MÉNÉTRIER, Grippe el pneumonie (Thèse de Paris

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ventre ballonné apparaissent des taches rosées, en même temps que s’installe la diarrhée ocreuse de la dothiénentérie qui se dégage avec ses stigmates classiques. Est-ce là simplement une localisation pulmonaire du bacille d’Eberth, ou le pneumocoque vient-il se greffer sur l’autre infection? La question n’est pas encore absolument tranchée.

Il n’en serait pas de même de la pneumonie dite palustre qui semble bien relever directement de l’impaludisme. Elle se caractérise par l’existence simultanée d’accès de fièvre à type quotidien ou tierce et de signes intermittents d'hépatisation en foyers (ràles fins, souffle, etc.) qui s’effacent presque entièrement dans les périodes apyrétiques. Ces accidents sont, d’autre part, justiciables de la quinine. On ne saurait les identifier avec la pneumonie vraie.

Les pneumonies dites rhumatismale et érysipélateuse, qui n’ont de la pneumonie vraie que le nom, seront étudiées à propos de ces états morbides.

Diagnostic. — La pneumonie franche, régulière, se caractérise par un ensemble de signes si particuliers, qu’un médecin instruit la méconnaît difficilement. Frisson, fièvre intense, point de côté, expectoration visqueuse forment un complexus qui en éveille immédiatement l’idée.

Cependant, si l’on réfléchit aux cas nombreux dans lesquels tel ou tel de ces éléments fait défaut, si l’on songe que, en dehors du crachat rouillé, il n’existe pas un seul signe qui appartienne réellement en propre à la pneumonie, on comprendra aisément qu’elle soit encore assez fréquemment reconnue seulement à l’autopsie, ou confondue avec d’autres états morbides.

Lorsque l’attention est accaparée tout entière par l’état général, c’est pour une fièvre typhoïde que l’on sera surtout tenté de prendre la pneumonie adynamique, certaines pneumonies du sommet ou même des pneumonies centrales.

Chez l’enfant, c’est l’idée de la méningite qui hantera le plus souvent l'esprit du médecin; chez quelques vieillards, celle de l’apoplexie. À cet âge du reste, la pneumonie pourra passer simplement inaperçue ; de même chez les cachectiques avancés. La pneumonie des alcooliques, nous l'avons vu, en imposera surtout pour une crise de delirium tremens.

Dans tous ces cas particuliers , il suffira souvent de penser à la possibilité de l'erreur pour l’éviter, grâce à un examen complet du thorax, à une interprétation rationnelle de la courbe thermique (prendre toujours la température centrale chez les vieillards) et des quelques symptômes que l’on observe.

Dans une autre série de faits, les signes stéthoscopiques eux-mêmes

prêtent à discussion. L'erreur la plus difficile à éviter est peut-être celle qui consiste à prendre une pneumonie franche pour une pneumonte caséeuse où inversement. Il est des cas où, en l’absence d’antécédents tuberculeux, la phtisie pneumonique emprunte à tel point le masque de l’hépatisation légitime, que l’hésitation est bien permise. Des indices assez vagues, perceptibles seulement pour un. clinicien exercé, trancheront seuls la question. Tels sont l’habitus général du sujet, la courbe capricieuse de la température et surtout l'absence de résolution. Au début toutefois, la découverte de nombreux pneumocoques dans les crachats peut être un précieux indice. Quant à la recherche du bacille dans cette forme de la tuberculose, elle demeure fréquemment stérile.

Le diagnostic du pneumo-typhus n’est pas moins obscur, et l’on croit souvent à une pneumonie vraie, jusqu’à l’apparition des taches rosées.

La congestion pulmonaire aiguë à forme pneumonique, qui n’est à vrai dire qu’un degré atténué de la pneumonie vraie, s’en distingue cependant par quelques indices. L’expectoration est plutôt gommeuse que visqueuse. Les râles plus humides se rapprochent des sous-crépitants. Le souffle n’a jamais la rudesse du souffle tubaire. Enfin l’état général est habituellement plus satisfaisant.

Nous avons déjà insisté sur les traits communs qui rapprochent la pneumonie massive de la pleurésie. Une pneumonie simple, pour peu qu’elle occupe la base et s’accompagne d’un souffle modéré, pourra parfois en imposer pour un épanchement : la recherche des vibrations thoraciques et de la bronchophonie préservera de cette méprise. :

Chez l’enfanton distinguerala pneumonie de la broncho-pneumonie aux quelques traits suivants qui caractérisent cette dernière : râles vibrants généralisés, foyers souvent multiples et disséminés de râles fins et de souffle; évolution par poussées fébriles successives alternant avec des périodes de calme.

= Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic du degré de la lésion et des complications, dont nous avons donné les éléments en étudiant les symptômes.

Pronostic. — Le pronostic de la pneumonie en général offre une gravité incontestable ; mais il varie selon tant de conditions différentes, qu'il est impossible de fixer exactement par un chiffre la mortalité même approximative de la maladie.

Rappelons qu'il devient plus sévère à partir de quarante ans et bien plus encore après soixante (mort dans 50 pour 100 des cas); que chez la femme l’état puerpéral l’assombrit très notablement.

Nous avons dit et nous répétons que les alcooliques, les brigh-

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tiques, les diabétiques pris de pneumonie sont trop souvent voués à la mort. Il en est de même pour les cachectiques.

Enfin, toutes choses égales d’ailleurs, c’est peut-être le génie épidémique régnant qui fait varier la gravité de la pneumonie dans les proportions les plus inattendues.

On sait que c’est principalement au cours des épidémies pneumoniques et aussi des épidémies de grippe que s’observent les formes les plus infectantes (formes ataxo-adynamique, compliquées): La virulence du pneumocoque est alors telle, qu’elle peut se manifester dès l’abord par l’hyperthermie extrême, la prostration précoce, le délire intense et surtout la faiblesse et l’arythmie des contractions cardiaques, qui est encore un des signes du plus fâcheux augure. Aussi est-ce par l’observation attentive des caractères du pouls que l’on aura les plus grandes chances d'éviter les erreurs grossières de pronostic. Quant aux complications, nous avons montré, au cours de notre description, dans quelle mesure chacune d’elles faisait varier la gravité de la maladie causale.

Traitement. — La thérapeutique de la pneumonie a subi les vicissitudes des théories successives qui ont dominé sa pathogénie. C’est une des affections contre lesquelles, en raison de son acuité probablement, on a mis en œuvre les moyens les plus violents, trop souvent au détriment des malades auxquels il fallait une vigueur peu commune pour résister à la fois aux assauts du mal et à ceux du traitement.

Depuis les temps hippocratiques jusqu’à une époque peu éloignée de la nôtre, la saignée a été le remède par excellence de la pneumonie. Aucun médecin n’eût alors osé contester la valeur des émissions sanguines et, si l’on discutait, c'était uniquement sur le nombre et l'abondance des saignées, ou encore sur le choix de telle veine ou de telle autre. Les règles posées à ce point de vue par Bouillaud montrent à quel point, depuis lui, les mœurs médicales ont changé, puisque ce grand clinicien ne tirait pas journellement moins de trois à quatre palettes de sang jusqu’à la défervescence et se füt fait un scrupule de ne pas atteindre ce chiffre. Il fallut le bon sens et l’autorité de Grisolle, il fallut le scepticisme de Biett, de Magendie, de Magnus Huss, démontrant la tendance naturelle de la pneumonie vers la guérison, sans aucune médication, pour maîtriser ces abus inutiles et dangereux.

Ce ne fut pas seulement la saignée que les défenseurs de l’expectation eurent à combattre; depuis la fin du dix-huitième siècle, Rasori (de Pavie) avait inauguré la fameuse méthode qui garde son nom, méthode destinée à vaincre le stimulus ou exagération des forces vitales, cause première, selon lui, de la pneumonie. C’est par l’admi-

nistration du tartre stibié à hautes doses qu’il prétendait arriver à ses fins. En donnant en vingt-quatre heures de 3 à 6 grammes d’émétique (en solution, 1 gramme pour 1 litre d’eau), après une période de réaction marquée par des vomissements et de la diarrhée, il obtenait ce qu'il appelait la tolérance, c’est-à-dire un état de torpeur voisin du collapsus, preuve de la défaite du stimulus. Cette médicationt trouva en France, comme succédané ou comme auxiliaire de la saignée, des défenseurs convaincus. Deux ‘des plus illustres parmi les modernes furent Laennec et Grisolle, qui cependant n’adoptèrent pas les doses massives du médecin italien, car ils ne donnaient guère par jour que de 30 à 50 centigrammes d’émétique (dans une potion gommeuse de 120 grammes, par cuillerées à bouche d'heure en heure). Ce n’est que dans cette mesure que la médication stibiée compte encore quelques adeptes. Le Kkermès minéral, l’ipéca, l’oxyde blanc d’antimoine ne sont au point de vue de la méthode contro-stimulante que de faibles doublures de l’émétique.

L'alcool à haute dose contre la pneumonie fut préconisé pour la première fois par Brown (d’Édimbourg) qui atiribuait la maladie à un défaut d'incitation. Il ne rencontra pas d’imitateurs et son idée fut enterrée jusqu’en 1860, époque à laquelle Todd! la remit en honneur et la fit sienne. Aussi est-ce à lui qu’on en attribue généralement le mérite. En France, Béhier, M, Jaccoud contribuèrent pour une large part à la vulgariser.

C’est en Allemagne que prit naissance la vogue des antipyrétiques dans le traitement de la pneumonie, et cela grâce aux travaux de Traube, de Wunderlich, de Thomas et de Jürgensen, qui montrèrent l'importance capitale de l’élément fièvre dans la maladie et les dangers de l’hyperthermie. D'où l’indication du sulfate de quinine à hautes doses, de la digitale et des bains froids.

Telle est en quelques traits la thérapeutique, pour ainsi dire traditionnelle, de la pneumonie. A l’heure actuelle, sa nature intime nous est connue, et de cette notion précise est né un grand apaisement. Les tentatives faites en vue de combattre l’agent pathogène au sein même de l’économie sont jusqu'ici demeurées stériles.Il n’existe donc pas de médication spécifique de la pneumonie. Aucune méthode n’est capable d'interrompre l’évolution naturelle du pneumocoque, et notre rôle doit se borner à surveiller les réactions qu’il provoque sur l'organisme dans leurs localisations variées et à les combattre dans la mesure de nos moyens. Nous savons que les jours de ce germe sont comptés; nous devons placer le malade dans les conditions