Arch. génér. de médecine, janv

5. Bozzolo, dans un cas de sarcome vésical, a trouvé des débris de névplasme

que se fait d'habitude la généralisation des sarcomes, et c’est pour---

quoi les tumeurs secondaires se développent facilement dans les

poumons à la suite des sarcomes des membres. Quant au carcinome.

et à l’épithéliome, qui se propagent à la fois par les lymphatiques

et les veines, ils n’empruntent guère que la voie lymphatique pour parvenir au poumon : Car, parmi les tumeurs de ce genre, celles.

qui sont sujettes à se généraliser naissent le plus souvent dans les organes tributaires de la veine porte, et les capillaires du foie

arrêtent au passage les embolies néoplasiques venues par la voie:

veineuse.

Symptomatologie. — Les symptômes appartenant en propre:

au cancer du poumon sont souvent obscurs et peu caractéristiques. La douleur est d’une intensité très variable; elle dépend surtout

des lésions pleurales et peut résulir aussi de la compression des. nerfs par la tumeur. C’est un point de côté ressemblant à celui des.

névralgies intercostales, c’est une douleur rétro-sternale ou dorsale; il y à parfois des irradiations vers le cou, vers le bras qui peut même être le siège d’une parésie douloureuse. On à vu le zona accompagner la douleur intercostale (Ollivier). Ces douleurs sont continues ou paroxystiques et exagérées par les mouvements.

La dyspnée se montre principalement à l’occasion des efforts.

Elle peut revenir par accès; ordinairement elle est progressive.

La toux est un symptôme variable; elle est sèche ou accompagnée d’expectoration. Cette expectoration est parfois sanglante et l’hémo-

ptysie s’observe sous divers aspects : souvent le sang est spumeux comme dans l’hémoptysie tuberculeuse ; tantôt il est noirâtre comme dans l’apoplexie pulmonaire, tantôt enfin il colore des crachats translucides et adhérents qui ont l'aspect de la gelée de groseille et qui ont été considérés par Stokes comme tout à fait pathognomoniques. On y trouve quelquefois des débris cancéreux et des fibres élastiques. On a signalé encore une expectoration rosée, couleur saumon, et des crachats renfermant des parcelles de tumeur, comparées à du veau cuit.

Les signes physiques varient beaucoup suivant que le cancer est superficiel ou profond, lobaire ou disséminé. Les noyaux profonds ne se révèlent par aucun signe physique, si ce n’est quelquefois par un peu d’exagération des vibrations vocales. Les noyaux superficiels et étendus donnent lieu à de la matité, à une diminution du murmure vésiculaire, à du souffle et de la bronchophonie, à la transmission

dans des caillots oblitérant l’artère pulmonaire et dans l'oreillette droite, où existait une véritable greffe néoplasique sur l’endocarde. Schweninger a reconnu de semblables débris dans les artères pulmonaires, chez une femme atteinte d’un chondrome du bassin qui faisait saillie dans la veine cave inférieure.

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des battements cardiaques. Il y a quelquefois des râles de bronchite. On peut observer aussi sur la paroi thoracique des voussurcs, des rétractions limitées.

C’est principalement lorsque le cancer s’étend aux organes voisins que les signes extrinsèques viennent le révéler.

Souvent c’est la pleurésie qui donne l’éveil; mais l’épanchement pleural débute d’une façon torpide, sans réaction, et c’est seulement lorsqu'il est très abondant que le malade se plaint d’oppression et que la pleurésie est reconnue. La ponction donne alors issue à une grande quantité de liquide hémorrhagique, très pauvre en fibrine, ou bien à du liquide séro-fibrineux.

Dans d’autres cas, ce sont les signes d’une tumeur du médiastin qui attirent l’attention; ces symptômes résultent de la compression de divers organes. La dyspnée paroxystique, ressemblant à des accès d'asthme et sans rapport avec les signes physiques, la toux coqueluchoïde, les vomissements, le cornage, la dysphonie sont dus à la compression des nerfs pneumogastriques, récurrents et phréniques, et à celle de la trachée et des bronches. La compression des gros troncs veineux produit l’œdème de la face et des mains, la saillie des globes oculaires, la dilatation du réseau veineux superficiel ; celle des artères, l'inégalité des deux pouls. Il est rare que la compression de l’œsophage donne lieu à de la dysphagie (voir les Tumeurs du médiastin).

Enfin à ces symptômes locaux qui permettraient de distinguer une forme pulmonaire, une forme médiastine et une forme pleurale, s’ajoutent, au bout d’un certain temps, les signes généraux de la cachexie cancéreuse avec son teint jaune paille, son émaciation, ses ædèmes périphériques et l'apparition de tumeurs ganglionnaires au cou et à l’aisselle.

La marche du cancer pulmonaire est variable. Tantôt elle est plus ou moins lente; le début se fait insidieusement par des signes de bronchite, et il survient pendant un certain temps des poussées successives de congestion pulmonaire et de bronchite; puis apparaissent les signes plus ou moins nets d’un foyer pulmonaire, d’un épanchement pleural ou d’une tumeur du médiastin; la maladie peut durer ainsi un an et même davantage. Tantôt l’évolution est rapide et se fait en quelques semaines, en particulier lorsqu'il y a une éruption généralisée de nodules cancéreux (carcinose miliaire aiguë), ou dans la forme de lymphangites pulmonaires sans nodule néoplasique.

La mort survient par le développement progressif de la cachexie ou par asphyxie plus ou moins lente. Mais elle peut avoir lieu brusquement et résulter d’une thrombose de l’artère pulmonaire, d’une apoplexie du poumon, d’une hémorrhagie abondante, de phénomènes

comateux, ou d’une syncope produite sans doute par la compression des pneumogastriques.

Diagnostic. — Le diagnostic présente souvent de grandes difficultés. IL y a des formes latentes qui sont des trouvailles d’autopsie; dans les cas de nodules secondaires peu nombreux et disséminés, rien pendant la vie ne fait soupçonner la généralisation au poumon, et même il peut arriver que le poumon farci de noyaux cancéreux ne donne lieu à aucun symptôme. Les formes aiguës ressemblent à la phtisie aiguë, à la grippe. Les formes chroniques peuvent en imposer pour la tuberculose, surtout lorsque la néoplasie se localise au sommet comme c’est parfois Le cas pour les sarcomes. La pneumonie chronique s’en distingue par la plus grande lenteur de son évolution, les kystes hydatiques par la plus longue durée des symptômes de bronchite, par la répétition des hémoptysies, par la limitation des signes physiques et le rejet de liquide et de membranes hydatiques.

La valeur séméiologique des crachats gelée de groseille n’a pas toute l’importance qui lui avait été attribuée : en effet, elle manque souvent dans le cancer, et puis elle peut exister dans d’autres affections, notamment dans la tuberculose (Darolles) !.

Dans sa forme médiastine, le cancer pulmonaire se distingue par son évolution des autres tumeurs du médiastin, et il est sans intérêt de discuter si la tumeur maligne a débuté dans le poumon ou dans le médiastin.

La pleurésie symptomatique du cancer à une grande valeur séméiologique lorsque l’épanchement est sanguin (Trousseau, Barth), surtout s’il est très pauvre en fibrine; mais il ne faut pas oublier que toute pleurésie hémorrhagique n’est pas cancéreuse et que la pleurésie du cancer est séro-fibrineuse dans la moitié des cas, d’après M. Dieulafoy. |

Dans ces diverses circonstances, c’est Le plus souvent la présence d’un cancer primitif en quelque autre organe qui met le médecin sur la voie du diagnostic du cancer pulmonaire. Mais le cas inverse peut se présenter et, chaque fois qu'il y a lieu de soupçonner un cancer du poumon, il importe de rechercher s’il n’y a pas quelque part un cancer primitif, ou encore des cicatrices d’une opération faite quelque temps avant pour une tumeur du sein ou des membres. On doit aussi s’attacher à découvrir les nodules de généralisation sous-

1. J'ai vu à la Salpêtrière une femme atteinte de lésion mitrale rejeter des crachats gelée de groseille absolument typiques. Le diagnostic de cancer du poumon semblait s'imposer, d'autant mieux que’la malade avait un cancer du sein avec propagation à l’aisselle. Pourtant il n’en était rien et, la mort étant survenue quelques jours après, l'autopsie montra de vastes infarctus hémorrhagiques sans cancer du poumon.

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HYDATIDES DU POUMON 405

cutanée et surtout les adénopathies des ganglions accessibles à l’exploration.

Pronostic. — L’extrême gravité du pronostic tient non seulement à ce que le cancer du poumon se termine toujours par la mort, comme tout autre cancer, mais aussi à ce que son évolulion est souvent plus rapide qu’en d’autres organes et que sa présence est une contre-indication opératoire dans le cas où il existe une tumeur primitive justiciable de l’intervention chirurgicale.

Traitement. — Le traitement ne peut être que purement palliatif. La douleur et la dyspnée sont les symptômes qui réclament surtout l'intervention thérapeutique (morphine, éther). Dans la forme pleurétique la ponction évacuatrice est nécessaire lorsque l’épanchement devient menaçant par son abondance. Mais le liquide se reproduit avec une grande rapidité et, suivant le conseil de M. Dieulafoy, il faut éviter de multiplier les ponctions qui feraient subir au malade de véritables saignées successives.

CH. ACHARD

HYDATIDES DU POUMON

Étiologie. Anatomie pathologique. — Le foie est le siège le plus commun des kystes hydatiques. Immédiatement après, vient le poumon. Le foie fournit en effet à lui seul les trois cinquièmes des kystes hydatiques, le poumon un cinquième ettous les autres organes réunis un cinquième. Ce degré de fréquence tient à ce que l’embryon hexacanthe du Tœænia echinococcus est charrié par le sang et transporté dans certains points de préférence à d’autres. L’embryon sort de l'intestin pour entrer soit dans les capillaires sanguins, soit dans les troncules lymphatiques. Il a, suivant la voie prise, des destinations variées :

4° Entré dans une radicule porte, il se trouve entraîné par une cireulation de plus en plus rapide jusqu’au foie. La veine porte se résolvant ici en capillaires, la circulation se ralentit, l'embryon s’arrête, subit sa transformation vésiculaire et forme un kyste du foie.

2° Bien qu’entré dans le système porte, il peut être poussé dans une des veines accessoires, éviter ainsi l’arrêt du foie et se rendre dans la veine cave.

3° Il passe dans la circulation sanguine, en dehors du territoire porte, dans la partie inférieure de l'intestin, au niveau des veines hémorrhoïdales inférieures qui, par les hypogastriques, le conduisent dans la veine cave : il évite encore l’arrêt du foie.

4° Pénétrant dans un troncule lymphatique, il est poussé vers le canal thoracique, remonte avec la Iymphe et se jette comme elle dans le système de la veine cave supérieure.

Une fois parvenu dans l’une ou l’autre des veines caves, l'embryon arrive bientôt dans le cœur droit qui l’envoie aux poumons, où il trouve un réseau capillaire des plus délicats dans les mailles duquel il s'arrête, se fixe et se développe.

Pour certains auteurs, et surtout les médecins australiens, la pénétration des germes hydatiques peut encore se faire par l'intermédiaire des poussières atmosphériques, par apport direct dans le poumon. La théorie de la migration des hydatides par la voie sanguine est de toutes la plus importante. C’est la seule qui ait pour elle un fait positif d'observation : Leuckart a trouvé un embryon vivant dans la veine porte.

Les kystes hydatiques du poumon siègent d’ordinaire à droite et principalement à la base ou vers le hile. On a cru voir dans ce fait une sorte d’infestation par contiguité du foie et du poumon. Mais la théorie du cheminement des hydatides à travers les organes est tombée en discrédit. Il semble plus juste de penser que cette prédominance est due aux mêmes causes qui poussent un embolus parti du cœur droit dans la branche droite de l'artère pulmonaire plutôt que dans la gauche : diamètre plus grand de cette branche droite, orientation de la boucle de l’artère pulmonaire.

Les kystes du poumon sont centraux ou périphériques. Ceuxcisont les plus fréquents, car, centraux d’abord, les parasites en se développant ne tardent pas à atteindre la périphérie. Ces kystes sont constitués : 1° par une coque conjonctive péri-hydatique, développée aux dépens de l’organe atteint, formant une loge contenant le parasite; 2 par une vésicule plus ou moins volumineuse représentant l’hydatide même. Celle-ci peut être unique, pleine de liquide, ou bien contenir un nombre variable, quelquefois très considérable, de vésicules semblables. Dans le premier cas, le kyste est dit acéphalocyste ; dans le second, la vésicule qui englobe les autres est la vésicule mère; les hydatides contenues sont les vésicules filles ou secondaires !. Les kystes centraux possèdent une coque adventice plus ou moins épaisse, doublée d’une zone de tissu pulmonaire condensé.

1. Des notions sommaires seront données sur les hydatides à l'article Hydatides du foie.

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‘Les kystes périphériques ont une coque très inégale, font saillie sous la plèvre et tranchent par leur blancheur de porcelaine sur la surface du poumon. La vésicule primitive n’est alors séparée de la cavité pleurale que par une mince membrane, tandis que du côté du poumon elle possède une loge fibreuse dense.

Dans le poumon même, il n’existe en général chez l’homme qu’un seul kyste; mais il n’est pas rare de voir coïncider les hydatides du poumon avec des kystes de même nature situés dans d’autres organes, dans le foie surtout. Chez les brebis et les bœufs, Finsen! n’aurait jamais eu connaissance d’un seul cas d’hydatides pulmonaires qui ne coïncidât point avec des hydatides du foie.

Les échinocoques atteignent beaucoup plus fréquemment le poumon que la plèvre. La plupart du temps la plèvre n’est atteinte que secondairement, des kystes superficiels sous-séreux s’épanchant dans sa cavité. Si rare qu’elle soit, et malgré les dénégations de divers auteurs, l’hydatide pleurale existe cependant (Davaine). Ici les kystes ne présentent pas de couche conjonctive adventice, mais ils baignent dans un liquide pleural, souvent purulent et encombré de fausses membranes.

Les kystes hydatiques du poumon sont communs en certains pays, en Islande, en Australie; en Algérie, ils sont plus fréquents qu’en France.

Symptomatologie. — Le début du kyste hydatique du poumon est toujours insidieux; on ne sait, en effet, ni le moment de la pénétration du parasite dans l’organisme, ni celui de sa fixation dans le tissu pulmonaire. Il est de dimensions si infimes qu’il ne trouble en aucune façon le fonctionnement de l’organe. Les symptômes ne viennent le déceler que lorsqu'il est suffisamment développé. Les kystes relativement volumineux peuvent ne donner lieu à aucun phénomène morbide ?. Ils restent même parfois latents pendant toute la vie du sujet, celui-ci mourant d’une affection qui n’a aucun rapport avec l’hydatide.

La douleur est un des symptômes initiaux. Elle est en général continue, souvent très vive, localisée ou irradiée. La dyspnée est due à la compression du parenchyme pulmonaire, au rétrécissement progressif du champ de l’hématose. Elle s’accompagne d’une sensation de dépression profonde, étrange, d’une sorte d’assoupissement que Chachereau *, d’après son observation personnelle, compare à l’effet