A. — CONGESTION PULMONAIRE SIMPLE IDIOPATHIQUE

Étiologie. — Plus fréquente chez l’homme que chez la femme, la congestion pulmonaire peut frapper les sujets de tout âge; mais c’est entre vingt et trente ans qu’on l’observe le plus souvent. Elle se rencontre de préférence dans les mois de mars, avril, mai, juin, d’après Woillez, au printemps, disent Fournet et Cadet de Gassicourt:

Parmi les causes qui la provoquent, on cite en première ligne l'impression brusque du froid (chute dans l’eau, coucher sur la terre humide, ingestion d’un verre d’eau glacée, le corps étant en sueur); puis le froid excessif et prolongé; l’insolation et les coups de soleil ;

les traumatismes portant sur le thorax; les efforts violents (lourd far-

deau, accouchement), les impressions morales vives.

Le plus souvent aucune des causes précédentes ne peut être invoquée avec vraisemblance et la cause réelle de l’hypérémie pulmonaire échappe à l’observation.

Étude clinique. — La congestion pulmonaire-maladie ne se présente pas toujours sous un aspect uniforme. On peut en clinique distinguer certaines modalités, certains types à caractères assez iranchés pour qu’ils méritent d’être décrits séparément. Telles sont : 1° la congestion pulmonaire à forme pneumonique ou maladie de Woillez ; 2 la congestion subite et générale envahissant la totalité des poumons ; 3° la congestion à forme pleurétique ou maladie de Grancher ; 4° la fluxion pleuro-pulmonaire ou maladie de Potain; 95° la fluxion de poitrine remise en honneur par M. Dieulafoy.

I. CONGESTION PULMONAIRE À FORME PNEUMONIQUE (type Woillez). — La congestion pulmonaire simple, idiopathique, consiste en une fluxion sanguine aigue, avec fièvre à son début, à invasion brusque,

à terminaison rapide, s’accompagnant de phénomènes fonctionnels et de signes physiques qui la font diagnostiquer facilement et qui l’'empêchent d’être confondue avec les autres maladies aiguës intrapulmonaires. Telle est, d’après Woillez, la définition de la maladie qui porte aujourd’hui son nom.

Invasion. — Précédée ou non de prodromes, douleur vague des deux côtés de la poitrine, malaise, sentiment d’oppression, toux, l'invasion est subite et se manifeste par une douleur ou de la fièvre qui surprend le malade soit au milieu de ses occupations, soit en se réveillant la nuit ou le matin. La fièvre du début, toujours éphémère, s’annonce par des frissons suivis de chaleur ou par un frisson violent avec vomissement, brisement des membres, malaise, céphalalgie ; ou bien elle ne se traduit que par l'élévation thermique, 38°,5, 39 degrés, 39,5, jointe à une simple courbature et à un malaise général.

Symptômes fonctionnels. — La douleur thoracique, constante dans cette maladie, tandis qu’elle fait très souvent défaut dans la congestion pulmonaire symptomatique, survient d’une manière brusque en même temps que la fièvre. Spontanée, unilatérale, siégeant ordinairement, mais non toujours, dans la région sous-mammaire, parfois très vive, elle revêt les caractères de la douleur pleurodynique ou névralgique et s’exaspère par les grandes inspirations ou par la toux, par la pres-sion des espaces intercostaux et par les mouvements. La dyspnée est en général modérée ; mais chez certains malades elle est très vive sans paraître influencée par la douleur de poitrine. La toux est peu fréquente, en sorte qu’on peut considérer l’absence de ce symptôme ou son peu d'importance comme un des bons caractères de l'affection (Woillez). Les crachats, assez abondants parfois pour remplir la moitié d’un crachoir (environ 80 grammes), sont toujours aqueux, . transparents, grisâtres ; ils forment un liquide de consistance un peu sirupeuse, contenant de petites vésicules d’air et très rarement quelques filets de sang pur. Bouillaud les compare avec raison à une solution de gomme ou d’albumine délayée dans l’eau.

Signes physiques. — Il existe un certain degré d’ampliation du côté malade et de déformation thoracique, ainsi qu’il est facile de s’en assurer par la simple inspection ou mieux à l’aide de divers procédés (mensuration avec un ruban gradué ou avec le cyrtomètre aujourd’hui démodé, méthode de l’amplexation bimanuelle de Lasègue, signe du cordeau de Pitres).

La percussion donne des signes inconstants et variables. La sonorité thoracique est en effet normale, exagérée ou diminuée. Rarement la matité est absolue ; c’est habituellement une submatité à limites vagues, occupant en arrière la moitié ou les deux.

tiers inférieurs du côté affeeté et qui s’observe plutôt, au dire de Woillez, dans les congestions du poumon droit que dans celles du poumon gauche. Quant à la sonorité tympanique, elle a pour siège d'élection la base de la poitrine en arrière, et en avant la partie comprise entre la clavicule et le mamelon. Ces signes de percussion présentent du reste une mobilité que l’on retrouve aussi dans les signes d’auscultation et qui constitue un des caractères originaux de la maladie.

La respiration peut être faible, nulle ou à peu près nulle, exagérée ou puérile, granuleuse ou rude et soufflante, l'expiration prolongée. La respiration soufflante ou le souffle bronchique n’est ni tubaire comme dans la pneumonie, ni voilé, lointain comme dans la pleurésie ; son siège correspond d'ordinaire à la racine des bronches. Ce souffle est doux, superficiel, étalé, à tonalité basse, inspiratoire et expiratoire. Il est mobile, se déplace d’un jour à l’autre et peut disparaître du jour au lendemain pour revenir ensuite quelquefois: quand il cesse ainsi brusquement, jamais on n’entend de râles crépitants de retour. Enfin son apparition est hâtive, il se montre d'emblée sans être jamais précédé de ces râles crépitants qui caractérisent le début de la pneumonie (Potain). Peut-être s’entend-il de préférence dans les congestions les plus fortes, ainsi que les râles humides. Quant à la voix thoracique, elle est rarement modifiée d’une manière sensible. Parfois on constate un certain retentissement bronchophonique de la voix dont l’articulation est suivie immédiatement d’un petit souffle (voix soufflée) très court qui semble être un écho du son vocal (Serrand).

Les vibrations thoraciques sont quelquefois diminuées, mais le plus souvent normales, même lorsqu'il existe du souffle bronchique, signe qui, joint à l’absence de bronchophonie franche, est un excellent caractère négatif pour distinguer la congestion pulmonaire de la pneumonie.

La variabilité des signes physiques ne doit pas surprendre si l’on considère les nouvelles conditions physiques du poumon, conditions qui sont du reste presque aussi changeantes que l’afflux sanguin qui les provoque est mobile.

Phénomènes généraux. — Langue blanchâtre, soif et inappétence à un degré variable ; tels sont avec la fièvre les seuls phénomènes qui méritent d’être signalés. La fièvre peut ne pas dépasser 38 degrés, 38°,9 et s'élever dans certains cas à 40 degrés et au delà, etle pouls suit d’ordinaire les oscillations thermométriques, toujours plus élevées le soir que le matin. Il est bon d’ajouter que souvent l'intensité de la douleur ou de la dyspnée et même les phénomènes fébriles symptomatiques ne sont pas en rapport avec la température.

Marche. — La marche est caractérisée par l'apparition brusque des accidents de l’invasion, par la durée éphémère de la fièvre qui tombe brusquement le deuxième, le troisième ou le quatrième jour ; et une fois la fièvre passée, par la persistance de la douleur et des signes physiques plus ou moins nombreux; par la succession et la mobilité des signes variant d’un jour à l’autre dans certains cas; enfin, par la disparition rapide, le plus souvent en vingt-quatre heures, des phénomènes observés, lorsque le malade est soumis à un traitement approprié (Woillez).

La maladie est donc d'autant plus courte qu’elle a été plus vite et mieux traitée. La fièvre une fois tombée, la disparition de la douleur thoracique et des bruits anomaux, la rétrocession du thorax indiquent la guérison qui s’effectue en trois à six jours.

Formes. — Les formes de la maladie de Woillez sont fondées sur l'étendue et les différents degrés d'intensité de la congestion, les caractères de la douleur, les caractères étiologiques et pathogéniques. C’est ainsi qu’on décrit nne forme unilatérale, une forme bilatérale ou double, une forme centrale, presque latente au point de vue des signes physiques, une forme pleurodynique (la plus vulgaire), une forme névralgique, etc. Tantôt les phénomènes généraux et fonctionnels sont presque nuls et la maladie ne se traduit que par des signes physiques ; tantôt la dyspnée, l’anxiété sont considérables et la fièvre à peine marquée; tantôt enfin la température atteint 40 degrés, les signes d'infection sont nettement accusés et la défervescence se fait néanmoins le quatrième ou le cinquième jour : dans ces cas le médecin peut sedemander s’il n’a pas eu affaire à une pneumonie abortive, surtout si, dans le milieu où il observe, des cas de pneumonie franche se sont déjà déclarés.

Diagnostic. — Woïllez résume ainsi les différences fondamentales qui distinguent la pleurodynie, la bronchite, la pneumonie :

a. Pleurodynie proprement dite: pas de fièvre ni de phénomènes généraux ; température normale ; jamais de toux ni d’expectoration ; la douleur thoracique est l’unique symptôme de la maladie; aucun signe par la percussion, l’auscultation ou la mensuration.

b. Pneumonie : fièvre persistante avec défervescence qui survient du sixième au neuvième jour, sans pouvoir être obtenue dans les premiers jours par un traitement même énergique ; toux fréquente ; crachats visqueux, adhérents, diversement colorés par le sang qui y est intimement combiné ; matité, souffle et râles crépitants persistants, quelquefois même pendant la convalescence, bronchophonie manifeste avec exagération des vibrations thoraciques ; guérison graduelle. -

c. Bronchite aiguë franche : fièvre plus persistante ; douleur tho- :

racique nulle ou légère, habituellement vague ; toux fréquente, quinteuse, le jour et la nuit; crachats muco-purulents, opaques; râles humides persistants à la base des deux poumons en arrière; autres signes physiques également plus résistants ; développement graduel, résolution graduelle aussi quel que soit le traitement ; la maladie peut passer à l’état chronique.

d. Pneumonie congestive : dans l'affection décrite par M. Potain sous le nom de pneumonie congestive, le souffle bronchique existe d'emblée, dès le début, sans avoir été précédé de râles crépitants ; il persiste pendant toute la maladie et n’est point remplacé par des râles crépitants, dits de retour. Tous les autres symptômes, douleur, expectoration, température, ne se distinguent en rien de la maladie de Woillez, dont la pneumonie congestive n’est après tout qu’une variété.

e. Phtisie aiguë: lorsque la dyspnée est très vive et les râles muqueux généralisés, on peut croire au développement d’une phtisie aiguë, mais l’évolution rapide des accidents lève bientôt tous les doutes.

f. Névralgie dorso-intercostale aiguë : elle serait toujours liée, d’après Woillez, à l’hypérémie pulmonaire. On sait aujourd’hui qu’il n’en est rien. L’absence des troubles respiratoires et des signes stéthoscopiques, l’apyrexie, l'existence des points douloureux permettront de faire aisément le diagnostic.

g. Pleurésie : les caractères différentiels des deux affections seront discutés plus loin.

Pronostic. — La maladie de Woillez comporte en général un ‘pronostic favorable. Des cas de mort ont cependant été signalés (Devergie, Lebert, etc.); mais la plupart d’entre eux se rapportent beaucoup moins au type clinique que Woillez a décrit qu'aux états congestifs secondaires ou à la congestion subite et générale envahissant la totalité des poumons.

IT. CONGESTION SUBITE ET GÉNÉRALE DES POUMONS. — Cette forme, qui est un véritable coup de sang pulmonaire, est une cause assez fréquente de mort subite ou rapide par asphyxie. On l’a vue se développer à la suite de l'impression d’un froid excessif, surtout chez les ivrognes, de l’insolation, de la suppression brusque des règles déterminée par le refroidissement, des grands efforts, surtout ceux de l’accouchement, enfin de violents accès de colère.

III. CONGESTION PULMONAIRE PSEUDO-PLEURÉTIQUE (type Grancher).— «Entre la congestion pulmonaire simple de Woillez et la pneumonie Jobaire franche, à côté de la broncho-pneumonie, dit M. Grancher

à qui l’on doit la connaissance de la spléno-pneumonie, il existe un état morbide dn poumon, sorte du pneumonie subaiguë, qui simule une pleurésie avec épanchement moyen et qui mérite une description et une dénomination propres !. » On oppose en général à la forme pneumonique (maladie de Woillez) cette forme dite pleurétique (Queyrat ?, Bourdel *).

Plus fréquente chez l’homme que chez la femme (23 fois sur 27 cas) et intéressant presque toujours le poumon gauche, elle peut être primitive ou secondaire (tuberculose, albuminurie, diabète, impaludisme, fièvre typhoïde, grippe, pneumonie).

Le mode de début, les symptômes fonctionnels ne diffèrent en rien de ceux déjà décrits. Le souffle est, en général, d’une tonalité moins aiguë que dans la pleurésie : l’égophonie est moins pure, moins franche et la matité moins forte; mais en réalité il s’agit là de nuances souvent difficiles à apprécier. Voici des signes meilleurs : expectoration gommeuse, crépitations fines de la base, réapparition graduelle des vibrations, persistance de l’espace de Traube en cas de spléno-pneumonie gauche, absence de déviation sternale. On peut encore en ajouter deux autres, malheureusement rares et passagers, mais qui sont presque certains : les frottements pleuraux perçus parfois dans la région de la base et qui détruisent l'hypothèse d’un épanchement, et aussi le décubitus du malade sur le côté sain contrairement à ce qui se passe dans la pleurésie (Bourdel).

La réunion de tous ces signes a une valeur presque absolue; en réalité, le seul moyen d’acquérir la preuve irréfutable qu’il n’y a point de liquide, c’est de faire une ponction capillaire, toujours sans danger quand la seringue de Pravaz est aseptique.

Quelle que soit l’acuité des premières périodes, la résolution est toujours fort lente et met des mois à s'effectuer. La maladie peut même passer à l’état chronique, ce qui permet d’en établir une forme prolongée chronique à côté des formes aiguës et subaiguës. Elle guérit toujours, du moins momentanément, quelle qu’en soit la durée; mais certains faits tendent à faire penser que bien suuvent elle est liée à la tuberculose (Bourdel).

IV. CONGESTION PLEURO-PULMONAIRE (type Potain).— Le processus congestif peut frapper à la fois la plèvre et le poumon, et si, par son mode d’invasion, par lesphénomènes fonctionnels etgénéraux, la mala-

1. GRANCHER (Bullet. et Mém. de la Soc. médic. des hôpitaux, 1883).

2. QueyrAT (Revue de médecine, janv. et mai 1885, et Gazette des hôpitaux, 18 juin 1892).