KiEsseLBACH (Centralbl. für Laryngologie

Diagnostic. Valeur séméiologique.— Le diagnostic ne peut présenter quelques difficultés que lorsque le saignement de nez est survenu pendant le sommeil et que le sang a gagné l’æœsophage ou les bronches : il est alors rejeté par expectoration ou dans des efforts de vomissements et l’épistaxis pourrait être confondue avec une hématémèse ou une hémoptysie. L'examen direct des fosses nasales permettra d'éviter l’erreur : on y reconnaîtra des caillots qui indi-

queront avec une netteté suffisante le point de départ de l’hémor- :

rhagie. En effet, c’est seulement dans les hématémèses ou les hémoptysies considérables que le sang fait irruption dans les fosses nasales et s'écoule par les narines en même temps que par la bouche: des cas de ce genre sont rares et pourraient d’ailleurs difficilement être confondus avec une épistaxis. Quand une épistaxis très peu abondante s’est produite pendant la nuit, les quelques gouttes de sang épanché dans le pharynx sont rejetées le matin au réveil, mélangées à du mucus : on ne trouve pas toujours à l’examen des fosses nasales de caillot révélateur, mais très souvent on aperçoit, en soulevant le voile du palais, un crachat sanguinolent occupant le pharynx nasal et qui indique le point de départ véritable de l’hémorrhagie.

L’épistaxis reconnue, il convient d’en déterminer la cause. On doit se rappeler, en effet, que les saignements de nez idiopathiques spontanés sont chose rare, presque exceptionnelle, et ne s’observent guère que chez les jeunes sujets de dix à vingt ans.

La cause de l’hémorrhagie nasale est facile à saisir quand il existe une lésion appréciable de la muqueuse, un angiome, un polype naso-pharyngien où les épistaxis sont si fréquentes qu’elles peuvent quelquefois par leur répétition mettre la vie en danger ; de même à la suite d’une chute, d’un coup sur le nez, l’épistaxis peut être l'indice d’une fracture des cornets ou des os propres. Si le traumatisme a été plus violent, une épistaxis abondante et continue pourra faire redouter une fracture de la base du crâne. Les ulcérations de la muqueuse dues à la morve aiguë ou chronique, à la syphilis, celles que provoquent les coryzas professionnels peuvent amener un saignement de nez; mais dans ces conditions, le sang qui s’écoule hors des narines est ordinairement mélangé de pus ou de muco-pus.

Chez un sujet bien portant en apparence, les excès de table, les efforts prolongés, une insolation amènent fréquemment des épistaxis précédées parfois de phénomènes congestifs qui disparaissent dès que se produit l’écoulement sanguin. Cet état de malaise, ces bouffées de chaleur qui traduisent un état d’hypérémie encéphalique se montrent de préférence dans les épistaxis supplémentaires des hémorrhoïdes et surtout des règles : certaines femmes

om intl

ÉPISTAXIS 39

sont prises à chaque époque menstruelle, souvent pendant le cours d’une grossesse, de tension, de prurit des fosses nasales, suivis d’une perte de sang plus ou moins abondante.

D’autres fois, l’épistaxis apparaît pendant une maladie soit aiguë, soit chronique.

1° Dans le premier groupe se rangent : les épistaxis de la fièvre tvphoïde, si fréquentes qu’on les rencontre dans un tiers des cas environ, plus souvent chez les enfants et les sujets jeunes ; elles coincident avec la céphalée, de la fièvre, de l’insomnie, tous signes précurseurs de la dothiénentérie ; — celles des fièvres intermittentes qui tantôt se montrent en même temps que les accès fébriles, tantôt paraissent constituer, par leur retour périodique, une forme spéciale de l’impaludisme ; — celles des fièvres éruptives et particulièrement de la rougeole, dont elles doivent toujours faire redouter l'apparition quand elles coexistent chez un enfant avec un catarrhe oculo-nasal et une fièvre légère. Dans l’ictère grave, dans le purpura, le saignement de nez se montre ordinairement en même temps que d’autres hémorrhagies, soit de la peau, soit des muqueuses.

2° Parmi les maladies chroniques, apyrétiques, qui peuvent s’accompagner d’épistaxis, il faut faire une place à part aux affections du foie et des reins. Hippocrate et Galien avaient déjà remarqué la fréquence de l’hémorrhagie se produisant par la narine droite au cours des maladies du foie ; Monneret les a observées dans le tiers des cas de cirrhose, quelquefois au début, le plus souvent au milieu et vers la fin de la maladie. On les a signalées également à la dernière période de la cirrhose hypertrophique et dans les affectionsdes voies biliaires. Dans les maladies des reins, les épistaxis surviennent, soit tardivement, à titre d'accident de l’urémie ou de la cachexie rénale, soit au début ; dans ce cas, elles ont une bien grande valeur ; c’est ainsi que souvent elles marquent, par leur répétition et leur abondance, le début d’une néphrite interstitielle. L’épistaxis est aussi un accident assez fréquent des maladies du cœur, soit de l'insuffisance aortique, soit de la maladie mitrale à la période d’asystolie : elle acquiert rarement dans ce cas une grande intensité.

L’hémophilie, la leucocythémie, les maladies primitives de la rate peuvent donner lieu à des saignements de nez : ce sont autant de causes qu’il ne faut pas omettre quand on cherche à déterminer la valeur séméiologique de l’épistaxis.

Pronostic. — Dans le plus grand nombre de cas, elle n’a aucune gravité : c’est le plus souvent une hémorrhagie insignifiante qui se borne à quelques gouttes de sang et qui cesse spontanément. Elle n’acquiert une importance réelle que si la quantité de sang épanché peut, soit par son abondance immédiate, soit par la fréquence avec

laquelle se répètent les hémorrhagies, amener une anémie dangereuse. La mort, ainsi que nous l’avons vu, est exceptionnelle : elle ne survient guère que chez les hémophiliques. Certains auteurs (Graves, Peter) regardent les épistaxis à répétition des sujets jeunes, qui se renouvellent pendant des années, comme la menace d’une tuberculose prochaine; cette opinion n’est pas partagée par B. Fränkel.

Enfin les épistaxis qui surviennent au début des maladies infectieuses ou des fièvres éruptives, quand elles ne sont pas assez abondantes pour anémier le malade d’une façon dangereuse, amènent un soulagement très notable en faisant disparaître les phénomènes congestifs parfois si pénibles du début; elles n’ont de gravité que quand elles s’accompagnent d’autres hémorrhagies qui indiquent une forme maligne de ces fièvres éruptives. Chez les individus pléthoriques, prédisposés à la congestion cérébrale, l’hémorrhagie de la pituitaire est quelquefois un accident favorable.

Traitement. — Aussi, dans des cas de ce genre, l’épistaxis devra-t-elle être respectée : on a cité des observations dans lesquelles sa suppression brusque avait été suivie de ruptures vasculaires plus graves : on ne devra songer à intervenir que si l’hémorrhagie prend des proportions inquiétantes ; de même encore certaines épistaxis supplémentaires ne seront justiciables d'aucun traitement. Les remèdes proposés pour arrêter le saignement de nez sont très nombreux ; les uns s’appliquent aux cas graves, les autres aux hémorrhagies légères. Contre ces dernières, il suffira le plus souvent de placer le malade dans un endroit frais, débarrassé des vêtements qui pourraientgêner la circulation en retour et amener une stase veineuse de la muqueuse, d'appliquer sur les narines, sur le tronc et sur la nuque une compresse imbibée d’eau froide, pour faire, au bout de très peu de temps, cesser l’hémorrhagie. La compression de la narine par laquelle se produit l’écoulement sanguin peut être faite par le malade lui-même ; en même temps il penchera fortement la tête en avant, car dans la station verticale le plancher des fosses nasales étant incliné en arrière, tout le Sang épanché s’écoulerait dans le pharynx au lieu de former à la partie antérieure du cornet un caillot dont la présence doit arrêter l’hémorrhagie. Quand cette compression extérieure ne suffit pas, on a encore recommandé (Valsalva, Morgagni) d'introduire l'index dans la narine, dans la direction du méat moyen et de l’y maintenir pendant quelques minutes. L’emploi d’un tampon est bien préférable : on peut le placer avec le doigt ou, ce qui vaut mieux, avec une pince étroite, pour le porter aussi haut et en arrière que possible; quelquefois il sera utile d’en introduire plusieurs successivement. Ce tamponnement antérieur, toujours très facile à pratiquer, est la méthode de choix : la compression directe

ÉPISTAXIS 35

du point par où le sang s'écoule amène le plus souvent une hémostase rapide. On peut, pour plus de sûreté, imbiber le tampon d’un liquide astringent ou hémostatique, tel que Le perchlorure de fer, l’essence de térébenthine ou l’antipyrine en solution concentrée. Le procédé qui consiste à introduire dans le nez des substances pulvérulentes ou des liquides hémostatiques (nitrate d'argent en solution étendue, vinaigre, etc.) n’est pas très recommandable : les efforts que fait alors le malade empêchent les caillots de se constituer ou détachent ceux qui se sont déjà formés. On peut encore administrer au malade des hémostatiques généraux : eau de Léchelle, eau de Pagliari, ergotine en potion ou en injections sous-cutanées ; mais on ne devra pas s'arrêter trop lontemps à ces pratiques qui courraient risque, dans les cas graves, de faire perdre un temps précieux.

Si toutes ces tentatives échouent, la plupart des auteurs (Voltolini!, Kiesselbach ?) recommandent de pratiquer l’exploration de la muqueuse pour rechercher la surface saignante qui est située presque toujours, ainsi que nous l’avons vu, à la partie antérieure de la cloison ou des cornets; on commence par déterger les fosses nasales des caillots qu’elles peuvent contenir, puis en introduisant le spéculum on essaye de déterminer le point par où se fait l’hémorrhagie; quand on l’a aperçu, on en pratique la cautérisation, soit avec un crayon de nitrate d’argent, soit, ce qui est préférable, avec la pointe fine d’un thermo ou d’un galvanocautère chauffé au rouge sombre. Par ce procédé on est arrivé à arrêter les hémorrhagies incoercibles liées à la présence de véritables tumeurs érectiles de la cloison qui avaient résisté à tous les autres moyens de traitement.

Le tamponnement postérieur constitue la dernière ressource thérapeutique. Ce procédé consiste à fixer au niveau de l’orifice postérieur des fosses nasales un tampon de charpie ou de coton un peu plus gros que celui-ci, de manière à l’obturer complètement ; le sang qui s’accumule au-devant de lui se coagule et arrête l’hémorrhagie. On peut quelquefois se servir d’une pince recourbée pour introduire directement le tampon au-dessus du voile du palais que l’on contourne; mais cette petite manœuvre est difficile ; le plus souvent on fait usage soit de la sonde de Belloc dont le mécanisme est un peu compliqué et que d’ailleurs on n’a pas toujours sous la main, soit d’une sonde uréthrale en gomme ou en caoutchouc que l’on introduit horizontalement dans le méat inférieur jusqu’à ce qu’elle atteigne le bord libre du voile du palais ; alors on l’attire dans la bouche avec une pince et l’on fixe à son extrémité un tampon ayant environ 3 centimètres de

1. VorToLint (Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, juillet 1885). 2. K1ESSELBACH (Berlin. kl. Woch., 1884).

hauteur sur 1 et demi de large. Puis, il ne reste plus qu’à retirer à soi la sonde introduite dans le méat, le tampon est entraîné, tandis qu'avec le doigt recourbé en crochet on va faciliter son passage audessus du voile du palais dans l’orifice postérieur des fosses nasales; enfin le fil qui a servi à l’entraîner est ramené hors de la narine, fixé à la joue ; on tamponne l’orifice antérieur avec du coton ou une mèche de gaze et l'opération est terminée. On pourrait encore faire usage d’une vessie de baudruche que l’on introduirait vide dans les fosses nasales et que l’on gonflerait ensuite soit avec de l’air, soit avec de l’eau.

Généralement ce tamponnement arrête l’hémorrhagie au bout de peu de temps. Les tampons ne doivent pas être laissés en place plus de vingt-quatre ou trente-six heures : leur présence détermine bien vite de la gêne, de la douleur; elle peut même être le point de départ d’un coryza fétide. La meilleure méthode pour retirer le tampon consiste à pousser doucement par la narine une injection tiède : le tampon se détache, tombe dans le pharynx d’où il est rejeté au dehors par le malade; chez les enfants, chez les aliénés, il faut veiller à ce qu’il ne soit pas alors entraîné dans un mouvement de déglutition.

La notion de cause ne devra pas être méconnue dans le traitement du saignement de nez. C’est ainsi que des épistaxis supplémentaires des règles ont disparu par le rétablissement du flux menstruel, que des épistaxis périodiques, même quand elles ne semblaient pas liées à l’impaludisme, ont cédé à l'emploi méthodique du sulfate de quinine. L'usage des toniques et des reconstituants est indiqué contre les saignements de nez à répétition des jeunes sujets entachés de lymphatisme. Enfin on a récemment recommandé ! à nouveau lapplication de révulsifs (vésicatoires, ventouses scarifiées) sur la région hépatique pour combattre certaines épistaxis tenaces qui paraissent être sous la dépendance d’une affection du foie.

PIERRE BOULLOCHE.