PLEURÉSIES

Le mot pleurésie désigne l’inflammation de la plèvre. La multiplicité de ses causes, la diversité de ses lésions, la variabilité de son évolution, aiguë ou chronique, en rendraient la description extrêmement confuse, si l’on ne s’imposait une division, fût-elle artificielle, dans son étude. L’usage ayant prévalu de classer les pleurésies selon la nature de l’exsudat, nous distinguerons des pleurésies sèches ou fibrineuses et des pleurésies avec épanchement ; celui-ci est sérofibrineux, hémorrhagique, purulent ou chyliforme.

Les pleurésies aiguës, sèche et séro-fibrineuse. seront décrites ensemble dans un premier chapitre ; ces deux variétés en effet ne sont pas séparables ; elles ont les mêmes causes et se transforment souvent l’une dans l’autre. Par contre, elles seront séparées dans l'étude que nous ferons de leurs formes chroniques. Les pleurésies hémorrhagiques et purulentes seront ensuite décrites à la fois dans leurs modalités aiguës et chroniques. Puis un court article sera consacré à la variété rare et mal connue des épanchements chyliformes.

Dans tous ces chapitres, il est une circonstance étiologique que l’on trouvera mentionnée presque à chaque pas : c’est la tuberculose. Aussi, en raison de l'importance des pleurésies tuberculeuses, croyonsnous devoir en terminant résumer, dans un paragraphe spécial, les principaux traits de leur histoire.

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE AIGUË 421

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE AIGUË

Étiologie. — Il n'existe pas de classification satisfaisante des pleurésies séro-fibrineuses. S'il est vrai qu’elles soient toutes de nature infectieuse, il est possible que, dans un avenir prochain, on les divise, comme les épanchements purulents, d’après leur étiologie microbienne. Pour l'instant, nous respecterons leur antique division en deux groupes, celui des pleurésies manifestement secondaires, et celui des pleurésies en apparence primitives.

Pleurésies secondaires. — Elles succèdent à une lésion de voisinage ou bien apparaissent au cours d’une maladie générale. Toutes les lésions broncho-pulmonaires, mais en particulier la tuberculose, sous toutes ses formes, la pneumonie, les infarctus superficiels, provoquent volontiers la pleurésie. La péricardite, surtout chez les enfants, se complique souvent d’inflammation de la plèvre. Les affections du foie, de la rate, du péritoine retentissent sur la plèvre, sans doute par l'intermédiaire des puits Iymphatiques qui, à travers le diaphragme, mettent la cavité pleurale en communication avec le péritoine.

La pleurésie peut encore succéder aux lésions de la paroi thoracique: contusions, fractures de côtes, affections du sein, etc.

Certaines affections utéro-ovariennes se compliquent d’épanchements pleuraux, se rapprochant par leurs caractères des hydrothorax; ils seraient d’origine réflexe (Potain).

Les pleurésies de cause générale s’observent dans le rhumatisme articulaire aigu, les fièvres éruptives, la grippe, la fièvre typhoïde, parfois dans la coqueluche et dans le mal de Bright, exceptionnellement chez les syphilitiques au stade roséolique! et dans le rhumatisme blennorrhagique.

Pleurésies primitives. — Ce sont les pleurésies simples, a frigore, des auteurs pour qui le froid peut à lui seul déterminer dans la paroi thoracique une perturbation suffisante pour amener la production d’un épanchement. Or l'existence de pleurésies primitives ainsi entendues est vivement contestée. Toutes ces pleurésies seraient infectieuses ?; le refroidissement n’aurait dans leur apparition qu’un rôle secondaire.

1. CHANTEMESSE et WinAL (Soc. médicale des hôpitaux, 18 avril 1890).

9. TALAMON, Etiol. microb. des pleur. fibrino-sér. (Wédec. mod., 6 nov. 1890). — PATELLA (Soc. ilal. de médec. interne, 20 oct. 1890). — KELscx, De la nature de la pleurésie (Gaz. hebdom., 11 oct. 1890).

On s’est surtout attaché à montrer que la majorité (9 sur 40) des pleurésies « frigore sont de nature tuberculeuse (Landouzy) : elles surviennent, en effet, le plus souvent chez des individus prédisposés à la tuberculose par hérédité et sont communément suivies à échéance plus ou moins éloignée de l’éclosion d’une tuberculose pulmonaire avérée. La pleurésie, il est vrai, pourrait bien n’être qu’une condition favorable au développement de la tuberculose chez des malades prédisposés ou qui prennent le bacille pendant leur séjour à l'hôpital. Mais cette objection a été fort ébranlée par les recherches histologiques de Kelsch et Vaillard! : chez des malades morts accidentellement au cours de pleurésies, les plus légitimes en apparence, ces” auteurs ont constaté la présence sur la séreuse de fines granulations miliaires, se détachant à peine à la surface de la membrane et seulement visibles sur des sections perpendiculaires à la plèvre. Ces pleurésies seraient donc d'emblée tuberculeuses : elles résulteraient soit d’une localisation primitive du bacille sur la plèvre, soit d’une tuberculose pulmonaire latente.

Mais il faut bien convenir que toutes les pleurésies a frigore ne sont pas tuberculeuses. Dans une proportion qui varie suivant les statistiques d’un à trois dixièmes des cas, elles seraient dues à l’intervention d’autres microbes. \

Microbiologie. — On a cherché la confirmation de ces idées dans l’étude microbiologique des épanchements. Or cette étude est pleine de difficultés : les microbes sont disséminés dans une trop grande masse de liquide pour qu’on ait chance de les rencontrer au cours d’un examen microscopique; peut-être aussi restent-ils infiltrés dans les parois de la plèvre ou dans les fausses membranes. D’un autre côté, les tentatives de culture échouent le plus souvent.

La présence du bacille de Koch est très rarement constatable par l'examen microscopique dans le liquide des pleurésies séreuses, même franchement tuberculeuses. Les cultures de ce liquide sont fréquemment négatives?. Par contre, l’inoculation aux cobayes de plusieurs centimètres cubes d’un épanchement séreux leur communique la tuberculose dans plus de la moitié des cas, quand la pleurésie est manifestement tuberculeuse (Netter) et dans les deux cinquièmes des cas lorsqu'elle est d'apparence primitive (Chauffard et Gombault*, Netter“). De même les malades atteints de pleurésies suppo-

1. KELSCH et VAILLARD, Recherches sur les lésions anatomo-pathologiques et la nature de la pleurésie (Arch. de physiologie, 1886). 2. GILBERT et Lion, De la recherche des micro-organismes dans les épanchements pleuraux (Ann. de l’Institut Pasteur, 1888).

. 3. Soc. méd. des hôpit., 8 août 1884.