulente des auteurs allemands, la blennorrhée nasale; d'ordinaire elle est amenée par la présence d’ulcères syphilitiques ou serofuleux, de plaies, de lésions osseuses : elle peut être aussi due à l'infection de la muqueuse nasale par du pus blennorrhagique.

Quand le coryza chronique se développe chez des sujets très jeunes, il y a quelquefois une déformation spéciale de la face : le nez est aplati à la base, le visage allongé, l’ogive palatine est très prononcée comme lorsqu'il existe des végétations adénoïdes du pharynx; chez l’adulte, on ne constate rien de tel; il peut y avoir seulement de la rougeur, ou de l’eczéma de l’ouverture des narines et de la lèvre supérieure.

A l'examen rhinoscopique on constate tantôt que la muqueuse est rouge, un peu gonflée, soit d’une façon uniforme, soit par places, tantôt qu’elle est véritablement hypertrophiée. Cette variété anatomique a été décrite par quelques auteurs sous le nom de rhinite hypertrophique ; on peut dire que c’est au bout de quelques années l’une des lésions les plus fréquentes du coryza chronique. Cette hypertrophie porte presque exclusivement sur le cornet inférieur, soit d’un seul côté, soit des deux; d'habitude la muqueuse est

1. D’après Tornwald et Tissier, il y a toujours, dans ce cas, une inflammation chronique de la glande de Luschka qui parait être le point de départ du coryza postérieur.

surtout augmentée de volume à la partie antérieure, rarement à la partie postérieure et dans ce cas la tuméfaction ne peut guère être reconnue que par la rhinoscopie postérieure. La région hypertrophiée est parfois plus pâle que le reste de la muqueuse : elle est très mollasse et se laisse déprimer facilement; c’est une notion qu'on acquiert sans peine par l'exploration avec le stylet. Elle repose sur une large base d'implantation qui ne permet pas de la confondre avec un polype. Quand le coryza est très ancien, la muqueuse devient de plus en plus dure, elle ne se rétracte plus quand on la badigeonne avec de la cocaïné: à la longue, il se fait une véritable sclérose qui se caractérise histologiquement par la disparition des éléments glandulaires.

Marche. — Le coryza chronique vulgaire a une marche lente, rarement progressive, il n’a pas de tendance à la guérison spontanée. C’est une affection intermittente : de temps en temps on voit survenir des poussées aiguës, caractérisées par une exagération de la sécrétion et des phénomènes d’obstruction des fosses nasales; dans l'intervalle, il ne persiste guère qu’une sensation habituelle d’enchifrènement. Il doit sa gravité surtout aux complications auriculaires (bourdonnements d'oreille, surdité) et pharyngées (angine glanduleuse chronique) qui laccompagnent fréquemment. Enfin, dans quelques cas, la muqueuse enflammée a paru être le point de départ des réflexes les plus variés (accès d’asthme, laryngite striduleuse, vertiges, larmoiement intermittent, photophobie, blépharospasme).

VARIÉTÉS. — On peut rapprocher du coryza chronique simple, dans lequel la lésion la plus fréquente est la rhinite hypertrophique, d’autres variétés d’altérations chroniques des fosses nasales : le coryza pseudo-membraneux, le coryza ulcéreux, l’ozène.

1° Le CORYZA PSEUDO-MEMBRANEUX est une affection plus spéciale à l'enfance, principalement chez les jeunes sujets de cinq à douze ans. Quelquefois le début, assez brusque, est marqué par de la fièvre, de petits frissons et du malaise général, ou bien l’exsudat fibrineux est le premier symptôme observé. Il occupe tantôt les deux fosses nasales, tantôt une seule, et siège de préférence à la partie antérieure de la cloison, ou sur le cornet inférieur, moins souvent sur le cornet moyen; rarement les méats sont complètement remplis par les fausses membranes qui ne donnent lieu qu’à une sensation d’obstruction plus ou moins prononcée; quelquefois elles se détachent dans les efforts que le malade fait pour se moucher et elles sont expulsées au dehors. Leur épaisseur est très variable : elles peuvent dans certains cas former une véritable

couenne ayant 2 ou 3 millimètres d'épaisseur; elles sont peu adhérentes à la muqueuse sous-jacente qui est un peu rouge, saigne facilement, mais ne présente jamais d’ulcérations. Les fausses membranes de la rhinite fibrineuse se reproduisent très facilement, quelquefois pendant plusieurs semaines; quand elles ont cessé de se reformer, il peut persister à leur suite, souvent pendant fort longtemps, un catarrhe chronique simple avec sécrétion mucopurulente et formation de croûtes. Jamais il n’y a d’adénopathie, jamais de propagation au pharynx nasal.

La nature de cette affection est encore incertaine. Les caractères histologiques de l’exsudat sont ceux de toutes les fausses membranes : réticulum fibrineux englobant quelques cellules de pus et des cellules épithéliales dégénérées. L'absence de ganglions, la bénignité absolue du pronostic, la non-contagiosité de l’affection ne permettent pas de penser qu’il s’agisse d’une forme, même atténuée, de la diphtérie 1.

2° Le coRyzA ULCÉREUX est souvent professionnel; les ouvriers qui manient le chromate jaune (Hillairet et Delpech), le vert de Schweinfurth et en général toutes les substances qui émettent des vapeurs caustiques sont quelquefois pris, au bout d’un certain temps, de picotements, de sécheresse des fosses nasales et d’éternuements auxquels succède bientôt l'écoulement, souvent en assez grande quantité, d’un liquide muco-purulent. À l'examen rhinoscopique on constate la présence d’ulcérations peu profondes, allant très rarement jusqu’à l’os, siégeant presque toujours sur la cloison, en haut et en arrière, au point où le courant d’air provoqué par les mouvements respiratoires a déposé les particules irritantes.

La syphilis est une des causes les plus fréquentes du coryza ulcéreux; les plaques muqueuses prennent quelquefois l’apparence de petites érosions, mais elles donnent rarement lieu au catarrhe chronique. Il n’en est pas de même des ulcérations tertiaires; elles siègent de préférence sur la partie osseuse de la cloison, où elles peuvent acquérir d'assez grandes dimensions. Au début, le malade n’accuse qu'un peu d’enchifrènement et des douleurs très légères; plus tard il se produit une sécrétion sanieuse, purulente, grisâtre, dans laquelle on retrouve quelquefois de petits fragments osseux. D’ordinaire, l'écoulement se fait par une seule narine. Il est très fréquent d'observer en même temps une infiltration très légère du tissu cellulaire sous-cutané à la racine du nez. En même temps, on

1. Pourtant Scheinmann (Soc. de médec. int. de Berlin, 1891) a observé un cas qui aurait donné lieu, par contagion, à une diphtérie véritable ; Baginsky dit avoir presque constamment trouvé le bacille diphtérique, mais il n’a fait ni cullure ni inoeulalion, la question est encore à élucider.

constate souvent l’existence d’une gomme ou d’une perforation du voile du palais. Au bout d’un temps parfois très court, le coryza syphilitique peut s'accompagner d’une perforation de la cloison, d’un effondrement du nez à sa base : c’est la déformation connue sous le nom de nez en lorgnette (Fournier).

On a encore signalé, mais beaucoup plus rarement, des ulcérations dont l’origine fuberculeuse est très probable, siégeant de préférence à la partie antérieure des fosses nasales et qui donnent lieu à des symptômes analogues.

Dans tous les cas de coryzas chroniques ulcéreux, et même dans le coryza chronique simple, les sécrétions exhalent, soit constamment, soit d’une façon intermittente, une odeur fétide souvent très prononcée, rarement perçue par le malade à cause de la diminution de l’odorat qui accompagne cette inflammation de la muqueuse. Cette odeur est quelquefois celle du sphacèle, des tissus en putréfaction : elle ne doit pas être confondue avec celle de l’ozène proprement dit.

3° L’OZÈNE ! (de otava, puanteur) est une variété de coryza chronique caractérisée par une odeur absolument spéciale des sécrétions, odeur nauséabonde, douce, fade ou piquante et qu’il est impossible de méconnaître lorsqu'on l’a perçue une fois. L’odeur souvent très forte que le malade répand autour de lui fait de cette affection une infirmité des plus pénibles. D’ordinaire elle coïncide avec les symptômes habituels du coryza chronique (sensation d’obstruction, besoins fréquents de se moucher, enchifrènement). Mais tous ces symptômes peuvent être peu marqués; le plus souvent, il n’y a même pas d'écoulement et c’est uniquement à cause de l’odeur qu’il exhale que le malade vient consulter.

Quelquefois son aspect est un peu particulier : on trouve, outre les attributs habituels du facies strumeux, un aplatissement plus ou moins marqué du nez à sa base; le lobule est très relevé et l’ouverture des narines regarde en avant. C’est le nez en selle de Zaufal.

L'examen rhinoscopique montre que le plancher des fosses nasales est tapissé par des sécrétions desséchées qui forment des croûtes plus ou moins épaisses, tantôt jaunes, tantôt brunâtres lorsqu'elles sont mélangées de sang, lamelleuses, parfois très adhérentes à la muqueuse; souvent elles envahissent le pharynx nasal où l’on peut les déceler par la rhinoscopie postérieure; elles s’y traduisent par les symptômes habituels de la pharyngite chro-

1. L’ozène, autrefois appelé punaisie, est connu depuis longtemps; les anciens auteurs décrivaient à part les ozènes vénériens, syphilitiques, scrofuleux, nerveux : nous croyons qu'il faut réserver ce nom à une variété spéciale de coryza chronique non ulcéreux.

nique (sécheresse de la gorge, toux, etc.), enfin elles peuvent se détacher et tomber dans les ventricules du larynx où leur présence détermine quelquefois de violentes quintes de toux. Le spéculum introduit par la narine est très mobile : il se déplace facilement dans tous les sens. C’est que la cavité des fosses nasales est augmentée de volume d’une façon très notable. Il y a une atrophie portant non seulement sur la muqueuse, mais aussi sur le tissu osseux : parfois il ne reste plus qu’un vestige du cornet inférieur que l’on a peine à reconnaître, tandis que l’on aperçoit la plus grande partie du méat et que lon peut distinguer l’orifice interne de la trompe d’Eustache. Avec le stylet on constate que la muqueuse est amincie, intimement adhérente à l'os; débarrassée des croûtes qui la recouvraient, elle se montre tantôt légèrement congestionnée, tantôt pâle, grisàtre, anémiée; jamais il n’y à d’ulcérations. Très souvent l’atrophie porte aussi sur la muqueuse du pharynx nasal, dont les follicules ont presque tous disparu.

Plus peut-être qu'aucune autre variété de coryza chronique, l’ozène est une affection de la jeunesse; il se montre d'ordinaire de dix à vingt ans, plus souvent avant la puberté. Il est beaucoup plus fréquent chez les filles que chez les garçons. Les sujets scrofuleux y paraissent beaucoup plus exposés; on a également invoqué, mais peut-être sans grande raison, l’action de la syphilis héréditaire. Enfin l’hérédité semble aussi jouer un rôle : c’est ainsi qu’il n’est pas très rare d’observer dans une même famille plusieurs cas d’ozène.

Le pronostic de cette affection est grave, car elle constitue une infirmité souvent repoussante, et qui n’a pas de tendance à la guérison. Cependant il faut savoir que les phénomènes de puanteur, qui constituent presque toute la maladie, s’atténuent considérablement quand le malade a atteint l’âge mür, mais ils ne disparaissent jamais tout à fait : c’est là un point qui avait déjà été signalé par Trousseau.

Quelle est la nature de l’ozène? Cette question est encore fort discutée. Un point paraît actuellement acquis, c’est que l’ozène vrai (qu’il ne faut pas confondre, nous le répétons, avec les autres variétés de corvzas fétides) n’existe pas sans rhinite atrophique : ces deux termes sont aujourd’hui synonymes. Mais quelle relation y a-t-il entre l'élargissement des fosses nasales et la puanteur des sécrétions? Pour Gottstein, B. Fränkel et beaucoup d’autres, l’ozène succède le plus souvent à un coryza chronique simple : la rhinite hypertrophique n’est alors que le premier stade de l’atrophie de la muqueuse; les parois vasculaires et le tissu caverneux sont envahis par la sclérose, l’épithélium devient corné, les follicules glandulaires disparaissent en partie, ce qui explique la diminution et les modifications des sécré-

tions nasales. Zaufal considère que l’atrophie de la muqueuse et des cornets est congénitale, mais que l'agrandissement des fosses nasales ne s’accuse qu'au moment de la puberté. L’absence de cornet inférieur augmente la force du courant d’air ; à chaque mouvement respiratoire il y a desséchement des sécrétions normales qui se concrètent et les croûtes ainsi formées sont le point de départ de l’ozène. Récemment on s’est demandé si ces conditions mécaniques suffisaient pour expliquer l’odeur particulière des sécrétions et s’il ne fallait pas faire intervenir un agent spécifique : les recherches faites dans ce sens n’ont pas encore abouti {.

Diagnostic. — La description des diverses affections qu’on peut réunir dans le groupe des coryzas chroniques montre que le diagnostic en est assez aisé. Quelquefois les troubles de l’ouïe sont si accusés qu'ils peuvent donner le change et faire croire à une affection primitive de l'oreille moyenne ou de ses dépendances; il faut savoir que le catarrhe chronique de la trompe est très souvent entretenu par une rhinite hypertrophique avec sécrétion parfois très peu abondante, dont la guérison peut faire disparaître en quelques jours les troubles auditifs. Les végétations adénoïdes du pharynx nasal ont bien des symptômes communs avec le coryza chronique; dans les deux cas il y a la même gêne respiratoire, quelquefois les mêmes troubles de la voix, la même sensation d’obstruction; on aura recours, pour faire le diagnostic dans les cas douteux, à la rhinoscopie postérieure et au toucher du pharynx nasal. L’empyème des sinus pourrait être confondu avec le catarrhe chronique purulent d'emblée, si la douleur à la pression, l’œdème localisé en un point, l'examen avec le stylet et le spéculum n’indiquaient le point de départ de la blennorrhée.Les polypes muqueux des fosses nasales, qui ressemblent parfois à certaines variétés de rhinite hypertrophique circonscrite, siègent presque toujours sur le cornet supérieur ou le cornet moyen auxquels ils adhèrent par un pédicule plus ou moins étroit, tandis que l’hypertrophie de la muqueuse, le plus souvent bilatérale, s’observe presque uniquement sur le cornet inférieur. Rappelons enfin que, dans tout catarrhe chronique, l’examen rhinoscopique s'impose pour déterminer si l’on a affaire à un coryza simple ou à un coryza ulcéreux.

La valeur séméiologique de cette affection est quelquefois très grande. Le coryza peut servir à déceler la morve chronique qui reste souvent pendant longtemps cantonnée dans les fosses na-

1. Lüwenberg (1883) a trouvé dans le mucus ozéneux un diplocoque, Hajek (1887), Marano (1888), un bacille encapsulé dont les cultures sur gélatine exhalent une fétidité particulière. Les tentatives expérimentales ont échoué.

sales ; il est, dans certains cas, un des symptômes précurseurs de la lèpre. Enfin il laisse après lui des déformations du squelette qui peuvent être d’un grand secours pour le diagnostic rétrospectif; c’est ainsi que l'effondrement de la base du nez, le nez en lorgnette, sont parfois le stigmate persistant d’une atteinte ancienne de syphilis acquise ou héréditaire, car c’est à cette infection qu'il faut rapporter la plupart des cas de coryza chronique avec altérations osseuses.

Traitement. — Quelle que soit la variété de coryza chronique, quelle qu’en soit la cause, il y a un mode de traitement recommandé par tous les auteurs : le lavage. Ce procédé, encore connu sous le nom de douche nasale, de douche de Weber, consiste à faire passer dans une fosse nasale une quantité quelquefois considérable de liquide, qui reflue par l’autre narine grâce au soulèvement réflexe du voile du palais. On se sert soit d’une seringue, soit d’un irrigateur, soit, ce qui vaut mieux, d’un vase faisant siphon, que l’on place à une hauteur plus ou moins grande suivant la force que l’on veut donner au liquide. Il faut avoir soin d'introduire la canule horizontalement pour que le liquide n’aille pas frapper brusquement la paroi supérieure des fosses nasales, ce qui pourrait donner lieu à des maux de tête ou à des névralgies; il faut aussi pousser l'injection avec assez de douceur pour que la pression ne fasse pas céder le voile du palais et pour que le liquide ne pénètre pas dans la trompe d’Eustache. On fait usage soit d’eau pure, tiède, qui agit mécaniquement en détachant les croûtes et en balayant les mucosités, soit d’eau chargée de sel marin (deux cuillerées à café par litre) ou de substances antiseptiques (acide borique, naphtol, acide phénique à 1 pour 100, etc.). Dans le coryza chronique simple, sans hypertrophie de la muqueuse, les lavages pratiqués matin et soir peuvent, au bout de peu de temps, amener une disparition presque complète de l’enchifrènement et de l’obstruction des fosses nasales.

Quand il y a rhinite hypertrophique, ils sont d'ordinaire insuffisants : on recommande alors de pratiquer des raies de feu sur la muqueuse du cornet inférieur, de préférence avec le galvanocautère (Lüwenberg). Cette petite opération est rarement très douloureuse : elle peut d’ailleurs être précédée d’un badigeonnage à la cocaïne; au bout de cinq ou six séances, les fosses nasales peuvent avoir repris leurs dimensions normales.

La rhinite atrophique, l’ozène exige un traitement rigoureux :

1. On pourrait remplacer (Hering) le fer rouge par l’acide chromique pur; on en fait fondre un petit cristal à l'extrémité d’une sonde cannelée qne l’on promène à cinq ou six reprises sur la muqueuse hypertrophiée; cette cautérisation, que l’on fait suivre d’un lavage alcalin pour enlever l'excès d'acide, est absolument indolore.

d’abord de grands lavages antiseptiques deux fois par jour pour détacher toutes les croûtes, puis des pulvérisations (acide borique, résorcine), mais surtout des attouchements avec une solution de nitrate d'argent au quinzième, avec le naphtol camphré : matin et soir on pratique ainsi un véritable pansement de la muqueuse. Gottstein a recommandé de maintenir en permanence un tampon de coton dans le méat inférieur pour rétrécir le calibre des fosses nasales agrandies et diminuer la force du courant d’air qui dessèche les sécrétions et amène, suivant lui, la production des croûtes.

L’ozène est une affection longue, parfois très rebelle : on obtient assez vite une amélioration, mais la fétidité reparaît souvent dès que l’on interrompt ce traitement; on a cependant cité des cas de guérison complète. Le traitement général (eaux sulfureuses, séjour au bord de la mer, toniques, huile de foie de morue) ne devra pas être négligé.

Le coryza syphilitique est justiciable de la médication spécifique, mais le traitement local est très utile à titre d’adjuvant. Des précautions hygiéniques minutieuses (lavages fréquents des fosses nasales, pulvérisations, etc.) sont indispensables pour enrayer et surtout pour prévenir le développement du coryza professionnel {.

PIERRE BOULLOCHE.

ÉPISTAXIS

L’épistaxis (de érotdéew, tomber goutte à goutte) est l’écoulement de sang qui se produit à la surface de la muqueuse pituitaire ; connue depuis Hippocrate et Galien, longtemps décrite sous le nom d’hemorrhagia, puis de rhinorrhagie, elle doit son nom à Vogel et à Pinel. La présence d’un tissu spongieux érectile en certains points des cornets, la grande richesse de la cloison en vaisseaux arté-

1. M. Moure recommande, à titre prophylactique, de faire priser plusieurs fois par jour, aux personnes exposées à l’inhalation de poussières ou de vapeurs irritantes, une pincée de la poudre suivante, qui augmente la sécrétion nasale :

Alun ou tannin pulvérisé...... 10 à 20 centigrammes.

TalC ver nee CRC DE . £ ; aa 5 grammes.

Benjoin en poudre....,......, 25 centigrammes,

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riels et veineux expliquent pourquoi les hémorrhagies sont plus fréquentes au niveau des fosses nasales qu’en aucun point du corps.

Description clinique.— L'épistaxis est quelquefois précédée de prodromes: céphalalgie, lourdeur de tête, bourdonnements d'oreille, malaise général, sensation de chaleur et de prurit dans les fosses nasales ; ces phénomènes congestifs, sorte de molimen, sur lequel l’école de Stahl avait beaucoup insisté, font absolument défaut quand l’hémorrhagie est très peu abondante ou quand elle succède à un traumatisme. Le plus souvent l’écoulement de sang se fait par une seule narine, tantôt goutte à goutte, c’est Le cas Le plus fréquent, tantôt d’une manière continue ; alors le sang peut refluer dans la fosse nasale du côté opposé et s'échapper par les deux narines ou surtout, suivant la position de la tête, s’écouler dans le pharynx, d’où il est rejeté au dehors par les crachats ; il peut aussi, quoique plus rarement, envahir l’æsophage ou bien pénétrer dans la trachée et les bronches. Le sang est habituellement rouge, non spumeux, quelquefois noirâtre quand il a séjourné un certain temps dans les fosses nasales, ou mélangé à du mucus ou à du pus. Sa quantité est des plus variables : dansles épistaxis ordinaires l'écoulement de sang est de 50 à 300 grammes, exceptionnellement on l’a vu atteindre des chiffres beaucoup plus élevés.

Le plus souvent l’hémorrhagie s’arrête spontanément par la formation d’un caillot; mais quelquefois ce caillot se détache, ou bien le malade l’enlève soit avec ses doigts, soit en faisant des efforts pour se moucher, etl’hémorrhagie reparaît. C’est dans ces conditions qu’elle peut se reproduire plusieurs fois dans les vingt-quatre heures ou plusieurs fois de suite. Si elle est assez abondante, il survient des phénomènes généraux qui reproduisent le tableau symptomatique de l’anémie aiguë : pàleur des téguments, céphalalgie, bourdonnements d'oreille, petitesse du pouls, sueurs froides, tendance aux syncopes; quelquefois même la syncope détermine l'arrêt de l’hémorrhagie; la mort peut survenir dans des cas de ce genre: c’est d’ailleurs une terminaison absolument exceptionnelle de l’épistaxis. Lorsque l’hémorrhagie se reproduit pendant plusieurs jours et en assez grande quantité, elle met en danger la vie du malade qui reste longtemps pâle et anémié, comme après toute perte de sang considérable.

Étiologie. Pathogénie. — Les hémorrhagies de la pituitaire, comme toutes les hémorrhagies en général, peuvent se produire par trois mécanismes bien différents : elles peuvent être causées par des lésions vasculaires, par des modifications de la pression sanguine (fluxion active, stase), enfin par des altérations du sang.

Les épistaxis par lésions des vaisseaux sont les épistaxis de cause locale : chutes et coups surle nez, amenantsoit une simple déchi-

rure de la muqueuse, soit une fracture des cornets ou des os propres du nez, introduction d'instruments piquants dans les fosses nasales, présence de corps étrangers, de parasites (sangsues, insectes, lucilie). Telles sont encore celles qui accompagnent l’évolution des angiomes et des polypes naso-pharyngiens, celles qui sont dues aux ulcérations des fosses nasales, quelle qu’en soit l’origine : syphilis, morve ou inhalation habituelle de poussières et de gaz irritants. Dans tous ces cas, le mécanisme du saignement de nez est facile à établir.

A côté de ces épistaxis de cause locale, il s’en trouve d’autres, de beaucoup les plus nombreuses, les épistaxis de cause interne qui surviennent tantôt en pleine santé, tantôt au cours de diverses maladies. Beaucoup s’expliquent par le mécanisme de la fluxion : ilya congestion active de la muqueuse, augmentation de la pression à ce niveau et rupture capillaire, d’où hémorrhagie. À ce groupe appartiennent les saignements de nez des pléthoriques, des individus prédisposés à la congestion cérébrale, les épistaxis supplémentaires du flux hémorrhoïdal ou menstruel, celles qui surviennent à la suite des grandes ascensions, d’un effort musculaire exagéré, d’une marche au soleil, d’un travail cérébral excessif ; les émotions morales vives, les excès génitaux! peuvent encore être suivis de saignement de nez: dans tous ces cas il paraît y avoir une exagération de la systole cardiaque qui détermine l’hypérémie de l’encéphale. Les épistaxis observées dans le cours d’une hypertrophie du cœur en rapport avec une néphrite interstitielle ou une insuffisance aortique s'expliquent, comme les hémoptysies qui peuvent survenir en pareille circonstance, par le mécanisme de la fluxion dû à une exagération de la pression artérielle.

La stase veineuse, la congestion passive de la muqueuse rend compte des épistaxis qu’on observe dans les maladies du cœur à la phase d’asystolie, dans les maladies du poumon telles que l’emphysème avec distension des jugulaires, dans les tumeurs du médiastin, les anévrysmes de l’aorte, au cours des quintes de coqueluche, toutes les fois en un mot qu’il y a congestion excessive de l’extrémité encéphalique par gêne de la circulation en retour.

Les épistaxis qui surviennent au cours des maladies générales infectieuses (fièvre typhoïde, fièvres éruptives, diphtérie grave, tuberculose miliaire aiguë, septicémie, typhus, grippe), celles des ictères infectieux et en particulier de lictère grave, des états dyscrasiques (purpura, leucocythémie, scorbut, hémophilie, goutte), des cachexies tuberculeuse ou cancéreuse, celles des maladies du foie, du rein ou

1. Dans les cas de ce genre, on a presque toujours constaté qu'il existait en même temps un certain degré de rhinite hypertrophique (JoAL, Rev. de laryngologie, fév. 1888).

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de la rate sont d’une interprétation beaucoup plus difficile. À côté des changements de la pression sanguine, il semble qu’on doive attribuer un rôle aux altérations endothéliales des petits vaisseaux et aux modifications du sang qui paraissent accompagner l’évolution des maladies infectieuses et dycrasiques. C’est ainsi que, pour les épitaxis qui se voient si souvent dans la cirrhose hépatique, on a successivement invoqué les altérations du sang qui deviendrait plus fluide (Monneret, Gubler), les altérations des petits vaisseaux (Stahl), la congestion passive de la muqueuse. De même encore pour les saignements de nez incoercibles des hémophiliques: on ne sait s’ils sont . dus à un état particulier du sang ou à une friabilité plus grande des capillaires. Dans l’érysipèle, la diphtérie, la variole, la muqueuse est enflammée ou bien elle est lé siège de fausses membranes, de pustules, qui rendent compte de l’hémorrhagie. Il n’en est pas de même quand l’épistaxis survient dans la fièvre typhoïde, dans les formes hémorrhagiques des fièvres éruptives accompagnées ou non d’hémorrhagies d’autres muqueuses : le mécanisme de ces saignements de nez adynamiques est des plus obscurs ; on se demande si, dans les cas de ce genre, il ne faudrait pas faire intervenir un trouble de l’innervation vaso-motrice qui amènerait une dilatation extrême des vaisseaux de la pituitaire, puis l’hémorrhagie.

Quelle que soit la cause qui l'ait produite, l’épistaxis suppose toujours la rupture d’un petit vaisseau de la muqueuse ; même dans les hémorrhagies nasales qui semblent spontanées, le point de départ de l'écoulement sanguin est presque toujours le même. Kiesselbach! a trouvé, dans presque tous les cas d’épistaxis où il a pu pratiquer l’examen rhinoscopique, que le sang provenait de la partie antéroinférieure de la cloison osseuse et du centre de la cloison cartilagineuse. Bandler a constaté que l’hémorrhagie avait son point de départ tantôt sur la partie antérieure de la cloison, tantôt sur le cornet inférieur où il existe un véritable tissu érectile, et que la cautérisation de ces deux régions arrêtait presque immédiatement l'écoulement sanguin, même dans les épistaxis des maladies générales, attribuées ordinairement à une altération du sang. Quant aux épistaxis rebelles, qui mettent quelquefois la vie en danger, soit par leur répétition, soit par leur abondance, elles s’expliqueraient (Ghiari et Hartmann) par une dilatation des petits vaisseaux à la sortie de l’os, pouvant aller quelquefois (Zuckerkand}) jusqu’à la production de petits anévrysmes. Depuis longtemps d’ailleurs on avait fait remarquer les relations qui existent entre le saignement de nez et Le flux hémorrhoïdal : dans les deux cas il peut y avoir rupture de dilatations variqueuses.